tytu: "Medycyna manualna - Wprowadzenie do teorii, rozpoznawanie i leczenie" autor: Dr. H.-D. Neumann tytu orginau: "Manuelle Medizin. Eine - Einfuhrung in Theorie, diagnostik und Therapie" tum. dr Zbigniew Arkuszewski

OPRACOWA: Artur apiski

Spis treci Przedsowie 1. Historia rozwoju medycyny manualnej 2. Program kursw 3. Podstawy medycyny manualnej 4. Diagnostyka manualna 5. Leczenie manualne 6. Przeciwwskazania do terapii manualnej 7. Ruchomo nadmierna 8. Przypadki kliniczne z praktyki 9. Uwagi kocowe

Przedsowie

Chiroterapia stawiaa swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech, po drugiej wojnie wiatowej. Niewielka grupa lekarzy zaja si wyjanieniem pochodzcej od medycyny laickiej metody badania i leczenia, i opracowaa jej przyrodnicze podstawy naukowe. Duga i mudna bya droga, jak przesza u nas medycyna manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, a do jej uznania na kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na Zjedzie Ortopedw Poudniowozachodnioniemieckich w 1982 r. w Baden-Baden. Kamieniem milowym byo wprowadzenie dodatkowego pojcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976 r. Wprawdzie zlecono ju prowadzenie nauczania medycyny manualnej na pojedynczych wydziaach medycznych, jednake pene wyszkolenie jest dotychczas moliwe tylko na seminariach lekarskich Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Podane byoby bardziej poszerzone powizanie nauczania i bada naukowych ze szkoami wyszymi. Szkoy te mogyby przyczyni si istotnie do dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby wydano nakaz szkolenia i prowadzenia bada. Ta na czasie ksieczka mojego byego wsppracownika, a obecnego Prezydenta Midzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej, doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegld dotychczasowego stanu wiadomoci teoretycznych i praktyki. Istotnym yczeniem autora jest wypenienie niedostatkw wiedzy o medycynie manualnej, a przez to przeciwdziaanie uprzedzeniom i faszywym sdom. Mona przewidywa szerokie rozpowszechnienie tego dzieka. H. Mau, Tubingen

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania koci" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat, ile rodzaj ludzki na Ziemi. Ju dawno temu wiele narodw miao swoich biegych, ktrzy umieli agodzi lub usuwa dolegliwoci krgosupa i koczyn, stosujc odpowiednie zabiegi rczne. Przypominam sobie lata mojej modoci na lsku, gdzie midzy innymi pasterze opanowali t sztuk. Podczas gdy zielarka przekazywaa swoje wiadomoci internicie, a chirurg uczy si od cyrulika, zdumiewa fakt, e dopiero w najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje si lekarzom opanowa sztuk nastawiania koci. By moe przyczyn braku zainteresowania medycyn manualn, ktr dzisiaj nazywamy nauk o zabiegach rcznych, byy znaczne postpy medycyny w zakresie farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku. Korzeniami wspczesnej medycyny manualnej, ktra w rkach lekarzy poczynia znaczne postpy w okresie ostatnich 30 lat i oparta zostaa na naukowych podstawach, s osteopatia i chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodz z USA. Andrew Tailor Still zaoy 30.10.1894 r. szko w Kirksville, USA, w ktrej uzdolnionym absolwentom nadawano tytu doktora osteopatii (Hildreth 1942). Still podj sztuk leczenia krgosupa i staww koczyn zabiegami rcznymi, i rozwin j w nauk, ktrej mona byo uczy. Podczas gdy pocztkowo szkoy osteopatyczne uczyy wycznie anatomii i chwytw rcznych, obecnie przekazuj one tak sam wiedz, jak szkoy medyczne. Rwnie czas szkolenia klinicznego, wynoszcy 36 miesicy, jest jednakowy. Dlatego te osteopaci w USA s uznawani przez wadze pastwowe i zrwnani pod wzgldem statusu z lekarzami szkolonymi w akademiach medycznych. Istotna rnica polega na tym, e osteopaci w okresie studiw dodatkowo uczestnicz w 400 godzinach nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szk osteopatycznych, czciowo prywatnych, a czciowo przy uniwersytetach pastwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorw osteopatii (D.O.). Dla porwnania, liczba doktorw medycyny (M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdziczamy podstawy naszej obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej. W Niemczech pojcie osteopaty nie jest wystarczajco zrozumiae. Dodatkowo gmatwa spraw to, e w krajach anglosaskich i we Francji istniej osteopaci, ktrzy wykonuj co prawda zabiegi rczne, ale nie maj adnego wyksztacenia medycznego. Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masaystw. W jzyku ludowym o wiele bardziej znane jest pojcie chiropraktyka. Zaoycielem szk chiropraktyki nie by lekarz lecz kanadyjsko-amerykaski handlarz towarw rnych, o nazwisku Palmer, ktry zaoy pierwsz szko chiropraktyki w 1895 roku. W USA dziaa okoo 30 000 chiropraktykw (D.C.). Obecnie kwesti oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rzdowa. W niektrych stanach USA pracuj chiropraktycy bez licencji. W innych krajach ich sytuacja jest bardzo zrnicowana. W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu nastpuje na podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy rozwinli wiele wasnych, rnicych si od osteopatycznych, technik zabiegw rcznych, stosowanych rwnie do usuwania dolegliwoci krgosupa i koczyn. Teoretyczne wyobraenia, zwizane z technikami zabiegw rcznych, przeciwstawiali oni od samego pocztku i w miar upywu lat coraz bardziej tzw. medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje si, e nastpuje zmiana w sposobie mylenia chiropraktykw, kiedy to niektrzy z nich zaczynaj uzupenia dotychczasowe, filozoficzne wyjanienia dziaania zabiegw chiropraktycznych podstawami wiedzy przyrodniczo-medycznej. To krtkie wprowadzenie winno suy temu, by mona byo zrozumie wspczesn pozycj medycyny manualnej. Chccych zapozna si bliej z histori medycyny manualnej odsyamy do ksiki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak rwnie do odpowiednich rozdziaw podrcznikw Maigne'a (1961), Lewita (1977), Edera i Tilschera (1988). Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczli zajmowa si w szerszym zakresie technikami zabiegw rcznych dopiero po drugiej wojnie wiatowej. Do tego czasu byo tylko kilku samotnikw, ktrzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i osteopatii. W Niemczech, zachceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali si lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za granic. Osigali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie mona byo uzyska metodami tradycyjnymi. Wkrtce niewielkie grupy lekarzy zaczy zwraca uwag na ten fakt i dyskutowa nad now metod leczenia. W 1953

r. zaoyli oni Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego Leczenia Krgosupa i Koczyn (MWE) w Neutrauchbur u, jako lekarskie placwki szkoleniowe i badawcze. Obie te placwki poczyy si w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), ktre w ramach utworzonej w 1968 r. Midzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) cile wsppracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajw. Towarzystwa te postawiy sobie zadania przekazywania, po krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wtpliwych teorii i ze stale udoskonalan technik - dla dobra pacjentw rce lekarzy medycyny. Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest informowanie kadego lekarza poszukujcego moliwoci poszerzenia swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie tych, ktrzy zajmuj si gwnie leczeniem zaburze czynnoci ukadu ruchu i postawy ciaa. W ostatnich latach gwatownie wzroso zainteresowanie fizykoterapeutw medycyn manualn. Szkoy lekarskie prowadz wasne kursy dla fizykoterapeutw, szkolce w zakresie technik odpowiednich dla tej wanie grupy zawodowej.

2. Program kursw

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne kursy teorii, jako niezbdny warunek uczestnictwa w opartych na nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych nastpuje jeszcze 7 kursw w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy dotyczce koczyn i 5 kursw dotyczcych krgosupa, kadorazowo po 40 godzin wykadw i wicze. Rwnoczenie z tymi kursami prowadzone s dalsze kursy nieobowizkowe o tematyce obejmujcej koczyny i zaburzenia czynnoci mini. Szkolenie rehabilitantw zaczyna si rwnie od kursw teorii. Po nich nastpuj 3 kursy dotyczce koczyn i 3 - krgosupa, po 40 godzin kady. Potem uczestnicy mog skada "egzamin z mobilizacji". Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu odpowiadaj pod wzgldem treci szkolenia i liczby godzin kursom w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwaj one tutaj 14 dni i ze wzgldu na zrnicowany ukad wykadanego materiau s wymienne tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm. Wymienione tutaj kursy odpowiadaj pod wzgldem treci i czasu trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji w "chiroterapii". Termin ten zosta wprowadzony w 1976 r. podczas ?9 Niemieckiego Dnia Lekarza. Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee 80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat: Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien; Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM), Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich. Kursy odbywaj si we wszystkich krajach nalecych do Midzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje mona uzyska u autora. Rwnie w CSRF, Bugarii, Polsce i na Wgrzech istniej lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, ktre, z wyjtkiem wgierskiego, nale do FIMM.

3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje si fizjologi i patofizjologi odwracalnych zaburze postawy ciaa i czynnoci ukadu ruchu oraz zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i leczenia krgosupa i staww koczyn, suce wykrywaniu i usuwaniu tych zaburze. W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem midzynarodowego okrelenia "medycyna manualna". Umocnia si te jako dodatkowe okrelenie w programie doksztacania i wczony jest do cennika usug lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynnoci wystpuj w stawach z ograniczon lub nadmiern ruchomoci. Te ostatnie omwione bd w rozdziale "Ruchomo nadmierna". W kolejnych rozdziaach zajmiemy si zaburzeniami czynnoci staww z ograniczeniem ruchomoci. W terminologii midzynarodowej okrela si je jako "dysfunkcj segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii amerykaskiej jako "dysfunkcj somatyczn". W jzyku niemieckim rozpowszechnio si nieco mechanistyczne okrelenie "zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza: a) stan odwracalnego zaburzenia czynnoci stawu o charakterze ograniczenia ruchomoci; ograniczenie to moe wystpi w kadym punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do skrajnego; ruchomo nie jest cakowicie zniesiona, lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguy upoledzona jest gra stawowa; b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmoenia napicia mini hamujcych ruch w kierunku ograniczenia; c) mona stwierdzi zaburzenia funkcji tkanek mikkich i narzdw wewntrznych, poczonych segmentowo z danym stawem. Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej terapii!

3.1.2. Zaoenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczcych zablokowania. Gwnie dyskutowane to: - zaburzenia krenia pynw tkankowych (Still 1908), - teoria subluksacji, podwichnicia (Palmer 1933), - uwinicie nerwu (Palmer 1933), - uwinicie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; Dorr 1962), - zaklinowanie fragmentu tarczy midzykrgowej (Cyriax 1969, Fisk 1977), - zaburzenia zdolnoci lizgowych powierzchni stawowych (Wolf 1969), - zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975, Dvorak, Dvorak 1983). Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania zablokowania. My ograniczylimy si do przedstawienia tych najczciej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest suszne cige poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wycznie na poziomie zaburze chrzstno-kostnych, miniowych czy odruchowych. Staw, tarcza midzykrgowa, minie i regulacja nerwowa s czciami ukadw regulujcych, wczonych w cao organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w jakim ukadzie regulujcym. W zalenoci od przypadku przyczyna moe lee w kadym poszczeglnym elemencie tego ukadu.

3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobraenia teoretyczne na temat powstawania, przyczyn, objaww klinicznych i znaczenia zablokowania na przykadzie stawu midzykrgowego. Te same zasady odnosz si do staww koczyn, jednak tam mechaniczny skadnik zaburzenia czynnoci odgrywa znacznie wiksz rol ni odruchowy. Wychodzimy z zaoenia, e staw midzykrgowy jest podporzdkowany dwom zakresom czynnoci: mechanicznemu i odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynnoci mechanicznej stawu

Jeeli spojrzymy mechanistycznie na staw midzykrgowy, to jest on czci segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej jednostki czynnociowej krgosupa. Skada si on z czci ruchowej: tarczy midzykrgowej - staww midzykrgowych i ukadu stabilizujcego: wizade - mini. Oba te ukady tworz czynnociow jedno. Cinienie wewntrzne tarczy midzykrgowej znajduje si w stanie rwnowagi napicia tarczowo-wizadowego (Erdmann 1967/68), z elastycznoci aparatu wizadowego, z napiciem mini i obcieniem statycznym. Taki model teoretyczny wskazuje: - sposoby rozpoznawania i leczenia, - objawy kliniczne, - przyczyny, - znaczenie zaburze czynnoci stawu midzykrgowego. Upoledzenie czynnoci stawu midzykrgowego ogranicza ruchomo caego segmentu ruchowego. Jednake adna cz segmentu ruchowego nie moe zachorowa sama, bez wpywu na inne jego czci. Tak wic zablokowania staww midzykrgowych, zmiany zwyrodnieniowe tarczy midzykrgowej, niewydolno wizade i zaburzenia czynnoci mini mog wzajemnie by przyczyn lub nastpstwem nieprawidowoci jednego z tych elementw. Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje si w cisym zwizku przyczynowym z postaw ciaa. Tak wic np. zablokowanie stawu midzykrgowego moe by spowodowane rnic dugoci ng, ograniczeniem ruchomoci duych staww koczyn, niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem krgosupa, zmianami napicia mini tuowia lub koczyn, zaburzeniami rwnowagi miniowej, przecieniem zawodowym, zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale rwnie odwrotnie: zaburzenia czynnoci segmentu mog wpywa na postaw ciaa, jak np. blowe skrzywienie krgosupa w przebiegu ostrego zablokowania stawu midzykrgowego.

3.2.2. Zakres czynnoci nerwowo-odruchowej stawu

Staw midzykrgowy - jak kady inny staw - zawiera w swojej torebce stawowej, wizadach i zwizanych z nim czynnociowo miniach liczne zakoczenia nerwowe. Wyrnia si dwie due grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory (receptory typu IV). Bliszy opis tych ukadw receptorowych (np. pod wzgldem rnic w budowie zakocze nerwowych gruboci wkien nerwowych, szybkoci przewodzenia nerwowego itd.) moemy znale w pracach takich autorw, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr (1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest on moliwy w ramach niniejszego opracowania. Proprioceptory przekazuj czucie postawy i uoenia ciaa. Reaguj one na zmiany napicia w torebkach stawowych, wizadach, cignach i miniach. Nocyceptory maj wyszy prg pobudzenia i zostaj podranione przy wikszych obcieniach torebki stawowej, takich jak uraz, podranienie czy stany zapalne. Proprioceptory i nocyceptory s poczone przez ramus dorsalis nerww rdzeniowych z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Kada zmiana napicia (lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w istocie szarej rdzenia krgowego, oceniana, modulowana (hamowanie lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu okrelonego progu pobudzenia zostaje ponownie odesana na obwd, jako impuls zstpujcy. W ten sposb kade zablokowanie stawu midzykrgowego ma wyrany wpyw na minie danego segmentu krgosupa, na powierzchowne minie tuowia i minie koczyn, jak rwnie na dermatom, ukad naczyniowy i narzdy wewntrzne (np. na aktywno odruchu oddychania, odruchw sercowo-naczyniowych i dkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu pobudzenia miejscowe zaburzenia czynnoci segmentu zostaj przekazane do orodkowego ukadu nerwowego, np. jako bl (receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne. Moliwe jest sumowanie pobudze pochodzcych z rnych rde (Korr 1975), co prowadzi czasem do uwiadomienia sobie zaburze dotychczas podprogowych. Tak zwane "nieme zablokowanie" moe si ujawni dopiero po dodatkowym bodcu, pochodzcym z mechanicznego lub nerwowo-odruchowego ukadu regulacji segmentu.

Wychodzimy z zaoenia, e po leczeniu manualnym zostaje przywrcona nie tylko prawidowa czynno mechaniczna stawu, ale rwnie usunita zostaje przyczyna

podranienia proprioceptorw i nocyceptarw, wraz z ich oddziaywaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowied na podranienie w przypadku zablokowania stawu midzykrgowego wyraona jest segmentowo, ale nie odnosi si wycznie do tego segmentu. Przyczyny tego stanu s rne: Torebka stawowa kadego stawu midzykrgowego jest unerwiona przez gazie grzbietowe nerww rdzeniowych rnych segmentw - wyszego, niszego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istniej liczne moliwoci modulacji na poziomie segmentowym lub na wyszych poziomach orodkowego ukadu nerwowego. Do tego dochodz rne moliwoci przebiegu bodca zstpujcego przez filiae radiculariae i w wyniku tworzenia splotw nerwowych. W ten sposb moe powsta zrnicowany zesp objaww klinicznych. W zalenoci od przypadku, np. w zablokowaniu stawu midzykrgowego, przewaa mog objawy zajcia tej lub innej grupy miniowej, albo te objawy zaburze jakiego narzdu wewntrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975) opisa "wzorzec zaburze krgopochodnych" dla rnych segmentw. Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegaj przez ukad nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 19?5), ktry czy si z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy te wyjaniaj moliwe zalenoci wzajemne midzy zaburzeniami czynnoci krgosupa i narzdw wewntrznych a tym samym wiele zespow klinicznych. Znajomo odruchw somatyczno-somatycznych odgrywa ogromn rol w naszym postpowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce przyj si podzia tych odruchw na dwie grupy, mianowicie na te, ktre przebiegaj przez ga grzbietow nerwu rdzeniowego, i na te, ktre przechodz przez ga brzuszn tego nerwu. Minie zaopatrzone przez ga grzbietow nerwu rdzeniowego tworz autochtoniczn warstw mini wasnych grzbietu. Wzmoenie napicia tych mini wystpuje z reguy przy zablokowaniach i to wg pewnej zasady, wskazujcej kierunek zablokowania. Badajcy wyczuwa wzmoenie spoistoci i obrzk tkanek, a pacjent zgasza bolesno uciskow.

Aktywno tych segmentowych punktw podranienia mona nasila lub osabia okrelonymi, prowokujcymi ruchami staww midzykrgowych.

Ga grzbietowa nerww rdzeniowych zaopatruje nie tylko krtkie i dugie minie krgosupa, ale rwnie skr grzbietu na szeroko doni po obu stronach krgosupa. Skra zajtego obszaru jest pogrubiaa (skrka pomaraczy), nadwraliwa na bl i silniej ukrwiona. Ten pas testowy skry, po zbadaniu fadu Kiblera, po zastosowaniu igy dermatomalnej, pomiaru oporu elektrycznego skry lub termografii, moe dostarczy wskazwek co do zaburze czynnoci segmentu, a wic rwnie co do zablokowania stawu midzykrgowego (Engel 1982).

Reakcj tkankow, wywoan przez ramus dorsalis, nazywamy miejscowym podranieniem segmentowym. Umoliwia ona w prosty sposb rozpoznawanie zablokowania.

Ga brzuszna nerww rdzeniowych zaopatruje przednio-boczn cz mini tuowia, powierzchowne minie grzbietu i minie koczyn, jak rwnie odpowiadajce im obszary skry. Przesunicie tego uminienia w okresie podowym, cznie ze znanym tworzeniem splotw gazi brzusznych nerww rdzeniowych i wspomnianymi ju licznymi moliwociami modulacji reakcji blowej w orodkowym ukadzie nerwowym, prowadz do tego, e objawy podranienia segmentowego s bardzo zmienne i czsto odlege od miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie. Wyszukiwanie segmentowych zaburze czynnoci staww koczyn jest uatwione dziki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962) miniom wskanikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmoonego napicia, miogelozy, stany podranienia miniowo- -cignistego, a czasem osabienie odruchw rozcigowych, mogce wskazywa na obecno zablokowania. Odpowiednie obszary skry s nadwraliwe na bl i o wzmoonej konsystencji

(patrz s. 71). Na przykad zablokowanie segmentu C5/6 moe by jedn z przyczyn "zespou okcia tenisisty".

Zaburzenia w miniach obwodowych, przekazywane przez ga brzuszn nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podranieniem segmentowym.

Wane jest podkrelenie, e wszelkie opisane tutaj reakcje mog by zwrotnie sprzone. Kada z wymienionych struktur (staw midzykrgowy, tarcza midzykrgowa, wizada, minie, dermatom, miotom, ukad naczyniowy, narzd wewntrzny lub orodkowy ukad nerwowy) moe by nadawc lub odbiorc jakiej dysfunkcji. Medycyna manualna uwolnia si od przewaajco mechanistycznego mylenia i posuguje si pojciami ukadw regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeeli ten tok mylenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy zobaczymy, e powoduje ono dwa rodzaje zaburze: 1) ograniczenie ruchomoci stawu - patrz s. 56 ; 2) zaburzenie czynnoci nerwowo-odruchowej, ktre objawia si a) miejscowym podranieniem segmentowym (minie dugie i krtkie grzbietu, tkanka czna, skra) - patrz s. 65, b) obwodowym podranieniem segmentowym (minie obwodowe, obszary skry nalece do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Moemy rozrni, zgodnie z naszym modelem teoretycznym, przyczyny zablokowania. Moe ono by spowodowane: 1) bezporednio, 2) porednio, mechanicznie, 3) porednio, odruchowo, 4) jako kombinacja tych rnych przyczyn. Ad 1): Zablokowanie jakiego stawu moe by nastpstwem jednorazowego, niewaciwego ruchu (jazda samochodem do tyu, przeoczenie stopnia, zwyky uraz sportowy); dalej, moe ono by spowodowane "nadwereniem bez asekuracji miniowej", np. podczas podnoszenia jakiego ciaru wysikiem grzbietu, z rwnoczesnym skrceniem krgosupa, albo te po zwyczajnym "zaleeniu si", zwaszcza u osb z niewydolnoci wizade i u dzieci. Ad 2): Zablokowanie jest czsto nastpstwem niewaciwego obcienia statycznego w przypadku asymetrii krgu, zmian zwyrodnieniowych tarczy midzykrgowej, nieprawidowoci budowy miednicy, rnicy dugoci koczyn dolnych, zaburze ruchomoci duych staww, czy deformacji stp; ale take moe by nastpstwem zaburze miniowych (osabienie, skrcenie, zaburzenia stereotypw ruchowych) - patrz take s. 80 - niewydolnoci wizade lub przecienia zawodowego. Ad 3): Zablokowanie stawu moe by rwnie spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak "reakcja blowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w ukadzie naczyniowym lub narzdach wewntrznych. Zablokowanie jest tutaj nastpstwem odruchw somato-somatycznych (zaburzenia miniowe) albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejcia szyjno-piersiowego krgosupa lub sztywny bark po zawale serca). Ad 4): Moliwa jest wreszcie kombinacja rnych przyczyn w wyniku sumowania nocyceptywnych bodcw wstpujcych. Powodzenie leczenia jest zalene od ustalenia przyczyny i znaczenia (patogenetyczna diagnoza dorana, Gutmann 1975b) zablokowania w caoci obrazu klinicznego choroby narzdu osiowego, albo te caego organizmu.

4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie oglne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie rodki suce rozpoznawaniu odwracalnych zaburze postawy ciaa i czynnoci ukadu ruchu. Podstaw jest zwyczajowe postpowanie lekarskie, ktrego zadaniem jest oglna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne i dynamiczne badanie postawy ciaa i ukadu ruchu zostaje udoskonalone w sposb istotny lekarsk diagnostyk manualn. Umoliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburze czynnoci ruchowej pod wzgldem ilociowym i jakociowym oraz objaww odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mini, wizade, tkanki podskrnej i skry. Warunkiem niezbdnym dla powodzenia kadego kursu praktycznego s szczegowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White, Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 19?5; Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest take zapoznanie si z podrcznikiem Frischa "Systematyczne badanie ukadu ruchu" (1987).

4.2. Oglne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewntrzna

Warunkiem dokadnego opisu objaww chorobowych, oceny wynikw leczenia i porwnywalnoci wasnej pracy z zapisem innych osb badajcych pacjenta jest dokadna orientacja na powierzchni ciaa. W tym celu ustalono szereg punktw orientacyjnych na koczynach i krgosupie.

4.2.1.1. Koczyny

Wyszukanie punktw orientacyjnych na koczynach jest wzgldnie atwe. Na obrczy koczyny grnej wyczuwa si nastpujce punkty: Staw mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw pierwszego ebra. Na obrczy miednicznej wyczuwa si: Tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior superior, staw krzyowo-biodrowy, dolny boczny kt krzyowy.

4.2.1.2. Krgosup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktw orientacyjnych krgosupa szyjnego, piersiowego i ldwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne krgosupa szyjnego C1: Wyrostki poprzeczne krgu szczytowego wyczuwa si midzy wstpujc gazi uchwy i wyrostkiem sutkowatym. C2: Najwyszy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek krgosupa szyjnego. C5: Pierwszy wystajcy wyrostek kolczysty, wyczuwany przez palec zelizgujcy si z gry na d lordozy szyjnej. C7: Rozpoznaje si po tym, e wyrostek kolczysty podczas przeprostowania krgosupa szyjnego przesuwa si do przodu (przy zachowanej funkcji). Odmiany wg Sella: a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo. b. Opuszkami obu palcw rodkowych wyszukujemy po stronie prawej i lewej szpar midzy wyrostkiem stawowym Th1 i najwyszym ebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej samej wysokoci, co mona kontrolowa spojrzeniem z boku. Na linii czcej opuszki kciukw ley wyrostek kolczysty C7. Wierzchoek tego wyrostka zaznacza si pionowo ustawionymi paznokciami, na ksztat litery V, a potem, tustym mazakiem. W praktyce trudne jest czasem dokadne umiejscowienie wyrostka kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystajcym"). Dlatego te trzeba czasem jedn metod badania sprawdza inn.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne krgosupa piersiowego i ldwiowego Przyblione umiejscowienie: Th1: Doogonowy wierzchoek wyrostka kolczystego Th1 moemy umiejscowi, jeeli w wyobrani wystrzelimy strza przez staw mostkowo-obojczykowy (Sell). Th3: Na wysokoci grzebienia opatki, przy opuszczonych ramionach. Th7: Dolny kt opatki. Th11: O najniszych eber, przeduona dorodkowo. L4: Mniej wicej na wysokoci grzebieni biodrowych (zalenie od stopnia nasilenia lordozy). L5: Na wysokoci spina iliaca posterior superior. Sell, w celu dokadniejszej orientacji, opisa szereg punktw, ktre ze wzgldw dydaktycznych nazwa stacjami. Najpierw odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczajc wyrostki kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, ktre oznacza w ich najniszym punkcie. Wybra on te wanie krgi z powodu odmiennych odstpw ich najniszego punktu od odpowiedniego stawu midzykrgowego. Najniszy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii poziomej, czcej rodki spina iliaca posterior superior, i oznaczamy. Obrysowujemy owaln granic spina iliaca posterior superior i dzielimy j poziomo, dokadnie w poowie. Od tak oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeda" palec badajcy i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybk orientacj co do wysokoci danego segmentu krgosupa. Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar odlegoci od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego do odpowiedniego stawu midzykrgowego. Jest ona zmienna w poszczeglnych odcinkach krgosupa. Sell poleca pomiar liczb poprzecznej szerokoci palcw.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe Po zorientowaniu si na powierzchni ciaa badajca rka siga w gb. Warunkiem niezbdnym jest specyficzny rozwj i szkolenie narzdw zmysu (Beal 1967). Lekarz rozpoczynajcy nauk medycyny manualnej musi doskonali: - warstwowe wyczuwanie i ocen normalnych struktur tkankowych: skry, powizi, mini, koci; warunkiem powodzenia jest staranna pielgnacja rk; majc modzele na palcach (chaupnicy), nie mona wykry adnych subtelnych odchyle; - wymacywanie zmiany struktury tkanek; - dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarwno zmysem wzroku, jak i dotyku; - rozpoznawanie rnic jakoci, zakresu i oporu kocowego ruchw stawu; - "wyczucie przestrzeni"; jedna rka lekarza ocenia badany odcinek ciaa (np. segment krgosupa), spoczywajc na nim, a druga porusza pacjentem w trjwymiarowej przestrzeni; strumie informacji, ktry dociera do badajcego poprzez obie rce, zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postpowania terapeutycznego; lekarz i pacjent tworz jedno funkcjonaln; - wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu). Podczas badania lekarz i pacjent musz przyj pozycj rozlunion i wygodn. Lekarz musi nieustannie koncentrowa si na palpacji, aby nie zaburza przenoszenia odczuwanych bodcw. Niej opisane wiczenie zostao opracowane przez Greenmana (osobiste doniesienie); potwierdzia si jego przydatno do nauczania zdolnoci palpacyjnego oceniania i warstwowego badania tkanek mikkich oraz do badania postawy ciaa i ruchomoci staww. Dwie osoby siedz naprzeciw siebie i kad swoje przedramiona na stole. Prawa rka kadej z osb jest rk badajc, a lewa rka partnera jest obiektem badania. Najpierw kadziemy na stole przedrami w pozycji nawrcenia; teraz kady kadzie sw ca praw do (powierzchni doniow i palce) na przedramieniu partnera, tu poniej okcia. 1. Prawa do powoli wchodzi w kontakt ze skr. Rka badajcego jest nieruchoma. Badajcy myli: "skra." Jka ona jest gruba, jak ciepa, nieruchomo, szorstka lub mikka? Teraz lewa rka odwraca si, a prawa rka badajcego ley w podobny sposb na doniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz i porwnuje grzbietow i doniow powierzchni przedramienia. Gdzie skra jest grubsza? Gdzie bardziej mikka? Gdzie jest cieplejsza? Interesujce jest skonstatowanie, e moliwe jest rozpoznanie wyranych rnic midzy tymi dwoma obszarami skry, jeeli skoncentrujemy si wycznie na skrze. 2. Teraz kadziemy praw do na skrze nieco silniej i poruszamy ni lekko, ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdu przedramienia, aby oceni tkank podskrn. Jaka ona jest luna lub zbita? W ktrym kierunku mona skr przesun najatwiej? Jak gruba jest ta

warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele objaww zwizanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swj zegarek rczny i wyczuwamy konsystencj nieco bardziej jdrn i zgrubienie tkanki obok obszaru skry, na ktrym spoczywaa bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe s wyczuwalne w obszarze zablokowania. 3. W tkance podskrnej wymacujemy przebieg ttnic, y i nerww. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i opisujemy. 4. Powoli zwikszamy ucisk, tak a wyczujemy powizie gbokie. Mylimy: "gboka powi". Mona j opisa, jako mikk, mocn i cig. Podczas gdy obmacujemy warstw powizi gbokiej, przesuwamy do delikatnie, poziomo wzdu przedramienia i rozpoznajemy zgrubienia powizi, utworzone przez przegrody znajdujce si midzy wizkami mini. Zdolno rozpoznawania tych przegrd miniowych pomaga nam nie tylko w odrnianiu jednego minia od innego, ale suy take temu, by dosta si midzy miniami do struktur lecych gbiej. 5. Podczas palpacji poprzez powi gbok koncentrujemy si na lecym pod ni miniu. Koncentracja ta umoliwia nam rozpoznanie poszczeglnych wizek miniowych i kierunku ich przebiegu. Podczas obmacywania minia obaj partnerzy powoli otwieraj i zamykaj sw lew do i napinaj minie przedramienia. Prawa do obmacuje kurczcy si i rozluniajcy misie. Nastpnie zaciskamy pi tak silnie, jak to moliwe i obmacujemy czynno mini. To co teraz wyczuwamy, nazywamy "miniwk hipertoniczn. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki wystpuje w miniach przy zablokowaniu. 6. Teraz powoli przesuwamy si w warstwie minia w kierunku obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy ju adnych zmian tkankowych i nie wyczuwamy ju wkien miniowych. Znajdujemy si teraz na przejciu minia w cigno, w miejscu, gdzie misie bywa najczciej naraony na urazy. 7. Przesuwamy si jeszcze bardziej dystalnie, do stawu nadgarstkowego, poza poczenie miniowo-cigniste, i wyczuwamy mikk, owaln, gadk struktur - cigno. Zwracamy uwag na przejcie od minia i poczenia miniowo-cignistego do cigna. 8. Nasza do wdruje teraz w tej samej warstwie jeszcze bardziej na obwd i wyczuwa struktur, ktra utrzymuje razem cigna na wysokoci stawu nadgarstkowego. Zbadajmy j palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie s jego charakterystyczne cechy? Jaki przebieg maj jego wkna? Jakie ono jest grube? Jak silne? Wizada innych okolic ciaa wyczuwa si podobnie, jak to. 9. Nastpnie wracamy nasz badajc praw doni do okcia i kadziemy palec rodkowy w doku okciowym na powierzchni grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni doniowej, tak aby wyczu gow koci promieniowej. Pozostajemy na koci i mylimy: "ko". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak reaguje na ucisk? 10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujcy dorodkowo, a napotkaj szpar stawow. Pod naszymi palcami znajduje si tkanka, ktrej w warunkach prawidowych nie powinnimy wyczu - torebka stawowa. Torebki stawowe moemy wyczu tylko wtedy, gdy s zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle nie s. Niektrzy koledzy s zdania, e wyczuwalna torebka stawowa (z dopuszczalnym wyjtkiem stawu kolanowego) stanowi przeciwwskazanie do leczenia manualnego. 11. Kciuk i palec wskazujcy spoczywaj teraz na szparze stawowej. Lewe przedrami zostaje powoli, czynnie nawracane i odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opr, ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje powtrzony (tym razem ju nie obustronnie, lecz najpierw w jedn, a potem w drug stron) biernie. Tym razem wyczuwamy granic anatomiczn - koniec ruchu biernego. Taki sposb badania suy uczeniu si wyczuwania tzw. oporu kocowego. Trzeba jeszcze wymieni trzy najczstsze bdy popeniane podczas badania palpacyjnego: zbyt saba koncentracja, zbyt silny ucisk i nadmierne ruchy. Tak wic zbadalimy skr i tkank podskrn, naczynia krwionone, nerwy, powizie, minie, poczenie miniowo-cigniste cigna, wizada, koci, szpar stawow oraz fizjologiczn i anatomiczn granic zakresu ruchu. Te same struktury, ktre badalimy palpacyjnie na przedramieniu jako modelu, znajdujemy w caym ciele. Jeeli np. pacjent skary si na ble midzy opatk i grnym odcinkiem krgosupa piersiowego, to moemy warstwowym badaniem palpacyjnym stwierdzi, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance cznej, o miogeloz w musculus trapezius, tendinoz w musculus levator scapulae, miejscowe napicie w miniach dugich lub krtkich grzbietu w przebiegu zablokowania stawu midzykrgowego lub poprzeczno-ebrowego, czy te chodzi o jaki proces chorobowy w ukadzie

kostnym. Warstwowe badanie palpacyjne rnych tkanek jest niezbdnym warunkiem dokadnego rozpoznania manualnego rnych zaburze czynnoci krgosupa i koczyn. wiczenia i dowiadczenie osobiste pozwalaj na udoskonalenie naszych umiejtnoci w zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki 4.3.1.1. Ruchy w stawie Warunkiem postawienia dokadnej diagnozy i ukierunkowanego leczenia jest szczegowa znajomo ruchw stawu. Kady z krgw porusza si w trzech osiach i trzech paszczyznach. Istniej trzy rodzaje ruchw ktowych - zginanie - prostowanie, - rotacja w prawo - w lewo, - zgicie boczne w prawo - w lewo i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych, badanie gry stawowej) w kierunku - przednio-tylnym, - boczno-bocznym (w lewo i prawo), - w gr i w d. Ze wzgldw terminologicznych uzgodniono, by opisywa ruch grnego krgu wzgldem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie Zakres i kierunek ruchu rnych staww zmienia si w zalenoci od stawu. Zakres ruchu krgosupa jest okrelony - przy rozlunionych miniach - przez tarcz midzykrgow i aparat torebkowo-wizadowy. Szczegln pozycj zajmuj stawy gowowo-szyjne. Zasadniczy ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 10 stopni dla zgicia i 25 stopni dla wyprostu. Zgicie boczne i rotacja s wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprynowanie. Gwnym ruchem segmentu C1/2 jest rotacja wynoszca 25 stopni w kad stron. Kierunek ruchu w stawie midzykrgowym okrelony jest ksztatem i ustawieniem wyrostkw stawowych. Jest on rny w poszczeglnych odcinkach krgosupa. Ruch czynny w stawach krzyowo-biodrowych nie jest moliwy. Podczas zginania krgosupa ldwiowego do przodu dochodzi do ruchu wahadowego pochylania si koci krzyowej, zwanego nutation. Na wysokoci S1 ko krzyowa przesuwa si do przodu, a na poziomie S3 do tyu. Bardziej zoony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia. Kiedy lewa noga jest nog podporow, wtedy lewa ko biodrowa zelizguje si do tyu, a ko krzyowa zostaje zrotowana wok prawej osi przektnej (poprowadzonej od prawego grnego kta koci krzyowej do lewego dolnego kta krzyowego). Ko krzyowa porusza si przy tym po stronie lewej, na wysokoci jej podstawy w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym ktem krzyowym do tyu. Po stronie nogi prawej, zamachowej, ko biodrowa rotuje do przodu podczas zamachu nogi do tyu. Kolejno tych ruchw zmienia si, kiedy noga zamachowa wykonuje ruch do przodu, a pita uderza o podoe. Od tej chwili noga prawa staje si nog podporow. Prawa ko biodrowa wykonuje zamach do tyu, a ko krzyowa obraca si wok swej lewej osi przektnej (Sell opisa ten ruch jako ventralisatio et caudalisatio per rotationem). Lewa ko biodrowa obraca si do przodu. Kady z tych ruchw moe ulec zablokowaniu. Najczciej dochodzi do zablokowania ruchw poszczeglnych faz cyklu chodu, rzadziej wystpuje zablokowanie zwykego pochylania si. Poza tym wystpuj zablokowania nie naladujce kierunkw ruchu fizjologicznego (np: przesunicie caej koci biodrowej dogawowo lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem. Jeli chodzi o koczyny, to rnice co do zakresu i kierunku ruchu s znaczne, w zalenoci od stawu. Istniej stawy o 1, 2 lub 3 osiach ruchu. Znajomo czynnoci, ksztatu i budowy kadego stawu koczyn jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich zaburze czynnoci. Opis kadego z nich przekracza ramy niniejszego, krtkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie si z odpowiedni literatur (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch 1987; Bischoff 1988).

4.3.1.3. Zakres i jako ruchu w stawie Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu. Kady ruch czynny jakiego stawu moe by doprowadzony do jakiej granicy, a potem - ju jako ruch bierny wykonany przez badajcego, po pokonaniu narastajcego oporu - moe by doprowadzony poza t granic nieco dalej, do twardego oporu. Koniec ruchu czynnego okrelamy jako granic fizjologiczn, a koniec ruchu biernego jako anatomiczn, granic ruchu stawu. Dalszy ruch, midzy granic fizjologiczn i anatomiczn, moliwy jest dziki elastycznoci czci mikkich stawu. Na granicy fizjologicznej ruchu moliwe jest "sprynowanie". Staw z zaburzon czynnoci wykazuje niedobr zakresu ruchu. Stwierdzamy tutaj kolejn, patologiczn granic ruchu, hamujc peny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu "sprynowanie" nie jest moliwe. Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mog by rne, jedn z nich moe by zablokowanie. Zablokowanie to moe wystpi w kadym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu. Pacjent z zablokowaniem rotacji krgosupa szyjnego w prawo utrzymuje gow nieco skrcon w lewo, nie moe jej skrci w prawo, poza lini rodkow. Zwykle chodzi tutaj o ostre, wiee zablokowania, o nagym pocztku.

Opr kocowy Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest wyczuwanie oporu kocowego - end feel (Cyriax 1969). Ju podczas badania oglnego stawu przedstawiono rne typy oporu kocowego, rnice si jakociowo. Tak wic podczas zginania okcia wystpuje mikki, elastyczny opr stawiany przez minie; wikszy opr stawiaj wizada podczas ruchu pronacji lub spinacji w stawie promieniowo-okciowym, natomiast podczas prostowania okcia wystpuje twardy, elastyczny opr tkanki chrzstno-kostnej. Badaniem manualnym oceniamy jako oporu kocowego podczas ruchw przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchw fizjologicznych mikki opr, ktry mona ruchami biernymi, "sprynujcymi", pokona a do granicy anatomicznej ruchu. Patologiczny opr kocowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie ruchu biernego ju w zakresie ruchu fizjologicznego, nie poddajce si ruchom "sprynowania". Opr ten, w zalenoci od przyczyny, moe mie zmienny charakter jakociowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np. po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu si blizny w otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napicia tkanki miniowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim przypadku zabiegi manualne normalizuj opr kocowy. Kaltenborn (1976) wykaza, e czasem oporu kocowego "nie ma" lub nie mona go wywoa. Zdarza si to wtedy, gdy pacjent nie zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu kocowego, jak si to zdarza przy silnych blach na skutek zranienia lub stanu zapalnego, ale take w przebiegu zaburze psychicznych.

Gra stawowa W stawach nie wystpuj powierzchnie doskonale paskie, walcowate lub kuliste, na ktrych mona by przedstawi modelowy ruch dwch cia wzgldem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad mechaniki oglnej i rozpatrujemy ruch dwch cia staych, ktrych powierzchnie przesuwaj si wzgldem siebie. Istniej nastpujce rodzaje wzajemnego ruchu: a) ruch lizgowy, b) toczenie si, c) kombinacja polizgu i toczenia si - toczenie z polizgiem. Podczas ruchu lizgowego jeden z punktw odniesienia, lecych na przeciw siebie, przesuwa si o pewn odlego, a drugi pozostaje na miejscu i styka si z nowym punktem odniesienia poruszajcej si powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub wikszej straty energii na skutek tarcia, ktre w przyrodzie lub w technice moe by zwykle zmniejszone poprzez smarowanie (hydromechaniczne lub elektromagnetyczne).

Toczenie polega na tym, e dwa punkty, ktre stykay si wczeniej, pozostaj na miejscu, a dwa nowe punkty obu powierzchni wchodz w kontakt i przekazuj go nastpnie dwom kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego przemieszczenia, ale ju bez istotnej straty energii. Dlatego te ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. oyska kulkowe). Podczas toczenia z polizgiem o obracajcego si elementu jest nieruchoma i element ten nie przemieszcza si (np. koa zbate zegarka). W biologii procesy ruchowe stanowi zwykle kombinacj ruchu toczenia i polizgu (= toczenie z polizgiem). Budowa i ksztat powierzchni stawowych okrelaj proporcjonalny udzia toczenia i polizgu. Dla kadego ruchu dwch cia staych wzgldem siebie niezbdna jest pewna "przestrze" lub "swoboda ruchu". O wagonu kolejowego lub szuflada mog si porusza tylko wtedy, kiedy nie s zbyt silnie docinite do swego oyska czy podoa i istnieje moliwo nieznacznego ruchu take w innych kierunkach ni zasadniczy, czynnociowy kierunek ruchu. Szuflada, ktrej funkcja polega na moliwoci swobodnego wysuwania i wsuwania, musi by tak skonstruowana, aby mona byo przesuwa j nieznacznie zarwno na oba boki, jak i w gr i d, czyli w kierunkach innych ni podstawowy kierunek przesuwania. Kady staw, oprcz swego ruchu czynnociowego, ma pewn "swobod ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne ruchy lizgowe, ktre mona sprawdzi w innych kierunkach ni waciwy ruch czynnociowy. W stawie z prawidow czynnoci ruchow badajcy moe wykonywa nieznaczne wzajemne przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych powierzchni, jeeli si unieruchomi jeden z elementw stawu i porusza tym drugim. Moliwe jest rwnie, po zastosowaniu trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Cao tych ruchw biernych nazywamy gr stawow (Mennel 1952). Najatwiej bada si j w neutralnym ustawienie stawu. Przedstawione dotd, pozornie skomplikowane badania gry stawowej mona wyjani na nastpujcym przykadzie: Zwyky staw, jakim jest staw rdrczno-paliczkowy, mona czynnie zgi lub wyprostowa do fizjologicznej granicy ruchu. Moliwe jest bierne nasilenie tego zgicia lub przerostu do granicy anatomicznej. Jednake ruchy bierne stawu mona wykonywa nie tylko w kierunku czynnoci fizjologicznej, ale rwnie rwnolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w tzw. kierunkach parafizjologicznych. Staw naley ustawi w pozycji neutralnej. Badajcy unieruchamia dosiebn cz stawu - ko rdrcza - i porusza elementem odsiebnym stawu - nasad paliczka bliszego palca - wykonujc ruchy bierne, rwnolege do powierzchni stawowych. Moliwe jest wykonanie nastpujcych ruchw lizgowych: - wzajemne przesunicia rwnolege powierzchni stawowych w kierunku grzbietowo-doniowym, - przesunicie rwnolege w kierunku okciowo-promieniowym, - rotacja w osi podunej stawu rdrczno-paliczkowego, - trakcja. Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidowej czynnoci stawu; w kadym przypadku zablokowania jest ona upoledzona. Rozpoznanie i usuwanie zaburze gry stawowej naley do najwaniejszych zada medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguy Frayette'a Dotychczas rozpatrywalimy ruchy pojedynczego stawu. Musimy jednak zaj si rwnie zachowaniem zespoowych staww rnych odcinkw krgosupa. Na caej dugoci krgosupa jedynie zginanie i prostowanie s moliwe jako ruchy niezalene. Zgicie boczne i rotacja przebiegaj zawsze tylko na maym odcinku w jednym kierunku, a dalej ju dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchw. Nie istnieje wic wydatniejszy ruch zgicia bocznego bez rwnoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgicia bocznego. Zgicie boczne i rotacja mog mie ten sam lub przeciwny kierunek. Kierunek wspruchu zaley od rnej budowy staww midzykrgowych poszczeglnych odcinkw krgosupa i od stopnia przodo- lub tyozgicia krgosupa.

Frayette (1954) ustali nastpujce reguy dla wspruchw krgosupa:

Regua pierwsza

Opisuje ona wspruch krgu w ustawieniu neutralnym, tzn, krgosup znajduje si w ustawieniu porednim midzy zgiciem i wyprostem. Powierzchnie stawowe s w tym ustawieniu najmniej obcione, a torebka stawowa najmniej napita. Ustawienie neutralne zajmuje tylko nieznaczn cz zakresu ruchu w paszczynie strzakowej. (Wedug Frayette'a w odcinku szyjnym krgosupa nie istnieje adne ustawienie neutralne, gdy w kadej pozycji powierzchnie stawowe s obcione, a torebki stawowe napite). Regua brzmi: W ustawieniu neutralnym zgicie boczne krgu ma zawsze kierunek przeciwny ni rotacja tego krgu. Kiedy jaki krg ldwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgity do boku, obraca si rwnoczenie w kierunku wypukoci, przy czym najwiksza rotacja przypada na wierzchoek krzywizny w pszczynie przednio-tylnej.

Regua druga Jeeli jakakolwiek cz krgosupa nie znajduje si w ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgiciowej lub wyprostnej, wtedy krg rotuje i zgina si w tym samym kierunku, tzn. do strony wklsej zgicia.

Podsumowujc pierwsz i drug regu, stwierdzamy co nastpuje: W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezalenie od stopnia przodozgicia lub wyprostu, zgicie boczne i rotacja zawsze maj ten sam kierunek (do strony wklsej). Staw szczytowo-potyliczny, na skutek szczeglnej budowy, stanowi wyjtek - rotacja jest zawsze skierowana do strony wypukej zgicia. W odcinku piersiowym i ldwiowym krgosupa, w niewielkim zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgicie boczne maj kierunek przeciwny. Na przykad zgicie boczne w prawo wymusza rotacj krgw w lewo (do strony wypukej). W przypadku przodo- lub tyozgicia zgicie boczne i rotacja maj kierunek zgodny. Zgicie boczne w prawo pociga za sob rotacj w prawo (do strony wklsej).

Regua trzecia Kady ruch krgosupa (w jednym kierunku) wpywa na ruchy w pozostaych kierunkach. Reguy te maj ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z reguy pierwszej i drugiej wywodz si techniki "ryglowania", niezbdne w fazie przygotowawczej kadego specyficznego zabiegu terapeutycznego na stawie midzykrgowym. Przy tym regua pierwsza nie ma wikszego znaczenia praktycznego, gdy zabiegi terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji przodo- lub tyozgicia, a nie w ustawieniu neutralnym. Zaryglowanie poszczeglnych odcinkw krgosupa nastpuje dlatego, e terapeuta wykonuje ruchy przeciwne do fizjologicznych wspruchw. Jeeli np. krgosup szyjny zostanie zgity w prawo i skrcony w lewo, wtedy powierzchnie staww midzykrgowych po stronie prawej zostaj wzajemnie docinite, a torebki stawowe i wizada po stronie lewej zostaj napite. Od strony wklsej dochodzi do wyczerpania moliwoci dalszego dociskania powierzchni stawowych, a od strony wypukej brak moliwoci dalszego rozcigania wizade. Inaczej mwic - w przeciwiestwie do zasady ruchw fizjologicznych - dochodzi rwnie do zaryglowania innych odcinkw krgosupa. Wykonujc ruchy zginania lub prostowania mona dokadnie wyznaczy szczytowy punkt zaryglowania. Zaryglowanie krgosupa, jako etap przygotowawczy do celowanych zabiegw manualnych, mona wyjani na nastpujcym przykadzie: Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3. Dla uproszczenia nie zajmujemy si kierunkiem zblokowania. Kadziemy pacjenta na prawym boku i lekko zginamy do przodu. St terapeutyczny zostaje nieco uniesiony pod odcinkiem ldwiowym (lub podkadamy tward poduszk), tak aby uzyska zgicie grnej czci tuowia w prawo. Lewa do terapeuty spoczywa na wyrostku kolczystym L2, a prawa na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy grn cz tuowia pacjenta tak daleko w lewo, a wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L2, a miednic rotujemy tak daleko w prawo, a wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L3. Krgosup powyej i poniej segmentu L2/3 jest teraz zaryglowany, ale staw midzykrgowy nie znajduje si jeszcze w pozycji penego napicia wstpnego. Teraz mona go doprowadzi do podanego ustawienia i leczy manualnie. Trzecia regua Frayette'a zaleca, jeeli to tylko moliwe, badanie

krgosupa (jak rwnie koczyn) w ustawieniu neutralnym, gdy wanie wtedy moemy uzyska najdokadniejszy wynik badania. Jeeli np. pacjent siedzi na krzele zbytnio przygarbiony lub wyprony jak onierz, wtedy cz ruchu suca badaniu przodozgicia lub wyprostu jest stracona i dokadne badanie ruchomoci nie jest ju moliwe.

4.4. Badanie manualne krgosupa

Na pocztku kilka sw o nomenklaturze. Istniej dwie moliwoci zapisu wyniku badania stawu: pierwsza - poprzez okrelenie wzajemnego ustawienia elementw tworzcych staw - i druga - okrelajca stan czynnoci stawu. Mona take powiedzie: krg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w prawo i zgicia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu, rotacji w lewo i zgicia bocznego w lewo. W obu przypadkach chodzi o opis tych samych obajaww. Moliwo pomyki istnieje tylko wtedy, gdy rozmwcy lub autorzy prac niezbyt jasno podkrelaj, jakiej terminologii uywaj. Dla wprawionych szybkie przestawienie mylenia z jednego sposobu wyraania si na drugi nie przedstawia trudnoci. W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utaro si stosowanie terminologii czynnociowej, a w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" terminologii okrelajcej ustawienie poszczeglnych elementw kostnych.

Istniej trzy sposoby rozpoznawania zablokowania staww: 1. Badanie palpacyjne ruchomoci stawu. 2. Badania palpacyjne miejscowego podranienia segmentowego. 3. Badanie palpacyjne obwodowego podranienia segmentowego.

Jedni badacze posuguj si wycznie palpacyjnym badaniem ruchomoci stawu (Stoddart 1970), inni opieraj rozpoznanie na miejscowych (Maigne 1961, Sell 1969) lub obwodowym (Maigne 1961, Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach mikkich. Korzystne okazao si opanowanie wszystkich technik badania i porwnywania wynikw badania w szczeglnie trudnych przypadkach. Dokadne okrelenie kierunku i okresu jakiego zablokowania jest moliwe tylko dziki palpacyjnemu badaniu ruchomoci stawu (4.4.1) lub miejscowego podranienia segmentowego (diagnostyka punktw podranienia 4.4.2). Obwodowe podranienie segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim znaczenie kliniczne i suy jako wskazwka co do obecnoci dysfunkcji stawu nalecego do danego segmentu.

Postpowanie praktyczne podczas manualnego badania krgosupa

Bischoff (1983) zaproponowa "trjstopniowe postpowanie diagnostyczne", ktre opisujemy niej w formie uzupenionej technikami badania wg Stoddarda. Diagnostyka czynnociowa krgosupa dla potrzeb manualnej terapii przebiega w trzech etapach: 1. Badanie gry stawowej segmentu. Wykazuje ograniczenie ruchomoci. 2. Poszukiwanie punktw podranienia segmentowego. Wykazuje obecno "podranienia segmentowego". 3.a. Badanie ruchomoci wg Stoddarda b. Czynnociowa diagnostyka segmentowych punktw podranienia. 3. Ustala wskazania do celowych zabiegw manualnych.

Badajcy musi przede wszystkim ustali dokadny poziom krgosupa. Musi wiedzie, ktrym segmentem si zajmuje. Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy chodzi o ruchomo nadmiern, prawidow czy ograniczon. Jeeli wyczuwa si ograniczenie ruchomoci, nie oznacza to oczywicie, e musi to by zablokowanie. Przyczyn ograniczenia ruchomoci moe by np. wypadnicie jdra miadystego, zmiany zwyrodnieniowe, procesy zapalne lub destrukcyjne, jak rwnie uraz z naruszeniem struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegajce manualnej terapii, musz by wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i wnikliwe badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez badania dodatkowe. Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu ruchomoci towarzyszy

podranienie segmentowe. Szczeglne znaczenie dla dalszego postpowania diagnostycznego ma palpacyjne badanie punktw podranienia segmentowego, zawsze obecnych w takich przypadkach. Poszukiwanie punktw podranienia opisane jest szczegowo w rozdziale 4.4.2. Badajcy wyczuwa zgrubienie tkanki cznej wielkoci ziarna soczewicy lub grochu, bolesne uciskowo. Jest ono przejawem nadmiernego napicia gbokich mini grzbietu i obrzku tkanek mikkich wok stawu. Wskazanie jakiego punktu podranienia segmentowego nie jest adnym dowodem obecnoci zablokowania. Moe on by wyczuwalny take w przypadku zdekompensowanej ruchomoci nadmiernej, podranienia spondyloartrotycznego itp. Ograniczenie ruchomoci i punkt podranienia segmentowego wskazuj na obecno zaburze w stawie lub wok niego, jednak nie s dowodem obecnoci zablokowania. Dlatego te, w celu dalszej diagnostyki rnicowej, konieczny jest etap trzeci. Ograniczenia ruchomoci, spowodowane zablokowaniem, wykazuje okrelone cechy charakterystyczne: ruchomo stawu nie jest zniesiona cakowicie lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach. Z reguy upoledzona jest gra stawowa, a opr kocowy jest patologicznie zmieniony w zablokowanym kierunku. Starannym badaniem segmentw mona dokadnie okreli kierunek i zakres zablokowania we wszystkich trzech paszczyznach ruchu: zgicie do przodu, wprost, zgicie boczne i rotacja. Jeeli badanie wykazuje upoledzenie ruchomoci we wszystkich kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest wskaza do manualnej terapii. Trzeba poszukiwa innej przyczyny ograniczenia ruchomoci. Segmentowy punkt podranienia, wystpujcy w przebiegu zablokowania, rni si od punktu wywoanego innymi przyczynami tym, e zmienia si podczas ruchw biernych stawu, z ktrym zwizany jest segmentowo, pod wzgldem konsystencji i wraliwoci na ucisk. Jeeli poruszamy stawem w kierunku zablokowania, utrzymujc stay ucisk palpacyjny, wtedy punkt podranienia staje si atwiej wyczuwalny, a pacjent zgasza zwikszon tkliwo. Jeeli wykonujemy ruch stawu w kierunku przeciwnym do patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt podranienia jest mniej wydatny i mniej wraliwy na ucisk. W ten sposb moemy, stosujc diagnostyk segmentow punktu podranienia, bada staw we wszystkich trzech paszczyznach ruchu i ustali dokadnie kierunki zablokowania oraz wdroy niezbdne leczenie. Dla pocztkujcych mnogo badanych kierunkw ruchu jest deprymujca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponowa rozpoczynanie badania od przodozgicia i wyprostu. W warunkach prawidowych, podczas przodozgicia, dogowowe elementy staww midzykrgowych zelizguj si do przodu - stawy "otwieraj si", ich powierzchnie rozsuwaj si. Podczas wyprostu grne powierzchnie stawowe zelizguj si po dolnych do tyu - stawy "zamykaj si", ich powierzchnie nakadaj si. Oba te ruchy mog ulec zablokowaniu. Zalenie od tego, czy zablokowaniu ulega ruch przodozgicia czy wyprostu, zmienia si kierunek rwnoczesnego zablokowania zgicia bocznego i rotacji.Najlepiej mona wyjani i logicznie uzasadni te prawidowoci biomechaniki na modelu krgosupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598 Lauf), ktry kady adept medycyny manualnej powinien mie. Przy zblokowaniu przodozgicia prawego stawu midzykrgowego (nie otwiera si), zwanym take zablokowaniem rozsuwania si, zawsze wystpuje ograniczenie zgicia bocznego i rotacji w lewo. Przy zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka si), zwanym te zablokowaniem nakadnia si powierzchni stawowych, dochodzi take do zablokowania zgicia bocznego i rotacji w prawo. Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgicia lewego stawu midzykrgowego zawsze ograniczone jest zgicie boczne i rotacja w prawo, a przy zablokowaniu wyprostu - zgicie boczne i rotacja w lewo. Te zasady biomechaniki wyjaniaj rwnie, dlaczego np. podczas ograniczenia rotacji midzy dwoma krgami w prawo punkt podranienia segmentowego wyczuwa si raz po stronie lewej, a raz po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie przodozgicia prawego stawu midzykrgowego, a w drugim - o zablokowanie wyprostu lewego stawu midzykrgowego (Bischoff 1988). W obu przypadkach "wadliwe ustawienie" krgw jest identyczne.

Dokumentacja Wynik badania przedmiotowego ruchomoci segmentu i diagnostyki punktu podranienia mona zapisa graficznie lub skrtami. Sell zapisuje stan

przedmiotowy nastpujco: C5+le., k. "Znak plus", stojcy obok oznaczenia poziomu segmentu, oznacza stron podranienia segmentowego. Znak plus postawiony po cyfrze oznacza punkt podranienia po prawej stronie, a przed cyfr - punkt podranienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrt "lewo, prawo" oznacza draliwo na ruch rotacji, a przez to rwnie zgicia bocznego w danym kierunku. "Skrty k lub l oznaczaj draliwo podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Okrelenia: draliwo podczas rotacji, zgicia bocznego lub przodozgicia wybrano wiadomie, gdy chodzi tutaj o objaw czysto czynnociowy i o to, by unikn nieporozumienia, e moe chodzi o niewaciwe ustawienie krgu na podou anatomicznym." (Bischoff 1988). Uwaga! Pod pojciem "draliwo" oznacza Sell nasilanie si objaww punktu podranienia, a przez to kierunek zablokowania: draliwo podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgicia draliwo podczas lordotyzacji = zablokowanie wyprostu zgicia draliwo podczas zgicia bocznego= zablokowanie zgicia bocznego draliwo podczas rotacji = zablokowanie rotacji W dwch nastpnych rozdziaach opisano badanie ruchomoci wg Stoddarda i wyszukiwanie punktw podranienia poszczeglnych segmentw krgosupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomoci stawu (wg Stoddarda) Palec badajcy spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub kolczystym badanego segmentu i ocenia bezporednio jako i zakres ruchu. Drug, woln rk badajcy przemieszcza pacjenta w ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Krgosup szyjny Badanie ruchomoci segmentu C0/1 Podczas biernego zgicia bocznego jednoimienny wyrostek poprzeczny krgu szczytowego uwydatnia si midzy wyrostkiem sutkowym i gazi uchwy. Wane jest, by nie zgina do boku caego krgosupa szyjnego, ale wykona jedynie skon boczny midzy potylic i krgiem szczytowym. Moliwo rotacji potylicy wobec krgu szczytowego jest nieznaczna. Naley wykona rotacj krgosupa szyjnego tak daleko, a ruch ten bdzie wyczuwalny na wyrostku poprzecznym krgu szczytowego. Badanie ruchomoci krgu szczytowego wzgldem potylicy ocenia si podczas wykonywania delikatnego, sprynujcego ruchu rotacyjnego gowy. Wyczuwamy, jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zblia si nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego krgu szczytowego.

Badanie ruchomoci segmentu C1/2 Podczas rotacji gowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna si porusza dopiero przy kcie 20-30 stopni tego ruchu, natomiast przy zablokowaniu - ju na pocztku tego ruchu.

Badanie ruchomoci segmentw C2-C7 Palec badajcy spoczywa na wyrostkach stawowych dwch ssiednich krgw, od strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca dotyka szpary stawowej. Druga rka prowadzi gow i odcinek krgosupa, znajdujcy si pod badanym krgiem, w badanym kierunku: do rotacji, zgicia bocznego, przodo- i tyozgicia. Odnotowuje si stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomoci w okrelonym kierunku oraz jakociowe zaburzenia ruchomoci. Badanie krgosupa szyjnego mona przeprowadzi u pacjenta siedzcego lub lecego na plecach.

4.4.1.2. Krgosup piersiowy W praktyce, w celu zaoszczdzenia czasu, jako pierwszy przeprowadza si test sprynowania. Wykazuje on, czy "co si dzieje" w poszczeglnych segmentach. Pacjent ley na brzuchu. Wane jest, by najpierw uzyska napicie wstpne i dopiero od niego zwikszy nacisk w sprynujcy sposb. Odmiana A testu sprynowania: Palce wskazujcy i rodkowy jednej rki spoczywaj na badanych

stawach midzykrgowych. Druga do ley pasko na paliczkach dalszych palcw badajcych i wykonuje sprynujcy ucisk. Odmiana B testu sprynowania. Kciuk i palec wskazujcy rki badajcej obejmuj wyrostek kolczysty badanego krgu i wykonuj sprynujcy ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku przednio-grnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomoci segmentw Th1-Th12 Pacjent siedzi, opierajc si barkiem o klatk piersiow badajcego, ktrego wolna rka prowadzi grn cz tuowia pacjenta w badanym kierunku. Palec badajcy ley midzy wierzchokami wyrostkw kolczystych dwch ssiednich krgw. W warunkach prawidowych stwierdza si nastpujce objawy: Rotacja - wyrostek kolczysty grnego krgu rotuje dalej ni dolny wyrostek kolczysty. Zgicie boczne - "skon" midzy wierzchokami wyrostkw kolczystych ssiednich krgw. Przodozgicie - zwikszenie odstpu midzy ssiednimi wyrostkami kolczystymi. Tyozgicie - zmniejszenie odstpu midzy ssiednimi wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy ebrowe Test sprynowania przeprowadza si u pacjenta lecego na brzuchu. Kciuk rki badajcej kadzie si wzdu ebra w przestrzeni midzyebrowej. Druga do sprynuje kciukiem na badanym ebrze najpierw w kierunku od gry do dou, a potem odwrotnie. opatki trzeba odsun moliwie najdalej w bok poprzez opuszczenie rk po bokach kozetki. Badanie pierwszego ebra odbywa si u pacjenta siedzcego. Gowa drugiej koci rdrcza spoczywa midzy brzegiem minia czworobocznego i obojczykiem na gowie ebra, ktra poddana jest testowi sprynowania, w kierunku przednio-przyrodkowym, ruchem rwnolegym do szpary stawowej.

Badanie ruchomoci staww eber Bada si pacjenta siedzcego (dla grnych piciu eber) lub lecego na plecach (dla dolnych siedmiu eber) przy maksymalnie uniesionych do gry ramionach pacjenta. Palec badajcy ley w przestrzeni midzyebrowej - podczas badania 5 grnych eber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych eber w linii pachowej. Pacjentowi poleca si wykonanie maksymalnego wdechu lub wydechu. Rami po stronie badanej, w celu torowania ruchw oddechowych, uniesione jest ponad gow. Palec badajcy wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub zwanie si przestrzeni midzyebrowych, czego brak jest w przypadku zablokowania ebra. Naley rozrnia zablokowanie ebra w kierunku wdechu lub wydechu. Zablokowanie jednego z eber ogranicza czynno oddechow caej poowy klatki piersiowej. Dlatego te wprawny obserwator moe zauway u pacjenta lecego na brzuchu lub na plecach i wykonujcego gbokie wdechy lub wydechy, czy jedna z powek klatki piersiowej opnia si podczas tych ruchw oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman 1979b).

4.4.1.4. Krgosup ldwiowy Test sprynowania w uoeniu pacjenta na brzuchu. Kb kciuka i palca pitego rki badajcej le na obu stawach midzyebrowych badanego segmentu i su do wykonania sprynujcego ucisku doni, wyprowadzonego z barku, przy wyprostowanym stawie okciowym.

Badanie segmentw L1-L5 Pacjent uoony jest na boku. Palec badajcy spoczywa midzy wyrostkami kolczystymi dwch ssiadujcych krgw. Badanie rotacji. Stopa grnej nogi pacjenta, dziki zgiciu stawu kolanowego i biodrowego, zblia si do poladka nogi bliej podoa. Teraz do wolnej rki skrca miednic tak daleko, a ruch rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy doogonowo pooony

wyrostek kolczysty przesuwa si w bok w stosunku do wyrostka dogowowego. Badanie zgicia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta s zgite do kta 90 stopni. Wolna rka badajcego obejmuje podudzie pacjenta w okolicy kostek i unosi jego nogi do boku i do gry, razem z miednic. Uda pacjenta spoczywaj na jednym z ud badajcego. Do badajca wyczuwa "skon boczny" midzy wyrostkami kolczystymi. Badanie przodozgicia. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta s zgite. Wolna rka badajcego obejmuje uda pacjenta i wykonuje nimi, poprzez miednic, ruch zginania krgosupa ldwiowego do przodu. Palec badajcy wyczuwa rozchodzenie si wyrostkw kolczystych. Badanie tyozgicia. Badajcy obejmuje uda pacjenta, popycha nimi miednic do tyu, co powoduje tyozgicie krgosupa ldwiowego. Palec badajcy wyczuwa zmniejszanie si odstpu midzy wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyowo-biodrowe

Ruchomo w stawach krzyowo-biodrowych ma zakres tylko kilku milimetrw, dlatego te badanie mechaniczne ich czynnoci jest o wiele trudniejsze, ni badanie innych staww krgosupa. Trzeba wic czsto przeprowadza wiele testw i porwnywa ich wyniki ze sob. Czynno stawu badamy najpierw testem sprynowania. Mona to przeprowadzi na kilka sposobw: 1. Pacjent ley na brzuchu. Palec badajcy ley na stawie krzyowo-biodrowym, dotykajc rwnoczenie koci krzyowej i spina iliaca posterior superior. Wolna rka wykonuje ruchy sprynujce dolnym kocem koci krzyowej w kierunku brzusznym Bada si, czy wystpuje ruch midzy koci krzyow i kolcem biodrowym tylnym grnym. 2. Pacjent uoony na brzuchu, palec badajcy umieszczony jest w miejscu wyej opisanym. Wolna rka obejmuje od przodu talerz koci biodrowej i wykonuje nim wibrujce ruchy. Przy niezaburzonej ruchomoci cz tego ruchu zostaje pochonita przez staw krzyowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu ko krzyowa sprynuje z tak sam amplitud, jak talerz koci biodrowej. 3. Uoenie pacjenta na plecach. Palec badajcy spoczywa ponownie na tym samym miejscu. Wolna rka przywodzi udo pacjenta, zgite pod ktem 90 stopni w stawie biodrowym, i wykonuje nim lekki sprynujcy ruch w kierunku grzbietowo-przyrodkowym. Bada si, czy wystpuje ruch midzy koci krzyow i spina iliaca posterior superior.

Opisane dotd techniki badania czsto nie s wystarczajce w praktyce, gdy "sprynowanie" staww krzyowo-biodrowych podlega znacznym wahaniom indywidualnym. Wzgldnie wiarygodne informacje o stanie czynnoci stawu krzyowo-biodrowego daje objawy wyprzedzania. Mona go bada w pozycji stojcej lub siedzcej. Jednake badanie w pozycji siedzcej jest dokadniejsze, gdy wyczony jest wpyw mini tylnej grupy uda, ktre w przypadku jednostronnego skrcenia wpywaj na wynik badania. Pacjent musi siedzie na stabilnym krzele, a obie stopy spoczywaj na pododze. Przy zablokowaniu ruchomoci stawu krzyowo-biodrowego jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu si do przodu spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje pocignita przez ko krzyow o tyle wyej w kierunku dogowowym ni po stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest ruchomo w tym stawie. Tak wic kolec biodrowy tylny grny po stronie zablokowania, znajdujcy si pocztkowo na tej samej wysokoci lub nawet niej ni po stronie zdrowej, przesuwa si podczas zginania krgosupa ldwiowego do przodu, bardziej w tym kierunku i do gry, ni przeciwlegy kolec - "przegania" go, "wyprzedza". Objaw wyprzedzania mona bada rwnie w pozycji uoenia pacjenta na plecach. Mona go przeprowadzi jednoimienn koczyn doln z wyprostowanym lub zgitym (wyczenie udziau prostownikw uda) stawem kolanowym. Pacjent ley pasko na plecach i prosi si go, by usiad. Powtarza si to trzykrotnie, a, pacjent wyrwna obcienie obu guzw kulszowych. Jeeli czynno jednego ze staww krzyowo-biodrowych jest ograniczona, wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dusza, co opisa Derbolowsky (1976) jako zmienn rnic dugoci ng. W diagnostyce rnicowej trzeba wykluczy odruchowe skrcenie miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania jest pocztkowo dodatni, ale po 20 sekundach staje si ujemny, gdy stawy

krzyowo-biodrowe nie s zablokowane. Przyczyn skrcenia miednicy jest niesymetryczne napicie mini, spowodowane zablokowaniem staww szyjno-gowowych lub czasem rwnie zablokowaniem segmentw L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podranienia segmentowego 4.4.2.1. Cz szyjna krgosupa Segmenty CO-C7 Uoenie pacjenta: Pozycja siedzca na kozetce lub uoenie na grzbiecie. Pozycja badajcego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za gow pacjenta. W pozycji siedzcej gowa pacjenta spoczywa swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce piersiowej badajcego. W uoeniu na plecach gowa pacjenta wystaje poza kozetk i spoczywa na kolanach badajcego, ktry siedzi. Uoenie neutralne oznacza, e linia przeprowadzona od wyrostka sutkowatego do powierzchni ujcej zbw przedtrzonowych szczki przebiega poziomo w pozycji siedzcej, a pionowo w pozycji lecej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdy podczas zgicia lub rotacji atwo dochodzi do nasilenia lub zmniejszenia zmian stwierdzanych palpacyjnie. Stref miejscowego podranienia segmentowego bada si drugim lub trzecim palcem, bezporednio nad wyrostkami stawowymi od strony grzbietowej, poprzez warstw mini powierzchownych; zgodnie z wczeniej przedstawionymi etapami badania. Stref podranienia krgu szczytowego wyczuwa si ponad wyrostkami poprzecznymi tego krgu.

Diagnostyka stref podranienia, nauczana pocztkowo tylko przez Sella, wykorzystuje to, e przyczepy mini karku (m. splenius capitis i m splenius cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea nuchae reaguj dokadnie wedug segmentowego wzorca na podranienie poszczeglnych segmentw ruchowych krgosupa szyjnego - zwikszeniem konsystencji i bolesnoci uciskow. Opuszki palcw rodkowych obu rk przesuwaj ruchem odwracania tkanki mikkie w okolicy wyrostka sutkowatego, w kierunku tego wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 ley na wierzchoku, a dla C6 bezporednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka sutkowatego. W przypadku jakiego zaburzenia czynnoci wyczuwa si palpacyjnie zwikszenie napicia tkanek mikkich, gruboci grafitu owka, przebiegajce z gry w d, reagujce na wyej opisane ruchy prowokujce. Aby rozpozna segmentowe podranienie C5, przesuwa si opuszki palcw o 1 palec poprzecznie dorodkowo i powtarza to samo badanie palpacyjne na linea nuchae. Nastpnie za kadym razem przenosi si palec badajcy o 1 palec poprzecznie w kierunku grzyrodkowym, aby uzyska dane o stanie podranienia stref C4, C3 i C2. Opuszki obu palcw spotykaj si w punkcie diagnostycznym dla C2, znajdujcym si obustronnie tu poniej protuberantia occipitalis externa. Strefa podranienia C1 znajduje si poniej strefy C2, a bada si j w okolicy podpotylicznej nawracajcym ruchem opuszek palcw.

4.4.2.2. Krgosup piersiowy i ldwiowy Segmenty Th1-Th4 Uoenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badajcego: siedzca lub stojca, po stronie lewej lub prawej. Opuszka palca uciska stawy midzykrgowe w odlegoci dwch palcw poprzecznie od linii wyrostkw kolczystych, w kierunku skono-poprzecznym, poprzez minie. Na wysokoci Th3 i Th4 s to obustronnie mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m. trapezius. W celu uniknicia bdw diagnostycznych naley unika ucisku na tkliwe miogelozy w tych miniach.

Segmenty Th5-Th9 Pozycja pacjenta: uoenie na brzuchu. Pozycja badajcego: stojca lub siedzca, po stronie prawej lub lewej. Opuszki obu palcw przesuwaj lekkim uciskiem m. longissimus thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odlegoci 1 palca poprzecznie, poczynajc bocznie od angulus costae ssiadujcych przestrzeni midzyebrowych, w kierunku dorodkowym, wykorzystujc znajdujce si midzy nimi ebro, jako szyn prowadzc. W tej fazie podane jest, by powsta i nasili ucisk w kierunku brzusznym. Od najgbszego punktu w przestrzeni

midzyebrowej nastpuje kolejne przesunicie przyrodkowo tak daleko, jak to tylko moliwe. Tak wic ruch badajcych opuszek palcw jest zygzakowaty lub schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1 Pozycja pacjenta: uoenie na brzuchu. Pozycja badajcego: siedzi z boku, po stronie prawej lub lewej. Opuszki palcw rodkowych, wyprostowanych w stawie midzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewntrznego brzegu m. erector spinae, wykonuj jednostajny ucisk w kierunku skono-poprzecznym pod wymienione minie grzbietu, do odpowiedniego stawu midzykrgowego.

Segmenty L2-L4 Pozycja pacjenta i badajcego, jak dla segmentu L1. Faworyzowana wczeniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata, za pomoc ktrej usiowano doj od talii moliwie blisko do punktw podranienia L2 L4, nie jest ju dzisiaj wykadana, ze wzgldu na zwizane z ni trudnoci techniczne. Segmentowy punkt podranienia krgosupa ldwiowego ley cile tu poniej wyrostka poprzecznego, okoo 1 palca poprzecznego w bok od tego wyrostka. Aby go odnale, palec badajcy musi si wsun w nisz pomidzy lini wyrostkw poprzecznych i powierzchown warstw m. erector spinae.

Segment L5 Uoenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzcej okrakiem. Pozycja badajcego: stoi obok lub siedzi za pacjentem. W odlegoci 1-1, 5 palca poprzecznego dogowowo od wierzchoka wyrostka kolczystego L5 i 2 palce poprzeczne w bok od linii wyrostkw kolczystych wywiera si - na przemian lub rwnoczenie - ucisk opuszkami palcw wyprostowanych w stawach midzypaliczkowych dalszych, nieco skonie w d, w kierunku staww midzykrgowych. W uoeniu pacjenta na brzuchu mona to rwnie wykona, stojc za gow pacjenta. Opuszka palca jednej doni utrzymuje jednostajny ucisk po stronie najwikszego zgrubienia i palpacyjnej bolesnoci, a druga, uwolniona rka wykonuje, dla celw diagnostyki czynnociowej, ruchy rotacyjne grnej czci tuowia pacjenta, chwytem za odpowiednie rami, naprzemiennie na prawo i lewo. Unika naley wszelkich czynnych wspruchw pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-ebrowe Pozycja pacjenta: uoenie na brzuchu. Pozycja badajcego: siedzca, po stronie prawej lub lewej. Punkty podranienia staww poprzeczno-ebrowych le w odlegoci okoo 2 palcw poprzecznych od linii wyrostkw kolczystych. Dla staww poprzeczno-ebrowych II-IV mona je wyczu w odlegoci 2 palcw poprzecznych przykrgosupowo, bezporednio od strony grzbietowej, gdy tutaj nie wystpuj ju typowe ble miniowe m. erector spinae, ktre mog faszowa wyniki badania. Punkt podranienia pierwszego stawu ebrowo-poprzecznego bada si od gry, przy czym badajcy umieszcza opuszk palca rodkowego na pierwszym ebrze i przesuwa j dorodkowo, do wyczuwalnej szpary stawowej. Punkty podranienia staww V-XI wyczuwa si opuszk palca trzeciego. Zelizguje si ona od angulus costae, po ebrze, w kierunku krgosupa, wsuwajc si pod m. erector spinae, zbliajc si dziki temu maksymalnie do stawu ebrowo-poprzecznego. Po stwierdzeniu jakiego punktu podranienia, bada si jego reakcje na ruch wdechu i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyowo-biodrowe Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badajcego: stoi od strony ng pacjenta. Ogldanie wykazuje, e m. gluteus maxsimus po stronie zablokowania jest spaszczony. Strefa podranienia dla S1 ley okoo 3 palce poprzeczne w bok od grnego bieguna stawu krzyowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w d od spina

iliaca posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od dolnego bieguna tego stawu. Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest wzmoone napicie m. tensor fasciae latae. Zaburzenie czynnoci stawu krzyowo-biodrowego moe spowodowa nie tylko wzrost napicia i tendomiozy mini poladkowych i m. tensor fasciae latae, ale rwnie podobne zmiany w prostownikach uda i w czci mini przywodzicieli. Wynikaj z tego dalsze wskazwki co do istnienia zablokowania stawu krzyowo-biodrowego: Podczas rzekomego objawu Laseque'a pacjent skary si na bl tylnej powierzchni uda, a do dou podkolanowego, nasilajcy si podczas unoszenia nogi. W przeciwiestwie do prawdziwego objawu Laseque'a, bl nie "strzela" nagle, lecz nasila si stopniowo. Rwnoczenie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objaww ubytkowych, a odruchy rozcigowe s prawidowe. Podczas badania objawu odwodzenia pacjent ley na plecach. Stop nogi badanej umieszcza si na przyrodkowej powierzchni drugiego kolana i odwodzi si maksymalnie udo. W przypadku zablokowania odwodzenie jest rwnie czsto (nie zawsze) ograniczone na skutek zwikszonego napicia mini przywodzicieli. W diagnostyce rnicowej naley wykluczy dolegliwoci stawu biodrowego, ktre rwnie ograniczaj odwodzenie uda. Po stronie zablokowanego stawu krzyowo-biodrowego czsto, ale nie z reguy, wyczuwa si m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na wewntrznej powierzchni talerza koci biodrowej. Obrzmienie tego minia moe powodowa dolegliwoci podbrzusza, naladujce podranienie wyrostka robaczkowego lub chorob jajnikw.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podranienia segmentowego Obwodowe podranienie segmentowe jest dowodem istnienia zaburze w segmencie ruchowym. Rodzaj i kierunek tego zaburzenia mona stwierdzi tylko po przeprowadzeniu badania miejscowego podranienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomoci segmentu ruchowego. Obwodowe podranienie segmentowe jest atwe do wykrycia - rwnie przez badajcego nie przeszkolonego w zakresie medycyny manualnej. Warunkiem jest znajomo dermatomw zaopatrywanych przez ga brzuszn nerwu rdzeniowego. W przypadku zaburzenia czynnoci stawu midzykrgowego znajdujemy zgrubienie (skrka pomaraczy) i nadwraliwo na bl obszarw skry nalecych do danego segmentu. Strefy obwodowego podranienia segmentowego mona wykaza za pomoc igy dermatomalnej lub prostym testem przesuwania fadu skrnego. Tak wic dodatni test przesuwania fadu skrnego na uku brwiowym jest wskazwk, e ble gowy zgaszane przez pacjenta mog by spowodowane zaburzeniami czynnoci staww szyjno-gowowych (le Corre 1979). Rwnie w przypadku niejasnych dolegliwoci blowych klatki piersiowej, powok brzusznych, okolicy pachwinowej lub koczyn, mona "wymaca" z badania fadu skrnego dowody na wspistnienie jakiego zaburzenia czynnoci krgosupa. Jeeli odwracalne zaburzenie czynnoci segmentu leczono ze skutkiem pozytywnym, wtedy nadwraliwo na bl w odpowiednim segmencie ustpuje natychmiast. W ten sposb mona kontrolowa wyniki leczenia manualnego. Wspominalimy ju o miniach wskanikowych, opisanych przez Hansena i Schliacka (1962). Tak wic np. w przypadku epicondylitis lateralis mona myle o zaburzeniu czynnoci segmentu C6. Nie omawiano jeszcze "acuchw miniowych" Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne krgosupa

Szczeglne zasugi na polu technik badania radiologicznego dla potrzeb medycyny manualnej pooy Gutmann. Opierajc si na pracach Palmera (1933) i Sandberga (1955) rozwin on podstawowe zasady techniki wykonywania zdj radiologicznych krgosupa szyjnego oraz okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej, a take ich oceny w aspekcie czynnociowym. Badanie radiologiczne jest czci badania kompleksowego, a jego zadaniem jest: a) wykrycie przeciwwskaza do leczenia manualnego (np. stanw zapalnych, destrukcyjnych lub pourazowych), b) przedstawienie stanu czynnoci krgosupa w pozycji stojcej, siedzcej i lecej. Samo zdjcie radiologiczne nie moe nigdy "dostarczy rozpoznania

zablokowania". Nie mona rozpozna na zdjciu radiologicznym - z wyjtkiem zdj czynnociowych (Arlen 19?9) - efektu jakiego zabiegu manualnego. Poza ruchomoci, krgosup peni jeszcze trzy inne funkcje: postawn, podporow w zakresie statyki i ochronn dla nerww i naczy (neurosymbioza krgosupa wg Kuhlendahla 1970). Wszystkie te trzy funkcje mona wykaza radiologicznie i to w sposb doskonale powtarzalny i porwnywalny, zakadajc, e przestrzega si dokadnie techniki wykonywania zdj podanej przez Gutmanna. Celem takiej techniki wykonywania zdj jest: a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciaa; b) uwidocznienie dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po zadziaaniu si zewntrznych, grawitacji i wpywu mini; c) powtarzalno, a przez to porwnywalno uzyskanych wynikw; d) przydatno dla analizy poszczeglnych parametrw.

4.5.1. Technika wykonywania zdj radiologicznych

Optymalne jest zdjcie caego krgosupa w pozycji stojcej. Jeeli nie mona takiego uzyska ze wzgldw technicznych, zaleca si wykonanie minimalnego zestawu zdj: 1) krgosupa szyjnego wg Sandberga, 2) krgosupa ldwiowego z miednic i stawami biodrowymi wg Gutmanna. Podstawowe zasady wykonywania zdj: a) jednakowa pozycja wyjciowa krgosupa (w pozycji stojcej, siedzcej i lecej), b) ustawienie gowy w przestrzeni.

Krgosup szyjny (paszczyzna a-p) (Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo) Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda midzypoladkowa i kostki wewntrzne podudzi uoone s na linii rodkowej stou. Pacjenta kadziemy i sadzamy trzykrotnie, a ostatecznie uoy si w pozycji obciajcej rwnomiernie guzy kulszowe. Moe si zdarzy, e gowa uoy si niekoniecznie w pozycji neutralnej. Nie naley korygowa takiego uoenia (i wynikajcej z niego spontanicznej rotacji). W paszczynie poziomej ustawia si obrysy wargi grnej i czoa w linii rwnolegej do paszczyzny stou, korzystajc z przyoenia linijki. Promie rodkowy przebiega 1 cm poniej zbw przedtrzonowych i protuberantia occipitalis externa. Odlego lampy od kliszy wynosi 1, 5 m. W celu uatwienia ustawienia promienia rodkowego wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy do guzowatoci potylicznej. Poniewa promie rodkowy naladuje przebieg sznurka, nie naley zatem zmienia kta pochylenia lampy. Optymalne zdjcie w paszczynie a-p uzyskuje si, gdy septum, nasi, grne i dolne siekacze, dens epistrophei i trzon krgu G7 le na jednej linii, a wyrostki sutkowate przecinaj gazie uchwy na jednakowej wysokoci.

Zdjcie boczne krgosupa szyjnego (Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo) Pacjent siedzi swobodnie przed cian statywu, wpatrujc si w punkt na wysokoci oczu. Ustawienie gowy mona korygowa tylko pod wzgldem jej rotacji lub zgicia bocznego. Promie rodkowy przechodzi przez patki uszne i granic midzy 1/3 grn i dolnymi 2/3 czciami kliszy. Optymalny wynik zdjcia bocznego uzyskujemy, kiedy: - oba kty uchwy pokrywaj si, - widoczne s: sella turcica, podniebienie twarde i krg Th1, - podniebienie twarde ustawione jest poziomo.

Okolica ldwiowo-miedniczo-biodrowa (paszczyzna a-p) (Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo). Pacjent stoi grzbietem do ciany statywu. W celu oceny postawy ciaa wane jest porwnanie pionu podstawowego wzgldem pionu gowy. Pion podstawowy: odpowiada linii rodkowej kliszy rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza si lini pionow do podoa, od tego miejsca prowadzi si lini w kierunku lampy rtg, rwnoleg do linii ustawienia obu stp. Pion gowy: linia pionowa, przebiegajca od protuberantia occipitalis externa, przeprowadzona pionem

(drutem), przebiegajcym przed klisz rentgenawsk. Promie rodkowy przecina grzebie biodrowy. Zdjcie okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej w paszczynie a-p jest optymalne, gdy Th12, gowy koci udowych i spojenie onowe, pion gowy i pion podstawowy znajduj si na jednej linii, pokrywaj si.

Zdjcie boczne okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej (Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo) Pacjent stoi lewym bokiem tu przy ekranie. Rce s skrzyowane na barkach (postawa faraona), aby nie przesania krgosupa. Pion podstawowy (rodek kliszy) ustawia si w odlegoci 3, 5-4, 0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od kostki przyrodkowej. Pion gowy (drut) przebiega od porus acusticus externus lub od patka usznego. Promie rodkowy przebiega midzy grzebieniem biodrowym i krtarzem wikszym, na pograniczu grnych 2/3 i dolnej 1/3 kliszy. Zdjcie okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne gdy uwidoczniono krg Th12 i ca ko krzyow.

4.5.2.Prawidowy obraz radiologiczny technik Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mog suy jedynie jako najprostsze wprowadzenie do czynnociowej, dynamicznej diagnostyki radiologicznej. Dokadna ocena zdj rtg jest moliwa tylko za pomoc linijki ktomierza i cyrkla. Zaleca si uwzgldnienie wartoci podanych przez Gutmanna (1982).

Krgosup szyjny (paszczyzna a-p) Gwnymi punktami odniesienia s kykcie potyliczne i linia prostopada poprowadzona od nich. W pocztkowej fazie nie interesuje nas odlego midzy massa lateralis atlantis i dens epistrophei. W warunkach normalnych, przy uwzgldnieniu wariantw anatomiczno-morfologicznych, mierzy si nastpujce parametry: - Kykcie potyliczne i dolny brzeg krgu szczytowego ustawione s rwnolegle. - Dugo i kt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis musz by symetryczne. - Wewntrzne obrysy ukw krgowych musz by ustawione w linii pionowej pod bocznymi brzegami foramen occipitale magnum. - Foramen costotransversarium musi by dobrze widoczny, jednakowo po obu stronach krgu obrotowego. - Powierzchnie stawowe kykci potylicznych i krgu szczytowego musz mie jednakowy ksztat i dugo.

Krgosup szyjny (zdjcie boczne) - Wierzchoek dens epistrophei powinien znajdowa si poniej stoku koci potylicznej. - Wierzchoek dens epistrophei nie moe wystawa bardziej ni 2 mm ponad lini McGregora; jeeli tak jest, chodzi o impressio basilaris (linia McGregora: od dolnego obrysu podniebienia twardego do uski koci potylicznej). - Powierzchnie stawowe zba krgu obrotowego i przedniego uku krgu szczytowego musz przebiega rwnolegle. - Tylny uk krgu szczytowego ustawiony jest w poowie odlegoci midzy potylic i krgiem C2. - Przednie i tylne brzegi trzonw krgowych tworz agodny uk. - Otwr suchowy zewntrzny nie powinien znajdowa si w linii pionowej przed przednim brzegiem trzonu krgu C7.

Okolica ldwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjcie a-p) - Pion gowy pokrywa si z lini rodkow kliszy. - Linie czce gowy koci udowych i grzebienie biodrowe s rwnolege.

Okolica ldwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjcie boczne) - Linia pionu gowy pokrywa si ze rodkiem kliszy. - Obrysy staww biodrowych pokrywaj si.

- Poczenie piersiowo-ldwiowe znajduje si do tyu od poczenia ldwiowo-krzyowego. Zmiany patologiczne nie bd opisywane w ramach niniejszego podrcznika. Wskazane jest zaznajomienie si z ksik Gutmanna: Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982). Kolegom, zajmujcym si czynnie terapi manualn, polecamy zapoznanie si koniecznie z ksieczk Arlena: Biometrische Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979). Umoliwia ona zapoznanie si z obiektywizacj i dokumentacj zaburze czynnoci krgosupa szyjnego o charakterze ograniczenia lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej, strzakowej paszczynie ruchu.

4.6. Badanie manualne staww koczyn

Stawy koczyn bada si najpierw metodami powszechnie przyjtymi, tzn. ogldaniem i wykonywaniem ruchw czynnych oraz biernych. Jeeli istniej wskazania, zleca si wykonanie bada dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych. Typowe badanie manualne staww koczyn polega na ocenie: - gry stawowej i oporu kocowego, - wzorcw torebkowych, - rwnowagi miniowej.

Gra stawowa Najpierw bada si elastyczno torebek stawowych i wizade, stosujc test trakcji w ustawieniu neutralnym. W przypadku zablokowania jest ona zmniejszona lub zniesiona. Nastpnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, rwnolege do paszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniajc rwnoczenie opr kocowy. Dokadne rozpoznanie wymaga znajomoci ksztatu, osi i zakresu ruchu kadego stawu. Ze wzgldu na znaczne rnice indywidualne zakresu ruchu poleca si, dla porwnania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej. W warunkach prawidowych na kocu ruchu przemieszczenia wyczuwamy mikki opr, narastajcy przy dalszym, sprynujcym nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy pod koniec ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opr, ktrego nie mona pokona zwikszeniem nacisku. Powtarzajc wielokrotnie trakcj i lizgowy ruch przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego, odczuwamy stopniowe zmniejszanie si oporu. Tak wic chwyt diagnostyczny zmienia si pynnie w chwyt terapeutyczny. Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne powtarza si tak dugo, a uzyska si prawidow czynno stawu lub jej znaczn popraw. Przywrcenie gry stawowej oznacza usunicie zablokowania stawu. W odrnieniu od powszechnie stosowanych technik leczenia, terapeuta wyszkolony w zakresie medycyny manualnej nie stara si pokona oporu napotykanego podczas ruchw zgicia ktowego. Stara si Ieczy w pierwszym rzdzie wspistniejce ograniczenie ruchw lizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchw o kilka milimetrw powoduje usprawnienie ruchw zgicia ktowego o centymetry. W tym wanie ley jedna z tajemnic skutecznoci medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy Przy zablokowaniu stawu upoledzona jest nie tylko gra stawowa, ale rwnie ruchy zgicia ktowego, mierzone w stopniach. Kolejno ograniczenia ruchomoci w rnych kierunkach nastpuje w kadym stawie z okrelon prawidowoci, ktr Cyriax (1969) opisa jako wzorzec torebkowy. Jeeli ograniczenie ruchomoci stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jaka inna, niedostpna leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz, stan zapalny lub wolne ciao w obrbie stawu, albo te chodzi o przyczyn pozastawow. Wzorzec torebkowy stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez minie, a nie stwierdzamy go np. w stawie barkowo-obojczykowym czy krzyowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektrych staww

- Staw barkowy: rotacja zewntrzna - odwodzenie - rotacja wewntrzna. - Staw okciowy: zginanie - prostowanie. - Staw promieniowo-nadgarstkowy: rwnoczesne ograniczenie zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-rdrczny kciuka: jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie. - Stawy kciuka i pozostaych palcw: zginanie - prostowanie. - Staw biodrowy: rotacja wewntrzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewntrzna. - Staw kolanowy: znaczne ograniczenie zginania (np. 90 stopni) - lekkie ograniczenie zginania (5 lub l0 stopni). Rotacja jest ograniczona tylko przy znacznym upoledzeniu zginania - prostowania. - Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie grzbietowe (jeeli nie ma skrcenia mini ydki). - Staw skokowo-pitowo-dkowy: ruch ustawienia kolawego- -ruch ustawienia szpotawego. - Staw