Wyzsza Szkoła Agrobiznesu w Łomzy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1. Dane ogólne: a) nazwisko i imię (imiona) ...................................................................................................................................

b) imiona rodziców ................................................................................................................................................

c) nazwisko rodowe (dla mężatek) ........................................................................................................................

d) nazwisko rodowe matki .....................................................................................................................................

2.Data i miejsce urodzenia: dzień ........ miesiąc .......... rok ........... w .................................................................... .......................................................................................województwo ....................................................................

3. Obywatelstwo

....................................................

4. Nr ewidencyjny (PESEL)

....................................................

5. Nr ident. podatkowej (NIP)

.....................................................

6. Miejsce zameldowania

..............................................................................................................................................................................

(dokładny adres)

7. Adres do korespondencji

..............................................................................................................................................................................

8. Wykształcenie: a) nazwa szkoły i rok jej ukończenia

..............................................................................................................................................................................

b) zawód, specjalność, tytuł zawodowy – naukowy

..............................................................................................................................................................................

9. Wykształcenie uzupełniające

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia w przypadku jej trwania)

10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:

Okres Nazwa zakładu pracy

Miejscowość

Stanowisko

od do

Wyzsza Szkoła Agrobiznesu w Łomzy

11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętnosci, zainteresowania (np. znajomość języków obcych, prawo jazdy,

obsługa komputera)

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................. 12. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, adres i telefon)

13. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym

seria ............. nr ................................ wydanym przez .......................................................................................

w ...................................................................................albo innym dowodem tożsamosci

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................. .....................................................................................

(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)