METODY CIĄGŁE W DIALIZOTERAPII WSKAZANIA ......METODY CIĄGŁE W DIALIZOTERAPII – WSKAZANIA,...
65
PROF. DR HAB. N.MED RYSZARD GELLERT KILNIKA NEFROLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH CMKP METODY CIĄGŁE W DIALIZOTERAPII – WSKAZANIA, KOSZTY, EFEKTY TNT Poznań 2015.10.09 KONFLIKT INTERESÓW - BRAK
Transcript of METODY CIĄGŁE W DIALIZOTERAPII WSKAZANIA ......METODY CIĄGŁE W DIALIZOTERAPII – WSKAZANIA,...
P R O F D R H A B N M E D R Y S Z A R D G E L L E R TK I L N I K A N E F R O L O G I I I C H O R Oacute B W E W N Ę T R Z N Y C H C M K P
METODY CIĄGŁE W DIALIZOTERAPII ndashWSKAZANIA KOSZTY EFEKTY
TNTPoznań
20151009
KONFLIKT INTERESOacuteW - BRAK
CRRT CAPD
AKI CRF
RRT W KRĄŻENIU POZAUSTROJOWYM
CRRT
(CVV) HD
(CVV) HF
(CVV) HDF
(SVV) SCUF
IHD Techniki hybrydowe
ED
SLED
DISTRIBUTION OF MODE OF RRT USED IN DIFFERENTCOUNTRIESREGIONS BASED ON PRACTICE SURVEYS
Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury systematic review and meta-analysisJan O Friedrich et alCrit Care 2012 16(4) R146
HD
HDF
HF
ULTRAFILTRACJA (TRANSPORT KONWEKCYJNY) I WSPOacuteŁCZYNNIK UF
bull Woda napędzana gradientem ciśnienia bull hydraulicznego (ciśnienie przezbłonowe płynoacutew w ruchu) lub
bull osmotycznegokoloidoosmotycznego
jest bdquoprzepychanardquo przez błonę (dysproporcja przemieszczania cząsteczek zgodna z gradientem ciśnienia)
bull Wspoacutełczynnik ultrafiltracji (KUF) - określa przepuszczalność błony w stosunku do wody ilość ml płynu przechodzącego netto w ciągu godziny przez błonę przy TMP roacutewnym 1 mm Hg
kg
kg
DIPOLOWA BUDOWA CZĄSTECZKI WODY
STRUKTURA WODY - KRYSZTAŁ
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT CAPD
AKI CRF
RRT W KRĄŻENIU POZAUSTROJOWYM
CRRT
(CVV) HD
(CVV) HF
(CVV) HDF
(SVV) SCUF
IHD Techniki hybrydowe
ED
SLED
DISTRIBUTION OF MODE OF RRT USED IN DIFFERENTCOUNTRIESREGIONS BASED ON PRACTICE SURVEYS
Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury systematic review and meta-analysisJan O Friedrich et alCrit Care 2012 16(4) R146
HD
HDF
HF
ULTRAFILTRACJA (TRANSPORT KONWEKCYJNY) I WSPOacuteŁCZYNNIK UF
bull Woda napędzana gradientem ciśnienia bull hydraulicznego (ciśnienie przezbłonowe płynoacutew w ruchu) lub
bull osmotycznegokoloidoosmotycznego
jest bdquoprzepychanardquo przez błonę (dysproporcja przemieszczania cząsteczek zgodna z gradientem ciśnienia)
bull Wspoacutełczynnik ultrafiltracji (KUF) - określa przepuszczalność błony w stosunku do wody ilość ml płynu przechodzącego netto w ciągu godziny przez błonę przy TMP roacutewnym 1 mm Hg
kg
kg
DIPOLOWA BUDOWA CZĄSTECZKI WODY
STRUKTURA WODY - KRYSZTAŁ
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
RRT W KRĄŻENIU POZAUSTROJOWYM
CRRT
(CVV) HD
(CVV) HF
(CVV) HDF
(SVV) SCUF
IHD Techniki hybrydowe
ED
SLED
DISTRIBUTION OF MODE OF RRT USED IN DIFFERENTCOUNTRIESREGIONS BASED ON PRACTICE SURVEYS
Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury systematic review and meta-analysisJan O Friedrich et alCrit Care 2012 16(4) R146
HD
HDF
HF
ULTRAFILTRACJA (TRANSPORT KONWEKCYJNY) I WSPOacuteŁCZYNNIK UF
bull Woda napędzana gradientem ciśnienia bull hydraulicznego (ciśnienie przezbłonowe płynoacutew w ruchu) lub
bull osmotycznegokoloidoosmotycznego
jest bdquoprzepychanardquo przez błonę (dysproporcja przemieszczania cząsteczek zgodna z gradientem ciśnienia)
bull Wspoacutełczynnik ultrafiltracji (KUF) - określa przepuszczalność błony w stosunku do wody ilość ml płynu przechodzącego netto w ciągu godziny przez błonę przy TMP roacutewnym 1 mm Hg
kg
kg
DIPOLOWA BUDOWA CZĄSTECZKI WODY
STRUKTURA WODY - KRYSZTAŁ
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
DISTRIBUTION OF MODE OF RRT USED IN DIFFERENTCOUNTRIESREGIONS BASED ON PRACTICE SURVEYS
Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury systematic review and meta-analysisJan O Friedrich et alCrit Care 2012 16(4) R146
HD
HDF
HF
ULTRAFILTRACJA (TRANSPORT KONWEKCYJNY) I WSPOacuteŁCZYNNIK UF
bull Woda napędzana gradientem ciśnienia bull hydraulicznego (ciśnienie przezbłonowe płynoacutew w ruchu) lub
bull osmotycznegokoloidoosmotycznego
jest bdquoprzepychanardquo przez błonę (dysproporcja przemieszczania cząsteczek zgodna z gradientem ciśnienia)
bull Wspoacutełczynnik ultrafiltracji (KUF) - określa przepuszczalność błony w stosunku do wody ilość ml płynu przechodzącego netto w ciągu godziny przez błonę przy TMP roacutewnym 1 mm Hg
kg
kg
DIPOLOWA BUDOWA CZĄSTECZKI WODY
STRUKTURA WODY - KRYSZTAŁ
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
ULTRAFILTRACJA (TRANSPORT KONWEKCYJNY) I WSPOacuteŁCZYNNIK UF
bull Woda napędzana gradientem ciśnienia bull hydraulicznego (ciśnienie przezbłonowe płynoacutew w ruchu) lub
bull osmotycznegokoloidoosmotycznego
jest bdquoprzepychanardquo przez błonę (dysproporcja przemieszczania cząsteczek zgodna z gradientem ciśnienia)
bull Wspoacutełczynnik ultrafiltracji (KUF) - określa przepuszczalność błony w stosunku do wody ilość ml płynu przechodzącego netto w ciągu godziny przez błonę przy TMP roacutewnym 1 mm Hg
kg
kg
DIPOLOWA BUDOWA CZĄSTECZKI WODY
STRUKTURA WODY - KRYSZTAŁ
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
DIPOLOWA BUDOWA CZĄSTECZKI WODY
STRUKTURA WODY - KRYSZTAŁ
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
STRUKTURA WODY - KRYSZTAŁ
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
bdquoKRYSZTAŁrdquo WODY A JONY
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Fot A Davidhazy
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Diagram of the internal backfiltration (A) and backdiffusion (B) phenomenon in a high-flux dialyser
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Ultrafiltration profiles derived from albumin concentration along the length of the dialysers
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
cumulative ultrafiltration and cumulative backfiltrationare equal
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Determining the GKD-UF over a range of QUF An example of GKD-UF determination at the bedside at the initiation of the dialysis procedure is presented
Alain Ficheux et al Nephrol Dial Transplant 2013ndtgft493
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
KUF CZY GKD-UF
bull KUF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji błony
bull GKD-UF ndash wspoacutełczynnik ultrafiltracji dializatora
(G = global K = coefficient D for dilaysis
UF = ultrafiltration)
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
KOA (A) I SIEVING COEFFICIENT (B) JAKO FUNKCJA MASY CZĄSTECZKOWEJ DLA TYPOWEGO DIALIZATORA HIGH-FLUX
DANE REPREZENTUJĄ ŚREDNIE PUBLIKOWANYCH WARTOŚCI PRZEZ PRODUCENTOacuteW
Masa cząsteczkowa wybranych
Substancji
bull Albumina ndash 68000
bull Beta 2 mikroglobulina- 11600
bull Azot mocznika- 28
bull Kreatynina -113
bull Łańcuchy lekkie-23000
bull Wankomycyna 1486
bull B12-1355
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Sieving curves for low-flux and high-flux dialysis membranes and human glomerular basement membrane
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
DEFINICJA HDF 2011
bull HDF terapia oczyszczania krwi łącząca transport dyfuzyjny i konwekcyjny przy użyciu błony typu high-flux ze wspoacutełczynnikiem UF gt 20 mLhmm Hgm2 i wspoacutełczynnikiem przesiania (S) dla β2-microglobulin gt 06
bull HFHF objętość konwekcji stanowi przynajmniej 20 objętości krwi objętej procesem leczenia (ilość możliwa do uzyskania u większości pacjentoacutew bez nadmiernej hemokoncentracji przy post-dylucji) Bilans płynoacutew jest utrzymany przez infuzję do krwi pacjenta niepyrogennych sterylnych roztworoacutew
bull Zabiegi z objętością konwekcji poniżej 20 przepływającej krwi należy określać jako HD high flux
EUropean DIALlysis (EUDIAL) Working Group by the EuropeanRenal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-
EDTA)
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
HDF (EUDIAL ERA-EDTA)
UFC gt20mLhmmHgm2
SC beta2mikroglobulina gt06
UF gt 20 całkowitej objętości krwi poddanej zabiegowi
Infuzja dożylna płynoacutew
(HF-oL) Qb 400 mlmin przez 4 h = 96 L krwi UF gt 192 L
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Schematic illustration of the Nephros OLpūrtrade MD 190 mid-dilution haemodiafilter
Krieter D H et al Nephrol Dial Transplant 200520155-160
Nephrol Dial Transplant Vol 20 No 1 copy ERA-EDTA 2004 all rights reserved
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Clearance in postdilution HDF for urea (MW = 60) vitamin B12 (MW = 1 355) and inulin (MW = 5 000) illustrating the impact of increasing convection (dark areas) on diffusion (light
areas) at a blood flow rate of 300 mlmin and increasing ultrafiltration rate
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
HEMOFILTRACJA - NIE JEST UŻYWANY PŁYN DIALIZACYJNY METODA OPARTA NA KONWEKCJI
Wzrost oporu obwodowego w czasie HF w przeciwieństwie do spadku obserwowanego w czasie HD (eliminacja substacji naczyniorozszerzająch)
Eliminacja cząstek średnich
Mniej efektywna w zakresie usuwania mocznika niż HD
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
KLIRENS MOCZNIKA vs STĘŻENIE
00
500
1000
1500
2000
2500
1 25 49 73 97 121 145 169
KWADRANSE
mgdl
C=134 mlmin C=267 mlmin C=533 mlmin
M 72 kg PCR=167 gkgd
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
TEMPO UF WYMAGANE DLA UZYSKANIA EFEKTYWNEJ KONWEKCJI ROacuteWNEJ 20 30 I 377 KRWI
Post-dilution Pre-dilution
Effective convection rate Effective convection rate
( of blood flow) ( of blood flow)
20 30a 20 30 377
Blood flow UF rate UF rate
(mLmin) (mLmin) (mLmin)
bull 250 50 75 75 150 250
bull 300 60 90 90 180 300
bull 350 70 105 105 210 350
bull 400 80 120 120 240 400
bull 450 90 135 135 270 450
Rates assume a haematocrit of 35aA filtration fraction of 30 in post-dilution is only possible using methods designed to
optimize filtration
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
UF QB A HCT PRZED I ZA HEMOFILTREM
100
300
500
700
900
5 10 15 20 25 30 35 40
30 100
35 100
40 100
45 100
50 100
40 200
Hct przed HF Qb mlmin
Hct za filtrem
UF mlmin
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
PRE- CZY POSTDYLUCJA (BRAK BADAŃ BRAK ZALECEŃ)
Ultrafiltracja zależy od Ht stężenia białka w osoczu właściwości błony i ciśnienia przezbłonowego
Przepływ krwi zależy od jakości dostępu naczyniowego i średnicy igłycewnika
Hemokoncentracja limituje frakcję filtracyjną do 20-25 objętości przepływającej krwi Większą FF można osiągnąć przy automatycznym doborze TMP
Predylucja- tempo UF powinno wynosić min 30ndash50 przepływu krwi aby osiągnąć odpowiednią konwekcję będącą ekwiwalentem 20 objętości nierozcieńczonej krwi przepływającej przez dializator
W predylucji- spada stężenie toksyn w ultrafiltracie oraz mniejszy gradient dla dyfuzji przy dużej infuzji może spadać KTV
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
24H25 MLHKG=600MLKG 24H35MLHKG=840MLKG60070=42 L 84070=588L
INDYWIDUALIZACJA HF
50 L 50 Kg = 10 L Kg50 L 100 Kg = 05 L Kg
50 L25 (BMI) = 2050 L173m2 (BSA) =685
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Flow diagrams for different forms of haemodiafiltration (HDF) at typical operating conditions (blood flow rate 300 mlmin dialysis fluid flow rate 500 mlmin and weight loss
10 mlmin) showing possible convective removal
Ledebo I and Blankestijn P J NDT Plus 201038-16
copy The Author 2009 Published by Oxford University Press [on behalf of ERA-EDTA]
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
HEMODIAFILTRACJA
Zdefiniować objętość UF netto i objętość substytucji
W celu uzyskania dużej objętości łącznej UF stosować wysoki przepływ krwi (nie wykonywać u chorych z niesprawnym dostępem naczyniowym w trybie OL igła o średnicy 15 G dializator o pow gt 17 m2 i wspoacutełczynniku gt20)
Dawka heparyny przy postdylucji o 10 większa niż w HD
Dobrać płyn dializacyjny podobne wartości K HCO3 (przy dużej wymianie)
Wyższe stężenie K i niższe HCO3 w postdylucji
Temperatura płynu- 365-37
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
USUWANIE TOKSYN MOCZNICOWYCH PODCZAS ZABIEGOacuteW HDHDF
Związki niskocząsteczkowe - głoacutewnie dyfuzja
Związki średniocząsteczkowe- lepiej przy pomocy technik konwekcyjnych
PBUT- protein bound uremic toxins- związane z chorobowością i śmiertelnością u dializowanych usuwane dzięki technikom konwekcyjnym i częściowo dzięki adsorpcji przez błony dializatoroacutew ich usuwanie wymaga czasu
O efektywności usuwania większych cząstek decyduje porowatość błony dializacyjnej i jej powierzchnia- (wartość wspoacutełczynnika
przepuszczalności masowej -KoA dla danych związkoacutew)
czas trwania i częstość sesji dializacyjnych (wpływ na usuwanie toksyn związanych z białkami i uwalnianych z białek)
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Idealna błona dializatora - wysoka przepuszczalność adsorpcja endotoksyn retencja albumin i wysoka biozgodnośc
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
BIOKOMPATYBILNOŚĆ
Nie aktywować komplementu
Nie powodować adhezji białek i krwinek czerwonych oraz płytek
Nie aktywować fagocytoacutew krwi obwodowej (wzrost ekspresji cząstek
adhezyjnych agregacja przemieszczenie i sekwestracja neutrofili w
mikrokrążeniu płucnym uwalnianie medaitoroacutew zapalenia)
zapobiegać produkcji wolnych rodnikoacutew tlenowych z neutrofili
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Scintigraphic image (from Campistol et al[22]) of the dialyser (PMMA vs polysulphone) after the end of the dialysis session using 131I-labelled β2-microglobulin
Santoro A and Guadagni G NDT Plus 20103i36-i39
copy The Author 2010 Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA All rights reserved For permissions please e-mail journalspermissionsoxfordjournalsorg
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
BŁONA ATROMBOGENNA
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
ASAHI KASEI MEDICAL
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
AKI ndash CRRT Z HEMOFILTRAMI BIOKOMPATYBILNYMI DLA NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE I PRZY (MOŻLIWOŚCI) OBRZĘKU MOacuteZGU (KDIGO 2012)
551We suggest to use dialyzers with a biocompatible
membrane for IHD and CRRT in patients with AKI (2C)
561 Use continuous and intermittent RRT as
complementary therapies in AKI patients (Not Graded)
562 We suggest using CRRT rather than standard
intermittent RRT for hemodynamically unstable patients
(2B)
563 We suggest using CRRT rather than intermittent
RRT for AKI patients with acute brain injury or other
causes of increased intracranial pressure or generalized
brain edema (2B)
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
DefinicjaStan kliniczny wymagający farmakologicznego lub mechanicznego
wspomagania dla zapewnieniaprawidłowego ciśnienia tętniczego (MAP) i objętości minutowej serca (rzut x częstość)
ObjawyHipoperfuzja narządoacutew (uogoacutelniona lub regionalna) powodująca
zaburzenia ich funkcjiZwykle utożsamiana z hipotensją (hipotonią)
Postacie kliniczne w onn pnnepizodyczna ciągła
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT VS HD - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
Ciągłe RRT ndash alternatywa dla IHD (HD przerywanych) u pacjentoacutew krytycznie ciężko chorych z AKI zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie
Definicja tolerancji hemodynamicznej jest względna i nawet najbardziej niestabilny hemodynamicznie pacjent może być skutecznie leczony hemodializami przerywanymi po odpowiedniej modyfikacji1 Częstsze sesje2 Wolniejsza ultrafiltracja3 Oba powyższe jednocześnie4 Użycia wspomagania hemodynamicznego
John Kellum Paul M Palevsky July 29 2006The Lancet Vol 368 No 9533 pp 344-345
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
RRT W AKI ndash DAWKA DOSTARCZONA
Dawka dializy
581 The dose of RRT to be delivered should be prescribed before
starting each session of RRT (Not Graded) We recommend frequent
assessment of the actual delivered dose in order to adjust the prescription
(1B)
582 Provide RRT to achieve the goals of electrolyte acid-base solute
and fluid balance that will meet the patientrsquos needs (Not Graded)
583 We recommend delivering a KtV of 39 per week
when using intermittent or extended RRT in AKI (1A)
584 We recommend delivering an effluent volume of 20ndash25 mlkgh
for CRRT in AKI (1A) This will usually require a higher prescription
of effluent volume (Not Graded)
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
KLIRENSY MOCZNIKA - TYGODNIOWE
bull SCUF 17 mlmin = 17 ltydz
bull CVVH 25 mlh70 kg = 300 ltydz
bull CVVH 35 mlh70 kg = 410 ltydz
bull CVVHDF30 +15mlmin = 550 ltydz
bull HVCVVH gt 750 ltydz
bull HVCVVHDF gt 900 ltydz
bull GFR = 450 ltydz
bull IHDD = 300 ltydz
bull IHD = 110 ltydz
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
WSKAZANIA DO STOSOWANIA TECHNIK CIĄGŁYCH - LECZENIE KRYTYCZNIE CHORYCH Z ONN
Chorzy niestabilni krążeniowo lub we wstrząsie
Zwalczanie obrzęku moacutezgu u chorych z niewydolnymi nerkami nie reagujących na leczenie moczopędne
Posocznica i niewydolność wielonarządowa
Wspomaganie dializoterapii u chorych źle tolerujących konwencjonalne HD
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CIĄGŁA HEMODIAFILTRACJA
Płyn ultrafiltrowany jest uzupełniany przed lub po filtrze (predylucyjna podylucyjna)
UF około 20-30 ldobę
HDF podylucyjna wymaga stosowania większych dawek heparyny
Połączenie HF z hemodializą pozwala na efektywne usuwanie małych cząstek
(Qd 1000mlh)
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
OGRANICZENIA STOSOWANIA METOD CIĄGŁYCH
Chorzy chodzący
Przeciwskazania do antykoagulacji (nowe metody- miejscowa antykoagulacjacytrynianem)
Wymaga przeszkolenia personelu metody pracochłonne
Sprzęt do powolnych ciągłych terapii ndash drogi pompa krwi bo preferowany dostęp żylny kontrola UF podaży płynu substytucyjnego przepływu płynu dializacyjnego i krwi system czujnikoacutew i alarmoacutew np PRISMA
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
SLED
bull Początek - lipiec 1998 (University of Arkansas for Medical Sciences ndash zwykły monitor HD dla 12-godzinnych zabiegoacutew przy zredukowanych przepływach krwi i płynu dializacyjnego)
bull KtV i eKtV (Daugirdas) dają wyniki poroacutewnywalne dobull DDQ (Direct Dialysate Quantification ndash metoda referencyjna)
bull SRI (Solute Removal Index)
bull EKR (Equivalent renal urea Clearance)
bull VVSP (Variable Volume Single Pool Urea Kinetic Modeling)
bull SLED = brak zaburzeń roacutewnowagi wodno-elektrolitowej mimo usuwania dużych ilości mocznika
Marshall MR et alAm J Kidney Dis 2002 Mar39(3)556-70
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
EFEKTYWNOŚĆ SLED
bull SLEDD (6-12 h 6 p-toacutew) i CVVH (7 p-toacutew w pierwszych 24 h) z KtV = 10bull (Zlecone KtV = SLEDD 09+-022 CVVH 110+-012 p=NS)
bull Oproacutecz Pcr nie było roacuteżnic przed SLEDD i CVVH
bull Klirens (K) z DDQ (Direct Dialysate Quantification) =gt spKtV eqKtV EKRc (equivalent renal urea clearance) i SRI (solute removal index)
bull mimo podobnych spKtV w SLEDD (105+-040) i CVVH (110+-011) bull EKRc = 157ltydz w SLEDD i 274 ltydz w CVVH (plt00001)
bull Wymaga stałego stężenia co nie stosuje się do SLEDD i stanoacutew hiperkatabolizmu
bull SRIurea (061 w SLEDD 104 w CVVH p=0001) bull SRIcreatinine (055 w SLED 102 w CVVH plt00001) bull SRI phosphate (181 w SLED 360 w CVVH p=003)
bull najlepszą metodą oceny dawki dializy w AKI jest SRI obliczone z DDQ
Ratanarat R Permpikul C Ronco C Int J Artif Organs 2007 Mar30(3)235-43
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT VS IHD A HIPOTENSJA
bull CRRT =gt rzadsze epizody hipotensji niż w IHD (Badania retrospektywne)Davenport A Will EJ Davidson AM Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure Crit Care Med 1993 21328ndash338
bull CRRT =gt epizody hipotensji rzadziej lub częściej niż w IHD (Badania prospektywne)Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296Misset B Timsit J-F Chevret S et al A randomized crossover comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure Intensive Care Med 1996 22742ndash746
bull CVVH u pacjentoacutew z sepsą nie wpływa na przepływ trzewny mimo odmiennego wpływu na krążenie systemowe - zmniejsza hiperdynamikę krążenia co silnie koreluje ze zmniejszeniem ciepłoty ciała John S Griesbach D Baumgaumlrtel M et al Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients a prospective randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2001 16320ndash327Rokyta R Jr Matejovic M Krouzecky A et al Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients Nephrol Dial Transplant 2004 19623ndash630
bull CRRT schładzając pacjenta może doprowadzić do wzrostu oporu naczyniowego w krążeniu systemowym i zwiększenia napięcia żylnego Yagi N Leblanc M Sakai K et al Cooling effect of continuous renal replacement therapy in critically ill patients Am J Kidney Dis 1998 321023ndash1030Van Kuijk WH Hillion D Savoiu C et al Critical role of the extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration J Am Soc Nephrol 19978949ndash955
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT A CYTOKINY
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej (praca poglądowa)bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care
Med 1999 25903ndash910
bull CRRT może usuwać tylko niewielkie ilości medialtoroacutew reakcji zapalnej ze względu na wielkość cząsteczek i ich strukturę
bull Silvester W Mediator removal with CRRT complement and cytokines Am J Kidney Dis 1997 3038ndash43
bull CRRT usuwa mediatory reakcji zapalnej głoacutewnie poprzez adsorpcję na błonie dializacyjnej filtra
bull De Vriese AS Colardyn F Philippe J et al Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol 1999 10846ndash853bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure
Kidney Int 19995684ndash87
bull CRRT nie wpływa znacząco ani trwale na stężenie cytokin w osoczu niezależnie od zwiększania konwekcji ani wzrostu zdolnosci adsorpcyjnej błony filtracyjnej
bull Heering P Morgera S Schmitz FJ et al Cytokine removal and cardiovascular hemo-dynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med 1997 23288ndash296
bull De Vriese AS Vanholder R Pascual M et al Can inflammatory mediators be removed efficiently by continuous renal replacement techniques Intensive Care Med 1999 25903ndash910
bull Lonnemann G Bechstein M Linnenweber S et al Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysisbull in sepsis with acute renal failure Kidney Int 19995684ndash87 bull Van Deuren M van der Meer JW Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically Intensive Care Med
2000 26 1176ndash1178bull Hoffmann JN Hartl WH Deppisch R et al Effect of hemofiltration on hemodynamics and systemic concentrations of anaphylatoxins and cytokines in human
sepsis Intensive Care Med 1996 221360ndash1367bull Morgera S Slowinski T Melzer C et al Renal replacement therapy with high-cutoff hemofilters impact of convection and diffusion on cytokine clearances and
protein status Am J Kidney Dis 2004 43444ndash453
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
EBT - NOWE TECHNIKI USUWANIA CYTOKIN
bull EBT (extracorporeal blood treatment pozaustrojowe oczyszczanie krwi) jużwprowadzone do praktyki ktoacuterych skuteczność nie została potwierdzona (brak dotychczas dobrych badań randomizowanych)
bull HVHF (wysokoobjętościowa hemofiltracja)bull pulse HVHF (pulsacyjna wysokoobjetościowa hemofiltracja)bull plasma filtration (filtracja osocza)bull plasma adsorption (adsorpcja osocza)bull coupled plasma filtration adsorption
(sparowana filtracja i adsorpcja osocza)bull high-permeability HF
(wysokoprzepuszczalna hemofiltracja z użyciemhemofiltroacutew albuminowych)
bull EBT =gt ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI DYSTRYBUCJI CYTOKINbull EBT =gt WZROST PRZEPŁYWU CHŁONKI
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
BILANS CIEPLNY A HIPOTENSJA
Stabilność hemodynamiczna IHD u krytycznie chorych pacjentoacutew poprawia się po chłodniejszym płynie dializacyjnym dializach codziennych dializach wydłużonychbull Schiffl H Lang SM Fischer R Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure N Engl J Med 2002 346305ndash 310 bull Schortgen F Soubrier N Delclaux C et al Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients usefulness of
practice guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000 162197ndash202bull Kumar VA Craig M Depner TA et al Extended dailydialysis a new approach to renal replacement for acute renal failure in te intensive
care unit Am J Kidney Dis 2000 36294ndash300bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Sustained lowefficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy
Kidney Int 2001 60777ndash785bull Marshall MR Golper TA Shaver MJ et al Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal
replacement therapy Am J Kidney Dis 2002 39556ndash570bull Kielstein JT Kretschmer U Ernst T et al Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients a randomized
controlled study Am J Kidney Dis 2004 43342ndash349
IHD = CVVH pod względem częstości epizodoacutew hipotensji (w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu u krytycznie chorych) jeśli
zastosowano odpowiedni protokoacutełbull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal
failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT- DAWKA A ROKOWANIE CO DO ŻYCIA
CAVH (12 to 15 L UF) = większa śmiertelność w poroacutewnaniu do CVVH Storck M Hartl WH Zimmerer E et al Comparison of pump-drivenand spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute
renal failure Lancet 1991 23425ndash455
CVVH dla stabilizacji stężenia BUN i kreatyniny oraz wyroacutewnania kwasicy nieoddechowej wymaga UF gt 15 Lh (co odpowiada KtVgt08)
Brause M Neumann A Schumacher T et al Effect of filtration volumeof continuous venovenous hemofiltration in the treatment of patients
with acute renal failure in intensive care units Crit Care Med 2003 31841ndash846
Pacjenci przeżywający onn mają większą dawkę IRRT lub CRRT w poroacutewnaniu z pozostałymi (badanie retrospektywne)
Paganini EP Tapolyai M Goormastic M et al Establishing a dialysis therapypatient outcome
link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure
Am J Kidney Dis 1996 18(suppl)81ndash89
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUS INTERVENTIONS ON MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
POOLED EFFECTS FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF VARIOUSINTERVENTIONS ON THE COMPOSITE OUTCOME OF CHRONIC DIALYSIS
DEPENDENCE OR MORTALITY - ARF
Pannu N et al 2008 JAMA 299(7)793
HDFgtHFHF35gtHF25
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
ŚMIERTELNOŚĆ OGOacuteLNA W CRRT I IHD
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD (Prospektywne badania obserwacyjne) obie metody dają podobną szansę na powroacutet czynności nerek
bull Swartz RD Messana JM Orzol S et al Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure Am J Kidney Dis 1999 34424ndash432
bull Guerin C Girard R Selli JM et al Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units results from a multicenter prospective epidemiological survey Intensive Care Med 2002 281411ndash1418
bull Kierdorf H Sieberth H Continuous renal replacement therapies versus intermittent hemodialysis in acute renal failure what do we know Am J Kidney Dis 1996 28S90ndash96
bull Mehta RL McDonald B Gabbai FB et al A randomized clinical trial of contiuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 2001 601154ndash1163
bull Sandy D Moreno L Lee JC et al A randomized stratified dose equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis versus intermittent hemodialysis support in ICU acute renal failure [abstract] J Am Soc Nephrol 1998 9225A
bull Uehlinger DE Jakob SM Ferrari P et al Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure Nephrol Dial Transplant 2005 201630ndash1637
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT = IHD jeśli ściśle przestrzegać wytycznych co do optymalnej kontroli metabolicznej i stabilności hemodynamicznej (IHD = 32 CRRT = 33 wieloośrodkowe badanie randomizowane)bull Vinsonneau C Camus C Combes A et al Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure
in patients with multiple-organ dysfunction syndrome a multicentre randomised trial Lancet 2006 368379ndash385
bull Śmiertelność ogoacutelna w CRRT lt IHD dopiero po korekcie na ciężkość stanu pacjenta (metaanaliza)bull Kellum JA Angus DC Johnson JP et al Continuous versus intermittent renal replacement therapy a meta-analysis Intensive Care Med 2002
2829ndash37
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT VS IRRT
bull W październiku 2006 w MEDLINE EMBASE Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) wyszukano randomizowane badania kliniczne z predefiniowanym punktem końcowym poroacutewnujące CRRT i IRRT w onn
bull Zidentyfikowano 15 badań (1550 p-toacutew) i stwierdzono ze CRRT = IRRT co do bull śmiertelności w trakcie hospitalizacji (RR 101 95 CI 092 - 112) bull śmiertelności w OIT (RR 106 95 CI 090 - 126) bull liczby przeżywających nie wymagających RRT (RR 099 95 CI 092 - 107)bull niestabilności hemodynamicznej (RR 048 95 CI 010 - 228) bull hipotensji (RR 092 95 CI 072 to 116) bull nasilania terapii presyjnej (RR 053 95 CI 026 - 108)
bull CRRT = wyższe ciśnienie tętnicze (MAP) (WMD 535 95 CI 141 to 929) i większe ryzyko zakrzepnięcia filtra (RR 95 CI 850 CI 114 to 6333)
bull Wniosek rodzaj RRT nie wpływa na wynik leczenia u pacjentoacutew stabilnych hemodynamicznie a zatem użycie CRRT nie jest uzasadnione CRRT daje jednak lepszą stabilność hemodynamiczną w tym wyższe ciśnienie tęticze
Rabindranath K et alCochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18(3)CD003773
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
THE VANIH ACUTE RENAL FAILURE TRIAL NETWORK (ATN STUDY) 2008 NEJM
bull Strategia leczenia intensywnegobull HD 6 xtydzbull SLEDDbull CVVHDF 35 mlkgh
bull Strategia leczenia mniej intensywnegobull HD 3 xtydzbull SLED 3xtydzbull CVVHDF 25 mlkgh
bull U krytycznie ciężko chorych z AKI dalsza intensyfikacja intensyfikacja leczenia nie spowodowałabull Spadku śmiertelności bull Poprawy powrotu czynności nerek bull Zmniejszenia częstości niewydolności innych organoacutew
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
OUTCOMES OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS VERSUS CONTINUOUSRENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL ADULTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY A COHORT STUDYKITCHLU A ET AL BMC NEPHROL 2015 AUG 416127
158 AKI patients who initiated treatment with CRRT and 74 with SLED
Mortality at 30 days was 54 and 61 among in SLED and CRRT recipients respectively
Dependence at 30 days and early clinical deterioration were not different betweenSLED and CRRT treated patients
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 12
bull Pre- czy post-dylucja HF kwestią doświadczenia (brak badań poroacutewnawczych)
bull Tolerancja na odwadnianie ndash tylko ex juvantibus (brak wskaźnikoacutew)
bull Wczesny początek RRT ndash wątpliwe korzyści ale opoacuteźnianie szkodzi brak zaleceń
bull Zakończenie RRT ndash brak wytycznych (diureza 400mld 80 swoistosci)
bull U stabilnych hemodynamicznie pacjentoacutew CRRT nie ma przewag nad IHD ale daje lepsze wyniki u niestabilnych hemodynamicznie
bull CRRT zmniejsza prawdopodobieństwo CRF (ale nie w badaniach randomizowanych)
bull Stabilność hemodynamiczna w czasie SLED i HFHDF jest podobna ale SLED skraca leczenie i rehabilitację
bull SLED ndash większe trudności w dawkowaniu antybiotykoacutew (zwłaszzcza w okresie między zabiegami)
bull SLED ndash uzyskanie stężenia mocznika 90 mgdl nie daje lepszych efektoacutew niż 120-150 mgdl
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT ndash WĄTPLIWOŚCI 22
bull Długotrwałe techniki SLED HDHDF mogą powodować hipofosfatemię (depresja oddychania i krążenia) i hipomagnezemię
bull Heparyna 30IUkg + 5-10IUkgh tak by APTTlt50s (ale testy koagulacyjne w AKI obarczone są dużym ryzykiem błędu)
bull LMWHs są eliminowane w czasie CRRT ndash lepszy jest wlew iv pod kontrolą czynnika anty-Xa ( 025 to 035 UmL)
bull KDIGO ndash antykoagulacja cytrynianami metodą z wyboru 4 - 6 mmolL krwi SCa++ lt035 mmoll (14mgdl) zwykle skuteczna lokln antykoagulacja (w uszkodzeniu wątroby akumulacja ndash wapń całkowitywapń zjonizowany w surowicygt25 zespoacuteł akumulacji cytrynianoacutew)
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensusClaudio Ronco et al Crit Care 2015 19(1) 146
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS IN THE ICU COST ANTI-COAGULATION AND SOLUTE REMOVALBERBECE AN1 RICHARDSON RM KIDNEY INT 2006 SEP70(5)963-8 EPUB 2006 JUL 19
SLED 6x 8 hweek with Qb=200 mlmin Qd=350 mlmin Hf 1 l of salineh ( RG)
The weekly costs to the hospital were
$ 1431 for SLED
$ 2607 for CRRT with heparin and
$ 3089 for CRRT with citrate
Sixty-five percent of SLED treatments were heparin-free filter clotting occurred in 18 of heparin treatments and 29 of heparin-free treatments (NS)
SLED weekly KtV was significantly higher (84+-18)
SLED equivalent renal clearance was 29+-6 mlmin similar to that for CRRT
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
ECONOMIC EVALUATION OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILUREKLARENBACH S ET ALINT J TECHNOL ASSESS HEALTH CARE 2009 JUL25(3)331-8
CRRT vs IHD
podobne wyniki leczenia
wyższe koszty(o $ 3679 pacjenta)
wyższe koszty niż nawet EDD
IHD metodą z wyboru u ciężko chorych
( jeśli nie mają przeciwwskazań do jednej nich)
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
CRRT VS IRRT - KOSZTY
161 krytycznie ciężko chorych z onn wymagających RRT - 84 (52) CRRT a 77 (48) IHD
CRRT młodsi (58 vs 65 lat) kobiety (58 vs 77) wyższy APACHE II (32 vs 27) częściej sepsa (46 vs 30) i choroby układu oddechowego (56 vs 39) rzadziej pnn (32 vs 49)
Powroacutet czynności nerek przeżycie hospitalizacji i okresu follow-up podobne w obu grupach
IHD - czas pobytu w OIT kroacutetszy o 95 dni w poroacutewnaniu do CRRT (Plt 001) i tańszy o $56564 (szpital) i $60 827(całkowity) (Plt 001)
Rauf AA et alJ Intensive Care Med 2008 May-Jun23(3)195-203
Zwiększenie IHD zamiast CRRT w OIT = natychmiastowa oszczędność Manns B Doig CJ Lee H et al Cost of acute renal failure requiring
dialysis in the intensive care unit clinical resource implication of renal recovery Crit Care Med 2003 31449ndash 455
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
RRT W ONN U PACJENTOacuteW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE ndashbdquoMENU DNIArdquo
bull STANDARD
bull IHD codziennie 3 to 4 h
bull CVVH 35 mLkgh przez 24 hd
bull UNIKAĆ bdquoNIEDODIALIZOWANIArdquo
Hiperkatabolizm
Nasilony stan zapalny
Normokatabolizm
Niestabilny HVCVVHDF HVCVVH
C-SLED
EDD SLEDD SLED
CVVH(35)
Stabilny HDD CVVHDF CAVHDF
SLEDD-f
HD HDF-ol HDF
CVVH(25) CAVH
SCUF
