Maciej Cettler...Dotychczasowe publikacje wskazują, że poziom natężenia bólu u dzieci jest...

Maciej Cettler Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci

Wojewódzki Szpital Zespolony

im. L. Rydygiera w Toruniu

„Najbardziej stresującym dla rodzica

jest widzieć jak cierpi jego dziecko

i nie móc mu pomóc …”

Eva Cignacco

Pedriatic Critical Care Medicine 2007

... prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym

z podstawowych praw człowieka, konieczne

jest zatem uświadomienie społeczeństwu, że

ma prawo oczekiwać od personelu

medycznego wypełnienia tego prawa...

Dotychczasowe publikacje wskazują, że

poziom natężenia bólu u dzieci jest zaniżany i

słabo udokumentowany.

Köhler H., Schulz S., Wiebalck A. Pain management in children: assessment and

documentation in burn units. Eur. J. Pediatr. Surg. 2001; 11: 40–43.

Brak wiedzy.

Brak standardów postępowania.

Negatywna postawa personelu.

Zła organizacja.

Przesądy dotyczące bezpieczeństwa

stosowania opioidów u dzieci.

McGrath PJ, Rosmus C, Camfield C, Campbell MA, Hennigar A. Behaviours caregivers use to determine

pain in non-verbal, cognitively impaired individuals. Dev Med Child Neurol 1998;40: 340–343.

Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu, steroidów.

Upośledzenie gojenia ran.

Ograniczona mobilność.

Trudności z karmieniem drogą doustną.

Zaburzenia snu.

Drażliwość.

Nie leczony ból w latach następnych.

Grunau RE, Holsti L , Peters JW (2006) Long-term consequences of pain in human neonates. Semin Fetal Neonatal Med

Taddio A , Katz J (2005) The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood.

Paediatr Drugs

Peters JW, Koot HM, de Boer JB et al (2003) Major surgery within the first 3 months of life and subsequent

biobehavioral pain responses to immunization at later age: a case comparison study. Pediatrics

Zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia

komplikacji w okresie okołooperacyjnym.

Sprzyja powikłaniom związanym z zakażeniem,

wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.

Zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach

śluzowych pojawiają się już ok. 20 tygodnia ciąży!!!

Równocześnie w rogach tylnych rdzenia kręgowego

ma miejsce proces dojrzewania struktur

synaptycznych, który osiąga swoją dojrzałość w 30

tygodniu ciąży.

Rozwój półkul mózgowych rozpoczyna się w 8

tygodniu ciąży, a od 20 tygodnia każda z nich posiada

komplet komórek nerwowych.

Całkowita mielinizacja włókien nerwowych

przewodzących ból do mózgu w 30 – 37 tygodniu

ciąży.

Szerokie źrenice

Tachykardia

Tachypnoe

Hypertensja

Spadek saturacji hemoglobiny

„Wszystko powinno być tak proste jak tylko możliwe, ale nie prostsze.”

Albert Einstein

Subiektwnie, wg uznanych skal,

czy oceniając aktywność układu współczulnego, którego wykładnikiem mogą być:

ból, głód, pragnienie, hypowolemia, pełny pęcherz moczowy, zimno, nudności i inne.

Jak oceniać natężenie bólu u dzieci?


Obniżone, zmarszczone brwi

Uwypuklenie pomiędzy brwiami

Nos – poszerzony, wzdęty

Zaciśnięte powieki

Usta – otwarte, prostokątne

Większość wytycznych zaleca stosowanie skal oceny

natężenia bólu (uwzględnia się parametry fizjologiczne

i/lub behawioralne) odpowiednich dla wieku pacjenta i

sytuacji klinicznej.

ból ostry i pooperacyjny - skale PIPP (Premature Infant Pain

Profile), NFCS (Neonatal Facial Coding Scale), CRIES

intensywna terapia – COMFORT, N-PASS (Neonatal

Pain, Agitation and Sedation), własne


ból ostry i pooperacyjny - skale FLACC (Face Legs Activity Cry

and Consolability), CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario

Pain Scale), PPPM (Parents Postoperative Pain Measure)

intensywna terapia – COMFORT, N-PASS, własne

ból ostry i pooperacyjny - skale Faces Pain Score – Revised,

NRS, VAS

intensywna terapia – COMFORT, własne


Rekomendacje ANZCA 2010 (The Australian and New Zealand College of Anaesthetists) z modyfikacjami.

ból ostry i pooperacyjny - skale PIPP, NFCS, CRIES

intensywna terapia – COMFORT

ból ostry i pooperacyjny - skale FLACC, CHEOPS, PPPM


ból ostry i pooperacyjny - skale Faces Pain Score – Revised, NRS, VAS


Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne

Rekomendacje APA (The Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland) 2012

noworodki – dzieci do 3 r.ż. - COMFORT, FLACC

dzieci w wieku 4 lat – FPS-R + COMFORT, FLACC

dzieci w wieku 5-7 lat – FPS-R

dzieci powyżej 7 r.ż. - VAS, NRS, FPS-R.

Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012. A

Guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

Pediatric Anesthesia, 2012;22(Suppl. 1):1-79.

Sposoby oceny natężenia bólu u dzieci

Samoocena dziecka.

Skale behawioralne.

Narzędzia wykorzystujące parametry

fizjologiczne.

Obserwacje prowadzone przez rodziców.

Skale oparte na samoocenie (self-report tools)

Narzędzia takie można stosować już u dzieci 4-5

letnich.

Mogą się nimi posługiwać także

rodzice/opiekunowie lub pielęgniarki.

Za pomocą tych skal można ocenić i/lub różnicować

odczuwanie bólu w spoczynku, w czasie kaszlu czy

poruszania się.

Pabis E: Methods of postoperative pain assessment in children; Nursing Topics 2011;

19 (1): 122–129


Ból proceduralny Ból pooperacyjny Ból związany z chorobą

Skala FACES (Wong-

Baker) przeznaczona od 3

do 18 r.ż.

Skala Faces Pain Score –

Revised – od 4 do 12 r.ż.

Skala VAS (Visual

Analogue Scale) i NRS

(Numerical Rating Scale) –

od 8 r.ż. i wyżej

Skala Pieces of Hurt Tool –

od 3 do 8 r.ż.

MSPCT (The Multiple Size

Poker Chip Tool) – od 4 do

6 r.ż.

Skala FACES (Wong-


do 18 r.ż.



Skala VAS (Visual



od 8 r.ż. i wyżej

Skala Pieces of Hurt Tool –

od 3 do 8 r.ż.

Skala FACES (Wong-


do 18 r.ż.



Skala VAS (Visual



od 8 r.ż. i wyżej

Skale behawioralne

Skale te powstały wskutek obserwacji zachowań dzieci doświadczających bólu.

Składają się najczęściej z kilku/kilkunastu parametrów oceniających między innymi wyraz twarzy, aktywność, zachowanie się rąk, nóg, tułowia czy zachowanie podczas snu.

Przeznaczone są przede wszystkim dla noworodków i dzieci, które nie potrafią mówić, a także dla dzieci upośledzonych umysłowo.

Stosowanie tych metod ma ograniczenia spowodowane tym, że ekspresja bólu odzwierciedla stan fizyczny i emocjonalny, sposób radzenia sobie z bólem czy kulturalne lub rodzinne oczekiwania.

Pabis E: Methods of postoperative pain assessment in children; Nursing Topics 2011; 19 (1): 122–129

Skale oparte na zachowaniu dziecka lub zachowaniu i parametrach fizjologicznych

Ból proceduralny Ból pooperacyjny Intensywna terapia

Wcześniaki i

noworodki

Skala PIPP (Premature Infant

Pain Profile)

Skala CRIES

Skala NFCS (Neonatal Facial

Coding Scale)

Skala PIPP (Premature Infant

Pain Profile)

Skala CRIES

Skala COMFORT

Skala

COMFORT

Dzieci i

młodzież bez

zaburzeń

poznawczych

Skala FLACC (Face, Legs, Arms,

Cry, and Consolability) – od 1 do

18 r.ż.

Skala CHEOPS (Children’s

Hospital of Eastern Ontario Pain

Scale) – od 1 do 18 r.ż.

Skala FLACC (Face, Legs,

Arms, Cry, and Consolability)

– od 1 do 18 r.ż.

Skala PPPM (Parents

Postoperative Pain Measure)

Skala

COMFORT

Dzieci i

młodzież z

zaburzeniami

poznawczymi

Skala NCCPC-R (Non-

Communicating Children’s Pain

Checklist) – od 3 do 18 r.ż.

Skala PPP (The Pediatric Pain

Profile) – od 1 do 18 r.ż.

Skala NCCPC-PV (Non-

Communicating Children’s

Pain Checklist-Postoperative

Version) – od 3 do 18 r.ż.

Skala PPP (The Pediatric Pain

Profile) – od 1 do 18 r.ż.

Skala FLACC- Revised (Face,

Legs, Arms, Cry, and

Consolability) – od 4 do 18

r.ż.

Skala

COMFORT

Premature Infant Pain Profile (PIPP)

Wskaźnik 0 1 2 3

Wiek od poczęcia 36 tygodni i więcej 32-35 tygodni 28-31 tygodni mniej niż 28

tygodni

Obserwacja dziecka

przez 15 s.

Zachowanie Aktywne/obudzone

oczy otwarte, mimika

obecna

Ciche/obudzone,

oczy otwarte, mimika

nieobecna

Aktywne/śpiące,

oczy zamknięte,

mimika obecna

Ciche/śpiące, oczy

zamknięte, mimika

nieobecna

Obserwacja częstości

akcji serca, saturacji

krwi, obserwacja

dziecka przez 30 s.

Maksymalna częstość

akcji serca

Wzrost o 0-4

uderzeń/min

Wzrost o 5-14

uderzeń/min

Wzrost o 15-24

uderzeń/min

Wzrost o 25 lub

więcej

uderzeń/min

Minimalna saturacja

krwi

Spadek o 0-2,4% Spadek o 2,5-4,9% Spadek o 5-7,4% Spadek o 7,5% lub

więce

Uniesienie brwi 0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub

więcej

Zaciskanie oczu 0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub

więcej

Pogłębienie bruzdy

nosowo-wargowej

0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub

więcej

Skala COMFORT

Czuwanie Śpi głęboko Śpi płytko Śpiący Czuwa Pobudzony

Nastrój Spokojny Lekko zaniepokojony Niespokojny Bardzo niespokojny Panika

Reakcja na oddech

respiratorowy

Nie kaszle, nie

wykazuje

spontanicznej

aktywności

oddechowej

Spontaniczna

wentylacja z brakiem

lub niewielką reakcją

na oddech

respiratorowy

Okresowo kaszel lub

sprzeciwianie się

oddechowi

respiratorowemu

Aktywne oddechy

przeciw oddechowi

respiratorowemu lub

regularny kaszel

Walka z oddechem

respiratorowym,

kaszel lub dławienie

się

Płacz (dla

noworodków i

niemowląt

oddychających

spontanicznie)

Oddycha spokojnie,

nie płacze Łka lub sapie Jęczy Płacze Krzyczy

Poruszanie się Nie porusza się Okresowe niewielkie

ruchy

Częste, niewielkie

ruchy

Energiczne ruchy

ograniczone do

kończyn

Energicznie porusza

całym ciałem

Napięcie mięśni Wiotki, brak napięcia

mięśni Obniżone Prawidłowe

Wzmożone, zgięcie

palców u rąk i stóp

Skrajna sztywność

mięśni ze zgięciem

palców dłoni i stóp

Mimika twarzy Mięśnie twarzy

zrelaksowane

Normalny tonus

mięśni twarzy

Widoczne napięcie w

niektórych mięśniach

twarzy

Napięcie widoczne

we wszystkich

mięśniach twarzy

Twarz wykrzywiona

w grymasie

MAP Niższe W normie

Wzrasta o 15% od

czasu do czasu (1-3

razy w czasie

obserwacji)

Wzrasta często o

ponad 15% (> 3 razy

w czasie obserwacji)

Stale podwyższone

>15%

HR Niższe W normie

Wzrasta o 15% od

czasu do czasu (1-3

razy w czasie

obserwacji)

Wzrasta często o

ponad 15% (> 3 razy

w czasie obserwacji)

Stale podwyższone

>15%

Skala CRIES została stworzona specjalnie w celu

badania występowania bólu w okresie pooperacyjnym.

Złożona jest z 5 behawioralnych wskaźników bólu.

Dla każdej ocenianej kategorii przypisuje się punkty od

0 do 2, następnie sumuje się wszystkie oceny.

Maksymalnie odczuwający ból pacjent może uzyskać 10

punktów.

Środki przeciwbólowe należy podawać, gdy chory

otrzyma 3 i więcej z 10 możliwych punktów.

Przydatna w ocenie bólu u noworodka.

Kategoria Ocena

0 1 2

Płacz Nie płacze – wybudzone

lub podsypiające

Sporadyczne

popłakiwanie,

uspokajalny

Stały krzyk, płacz, nie

daje się uspokoić

Zapotrzebowanie na tlen

– FiO2 0,21 < 0,3 > 0,3

Wzrost częstości akcji

serca Brak Wzrost o 11-20% Wzrost powyżej 20%

Wyraz twarzy Brak szczególnych

grymasów i uśmiechu

Przypadkowy grymas,

bez istotnego znaczenia

Częste lub stałe grymasy

i zaciskanie szczęk,

stękanie

Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa cały czas

Skala FLACC zbudowana jest na ocenie pięciu zachowań odpowiadających odczuwaniu bólu u dzieci.

Brany jest pod uwagę wyraz twarzy dziecka, jego ułożenie nóg, aktywność, płacz oraz możliwość ukojenia.

Dla każdej ocenianej kategorii przypisuje się punkty od 0 do 2, następnie sumuje się wszystkie oceny. Maksymalnie odczuwający ból pacjent może uzyskać 10 punktów.

Środki przeciwbólowe podawane są, gdy pacjent otrzyma więcej niż 3 z 10 możliwych punktów.

Przydatna w ocenie bólu u małych dzieci.

Kategoria Ocena

0 1 2

Wyraz twarzy Brak szczególnych

grymasów i uśmiechu

Przypadkowy grymas, bez

istotnego znaczenia

Częste lub stałe grymasy i

zaciskanie szczęk

Ułożenie nóg Normalne ułożenie,

zrelaksowane

Napięte, ruchliwe Kopanie, przyciąganie nóg

Aktywność Ułożenie swobodne,

spokojne

Wzmożona aktywność

ruchowa i napięcie

Napięte, wygięte

Płacz Nie płacze – wybudzone

lub podsypiające

Sporadyczne popłakiwanie

lub skarga

Stały krzyk, płacz, częste

skargi

Możliwość

uspokojenia -

utulenia

Zadowolone,

zrelaksowane

Uspokojenie możliwe przez

przytulanie i głaskanie

Trudne lub niemożliwe do

uspokojenia

Dzieci upośledzone umysłowo

Skuteczne uśmierzanie bólu u dzieci

upośledzonych umysłowo jest istotnym

zagadnieniem.

Mają one nierzadko problemy zdrowotne, które są

przyczyną bólu, często także podlegają bolesnym

procedurom.

Dzieci funkcjonujące na poziomie upośledzenia w

stopniu znacznym, obciążone dodatkowymi

przewlekłymi chorobami, są szczególnie narażone

na sytuacje powodujące cierpienie.


Ocena natężenia bólu u tych dzieci jest trudna ze względu na ich ograniczone zdolności porozumiewania się, a także z powodu trudności we właściwej interpretacji sygnałów płynących z ich ciała.

Część osób upośledzonych umysłowo potrafi zidentyfikować pojawienie się bólu, ale większość, nie potrafi ocenić jego ciężkości.

Ekspresja bólu u dzieci funkcjonujących na poziomie znacznego stopnia upośledzenia umysłowego różni się w zależności od ich mobilności, poziomu rozwoju, stanu klinicznego, zdolności wokalizowania oraz wyuczonych zachowań.


Przykładami narzędzi stworzonych do oceny

natężenia bólu w tej szczególnej grupie pacjentów

są:

Noncomunicating Children’s Pain Checklist -

wersja pooperacyjna (NCPC-PV),

zmodyfikowana skala Face, Leg, Activity,Cry,

Consolability (FLACC),

zindywidualizowana skala numeryczna

(INRS).

Zrewidowana skala FLACC

Kategoria 0 1 2

Twarz Buzia bez szczególnego wyrazu

twarzy lub uśmiechnięta

Okresowe grymasy, marszczenie

brwi, twarz markotna,

niezainteresowana, wygląda na

smutną lub zmartwioną

Stale grymas lub marszczenie

brwi, często lub ciągle zaciśnięte

usta, drżąca bródka, wyraża

obawę lub panikę

Nóżki

Swobodne, zrelaksowane, takie

jak zwykłe ruchy i napięcie

kończyn

Niespokojne, napięte,

sporadyczne drżenia

Kopie, podciąga, zaznaczona

większa spastyczność albo nóżki

się trzęsą

Aktywność

Leży cicho w normalnej pozycji,

porusza się łatwo, regularny,

rytmiczny oddech

Wierci się, przesuwa do

przodu/do tyłu, napięty, napięte

lub ostrożne ruchy, umiarkowanie

zdenerwowany, płytki

nieprawidłowy oddech,

sporadyczne westchnienia

Wygina się, sztywnieje, szarpie się,

silnie pobudzony, drżenia,

poważne zaburzenia oddychania

Płacz Nie płacze

Popłakuje, jęczy, kwili, od czasu

do czasu chrząknięcia lub

wybuchy werbalne

Płacze cały czas, łka lub krzyczy,

powtarzające się wybuchy

werbalne, cały czas chrząka

Ukojenie Spokojne i zadowolone

Daję się uspokoić głaskaniem,

przytulaniem, mówieniem do

niego, ale niespokojny

Trudno utulić, odpycha opiekuna,

sprzeciwia się opiece

Skin Conductance Algesimeter

Jest to metoda obiektywnej oceny natężenia bólu

(stresu bólowego) metodą pomiaru fluktuacji

przewodnictwa skórnego SCA (Skin Conductance Algesimeter) jako miary pobudzenia układu

współczulnego spowodowanego bodźcem bólowym. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Curr Opin

Anaesthesiol 2008

J. Karpe, A. Misiołek, A. Daszkiewicz, H. Misiołek: Obiektywna ocena stresu bólowego u noworodków

wentylowanych mechanicznie, mierzona metodą zmiany przewodnictwa skórnego. Anestezjologia

Intensywna Terapia 2013, 45,134-137


BIAŁY:

0.00 – 0.07

impuls/sek

Noworodek spokojny

JASNO ZÓŁTY:

0.14 impuls/sek Noworodek spokojny, niewielka aktywność ruchowa

ŻÓŁTY

0,21 - 0.27

impuls/sek

Noworodek aktywny, możliwość odczucia dyskomforu

POMARAŃCZOWY:

0.33 impuls/sek

Noworodek prawdopodobnie odczuwa ból/dyskomfort, oceń

sytuację

CZERWONY:

0.40-0.70 impuls/sek Noworodek najpewniej odczuwa ból/dyskomfort

Wnioski

Należy wybrać takie skale oceny bólu, które

będą miały zastosowanie w poszczególnych

grupach wiekowych.

Muszą być to narzędzia proste w stosowaniu i

jak najmniej czasochłonne.

Wyniki oceny natężenia bólu należy odnotować

w dokumentacji medyczne pacjenta, tak aby

można było określić efektywność

podejmowanych działań.

Maciej Cettler...Dotychczasowe publikacje wskazują, że poziom natężenia bólu u dzieci jest...

Documents

Transcript of Maciej Cettler...Dotychczasowe publikacje wskazują, że poziom natężenia bólu u dzieci jest...