Metody udraniania drg oddechowych.Sztuczna wentylacja.

Niedrono drg oddechowych CakowitaNiecakowita Oddech daremny dodatkowe wraeniaparadoksalnyosuchowe furczenia,rzenia, wisty, stridor

MechanicznaCzynnociowaNa kadym odc. UkaduSkurcz krtani lub oskrzelikw

U osb nieprzytomnych najczstsz przyczyn niedronoci drg oddechowych Na poziomie garda jest podniebienie mikkie oraz nagonia (krew, woda, ciao obce, wymiociny, uraz)Na poziomie krtani obrzk oparzenie, reakcja anafilaktyczna, zapaleniePoniej krtani zwikszona ilo wydzieliny, obrzk bon luzowych, skurcz oskrzeli, obrzk puc lub aspiracja treci odkowej

Udranianie bezprzyrzdowe1. Rkoczyn czoo-uchwa (NIE przy podejrzeniu urazu krgosupa szyjnego)

2. Wysunicie uchwy- wyczuj kty uchwy,-cztery palce u za ktami uchwy,-wywierajc stay nacisk przesuwaj uchw ku przodowi i do gry,-kciukami lekko otwrz usta poszkodowanego przemieszczajc ku doowi doln warg.

Udranianie przyrzdoweRurka ustno-gardowaRurka nosowo-gardowaMaska krtaniowa LMARurka przeykowo-tchawicza dwuwiatowa (Combitube)Intubacja dotchawiczaKonikopunkcjaKonikotomia Trachetotomia / Tracheostomia

Rurka ustno-gardowarurka Guedelarurka typu Mayo

zapobiega przesuwaniu si jzyka do tyu i w d, odsuwajc jego nasad od tylnej ciany garda, co zapewnia swobodny przepyw powietrza przez drogi oddechowe; umoliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostp do jamy ustnej i swobodne odsysanie pynnej treci; pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.

Wskazania Utrzymywanie dronoci drg oddechowych u nieprzytomnego.Utrzymywanie rozwarcia szczk przy zaoonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego. Przytwierdzanie rurki intubacyjnej. Przeciwwskazania Zachowany odruch wymiotny Stany uniemoliwiajce otworzenie ust chorego

Rozmiar rurki naley dobra tak, aby jej dugo odpowiadaa odlegoci od warg pacjenta do kta uchwy

Cuffed Oropharyngeal AirwayCOPA

Zaprojektowana do znieczule wziewnychz utrzymanym oddechem wasnym W przypadku wymiotw due niebezpieczestwo aspiracji.

Rurka nosowo-gardowa

Rozmiar rurki podaje si z milimetrach ich wewntrznej rednicy.Dugo rurki ronie proporcjonalnie ze rednic.U osb dorosych najczciej uywa si rurek 6 7 mm.rednica rurki powinna w przyblieniu odpowiada gruboci maego palca pacjenta. Zbyt duga rurka moe wyzwala odruchy z grnych drg oddechowych,co grozi wymiotami lub kurczem goni.

Wskazania do zaoenia:pacjenci pytko nieprzytomni ( rurka nosowo-gardowa jest lepiej tolerowana, ni rurka Guedela),pacjenci z zacinitymi szczkami lub szczkociskiem,pacjenci z urazem szczkowo-twarzowym.Przeciwwskazania:rurki nosowo-gardowej nie powinno si stosowa u pacjentw z podejrzeniem zamania podstawy czaszki.Istnieje bowiem ryzyko wprowadzenia rurki przez szczelin zamania do jamy czaszki.

Maska krtaniowa LMAStanowi poczenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej.Podczas RKO LMA zapewnia efektywn wentylacj w 72-98 % przypadkw.W porwnaniu z wentylacj workiem samorozpralnym i mask twarzow, zastosowanie worka samorozpralnego i LMA podczas RKO zmniejsza wystpowanie regurgitacji.

LMA dostpna jest w trzech rozmiarach:3 dorosy o drobnej budowie,4 dorosy o przecitnej budowie,5- dorosy o masywnej budowie.

Szyja pacjenta powinna by lekko zgita, a gowa odgita uwaga na podejrzenie urazu odcinka szyjnego krgosupa

FastrachZaprojektowana pierwotnie dla trudnych intubacji i nieudanej laryngoskopii, moe by zaoona jedn rk, szybko, na lepo, wsytuacjach krytycznych i to bez wzgldu na pozycj pacjenta. Zapewnienia cig wentylacj podczas prb intubacji.

Combitube Rurka przeykowo- tchawicza dwuwiatowaWkadana na lepoNiezalenie od pozycji gwarantuje wentylacj

Gdy rurka znajduje si w tchawicy, wentylacja odbywa si przez kana tchawiczy, ktrego dystalny koniec jest otwarty.Mankiet uszczelniajcy w gardle uniemoliwia wydostanie si powietrza przez usta.

Gdy rurka znajduje si w przeyku, pacjent jest wentylowany przez kana przeykowy, za porednictwem jego bocznych otworw, znajdujcych si na wysokoci krtani.Mieszanina oddechowa nie moe trafi do przeyku, gdy wiato kanau przeykowego jest zamknite na kocu, a szczelno wok rurki zapewnia dystalny mankiet uszczelniajcy.

w 2,2 % przypadkw wentylacj prowadzono przez niewaciwy kana. Moe prowadzi to do rozdcia odka, a to zagraa zarzucaniem treci pokarmowej i zachyniciem.

Rurka krtaniowastosowanie LT jest prostsze w porwnaniu z klasyczn LMA i innym rodzajami LMA.

KonikopunkcjaU osb z duym urazem twarzy lub niedronoci na poziomie krtani wywoan obrzkiem lub ciaem obcymMniejsze ryzyko i szybsze wykonanie w porwnaniu do tracheostomii

Naley zlokalizowa bon piercienno-tarczow (rowek pomidzy chrzstk piercieniowat a tarczowat)Nakucie pionowe, w linii rodkowej kaniul doyln o odpowiedniej rednicy lub zestawem do konikopunkcji Aspiracja powietrza do strzykawki potwierdza lokalizacj w drogach oddechowychKaniul ustawia si pod ktem 45 w kierunku doogonowym i podcza si rdo tlenu pod wysokim cinieniem

Powikania: masywna rozedma podskrna, perforacja przeyku, krwotok

Konikotomia met. chirurgicznWprowadzenie przez nacit bon piercienno-tarczow rurki z mankietem uszczelniajcym.Umoliwia wentylacj z wyszymi cinieniami w drogach oddechowych oraz w przypadku cakowitej niedronoci na poziomie goni lub powyej. Nacicie skry nad bon piercienno-tarczow pionowo, a bony poziomo (omijamy ttnic piercienno-tarczow).Moliwe oddsysanie wydzieliny.

IntubacjaNajbardziej optymalna metoda udraniania drg oddechowych.Wykonywana przez odpowiednio wyszkolony personel. Zapobieganie aspiracji treci odkowej lub krwiZapewnienie odpowiedniej objtoci oddechowej, mimo prowadzonych uciskw klatki piersiowejMoliwo odsysaniaMax. 4 tyg.

Intubacja bezproblemowaWykonana przy pierwszej prbieZ wykorzystaniem standardowego laryngoskopuPrzy dobrej wizualizacji szpary nagoniBez pomocy drugiej osoby

Trudna intubacja Jama ustna budowa, nowotwory, zrostyuchwa (maa, cofnita)Szyja (budowa i ruchomo) np. zmiany zwyrodnieniowe, ZZSK, otyoZespoy genetyczne z. Downa (duy jzyk), z. Pierrea Robina (micrognathia), achondroplazja (duy jzyk), rozszczep podniebieniaUrazy twarzoczaszki

Skala Mallampatiego

Odlego tarczowo-brdkowa

Techniki alternatywne :Bronchofiberoskopia zoty standard w trudnej intubacji Prowadnica elastyczna (bougie) cienki, plastikowy sprysty prt o dugoci 50-60 cm wprowadzany za pomoc laryngoskopu gboko do tchawicy i sprowadza po niej rurk intubacyjn ILMA maska krtaniowa typu fast trackPLMA maska krtaniowa typu pro seal zmodyfikowany mankiet uszczelniajcy oraz dodatkowy kana umoliwiajcy wprowadzenie sondy odkowej lub odessanie treci CombitubeRurka Copa Konikotomia Tracheotomia

Laryngoskop

ykazakrzywiona (Mcintosh)Prosta (Miller)

Rkoje

TracheostomiaPo 4 tyg. Intubacji Przy wystpowaniu gstej wydzieliny w drogach oddechowychPrzy krwawieniu z pucU chorych przytomnych lub ywo reagujcych na rurk int.U chorych z zaburzeniami mechaniki oddychania, u ktrych mniejszy opr rurki tracheostomijnej umoliwi wczeniejsze zaprzestanie wentylacji mechanicznejWykonywana u 10% wentylowanych mechanicznie chorychZmniejsza ryzyko powika infekcyjnych (?)

Sztuczna wentylacjaZastpienie czynnoci wentylacyjnej ukadu oddechowego zwizanej z wykonaniem pracy oddychania, ktra umoliwia przemieszczanie si powietrza z poziomu jamy ustnej do pcherzykw pucnych.

Cykl wentylacyjnyFaza wdechu w okrelonym czasie TIFaza wydechu w okrelonym czasie TE(TI + TE) w cigu minuty to czsto wentylacjiObjto oddechowa TVLiczba oddechw x TV = MV (wentylacja minutowa)

Fazy wentylacji1. Generowanie przepywu wdechowego do momentu osignicia okrelonego parametru wentylacji ( objtoci, czasu, cinienia).2. Zmiana fazy wdechu na faz wydechu przez zakoczenie przepywu wdechowego3. Faza wyrwnania ( plateau ) cinie.4. Faza wydechu rzeczywistego z szybkim obnieniem cinienia do poziomu cinienia atmosferycznego lub innego.5. Faza wdechowo- wydechowa6. Faza inicjowania wdechu.

Podatno puc zdolno do zmian objtoci pod wpywem podwyszenia cinieniaRetrakcja dynamika zmniejszania osignitej objtoci Opr drg oddechowych i ukadu oddechowego rezystancja

Zmiany te s nastpstwem osiganego cinienia i objtoci wewntrz puc, ktre mona zarejestrowa graficznie za pomoc krzywej zalenoci narastania cinienia na tle wywoywanych zmian objtoci - krzywa PV

Zaleno P/V

Pochylenie krzywej PV podatno ukadu oddechowegoDolny punkt zgicia krzywej - odpowiada progowemu cinieniu, przy ktrym pcherzyki pucne zaczynaj otwiera si (pocztek tzw. Rekrutacji puc) cinienie to jest zawsze wysze ni cinienie zamykania pcherzykw pucnych, dlatego zastosowanie PEEP wikszego ni cinienie dolnego punktu zgicia krzywej nie pozwala na cakowita zamknicie wikszoci pcherzykw pucnych. Grny punkt zgicia krzywej odpowiada cinieniu, w ktrym wszystkie pcherzyki pucne ulegaj otwarciu wysze cinienia uszkadzaj pcherzyki przez nadmierne rozciganie

RESPIRATORY STEROWANE CINIENIEM: Faza wdechu koczy si tutaj z chwil osignicia zaprogramowanego uprzednio cinienia w drogach oddechowych. Respiratory te nie gwarantuj realizacji odpowiedniej wentylacji minutowej, gdy wielko oporu drg oddechowych i ich podatno wpywa na objto oddechowRESPIRATORY STEROWANE OBJTOCI: Faza wdechu koczy si tutaj po dostarczeniu do puc, zaprogramowanej uprzednio, objtoci gazw oddechowych. Ukad respiratora jest zabezpieczony przed wytwarzaniem zbyt wysokich cinie w przypadku duego oporu w drogach oddechowych pacjenta.RESPIRATORY STEROWANE CZASEM: Faza wdechu zaley tutaj od specjalnej zastawki elektronicznej, ktra steruje okresem czasu zaprogramowanego uprzednio dla danego chorego.

Zasady wentylacji mechanicznej zapewnienie wystarczajcej wentylacji pcherzykowejzapewnienie wystarczajcego utlenowania krwiunikanie nadmiernego rozdcia pcherzykw pucnychuatwienie wsppracy pacjenta z respiratoremzastosowanie najniszego z moliwych FiO2zastosowanie dodatniego cinienia kocowo - wydechowego w celu zapobiegania zapadania si pcherzykw pucnych.

Wybrane typy wentylacji1. CMW - controlled mechanical ventilation. Wentylacja kontrolowana - wszystkie oddechy s tu wymuszane przez respirator. Objto oddechowa, czsto oddychania oraz szybko przpywu gazw w fazie wdechu s parametrami narzuconymi choremu.2. A/C - ASSISTED/CONTROLLED Wentylacja wspomagana kontrolowana - pacjent moe wyzwala oddechy z respiratora z czstotliwoci wiksz ni nastawiona, ale w kadym przypadku liczba oddechw wynosi co najmniej tyle, na ile jest nastawiona. Wszystkie oddechy maj t sam nastawion objto / i przepyw/ lub cinienie sterujce/ i czas wdechu/.Oznacza to, e A/C pozwala choremu zmienia czstotliwo oddechw, ale nie objto oddechu po jego wyzwoleniu.

3. SIMV-synchronized intermittent mandatory ventilation Wentylacja okresowo wymuszana - chory oddycha tu samoistnie przez ukad oddechowy respiratora, ktry z zaprogramowan czstoci i synchronicznie pogbia oddech chorego do zadanej wielkoci,np.12 razy na minut zostanie wykonany oddech o pojemnoci 550ml 4. PSV-pressure support ventilation Wentylacja wspomagana cinieniowo - ten sposb wentylacji suy wzmocnieniu spontanicznego oddechu pacjenta nastawionym wczeniej cinieniem. Respirator podaje oddechy tylko w odpowiedzi na wysiek pacjenta, dlatego musi by nastawiony waciwy alarm bezdechu. W PSV zmienia si objto oddechowa, czas wdechu i czstotliwo oddechu.5. CPAP-continous positive airway pressure Wentylacja ze staym cinieniem w drogach oddechowych - ma na celu zwikszenie FRC (czynnociowej pojemnoci zalegajcej puc). Pozostawienie podwyszonego cinienia pucnego po zakoczeniu wydechu umoliwia powietrzn stabilizacj pcherzykw zagroonych zapadniciem oraz ju zapadnitych. Lepsze upowietrznienie puc obnia liczb ognisk niedodmy rozsianej, zmniejsza przeciek pucny, a tym samym poprawia oksygenacj krwi. Poprawa wymiany gazowej w pucach pozwala obniy stenie tlenu w mieszaninie oddechowej. CPAP posiada depresyjny wpyw na ukad krenia, ktry naley niwelowa infuzj pynw, albo zastosowaniem lekw inotropowych. Skrt CPAP odnosi si moe zarwno do wentylacji samoistnej chorego, jak i mechanicznej. Zwyczajowo jednak w stosunku do wentylacji mechanicznej stosuje si czciej skrt PEEP (positive end-expiratory pressure)

6. IPPV-intermittent positive pressure ventilation Wentylacja przerywanymi cinieniami dodatnimi - jest powszechnie stosowana na bloku operacyjnym u chorych zwiotczonych, a take w okresie pooperacyjnym. rdem gradientu jest dodatnie cinienie przyoone do rurki dotchawiczej. 7.PCV-pressure ventilation controlled Wentylacja z ograniczeniem cinienia - w technice tej przepyw gazw w fazie wdechowej zostaje przyhamowany z chwil osignicia zaprogramowanego wczeniej cinienia. Pozwala unikn nadmiernego rozdcia pcherzykw w przypadku ostrego uszkodzenia puc. 8. IRV-inversed ratio ventilation Wentylacja z odwrceniem stosunku wdechu do wydechu polega na odwrceniu stosunku wdech/wydech do wartoci 1:1 - 4:1. Wyduenie czasu wdechu poprawia dystrybucj gazw w pucach i ogranicza warto cinienia szczytowego. Wyduenie czasu wdechu stwarza warunki do upowietrznienia zapadnitych pcherzykw pucnych.

9. HFPPV-high frequency positive pressure ventilation Szybka wentylacja przerywanym cinieniem dodatnim przypomina konwencjonaln wentylacj mechaniczn, ale prowadzona jest z czstoci 80do100/minut i ma objtoci oddechow. 10. HFJV-high frequency jet ventilation Szybka wentylacja dyszowa - w technice tej mieszanina oddechowa pod cinieniem od 0,5 do 1,5 atm wstrzykiwana jest przez cienki cewnik umieszczony w rurce dotchawiczej, z czstotliwoci 100 do 600/minut. 11. HFO-high frequency oscilation Szybka wentylacja oscylacyjna -realizowana jest za pomoc urzdzenia tokowego, ktre wprawia sup powietrza w drogach oddechowych w oscylacje o czstoci 900 do 1000/ min. HFO znajduje zastosowanie kliniczne wycznie w zespole zaburze oddechowych noworodka. 12. NAVA-neurally ventilatory assist adjusted Wentylacja wyzwalana drog nerwow - nowatorska technika wentylacji chorego, gdzie czynno oddechowa jest inicjowana zalenie od impulsu odbieranego przez czujnik umieszczony w przeyku, wyzwalanego z poruszajcej si w czasie oddychania przepony. NAVA jest typem wentylacji opracowanym w USA w celu poprawy synchronizacji pacjent - respirator, uytecznym zwaszcza w procesie odzwyczajania chorych od respiratora.

*