KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA … · Prof. dr hab. med. Ewa Helwich ... Sylwia Malinowska,...

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Vol. 11, 47, 2011ISSN 1429-7930

Vol. 11, 47, 2011ISSN 1429-7930

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Prof. Radu Badea (Cluj-Napoca)Dr hab. med. Jan Baron (Katowice)Dr n. med. Agnieszka Brodzisz (Lublin)Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin)Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk)Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa)Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin)Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa)Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa)Dr n. med. Paweł Guzik (Krosno)Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa)Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa)Dr n. med. Wojciech Kosiak (Gdańsk)Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków)Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)Dr Paweł Lewandowski (Warszawa)

Dr n. med. Andrzej Lewicki (Warszawa)Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)Prof. dr hab. med. Grzegorz Małek (Warszawa)Dr hab. med. Monika Modrzejewska (Szczecin)Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki (Warszawa)Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź)Prof. dr hab. med. Edyta Płońska (Szczecin)Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa)Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa)Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin)Prof. dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź)Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice)Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin)Dr n. med. Magdalena Woźniak (Lublin)

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przezRoztoczAŃSKĄ SzKoŁĘ ULtRASoNoGRAfII

Adres Redakcji:zakład Diagnostyki obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wojewódzki Szpital Bródnowski03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91

Redaktor Naczelny:Prof. dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska

Sekretarz Redakcji:Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki

Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Anna trzebińska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Dr n. med. Paweł Wareluk Dr n. med. Wojciech Kosiak Lek. med. Bartosz Migda

Członkowie Kolegium Redakcyjnego:

Projekt, skład i przygotowanie do druku:M.art Studio Grafiki Komputerowej

Druk:oficyna Poligraficzna APLA s.c.

Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82e-mail: [email protected]

ISSN 1429-7930

Nakład: 1200 egz.

Wydawca:RoztoczAŃSKA SzKoŁA ULtRASoNoGRAfII s.c.

ul. chopina 3, 22-400 zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92e-mail: [email protected]

ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011 3

Szanowni Czytelnicy

oddajemy do Państwa rąk kolejny, ostat-ni już w 2011 roku numer naszego kwartalnika ULTRASONOGRAFIA.

Jest to numer autorski dr med. Roberta K. Mloska dotyczący możliwości współczesnej diagnostyki ultra-sonograficznej w chorobach skóry, tkanki podskórnej i w medycynie estetycznej.

Dr med. Robert K. Mlosek jest ekspertem w tej dzie-dzinie i jednym z pionierów, który przez ostatnie dzie-sięć lat zajmuje się tą problematyką w aspekcie nauko-wym i diagnostycznym.

Ultrasonografia skóry i jej zastosowania w medycynie estetycznej w ciągu ostatniej dekady bardzo prężnie się rozwija i znajduje coraz to nowsze, praktyczne zasto-sowania diagnostyczne. Sądzę, że treści poszczególnych artykułów zainteresują naszych czytelników.

zakończył się poprzedni (praktycznie po krótkiej przerwie) i rozpoczął się nowy sezon nauczania ultraso-nografii organizowanego przez PtU. Jakościowo i iloś-

ciowo jest to program bardzo obfity – jest z czego wybie-rać.

Pełną parą idą przygotowania do XI zjazdu PtU w 2012 roku w Olsztynie.

Wstępne ustalenia wskazują, że będzie to zjazd wyso-kich, merytorycznych lotów i intensywny w wydarzenia towarzyskie.

A zatem, cala polska społeczność ultrasonograficzna spotyka się w olsztynie!

Redakcja ULtRASoNoGRAfII serdecznie dziękuje Szanownym czytelnikom za współpracę w 2011 roku. Dziękujemy za życzliwość, ale również za krytyczne uwagi. to wszystko było bardzo pomocne w pracy redak-cyjnej.

Do zobaczenia i usłyszenia na łamach ULtRASoNoGRAfII w 2012 roku!

W imieniu Redakcji UltrasonografiiWiesław Jakubowski

4 ULTRASONOGRAFIA nr 47, 2011

Artykuł redakcyjny

Ultrasonografia skóry – historia i perspektywy rozwoju.Robert Krzysztof Mlosek .......................................................................................................................................8

Prace oryginalne 1. Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z płcią. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska, Anna Stępień .................15

2. zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z wiekiem.Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska .................22

3. Ultrasonograficzny obraz przebarwień w przewlekłej niewydolności żylnej. Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda, Witold Woźniak, Sylwia Malinowska, Rafał Słapa .........................28

4. zmiana elastyczności skóry objętej przebarwieniami po zastosowaniu terapii fotoodmładzajacej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną.

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Witold Woźniak, Bartosz Migda, Rafał Słapa .........................36

5. zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z narażeniem na promieniowanie UV. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Czekaj Karolina, Anna Dąbrowska .................42

6. Użyteczność ultrasonografii wysokiej częstotliwości w monitorowaniu terapii odmładzającej skórę twarzy przy zastosowaniu tri-polarnych fal radiowych(RF).

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Małgorzata Serafin-Król ..........................................................49

Prace poglądowe

1. Ultrasonograficzne badanie skóry. Robert Krzysztof Mlosek .....................................................................................................................................58

2. Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej. Robert Krzysztof Mlosek .....................................................................................................................................63

3. Ultrasonografia klasyczna i wysokich częstotliwości w diagnostyce chorób i patologii skóry. Bartosz Migda, Robert Krzysztof Mlosek, Rafał Słapa .......................................................................................67

Recenzje

1. Recenzja książki M. talar, c.E. comstock, M.S. Kipper „Diagnostyka obrazowa raka sutka”. Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................75

2. Recenzja książki „Ultrasonograficzny Atlas zmian ogniskowych Nerek”. Jan Mazur ..........................................................................................................................................................76

Spis treściULTRASONOGRAFIA NR 47


Sprawozdania

1. Sprawozdanie z kursu Microbubble Ultrasound Imaging Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................77

2. Sprawozdanie z 13 Kongresu Światowej federacji towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................78

3. Sprawozdanie ze spotkania naukowego nt. Nowoczesne, ultrasonograficzne techniki obrazowania Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................79

Przypomnienie .................................................................................................................................................................................80

List do redakcji Stanisław Dorenda ............................................................................................................................................81

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ............................................................................................................................................................................82


Content listULtRASoNoGRAPHY 47

Editional paper

Skin ultrasound – history and prospects. Robert Krzysztof Mlosek .......................................................................................................................................8

Original papers

1. Differences in the high-frequency ultrasound image of the skin depending on gender. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska, Anna Stępień .................15

2. Changes in the high frequency skin ultrasound image associated with aging. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska .................22

3. Ultrasound image of hyperpigmentation in chronic venous insufficiency. Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda, Witold Woźniak, Sylwia Malinowska, Rafał Słapa .........................28

4. Change in elasticity of the skin discoloration after photorejuvenation therapy in patients with chronic venous insufficiency. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Witold Woźniak, Bartosz Migda, Rafał Słapa .........................36

5. Changes in the high frequency skin ultrasound image associated with exposure to UV radiation. Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Czekaj Karolina, Anna Dąbrowska .................42

6. The utility of high-frequency ultrasound in monitoring the facial skin rejuvenation treatment using a tri-polar radio frequency (RF).

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Małgorzata Serafin-Król ..........................................................49

Review papers

1. Ultrasound examination of skin. Robert Krzysztof Mlosek .....................................................................................................................................58

2. Ultrasound image of healthy skin. Robert Krzysztof Mlosek .....................................................................................................................................63

3. Classical and high frequency ultrasound in the diagnosis of skin diseases and pathology. Bartosz Migda, Robert Krzysztof Mlosek, Rafał Słapa .......................................................................................67

Opinions

1. opinion on the book M. talar, c.E. comstock, M.S. Kipper „Imaging Diagnostics of Breast cancer”. Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................75

2. opinion on the book „Ultrasound Atlas of focal Lesions of Kidneys”. Jan Mazur ..........................................................................................................................................................76


Reports

1. Report from the Microbubble Ultrasound Imaging Course Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................77

2. Raport from 13 Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................78

3. 3. Raport from scientific meeting on Novel, Ultrasound Imaging Techniques Wiesław Jakubowski .........................................................................................................................................79

Notice .................................................................................................................................................................................80

Letters to the Editor Stanisław Dorenda .............................................................................................................................................81

Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY ............................................................................................................................................................................82


Ultrasonografia skóry – historia i perspektywy rozwoju

Skin ultrasound – history and prospects

Robert Krzysztof MlosekZakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM w WarszawieKierownik Zakładu prof. dr hab. med. W. Jakubowski

Adres do korespondencji:Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM,ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawie, tel. 22 326 58 10E-mail: [email protected]

StreszczenieW pracy przedstawiono historię badań ultrasonograficznych skóry na świecie oraz w Polsce. W pierw-

szym okresie stosowano ultrasonografię opartą o badania w prezentacji A. W późniejszym okresie sto-sowano już prezentację B. Za jedne z pierwszych badań ultrasonografii wysokich częstotliwości przyj-muje się badania Alekxandra i Millera opublikowane w roku 1979. Badania te były rozwijane w wielu ośrodkach na świecie. Dzięki skonstruowaniu w IPPT PAN eksperymentalnego mikrosonografu również w Polsce podjęto próby ultrasonograficznych badań wysokich częstotliwości. Rozwój tych badań przy-czynił się do wprowadzenia dwóch komercyjnych aparatów ultrasonograficznych wysokich częstotliwo-ści służących do badań skóry. Są nimi Dermascan i Episcan. Jednocześnie w związku z dynamicznym rozwojem ultrasonografii i wprowadzeniem między innymi obrazowania harmonicznego oraz głowic o częstotliwościach 12-18 MHz zaczęto również stosować ultrasonografię klasyczną do oceny skóry. Ultrasonografię skóry próbuje się obecnie stosować w dermatologii do oceny niektórych zmian skórnych. Jednocześnie znajduje ona zastosowanie w dermatologii estetycznej w ocenie kondycji skóry oraz moni-torowaniu oddziaływania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej i kosmetologii na skórę.

Summary The paper presents the history of skin ultrasound examinations in the world and in Poland. In the

first period used ultrasound examinations were based on presentation A. Later presentation B have already been used. One of the first studies of high-frequency ultrasound examination shall be studies of Alexander (?) and Miller published in 1979. These studies were developed in many centers worldwide. By constructing the experimental microsonograph IPPT PAN, attempts to study high-frequency ultrasou-nd have been made also in Poland. The development of this research has contributed to the introduction of two commercial high frequency ultrasound devices used for skin examinations. They are Dermascan and Episcan. At the same time due to the dynamic development of ultrasound and introduction of ima-ging including harmonic frequencies and the heads of 12-18 MHz classic ultrasound allowed to assess skin. Skin ultrasonography is now tried to be use in dermatology for evaluation of certain skin lesions. At the same time it is used in cosmetic dermatology in the assessment of skin condition and monitoring the impact of treatments of aesthetic medicine and cosmetology on skin.

Słowa kluczoweultrasonografia, ultrasonografia wysokich częstotliwości, ultrasonografia skóry

Key wordsultrasound, high frequency ultrasound, skin ultrasound


biegu leczenia łuszczycy [9] .W 1994 roku Seidenari i współautorzy opublikowali pracę dotyczącą oceny zdrowej skóry w zależności od wieku i płci oraz opubli-kował drugą pracę w której oceniał zmiany zachodzące w obrębie skóry wywołane podrażnieniem jej kwasami [10,11]. W 1995 roku również w Polsce ukazuje się pierwszy polski artykuł autorstwa E. Pierzchały z ośrod-ka katowickiego omawiający podstawowe cechy badania ultrasonograficznego skóry[12] . W latach 90 ubiegłe-go wieku w kilku ośrodkach na świecie prowadzone są badania nad zastosowaniem ultrasonografii wysokich częstotliwości do badania skóry. Jednym z wiodących ośrodków jest ośrodek duński pod kierownictwem profe-sora Serupa który na przełomie wieków publikuje swoje doświadczenia z zastosowania ultrasonografii wysokich częstotliwości w ocenie skóry. Również w Niemczech oraz we Włoszech prowadzone są prace w zastosowa-niu ultrasonografii w dermatologii .W Polsce w drugiej połowie lat 90 również w ośrodkach w Katowicach, we Wrocławiu oraz w Warszawie prowadzone są podobne prace. Niewątpliwe znaczenie miał tutaj fakt skonstru-owania przez Zakład Ultradźwięków IPPT PAN pod kierownictwem prof. Andrzeja Nowickiego pierwszego mikrosonografu służącego do badań skóry. Początkowo były on wyposażony w głowicę 20 MHZ później skon-struowano głowice 30 i 35 MHz. System ten jest nadal rozwijany (Ryc. 1, 2). Dzięki tej konstrukcji w ośrod-ku warszawskim w wyniku współpracy Zakładu Ultradźwięków IPPT PAN z Zakładem Diagnostyki Obrazowej AM w Warszawie oraz Kliniką Dermatologii AM w Warszawie rozpoczynają się prace nad zastoso-waniem ultrasonografii wysokich częstotliwości w oce-nie skóry oraz monitorowaniu leczenia niektórych chorób skóry takich jak twardzina, łuszczyca i lichen sclerosus et atrophicus. Początkowo prace te prowadzą E. Szymańska i R.K. Mlosek. W roku 1998 ukazuje się praca ich autorstwa dotycząca zastosowania kliniczne-go tego systemu do badań skóry[13]. Po przejściu E. Szymańskiej do Kliniki Dermatologii Szpitala MSWiA w Warszawie ta klinika również bierze czynny udział w tej współpracy. Efektem współpracy tych wszystkich

Ryc. 1. Mikrosonograf skonstruowany w Zakładzie Ultra-dźwięków IPPT PAN oraz głowica 35 MHz.

Od wielu już lat ultrasonografia jest uznaną i przy-datną metodą diagnostyczną do oceny wielu narządów w obrębie ciała człowieka i stosowana powszechnie przez wiele dziedzin medycyny. Od początku swego ist-nienia ultrasonografię stosowano do oceny narządów powierzchownych takich jak sutki ,tarczyca. Jednakże stosowane częstotliwości głowic ultrasonograficznych nie pozwalały na ocenę największego narządu ciała czło-wieka jakim jest skóra . W latach 50 poprzedniego wieku zaczęto stosować ultrasonografię do oceny oka. W tam-tym okresie były do badania w prezentacji A pozwala-jącej oceniać grubość poszczególnych struktur oka jed-nakże nie pozwalały ich zobaczyć na obrazie ultrasono-graficznym jaki znamy dziś [1,2] . W latach 60 wpro-wadzono do badań aparaty umożliwiające obrazowanie badanych narządów w projekcji B. Od tego momentu możliwe stało się obrazowanie narządów na dwuwy-miarowych obrazach w skali szarości które pokazywały ich budowę anatomiczną [2, 3]. Od momentu wprowa-dzane do użycia głowic 7,5 MHz zaczęto podejmować próby ultrasonograficznej oceny skóry. Niestety obra-zy otrzymywane przy użyciu aparatów wyposażonych w te głowice w przypadku skóry charakteryzowały się za małą rozdzielczością. Na tak otrzymanych obrazach niemożliwa była ocena struktur mniejszych niż 1mm co w praktyce uniemożliwiało dokładniejszą diagnostykę tego narządu[4]. W końcu lat 70 XX wieku Alekxander i Miller po raz pierwszy zastosowali głowicę 15 MHz w celu uzyskania jednowymiarowego obrazu skóry w prezentacji A co umożliwiło im dokładną ocenę grubo-ści skóry[5]. W latach osiemdziesiątych XX wieku Serup zastosował tą metodę do oceny grubości skóry w przebie-gu twardziny[6]. Już pod koniec lat 80 skonstruowano eksperymentalne ultrasonografy wyposażone w głowice 20 MHz które pozwalały otrzymywać dwuwymiarowe obrazy skóry w skali szarości lub barwnej co pozwoliło na rozwój ultrasonografii skóry. W tym samym okresie Yano zaprezentował pierwszy ultrasonograf wyposażony w głowice 40 MHz do oceny skóry [7]. W roku 1990 na pierwszym międzynarodowym kongresie poświęconym zastosowaniu ultrasonografii w dermatologii zaprezen-towano prace naukowe dotyczące obrazowania skóry oraz jej zmian chorobowych głowicami 20 MHz [4]. Od tego momentu zaczęły się w wielu miejscach na świecie badania naukowe poświęcone ultrasonografii skóry. Na przełomie lat 80 i 90 badania nad ultrasonografią skóry prowadzono zarówno w celu możliwości zastosowania jej w diagnostyce chorób skóry jak również do oceny stanu skóry i oceny zachodzących w niej zmian pod wpływem starzenia. W tym okresie pokazały się pierwsze ultrasonografy wyposażone w głowice 20 MHz do badań skóry. Już w roku 1989 De Rigal opisał swoje badania które dotyczyły badań zdrowej skóry u 142 kobiet oraz swoje obserwacje dotyczące obrazu ultrasonograficzne-go skóry zlokalizowanych na przedramieniu. Wykazał on równicę pomiędzy którą zlokalizowaną na przedramie-niu od strony dłoniowej w stosunku do skóry zlokalizo-wanej na stronie grzbietowej przedramienia [8]. W 1991 roku Hoffman i współautorzy opublikował pracę w któ-rej stosował 20 MHz ultrasonograf (DUB 20, Taberna pro Medicum, Lüneburg) do monitorowania przebiegu twardziny. Rok później Di Nardo zastosował inny ultra-sonograf wyposażony w głowicę 20 MHz (Dermascan C, Cortex Technology) do oceny zmian skórnych w prze-

Robert Krzysztof Mlosek


ośrodków jest prawdopodobnie pierwsze polskie zagra-niczne doniesienie ze wstępnych badań ultrasonografii wysokich częstotliwości w skórze opublikowane w roku 2000[14] . W pierwszych latach XXI wieku ukazują się również inne polskie doniesienia na temat ultrasonogra-

fii skóry wysokich częstotliwości pochodzące z ośrodka katowickiego i wrocławskiego oraz z ośrodka łódzkiego. Prace polskich badaczy koncentrują się w kilku obsza-rach. Koncentrują się one na monitorowaniu przebiegu leczenia niektórych chorób takich jak naczyniaki jamiste

Ryc. 2. Obrazy zdrowej skóry otrzymane w mikrosonografie: A – model aparatu skonstruowany pod koniec XX w., B – obecny aparat.

Ryc. 3. Obrazy skóry prawidłowej w ultrasonografii klasycznej wykonane różnymi aparatami A, B – głowice 7,5 i 10 MHz bez obrazowania harmonicznego C, D – głowice 12 i 18 MHz z obrazowaniem harmonicznym.



u dzieci, rak podstawnokomórkowy, twardzina, łuszczy-ca i brodawki łojotokowe[15-19]. Ale również podejmo-wane są próby zastosowania ultrasonografii w dermato-logii estetycznej do oceny antycellulitowego działania preparatów na bazie wyciągów borowinowych [20] .

W ostatnich latach w ultrasonografii światowej nastą-pił znaczący postęp jeżeli chodzi o aparaturę oraz opcję obrazowania ultrasonograficznego. Wprowadzono sze-reg nowych rozwiązań. Jednym z podstawowych jest wprowadzenie głowic liniowych szerokopasmowych początkowo o częstotliwościach do 10 MHZ następ-nie wyższych. Obecne głowice liniowe szerokopasmo-we w które można wyposażyć powszechnie stosowane ultrasonografy pozwalają obrazować struktury położo-ne powierzchownie w częstotliwościach do 12-18 MHz. [Ryc.3]. Do ważnych opcji pozwalających na badanie struktur położonych powierzchownie należy niewątpli-wie obrazowanie harmoniczne . Również dynamiczny rozwój ultrasonograficznej elastografii daje nowe moż-liwości diagnostyki struktur położonych powierzchow-nie. Stąd też obecnie czynione się próby zastosowanie klasycznej ultrasonografii do oceny skóry.

Wiąże się to niewątpliwie z dynamicznym rozwo-jem nie tylko dermatologii ale pokrewnej jej dziedziny czyli dermatologii estetycznej i kosmetologii. Jak wiado-mo w ostatnich 10 latach na świecie i od 5 lat w Polsce rozwój ten jest bardzo intensywny. W związku z tak wielkim rozwojem prowadzone są poszukiwania obiek-tywnych metod oceny stanu skóry oraz monitorowania działania zarówno kosmetyków jak i zabiegów z zakre-su dermatologii estetycznej i kosmetologii na skórę. Obecnie kondycję skóry ocenia się przede wszystkim wzrokowo. Dostępne są różne skale jej oceny w zależ-ności od problemu kosmetycznego oraz od parametrów które chcemy ocenić . Jednakże ocena ta jest bardzo subiektywna. W ocenie wzrokowej obecnie podstawową i bardzo ważną rolę odgrywa dermatoskop oraz rozwi-nięcie jego czyli videodermatoskop. Te dwa urządzenia są obecnie podstawowym narzędziem każdego derma-tologa. Służą one powszechnie uznane za obecnie naj-lepsze narzędzia służące głównie do diagnostyki zmian skórnych. Jednakże nawet przy ich użyciu nie można obiektywnie ocenić kondycji i stanu skóry. Z tego powo-du do oceny kondycji skóry wykorzystuje się również inne metody aparaturowe tj.:

• tewametr- ocenia przeznaskórkową utratę wody,• korneometr- ocena nawilżenia w warstwie rogowej

naskórka,• sebumetr- ocena natłuszczenie skóry, • D-squame- określa stopnie przesuszenia naskórka• kutometr- pomiary właściwości mechanicznych skóry

( rozciągliwości i wiskoelastyczności skóry)Choć urządzenia te są ciągle udoskonalane i rozwija-

ne oraz pojawiają sie coraz nowsze aparaty to oceniają one głównie to co się dzieje na powierzchni skóry lub tuż pod nią. Nie są w stanie natomiast ocenić jednej z najbardziej interesujących warstw skóry czyli skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. Poza tym wyniki badań wykonywanych tymi urządzeniami zależą od wielu czynników zewnętrznych i nie zawsze są miaro-dajne. Do obiektywnych metod mogących ocenić skórę właściwą niewątpliwie należy tomografia kompute-rowa i rezonans magnetyczny jednakże metody te nie są powszechnie stosowane ze względu na duży koszt badania oraz w przypadku tomografii komputerowej narażenie na promieniowanie rentgenowskie. Stąd zain-teresowanie wielu badaczy ultrasonografią jako metodę nieinwazyjną prostą i tanią. W ostatnich latach dostęp-ne są co najmniej dwa komercyjne aparaty ultrasonogra-ficzne wysokich częstotliwości do badań skóry . Jednym z nich jest aparat Dermascan firmy Cortex (Dania), który może być wyposażony w głowicę 20 lub 50 MHz. Drugim aparatem jest aparat Episcan firmy Longport Inc(USA) do którego możliwe jest zastosowanie kilku głowic o częstotliwościach od 20 do 50 MHz. Oba apa-raty posiadają szereg opcji pozwalających wykonywać różne pomiary przydatne w ocenie skóry. Aparaty te są również wykorzystywane w pracach naukowych publi-kowanych w znaczących czasopismach zagranicznych. W tym miejscu należy wspomnieć, że cały czas toczy się dyskusja czy do badań ultrasonografii skóry stosować skalę szarości czy skale barwne. Zdania tu są podzie-lone. Po części dyskusja wynika stąd, że dermatolodzy oraz inne osoby zajmujące się problemami skóry przy-zwyczajeni są do obrazów kolorowych( dermatoskopia, fotografie skóry, badania histopatologiczne skóry) i cięż-ko jest im przyzwyczaić się do obrazów w skali szarości (Ryc. 4, 5, 6). Z drugiej jednak strony w diagnostyce obrazowej oraz w ultrasonografii skala szarości jest podstawową skalą wykorzystywaną od wielu lat oraz

Ryc.4. Obraz ultrasonografii wysokich częstotliwości brodawki łojotokowej w skali szarości oraz dwóch skalach barwnych wykonany aparatem Episcan, głowica 50 MHz. Najostrzejsze granice widoczne w skali szarości.



wydaje się że w tej skali można dostrzec subtelniejsze zmiany niż w skali barwnej. Problem ten jednak do tej pory nie został rozstrzygnięty dlatego oba wspomnia-ne wcześniej ultrasonografy dysponują obiema skalami obrazowania.

W związku z rozwojem zarówno ultrasonografii kla-sycznej jak i ultrasonografii wysokich częstotliwości coraz więcej naukowców zaczyna stosować je do badań skóry zarówno w dermatologii jak i dermatologii este-tycznej. W ostatnich latach z powodu szybkiego rozwo-ju dermatologii estetycznej i kosmetologii kilka ośrod-ków podejmuje próby zastosowania ultrasonografii skóry do oceny kondycji skóry i monitorowania zabie-gów wykonywanych w celu jej poprawy. Takim znaczą-cym problem estetycznym, do którego oceny na począt-ku zaczęto stosować ultrasonografię jest cellulit. Jest do defekt estetyczny wynikający z procesów zachodzą-cych nie tylko w skórze właściwej ale również w tkance podskórnej. W ocenie cellulitu zastosowanie ma zarów-no ultrasonografia wysokich częstotliwości jak również klasyczna ultrasonografia. W klasycznej ultrasonografii ocenić można zarówno skórę właściwą jak i tkankę pod-skórną. Szczególnie istotna jest ocena granicy pomiędzy tkanką podskórną i skórą właściwą. Na tej granicy cha-rakterystycznym objawem jest wrastanie pasm tkanki podskórnej w skórę właściwą w postaci tzw. "zębów", co jest widoczne zarówno w ultrasonografii klasycznej

jak i wysokich częstotliwości. W obu metodach można obecnie zmierzyć grubość skóry właściwej a niewąt-pliwą zaletą ultrasonografii klasycznej jest możliwość oceny grubości tkanki podskórnej. W obu metodach ocenia się również zmiany echogeniczności poszczegól-nych badanych struktur. W ostatnich latach ukazało się kilka prac dotyczących oceny cellulitu oraz monitoro-wania jego terapii w ultrasonografii zarówno klasycznej jak i wysokich częstotliwości[21-25] (Ryc. 7). Wszyscy ci autorzy mimo, że oceniają leczenie cellulitu zupełnie innymi metodami w swoich publikacjach prezentują pogląd że ultrasonografia jest metodą pozwalającą na obiektywne monitorowanie terapii antycellulitowych. W tym roku na świecie ukazała się również praca, w której do oceny kondycji skóry zastosowano elasto-grafię statyczną [25].

Obecnie w ośrodku warszawskim nadal prowadzo-ne są prace nad zastosowaniem ultrasonografii skóry w ocenie zmian jakie w jej obrębie zachodzą pod wpły-wem różnych zabiegów takich jak mezoterapia, fale RF, mikrodermabrazja, body-wraping oraz monitorowania działania niektórych kosmetyków (Ryc.8 ).Prowadzone są również prace nad próbą oceny za pomocą ultra-sonografii nawilżenia skóry właściwej. Przy tej okazji należy również wspomnieć, że w bieżącym roku ukazała się polska praca prezentująca doświadczenia autorów w ocenie zmian skórnych w dermatologii, w której to

Ryc. 5. Obraz ultrasonograficznych wysokich częstotliwości czerniaka skóry w skali szarości oraz dwóch skalach barwnych wykonany aparatem Episcan, głowica 50 MHz. Zatarcie dolnych granic zmiany z widoczną penetracją w głąb skóry właściwej najlepiej widoczną w skali szarości.

Ryc. 6. Obrazy ultrasonograficzne wysokich częstotliwości aparat Episcan 50 MHz: A – zdrowa skóra B – brodawka skórnaz widocznym mieszkiem włosowym C – znamię barwinkowe.



autorzy stosowali ultrasonograf wysokich częstotliwo-ści z głowicą 30 MHz i badali 10 typów tych zmian . Niedługo również w European Journal of Vascular and Edovascular Surgery ukaże się polska praca poświęco-na monitorowaniu leczenia przebarwień występujących w skórze w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej za pomoc ultrasonografii klasycznej.

Rozwój ultrasonografii a w szczególności ultraso-nografii skóry oraz prowadzone badania niewątpliwie przyczyniły się do tego, że niedawno do dermatologii estetycznej zostało wprowadzone nowe urządzenie pod nazwą Ulthera służące do nieinwazyjnego liftingu twa-rzy. Jego działanie oparte jest na działaniu skupionej fali ultradźwiękowej na określonej głębokości która powo-duje punktową koagulację w skórze właściwej lub tkan-ce podskórnej. Jest to pierwsze urządzenie na świecie, które łączy w sobie ultradźwiękową terapię a jednocześ-nie wyposażone jest w ultrasonograf pozwalający zoba-czyć skórę. W tym urządzeniu obraz ultrasonograficzny skóry jest wykorzystywany przede wszystkim do plano-wania zabiegu. Na podstawie obrazu ultrasonograficz-nego skóry lekarz wybiera głębokość na jakiej będzie wykonywany zabieg a następnie zabieg jest w czasie

rzeczywistym monitorowany za pomocą ultrasonografii. Prawdopodobnie to urządzenie stanowi pewien przełom w wykorzystaniu ultrasonografii skóry w medycynie estetycznej nie tylko w monitorowaniu efektów zabie-gu, ale również w ich planowaniu i monitorowaniu ich wykonania w czasie rzeczywistym. Trzeba również tu wspomnieć o kanadyjskiej firmie Ultrasonix, która jest producentem komercyjnych aparatów ultrasonogra-ficznych służących do wykonywania większości badań z zakresu diagnostyki ultrasonograficznej narządów ciała człowieka. Aparaty te są obecnie wyposażone w wiele nowoczesnych opcji obrazowania łącznie z elastografią. Firma ta podaje, że skonstruowała głowicę do ultraso-nograficznych badań wysokich częstotliwości w paśmie1- 40Mhz. Głowica ta obecnie oczekuje na zatwierdzenie do użytku w badaniach medycznych przez odpowiednie instytucje w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie oraz Unii Europejskiej. Należy tu podkreślić że firma ta udo-stępnia w swoich aparatach specjalną, ale bardzo ważną dla badaczy opcję umożliwiającą zapisywanie suro-wych nie przetworzonych danych otrzymanych z badań ultrasonograficznych. Dzięki tym danym wielu badaczy może je analizować co przyczynia się do rozwoju diag-

Ryc. 7. Cellulit: A – ultrasonografia wysokich częstotliwości, B – ultrasonografia klasyczna.

Ryc. 8. Monitorowanie poprawy stanu skóry w mikrodermabrazji.



nostyki ultrasonograficznej. Podsumowując wydaje się że rozwój ultrasonografii skóry będzie nadal następował i powoli stanie się ona przydatnym narzędziem diagno-stycznym znajdującym zastosowanie zarówno w derma-tologii, jak i dermatologii estetycznej.

Piśmiennictwo:

Mundt G.H., Highes W.F.: Ultrasonics in ocular diagnosis. 1. Am. J. Ophthalmol., 1956, 41, 488-493.Białynicki- Birula R.: Doświadczenia własne w zastosowa-2. niu ultrasonografii wysokich częstotliwości- nowe metody obrazowania umożliwiające badanie skóry zdrowej i zmian skórnych. Dermatologia Kliniczna 2005,7(1) 21-24.Howry D.H., Bliss W.R.: Ultrasonic diagnosis of abdominal 3. disease. Am. J. Dig. Dis., 1963, 8, 12-16.Szymańska E., Maj M., Majsterek M., Litniewski L., Nowicki 4. A., Rudnicka L.: Zastosowanie ultrasonografii wysokiej czę-stotliwości w diagnostyce dermatologicznej – obraz ultraso-nograficzny wybranych zmian skórnych. Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 181, 37-40Alexander H, Miller DL. Determining skin thickness with 5. pulsed ultra sound. J Invest Dermatol. 1979 Jan;72(1):17-9Serup J. Localized scleroderma (morphoea): Thickness of 6. sclerotic plaques as measured by 15 MHz pulsed ultrasound. Acta Dermatol Venereol 1984;64:214 –219.Yano T. Fukuita H., Ueno S., Fukumoto A. 40 MGz ultraso-7. und diagnostic system for dermatologic examination. IEEE Utrasonic Symposium Proceeding.1987: 857-878De Rigal J, Escoffier C, Querleux B, et al. Assessment of 8. aging of the human skin by in vivo ultrasonic imaging. J Invest Dermatol 1989;93:621– 625Di Nardo A, Seidenari S, Giannetti A.B-scanning evaluation 9. with image analysis of psoriatic skin. Exp Dermatol. 1992 Oct;1(3):121-5.Seidenari S, Pagnoni A, Di Nardo A, Giannetti A. 10. Echographic evaluation with image analysis of normal skin: Variations according to age and sex. Skin Pharmacol 1994;7:201–209Seidenari S. Echographic evaluation with image analysis of 11. irritant reactions induced by nonanoic acid and hydrochloric acid. Contact Dermatitis. 1994 Sep;31(3):146-50Pierzchała E., Rubisz-Brzezińska J.: Podstawowe zjawiska 12. w ultrasonograficznym badaniu skóry. Przegl. Dermatol., 1995, 82, 193-197.Mlosek R.K., Nowicki A., Szymańska E., Jakubowski W., 13. Secomski W., Karłowicz P., Litniewski J., Lewandowski M.: Ultradźwiękowy system mikrosonografii skóry: instrumenta-cja i zastosowanie kliniczne. Ultrasonografia, 1998, 2, 67-76.Szymańska E., Nowicki A., Mlosek K. et al.: Skin ima-14. ging with high frequency ultrasound-preliminary results.

European J. Ultrasound, 2000; 12; 9-16.Pierzchała E., Brzezińska-Wcisło L., Lis A., Wyględowska-15. Kania M.: Monitorowanie zabiegów kriochirurgicznych w terapii raka podstawnokomórkowego za pomocą ultraso-nografii wysokiej częstotliwości. Dermatol. Klin., 2004, 6, 131-136.Pierzchała E., Brzezińska-Wcisło L., Lis-Święty A.: 16. Zastosowanie USG wysokiej częstotliwooeci do obrazo-wania postępów leczenia naczyniaków jamistych u dzieci. Przegl. Dermatol., 2004, 91, 274Białynicki-Birula R.: Wartner® – nowa metoda krioterapii 17. brodawek zwykłych. Badania doświadczalne in vitro i próba kliniczna. Dermatol. Klin., 2004, 6, 149-153.Pierzchała E., Brzezińska-Wcisło L., Szkliniarz-Augustyńska 18. P., Wyględowska-Kania M.: Zastosowanie USG wysokiej częstotliwooeci do oceny dynamiki samoistnego ustępo-wania naczyniaków jamistych u dzieci. Przegl. Dermatol., 2004, 91, 318.Białynicki-Birula R.: Ultrasonografia 20 MHz w diagnostyce 19. zmian skórnych i badaniu grubości skóry w wybranych cho-robach skóry. Przegl. Dermatol., 2004, 91, 216.Białynicki-Birula R., Barancewicz-Łosek M., Baran E., Kuliś-20. Orzechowska R.: Ocena przeciwcellulitowego działania preparatów na bazie wyciągów borowinowych. Dermatol. Estetyczna, 2004, 6, 155-159.Ortonne JP, Zartarian M, Verschoore M, Queille-Roussel C, 21. Duteil L. Cellulite and skin ageing: is there any interaction? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Jul;22(7):827-34. Epub 2008 Feb 27.Bousquet-Rouaud R, Bazan M, Chaintreuil J, Echague AV. 22. High-frequency ultrasound evaluation of cellulite treated with the 1064 nm Nd:YAG laser. J Cosmet Laser Ther. 2009 Mar;11(1):34-44.Mlosek RK, Dębowska R, Lewandowski M, et al. The use of 23. high frequency ultrasonography In monitoring anti-cellulite therapy- own experience. Pol J Cosmetol 2008; 11(4):283-294Bielfeldt S, Buttgereit P, Brandt M, Springmann G, Wilhelm 24. KP. Non-invasive evaluation techniques to quantify the effi-cacy of cosmetic anti-cellulite products. Skin Res Technol. 2008 Aug;14(3):336-46.Mlosek RK, Woźniak W, Malinowska S, Lewandowski M, 25. Nowicki A. The effectiveness of anticellulite treatment using tripolar radiofrequency monitored by classic and high-fre-quency ultrasound. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Jun 21. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04148.x. [Epub ahead of print]Osanai O, Ohtsuka M, Hotta M, Kitaharai T, Takema 26. Y. A new method for the visualization and quantifica-tion of internal skin elasticity by ultrasound imaging. Skin Res Technol. 2011 Feb 23. doi: 10.1111/j.1600-0846.2010.00492.x.


Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóryw wysokiej częstotliwości związane z płcią

Differences in the high-frequency ultrasound image of the skin depending on gender

Robert Krzysztof Mlosek1, Sylwia Malinowska2, Karolina Czekaj3, Anna Dąbrowska3, Anna Stępień3

1. Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM w WarszawieKierownik Zakładu prof. dr hab. med. W. Jakubowski

2. Life-Beauty sp. cywilna, Grodzisk Mazowiecki3. Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu

Medycznego

Adres do korespondencji:Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM,ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa, tel. 22 326 58 10E-mail: [email protected]

WprowadzenieUltrasonografia wysokich częstotliwości stwarza możliwość dokładnego obrazowania skóry na całym

jej przekroju. Uzyskiwane obrazy umożliwiają ocenę skóry i zmian w niej zachodzących pod wpływem różnych czynników. Jednym z czynników, który wpływa na fizjologię i budowę skóry jest płeć.

Cel pracyCelem pracy była ocena różnic w ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotliwości pomiędzy

skórą kobiet i mężczyzn.

Materiał i metodaPróbę badawczą stanowiło 66 osób obu płci w wieku 19-80 lat (średnia wieku wyniosła 42 lata).

W badanej próbie znalazło się 33 mężczyzn i 33 kobiety. U wszystkich osób wykonano ultrasonograficz-ne badanie wysokich częstotliwości skóry w trzech lokalizacjach: na wewnętrznej i zewnętrznej stronie przedramienia oraz grzbietowej powierzchni nadgarstka. Ocenie poddano następujące parametry: gru-bość naskórka, grubość skóry właściwej, echogeniczność skóry właściwej.

WynikiUzyskano istotne statystycznie różnice pomiędzy kobietami i mężczyznami w zakresie grubości

skóry właściwej. U mężczyzn w każdej z badanych lokalizacji skóra właściwa była grubsza niż u kobiet. Naskórek również był grubszy u mężczyzn niż u kobiet. Zaobserwowano różnice istotną statystycz-nie w pomiarach dokonanych na zewnętrznej części przedramienia. W zakresie echogeniczności dolnej i górnej warstwy skóry właściwej otrzymano istotne statystycznie różnice w pomiarach dokonanych an wewnętrzne części przedramienia.

Wnioski Ultrasonografia wysokich częstotliwości szczegółowe badanie skóry. Jest to użyteczna metoda do

oceny różnic pomiędzy skórą kobiet i mężczyzn.

Słowa kluczoweechogeniczność, płeć, skóra właściwa, ultrasonografia wysokich częstotliwości, ultrasonografia

skóry,


właściwej [9]. Natomiast korzystając z ultrasonografii klasycznej możliwa jest ocena tkanki podskórnej oraz ocena elastyczności skóry [9-11]. Mając na uwadze zalety ultrasonografii tj: bezinwazyjność, bezpieczeń-stwo pacjenta, powtarzalność, wysoką obiektywność oraz stosunkowo niskie koszty zasadne jest prowadza-nie badań w tym zakresie. Mimo wymienionych zalet brakuje w literaturze kompleksowych opracowań, które poruszałyby problematykę różnic w ultrasonograficz-nym obrazie skóry pomiędzy kobietami a mężczyzna-mi. Należy również pamiętać, iż w oparciu o zebrane w trakcie badania ultrasonograficznego dane jesteśmy w stanie nie tylko dokonać oceny anatomicznej budowy i struktury skóry na podstawie grubości poszczególnych jej warstw, ale również ocenić jej właściwości mecha-niczne oraz pośrednio fizjologiczne. Użytecznym para-metrem w ocenie mechanicznych właściwości skóry jest jej elastyczność[10,11]. Niezwykle istotnym elementem w badaniach skóry jest echogeniczność, której zmiany zależą od ilości włókien kolagenowych jak również od stopnia nawodnienie skóry właściwej [12,13].

Celem niniejszej pracy była ocena różnic w budowie skóry pomiędzy kobietami i mężczyznami za pomocą badań ultrasonograficznych wysokich częstotliwości.

Materiał i metodaPróbę badawczą stanowiło 66 zdrowych osób obu

płci w wieku 19-80 lat, rasy kaukaskiej. Średnia wieku w całej próbie wyniosła 42 lata. Wśród osób biorących udział w badaniu znalazło się 33 mężczyzn i 33 kobiety.

Skóra ludzka jest narządem, który pełni liczne funk-cje w organizmie człowieka a na jej stan mają istotny wpływ czynniki wewnętrze [1] jak i zewnętrze [2]. Czynniki genetyczne i hormonalne są natomiast odpo-wiedzialne za istnienie różnic w morfologii i fizjologii skóry pomiędzy mężczyznami i kobietami. Różnice w budowie skóry związane z płcią opisywane były w literaturze od wielu lat mimo to brakuje komplekso-wych opracowań, które w pełni wyjaśniałyby niniejszą tematykę [3,4]. Badania w tym zakresie są szczególnie istotne, gdyż poznanie immunologii, fizjologii, róż-nic związanych z płcią w skórze stanowi podstawę do wyjaśnienia wielu chorób skóry[4]. Niniejsza wiedza może być niezwykle użyteczna w diagnozowaniu i lecze-niu np.: atopowego zapalenia skóry, trądziku, łysienia, chorób nowotworowych skóry oraz w procesie gojenia się ran [4]. Różnice w budowie skóry kobiet i mężczyzn dotychczas ocenianie były różnymi metodami [3]. Do oceny różnic w strukturze i budowie anatomicznej skóry stosowano pomiar dokonywany za pomocą fałdo-mierza, badania rentgenowskie, histopatologiczne oraz w niewielkim zakresie badania ultrasonograficzne[3-7]. Mimo różnorodności stosowanych metod brakuje kom-pleksowych opracowań, które dokładnie opisywałyby różnice w skórze pomiędzy kobietami a mężczyznami. W ostatnich latach coraz powszechniej do oceny skóry stosuje się badania ultrasonograficzne [8]. Rozwój ultrasonografów wysokich częstotliwości wyposażo-nych w głowice o częstotliwości powyżej 20 MHz umoż-liwiał szczegółowe obrazowanie naskórka oraz skóry

IntroductionHigh-frequency ultrasound gives the possibility of precise imaging of skin around its diameter.

Obtained images of the skin allow to assess changes occurring in it under the influence of various factors. One of the factors, which influences skin physiology and structure is gender.

Aim of the studyThe purpose of this study was to assess differences in the high-frequency ultrasound image between

skin of men and women.

Matherial and methodsThe sampling consisted from 66 persons of both sexes aged 19-80 years (mean age was 42 years). In

the sample there were 33 men and 33 women. All subjects underwent the high-frequency ultrasound examination of the skin in three locations: the inner and outer side of the dorsal surface of the forearm and wrist. The following parameters were evaluated: epidermal thickness, dermis thickness and dermis echogenicity.

ResultsObtained results showed statistically significant differences between women and men in terms of thi-

ckness of the dermis. In men in each of the surveyed locations dermis was thicker than in women. The epidermis was also thicker in men than in women. Statistically significant differences were observed in measurements made on the outside of the forearm. Statistically significant differences were obtained in measurements of the echogenicity of the upper and lower layers of the dermis made on internal part of the forearm.

ConclusionsHigh-frequency ultrasound allows detailed examination of the skin. It is a useful method to assess the

differences between the skin of men and women.

Key wordsechogenicity, gender, dermis, high-frequency ultrasound, skin ultrasound

Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z płcią


Średnia wieku w grupie mężczyzn wyniosła 42,785 lat, natomiast w grupie kobiet 41,242 lata. Badania ultra-sonograficzne wykonano w okresie kwiecień- czerwiec 2011. Do badań ultrasonograficznych zastosowano apa-rat ultrasonograficzny EPISCAN (Episcan, Longport International, Ltd.) z głowicą mechaniczną o częstotli-wości 50 MHz. U wszystkich osób badanie wykonano w trzech lokalizacjach: na wewnętrznej i zewnętrznej stronie przedramienia oraz grzbietowej powierzchni nadgarstka.

Uzyskano obrazy w projekcji B- mode. Skóra była badana na trzech głębokościach: 3,97 mm, 5,29 mm oraz 7,94 mm, pozostałe ustawienia apa-ratu były stałe. Uzyskiwane obrazy zapisywano na stacji roboczej a następnie poddawano analizie. W zebranym materiale ocenie poddano grubość poszczególnych warstw skóry tj: naskórek, skóra właś-ciwa, echogeniczność górnej i dolnej warstwy skóry właściwej. Pomiary grubości poszczególnych warstw skóry wykonywane były w oparciu o oprogramowa-nie EPISCAN Ultrasound Scanner Version 4.0.0.030 (Longport International Ltd.) dostarczone przez produ-centa ultrasonografu. Grubość naskórka mierzona była od jego początku do styku z ze skórą właściwą nato-miast grubość skóry właściwej pomiędzy naskórkiem a tkanką podskórną. W celu zminimalizowania błędów pomiarowych wszystkie pomiary zostały wykonane trzykrotnie a do analizy przyjęto uzyskany wynik śred-ni. Echogeniczność mierzona była poprzez zaznaczenie na obrazie ultrasonograficznym intersującego badacza obszaru zainteresowania (ROI) za pomocą bramki. W przypadku niniejszych badań na obrazach ultrasono-graficznych wyznaczano dwa obszary zainteresowania. Pierwszy obszar ROI obejmował górną warstwę skóry właściwej- bramkę ustawiano tuż pod granicą skórną naskórkową. Drugi obszar ROI umieszczany był w dol-nej części skóry właściwej – tuż nad tkanką podskór-ną. Stosowane bramki miały zawsze ten sam rozmiar. W obrębie każdej z wyznaczonych bramek dokonywa-no zsumowania całkowitej liczby pikseli (Total Pixels – TP) oraz liczby pikseli o niskiej echogeniczności (Low Echogenic Pixels – LEP) zawierających się w przedzia-

le 0-15 przy palecie 0-127 odcieni szarości. Kolejno w celu porównania uzyskanych wyników w poszczegól-nych obszarach zainteresowania wyznaczono wyrażo-ny w procentach współczynnik określającego stosunek liczby pikseli o niskiej echogeniczności (LEP) do ogól-nej liczby pikseli (TP). Im wyższe wartości LEP/TP tym niższa echogeniczność [12].

Analiza statystyczna W celu wykonania analizy statystycznej zastosowano

program Statistica wersja 8.0 oraz arkusze kalkulacyjne programu Microsoft Excel. Do sprawdzenia rozkładu zmiennych użyto testu Shapiro- Wilka. W przypadku rozkładu normalnego stosowano test t-Studenta dla prób niezależnych. W przypadku rozkładu odmienne-go od normalnego stosowano nieparametryczny testu U Manna- Whitneya. Za istotny statystycznie poziom przyjęto α=0,05.

Wyniki Szczegółowa analiza danych zebranych w trakcie

badań ultrasonograficznych została przeprowadzona odrębnie dla każdego z parametrów uwzględnionego w badaniu.

Pomiary grubości naskórka dokonane w trzech loka-lizacjach wykazały, że mężczyzn charakteryzuje grubszy naskórek niż kobiety (Tab.1, ryc.1). Istotną statystycznie różnice uzyskano w tym zakresie porównując naskórek na zewnętrznej części przedramienia. W tej lokalizacji średnia grubość naskórka u kobiet wyniosła 0,126 mm natomiast u mężczyzn 0,145 mm. W przypadku dwóch pozostałych lokalizacji gdzie dokonywano ultrasonogra-ficznych pomiarów naskórka nie zaobserwowano różnic istotnych statystycznie.

Analiza grubości skóry właściwej wykazała, że grub-sza skóra właściwa występuje w mężczyzn niż u kobiet (Tab.1, ryc.2). Na zewnętrznej części przedramienia średnia grubość skóry właściwej u mężczyzn wyniosła 1,282 mm natomiast u kobiet 1,114 mm. Na wewnętrz-nej stronie przedramienia 1,033 mm u mężczyzn, 0,923 mm u kobiet. Na dłoni w porównaniu z poprzednimi lokalizacjami gdzie wykonywano badanie skóra właści-

Parametr

Zewnetrzna częsć przedramienia Wewnetrzna częsć przedramienia Dłoń

K Mt-Studenta (t)/

U Manna--Whitneya(Z)

K Mt-Studenta (t)/

U Manna--Whitneya (Z)

K M t-Studenta (t)/

U Manna--Whitneya (Z)

�

x�

xtest (t)/ test (Z) p �

x�

x test (t)/ test (Z)

p �

x�

xtest (t)/ test (Z) p

Naskórek 0,126 0,145 Z=-3,235 0,002 0,126 0,132 Z=-1,674 0,094 0,125 0,134 Z=-0,897 0,370

Skóra właściwa 1,114 1,282 t=-4,461 <0,001 0,923 1,033 t=-3,51 <0,001 0,895 0,998 Z=-2,978 0,003

Echogeniczność górna warstwa 40,514 46,484 t= -1,872 0,065 34,860 42,434 Z=-2,784 0,005 55,395 57,571 t=-0,674 0,502

Echogeniczność dolna warstwa 27,327 29,020 Z=-0,916 0,36 24,336 31,776 Z=-3,863 <0,001 45,518 46,213 t=- 0,257 0,798

Tabela1. Różnice w ultrasonograficznym obrazie skóry kobiet i mężczyzn.

Legenda: �

x – średnia, K – kobiety, M – mężczyźni, Z – wynik testu U Manna-Withneya, t – wynik testu t – Studenta dla prób niezależnych, p – poziom istotności statystycznej

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska, Anna Stępień


wa była najcieńsza i jej grubość wyniosła u kobiet 0,895 mm natomiast u mężczyzn 0,998 mm. Zaobserwowane różnice w grubości skóry właściwej są istotne staty-stycznie.

W przypadku echogeniczności górnej warstwy skóry właściwej zaobserwowano, że wyższą echogenicznoś-cią cechuje się skóra kobiet niż mężczyzn(Tab.1, ryc. 3).W każdej z badanych lokalizacji średnia wartość współczynnika LEP/TP była niższa u kobiet co świad-czy o wyższej echogeniczności. Porównanie uzyskanych danych przez kobiety i mężczyzn wykazało istotne sta-tystycznie różnice w echogeniczności górnej warstwy skóry właściwej na wewnętrznej stronie przedramienia. W tej lokalizacji średnia wartość współczynnika LEP/TP u kobiet wyniosła 34,860% natomiast u mężczyzn 42,434%. Pomiary dokonane na zewnętrznej części przedramienia pokazują, że średnia echogeniczność gór-nej warstwy skóry właściwej u kobiet wynosi 40,514% natomiast u mężczyzn 46,484%. Niniejsza różnica t=- 1,872 , p =0,065 nie jest istotny statystycznie jednak zbliża się do przyjętego w badaniach poziomu istot-

ności. W przypadku dłoni nie zaobserwowano różnic istotnych statystycznie, wyniki uzyskane przez kobiety i mężczyzn są do siebie bardzo zbliżone.

Analiza echogeniczności dolnej warstwy skóry właś-ciwej w badanych próbach wykazała analogicznie jak w przypadku echogeniczności górnej warstwy skóry właściwej, że kobiecą skórę cechuje wyższa echoge-niczność niż mężczyzn (Tab.1, ryc.4). Różnice istot-ną statystycznie zaobserwowano w odniesieniu do pomiarów dokonanych na wewnętrznej stronie przed-ramienia, gdzie średnia wartość LEP/TP u kobiet wyniosła 24,336% natomiast u mężczyzn 31,776%. Zaobserwowana różnica Z=- 3,862 jest istotna staty-stycznie na poziomie p<0,001. W pozostałych dwóch lokalizacjach nie zaobserwowano różnic istotnych sta-tystycznie pomiędzy kobietami a mężczyznami echoge-niczności dolnej warstwy skóry właściwej.

Dyskusja Poznanie różnic występując pomiędzy kobietami

a mężczyznami jest niezwykle istotne, gdyż nie tylko

Ryc. 1. Grubość naskórka u kobiet i mężczyzn. K1 – kobieta, lokalizacja: zewnętrzna część przedramienia, M1 – mężczyzna, lokalizacja: zewnętrzna część przedramienia, K2 – kobieta, lokalizacja: wewnętrzna część przedramienia, M2 – mężczyzna, lokalizacja: wewnętrzna część przedramienia, K3 – kobieta, lokalizacja: dłoń, M3 – mężczyzna, lokalizacja: dłoń.



poszerza naszą wiedzę w tym zakresie, ale również może stać się punktem wyjścia do zrozumienia zachowań poszczególnych płci oraz do lepszego dbania o zdrowie i zapobieganiu różnego typu chorobom. Jest to szczegól-nie istotne w przypadku skóry, która stanowiąc najwięk-szy narząd ludzkiego ciała pełni liczne funkcje [2]. Tur [3] nazywa skórę ludzką „lustrem”, w którym odbija się wewnętrzny stan organizmu oraz wpływ czynników zewnętrznych.

Dokonana w niniejszych badaniach ultrasonogra-ficzna ocena skóry kobiet i mężczyzn wykazała, iż pomiędzy płciami istnieją istotnie statystycznie różnice. Główną przyczyną istnienia różnic w budowie i fizjo-logii skóry są hormony płciowe: estradiol i progesteron oraz androgeny [3,4,14,15]. Najłatwiejszym parame-trem do oceny w naszych badaniach była grubość skóry właściwej, która była grubsza u mężczyzn niż u kobiet. Wyniki istotne statystycznie uzyskano w każdej z loka-

lizacji gdzie dokonywano badania ultrasonograficznego. Kolejną różnicą zaobserwowaną w obrazie skóry pomię-dzy kobietami a mężczyznami było zwiększenie grubo-ści naskórka u mężczyzn. Mając jednak na uwadze fakt, że naskórek jest strukturą bardzo cienką należy pamię-tać, że ryzyko popełnienia błędu pomiarowego jest duże i w interpretacji wyników należy zachować ostrożność. Potwierdzeniem dla wyników uzyskanych w naszych badaniach są doniesienie z prac innych autorów [3,14-16], gdzie wykazano, że skóra mężczyzn jest grubsza od skóry kobiet. Wielkość różnic w grubości skóry kobiet i mężczyzn zależna jest od miejsca na ciele gdzie doko-nywany jest pomiar. Badania Schustera [15] pokazały, że różnica w grubości skóry pomiędzy kobietami a męż-czyznami mierzonej na przedramieniu wynosi około 20 %. W naszych badaniach różnica ta wynosi około 13% w przypadku pomiarów dokonanych na zewnętrz-nej części przedramienia oraz 11% na wewnętrznej

Ryc. 2. Grubość skóry właściwej u kobiet i mężczyzn. K1 – kobieta, lokalizacja: zewnętrzna część przedramienia, M1 – mężczy-zna, lokalizacja: zewnętrzna część przedramienia, K2 – kobieta, lokalizacja: wewnętrzna część przedramienia, M2 – mężczy-zna, lokalizacja: wewnętrzna część przedramienia, K3 – kobieta, lokalizacja: dłoń, M3 – mężczyzna, lokalizacja: dłoń.

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska, Anna Stępień


części przedramienia (porównywano łącznie grubość skóry właściwej i naskórka). Różnice pomiędzy płcia-mi widoczne są również w przypadku echogeniczno-ści mierzonej na wewnętrznej stronie przedramienia. Skórę mężczyzn charakteryzuje niższa echogeniczność niż skórę kobiet zarówno w przypadku warstwy dolnej jak i górnej skóry właściwej. Niestety interpretacja uzy-skanego wyniku nie jest łatwa, gdyż w dostępnej lite-raturze brakuje opracowań poświeconych tej tematyce. Dotychczas przeprowadzone badania [13] dotyczące echogeniczności koncentrują się głównie na zależności echogeniczności od wieku i wpływu promieniowania UV. Nie udało nam się znaleźć badań podejmujących problem różnic echogeniczności skóry właściwej spowo-dowanych płcią. Mając jednak na uwadze fakt, iż skóra mężczyzn w wyniku działania androgenów wydziela w porównaniu do skóry kobiet więcej sebum [13,16], które tworząc na powierzchni skóry płaszcz wodno- lipowy chroni przed nadmierną utrata wody, prawdopo-dobne jest, że skóra mężczyzn jest lepiej nawodniona niż skóra kobiet. Większe nawilżenie skóry mężczyzn tłumaczyło by jej niższą echogeniczność w porówna-niu do skóry kobiet. W zakresie tego parametru istotny jest również wpływa testosteronu i estrogenu na kola-gen. Dotychczas prowadzone badania[13,16] wyka-zały, że wraz z wiekiem liczba włókiem kolagenowych obniża się natomiast testosteron i estrogen wpływają na zwiększenie całkowitej liczby kolagenu zawarte-go w skórze oraz na zwiększenie liczby kolagenu typu III. Stosowanie więc w przypadku kobiet hormonalnej terapii zastępczej powoduje wzrost kolagenu co może przekładać się na zwiększoną echogeniczność skóry

właściwej. Uzyskany wynik w zakresie echogeniczności skóry właściwej kobiet i mężczyzn wskazuje na istnienie różnic związanych z płcią. Mając jednak na uwadze zło-żoność niniejszego zjawiska konieczne jest prowadzenie dalszych badań w celu jego pełnego wyjaśnienia.

Uzyskane wyniki pokazują, iż płeć ma istotny wpływ na obraz skóry uzyskany w badaniu ultrasonograficz-nym. Ultrasonografia wysokich częstotliwości jest użyteczną metodą oceny różnic w skórze kobiet i męż-czyzn.

Piśmiennictwo:

Zegarska B, Woźniak M. Przyczyny wewnątrzpochodnego 1. starzenia się skóry. Gerontologia Polska 2006;14 (4):153-159Majewski S. Starzenie się skóry [w:] Kosmetologia pielęgna-2. cyjna i lekarska. red. Noszczyk M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010Tur E. Physiology of the skin--differences between women 3. and men. Clin Dermatol. 1997 Jan-Feb;15(1):5-16Dao H Jr, Kazin RA. Gender differences in skin: a review of 4. the literature. Gend Med. 2007 Dec;4(4):308-28.Hattori K, Okamoto W. Skinfold compressibility in Japanese 5. university students. Okajimas Folia Anat Jpn 1993;70:69-78Leveque JL, Corcuff P, de Rigal J, et al. In vivo studies of the 6. evolution of physical properties of the human skin with age. Int J Dermatol 1984;18:322-9Tilahun M, Atnafu A. Heel pad thickness of adult Ethiopian 7. patients in Tikur Anbessa hospital, Addis Abeba. Ethiop Med J 1994;32:181-7.

Ryc. 3. Echogeniczność górnej warstwy skóry właściwej na wewnętrznej części przedramienia u kobiet (K) i mężczyzn (M).

Ryc. 4. Echogeniczność dolnej warstwy skóry właściwej na wewnętrznej części przedramienia u kobiet (K) i mężczyzn (M).



Schmid-Wendtner MH, Dill-Müller D. Ultrasound techno-8. logy in dermatology Semin Cutan Med Surg. 2008 Mar; 27(1):44-51Mlosek RK, Dębowska R, Lewandowski M, Malinowska S, 9. Nowicki A, Eris I. Imaging of the skin and subcutaneous tissue using classical and high-frequency ultrasonographies in anti-cellulite therapy. Skin Res Technol. 2011; DOI: 10.1111/j.1600-0846.2011.00519.x.Gaspari R, Blehar D, Mendoza M, Montoya A, Moon C, 10. Polan D. Use of ultrasound elastography for skin and sub-cutaneous abscesses. J Ultrasound Med. 2009 Jul;28(7):855-860.Iagnocco A, Kaloudi O, Perella C, Bandinelli F, Riccieri V, 11. Vasile M, Porta F, Valesini G, Matucci-Cerinic M. Ultrasound elastography assessment of skin involvement in syste-mic sclerosis: lights and shadows. J Rheumatol. 2010 Aug 1;37(8):1688-91

Gniadecka M, Jemec G.B.E. Quantitative evaluation of chro-12. nological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness. British Journal of Dermatology 1998;139:815-821Waller JM, Maibach HI. Age and skin structure and function, 13. a quantitative approach (II): protein, glycosaminoglycan, water, and lipid content and structure. Skin Res Technol. 2006 Aug;12(3):145-54.Eisenbeiss C, Welzel J, Schmeller W. The influence of female 14. sex hormones on skin thickness evaluation using 20 MHz sonography, British Journal of Dermatology 1998; 139: 462–467Schuster S, Black M. M, McVitie E. The influence of age 15. and sex on skin thickness, skin collagen and density, British Journal of Dermatology 1975; 93: 639Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differen-16. ces in human skin. J Dermatol Sci. 2009 Sep;55(3):144-9


Zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóryw wysokiej częstotliwości związane z wiekiem

Changes in the high frequency skin ultrasound image associatedwith aging

Robert Krzysztof Mlosek1, Sylwia Malinowska2, Anna Stępień3, Karolina Czekaj3, Anna Dąbrowska3


2. Life-Beauty sp. cywilna, Grodzisk Mazowiecki3. Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu

Medycznego


WprowadzenieStarzenie się skóry jest procesem naturalnym i nieuniknionym prowadzącym do wielu zmian w jej

strukturze oraz w wyglądzie.

Cel pracyCelem niniejszej pracy była ocena użyteczności ultrasonografii wysokich częstotliwości do monitoro-

wania zamian zachodzących w skórze pod wpływem procesu starzenia.

Materiał i metoda96 osób w wieku 18-80 lat, poddano badaniom ultrasonograficznym wysokich częstotliwości.

Pacjentów ze względu na wiek podzielono na trzy mniejsze grupy. Badania wykonywano w trzech loka-lizacjach: w jednej trzeciej bliższej przedramienia po stronie wewnętrznej i zewnętrznej oraz na grzbie-towej powierzchni nadgarstka. Ocenie poddano grubość naskórka, grubość skóry właściwej, echogenicz-ność dolnej i górnej warstwy skóry właściwej.

WynikiPrzeprowadzona analiza nie wykazała istotnych statystycznie zmian w zakresie grubości oraz echoge-

niczności dolnej warstwy skóry właściwej pomiędzy poszczególnymi grupami. Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w grubości naskórka mierzoną w jednej trzeciej bliższej przedramienia po stronie zewnętrznej. Najcieńszy naskórek występował u osób w wieku 31- 50 lat. Zaobserwowano również różnice istotne statystycznej w echogeniczności górnej warstwy skóry właściwej. W każdej z badanych lokalizacji osoby w wieku 51-80 lat cechowała niższa echogeniczność górnej warstwy skóry właściwej.

WnioskiUltrasonografia wysokich częstotliwości może stać się użyteczną metodą w ocenie zmian zachodzą-

cych w skórze pod wpływem procesu starzenia. Konieczne jest jednak dalsze prowadzenie badań w tym zakresie w celu opracowania jednolitych standardów badań.

Słowa kluczoweechogeniczność, skóra właściwa, starzenie, ultrasonografia wysokich częstotliwości, ultrasonografia

skóry,


tych metod, koszty ich przeprowadzenia oraz ograniczo-ną dostępność, ich powszechne stosowanie w diagnozo-waniu stanu skóry, mimo uzyskiwania rzetelnych i obiek-tywnych wyników, jest nieuzasadnione. W tej sytuacji stale poszukuje się metod, które pozwoliłyby na ocenę skóry w sposób powtarzalny, obiektywny i bezpieczny. Metodą która spełnia te wymagania jest ultrasonogra-fia wysokich częstotliwości. Ultrasonografy wyposażone w głowice o częstotliwościach powyżej 20MHz pozwala-ją na zobrazowanie naskórka, skóry właściwej oraz gór-nej warstwy tkanki podskórnej. Obecnie ultrasonografia wysokich częstotliwości jest wykorzystywana w diagno-zowaniu i monitorowaniu leczenia chorób skóry, zmian ogniskowych skóry oraz na gruncie medycyny estetycz-nej i kosmetologii [8-10].

Celem niniejszej pracy była ocena użyteczności ultra-sonografii wysokich częstotliwości do oceny zamian zachodzących w skórze pod wpływem procesu starzenia.

Materiał i metodaPróbę badawczą stanowiło 96 osób, rasy kaukaskiej

(63 kobiety, 33 mężczyzn) w wieku 18-80 lat (średnia wieku 43,55). Pacjenci biorący udział w badaniu zostali podzieleni na 3 mniejsze grupy. W grupie 1 znalazło się 31 osób w wieku 18-30 lat, w grupie 2 były 32 osoby w wieku 31-50 lat, oraz w grupie 3-33 osoby w wieku 51-80 lat.

Badanie prowadzone były w pierwszym półroczu 2011. Do badań wykorzystano aparat ultrasonograficzny wysokich częstotliwości Episcan (Longport International Ltd., USA) wyposażony w głowice mechaniczną o czę-stotliwości 50 MHz. U wszystkich pacjentów badania

W skórze, która stanowi największy narząd człowie-ka wraz z wiekiem dochodzi do licznych zmian, za które odpowiedzialne są procesy starzenia. Starzenie jest naturalnym i nie uniknionym procesem polegającym na zmniejszeniu aktywności biologicznej komórek, spowol-nieniu procesów regeneracyjnych oraz obniżeniu zdol-ności adaptacyjnych organizmu [1]. W skórze możemy wyróżnić dwa typy starzenia. Pierwszy rodzaj- starzenie wewnątrzpochodne, genetyczne- związane jest ze zmia-nami następującymi wraz z upływem czasu (wiekiem) i wywołane jest przez mechanizmy wrodzone. Drugi rodzaj- starzenie zewnątrzpochodne, fotostarzenie – związane jest z wpływem środowiska zewnętrznego[1,2]. W wyniku starzenia w skórze dochodzi do licznych zmian. Przede wszystkim dochodzi do zmian zaniko-wych i zwiotczeniowych [3]. Naskórek staje się cieńszy a w skórze właściwej dochodzi do zmniejszenia aktyw-ności fibroblastów co skutkuje ograniczeniem produkcji kolagenu [1].

Dotychczas zmiany zachodzące w skórze oraz jej kon-dycja oceniane są głównie w oparciu o badanie palpacyj-ne (obserwacja powierzchni skóry, dermatoskopia) lub przy zastosowaniu urządzeń, mierzących z jej powierzch-ni odczyn skóry, nawilżenie, natłuszczenie, przezna-skórkową utratę wody, gładkość [4]. Niniejsze metody niestety nie mogą zostać uznane za w pełni obiektywne, gdyż istotny wpływ na uzyskiwane wyniki mają warunki przeprowadzania pomiaru, technika pomiaru jak rów-nież doświadczenie badacza. Do oceny skóry wykorzy-stano również metody bardziej obiektywne tj: badania histopatologiczne[5], rezonans magnetyczny[6], tomo-grafia komputerowa[7]. Biorąc pod uwagę inwazyjność

IntrodcuctionSkin aging is a natural and inevitable process leading to many changes in its structure and appea-

rance.Aim of the study

The purpose of this study was to evaluate the usefulness of high frequency ultrasound to monitor changes occurring in the skin under the influence of the aging process.

Matherials and methods96 persons aged 18-80 years, were tested using high-frequency ultrasound. Patients were divided into

three smaller groups based on their age. The study was performed in three locations: the proximal one-third of the forearm on the inside(?) and outside(?) and on the dorsal surface of the wrist. The assess-ment was made for thickness of the epidermis, thickness of the dermis, echogenicity of upper and lower layers of the dermis.

ResultsThe analysis showed no statistically significant changes in the thickness and echogenicity of the lower

layer of the dermis between the groups. Statistically significant difference was observed in epidermal thi-ckness measured in the proximal one-third of the forearm on the outside. The thinnest epidermis occur-red in people aged 31 - 50 years. Statistically significant differences were also observed in echogenicity of the upper layer of the dermis. Each location in people aged 51-80 characterized by lower echogenicity of the top layer of the dermis.

ConclusionsHigh-frequency ultrasound can be a useful method for assessing changes in the skin under the influ-

ence of the aging process. However, further research in this area in order to develop uniform standards of research must be performed.

Key wordsechogenicity, dermis, aging, high frequency skin ultrasound

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Anna Stępień, Karolina Czekaj, Anna Dąbrowska


wykonano w tych samych 3 lokalizacjach. Badano oko-lice jednej trzeciej bliższej przedramienia po stronie wewnętrznej i zewnętrznej, oraz grzbietową powierzch-nię nadgarstka. Uzyskano obrazy w projekcji B- mode. Obrazy były zapisywane na stacji roboczej a następnie analizowane. W niniejszych badaniach ocenie poddano: grubość naskórka, grubość skóry właściwej oraz echo-geniczność skóry właściwej. Do wykonania pomiarów zastosowano oprogramowanie EPISCAN Ultrasound Scanner Version 4.0.0.030 (Longport International Ltd., USA). Grubość naskórka była mierzona jako odległość pomiędzy początkiem naskórka a punktem styku ze skórą właściwą. Grubość skóry właściwej była mierzona od punktu styku z naskórkiem do granicy z tkanką pod-skórną. Echogeniczność była mierzona jako suma pikseli zawartych w wyznaczonym na obrazie ultrasonograficz-nym obszarze zainteresowania (ROI). Następnie w celu porównania echogeniczności użyto parametru wyrażo-nego w procentach określającego stosunek liczby pikseli o niskiej echogeniczności (Low Echogenic Pixels – LEP) do ogólnej liczby pikseli (Total Pixels – TP). Za piksele o niskiej echogeniczności przyjęto te w zakresie 0-15, przy palecie 0-127 odcieni szarości. Im wyższe wartości LEP/TP tym niższa echogeniczność [11]. W przypadku naszych badań interesowała nas echogeniczność zarów-no górnej jak i dolnej części skóry właściwej. W przy-padku echogeniczności górnej warstwy skóry właściwej, ROI umieszczano tuż pod granicą skórno-naskórkową (Ryc.1). W przypadku pomiaru echogeniczności dolnej warstwy skóry właściwej ROI umieszczano nad granicą z tkanką podskórną (Ryc.1).

powierzchni nadgarstka wykazała, iż nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy próbami w różnym prze-dziale wiekowym (Tab.1). Różnice istotną statystycznie uzyskano w pomiarach grubości naskórka dokonanych po zewnętrznej stronie przedramienia. Porównanie śred-nich grubości naskórka wykazało, że najcieńszy naskó-rek 0,135mm występuje u osób w przedziale wiekowym 31-50 lat. Natomiast u osób w wieku 18-30 lat i 51-80 lat grubość naskórka jest porównywalna i wynosi odpo-wiednio 0,157 mm i 0,151 mm. Uzyskane dane przed-stawiono na wykresie (Ryc.2).

Ryc. 1. Pomiar echogeniczności skóry właściwej na obrazie ultrasonograficznym: A – warstwa górna, B – warstwa dolna.

W przypadku grubości skóry właściwej nie odnoto-wano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupa-mi pacjentów w rożnym wieku w żadnej z badanych lokalizacji. Analiza wyników średnich grubości skóry właściwej wyraźnie pokazuję, iż wyniki te są do siebie zbliżone (Tab.1, ryc.3). Średnia grubość skóry właści-wej w jednej trzeciej bliższej przedramienia po stronie

Ryc. 2. Grubość naskórka u pacjentów w różnym wieku.

Ryc. 3. Grubość skóry właściwej u pacjentów w różnym wieku.

Analiza statystycznaAnalizy statystycznej dokonano w oparciu o program

Statistica 8.0 . W celu oceny rozkładu w próbie zasto-sowano test Shapiro– Wilka i adekwatnie do uzyskane-go wyniku przeprowadzono jednoczynnikową analizę wariancji ANOVA lub test Kruskala- Wallis'a. Za istotny statystycznie poziom przyjęto α=0,05.

WynikiAnaliza wyników grubości naskórka w zakresie

pomiarów dokonanych w jednej trzeciej bliższej przed-ramienia po stronie wewnętrznej oraz na grzbietowej

Zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z wiekiem


zewnętrzne wyniosła 1,187mm, po stronie wewnętrznej 0,985mm. Najcieńszą skórę właściwą badani pacjenci posiadali na grzbietowej części nadgarstka – jej średnia grubość wyniosła: 0,925mm.

Wykonana analiza statystyczna nie wykazała również istnienia istotnych statystycznie różnic w echogeniczno-ści dolnej warstwy skóry właściwej pomiędzy grupami w żadnej z lokalizacji (Tab.1, ryc.4). Wyniki uzyskane przez pacjentów w wyodrębnionych grupach wiekowych w danej lokalizacji są do siebie bardzo zbliżone. Średnia echogeniczność dolnej warstwy skóry właściwej w jed-nej trzeciej bliższej przedramienia po stronie zewnętrz-ne wyniosła 28,496%, po stronie wewnętrznej 27,424%, a na zewnętrznej stronie nadgarstka 44,752%.

Pomiar echogeniczności górnej warstwy skóry właści-wej wykazał, iż w każdej z badanych lokalizacji istnieją różnice istotne statystycznie pomiędzy poszczególnymi

grupami. Współczynnik wyrażony w procentach okre-ślający stosunek pomiędzy liczbą pikseli o niskiej echo-geniczności (LEP) a ogólną liczbą pikseli (TP) zawsze przyjmował najwyższe wartości w grupie osób w wieku 51- 80 lat (Tab.1), co świadczyło o najniższej echoge-niczności. Porównanie wyników średnich pomiędzy grupami wyraźnie pokazuje, że skórę osób najstarszych cechuje najniższa echogeniczność (Ryc.5). Porównując wyniki uzyskane przez osoby w wieku 18-30 lat z wyni-kami osób w wieku 31-50 lat zauważamy, że w przy-padku pomiarów dokonanych w jednej trzeciej bliższej przedramienia po stronie zewnętrznej oraz na grzbie-towej powierzchni nadgarstka wyższa echogeniczność cechuje grupę osób najmłodszych. Natomiast w przy-padku pomiaru dokonanego po wewnętrznej stronie przedramienia najwyższą echogeniczność zaobserwo-wano u pacjentów w wieku 31-50 lat (Tab.1)

DyskusjaNiniejsze badania miały na celu pokazać możliwość

zastosowania ultrasonografii wysokich częstotliwości do oceny zmian zachodzących w skórze wraz z wiekiem. Zgodnie z uzyskanymi wynikami za użyteczny parametr uznać należy echogeniczność skóry właściwej szczegól-nie jej górnej warstwy. Uzyskane wyniki wyraźnie wska-zują na zmienność w obrębie tego parametru- w naj-młodszej grupie wiekowej górna warstwa skóry właści-wej cechuje się najwyższą echogenicznością. Następnie echogeniczność zmniejsza się i w grupie wiekowej 51-80 lat jest ona najniższa. Prawdopodobnie przyczyną takie-go stanu jest zmniejszenie się liczby włókien kolageno-wych zawartych w skórze właściwej u osób starszych. Za zmniejszenie liczby włókien kolagenowych i zmianę ich właściwości odpowiadają fibroblasty, które wraz z wie-kiem obniżają swoja aktywność i zdolność syntezy kola-genu głównie typu III [1]. Włókna kolagenowe mające strukturę włóknistą odbijają fale ultradźwiękową powo-dując wzrost echogeniczności, w sytuacji gdy ich liczba maleje w skórze właściwej uzyskiwany obraz jest ciem-niejszy (charakteryzuje się niższą echogenicznością). Uzyskany w badaniach własnych wynik koresponduje z wynikami otrzymanymi przez innych autorów [12,13], gdzie wykazano zależność między obniżeniem echo-geniczności w górnej warstwie skóry właściwej a wie-kiem. Pasmo o obniżonej echogeniczności w literaturze definiowane jest jako SLEB lub SENEB- subepidermal low echogenic band [11-13]. W naszych badaniach nie odnotowano istotnych różnic w echogeniczności dol-nej warstwy skóry właściwej pomiędzy poszczególnymi grupami wiekowymi, która definiowana jest jako pasmo skóry o wysokiej echogeniczności DEB- dermal echo-genic band [12]. W literaturze [12] odnajdujemy różne doniesienia dotyczące zmian echogeniczności dolnej warstwy skóry właściwej związanych z wiekiem. Ocena echogeniczności skóry właściwej mimo, że dostarcza cennych informacji na temat jest stanu jest parame-trem trudnym do wyznaczenia i zinterpretowania, gdyż jak wykazała w swoich badaniach Gniadecka [11,12] istnieją różnicę w grubości warstwy SLEB zależne od pory dnia, co z kolei wpływa na wynik echogeniczności. Nasze badania nie wykazały ponadto różnic w grubo-ści skóry właściwej pomiędzy poszczególnymi grupami wiekowymi. W każdej z badanych lokalizacji grubości skóry właściwej były zbliżone we wszystkich grupach

Ryc. 4. Echogeniczność dolnej warstwy skóry właściwej u pacjentów w różnym wieku.

Ryc. 5. Echogeniczność górnej warstwy skóry właściwej u pacjentów w różnym wieku.



wiekowych. W literaturze istnieje kilkanaście prac [12] poświęconych zmianą grubości skóry właściwej zwią-zanych z wiekiem. Niestety nie ma zgodności wśród autorów co do ostatecznych wyników. W kliku pracach wykazano, że skóra właściwa jest najgrubsza u osób młodych a następnie wraz z wiekiem dochodzi do jej ścieńczenia. Inni autorzy twierdzą, że to nie wiek ale czynniki zewnętrze np. promieniowanie UV odgrywają istotną rolę w zmianie grubości skóry właściwej. Ponadto w badaniach poddawano ocenie skórę właściwą w róż-nych lokalizacjach co również mogło istotnie wpływać na uzyskiwane wyniki. W tej sytuacji istotne jest więc przeprowadzenie badań na dużej próbie, z jednolitym protokołem. W naszych badaniach ocenie poddaliśmy grubość naskórka. Za uwzględnieniem tego parametru w badaniach przemawiał fakt, iż zgodnie z fizjologią, co potwierdzają wyniki badań histopatologicznych w wyni-ku starzenia dochodzi do ścieńczenia naskórka [1]. Uzyskane wyniki nie potwierdziły jednak zmniejszania się grubości naskórka wraz z wiekiem. Jak pokazują nasze doświadczenia ultrasonograficzny pomiar naskór-

ka, który jest bardzo cienką strukturą, jest niezwykle trudny i wymaga dużej precyzji od osoby dokonującej pomiaru. Ultrasonograficzne pomiary naskórka obarczo-ne są dużym ryzkiem popełnienia błędu pomiarowego, dlatego też zalecane jest wykonywanie kilku pomiarów i przyjmowanie do obliczeń wartości średniej.

Zmiany zachodzące w skórze wraz z wiekiem są wypadkową naturalnych procesów starzenia jak rów-nież działania czynników zewnątrzpochodnych [1,2]. Procesy związane z biologicznym starzeniem się skóry są nieuniknione. Mając jednak na uwadze stale wzra-stającą długość życia istotne wydaje się szukanie metod, które zapobiegałyby lub zmniejszały negatywne skutki związane z procesem starzenia. Dziedzinami nauki, które wychodzą naprzeciw tym oczekiwaniom są medy-cyna przeciwstarzeniowa oraz kosmetologia, które ofe-rują szeroką gamę zabiegów mających na celu poprawę wyglądu skóry. Niestety mimo szerokiej gamy zabie-gów, które mają wpłynąć na poprawę wyglądu skóry i przeciwdziałać procesom starzenia, stale odczuwamy brak obiektywnych metod do diagnozowania stanu

Tab 1. Zmiany w echogeniczności i grubości skóry związane z wiekiem.

Legenda: p – poziom istotności statystycznej

Częsć zewnetrzna przedramienia

Parametr Ogółem n=96(18-80lat)

Grupa1 n=31

(18-30 lat)

Grupa 2 n=32

(31-50 lat)

Grupa 3 n=32

(51-80 lat)

ANOVA (F) /test

Kruskala- Wallis’a (H)

p

Naskórek 0,147 0,157 0,135 0,151 H=12,450 0,002

Skóra właściwa 1,187 1,174 1,186 1,198 F=0,146 0,864

Echogenicznośćdolna warstwa 28,496 30,691 28,248 26,674 H=2,979 0,226

Echogenicznośćgórna warstwa 43,834 37,290 42,594 51,184 H=12,792 0,002

Część wewnętrzna przedramienia

Naskórek 0,132 0,128 0,130 0,138 H=0,524 0,770

Skóra właściwa 0,985 0,977 1,001 0,978 F=0,282 0,755

Echogenicznośćdolna warstwa 27,424 28,328 28,229 25,793 H=2,947 0,229

Echogenicznośćgórna warstwa 38,056 35,375 34,632 43,895 H=12,292 0,020

Częsć grzbietowa nadgarstka

Naskórek 0,131 0,129 0,132 0,132 H=0,562 0,755

Skóra właściwa 0,925 0,903 0,961 0,910 H=1,224 0,542

Echogenicznośćdolna warstwa 44,752 46,152 44,583 43,601 F=0,425 0,655

Echogenicznośćgórna warstwa 55,366 52,957 53,318 59,616 F=3,286 004

Zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z wiekiem


skóry oraz monitorowania przebiegu terapii poprawia-jących jej stan. Metodą , która znajduje zastosowanie do diagnozowania skóry jest ultrasonografia wysokich częstotliwości[5,8,10,11]. Mając na uwadze, iż ultraso-nografia umożliwia dokonywanie obiektywnych, powta-rzalnych pomiarów ma ona szansę upowszechnić się na gruncie medycyny przeciwstarzeniowej i kosmetologii. Biorąc jednak pod uwagę fakt, iż obecnie przeprowadzo-ne badania zarówno w Polsce jak i na świecie dotyczyły stosunkowo niewielkich prób pacjentów, wykonywane były przy użyciu różnego typu ultrasonografów istotne jest prowadzenie dalszych badań w tym zakresie.

Piśmiennictwo:

Zegarska B, Woźniak M. Przyczyny wewnątrzpochodnego 1. starzenia się skóry. Gerontologia Polska 2006;14 (4):153-159Majewski S. Starzenie się skóry [w:] Kosmetologia pielęgna-2. cyjna i lekarska . red. Noszczyk M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010Wojas-Pelc A, Brudnik U. Nieinwazyjne metody oceny sta-3. rzenia się skóry. Dermatol. Estet. 2003; 1: 16–21.Tarajkowska- Olejnik Anita. Diagnostyka kosmetologicz-4. na skóry [w:] Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska . red. Noszczyk M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010

El-Domyati M, El-Ammawi TS, Medhat W, Moawad O, 5. Mahoney MG, Uitto J. Effects of the Nd:YAG 1320-nm laser on skin rejuvenation: Clinical and histological correlations.J Cosmet Laser Ther. 2011 Jun;13(3):98-106Aubry S, Casile C, Humbert P, Jehl J, Vidal C, Kastler B. 6. Feasibility study of 3-T MR imaging of the skin. Eur Radiol. 2009 Jul;19(7):1595-603. Ferrozzi F, Zuccoli G, Tognini G, et al. An assessment of 7. abdominal fatty tissue distribution in obese children. A com-parison between echography and computed tomography. Radiol Med 1999; 98(6): 490-494Schmid-Wendtner MH, Dill-Müller D. Ultrasound techno-8. logy in dermatology Semin Cutan Med Surg. 2008 Mar; 27(1):44-51Uren RF, Sanki A, Thompson JF The utility of ultrasound in 9. patients with melanoma Expert Rev Anticancer Ther. 2007 Nov;7(11):1633-42Mlosek RK, Dębowska R, Lewandowski M, Malinowska S, 10. Nowicki A, Eris I. Imaging of the skin and subcutaneous tissue using classical and high-frequency ultrasonographies in anti-cellulite therapy. Skin Res Technol. 2011; DOI: 10.1111/j.1600-0846.2011.00519.x.Gniadecka M, Jemec G.B.E. Quantitative evaluation of chro-11. nological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness. British Journal of Dermatology 1998;139:815-821Waller JM, Maibach HI. Age and skin structure and function, 12. a quantitative approach (I):blood flow, pH, thickness, and ultrasound echogenicity. Skin Res Technol. 2005;11:221-235Gniadecka M. Effects of ageing on dermal echogenicity. Skin 13. Res Technol. 2001 Aug;7(3):204-7.


Ultrasonograficzny obraz przebarwieńw przewlekłej niewydolności żylnej

Ultrasound image of hyperpigmentation in chronic venous insufficiency

Robert Krzysztof Mlosek1, Bartosz Migda1, Witold Woźniak2,Sylwia Malinowska3, Rafał Słapa1


2. I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydział Lekarski WUM w WarszawieKierownik Zakładu prof. dr hab. med. P. Ciostek

3. Life-beauty – spółka cywilna, Grodzisk Mazowiecki


WprowadzenieW przewlekłej niewydolności żylnej dochodzi do powstawania przebarwień skóry kończyn dolnych, za

które odpowiada hemosyderyna. Przebarwienia stanowią istotny problem estetyczny.

Cel pracyCelem niniejszej pracy było stworzenie ultrasonograficznego obrazu przebarwień o podłożu hemosy-

derynowym występujących u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną.

Materiał i metoda16 kobiet po leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej w wieku 40-78 lat z przebarwieniami zloka-

lizowanymi na goleniach poddano badaniom ultrasonograficznym klasycznym(Toshiba Aplio z głowicą liniową 18 MHz) oraz wysokiej częstotliwości (Episcan z głowicą mechaniczną 50 MHz). Badano skórę z przebarwieniem oraz skórę zdrową. Ocenie poddano: grubość naskórka, grubość i echogeniczność skóry właściwej. Dokonano również analizy obrazów poprzez niezależnych badaczy.

WynikiUltrasonograficzny obraz przebarwienia jest odmienny od obrazu skóry zdrowej. U wszystkich bada-

nych osób zaobserwowano zatarcie granicy między skórą właściwą a tkanką podskórną oraz zwiększenie echogeniczności tkanki podskórnej. Echogeniczność skóry właściwej w przypadku przebarwienia jest obniżona, natomiast skóra właściwa jest grubsza w porównaniu ze skórą bez przebarwienia. Nie zaobser-wowano różnic istotnych statystycznie w grubości naskórka.

PodsumowanieUltrasonografia klasyczna oraz wysokich częstotliwości pozwala na obrazowanie przebarwień w prze-

wlekłej niewydolności żylnej. Zasadne jest dalsze prowadzenie badań w tym zakresie.

Słowa kluczoweprzewlekła niewydolność żylna, przebarwienie, hemosyderyna, ultrasonografia, ultrasonografia wyso-

kich częstotliwości.


żane w głowice szerokopasmowe z coraz to wyższym zakresem częstotliwości co w połączeniu z poprawą obróbki i prezentacji obrazu skutkuje lepszą rozdziel-czością. W diagnostyce zmian skórnych oprócz klasycz-nej ultrasonografii znajdują zastosowanie ultrasonogra-fy wysokich częstotliwości (High Frequency Ultrasound – HF USG). Aktualnie te aparaty posiadają bardzo duży wybór przetworników ultradźwiękowych, pracujących w szerokim zakresie częstotliwości od 20 MHz, aż do 50 MHz, pozwalając osiągnąć nową jakość w dziedzinie ultrasonografii dermatologicznej [5, 6]. Dostępne urzą-dzenia posiadają możliwość sporządzania i archiwizację dokumentacji zdjęciowej, oraz wiele konfiguracji i moż-liwych rozwiązań, w celu uzyskania jak najlepszych parametrów obrazu tj. rozdzielczości, powierzchni obra-zowania, głębokości i penetracji.

W ostatnich latach ultrasonografia skóry staje się coraz popularniejsza i jest stosowana zarówno w der-matologii [2, 7, 8] jak również w medycynie estetycznej i kosmetologii [9]. Ultrasonografia wysokich częstotli-wości okazała się użyteczna w ocenie granic ognisk pier-wotnych czerniaka przed planowaną operacją. Wyniki tych badań pokazują bardzo dobrą korelację pomiędzy obrazem histologicznym a tym uzyskiwanym w ultraso-nografii wysokich częstotliwości [10].

Celem niniejszej pracy było przedstawienie wstęp-nych wyników badań dotyczących ultrasonograficzne-go obrazowania skóry objętej przebarwieniem powsta-łym w wyniku odkładania się hemosyderyny. Pośrednio chcieliśmy również pokazać możliwości zastosowania ultrasonografii klasycznej oraz wysokiej częstotliwości w diagnozowaniu skóry.

Przewlekła niewydolność żylna jest częstą chorobą naczyniową i swoją definicją obejmuje: chorobę żyla-kową, zespół pozakrzepowy, pierwotną niewydolność zastawek żylnych oraz zespoły uciskowe, na przykład zespół usidlenia żyły podkolanowej poprzez głowę przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki [1]. Podstawą tej jednostki chorobowej jest nadciśnienie żylne pro-wadzące do zastoju krwi i przepełnienia części żylnej mikrokrążenia. W konsekwencji powoduje to adhe-zję leukocytów, migrację poza ścianę naczynia i ich aktywację (tzw. pułapka leukocytarna). W dalszym procesie białe krwinki ulegają pobudzeniu i uwalnia-ją mediatory reakcji zapalnej, wolne rodniki i enzymy proteolityczne. Pod wypływem przeciążenia objętoś-ciowego i ciśnieniowego oraz uszkodzenia w wyniku reakcji zapalnej dochodzi do wzrostu przepuszczalno-ści włośniczek i powstawania obrzęku. Pojawiający się pozanaczyniowo płyn przesiękowy jest bogaty w biał-ka i fibrynogen, co prowadzi w rezultacie do odkłada-nia się fibryny wokół naczyń mikrokrążenia w postaci "mankietów fibrynowych" oraz hemosyderyny z przeni-kających do tkanek erytrocytów, prowadząc do prze-barwień. Przebarwienia klinicznie prezentują się jako rdzawobrązowe, początkowo punkcikowe, później zle-wające się plamy, zlokalizowane najczęściej na dalszej połowie goleni, zwłaszcza po stronie przyśrodkowej(Ryc.1 ) [1].

W ostatnich latach w diagnostyce ultrasonograficz-nej odnotowano niezwykły postęp. Na rozwój ultraso-grafii istotny wpływ miało opracowanie nowych metod obrazowania, a także udoskonalenie już istniejących - poprzez poprawę obrazowania w skali szarości np. obrazowanie harmoniczne, obrazowanie trójwymiarowe[2, 3, 4]. Klasyczne ultrasonografy są obecnie wyposa-

IntroductionPatients with chronic venous insufficiency experience lower limbs skin discolouration caused by

hemosiderin, which is a important cosmetic problem.AIM: Aim of this study was to create an ultrasonographic image of hemosiderin based skin discoloura-

tions of patients with chronic venous insufficiency.

Method and material16 women after treatment of chronic venous insufficiency with age range 40-78 with skin discoloura-

tions underwent classic ultrasound examinations (Toshiba Aplio with line transducer 18Mhz) and high frequency ultrasound examinations (Episcan with mechanical transducer 50Mhz). Both discolourated skin and healthy skin were examined. Epidermal thickness, dermal thickness and echogenicity were assessed. Additionaly all images were assessed by independent examiners.

ResultsUltrasonographic images of skin discolouration differ from healthy skin images. In all patients blured

border between dermis and subcutaneous tissue was seen. Also increased echogenicity of subcutaneous tissue was noticed. In discoloured dermis echogenicity is lower and thicker than normal skin. There was no statistical differences in epidermis thickness.

ConclusionClassic ultrasonogaphy and high frequency ultrasonography allows to depict skin pigmentation in

chronic venous insufficiency. Futher large systematic studies in this field are necessary.

Key wordschronic venous insufficiency, hiperpigmentation, hemosiderin, ultrasonound, high frequency ultraso-

und

Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda, Witold Woźniak, Sylwia Malinowska, Rafał Słapa


Materiał i metoda

W niniejszych badaniami udział wzięło 16 kobiet w wieku 40-78lat (średnia wieku 59, 38 lat) z przewle-kłą niewydolnością żylną. Wszystkie pacjentki objęte były leczeniem w I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego WUM i miały wcześniej wykonany klasyczny zabieg operacyjny lub zabiegi endowaskularne obliteracji niewydolnych żył. Zabiegi endowaskularne były wykonywane za pomocą: fal o częstotliwości radiowej (metoda VNUS) , lase-ra diodowego o długości fali 960 nm (metoda EVLT) lub przy zastosowaniu pary wodnej (metoda SVS). Wszystkie zabiegi polegały na wyłączeniu niewydolnej żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej.U wszystkich kobiet występowały rozległe przebarwienia zlokalizo-wane na goleniach , powstałe w wyniku wieloletniego przebiegu niewydolności żylnej.

Do badania wykorzystano ultrasonograf klasyczny Toshiba Aplio XG z głowicą liniową, szerokopasmową o częstotliwości 18 MHz, oraz ultrasonograf wysokich częstotliwości EPISCAN (Longport International) z gło-wicą mechaniczną o częstotliwości 50 MHz dający obraz wysokiej rozdzielczości umożliwiający ocenę tkanek położonych powierzchownie. Badania ultrasonograficz-ne wykonywano na skórze objętej przebarwieniem oraz na skórze nie objętej przebarwieniem znajdującej się jak najbliżej miejsca przebarwionego. W klasycznej ultraso-nografii ocena skóry była wykonywana z opcją D-THI przy stałych wartościach zasięgowej regulacji wzmocnie-nia (ZRW). W trakcie wszystkich badań utrzymywano stałe ustawienia aparatów. Obrazy zapisywano na dyskach twardych aparatów a następnie je analizowano. Zebrany materiał w badaniach klasycznej ultrasonografii analizo-wany był przez 3 niezależnych badaczy w celu zaobser-

wowania różnic między skórą bez przebarwienia a skórą z przebarwieniem. W ocenie wzrokowej zwracano również uwagę na następujące parametry: grubość naskórka, gru-bość skóry właściwej, echogeniczność skóry właściwej.

Pomiarów grubości naskórka oraz skóry właściwej dokonywano na obrazach uzyskanych w ultrasonografie wysokich częstotliwości korzystając z oprogramowania, w które wyposażony jest aparat. Natomiast pomiarów echogeniczności skóry właściwej dokonywano korzysta-jąc z oprogramowania opracowanego przez inżynierów z Politechniki Warszawskiej. Na obrazie ultrasonograficz-nym zapisanym wcześniej w formacie DICOM zaznaczano obszar zainteresowania (ROI). ROI ustawiano centralnie tuż pod linią naskórka tak aby obejmował jak największy obszar skóry właściwej. Wyznaczona bramka w każdym badaniu miały ten sam rozmiar. Echogeniczność oblicza-na była poprzez zsumowanie liczby pikseli w ustalonym zakresie jasności od 10-90% w obrębie ROI.

Przed przystąpieniem do badania, wszystkie kobiety zostały poinformowane o rodzaju przeprowadzanego bada-nia i wyraziły świadomą zgodę na uczestnictwo w nim.

Analiza statystyczna

Analiza statystyczna została przeprowadzona z uży-ciem programu GraphPad Prism 5. W celu sprawdze-nia rozkładu w analizowanej próbie zastosowano test W Shapiro-Wilka. Ze względu na różny rozkład danych w poszczególnych grupach zastosowano następujące testy: dla naskórka oraz echogeniczności skóry których dane nie pochodziły z rozkładu normalnego - niepara-metryczny test kolejności par Wilcoxona, natomiast dla skóry właściwej o danych z rozkładu normalnego - test t Studenta. We wszystkich badanych testach przyjęto za istotny statystycznie poziom błędu α=0,05.

Ryc. 1. Przebarwienia hemosyderynowe w przewlekłej niewydolności żylnej.

Ultrasonograficzny obraz przebarwień w przewlekłej niewydolności żylnej


Wyniki

Analiza zebranych obrazów ultrasonograficznych dokonana przez niezależnych badaczy wykazała istnie-nie różnicy pomiędzy obrazem skóry zdrowej (bez prze-barwienia) a skóry objętej przebarwieniem. Niezależni badacze analizując zdjęcia zyskane klasycznym ultra-sonografem zwrócili uwagę na fakt, iż w przypadku skóry objętej przebarwieniem granica pomiędzy skórą właściwą a tkanką podskórną jest niewyraźna a w nie-których przypadkach w ogóle niemożliwa do określenia (ryc. 2). Zwrócono również uwagę, iż istnieją różnice w echogeniczności skóry właściwej i tkanki podskór-nej. W obrazie przebarwienia obserwowano zwiększo-ną echogeniczność tkanki podskórnej w porównaniu

z obrazem skóry zdrowej. Ponadto niezależni badacze wskazali różnice występujące w obrazach uzyskanych w ultrasonografii wysokich częstotliwości. Na obrazach skóry z przebarwieniem górna warstwa skóry właściwej ma obniżoną echogeniczność w porównaniu ze skórą zdrową. Ponadto wskazywano na pogrubienie skóry właściwej w miejscu objętym przebarwieniem. Niniejsze obserwacje potwierdzają również wyniki przeprowadzo-nej analizy statystycznej.

Zgodnie z uzyskanymi wynikami średnia grubość naskórka w miejscu objętym przebarwieniem wyniosła 0,14mm natomiast w miejscu nieobjętym przebarwie-niem 0,19mm (ryc. 3). Zaobserwowana różnica w gru-bości naskórka u badanych kobiet okazała się nieistotna statystycznie (tabela 1). Różnice pomiędzy poszczegól-

Ryc. 2. Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej oraz skóry objętej przebarwieniem w klasycznej ultrasonografii, I A – skóra zdrowa, I B – skóra z przebarwieniem, II A – skóra zdrowa- powiększenie, II B – skóra z przebarwieniem- powiększenie.

Tabela 1. Wyniki w obrębie poszczególnych parametrów dla skóry z przebarwieniem oraz skóry zdrowej.

Legenda: p – poziom istotności statystycznej.

ParametrSkóra zdrowa Przebarwienie Test

Wilcoxona[Z]

Test t - Studenta p

�

x – średnia �

x – średnia

Naskórek 0,14 0,19 28,0 ------- 0,443

Skóra właściwa 1,43 1,94 ------ 15 0,003

Echogenicznośćskóry właściwej 14588 9845 136,0 ------- 0,001



nymi pomiarami u każdej z pacjentek w obrębie naskór-ka przedstawiono na ryc. 4.

Pomiar skóry właściwej wykazał, iż w miejscu przebar-wienia skóra właściwa jest grubsza niż w miejscu gdzie przebarwienie nie występuje ryc. 3. Średnia grubość skóry właściwej z przebarwieniem wyniosła 1,94mm, natomiast skóry zdrowej 1,43mm. Różnice w grubości skóry właściwej u badanych kobiet okazały się być zna-cząco istotne statystycznie tabela 1. Różnice poszczegól-nych pomiarów przedstawiono na ryc. 5. Tylko w jednym przypadku spośród badanych kobieta zaobserwowano, że grubość skóry właściwej była większa w obrębie skóry zdrowej niż skóry z przebarwieniem.

Wyższą echogenicznością charakteryzowała się skóra właściwa w miejscu gdzie nie było przebarwie-nia niż w miejscu objętym przebarwieniem (ryc.3). W miejscu z przebarwieniem średnia echogeniczność wyniosła 9845 natomiast w skórze zdrowej 14588. Zaobserwowana różnica jest istotna statystycznie

tabela 1. Pomiary uzyskane u każdej z pacjentek przed-stawiono na ryc.6.

Dyskusja

Przewlekła niewydolność żylna jest powszechnie występującą chorobą, w wyniku której dochodzi do powstania przebarwień hemosyderynowych [1] zlo-kalizowanych głównie na goleniach. Częstość wystę-powania szacowana jest na poziomie 40-60% u kobiet i 15-30% u mężczyzn [19-22]. Obecnie dla pacjentów (szczególnie kobiet) oprócz dobrych efektów leczenia, które likwidują typowe dolegliwości przewlekłej nie-wydolności żylnej tj. obrzęk, bóle nóg, uczucie cięż-kości nóg, parestezje, świąd skóry, owrzodzenie i inne istotne znaczenie ma wygląd nóg. Powstające przebar-wienia w przewlekłej niewydolności żylnej stanowią istotny defekt kosmetyczny. Niestety w literaturze sto-sunkowo niewiele miejsca poświęca się tej problema-

Ryc. 3. Pomiar grubości naskórka, skóry właściwej i echogeniczności na ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotliwości.I. Pomiary naskórka i skóry właściwej A – skóra zdrowa B – skóra objęta przebarwieniemII. Pomiary echogeniczności A – skóra zdrowa B – skóra objęta przebarwieniem



Ryc. 4. Grubość naskórka mierzona w miejscu przebarwienia i skóry zdrowej.

Ryc. 5. Grubość skóry właściwej mierzona w miejscu przebarwienia i skóry zdrowej.

Ryc. 6. Echogeniczność skóry właściwej w miejscu przebarwienia i skóry zdrowej.



tyce. Wychodząc na przeciw oczekiwaniom pacjentów istotne wydaje się poszukiwanie metod likwidujących te przebarwienia oraz metody, która pozwoliłaby oce-nić ich stan oraz skuteczność prowadzonej terapii. Ultrasonografia klasyczna, a w szczególności ultraso-nografia wysokich częstotliwości wychodzą na przeciw temu wymaganiu, jako metody niosące istotne informa-cje diagnostyczne, do tego bezinwazyjne, bezpieczne dla pacjenta i stosunkowo tanie. Ultrasonografia wysokich częstotliwości jest kolejnym narzędziem po m.in. mikro-skopie laserowym, optycznej tomografii koherencyjnej (OCT - optical coherence tomography), umożliwiają-cym ocenę morfologiczną skóry [5, 11, 12].

W niniejszych badaniach podjęliśmy próbę opra-cowania ultrasonograficznego obrazu przebarwienia powstałego w wyniku nagromadzenia się hemosyde-ryny u pacjentów z przewlekła niewydolnością żylną. W dostępnej literaturze nie odnaleźliśmy prac o zbliżo-nej tematyce.

Jak pokazują uzyskane wyniki badań do oceny skóry z przebarwieniem użyteczna jest zarówno ultrasonogra-fia klasyczna jak również ultrasonografia wysokich czę-stotliwości. Dzięki ultrasonografii klasycznej udało się zaobserwować zatarcie granicy między skórą właściwą a tkanką podskórną, co wskazuje na odmienność obrazu skóry zdrowej od skóry z przebarwieniem. W naszym odczuciu niezwykle istotne jest również zaobserwo-wane zwiększenie echogeniczności tkanki podskórnej w skórze przebarwionej. Prawdopodobnie jest to zwią-zane z istniejącym w tkance podskórnej stanem zapal-nym, który skutkuje podwyższeniem echogeniczności w związku ze znacznym gromadzeniem się podczas tego procesu komórek mu towarzyszących czyli przede wszystkim granulocytów obojętnochłonnych, limfocy-tów, syderofagów i histiocytów oraz zmniejszenia się liczby komórek tłuszczowych w procesie ich martwicy.[13]. W przypadku przewlekłej niewydolności żylnej w tkance podskórnej dochodzi do przewlekłego stanu zapalnego stymulowanego i podtrzymywanego przez hemosyderynę [14].

Ultrasonografia wysokich częstotliwości umożliwiła ocenę morfologii naskórka i skóry właściwej wskazując mierzalne i ilościowe ich cechy. Zgodnie z uzyskany-mi wynikami cechą charakterystyczną skóry właściwej w miejscu przebarwiania jest jej zwiększona grubość i brak różnicy w grubości naskórka pomiędzy skóra zdrową a skórą objętą przebarwieniem. Analizując jed-nak te parametry należy pamiętać, iż pomiary skóry zdrowej były dokonywane w miejscu nie objętym prze-barwieniem zlokalizowanym jak najbliżej przebarwienia co biorąc pod uwagę zmienność grubości poszczegól-nych warstw skóry w zależności od partii ciała może obarczone być błędem. Uzyskany wynik wymaga więc zweryfikowania na większej próbie lub przy zastosowa-niu innej metody referencyjnej.

W naszym uznaniu niezwykle ważnym parametrem była echogeniczność skóry właściwej. Echogeniczność skóry właściwej przez wielu badaczy jest uznana za istotny parametr określający kondycję skóry [15, 16, 17].Wykazano zmiany echogeniczności skóry spowodowa-ne działaniem czynników zewnętrznych na skórę (np., promieniowanie słoneczne) oraz związane z natural-nym starzeniem skóry [18]. Istotnie niższa echogenicz-ność skóry właściwej w miejscu przebarwienia świad-

czy prawdopodobnie o małej ilości włókien kolageno-wych, które z racji tego, że są strukturami włóknistymi w obrazie ultrasonograficznym dają obraz o wysokiej echogeniczności. Zmniejszenie liczby włókien wpływa negatywnie na kondycje i wygląd skóry co właśnie ma miejsce w przypadku skóry objętej przebarwieniem.

Podsumowując uzyskane wyniki można stwierdzić, że ultrasonografia wysokich częstotliwości oraz ultraso-nografia klasyczna mogą służyć do oceny przebarwień u chorych z przewlekła niewydolnością żylną. Ze wzglę-du jednak na brak innych publikacji na ten temat, wska-zane jest prowadzenie dalszych badań w tym zakresie.

Piśmiennictwo:

Masłowski L. Choroby żył obwodowych. Choroby wewnętrz-1. ne pod red. Szczeklik A 2005, T1 393-399Goertz DE, Yu JL, Kerbel RS, Burns PN, Foster FS. High – 2. frequency 3-D color – flow imaging of the microcirculation. Ultrasound in Med & Bio, Vol 29, 1, 2003Stücker M, Wilmert M, Hoffmann K, el-Gammal S, Dirting 3. K, Altmeyer P. Objectivity, reproducibility and validity of 3D ultrasound in dermatology. Bildgebung. 1995 Sep;62(3):179-88.Stiller MJ, Driller J, Shupack JL, Gropper CG, Rorke MC, 4. Lizzi FL. Three-dimensional imaging for diagnostic ultraso-und in dermatology. J Am Acad Dermatol. 1993 Aug;29[2 Pt 1]:171-5Scola N, Goulioumis A, Gambichler T. Non-invasive ima-5. ging of mid-dermal elastolysis. Clinical and Experimental Dermatology, 2010, 36, 155–160Jasaitiene D, Valiukeviciene S, Linkevicitute G, Raisutis R, 6. Jasiuniene E, Kazys R. Priciples of high-frequency ultraso-nography for investigation of sin pathology. JEADV 2011, 25, 375-382Dańczak-Pazdrowska A, Polańska A, Silny W, Sadowska 7. A, Osmola-Mańkowska A, Czarnecka-Operacz M, Zaba R, Jenerowicz D. Seemingly healthy skin in atopic derma-titis: observations with the use of high-frequency ultrasono-graphy, preliminary study. Skin Res Technol. 2011 May 2. doi: 10.1111/j.1600-0846.2011.00548.x.Huang YP, Zheng YP, Leung SF, Choi APC. High freque-8. ncy ultrasound assessment of skin fibrosis: clinical results. Ultrasound in Med & Bio, Vol 33, 8, 2007Mlosek RK, Dębowska RM, Lewandowski M, Malinowska 9. S, Nowicki A, Eris I. Imaging of the skin and subcutaneous tissue using classical and high-frequency ultrasonographies in anti-cellulite therapy. Skin Res Technol. 2011 Feb 21. doi: 10.1111/j.1600-0846.2011.00519.xMarmur ES, Berkowitz EZ, Fuchs BS, Singer GK, Yoo JY. 10. Use of high-frequency, high-resolution Ultrasound before Mohs Surgery. Dermatologic surgery 36: 6:JUNE 2010Mogensen M, Thrane L, Joergensen TM, Joergensen TM, 11. Andersen PE, Jemec GBE. Optical Coherence Tomography for Imaging of Skin and Skin Diseases. Semin Cutan Med Surg 2009, 28:196-202Fercher AF. Optical coherence tomography – development, 12. principles, applications. Z. Med. Phys. 20 (2010) 251–276Wortsman XC, Holm EA, Wulf HC, Jemec GB. Real-time 13. spatial compound ultrasound imaging of skin. Skin Res Technol. 2004;10[1]:23-31.Piotrowicz R , Grzela T, Jawień A, Kuligowska-Prusińska M. 14. Urine haemosiderin: a marker of chronic venous insufficien-cy. Acta Angiol.2009 [3–4]: 101–107



Huang YP, Zheng YP, Leung SF, Choi APC. High freque-15. ncy ultrasound assessment of skin fibrosis: clinical results. Ultrasound in Med & Bio, Vol 33, 8, 2007Sandby-Moeller J, Wulf HCh. Ultrasonographic subepider-16. mal low-echogenic band, dependence of age and body site. Skin Research and Technology 2004; 10: 57–63Raju BI, Swindells KJ, Gonzales S, Srinivasan MA. 17. Quantitative ultrasonic methods for characterization of skin lesions in vivo. Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 29, No.6, pp. 825–838, 2003Gniadecka M. Effects of ageing on dermal echogenicity. Skin 18. Research and Technology 2001; 7: 204–207Ramelet AA, Monti M.. Rekomendacje diagnostyczne 19. i lecznicze w chorobach żył i naczyń chłonnych. Przegląd Flebologiczny 2003; 11 [supl. 1]: S1–S38.

Jantet G, Relief Study Group. Chronic venous insufficiency: 20. worldwide results of the RELIEF study. Angiology 2002; 53: 245–256.Korthuis RJ, Gute DC. Postischemic leukocyte/endothe-21. lial cell interactions and effect of Daflon 500 mg. Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1997; 17 [supl. 1]: 11–17.Bouskela E, Donyo KA. Effects of oral administration of 22. purified micronized flavonoid fraction on increased microva-scular permeability induced by various agents and on ische-mia/reperfusion in the hamster cheek pouch. Angiology 1997; 48: 391–399.


Zmiana elastyczności skóry objętej przebarwieniamipo zastosowaniu terapii fotoodmładzajacej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną

Change in elasticity of the skin discoloration after photorejuvenation therapy in patients with chronic venous insufficiency

Robert Krzysztof Mlosek1, Sylwia Malinowska2, Witold Woźniak3,Bartosz Migda1, Rafał Słapa1


2. Life-Beauty sp. cywilna, Grodzisk Mazowiecki 3. I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydział Lekarski WUM w Warszawie

Kierownik Zakładu prof. dr hab. med. P. Ciostek


WprowadzenieUltrasonograficzna elastografia jest metodą coraz szerzej stosowaną w wielu nowych obszarach

badawczych. Obecnie podejmowane są próby zastosowania elastografii w badaniach skóry.

Cel pracyCelem pracy była ocena użyteczności ultrasonograficznej elastografii do monitorowania zmian ela-

styczności skóry (objętej przebarwieniem) pod wpływem terapii wykonanej generatorem intensywnych pulsów światła wyposażonym dodatkowo w fale o częstotliwości radiowej (IPL+ RF).

Materiał i metoda21 kobiety z przebarwieniem powstałym w wyniku przewlekłej niewydolności żylnej zostało podda-

nych terapii IPL+ RF poprawiającej wygląd skóry. Zachodzące zmiany monitorowano za pomocą badań ultrasonograficznych. Ocenie poddano: elastyczność tkanki podskórnej i mięśniowej. Stan skóry ocenio-no również w badaniu palpacyjnym oraz wykonano dokumentację zdjęciową.

WynikiW wyniku przeprowadzonej terapii doszło do istotnych zmiany elastyczności tkanki podskórnej.

Tkanka podskórna stała się bardziej podatna na odkształcenie. Nie stwierdzono zmian w elastyczności mięśnia przed i po zakończeniu terapii. Obraz 2D w skali szarości wykazał, iż przed terapią nie można było zróżnicować skóry właściwej od tkanki podskórnej, natomiast po terapii każda z tych warstw była widoczna a obraz skóry zbliżał się do obrazu skóry zdrowej.

WnioskiUltrasonografia elastografia jest użyteczna w monitorowaniu zmian elastyczności tkanki podskór-

nej. Biorąc jednak pod uwagę niewielkie doświadczenie w tym zakresie konieczne jest kontynuowanie badań.

Słowa kluczoweelastografia, hemosyderyna, przewlekła niewydolność żylna, ultrasonografia skóry, ultrasonografia

wysokich częstotliwości,


nym parametrem w ocenie przebarwienia hemosydery-nowego. Przebarwienia mają u części pacjentów trwały charakter [8]. Jak wskazują nasze doświadczenia dla wielu pacjentów wygląd ich nóg jest niezwykle ważny, dlatego też w leczeniu chorób żylnych nie można ogra-niczać się do uzyskiwania dobrych efektów klinicznych samego leczenia. Ważne jest również podjęcie działań zmierzających do poprawy wyglądu skóry. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele urządzeń, które wpływają na poprawę wyglądu skóry. Jednym z nich jest generator intensywnych pulsów światła wraz z falami radiowymi (IPL+ RF), który wykorzystywany jest w medycynie estetycznej do poprawiania wyglądu skóry (tzw. foto-odmładzania), likwidowania przebarwień, zamykania drobnych naczyń krwionośnych. IPL+ RF jest źródłem niekoherentnej wiązki światła i emituje szerokie pasmo światła o długości 500-1300nm [9]. W zależności od typu prowadzonej terapii fale świetlne odcinane są na określonej długości poprzez zastosowanie odpowied-nich filtrów [10]. Energia świetlna wychwytywana jest przez chromofory tj. melanina, hemoglobina znajdujące się w skórze, w wyniku czego dochodzi do uszkodze-nia komórek zawierających te chromofory w oparciu o zasadę selektywnej termolizy. Natomiast emitowane jednocześnie fale o częstotliwości radiowej (RF) powo-dują podgrzanie tkanek co prowadzi do pobudzenia fibroblastów do produkcji kolagenu, który ma podsta-wowe znaczenie w zapewnieniu skórze elastyczności i prawidłowego wyglądu [11]. Połączenie energii świet-lnej oraz fal o częstotliwości radiowej oparte zostało na zasadzie synergistycznego działania dwóch typów energii [12]. Skuteczność IPL+ RF w odmładzaniu

Ultrasonograficzny pomiar elastografii dostępny jest w nowoczesnych ultrasonografach od kilkunastu lat [1]. Po raz pierwszy ultrasonograficzna elastografia została opisana w latach 90 dwudziestego wieku przez Jonathan Ophir’a i innych [2]. Elastografia wywodzi się z bada-nia palpacyjnego, w którym za pomocą ucisku oceniano narządy zmienione chorobowo. Elastografia bazuje na założeniu, iż tkanki zmienione chorobowo mają inną twardość niż tkanki zdrowe a tym samym ulegają inne-mu odkształceniu pod wpływem nacisku [3]. Badania elastograficzne są stosowane głównie w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych w sutkach, wątrobie, tar-czycy a czułość i swoistość metody wynosi 85%-90% [1,4]. Mając jednak na uwadze stosunkowo niewielkie doświadczenia ze stosowaniem elastografii istotne jest prowadzenie dalszych badań w tym zakresie oraz wpro-wadzanie badań elastograficznych na nowe obszary np. do badania skóry. Obecnie w literaturze dostępnych jest tylko klika prac, w których zastosowano elastografię do badania skóry [5,6,7]. Uzyskane wyniki wskazują jednak na dużą użyteczność i możliwości elastografii w diagnozowaniu skóry i jej patologii.

Jednym z częstych problemów dotyczącym skóry u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną są prze-barwienia, zlokalizowane zazwyczaj na dalszej połowie goleni. Przebarwienia te powstają w trakcie choroby a ich powstanie związane jest z odkładaniem się w skó-rze hemosyderyny [8]. Skóra objęta przebarwieniem ma rdzawo-brązowy kolor, jest wysuszona a w badaniu palpacyjnym mało podatna na ucisk i bardzo spoista. Kliniczny obraz przebarwienia pozwala przypuszczać, że ultrasonograficzna elastografia może stać się istot-

IntroductionUltrasonographic elastography is more often used as examination's method, and it is applicable in new

research areas. Nowadays, there are attempts of using elastography in skin examinations.

AimAim of this study was to evaluate the utility of ultasonographic elastography for monitoring flexibility

changes of skin ( covered with hyperpigmentation) as a result of therapy with intense pulse light genera-tor equipped in addition with radio frequency energy (IPL+RF).

Material and methods21 women with hyperpigmentation , which was the effect of chronic venous insufficiency, have under-

gone IPL+RF therapy improving the skin appearance. Changes were monitored using ultrasound exami-nations. Evaluated parameters: flexibility in the subcutaneous and muscle tissue. The state of skin was also assessed in the palpation examination and the image documentation was made.

ResultsAs a result of the therapy there appeared important changes in flexibility of subcutaneous tissue.

Subcutaneous tissue became more susceptible for strains. There were no observed changes in flexibility of muscle before and after the therapy. The 2 D image in grayscale showed, that before the therapy it was impossible to differ the dermis from subcutaneous tissue, and after the therapy both this layers were visible and the skin image was close to image of healthy skin.

ConclusionUltrasonographic elastrography is useful in monitoring changes of flexibility of subcutaneous tissue.

However, given the limited experience in this field, continuation of research is needed.

Key wordschronic venous insufficiency, elastography, hemosiderin, skin ultrasound, high frequency ultrasound

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Witold Woźniak, Bartosz Migda, Rafał Słapa


skóry została potwierdzona w wielu badaniach [9-13] i jest to obecnie powszechnie wykorzystywana terapia na gruncie medycyny estetycznej.

W niniejszej pracy podjęto próbę oceny użyteczności ultrasonograficznej elastografii w monitorowaniu zmian skóry objętej przebarwieniem pod wpływem terapii z wykorzystaniem IPL+ RF.

Materiał i metoda

W badaniach udział wzięło 21 kobiet w wieku 39-73 lata. Średnia wieku w niniejszej grupie wyniosła 58,14 lat. Wszystkie objęte badaniami kobiety przebyły prze-wlekłą niewydolność żylną, w wyniku której powsta-ły u nich zlokalizowane na goleniach przebarwienia. W momencie przystąpienia do terapii IPL nie miały one żylaków nawrotowych. Do poprawy wyglądu skóry zastosowano generator intensywnych pulsów świat-ła (IPL) wyposażony dodatkowo w fale radiowe (RF) model S-E 3200, SUS Photon Technology CO., China. Stosowano głowicę przeznaczoną do fotoodmładzania o spektrum fali 530-1200 nm. U osób poddanych zabie-gom wykluczono przeciwwskazania do stosowania tera-pii IPL zgodnie z zaleceniami podanymi przez produ-centa urządzenia. Każda z kobiet poddana została serii 6 zabiegów wykonywanych w odstępach 30 dniowych. Parametry przy poszczególnych zabiegach były dobie-rane odpowiednio do fototypu skóry pacjentki- zgodnie z wytycznymi podanymi przez producenta urządzenia.

Zmiany zachodzące w skórze objętej przebarwieniem pod wpływem stosowania terapii z wykorzystaniem IPL+ RF monitorowane były za pomocą badań ultra-sonograficznych. Badania ultrasonograficzne wykonano przed rozpoczęciem terapii IPL+ RF oraz po jej zakoń-czeniu- zawsze w tej samej lokalizacji ciała. Badania wykonano ultrasonografem Toshiba Aplio wyposażo-nym w głowicę liniową, szerokopasmową o częstotliwo-

ści 18MHz oraz w opcję elastografii. W badaniach ultrasonograficznych rejestrowano

obraz 2D skóry objętej przebarwieniem w skali szaro-ści jak również dokonywano pomiaru elastyczności. Wszystkie badania wykonywano z opcją D- THI przy stałych wartościach wzmocnienia. Badania zapisywane były na stacji roboczej a następnie analizowane. Pomiar elastyczności mierzony był jako odkształcenie tkanek w wyniku ich uciśnięcia (osoba wykonująca bada-nie przykładała głowice ultrasonograficzną do bada-nego miejsca i lekko za jej pomocą uciskała tkankę). Wszystkie badania były wykonane przez jedna osobę a do analizy wybierano wynik średni z trzech kolej-nych pomiarów. Odkształcenie tkanki pod wpływem ucisku i powrót do stanu wyjściowego było rejestro-wane i wyrażane za pomocą skali barw, gdzie obszary najmniej podatne na odkształcenie (twarde) oznaczone są kolorem niebieskim, natomiast obszary najbardziej podatne na odkształcenie (miękkie) kolorem czer-wonym. Oprogramowanie ultrasonografu umożliwia dokładną analizę elastografii tkanki poprzez możliwość wyznaczenia na obrazie ultrasonograficznym za pomocą bramki obszarów zainteresowania (ROI) i porównywa-nia ich elastyczności. W przypadku naszych badań zało-żyliśmy, że obszarem którego elastyczność nie powinna ulec zmianie w wyniku stosowanej terapii IPL+ RF jest mięsień, natomiast powinny zajść zmiany w tkance pod-skórnej. W związku z powyższym, po wyznaczeniu na obrazie ultrasonograficznym obszarów zainteresowania porównywaliśmy zmianę odkształcenia (spowodowane-go uciskiem) tkanki podskórnej w stosunku do tkanki mięśniowej. Obszary zainteresowania wyznaczaliśmy tak żeby obejmowały jak największy obszar tkanki.

Dodatkowo prowadzono szczegółową dokumentacje fotograficzną powierzchni skóry. Zdjęcia wykonywano aparatem Canon 550D z obiektywem Canon EF 50mm f/2.5 makro zawsze w tym samym pomieszczeniu przy

Ryc. 1. Zmiana elastyczności tkanki podskórnej i mięśnia przed i po zakończeniu terapii fotoodmładzającej skórę za pomocą IPL + RF.

Zmiana elastyczności skóry objętej przebarwieniami po zastosowaniu terapii fotoodmładzajacej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną


zachowaniu tych samych parametrów oświetlenia, przy tym samym ułożeniu pacjenta oraz stałych ustawieniach aparatu. Zdjęcia były następnie analizowane przez 3 nie-zależnych badaczy, którzy porównywali fotografie wyko-nane przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu. Skóra objęta przebarwieniem została również oceniona w badaniu palpacyjnym, gdzie oceniono jej podatność na ucisk, kolor oraz suchość.

Wszystkie osoby biorące udział w badaniach zosta-ły poinformowane o rodzaju prowadzonych badań oraz wyraziły świadomą, pisemną zgodę na udział w nich.


Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu Statistica 8 . W celu zbadania rozkładu w pró-bie zastosowano test W- Shapiro-Wilka, a następnie t- Studenta dla grup zależnych. Za istotny statystycznie poziom przyjęto α=0,05.

Wyniki

Zgodnie z uzyskanymi danymi w wyniku przepro-wadzonej terapii doszło do zmiany elastyczności tkanki podskórnej. Jak wskazują bezwzględne dane liczbowe średnie odkształcenie tkanki podskórnej przez tera-pią IPL +RF wyniosło 0,0784 natomiast po jej zakoń-czeniu wzrosło i wyniosło 0,174. Wzrostem wartości bezwzględnych określających odkształcenie świadczy o zwiększeniu elastyczności tkanki podskórnej- tkan-ka staje się miększa tym samym bardziej podatna na odkształcenie pod wpływem ucisku. Zaobserwowana różnica jest istotna statystycznie co potwierdza wynik testu t- Studenta t= -3,801, p= 0,001. Zwiększenie ela-styczności tkanek nastąpiło u 18 (85,71% badanych) z 21 osób objętych badaniem ( ryc.1).

W przypadku tkanki mięśniowej zaobserwowano, że jej elastyczność przed terapią jak i po jej zakończe-niu nie uległa zmianom. Przed rozpoczęciem zabiegów

Ryc.2 Zmiana elastyczności tkanki podskórnej w wyniku terapii IPL + RF na przykładzie dwóch pacjentek. A – przed rozpo-częciem terapii , B – po zakończeniu terapii.

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Witold Woźniak, Bartosz Migda, Rafał Słapa


z serii IPL+ RF średnie odkształcenie tkanki mięśnio-wej wynosiło 0,136 natomiast po jej zakończeniu 0,134. Brak różnic w elastyczności tkanki mięśniowej przed i po zabiegach fotoodmładzania potwierdza wyniki testu t- Studenta t= 0,085, p= 0,933. Elastyczności mięśnia u poszczególnych pacjentów przedstawiono na rycinie 1.

Dane zebrane w wyniku pomiaru elastyczności przeanalizowano również w oparciu o wyznaczony na potrzeby niniejszych badań współczynnik, który pozwa-lał na porównanie odkształcenia tkanki podskórnej w stosunku do tkanki mięśniowej. Biorąc pod uwagę fakt, iż światło generowane przez IPL+ RF nie dociera do tkanki mięśniowej, przyjęto, że prowadzona terapia nie powinna wpłynąć na zmianę elastyczności mięśnia. Zakładając ,że elastyczność mięśnia nie uległa zmianie wzrost wartości współczynnika po zakończonej terapii świadczy o wzroście elastyczności tkanki podskórnej. Mając na uwadze, fakt że w przypadku badań elasto-graficznych uzyskany wynik (podany w wartościach bezwzględnych) zależy od siły, z którą uciśnięta została tkanka odnoszenie się tylko do wyników wyrażonych w wartościach bezwzględnych może prowadzić do błęd-nych wniosków. W tej sytuacji warto posłużyć się opi-sanym powyżej współczynnikiem. Przed rozpoczęciem terapii stosunek elastyczności tkanki podskórnej do tkanki mięśniowej wynosił średnio 1,038. Po zakończo-nej terapii odnotowano wzrost wartości współczynni-ka, który średnio wyniósł 1,999. Wzrost współczynnika świadczy o zwiększeniu elastyczności tkanki podskór-nej, która wzrosła o 92, 58%. Zmiany w elastyczności tkanki podskórnej oraz niezmienność elastyczności tkanki mięśniowej w wyniku stosowanej terapii potwier-dziła również analiza elastogramów. Przed terapią na elastogramach zauważamy, że tkanka podskórna jest mało elastyczna – twarda (kolor niebieski), natomiast po terapii jej elastyczność zwiększa się (pojawiają się kolory: zielony, żółty, czerwony). Elastyczność tkanki mięśniowej pozostaje na tym samym poziomie (ryc.2).

Na zdjęciach ultrasonograficznych 2D w skali szarości zaobserwowano, że u wszystkich pacjentek przed roz-poczęciem terapii IPL+ RF granica między tkanką pod-skórną a skórą właściwą była zatarta więc tym samym nie możliwe było rozróżnienie tych warstw. Po zakończeniu terapii IPL+ RF możliwe było wyodrębnienie na obrazie ultrasonograficznym skóra właściwej i tkanki podskór-nej. W badaniu palpacyjnym przed rozpoczęciem tera-pii u wszystkich pacjentek skóra została oceniona jako bardzo sucha, zbita- spoista. Skóra z przebarwieniem była mało podatna na ucisk. Po serii zabiegów IPL+ RF u 20 (95,23% badanych) z 21 kobiet poddanych terapii IPL+ RF stan skóry zmienił się. Świadczy o tym wzrost podatności tkanki na ucisk w badaniu palpacyjnym oraz zmniejszenie się suchości skóry. Zaobserwowano rów-nież zmianę koloru przebarwienia, po serii zabiegów przebarwienia stały się bledsze i w niektórych przypad-kach zmniejszy swoją powierzchnię (ryc.3).

Dyskusja

Badanie elastograficzne, mimo iż nadal są w fazie rozwoju znajdują coraz większe uznanie wśród lekarzy różnych specjalności. Obecnie ich użyteczność została potwierdzona w przypadku różnicowania zmian ogni-skowych zlokalizowanych w sutkach, tarczycy , gruczole

krokowym [1,4,14]. Zgodnie z danym z literatury bada-nia elastograficzne zwiększają swoistość w przypad-ku różnicowania charakteru zmian ogniskowych[14]. Obecnie w literaturze dostępnych jest tylko kilka prac, w których próbowano zastosować sonoelastografię do oceny skóry [5,6,7,15]. Wstępne wyniki pokazują, że elastografia największego narządu ciała jakim jest skóra ludzka ma szansę być użyteczna w diagnozowaniu cho-rób skóry oraz w monitorowaniu przebiegu leczenia lub terapii wpływających na jej kondycje.

Wyniki zebrane w niniejszych badaniach wykazały, iż elastografia pozwala na monitorowanie zmian zachodzą-cych w skórze pod wpływem terapii z zastosowaniem IPL+RF. Przed terapią tkanka podskórna była mało podat-na na odkształcenia a obraz ultrasonograficzny skóry był odmienny od obrazu skóry zdrowej. W wyniku sto-sowania terapii doszło do wzrostu elastyczności tkanki podskórnej a ultrasonograficzny obraz skóry zbliżał się do obrazu skóry zdrowej, gdzie wyróżniamy kolejno od czoła głowicy naskórek, skórę właściwą oraz tkankę pod-skórną [16]. Po zakończeniu terapii zaobserwowano, że wraz z poprawą wyglądu skóry elastyczność tkanki pod-skórnej wzrosła i była wyższa niż tkanki mięśniowej. Niniejszy wynik znajduje uzasadnienie w badaniach

Ryc.3. Obraz przebarwienia po przebyciu przewlekłej niewy-dolności żylnej. A – przed rozpoczęciem terapii IPL + RF,B – po zakończeniu terapii.

Zmiana elastyczności skóry objętej przebarwieniami po zastosowaniu terapii fotoodmładzajacej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną


przeprowadzonych przez Osanai O i innych [15], którzy stwierdzili, że w przypadku skóry zdrowej największą elastycznością cechuje się tkanka podskórna a następ-nie tkanka mięśniowa. Nasza praca pokazuje, że wraz ze wzrostem elastyczności tkanki podskórnej dochodzi-ło do poprawy wyglądu skóry co pozwala przypuszczać, że zmiany w zakresie elastografii mogą stać się ważnymi parametrami w diagnozowaniu stanu skóry i monito-rowaniu terapii leczniczych w przypadku chorób skóry oraz z zakresu medycyny estetycznej mającej na celu odmłodzenie skóry. Jak wskazują nasze doświadczenia mankamentem w przypadku badań z elastografią sta-tyczną jest fakt, iż siła ucisku stosowana w trakcie bada-nia za każdym razem może być inna co z kolei wpływa na uzyskiwane wyniki i ogranicza możliwości analizy liczbowej. W naszej pracy w celu uniknięcia ewentu-alnych błędów pomiar elastyczności dokonywany był przez jedna osobę a do analizy wybierano wynik średni z 3 pomiarów.

Korzystając z głowic, w które standardowo wypo-sażone są ultrasonografy nie ma obecnie możliwości dokonania pomiary elastyczności dla samej skóry właś-ciwej. Rozwiązaniem tego problemu może być zastoso-wanie odpowiednich dystansów przed czołem głowicy. Badania pomiaru elastyczności skóry z użyciem specjal-nego silikonowego dystansu- fantomu przeprowadzili w ubiegłym roku Osanai O i innych [15], którym udało dokonać się pomiarów elastyczności każdej z warstw skóry.

Jak wskazują nasze doświadczenia ultrasonograficz-na elastografia ma szansę stać się użyteczną metodą w diagnozowaniu skóry, wymaga jednak prowadzenia daklszych.

Piśmiennictwo:

Słapa RZ, Jakubowski W. Nowe techniki ultrasonograficz-1. ne w badaniach tarczycy. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2010.Ophir J, Cespedes I, Ponnekanti H, Yazdi Y, Li X. 2. Elastography: a quantitative method for imaging the elastici-ty of biological tissues. Ultrason Imaging 1991;13:111–34.Fleury Ede F, Roveda Junior D, Fleury JC, do Carmo Queiroz 3.

M, Piato S. Elastography: theory into clinical practice. Breast J. 2009 Sep-Oct;15(5):564-6. Dyrla P, Wojtuń S, Gil J, Jałocha Ł, Kosik K, Błaszak A, 4. Wojtkowiak M. Znaczenie elastografii ultrasonograficznej w rozpoznawaniu patologii przewodu pokarmowego. Pol. Merk. Lek.2009; XXVI(155): 536-538Gaspari R, Blehar D, Mendoza M, Montoya A, Moon C, 5. Polan D. Use of ultrasound elastography for skin and sub-cutaneous abscesses. J Ultrasound Med. 2009 Jul;28(7):855-860.Garra BS. Imaging and estimation of tissue elasticity by 6. ultrasound. Ultrasound Q. 2007 Dec;23(4):255-68.Iagnocco A, Kaloudi O, Perella C, Bandinelli F, Riccieri V, 7. Vasile M, Porta F, Valesini G, Matucci-Cerinic M. Ultrasound elastography assessment of skin involvement in syste-mic sclerosis: lights and shadows. J Rheumatol. 2010 Aug 1;37(8):1688-91Hach W, Gru8. β JD, Hach- Wunderle V, Jünger M. Skleroterapia. In: Chirurgia żył. Podręcznik dla chirurgów ogólnych, chirurgów naczyniowych, angiologów, dermatolo-gów i flebologów.tom I Łódź: Galaktyka, 2009:57-64. Lanigan SW. Lasers in dermatology.Springer Uk; 20009. Babilas P, Schreml S, Szeimies R.M, Landthaler M. Intense 10. Pulsed Light (IPL): A Review. Lasers in Surgery and Medicine 2010 :42:93–104Cao Y, Huo R, Feng Y, Li Q, Wang F. Effects of Intense 11. Pulsed Light on the Biological Properties and Ultrastructure of Skin Dermal Fibroblasts: Potential Roles in Photoaging. Photomed Laser Surg. 2011 [abstract] doi:10.1089/pho.2010.2867Sadick NS, Makino Y. Selective Electro-Thermolysis 12. in Aesthetic Medicine: A Review. Lasers Surg Med. 2004;34(2):91-7Sadick NS, Weiss R, Kilmer S, Bitter P. Photorejuvenation 13. with intense pulsed light: Results of a multi-center study.J Drugs Dermatol: JDD 2004;3(1):41–49.Dobruch –Sobczak K, Sudoł-Szopińska I. Przydatność 14. sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogni-skowych w sutkach. Ultrasonografia 2011:44(11): 8-16Osanai O, Ohtsuka M, Hotta M, Kitaharai T, Takema 15. Y. A new method for the visualization and quantifica-tion of internal skin elasticity by ultrasound imaging. Skin Res Technol. 2011 Feb 23. doi: 10.1111/j.1600-0846.2010.00492.xMlosek RK, Dębowska RM, Lewandowski M, Malinowska 16. S, Nowicki A, Eris I. Imaging of the skin and subcutaneous tissue using classical and high-frequency ultrasonographies in anti-cellulite therapy. Skin Res Technol. 2011. doi: 10.1111/j.1600-0846.2011.00519.x.


Zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóryw wysokiej częstotliwości związane z narażeniemna promieniowanie UV

Changes in the high frequency skin ultrasound image associatedwith exposure to UV radiation

Robert Krzysztof Mlosek1, Sylwia Malinowska 2, Anna Stępień3,Karolina Czekaj3, Anna Dąbrowska3


2. Life- Beauty sp. cywilna, Grodzisk Mazowiecki3. Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu

Medycznego Adres do korespondencji:Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM,ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa, tel. 22 326 58 10E-mail: [email protected]

WprowadzenieUltrasonografia wysokich częstotliwości stwarza możliwość coraz dokładniejszego obrazowania skóry

na całym jej przekroju. Uzyskiwane obrazy umożliwiają ocenę skóry i zmian w niej zachodzących pod wpływem różnych czynników.

Cel pracyCelem pracy była ocena użyteczności badania USG wysokich częstotliwości w ocenie zmian w skórze

zachodzących pod wpływem promieniowania UV.

Materiał i metodaPrzeprowadzono badanie skóry u 40 osób obu płci w wieku 20-59 lat za pomocą ultrasonografii

wysokich częstotliwości. Badaniom poddano 20 osób opalonych oraz 20 nieopalonych. Badania ultraso-nograficzne przeprowadzono w dwóch lokalizacjach : w jednej trzeciej bliższej przedramienia po stronie zewnętrznej, która jest narażona na promieniowanie UV oraz po stronie wewnętrznej jako tej, która nie jest poddawana tak dużej ekspozycji na światło słoneczne. Ocenie podanno grubość naskórka, grubość skóry właściwej oraz jej echogeniczność.

WynikiUzyskano istotne statystycznie różnice w grubości skóry właściwej między powierzchnią wewnętrzną

i zewnętrzną przedramienia zarówno u osób opalonych jak i nieopalonych. Stwierdzono także istot-ną statystycznie różnicę w echogeniczności podnaskórkowej warstwy skóry właściwej pomiędzy stroną zewnętrzną a wewnętrzną przedramienia u osób opalonych. Nie stwierdzono różnic w grubości naskórka oraz echogeniczności dolnej warstwy skóry właściwej.

WnioskiUltrasonografia wysokich częstotliwości pozwala na ocenę skóry opalonej. Użytecznym parametrem

jest pomiar echogeniczności, głównie górnej warstwy skóry właściwej.

Słowa kluczoweechogeniczność, fotostarzenie, photoaging, promieniowanie UV, ultrasonografia skóry, ultrasonografia

wysokich częstotliwości, skóra właściwa


metody jest niezwykle istotne, gdyż aktualnie medycyna przeciwstarzeniowa i kosmetologia oferuje szereg zabie-gów i terapii, które mają przeciwdziałać efektom starze-nia wywołanym przez promieniowanie UV.

Postęp technologiczny i opracowanie głowic ultra-sonograficznych wysokich częstotliwości umożliwia ultrasonograficzną ocenę naskórka, skóry właściwej oraz górnej części tkanki podskórnej. Badania w tym zakresie rozpoczęto około 20 lat temu[2,3,6], mimo to nadal brakuje kompleksowych opracowań dotyczących tej tematyki.

Celem niniejszej pracy była ocena możliwości zasto-sowania ultrasonografii wysokich częstotliwości w bada-niach zmian w skórze zachodzących pod wpływem pro-mieniowania słonecznego.

Materiał i metoda

Próbę badawczą stanowiło 40 osób rasy kaukaskiej w wieku 20-59. Próbę podzielono na dwie mniejsze grupy liczące po 20 osób. W jednej z grup znalazły się osoby, które miały opaloną skórę i zadeklarowały, że opalają się często i od wielu lat. W drugiej grupie były osoby ze skórą nieopaloną, które zadeklarowały, że nie opalają się i zazwyczaj chronią skórę przed słońcem. U wszystkich osób wykonano badania ultrasonograficzne w dwóch loka-lizacjach. Badano okolicę jednej trzeciej bliższej przedra-mienia po stronie zewnętrznej oraz wewnętrznej. Skóra po zewnętrznej stronie przedramienia jest częściej nara-żona na działanie promieni UV niż skóra po jego stronie wewnętrznej. Taki dobór miejsc w którychwykonywano badania pozwala dokonać porównania wyników u danego pacjenta pochodzących z jednej lokalizacji (przedramię).

Skóra ludzka stanowiąca warstwę ochronną organi-zmu wystawiona jest na działanie licznych czynników zewnętrznych. Jednym z czynników, na którego działa-nie skóra jest stale narażona jest promieniowanie ultra-fioletowe UV. Naturalnym źródłem promieniowania UV jest światło słoneczne, którego widmo zawiera trzy rodzaje promieniowania ultrafioletowego: UVA, UVB oraz UVC. Promieniowanie UVC jest wychwytywa-ne przez warstwę ozonową atmosfery i tym samym nie wpływa na stan skóry ludzkiej. Promieniowanie UVA, stanowi 95% promieniowani docierającego do Ziemi i penetruje aż do skóry właściwej i górnych warstw tkan-ki podskórnej [1]. Promieniowanie UVA jest przyczyną wzmożonej pigmentacji, utraty sprężystości i elastyczno-ści skóry w wyniku czego dochodzi do powstania cha-raktetystycznych zmarszczek zwanych posłonecznymi. W obrazie histologicznym natomiast obserwuje się tzw. proces elastozy, zmiany w strukturze kolagenu związane ze zwyrodnieniem zasadochłonnym oraz nagromadzenie glikozaminoglikanów [2,3]. Promieniowanie UVB pene-truje przez naskórek i ma działanie karcynogenne [1]. Efekty działania promieniowania UV na skórę można podzielić na dwa typu: reakcje natychmiastowe- głów-nie rumień, obrzęk oraz na reakcje opóźnienie takie jak przedwczesne starzenie się skóry- fotostarzenie [4]. W związku z wydłużeniem średniej długości życia a tym samym rozwojem medycyny przeciwstarzeniowej istotne stało się szczegółowe badanie stanu skóry i zapobieganie negatywnemu wpływowi promieniowania słonecznego. Zmiany związane z fotostarzeniem się skóry stanowiły przedmiot badań wielu autorów [2,3,5], jednak nadal nie opracowano metody i standardów badań, które pozwoli-łyby na obiektywną ocenę stanu skóry. Znalezienie takiej

IntroductionHigh-frequency ultrasound offers the possibility of more accurate imaging of skin around its diameter.

Obtained images of the skin allow assessment of changes occurring in it under the influence of various factors.

Aim of the studyAim of this study was to evaluate the usefulness of high-frequency ultrasound in the assessment of

changes occurring in the skin under the influence of UV radiation.

Matherial and methodsA study of skin in 40 individuals of both sexes aged 20-59 years was conducted using high-frequency

ultrasound. 20 people were tanned and 20 weren’t. Ultrasound examinations were carried out in two locations: in one third of the proximal forearm on its outside that is exposed to UV radiation and on the inside as this, which is not subjected to so much exposure to sunlight. The assessment was made for thickness of the epidermis, dermis and its echogenicity .

ResultsStatistically significant differences were obtained in the thickness of the dermis between the inner and

outer surface of the forearm, both in people tanned and not tanned. There were no differences in skin thickness and echogenicity of the lower layer of the dermis.

ConclusionsHigh-frequency ultrasound allows to assess tanned skin. A useful parameter is the measurement of

echogenicity, mainly the upper layers of the dermis.

Key wordsechogenicity, photoaging, UV radiation, skin ultrasound, high frequency ultrasound, dermis



Tab. 1. Charakterystyka skóry osób opalonych i nieopalonych na podstawie wyodrębnionych parametrów ultrasonograficz-nych.

Parametr

Zewnetrznaczęsć

przedramienia

Wewnetrznaczęsć

przedramienia

t-Studenta(t)/ Wilcoxons’

test (T)

–x min max s

–x min max s

(t)/

test (T)p

Opalenin= 20

Naskórek 0,228 0,087 1,173 0,292 0,130 0,100 0,170 0,020 T=55 0,184

Skóra właściwa 1,216 0,837 1,650 0,213 0,989 0,690 1,300 0,161 t=8,913 <0,001

Echogenicznoś dolna warstwa

25,253 17,391 34,300 4,797 24,866 18,156 35,477 4,541 t=-1,573 0,132

Echogeniczność górna warstwa

48,245 28,241 82,649 16,748 39,768 26,067 68,005 11,778 t=2,943 0,008

Nieopaleni n=20

Naskórek 0,132 0,093 0,170 0,022 0,124 0,093 0,153 0,015 t=1,391 0,181

Skóra właściwa 1,190 0,883 1,493 0,168 0,997 0,670 1,460 0,169 t=5,928 <0,001


28,581 19,233 44,686 7,310 28,174 14,432 56,763 10,812 T=96 0,737


37,785 20,038 64,080 12,870 35,736 20,732 59,088 10,584 t=0,712 0,458

Tab. 2. Porównanie skóry osób opalonych z osobami nieopalonymi.

Grupa osób nieopalonych n = 20

Zewnętrzna część przedramienia Wewnętrzna część przedramienia

NaskórekSkóra

właściwaEchogeniczność dolna warstwa


NaskórekSkóra

właściwaEchogeniczność dolna warstwa


Grupa

osób

opalonych

n =20

Zewnętrzna

część

przedramienia

Naskórek Z=0,96P=0,337

Skóra właściwat=0,428, p= 0,671

Echogeniczność dolna warstwa

Z=1,325P=0,185


t=2,214,p=0,033

Wewnętrzna

część

przedramienia

Naskórekt=1,101p=0,274

Skóra właściwat=-0,15,p=0,881


Z=-0,487P=0,626


t= 1,138p= 0,262

Legenda: Z – wynik testu U Manna - Withneya, t – wynik testu t – Studenta dla prób niezależnych, p – poziom istotności statystycznej

Badania ultrasonograficzne wykonano apara-tem wysokich częstotliwości Episcan (Longport International Ltd., USA) z głowicą mechaniczną o czę-stotliwości 50 MHz. Uzyskano obrazy w projekcji B-

mode. We wszystkich badaniach zachowywano stałe ustawienia aparatu. Obrazy ultrasonograficzne zapisy-wane były na stacji roboczej a następnie analizowane. W badaniach ocenie poddano grubość naskórka, gru-

Legenda: �

x – średnia, s – odchylenie standardowe , n – liczebność, p – poziom istotności statystycznej.

Zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z narażeniem na promieniowanie UV


Ryc. 1. Grubość naskórka w grupie osób opalonych (O) i nieopalonych (NO) mierzona po zewnętrznej (I) i wewnętrznej (II) stronie przedramienia.

bość skóry właściwej oraz echogeniczność górnej i dol-nej warstwy skóry właściwej. Do wykonania pomiarów w zakresie wyznaczonych parametrów użyto oprogra-mowania dostarczonego przez producenta ultrasono-grafu, EPISCAN Ultrasound Scanner Version 4.0.0.030 (Episcan, Longport International Ltd). Grubość naskór-ka była mierzona jako odległość pomiędzy zewnętrzna powierzchnią naskórka którą pokrywał żel ultrasono-graficzny, a punktem styku ze skórą właściwą. Grubość skóry właściwej była mierzona od punktu styku z naskórkiem do granicy z tkanką podskórną. Pomiarów echogeniczności dokonywano poprzez zsumowanie liczby pikseli w zaznaczonym na obrazie ultrasonogra-ficznym obszarze zainteresowania (ROI). Bramki służą-ce do pomiaru echogeniczności skóry właściwej miały zawsze ten sam rozmiar. Do pomiarów echogeniczności dolnej i górnej warstwy skóry właściwej zastosowano bramki o tym samym rozmiarze. W przypadku pomia-rów górnej warstwy ramka umieszczona była tuż pod granicą skórno-naskórkową, natomiast ramka dolna w dolnej warstwie skóry właściwej. W celu porównania echogeniczności użyto parametru wyrażonego w pro-centach określającego stosunek liczby pikseli o niskiej echogenicznoci (Low Echogenic Pixels – LEP) do ogól-nej liczby pikseli (Total Pixels-TP) zawartych w danej bramce. Za piksele o niskiej echogeniczności przyjęto te w zakresie 0-15, przy palecie 0-127 odcieni szarości.

Im wyższe wartości LEP/TP tym niższa echogeniczność [2]. W celu zminimalizowania błędów pomiarowych wszystkie pomiary zostały wykonane trzykrotnie a do obliczeń przyjmowano wartość średnią.


Analizy statystycznej dokonano za pomocą progra-mu Statistica wersja 8.0 oraz arkuszy kalkulacyjnych programu Microsoft Excel. Zastosowano test Shapiro- Wilka w celu oceny rozkładu w badanej próbie oraz test t- Studenta dla prób zależnych i niezależnych niepara-metryczny test Wilcoxona oraz test U Manna- Whitneya. Za istotny statystycznie poziom przyjęto α=0,05.

Wyniki

Zebrany materiał w trakcie badań ultrasonograficz-nych przeanalizowano dwutorowo. A mianowicie porów-nano wyniki uzyskane w obrębie poszczególnych para-metrów oddzielnie u osób opalonych i nieopalonych na powierzchni wewnętrznej i zewnętrznej przedramienia. Wykonano także takie same porównania pomiędzy grupą osób opalonych i nieopalonych. W przypadku grubości naskórka zaobserwowano, że jest on grubszy na zewnętrz-nej niż na wewnętrznej stronie przedramienia (Tab.1). Taka różnica wystąpiła zarówno w przypadku osób opa-



zewnętrznej powierzchni przedramienia osób opa-lonych wynosiła średnio w warstwie górnej 48,245 %, w warstwie dolnej 25,253%. U osób nieopalonych średnia echogeniczność górnej warstwy na zewnętrz-nej powierzchni przedramienia wyniosła 37,785%, natomiast warstwy dolnej 28,581%.W przypadku osób opalonych otrzymane wyniki są istotne statystycznie w odniesieniu do echogeniczności górnej warstwy skóry właściwej pomiędzy zewnętrzną a wewnętrzną stroną przedramienia. Po stronie zewnętrznej wartości LEP/TP były wyższe, co wskazywało na niższą echogeniczność. Natomiast pomiar echogeniczności w warstwie dolnej skóry przedramienia po stronie wewnętrznej i zewnętrz-nej nie wykazuje różnic istotnych statystycznie.W przypadku osób nieopalonych nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w wartościach LEP/TP zarówno w przypadku górnej jak i dolej warstwy skóry właściwej po stronie zewnętrznej i wewnętrznej przedramienia. Porównanie wyników echogeniczności grupy opalonej z wynikami grupy osób nieopalonych (Tab.2) wykaza-ło, że istnieje istotna statystycznie różnica w przypad-ku echogeniczności górnej warstwy skóry właściwej po stronie zewnętrznej przedramienia. U osób opalonych

lonych oraz nieopalonych. Ponadto zaobserwowano, że zdecydowanie grubszy naskórek cechuje osoby opalone (Tab. 2). Zgodnie z uzyskanymi danymi u osób opalonych średnia grubość naskórka mierzona na zewnętrznej stro-nie przedramienia wyniosła 0,228 mm natomiast w osób nieopalonych 0,132 mm (Ryc.1). Niniejsza różnica nie okazała się jednak istotna statystycznie.

Pomiary grubości skóry właściwej na zewnętrznej czę-ści przedramienia u osób opalonych wykazały, że śred-nia wartość wynosiła 1,216 mm. Na wewnętrznej części przedramienia u osób opalonych średnia grubości skóry właściwej wyniosła 0,989. Różnica pomiędzy wynikami w każdej z grup jest istotna statystycznie (Tab.1). Istotny statystycznie wynik otrzymano również po porównaniu grubości skóry właściwej na zewnętrznej i wewnętrz-nej stronie przedramienia u osób nieopalonych (Tab.1). Grubsza skóra właściwa zarówno w grupie osób opa-lonych oraz nieopalonych była po stronie wewnętrznej przedramienia. Porównanie wyników pomiędzy osobami opalonymi a nieopalonymi nie wykazało istnienia istot-nych statystycznie różnic (Tab.2, ryc.2).

Średnia echogeniczność skóry właściwej oblicza-na jako procentowy stosunek LEP/TP zmierzona na

Ryc. 2. Grubość skóry właściwej w grupie osób opalonych (O) i nieopalonych (NO) mierzona po zewnętrznej (I) i wewnętrznej (II) stronie przedramienia.

Zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wysokiej częstotliwości związane z narażeniem na promieniowanie UV


echogeniczność była zdecydowanie niższa (Ryc.3) niż w przypadku osób nieopalonych. Nie zaobserwowano różnic istotnych statystycznie w przypadku echogenicz-ności dolnej warstwy skóry właściwej zarówno w porów-naniu strony zewnętrznej i wewnętrznej przedramienia w poszczególnych grupach (Tab.1) oraz po porównaniu wyników osób opalonych do osób nieopalonych (tab.2, ryc.4).

Dyskusja

Uzyskane wyniki pokazują, że promieniowanie UV wpływa na obraz skóry, który możemy obserwować za pomocą ultrasonografii wysokich częstotliwości. Szczególnie użytecznym parametrem w ocenie stanu skóry poddanej oddziaływaniu promieniowania ultra-fioletowego była echogeniczność skóry właściwej mie-rzona odrębnie dla jej górnej i dolnej warstwy. U osób, które miały opaloną skórę i wskazały, że często się opa-lają zaobserwowano, obniżenie echogeniczności gór-nej warstwy skóry właściwej, co poakzła wyznaczony współczynnik LEP/TP. Potwierdzeniem dla niniejszych obserwacji są doniesienia innych autorów [2,3,7,8], którzy wykazali ,iż pod wpływem promieniowania UV powstaje w warstwie podnaskórkowej warstwa o mniejszej echogeniczności. Warstwa ta nazywana jest SLEB- Subepidermal Low Echogenic Band .Za zmiany te prawdopodobnie odpowiedzialne są zasadochłonna degradacja struktury kolagenu, zjawisko elastozy oraz akumulacja glikozaminoglikanów i wody w skórze właś-ciwej w jej powierzchownych warstwach. W naszych badaniach zmiany te są bardziej nasilone na części zewnętrznej przedramienia, która jest bardziej narażo-na na wpływ szkodliwych czynników środowiskowych, w tym promieniowania UV, w porównaniu z powierzch-

nią wewnętrzną. W kliku badaniach wykazano również związek między grubością warstwy SLEB a starzeniem się skóry i fotostarzeniem [9,10,11]. Grubość warstwy SLEB zwiększa się z wiekiem oraz w miejscach nara-żonych na działanie promieniowania UV. Mimo stwier-dzonej zależności pomiędzy grubością warstwy SLEB a promieniowaniem UV Gniadecka [3,11] zaleca ostroż-ność w interpretowaniu tego parametru, gdyż jak wyka-zała grubość warstwy SLEB zmienia się w zależności od pory dnia i zależna jest od części ciała jak również mają na nią wpływ indywidualne cechy danej osoby. Dlatego też przy badaniu echogeniczności skóry właściwej i interpretowaniu uzyskanych wyników należy zadbać o standaryzacje warunków badania oraz opracowanie jednolitych kryteriów oceny tego parametru.

W świetle uzyskanych wyników można wysunąć hipotezę iż promieniowanie UV nie ma bezpośrednie-go wpływu na grubość skóry właściwej oraz grubość naskórka. Porównanie wyników w zakresie tych para-metrów nie wykazało istotnych statystycznie różnic między osobami opalonymi a nieopalonym. W przy-padku naskórka zauważamy, że jest on zdecydowanie grubszy u osób opalonych na zewnętrznej części przed-ramienia niż u osób nieopalonych. Zaobserwowane w obrazie ultrasonograficznym pogrubienie naskórka potwierdzają wyniki badań histopatologicznych skóry narażonej na promieniowanie UV [12]. Niestety zaob-serwowana w naszych badaniach różnica w grubości naskórka nie była istotna statystycznie. Należy jednak pamiętać, że ultrasonograficzny pomiar grubości struk-tury tak cienkiej jak naskórek obarczony jest ryzykiem popełnienia błędu pomiarowego. Pomiar mógł być rów-nież zaburzony przez obecność włosów na powierzchni skóry, które powodowały zaleganie pęcherzyków powie-trza na styku skóry i żelu. Nasze badania nie wykazały również istotnych statystycznie różnic w grubości skóry

Ryc. 3. Echogeniczność górnej warstwy skóry właściwej w grupie osób opalonych (O) i nieopalonych (NO) mierzona po zewnętrznej (I) i wewnętrznej (II) stronie przedramienia



właściwej pomiędzy osobami opalonymi a nieopalony-mi. Niestety nie jesteśmy w stanie zinterpretować uzy-skanego wyniku, gdyż doniesienia z badań dotyczących grubości skóry właściwej i ewentualnych jej zmian uzy-skane przez innych autorów nie są jednoznaczne[9,13]. Jak wskazują Waller i Maibach grubość skóry oraz jej poszczególnych warstw jest parametrem budzącym naj-większe kontrowersje i spory[13].

Opierając się na uzyskanych wynikach oraz na doniesieniach z literatury należy uznać ultrasonografię wysokich częstotliwości za użyteczną metodę w oce-nie wpływu promieniowania ultrafioletowego na skórę. Za najważniejszy parametr w ultrasonograficznej oce-nie skóry poddanej promieniowaniu UV należy uznać pomiar LEP oraz współczynnik LEP/TP wyznaczany w obu warstwach. Jednakże mając na uwadze wykaza-ne powyżej trudności w ocenie pozostałych parametrów istotne jest dalsze prowadzenie badań w tym zakresie, poszukiwanie innych parametrów mogących służyć do oceny stanu skory oraz wypracowanie jednolitych kry-teriów oceny. Ultrasonografia wysokich częstotliwości ma szansę w przyszłości stać się również ‘narzędziem” do monitorowania przebiegu terapii mających na celu poprawę stanu skóry poddanej działaniu promieni UV.

Piśmiennictwo:

Ciupińska M. Wpływ słońca na skórę i ochrona przed pro-1. mieniowaniem UV [w:] Kosmetologia pielęgnacyjna i lekar-ska. Noszczyk M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010Gniadecka M, Jemec G.B.E. Quantitative evaluation of chro-2. nological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness. British Journal of Dermatology 1998;139:815-821Gniadecka M. Effects of ageing on dermal echogenicity. Skin 3. Research and Technology 2001;7: 204-207Martine MC. Kosmetologia i farmakologia skóry. red. nau 4. Placek W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009Leveque JL. Noninvasive measurements on photodama-5. ged skin. In: Photodamage (Gilchrest BA, ed.). New York: Blackwell, 1995;192–200.Mlosek RK, Dębowska R, Lewandowski M, Malinowska S, 6. Nowicki A, Eris I. Imaging of the skin and subcutaneous tissue using classical and high-frequency ultrasonographies in anti-cellulite therapy. Skin Res Technol. 2011; DOI: 10.1111/j.1600-0846.2011.00519.x.Moller JS, Wulf H.Ch. Ultrasonographic low- echogenic 7. band, dependence of age and body side Skin Research and Technology 2004; 10:57-63Gniadecka M., Gniadecki R., Serup J., Songergaard J. 8. Ultrasound structure and digital image analysis of the Subepidermal Low Echogenic Band in aged human skin: diurnal changes and interindividual variability J Invest Dermatol 1993; 102:362-365Richard S, de Rigal J, de Lacharriere O, Berardesca E, 9. Leveque JL. Noninvasive measurement of the effect of life-time exposure to the sun on the aged skin. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1994; 10: 164–169.de Rigal J, Escoffier C, Querleux B, Faivre B, Agache P, 10. Leveque JL. Assessment of aging of the human skin by in vivo ultrasonic imaging. J Invest Dermatol 1989; 93: 621–625.Gniadecka M, Nielsen OF, Wessel S, Heidenheim M, 11. Christensen DH, Wulf HC. Water and protein structure in photoaged and chronically aged skin. J Invest Dermatol 1998; 11: 1129–1133. Wlaschek M., Tantcheva-Poor I., Naderi L. i wsp.: Solar UV 12. irradiation and dermal photoaging. J. Photochem. Photobiol. B., 2001, 63, 1-3, 41-51.Waller JM, Maibach HI. Age and skin structure and function, 13. a quantitative approach (I):blood flow, pH, thickness, and ultrasound echogenicity. Skin Res Technol. 2005;11:221-235

Ryc. 4. Echogeniczność dolnej warstwy skóry właściwej w grupie osób opalonych (O) i nieopalonych (NO) mierzona po zewnętrznej stronie przedramienia.


Użyteczność ultrasonografii wysokiej częstotliwościw monitorowaniu terapii odmładzającej skórę twarzy przy zastosowaniu tri – polarnych fal radiowych(RF)

The utility of high-frequency ultrasound in monitoring the facial skin rejuvenation treatment using a tri-polar radio frequency (RF)

Robert Krzysztof Mlosek1, Sylwia Malinowska2, Małgorzata Serafi n-Król1

1. Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski WUM w WarszawieKierownik Zakładu prof. dr hab.med. W. Jakubowski

2. Life- Beauty sp. cywilna, Grodzisk Mazowiecki


WprowadzenieZapotrzebowanie na nieinwazyjne zabiegi odmładzające skórę stale wzrasta. W medycynie estetycznej

brakuje jednak obiektywnych metod umożliwiających ich monitorowanie oraz ocenę skuteczności.

Cel pracyCelem niniejszej pracy była ocena przydatności ultrasonografii wysokich częstotliwości w monitoro-

waniu terapii odmładzającej skórę twarzy prowadzonej za pomocą tri-polarnych fal radiowych (RF).

Materiał i metoda11 kobiet z oznakami starzenia się skóry poddano terapii odmładzającej z wykorzystaniem fal radio-

wych. Przebieg terapii monitorowano za pomocą badań ultrasonograficznych wysokiej częstotliwości. W badaniach ultrasonograficznych analizowano następujące parametry: grubość naskórka, grubość skóry właściwej, echogeniczność skóry właściwej .

WynikiW wyniku przeprowadzonej terapii doszło do zamian w zakresie większości z wyznaczonych parame-

trów ultrasonograficznych. Po terapii zaobserwowano spadek grubości naskórka, wzrost liczby włókien kolagenowych oraz nawilżenia skóry.

Wraz ze zmianą w obrębie parametrów ultrasonograficznych obserwowano poprawę wyglądu skóry twarzy.

WnioskiUltrasonografia wysokich częstotliwości jest skuteczną metodą do monitorowania i oceny efektywno-

ści terapii odmładzającej skórę twarzy przeprowadzanej z wykorzystaniem RF .

Słowa kluczoweultrasonografia wysokich częstotliwości, odmładzanie skóry, fale radiowe, tri- polar, echogeniczność


ultrasonografię [5,6,7]. Użyteczność tych metod okazała się bardzo wysoka jednak w przypadku rezonansu mag-netycznego i tomografii komputerowej przeszkodą w ich upowszechnianiu jest mała dostępność oraz wysoki koszt badania a dodatkowo w tomografii narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Z metod obiektywnych jedy-nie ultrasonografia ma szansę na stałe zagościć na gruncie medycyny estetycznej. Do obrazowania skóry w przypad-ku terapii z zakresu medycyny estetycznej szczególnie użyteczna jest ultrasonografia wysokich częstotliwości. Dzięki głowicom ultrasonograficznym o częstotliwo-ści wyższej lub równiej 20 MHz możliwe jest dokładne obrazowanie naskórka, skóry właściwej oraz górnej war-stwy tkanki podskórnej [8,9]. Korzystając z możliwości, które stwarza ultrasonografia wysokich częstotliwości w dermatologii podejmuje się próby różnicowania zna-mion skórnych oraz monitorowania przebiegu chorób tj. łuszczyca, twardzina [7,8]. Natomiast w medycynie este-tycznej i kosmetologii ultrasonografia stosowana jest do obrazowania zmian zachodzących w skórze wywołanych wpływem różnych czynników[10,11,12]. Jest ona również użyteczna w monitorowaniu przebiegu terapii antycelluli-towych [12,13].

Celem niniejszej pracy była ocena użyteczności ultra-sonografii wysokich częstotliwości w monitorowaniu terapii odmładzającej skórę twarzy prowadzonej za pomocą fal radiowych (RF).

Materiał i metoda

Niniejsze badania przeprowadzono w roku 2010. Próbę badawczą stanowiło 11 kobiet w wieku 35-55 lat, średnia wieku wyniosła 39,27 lat. U wszystkich zakwa-

Wraz ze stale przedłużającą się długością życia w spo-łeczeństwie wzrosło zapotrzebowanie na zabiegi i tera-pie, których celem jest likwidowanie oznak starzenia się skóry. Dziedzinami, które zajmują się tą problematyką są: medycyna estetyczna oraz kosmetologia. Obie nauki w ostatnich latach dzięki dynamicznemu rozwojowi tech-niki wzbogaciły swoją ofertę o nowe, mało inwazyjne zabiegi. Jednym z takich zabiegów jest dokonywanie tzw. liftingu twarzy bez skalpela, w którym wykorzystuje się fale radiowe(RF). Istota działania fal radiowych polega na kontrolowanym podgrzaniu skóry właściwej i tkanki podskórnej. Ciepło powoduje w skórze denaturację włó-kien kolagenowych a następnie ich skurczenie. Wywołana przez fale radiowe diatermia wpływa korzystnie na mikro-krążenie, dotlenienie tkanek, oraz fibroblasty. W wyniku stymulacji fibroblastów dochodzi do zwiększonej pro-dukcji kolagenu i elastyny oraz kwasu hialuronowego co dodatnio wpływa na elastyczność i napięcie skóry. Jak wskazują doniesienia z literatury zarówno polskiej jak i światowej po zastosowaniu terapii z wykorzystaniem fal radiowych uzyskiwano widoczną poprawę wyglądu skóry różnych partii ciała [1-4] . Dotychczas w medycynie este-tycznej i kosmetologii, (również w odniesieniu do terapii z wykorzystaniem fal radiowych) skuteczność różnego typu terapii oceniana głównie była za pomocą technik fotograficznych, termografii oraz podejmowano próby mierzenia różnych parametrów skóry np. jej elastyczno-ści, nawilżenia za pomocą analizatorów skóry. Niestety wymienione powyżej metody obciążone są licznymi wada-mi a co za tym idzie wyniki uzyskane po ich zastosowaniu nie pozwalają na wyciąganie wiążących wniosków. Do oceny zmian zachodzących w skórze zastosowano rów-nież rezonans magnetyczny, tomografię komputerową oraz

IntroductionDemand for non-invasive skin rejuvenation treatments is growing. In aesthetic medicine, however,

there is still lack of objective methods to monitor and assess their effectiveness.

Aim of the studyThe purpose of this study was to evaluate high-frequency ultrasound in monitoring the facial skin

rejuvenation therapy conducted by the tri-polar radio frequency (RF).

Matherial and methods11 women with signs of skin aging underwent skin rejuvenation therapy using radio waves. The

course of therapy was monitored using high frequency ultrasound examinations. During ultrasound exa-minations following parameters were analyzed: thickness of the epidermis, thickness of the dermis and dermis echogenicity.

ResultsAs a result of conducted therapy changes occurred in majority of the designated parameters of ultra-

sound. After therapy, a decrease in thickness of the epidermis and the increase in the number of collagen fibers and skin hydration was observed. Along with a change in the ultrasound parameters improvement in the appearance of facial skin was observed.

ConclusionsHigh-frequency ultrasound is an effective method to monitor and evaluate the effectiveness of facial

skin rejuvenation therapy carried out using RF.

Key wordshigh frequency ultrasound, rejuvenation, radiofrequency, tri-polar, echogenicity

Użyteczność ultrasonografii wysokiej częstotliwości w monitorowaniu terapii odmładzającej skórę twarzy przy zastosowaniu tri – polarnych fal...


lifikowanych do terapii z wykorzystaniem fal radiowych kobiet wystąpiły oznaki starzenia się skóry. U każdej z kobiet wykluczono, przed rozpoczęciem terapii, prze-ciwwskazania do stosowania zabiegów z użyciem fal radiowych. Każda z pacjentek miała wykonanych 7 zabie-gów w odstępach około 1 tygodniowych. Zabiegi wykony-wane były za pomocą tri-polarnego urządzenia T1, które wyposażone jest w odpowiedni program do wykonywania zabiegów na twarz. Wszystkie zabiegi rozpoczynano sto-sując najmniejszą zalecaną przez producenta urządzenia dawkę energii. Dawki w trakcie kolejnych zabiegów były stopniowo zwiększane. Terapia była monitorowana za pomocą ultrasonografii wysokich częstotliwości.

Badania ultrasonograficzne wysokiej częstotliwości zostały wykonane za pomocą aparatu EPISCAN firmy LONGPORT INC. Aparat wyposażony został w głowi-ce mechaniczną o częstotliwości 50 MHz. Osoby bio-rące udział w terapii zostały poddane badaniom ultra-sonograficznym przed rozpoczęciem terapii oraz po jej zakończeniu. Badania wykonywane były zawsze na czole w tym samym miejscu. Uzyskane w trakcie badania obra-zy ultrasonograficzne zapisywane były na dysku twardym aparatu a następnie analizowane przy pomocy oprogra-mowania, w które wyposażony jest aparat. Ocenie pod-dano grubość naskórka, grubość skóry właściwej oraz echogeniczność skóry właściwej. Grubość naskórka oraz grubość skóry właściwej mierzona była poprzez zazna-czenie początku i końca pomiaru, tak jak ma to miejsce w klasycznych ultrasonografach. Pomiarów echogenicz-ności skóry właściwej dokonywano poprzez wyznacze-nie na obrazie ultrasonograficznym obszarów zaintere-sowania ROI w postaci bramek. W naszych badaniach pomiarów dokonywano w obrębie całej skóry właściwej oraz jej dolnej i górnej warstwy. Rozmiary stosowanych bramek były w każdym badania stałe. Przy pomiarze echogeniczności całej skóry właściwej bramka została tak ustawiona aby obejmowała prawie cały jej obszar. Przy pomiarze górnej warstwy skóry właściwej bram-kę umieszczano tuż pod naskórkiem, zaś w przypadku warstwy dolnej tuz nad granica między skóra właściwą a tkanka podskórną . Echogeniczność liczona była jako suma pikseli w zaznaczonym na obrazie ultrasonogra-ficznym obszarze zainteresowania w zadanym obszarze jasności pikseli. W naszych badaniach zastosowaliśmy dwa zakresy jasności: 20-80%, oraz 0-12%. W przypad-

ku zakresu pierwszego odcięte zostały piksel najciem-niejsze i najjaśniejsze, natomiast za doborem drugiego zakresu 0-12% przemawiał fakt, iż zgodnie z badaniami Gniadeckiej [11] zmiana echogeniczności w tym zakre-sie związana jest z akumulacją wody w skórze.

Wszystkie kobiety biorące udział w badaniach zosta-ły poinformowane o rodzaju prowadzonych badań oraz wyraziły świadomą zgodę na udział w badaniach.


Analiza statystyczna dokonana została z wykorzy-staniem programu Statistica 8. Posłużono się: testem W Shapiro- Wilka a następnie stosowano nieparame-tryczny test kolejności par Wilcoxona. Za istotny staty-stycznie poziom przyjęto α=0,05.

Wyniki

Uzyskane wyniki badań pokazały, iż po zakończeniu terapii z wykorzystaniem tri- polarnych falami radiowy-mi zaszły istotne zmiany w odniesieniu do większości wyodrębnionych w badaniu parametrów.

W wyniku przeprowadzonej terapii doszło do zmniej-szenia grubości naskórka (Ryc.1). Przed terapią średnia grubość naskórka w badanej próbie wynosiła 0,114 mm natomiast po jej zakończeniu 0,095 mm (Tab.1, ryc.2). Uzyskana różnica jest istotna statystycznie co pozwala przypuszczać, że na ścieńczenie naskórka wpływ miała przeprowadzona terapia. Prawdopodobną przyczyną redukcji grubości naskórka jest fakt, iż wykonywanie zabiegów z użyciem fal radiowych wiąże się z wykony-waniem masażu twarzy za pomocą głowicy emitującej fale radiowe, co mogło stać się przyczyną zwiększonego złuszczania się naskórka w sposób mechaniczny, a tym samym wpłynąć istotnie na zmniejszenie się jego gru-bości.

Porównanie wyników dotyczących grubości skóry właściwej u poszczególnych osób przed i po tera-pii wykazało, że wyniki są do siebie bardzo zbliżone (Ryc.3). Średnia grubość skóry właściwej przed rozpo-częciem terapii w badanej próbie wyniosła 1, 71 mm. Natomiast po przeprowadzonej terapii średnia grubość skóry właściwej wyniosła 1,755 mm. Pomiędzy uzyska-

Ryc. 1. Grubość naskórka u poszczególnych osób biorących udział w terapii odmładzającej skórę z wykorzystaniem fal radio-wych.

Robert Krzysztof Mlosek, Sylwia Malinowska, Małgorzata Serafin-Król


nymi wynikami nie odnotowano różnicy istotnej staty-stycznie (Tab.1, ryc.2).

Przeprowadzono terapia wpłynęła również na poziom echogeniczność skóry właściwej. W odniesieniu do echo-geniczności całej skóry właściwej w zakresie jasności 20-80 % zaobserwowano, że po przeprowadzonej terapii echogeniczność u kilku osób zmalała (tab.1, ryc.4 ). Przed terapią średnia echogeniczność skóry właściwej w tym zakresie wynosiła 43676,546 piksela, natomiast po tera-pii 43159,546 piksela (Ryc.5) . Zaobserwowany spadek echogeniczności nie jest jednak istotny statystycznie.

Analiza echogeniczności i górnej i dolnej warstwy skóry właściwej w zakresie jasności 20-80% wykazała, że po zakończonej terapii doszło do istotnego statystycz-nie wzrostu echogeniczności w dolnej warstwie skóry właściwej (Tab.1). Przed terapią średnia liczba pikseli dolnej warstwy skóry właściwej wynosiła 8504,818 pik-sela, natomiast po zakończeniu terapii 8632,273 pikse-la. Wzrost liczby pikseli dolnej warstwy skóry właściwej

miał miejsce u 10 z 11 kobiet biorących udział w badaniu (Ryc.6). W przypadku warstwy górnej odnotowano rów-nież wzrost liczby pikseli po zakończonej terapii jednak w tym przypadku różnica nie była istotna statystycznie (Tab.1, ryc.6). Przed terapią średnia liczba pikseli gór-nej warstwy skóry właściwej wynosiła 8543,364 piksela, natomiast po jej zakończeniu 8638,909 piksela. Zmiany w echogeniczności górnej i dolnej warstwy skóry właści-wej widoczne w obrazie ultrasonograficznym w zakresie jasności pikseli 20-80% przedstawiono na rycinie 7.

Analiza danych dotyczących pomiarów echoge-niczności w zakresie jasności pikseli 0-12 % wykazała w odniesieniu do pomiarów całej skóry właściwej, że po zakończeniu terapii liczba pikseli w tym zakresie zmniejszyła się (tab1.). Niniejszą tendencję zaobser-wowano u wszystkich osób biorących udział w terapii (Ryc. 8). Średnia echogeniczność całej skóry właściwej w zakresie jasności pikseli 0-12% przed terapią wynio-sła 7996,273 natomiast po jej zakończeniu 7310,182

Ryc. 2. Grubość naskórka oraz grubość skóry właściwej na ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotliwości: A – przed terapią, B – po zakończonej terapii.

Tab. 1. Zmiany w ultrasonograficznym obrazie skóry w wyniku terapii falami radiowymi

Parameter �

x - przed terapią [mm]�

x - po terapii [mm] Test Wilcoxona P

Grubość naskórka 0,114 0,095 0 0,008

Grubość skóry właściwej 1,71 1,796 17,5 0,168

Echogeniczność- całkowitazakres jasności pikseli 20-80% 43676,546 43159,546 18 0,182

Echogeniczność –górna warstwazakres jasności pikseli 20-80% 8543,364 8638,909 14 0,091

Echogeniczność- dolna warstwazakres jasności pikseli 20-80% 8504,818 8632,273 2 0,006

Echogeniczność- całkowitazakres jasności pikseli 0-12% 7996,273 7310,182 0 0,003

Echogeniczność –górna warstwazakres jasności pikseli 0-12% 1502,273 1588,273 8 0,026

Echogeniczność- dolna warstwazakres jasności pikseli 0-12% 1623,818 1607,818 30,5 0,824

Legenda: �

x – średnia arytmetyczna, p – poziom istotności statystycznej



Ryc. 5. Echogeniczność całej skóry właściwej w zakresie jasności 20-80% na ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotli-wości: A – przed terapią , B – po zakończonej terapii.

Ryc. 3. Grubość skóry właściwej u poszczególnych osób biorących udział w terapii odmładzającej skórę z wykorzystaniem fal radiowych.

Ryc. 4. Echogeniczność całej skóry właściwej w zakresie jasności 20-80% u poszczególnych osób biorących udział w terapii odmładzającej skórę z wykorzystaniem fal radiowych.



Ryc. 8. Echogeniczność całej skóry właściwej w zakresie jasności 0-12% u poszczególnych osób biorących udział w terapii odmładzającej skórę z wykorzystaniem fal radiowych.

Ryc. 6. Echogeniczność górnej i dolnej warstwy skóry właściwej w zakresie jasności 20-80% u poszczególnych osób biorących udział w terapii odmładzającej skórę z wykorzystaniem fal radiowych.

Ryc. 7. Echogeniczność górnej i dolnej warstwy skóry właściwej w zakresie jasności 20-80% na ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotliwości: A – przed terapią, B – po zakończonej terapii.



pikseli. Zaobserwowana różnica jest istotna statystycz-nie (Tab.1). Pomiar echogeniczności w tym zakresie na obrazie ultrasonograficznym przedstawiono na rycinie 9. Analiza echogeniczności w zakresie 0-12% jasności pikseli dotycząca górnej i dolnej warstwy skóry właś-ciwej wykazała wzrost liczby pikseli po zakończonej terapii w przypadku warstwy górnej. Do wzrostu liczby pikseli w tym zakresie doszło u 10 z 11 kobiet podda-nych terapii (Ryc.10). Średnia liczba pikseli w warstwie górnej skóry właściwej przed terapią wynosiła 1502,273 piksela natomiast po zakończenia stosowania zabiegów z falami radiowymi 1588,273 piksela. Różnica w uzyska-nych wynikach jest istotna statystycznie(Tab.1). Analiza echogeniczności dolnej warstwy skóry właściwej poka-zała brak istotnych statystycznie różnic w wynikach uzyskanych przed i po zakończeniu terapii (Tab.1). Każda z badanych osób uzyskała zbliżone wyniki w tym zakresie przed i po terapii (Ryc.10). Zmiany w obrazie ultrasonograficznym dotyczące echogeniczności gór-nej i dolnej warstwy skóry właściwej w zakresie 0-12% przedstawiono na rycinie 11.

Wszystkie pacjentki podane terapii z zastosowa-niem fal radiowych były zadowolone z jej efektów. Przed wszystkim wskazywały na poprawę elastyczności i sprężystości skóry oraz zmniejszenie głębokości zmar-szczek.

Dyskusja

Mając na uwadze problemy związane z redukowa-niem oznak starzenia istotne wydaje się stałe poszu-kiwanie zarówno skutecznych terapii odmładzających skórę jak również metod pozwalających na obiektywne monitorowanie ich przebiegu [1-3, 10-12]. Jak pokazują nasze badania terapią, która pozwala na redukcję oznak starzenia a tym samym poprawę wyglądu skóry są zabie-gi z wykorzystaniem fal radiowych. Skuteczność terapii z wykorzystaniem fal radiowymi została potwierdzona w innych pracach [1-4,13] i zgodnie z płynącymi donie-sieniami skuteczne są zarówno zabiegi wykonywane urządzeniami unipolarnymi[14],bipolarnymi[15], tri polarnymi [13,] lub takimi gdzie fale radiowe współ-działają z innymi terapiami. Zabiegi z wykorzystaniem fal radiowych poprawiają wygląd skóry, są skuteczne w modelowaniu rysów twarzy oraz w redukcji celluli-tu. Dzieje się tak dlatego , że w wystawionych na dzia-łanie fal radiowych tkankach dochodzi do wzbudzenia ciepła w skutek wchłonięcia energii w tych tkankach. Ciepło indukowane przez fale o częstotliwości radio-wej powoduje denaturację włókien kolagenowych skóry a następnie natychmiastowe kurczenie się tych włókien. Proces ten postępuje w ciągu kolejnych 2-4 miesięcy. W ten sposób stymulowana jest aktywność fibroblastów

Ryc. 10. Echogeniczność górnej i dolnej warstwy skóry właściwej w zakresie jasności 0-12% u poszczególnych osób biorących udział w terapii odmładzającej skórę z wykorzystaniem fal radiowych.

Ryc. 9. Echogeniczność całej skóry właściwej w zakresie jasności 0-12% na ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotli-wości: A – przed terapią, B – po zakończonej terapii.



i synteza nowego kolagenu. Wraz z odbudową kolage-nu dochodzi do wzrostu gęstości skóry co polepsza jej wygląd. Przeprowadzone przez nas badania potwier-dzają również zasadność stosowania ultrasonografii wysokich częstotliwości do monitorowania przebiegu terapii z wykorzystaniem fal radiowych jako alterna-tywnej metody w stosunku do dotychczas stosowanych badań palpacyjnych, technik fotograficznych oraz badań histopatologicznych. Ultrasonografia pozwala uzyskać powtarzalne wyniki i nie jest metodą inwazyjną.

W naszej ocenie najbardziej użytecznym ultraso-nograficznym parametrem do oceny zamian w skórze wywołanych falami radiowymi jest echogeniczność. Niestety analiza i interpretacja wyników w tym zakre-sie nie jest łatwa. Analiza echogeniczności skóry twarzy nie może ograniczać się tylko do oceny echogeniczności całej skóry właściwej, ale musi uwzględnić analizę echo-geniczności dolnej i górnej warstwy skóry właściwej. Dzieje się tak dlatego, iż skóra twarzy jest odsłonięta a tym samym narażona na stały, zazwyczaj niekorzyst-ny wpływ czynników z zewnątrz, co przekłada się na obraz ultrasonograficzny [17]. Natomiast proces starze-nia się skóry jest nierozerwalnie związany z obniżeniem zawartości wody w skórze oraz zmniejszeniem liczby włókien kolagenowych. Chcąc jednocześnie uchwycić zmiany związane z odbudową kolagenu oraz z nawod-nieniem skóry konieczne jest dokonywanie porównań w różnych zakresach jasności piksel. Zgodnie z bada-niami Gniadeckiej [11] na obrazie ultrasonograficznym przy 256 stopniowej skali szarości piksele z zakresu 0-30 stopni szarości odpowiadają za nawilżenie skóry – zwiększenie więc liczby tych pikseli wskazuje na lep-sze nawodnienie skóry, co z kolei prowadzi do poprawy jej wyglądu. Uzyskane przez nas wyniki pokazują, że

po zakończeniu terapii falami radiowymi poprawiło się nawilżenie górnej warstwy skóry właściwej, natomiast w przypadku warstwy dolnej nie zaszły istotne staty-stycznie różnice. Chcąc natomiast sprawdzić skutki działania fal radiowych na kolagen istotne jest zbadanie echogeniczności w zakresie jasności pikseli z pominię-ciem pikseli najjaśniejszych i najciemniejszych(które mogą zafałszować uzyskiwany wynik). Dzieje się tak dlatego, że włókna kolagenowe są strukturami włókni-stymi i intensywnie odbijają ultradźwięki. Wzrost ich liczby powinien skutkować wzrostem liczby jasnych pik-seli dzięki czemu uzyskujemy ultrasonograficzny obraz o zwiększonej jasności (bardziej hiperechogeniczny). Wyniki przeprowadzonej przez nas terapii pokazały ist-nienie istotnej statystycznie różnicy w przypadku dolnej warstwy skóry właściwej po porównaniu stanu przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii, co świadczy o odbudowie włókien kolagenowych. Uzyskane wyni-ki można pośrednio potwierdzić w rezultatach osiąg-niętych przez Lugt C, Romero C, Ancona D i innych, którzy monitorowali przebieg terapii z wykorzystaniem fal radiowych za pomocą badań histopatologicznych skóry. W oparciu o badanie histopatologiczne w/w auto-rzy stwierdzili, że terapia falami radiowymi prowadzi do odbudowy kolagenu i zwiększonej gęstości (utka-nia) skóry właściwej [1]. Zgodnie z danymi płynącymi z literatury [1, 13] wzrost liczby włókien kolagenowych powinien skutkować wzrostem grubości skóry właści-wej. W naszych badaniach zaobserwowano wzrost gru-bości skóry właściwej po zakończonej terapii. Niniejsza różnica nie była jednak istotna statystycznie.

Nieco zastanawiające są wyniki pomiaru echogenicz-ności całej skóry właściwej w zakresie jasności pikseli 0-12% oraz w zakresie 20-80% . W zakresie jasności

Ryc. 11. Echogeniczność górnej i dolnej warstwy skóry właściwej w zakresie jasności 0-12% na ultrasonograficznym obrazie wysokich częstotliwości: A – przed terapią, B – po zakończonej terapii.



20-80% uzyskany wynik nie wykazał istnienia różnic przed i po terapii. Natomiast w zakresie jasności 0-12% wynik wskazuje na istotny spadek liczby pikseli najciem-niejszych . Przypuszczamy, że niniejsze wynik być może są spowodowane błędem pomiarowym lub zależne są od działania innych zmiennych, które nie zostały zwe-ryfikowane w naszych badaniach. W tej sytuacji istot-nej jest więc dalsze prowadzenie badań w tym zakresie i wypracowanie jednolitych standardów.

W oparciu o uzyskane wyniki badań terapię odmła-dzającą skórę z wykorzystaniem fal radiowych należy uznać za skuteczną, gdyż prowadzi do istotnej redukcji oznak starzenia. Metodą umożliwiającą monitorowanie przebiegu i efektów tej terapii jest ultrasonografia wyso-kich częstotliwości. Mając na uwadze zalety ultrasono-grafii tj. bezinwazyjność, dostępność, bezpieczeństwo oraz stosunkowo niskie koszty badania i zakupu urzą-dzenia ma ona szansę wejść do powszechnego użytku na gruncie medycyny estetycznej.

Piśmiennictwo:

Lugt C, Romero C, Ancona D, Al-Zarouni M, Perera J, 1. Trelles MA. A multicenter study of cellulite treatment with a variable emission radio frequency system. Dermatol Ther 2009 Jan-Feb;22(1):74-84. Levenberg A. Clinical experience with a TriPollar radiofre-2. quency system for facial and body aesthetic treatments. Eur J Dermatol. 2010 Sep-Oct;20(5):615-9. Macierzyńska A, Pierzchała E. Wpływ fal elektromagnetycz-3. nych o wysokiej częstotliwości (RF) na poprawę elastyczno-ści skóry. Dermatologia Estetyczna 2010; 5(70)Fitzpatrick R, Geronemus R, Goldberg D, Kaminer M, 4. Kilmer S, Ruiz-Esparza J. Multicenter study of noninvasive radiofrequency for periorbital tissue tightening. Lasers Surg Med. 2003;33(4):232-42.Ferrozzi F, Zuccoli G, Tognini G, et al. An assessment of 5. abdominal fatty tissue distribution in obese children. A com-parison between echography and computed tomography, Radiol Med 1999; 98(6): 490-494.

Querlux B, Cornillon C, Jolivet O. Anatomy and physiology 6. of subcutaneous adipose tissue by in vivo magnetic resonan-ce imaging and spectroscopy: relationships with sex and pre-sence of cellulite. Skin Res Tech 2002; 8(2):118-224.Schmid-Wendtner MH, Dill-Müller D. Ultrasound technology 7. in dermatology Semin Cutan Med Surg 2008; 27(1):44-51.Szymańska E, Nowicki A, Mlosek RK, et al. (2000) Skin 8. imaging with high frequency ultrasound-preliminary results. Eur J of Ultra 12;9-16Nowicki A. Wstęp do ultrasonografii. Podstawy fizyczne 9. i instrumentacja. Medipage, 2004Gniadecka M., Effects of ageing on dermal echogenicity. 10. Skin Res Tech 2001;7;204-207Gniadecka M. , Jamec GBE., Quantitative evaluation of 11. chronological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness .Brit J Dermatol 1998; 139;815-821Sieradzan-Skrzetuska R. Zastosowanie diagnostyki ultra-12. sonograficznej wysokich częstotliwości do badań proble-mów skóry z zakresu medycyny estetycznej i anti-ageing. Pol J of Cosm 2005; 4; 231-235 Mlosek RK, Dębowska R, Lewandowski M, et al. Zastosowanie badań ultrasonogra-ficznych wysokiej częstotliwości w monitorowaniu prze-biegu terapii antycellulitowej- doświadczenia własne. Pol J Cosmetol 2008; 11(4):283-294Mlosek RK, Woźniak W, Malinowska S, Lewandowski M, 13. Nowicki A. The effectiveness of anticellulite treatment using tripolar radiofrequency monitored by classic and high-fre-quency ultrasound. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Jun 21. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04148.xAlexiades-Armenakas M, Dover JS, Arndt KA. Unipolar 14. radiofrequency treatment to improve the apopearance of cel-lulite. J Cosmet Laser Ther. 2008 Sep; 10(3):148-153Wanitphakdeedecha R, Manuskiatti W. Treatment of celluli-15. te with a bipolar radiofrequency, infrared heat, and pulsatile suction device: a pilot study. J Cos Derm 2006;5:284-288el-Domyati M, el-Ammawi TS, Medhat W, Moawad O, 16. Brennan D, Mahoney MG, Uitto J. Radiofrequency facial rejuvenation: evidence-based effect. J Am Acad Dermatol. 2011 Mar;64(3):524-35.Waller JM, Maibach HI. Age and skin structure and function, 17. a quantitative approach (I):blood flow, pH, thickness, and ultrasound echogenicity. Skin Res Technol. 2005;11:221-235


Ultrasonograficzne badanie skóry

Ultrasound examination of skin



StreszczenieBadania ultrasonograficzne stają się użyteczną metodą diagnostyczną w coraz to nowych dziedzi-

nach medycyny. W ciągu ostatnich kilkunastu lat coraz powszechniejsze stają się ultrasonograficzne badania skóry. Badania skóry mogą być wykonywane zarówno klasycznymi ultrasonografami wyposa-żonymi w głowice liniowe oraz ultrasonografami wysokich częstotliwości z głowicami mechanicznymi o częstotliwości powyżej 20 MHz. W badaniach skóry możemy ocenić: grubość naskórka, grubość skóry właściwej, grubość tkanki podskórnej oraz echogeniczność poszczególnych struktur. Korzystając z ultra-sonografów najnowszej generacji możliwe jest dokonanie pomiaru elastyczności skóry. Ultrasonografia skóry jest wykorzystywana głównie na gruncie dermatologii oraz w medycynie estetycznej.

SummaryUltrasound studies are becoming a useful diagnostic method in new areas of medicine. Over the past

several years ultrasound examination of skin are becoming increasingly common. Skin tests can be per-formed both with use of classical ultrasounds equipped with linear heads and high frequency ultrasounds with mechanical heads with frequencies above 20 MHz In the study we can evaluate the: epidermal thickness, the thickness of the dermis, subcutaneous tissue thickness and echogenicity of individual structures. Using the latest generation of ultrasound it is possible to measure the elasticity of the skin. Ultrasonography of the skin is mainly used in dermatology and aesthetic medicine.

Słowa kluczoweultrasonografia klasyczna, ultrasonografia wysokich częstotliwości, ultrasonografia skóry

Key wordsclassical ultrasound, high frequency ultrasound, skin ultrasound

Badania ultrasonograficzne rozwijają się dynamicz-nie od lat 50 XX wieku i obecnie są najpopularniejszym badaniem obrazowym używanym w medycynie. Obecnie nie jesteśmy sobie już w stanie wyobrazić diagnostyki bez ultrasonograficznych badań jamy brzusznej, tarczy-cy, sutków. Ultrasonografia jest niezastąpioną techni-ką obrazową w ginekologii i położnictwie jak również w kardiologii. W ostatnim czasie ultrasonografia znala-zła zastosowanie również w ortopedii, okulistyce, sto-matologii i wielu innych dziedzinach medycyny. Stale, wraz z postępem technicznym umożliwiającym konstru-owanie nowocześniejszych ultrasonografów, obserwu-jemy również zainteresowanie obrazowaniem tkanek powierzchownych. Jednym z pierwszych badaczy, który podjął się obrazowania skóry był Yano i współpracow-nicy [1], którzy opracowali urządzenie wyposażone

w przetwornik o częstotliwości 40 MHz. Obecnie ultra-sonograficzne badania skóry znajdują coraz szersze zastosowanie w dermatologii i na gruncie medycyny estetycznej. W dermatologii ultrasonografia wykorzysty-wana jest do różnicowania zmian ogniskowych, szcze-gólnie czerniaka [2-4] oraz do oceny skóry w różnych chorobach [5-6] jak również do monitorowania przebie-gu ich leczenia. W medycynie estetycznej zaczyna być ultrasonografia wykorzystywana jest przede wszystkim do oceny stanu skóry oraz monitorowania terapii mają-cych na celu poprawę jej wyglądu [7-9].

Korzystając z nowoczesnych ultrasonografów, do badań skóry możliwe jest zastosowanie ultrasonografii klasycznej oraz ultrasonografii wysokich częstotliwości. Ultrasonografy wysokiej częstotliwości to urządzenia pracujące z głowicami o częstotliwości powyżej 20 MHz.


Ultradźwięków Instytutu Podstawowych Problemów Techniki Polskiej Akademii Nauk w Warszawie pod kierunkiem prof. dr hab. A. Nowickiego. W niniejszym ośrodku powstał ultrasonograf µ-Scan wyposażony w głowicę mechaniczną (ryc.2) o częstotliwości 35MHz. Prace nad udoskonalaniem niniejszego aparatu trwa-ją stale i zapewne doczeka się on swojej wersji komer-cyjnej przeznaczonej do sprzedaży. Obecnie na rynku jest dostępnych kilka komercyjnych ultrasonografów wysokich częstotliwości. Jednym z najpopularniejszych (sądząc po liczbie publikacji, w których badania były wykonywane właśnie na tym aparacie) jest Dermascan (Cortex Technology, Dania) z głowicami o częstotliwoś-ciach 10-50MHz. Na rynku dostępny jest również apa-rat Episcan (Longport, INC, USA) z głowicami o czę-stotliwości 20, 35, 50 MHz (ryc.2). Należy tu również wspomnieć o komercyjnych ultrasonografach firmy Ultrasonix które posiadają opcję elastografii i służą do wykonywania zarówno badań naukowych jak i diagno-stycznych. do których dostępna jest od niedawna głowi-ca liniowa eksperymentalna o paśmie częstoliwości 1-40 MHz. Głowica ta obecnie oczekuje na dopuszczenie przez FDA i CE do stosowania w medycynie. W ultra-sonografach wysokich częstotliwości uzyskujemy obraz w czasie rzeczywistym w skali szarości. Istnieje możli-wość posłużenie się również jedną z wielu dostępnych skal barwnych. Aparat obligatoryjnie musi posiadać

Wraz ze wzrostem częstotliwości głowicy wzrasta, rów-nież tłumienie wiązki ultradźwiękowej przez tkanki przez które przechodzi, co wpływa na zmniejszenie głębokości penetracji ultradźwięków podczas badania ale wzrasta natomiast rozdzielczość obrazu który jest uzyskiwany. [10]. Stosując więc głowice o wysokich częstotliwościach konieczny jest kompromis między dokładnym obrazowa-niem struktur płytko położonych a ograniczonym zasię-giem badania [10] dlatego istotne jest wykorzystanie do badań skóry zarówno ultrasonografii klasycznej jak i wysokich częstotliwości. Przy pomocy ultrasonografii wysokich częstotliwości możemy uwidocznić naskórek, skórę właściwą oraz górną warstwę tkanki podskórnej. Ultrasonografia klasyczna pozwala dodatkowo na uwi-docznienie całej tkanki podskórnej natomiast naskórek jest praktycznie nie do oceny [8]. Ultrasonograficzny obraz skóry przedstawiono na rycinie 1.

W badaniach wykonywanych klasycznym ultrasono-grafem konieczne jest korzystanie z głowic liniowych o częstotliwości minimum 10 MHz. Badanie wykonuje się z opcją obrazowania harmonicznego. Aparat musi posiadać opcję wykonywania pomiarów z dokładnością minimum do 0, 1mm.

Badania skóry wysokich częstotliwości wykonuje się ultrasonografami wyposażonymi w głowice o często-tliwości powyżej 20MHz. W Polsce konstruowaniem aparatów wysokiej częstotliwości zajmuje się Zakład

Ryc. 1. Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej. I – ultrasonografia klasyczna: A – aparat Philips Hd11 XE z głowicą liniową 12 MHz, B – aparat Toshiba Aplio z głowicą liniową 18MHz. II – ultrasonografia wysokich częstotliwości: A – aparat µ-Scanz głowicą 35MHz, B – aparat Episcan z głowicą 50MHz.



opcję wykonywania pomiarów z dokładnością do co najmniej 0,01 mm oraz odpowiednie oprogramowanie umożliwiające pomiary i ocenę obrazowanych struktur. Zarówno w ultrasonografach klasycznych jak i wysokiej częstotliwości powinna istnieć możliwość zapisywania i archiwizowania obrazów w postaci cyfrowej w wystan-daryzowanym formacie DICOM. Taki standard zapisu pozwala na dalsze opracowywanie otrzymanych obra-zów usg na specjalistycznych stacjach roboczych.

Na rynku pojawiało się również pierwsze urządzenie do nieinwazyjnego liftingu twarzy UltheraTM (Ulthera, Inc, USA) [11], które standardowo wyposażone jest w ultrasonograf wysokich częstotliwości. W przypadku liftingu twarzy badanie ultrasonograficzne skóry jest podstawą do zaplanowania terapii oraz odpowiedniego ustawienia głębokości działania fali ultradźwiękowej jak również umożliwia monitorowanie zmian zachodzących w skórze podczas zabiegu.

Badania ultrasonograficzne skóry można wykony-wać przykładając powierzchnię głowicy bezpośrednio do powierzchni skóry z aplikowanym środkiem żelem lub stosując pomiędzy tymi powierzchniami dystans żelowy. Przy zastosowaniu dystansu żelowego tuż pod jego dolną powierzchnią pierwszą cienką hiperechoge-niczną warstwą jest warstwa naskórka, następną skóra właściwa a kolejną tkanka podskórna. Sam naskórek w takim badaniu nie jest do oceny. Natomiast można ocenić granicę pomiędzy naskórkiem a skorą właści-wą. W badaniach wykonywanych bez użycia dystansu warstwa naskórka jest słabo widoczna. Można również stosować powiększenia celem lepszej oceny samej skory właściwej (ryc.3).

W badaniach ultrasonograficznych skóry wykonywa-nych ultrasonografem klasycznym możliwe jest ocenie-nie grubości skóry właściwej, grubości tkanki podskór-nej, granicy między tkanką podskórną a skórą właściwą (ryc.4). Korzystając z odpowiedniego oprogramowania możliwa jest również ocena echogeniczności tkanki podskórnej i skóry właściwej (ryc.5). W ultrasonogra-fach najnowszej generacji możliwe jest również doko-nanie elastografii skóry. W ultrasonografach występu-ją dwa typu sonoelastografii: statyczna i dynamiczna. W elastografii statycznej obrazy mogą być tworzone w oparciu o korelacje obrazów w skali szarości w cza-sie rzeczywistym lub w oparciu o technikę dopplera tkankowego[12]. Bez względu na typ powstawania obrazu w elastografii statycznej konieczne jest stosow-nie niewielkiego ucisku głowicą ultrasonograficzną na badaną tkankę. W kilku modelach aparatów dostępna jest elastografia dynamiczna, która nie wymaga stoso-wania ucisku. Elastyczność tkanek jest przedstawiona w czasie rzeczywistym, w skali kolorów nałożonej na obraz w prezentacji B. Umownie stosuje się skalę kolo-rów od czerwonego przed zielony do niebieskiego gdzie czerwony oznacza tkanki miękkie a kolor niebieski najtwardsze (ryc.6). Korzystając z aparatów wysokiej częstotliwości możliwa jest dokładna ocena naskórka, skóry właściwej oraz górnej części tkanki podskórnej. Oprogramowanie ultrasonografów umożliwia zazwyczaj pomiar grubości poszczególnych struktur oraz pomiar echogeniczności (ryc.7). Echogeniczność jest zazwyczaj wyrażana jako suma pikseli zawartych w zaznaczonym przez badacza obszarze zainteresowania (ROI). W nie-których ultrasonografach wysokiej częstotliwości moż-liwe jest określenie zakresu jasności, w obrębie którego pomiar ma być dokonany. W zależności od celu prowa-dzonych badań pomiary echogeniczności skóry właści-wej dokonywane są w obrębie całej skóry właściwej lub tylko w jej części. Echogeniczność skóry właściwej jest niezwykle użytecznym parametrem w ocenie stanu skóry [8,13]. Ultrasonografy wysokich częstotliwości umożli-wiają również stosowanie wielu skal barwnych zamiast skali szarości, nie ma to jednak większego znaczenia diagnostycznego a skale barwne nie zawsze pozwalają dostrzec subtelne różnice w obrazach skory właściwej. Dlatego uważa się że powinno się jednak stosować skalę szarości w tej technice obrazowania. Ultrasonografia wysokich częstotliwości pozwala również na szczegó-łową ocenę przebiegu granicy między skórą właściwą a tkanką podskórną, co jest istotnym parametrem w oce-nie stanu i skuteczności terapii antycellulitowych[8]. Aktualnie podejmowane są również próby zastosowa-nia badań wysokiej częstotliwości do oceny głębokości zmarszczek [7,14]. Ze wstępnych doniesień wynika, że ultrasonografia może być użyteczna na tym polu jednak należy dopracować metodę badawczą poprzez opracowanie statywów do głowic ultrasonograficznych, które zapewniałyby takie same przyleganie głowicy do powierzchni skóry.

Technika wykonania badania ultrasonograficzne-go skóry jest zbliżona do wykonywania badań innych narządów. Pacjent do badania powinien być ułożony w pozycji dowolnej w zależności od badanego miej-sca. Na badane miejsce aplikujemy żel lub inny środek sprzęgający a następnie przykładamy głowice ultrasono-graficzną i powoli ją przesuwając wykonujemy badanie

Ryc. 2. Ultrasonografy wysokiej częstotliwości A – µ-Scanz głowicą 35MHz, B – Episcan z głowicą 50 MHz.

Ultrasonograficzne badanie skóry


ultrasonograficzne. W trakcie badania na bieżąco śle-dzimy zmiany widoczne na monitorze ultrasonografu. W takcie badania możemy dokonać na obrazach ultra-sonograficznych pomiarów grubości poszczególnych struktur. W celu uniknięcia błędów pomiarowych zale-ca się wykonanie kilku pomiarów tej samej struktury i przyjmowanie do dalszych analiz wyniku średniego. W zależności od celu w jakim wykonywane jest badanie konieczne może okazać się wykonanie badania w jed-noimiennej lokalizacji. W przypadku badań, które służą monitorowaniu przebiegu leczenia lub terapii z zakresu medycyny estetycznej istotne jest wykonywanie badań

w tym samym miejscu na skórze, przy stałych ustawie-niach aparatów oraz przy zastosowaniu tego samego środka sprzęgającego. W przypadku badania sonoelasto-graficznego w opcji elastografii statycznej głowicę ultra-sonograficzną przykłada się prostopadle do badanego miejsca i delikatnie uciska tkankę. Jeżeli aparat wypo-sażony jest w elastografię dynamiczną technika badania jest taka sama jak w przypadku badania wykonywanego w skali szarości.

Ryc. 3. Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej aparat Philips HD11 XE, I – z głowicą bezpośrednio przyłożoną do skóry A – bez powiększenia, B – w powiększeniu, II – obraz z użyciem dystansu żelowego skóry A – bez powiększenia, B – w powiększeniu.

Ryc. 4. Pomiar grubości skóry właściwej i tkanki podskór-nej na obrazach ultrasonograficznych wykonanych ultra-sonografem klasycznych Toshiba Aplio z głowicą liniową 18MHz.

Ryc. 5. Pomiar echogeniczności na obrazach ultrasonogra-ficznych wykonanych ultrasonografem klasycznych Toshiba Aplio z głowicą liniową 18MHz.



Wynik badania ultrasonograficznego skóry powinien zawierać dane pacjenta, datę badania oraz informację o aparaturze i częstotliwości głowicy, która badanie było wykonane. W przypadku badań z zakresu medycyny estetycznej wynik powinien zawierać również informa-cje o wykonanym wcześniej zabiegu lub prowadzonej terapii. W wyniku powinny zostać poddane grubości poszczególnych struktur skóry, informacja o echoge-niczności oraz opis ultrasonograficznych cech każdej ze struktur. Jeżeli badanie wykonywano również w jedno-imiennej lokalizacji w wynik powinien zawierać porów-nanie tych obrazów oraz wnioski diagnostyczne.

Piśmiennictwo:

Yano T, Fukuita H,Ueno S, et al. 40MHz ultrasound diag-1. nostics system for dermatologic examination. IEEE 1987 Ultrasonic Symposium Procceding; 857-878:1987

Jasaitiene D, Valiukeviciene S, Linkeviciute G, Raisutis R, 2. Jasiuniene E, Kazys R. Principles of high-frequency ultra-sonography for investigation of skin pathology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Apr;25(4):375-82. doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03837.xKaikaris V, Samsanavičius D, Kęstutis Maslauskas, Rimdeika 3. R, Valiukevičienė S, Makštienė J, Pundzius J. Measurement of melanoma thickness--comparison of two methods: ultra-sound versus morphology. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Jun;64(6):796-802.Smith L, Macneil S. State of the art in non-invasive imaging 4. of cutaneous melanoma. Skin Res Technol. 2011 Feb 22. doi: 10.1111/j.1600-0846.2011.00503.x.Schmid-Wendtner MH, Dill-Müller D. Ultrasound technology 5. in dermatology. Semin Cutan Med Surg 2008; 27(1):44-51.Schmid-Wendtner MH, Burgdorf W .Ultrasound scanning in 6. dermatology. Arch Dermatol .2005;141(2):217-24Grippaudo FR, Mattei M. High-frequency sonography of 7. temporary and permanent dermal fillers. Skin Res Technol. 2010 Aug;16(3):265-9.Mlosek RK, Dębowska RM, Lewandowski M, Malinowska 8. S, Nowicki A, Eris I. Imaging of the skin and subcutaneous tissue using classical and high-frequency ultrasonographies in anti-cellulite therapy. Skin Res Technol. 2011 Feb 21. doi: 10.1111/j.1600-0846.2011.00519.xBielfeldt S., Buttgereit P. , Brandt M. springmann G., 9. Wilhelm K.P. Non-invasive evaluation techniques to quan-tify the efficacy of cosmetic anti-cellulite products. Skin Res Technol, 2008;14(3): 336-346Nowicki A. Wstęp do ultrasonografii .Podstawy fizyczne 10. i instrumentacja. Medipage; 2004.Laubach HJ, Makin IR, Barthe PG, Slayton MH, Manstein 11. D. Intense focused ultrasound: evaluation of a new treat-ment modality for precise microcoagulation within the skin.Dermatol Surg. 2008 May;34(5):727-34.Słapa RZ, Jakubowski W. Nowe techniki ultrasonograficz-12. ne w badaniach tarczycy. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2010.Gniadecka M. Effects of ageing on dermal echogenicity. Skin 13. Res Tech 2001:7:204-207Wortsman X, Wortsman J, Orlandi C, Cardenas G, Sazunic 14. I, Jemec G. Ultrasound detection and identification of cos-metic fillers in the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Mar 21. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04047.x.

Ryc. 6. Ultrasonograficzny pomiar elastyczności tkanki – ultrasonografia statyczna.

Ryc. 7. Pomiar echogeniczności A – aparat µ-Scan z głowicą 35MHz, B – aparat Episcan z głowicą 50MHz.


Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej

Ultrasound image of healthy skin



StreszczenieObrazowanie skóry ludzkiej jest możliwe przy wykorzystaniu ultrasonografii klasycznej oraz ultraso-

nografii wysokich częstotliwości. W obrazie skóry zdrowej wyróżniamy trzy podstawowe warstwy: naskó-rek, skórę właściwą oraz tkankę podskórną. Na obrazie ultrasonograficznym możliwe jest również obra-zowanie przydatków skóry oraz naczyń krwionośnych. Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej wykazuje zmienność w zależności od badanej części ciała, płci, wieku oraz innych zmiennych.

Słowa kluczowenaskórek, skóra właściwa, ultrasonografia wysokich częstotliwości, ultrasonogrfia, ultrasonografia

skóry

Summary Imaging of human skin is possible using classical and high frequency ultrasound. In the ultrasound

image of healthy skin, there are three basic layers: the epidermis, dermis and subcutaneous tissue. In ultrasound exams are also possible imaging of skin appendages and blood vessels. Ultrasound image of the skin depends on part of body, gender, age, and other variables.

Key wordsepidermis, dermis, high frequency ultrasound , ultrasound, skin ultrasound

Ultrasonograficzne badanie skóry zdrowej możliwe jest za pomocą ultrasonografów klasycznych z głowica-mi o częstotliwości do 20 MHz jak również za pomocą ultrasonografów wysokich częstotliwości z głowica-mi mechanicznymi do 100MHz [1,2]. Badanie skóry zdrowej pozwala na zebranie szczegółowych infor-macji o grubości i strukturze poszczególnych warstw skóry. Możliwe jest również uwidocznienie naczyń krwionośnych, mieszków włosowych oraz gruczołów. Ultrasonografy wysokich częstotliwości wyposażone w głowice wysokich częstotliwości umożliwiają uzyska-nie obrazu skóry o wysokiej rozdzielczości z penetra-cją w głąb skóry do około 10 mm. W zwiążku z czymw przypadku stosowania ultrasonografii wysokich czę-stotliwości możliwe jest dokładne zobrazowanie naskór-ka, skóry właściwej oraz uwidocznienie górnej części tkanki podskórnej. W badaniu ultrasonograficznym (klasycznym) przy zastosowaniu głowic o częstotliwości do 20 MHz możliwe jest obrazowanie naskórka, skóry właściwej oraz całej tkanki podskórnej. Uzyskiwany

obraz jest jednak niższej rozdzielczości niż w przypad-ku ultrasonografii wysokich częstotliwości.

W obrazie skóry zdrowej możemy wyróżnić trzy pod-stawowe warstwy: naskórek, skórę właściwą oraz tkan-kę podskórną (Ryc.1), które opisywane były już przez Altmeyera [3].

Pierwsza warstwa widoczna jest jako silnie hiper-echogeniczna linia. Altmeyer nazwał ją entry echo. Uważał on, że linia ta jest zbiorem odbić na które przy-padają: odbicia między żelem a powierzchnią naskórka, odbicia od naskorka oraz odbicia od drobnych pęche-rzyków powietrza znajdującego się pomiędzy zrogowa-ciałym naskórkiem [3]. Pogląd ten ma już 30 lat i jest cytowany przez wielu autorów jednak obecnie przy znacznym rozwoju ultrasonografii i głębszej wiedzy wydaje się nie do końca właściwy. W celu sprawdzenia twierdzenia Altmeyera przeprowadziłem eksperyment polegający na wykonaniu zabiegu mikrodermabrazji (mechaniczne usuwanie naskórka). Przed zabiegiem na wierzchniej warstwie naskórka widać linijne niere-


Mlosek Robert Krzysztof

wymaga weryfikacji a tym samym prowadzenia dalszych obserwacji i badań. [1,4](Ryc.2).

Drugą warstwę stanowi skóra właściwa. Jest to warstwa niejednorodna składającą się z odbić hiper i hipoechogenicznych. Obszary odbić hiperechogenicz-nych są wynikiem odbić od sieci włókien kolagenowych. Natomiast przestrzenie hipoechogeniczne pochodzą przede wszystkim o zawartej pomiędzy tymi komórkami macierzy zewnątrzkomórkowej. Na obrazie ultrasono-graficznym skóry właściwej, szczególnie przy zastoso-waniu ultrasonografii wysokich częstotliwości możemy

gularne hiperechogeniczne odbicia najprawdopodobniej odpowiadające skupiskom zrogowaciałych, pozbawio-nych jąder korneocytów[4], które zbudowane są głównie keratyny. Po zabiegu mikrodermabrazji już ich nie widać natomiast nadal widoczna jest cienka hiperechogenicz-na linia odpowiadająca naskórkowi (ryc.2). Biorąc pod uwagę fakt, że bardzo drobne pęcherzyki gazu wielko-ści krwinki czerwonej w ultrasonografii nie są dobrze widoczne oraz to, że ultradźwięki równie dobrze roz-chodzą się w powietrzu oraz wyniki przeprowadzonego przeze mnie eksperymentu uważam, że niniejszy pogląd

Ryc. 1. Ultrasonograficzny obraz skóry A – ultrasonografia klasyczna, B – rekonstrukcja trójwymiarowa, C1 – ultrasonografia wysokich częstotliwości aparat µ- Scan z głowicą 35 MHz , C2 – ultrasonografia wysokich częstotliwości aparat EPISCAN z głowicą 50 Mhz, 1 – naskórek, 2 – skóra właściwa , 3 – tkanka podskórna.

Ryc. 2. Naskórek w obrazie wysokich częstotliwości: A – przed mikrodermabrazją, B – po mikrodermabrazji (głowica 50MHz).

Ultrasonograficzny obraz skóry zdrowej


wyróżnić warstwę górną oraz warstwę dolną (Ryc.3).Górna warstwa skóry właściwej charakteryzuje się obni-żoną echogenicznością w stosunku do warstwy dolnej. W roku 1989 de Rigal jako pierwszy opisał istnienie w górnej warstwie skóry właściwej – tuż pod naskórkiem, hipoechogenicznego pasma [5]. Niniejsze pasmo w lite-raturze anglojęzycznej określane jest jako SLEB (subepi-

dermal low echogenic band) lub SENEB ( subepidermal non echogenic band) [5,6]. Jak wynika z badań licznych autorów [6] na występowanie(grubość) SLEB w skórze ma wpływ wiele czynników tj: wiek, promieniowanie UV, nawilżenie skóry, rytm dobowy, miejsce na ciele (ryc. 4). Są również doniesienia , które nie potwierdzają występo-wania SLEB, głównie w skórze osób młodych i chronio-nej przed wpływem promieniowania słonecznego[6]. Do oceny SLEB stosuje się głównie pomiar jego grubości.

Ryc. 5. Obraz skóry z widocznym mieszkiem włosowym (głowica 35MHz).

Ryc. 3. Ultrasonograficzny obraz skóry właściwej na obra-zie wysokich częstotliwości: A – górna warstwa o obniżonej echogeniczności, B – warstwa dolna o wyższej echogenicz-nosci.

Ryc. 4. SLEB: A – widoczna podnaskórkowa warstwa niskiej echogeniczności (zewnętrzna część przedramienia), B – brak widocznej warstwy niskiej echogeniczności (łydka).

W skórze właściwej, w zależności od stosowanych częstotliwości głowic, zobrazować można również mieszki włosowe (Ryc.5) , gruczoły skóry oraz naczy-nia krwionośne przed wszystkim żylne. Ultrasonograf z głowicą 50 MHz pozwala na zobrazowanie również teleangiektazji (Ryc.6). Można również zobaczyć cien-kie dość silne hipoechogeniczne pasma odpowiadające przewodom wyprowadzającym gruczołów potowych (Ryc.7). Ilość tych pasm zależna jest od ilości gruczołów potowych. W okolicach gdzie ich jest dużo w obrębie skóry właściwej pasma te są bardzo liczne. Natomiast w obrębie skóry gdzie tych gruczołów jest mało czasami na poszczególnych obrazach możemy nie uwidocznić żadnego z nich. Mieszki włosowe niekiedy również są widoczne jako niejednorodne hipoechogeniczne nieco skośne linijne odbicie które ulega w głębszej warstwie skóry właściwej poszerzeniu. W zależności od stosowa-

Ryc. 6. Ultrasonograficzny obraz teleangiektazji (głowica 50MHz).



nej częstotliwości mogą one być jednolitą hipoechgoe-niczną strukturą lub przy zastosowaniu głowic 50 MHz i więcej można w ich obrębie dostrzec odbicia od znaj-dującego się w obrębie tej przestrzeni włosa. Czasami przy mieszkach włosowych można zobaczyć cienkie owalne hipoechogeniczne obszary odpowiadające gru-czołom łojowym.

Trzecią warstwę stanowi hipoechogeniczna warstwa, która odpowiada tkance podskórnej. Na obrazie ultra-sonograficznym tkanka podskórna nie jest jednorodną warstwą. W jej obrębie można uwidocznić cienkie hiper-echogeniczne linijne odbicia biegnące w różnych kierun-kach odpowiadające cienkim włóknom tkanki łącznej które otaczają płaciki tkanki tłuszczowej. W obrazach ultrasonografii wysokich częstotliwości można jedynie zobaczyć górną warstwę tej tkanki. Natomiast żeby zobaczyć ją całą aż do powięzi mięśni należy użyć ultra-sonografii klasycznej.

W obrazowaniu skóry ważnym szczegółem jest dobra wizualizacja granicy pomiędzy skórą właściwą a tkanką podskórną. W skórze zdrowej powinna być ona równa dobrze widoczna ostro odgraniczająca obie tkanki Natomiast w stanach patologicznych dochodzi do jej zatarcia lub do pofałdowania.

W badaniach ultrasonograficznych skóry dokonu-je się szeregu pomiarów. Podstawowymi pomiarami są pomiary grubości poszczególnych warstw skóry. W przypadku naskórka pomiary grubości niestety nie są dokładne ale są tym dokładniejsze im stosujemy wyższą częstotliwość. Przy częstotliwościach od 20 do 30-35 MHz naskórek na obrazach ultrasonograficznych jest bardzo cienki i w tej sytuacji łatwo o błędy pomiarowe. Natomiast przy częstotliwościach 50 MHz i wyższych naskórek na obrazie jest już grubszy i zdecydowanie łatwiej go zmierzyć. W przypadku badań wykonywa-nych ultrasonografem klasycznym mierzenei naskórka jest bezzasadne, gdyż prawdopodobieństwo popełnienia błędu jest bardzo wysokie. Przy obecnym zaawanso-waniu klasycznych ultrasonografów, przy użyciu gło-wic 12-18 MHz, oraz ewentualnie przy zastosowaniu żelowych podkładek dystansujących można dokładnie ocenić grubość skóry właściwej wraz z naskórkiem . W ultrasonografii wysokich częstotliwości pomiar gru-bości skóry właściwej można wykonać bardzo dokład-

nie. Pomiar grubości tkanki podskórnej należy wykony-wać tylko przy pomocy ultrasonografii klasycznej. Na obrazach otrzymanych tą techniką widoczna jest cała grubość tkanki podskórnej. Zazwyczaj pomiaru dokonu-jemy od granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej do zewnętrznej warstwy powięzi mięśni lub jeżeli w bada-nej okolicy nie ma mięsni to do następnej widocznej struktury ( np. powierzchnia kości, okostna). Oprócz tych pomiarów jest cały szereg pomiarów dotyczących mierzenia i zmian echogeniczności zarówno w ultra-sonografii klasycznej jak i wysokich częstotliwości. W przypadku skóry najczęściej mierzona jest echoge-niczność skóry właściwej w warstwie dolnej i górnej oraz echogeniczność całkowita [6]. Echogeniczność mierzo-na jest poprzez zsumowanie liczby pikseli zawartych w interesującym badacza obszarze, w danym zakresie jasności pikseli. Za wyborem zakresu jasności przema-wia zazwyczaj cel prowadzonego badania. Niestety do pomiarów echogeniczności stosowane są rożne metody i oprogramowanie dlatego ,że ciągle otwarty pozostaje problem opracowania jednolitych standardów.

Dzięki rozwojowi techniki i wzbogacaniu ultrasono-grafów w coraz to nowe opcje możliwe jest ocenianie nowych parametrów. Nowością w przypadku o oceny skóry jest ocena ultrasonograficznej elastografii skóry. Jak wykazują najnowsze badania Osanai i innych [7], który podjęli próbę oceny elastyczności każdej warstwy skóry odrębnie można oceniać elastyczność zarówno skory właściwej jak i tkanki podskórnej. W przypadku oceny elastyczności obu tych warstw konieczne jest zastosowanie specjalnej wystandaryzowanej podkład-ki żelowej pomiędzy powierzchnią naskórka a czołem głowicy. W przypadku zdrowej skóry najwyższa ela-stycznością odznacza się tkanka podskórna. W ocenie elastyczności tkanek skóry można również stosować porównywanie tej elastyczności do powięzi mięśniowej lub tkanki mięśniowej zazwyczaj znajdujące się tuż pod tkanką podskórną

Piśmiennictwo:

Nowicki A. Wstęp do ultrasonografii .Podstawy fizyczne 1. i instrumentacja. Medipage; 2004.Schmid-Wendtner MH, Dill-Müller D. Ultrasound technolo-2. gy in dermatology. Semin Cutan Med Surg 2008; 27(1):44-51.Altmeyer P, El-Gammal S, Hoffmann K. Ultrasound in der-3. matology. Springer, Heidelberg, 1992Szymańska E, Maj M, Majsterek M, Litniewski J, Nowicki A, 4. Rudnicka L. Zastosowanie ultrasonografii wysokiej często-tliwości w diagnostyce dermatologicznej – obraz ultrasono-graficzny wybranych zmian skórnych Pol Merkur Lekarski. 2011 Jul;31(181):37-40.de Rigal J, Scoffier C, Querleux B, Faivre B, Agache P, Le 5. veque JL. Assesment of aging of the human skin by in vivo ultrasonic imaging. J Invest Dermatol 1989;93:621-625Waller JM, Maibach HI. Age and skin structure and function, 6. a quantitative approach (I):blood flow, pH, thickness, and ultrasound echogenicity. Skin Res Technol. 2005;11:221-235.Osanai O, Ohtsuka M, Hotta M, Kitaharai T, Takema 7. Y. A new method for the visualization and quantifica-tion of internal skin elasticity by ultrasound imaging. Skin Res Technol. 2011 Feb 23. doi: 10.1111/j.1600-0846.2010.00492.x

Ryc. 7. Ultrasonograficzny obraz skóry czoła z widocznymi licznymi ujściami gruczołów potowych (głowica 50MHz).


Ultrasonografia klasyczna i wysokich częstotliwościw diagnostyce chorób i patologii skóry

Classical and high frequency ultrasound in the diagnosisof skin diseases and pathology

Bartosz Migda1, Robert Krzysztof Mlosek1, Rafał Słapa1

Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski WUM w Warszawie, Wojewódzki Szpital Mazowiecki Sp. z o.o. Bródnowskie Centrum Specjalistyczne, kierownik Zakładu: prof. dr hab. Wiesław Jakubowski


StreszczenieUltrasonografia stanowi obecnie potężne narzędzie w diagnostyce chorób skóry. Obecnie w użyciu są

dwa rodzaje ultrasonografii: ultrasonografia klasyczna i ultrasonografia wysokich częstotliwości (HFU). Obie metody wnoszą cenne informacje o zmianach skóry. Klasyczna ultrasonografia jest pomocna w oce-nie węzłów chłonnych (przerzuty, węzeł wartowniczy, czy zmiana pierwotna - chłoniak), zmian łagod-nych (włókniak, tłuszczak, nerwiak, krwiak, ropień itd.), zmian złośliwych (rak podstawno komórkowy, czerniak). Natomiast informacje dotyczące penetracji (głębokość nacieku), rozległości zmiany (margines bezpieczeństwa) daje HFU. HFU jest również przydatna w diagnozowaniu uogólnionych chorób skóry jak: twardzina układowa, fotostarzeniem się skóry czy zapalenie skóry.

Słowa kluczoweultrasonografia klasyczna, ultrasonografia wysokich częstotliwości, choroby skóry

Summary Ultrasonography is powerful diagnostic tool in management of skin diseases. Currently there are two

types of ultrasonography: classical ultrasonography and high-frequency ultrasonography (HFU). Both methods carry in valuable informations about skin lesions. Classical Ultrasound is useful in assessment of lymph node (metastases, sentinel node assessment or primary lesion-lymphoma), benign (fibroma, lipoma, neurinoma, hematoma, abscess etc) and malignant lesions (basal cell caricnom, melanoma). In turn high frequency US gives more precisely information about the tumours like: infiltration (depth) and size (safe margin). HFU is also useful in diagnosing of systemic skin diseases like: systemic scleroderma, skin fotoageing or dermatitis.

Key wordsclassical ultrasonography, high-frequency ultrasonography, skin diseases

Bartosz Migda, Robert Krzysztof Mlosek, Rafał Słapa


szczególnie podczas chemioterapii oraz monitorowanie leczenia chorób skóry.

Celem tej pracy jest przedstawienie możliwości jakie stwarza ultrasonografia w diagnostyce zmian skórnych.

Ultrasonografia klasyczna

Ultrasonografia klasyczna posługuje się częstotli-wościami 7-15MHz, umożliwia obrazowanie tkanek do głębokości 70 mm z rozdzielczością osiową i prze-strzenną na poziomie 0,2 mm (ryc1). W prezentacji B-mode możliwa jest ocena struktur wyczuwalnych pal-pacyjnie (zmiana lita, torbielowata, mieszana). Ponadto ocenia się obwodowe węzły chłonne przy podejrzeniu zmian o charakterze zapalnym, przerzutowym oraz podczas poszukiwania ognisk pierwotnych - chłoniak. W badaniu ostatnich należy przestrzegać protokołu badania [6]. Ze względu na różne wzory echogenicz-ności w wielu przypadkach możliwe jest zróżnicowa-nie pomiędzy węzłami zmienionymi zapalnie a zmie-nionymi nowotworowo [7, 8]. Ponadto można oce-nić wymiar zmiany w trzech wymiarach i określić jej położenie względem sąsiadujących narządów/struktur. Informacje uzyskane w ten sposób wykorzystywa-ne są w okresie przed operacyjnym (primary staging), oraz w trakcie kontrolnych badań u pacjentów z raka-mi skóry – do najczęstszych należą melanoma, sarko-ma, złośliwe nowotwory pochodzenia naskórkowe-go, jak również w trakcie monitorowania przerzutów np. podczas chemioterapii. Jednak ze względu na fakt, że w wielu przypadkach ultrasonografia pozostaje nie-rozstrzygająca pomiędzy zmianami łagodnymi a złośli-wymi w obrębie węzłów chłonnych, nie może ona zastą-pić badania histopatologicznego węzłów chłonnych.

Ultrasonografia w opcji B-mode jest wykorzystywa-na w dermatologii onkologicznej do stagingu węzłów

Wstęp

Ultrasonografia jest metodą diagnostyczną stoso-waną w większości specjalności medycznych. Pozwala na wszechstronne, bezbolesne, nieinwazyjne oraz bez-pieczne dla pacjenta badanie. Cała procedura jest prze-prowadzana w czasie rzeczywistym i może być powta-rzana bez wpływu na badanego.

Ultrasonografia może dostarczać informacji o cechach zmian łagodnych i złośliwych występujących w skórze i tkance podskórnej. W badaniu uwzględnia się ocenę echogeniczności w stosunku do tkanek otaczających, rozmiarów zmiany w trzech wymiarach, unaczynienie zmiany oraz infiltracje warstw tkanek leżących poniżej.

Rozwój techniki umożliwił stworzenie głowic mogą-cych generować fale ultradźwiękowe o częstotliwość 20-50MHz zwiększając rozdzielczość otrzymywanych obrazów struktur położonych blisko powierzchni skóry, wpływając jednocześnie na stopień zainteresowania dermatologów ultrasonografią [1, 2]. Jednakże, wraz ze wzrostem stosowanych częstotliwości – wraz z poprawą szczegółowości uzyskiwanych obrazów, zmniejsza się penetracja wiązki ultradźwiękowej [3]. Obecnie uzyski-wane wyniki dowodzą, że w wielu sytuacjach ultraso-nografia wystarcza do oceny skuteczności leczenia czy planowania zakresu zabiegu operacyjnego, bez potrzeby pobierania wycinków do badania – w szczególności jeśli lokalizacja dotyczy twarzy [4, 5].

W dermatologii oprócz ultrasonografii wysokich częstotliwości (HFU) stosuje się również ultrasono-grafią klasyczną. Każda z tych metod wnosi odmienne, cenne informacje do całościowej oceny danej zmiany. Ogólnymi wskazaniami do wykonaniu usg skóry i tkan-ki podskórnej są: identyfikacja i charakteryzacja zmiany wyczuwalnej palpacyjnie (np. czerniak), przed- i poope-racyjna ocena obwodowych węzłów chłonnych u pacjen-tów z guzami złośliwymi, monitorowanie przerzutów-

Ryc. 1. Ultrasonograficzny obraz skóry: A – wysokiej częstotliwości, B – ultrasonografia klasyczna.

Ultrasonografia klasyczna i wysokich częstotliwości w diagnostyce chorób i patologii skóry


chłonnych wszystkich nowotworów skóry potencjalnie dających przerzuty [6, 9, 10]: diagnostyka przedopera-cyjna z pomiarem grubości guza [11], w celu zakwalifi-kowania do biopsji węzła wartowniczego [12], w kon-trolnych badaniach podczas terapii [6, 9, 10].

Węzły chłonne są echogeniczności zbliżonej do ota-czającej tkanki tłuszczowej i to dlatego niezmienione chorobowo są trudne do zobrazowania. Wczesne zmiany morfologiczne w korze i zatoce węzłów chłonnych mogą być wykryte w opcji B-mode. U około 95% zdrowych dorosłych można uwidocznić małe, hipoechogeniczne węzły chłonne, wielkości do 10mm w osi długiej. W dole pachowym zdolność detekcji sięga już tylko 40%, nato-miast w pachwinie prawie zawsze widoczne są węzły wielkości 10-25mm w osi długiej. Typowo węzły chłon-ne są wrzecionowatego kształtu z echogenną central-ną częścią – wnęka, oraz jednorodną hipoechogenicz-ną warstwą zewnętrzną – kora. W stanie zapalnym węzłów dochodzi do czasowego pogrubienia kory oraz może dojść zmiany kształtu na okrągły. Obraz przerzu-tu w obrębie węzła może przedstawiać się jako asyme-tryczny ubogo echogeniczny efekt masy lub poszerzenie kory. Dalszy wzrostu guza prowadzi do przemieszczenia struktur w obrębie węzła (przemieszczona wnęka, ucisk i przemieszczenie naczyń). Wzrost poza obszar węzła może być identyfikowany jak objaw zaburzenie zarysu zewnętrznego torebki węzła.

Wysoka rozdzielczość nowych ultrasonografów pozwala na wczesne rozpoznanie przerzutów o wymia-rach około 2-3mm średnicy. Pomimo tego, różnicowanie powiększonych węzłów chłonnych, nowotworów skóry i tkanki podskórnej w badaniu w skali szarości pozosta-je niepewne i wymaga dalszej obserwacji oraz badania histologicznego [13-15].

Infiltracja węzłów w przebiegu chłoniaka prowadzi do dużego poszerzenia kory i do zmiany kształtu węzła z owalnego na okrągły. Wnęka może być jeszcze wów-czas widoczna i przedstawiać się jako echogeniczna policykliczna struktura.

W chorobach hematologicznych często znajduje się konglomeraty podejrzanych węzłów chłonnych w kilku okolicach, z małą ilością odbić echa, słabo i częściowo oddzielone od siebie sprawiające wrażenie obrazu pla-stra miodu.

Skóra właściwa posiada relatywnie homogenną gęstość ze względu na dużą ilość kolagenu w jej obrębie. W hipoechogenicznej tkance podskórnej płaciki tkanki tłuszczowej są otoczone przez cienkie włókna tkanki łącznej. Pęczki naczyniowo-nerwowe, powięzi, więzadła oraz mięśnie ułatwiają orientację w obrazie ultrasono-graficznym. Podejrzane struktury zawsze są obrazowa-ne w dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach.

Zmiany ogniskowe obrazowane w obrębie skóry podobnie jak w innych badaniach usg mogą się pre-zentować jako: hipoechogeniczne, hiperechogeniczne lub o mieszanej echogeniczności. Do zmian hipoecho-genicznych należy zaliczyć: płaciki tkanki tłuszczo-wej, tłuszczaka, naczynia krwionośne, torbiele, świeżą bliznę, przeszczep skóry i infiltracja guza. Większość łagodnych i złośliwych guzów skóry prezentuje się jako silnie hipoechogeniczne masy z powodu jednorodnego, bogato komórkowego składu (Ryc1). Zmiany o małej ilości odbić echa skutkują jako konsekwencją zaburzo-nego ułożenia włókien kolagenowych tkanki łącznej

zarówno przez proces fizjologiczny jak i patologiczny. Również w przypadku głębokiej inwazji z penetracją do tkanki podskórnej, głowice wysokich częstotliwo-ści dostarczają istotną orientację topograficzną granic danej zmiany [14, 16].

W przypadku naczyń w obrazowaniu w skali szarości można uwidocznić naczynia żylne – jako zapadające się struktury pod wpływem ucisku głowicą, naczynia tętni-cze przedstawiają typowe pulsowanie-z reguły nie zapa-dają pod uciskiem głowicą. W przypadku wątpliwych sytuacji zarówno Color Doppler jak Doppler Pulsacyjny może być przydatny w określeniu rodzaju badanego naczynia.

Oprócz prawidłowych naczyń, w obrębie skóry i tkanki podskórnej możliwe jest uwidocznienie zmian o charakterze łagodnym: naczyniaków, tłuszczaków, nerwiaków. Pierwsze w fazie wzrostu przedstawiają się jako zmiany hipoechogeniczne. Tłuszczaki mogą być różnorodnego kształtu od owalnych do okrągłych z relatywnie jednorodną obniżoną echogenicznością z widocznymi hiperechogenicznymi przegrodami łącz-notkankowymi. Płaciki tkanki tłuszczowej, w szczegól-ności w dole pachowym mogą być różnorodnie duże i stanowić problem, nawet dla doświadczonych ultraso-nografistów. Nerwiaki przedstawiają się jako struktury hipoechogeniczne z drobnymi wewnętrznymi odbiciami echa. Najczęściej lokalizaują sie wzdłuż przebiegu ner-wów.

Obrzęk chłonny przedstawia się od hipo- do hiper-echogenicznej sieci komunikującej się z sąsiadującą tkanką tłuszczową.

Ultrasonografia również okazuje się przydatna w diagnostyce, monitorowaniu i/lub odbarczaniu krwia-ków położonych blisko powierzchni skóry. W badaniu usg widoczne są jako nierównomiernie hipoechogenicz-ne i najczęściej nieostro odgraniczone. Z postępującą resorpcją i organizacją wewnętrzna echogeniczność zwiększa się.

Do zmian hiperchogenicznych zaliczamy zwapnie-nia, włókniaki, krwiak w późnej fazie organizacji, ciało obce (szkło, metal, kardiowerter-defibrylator, stent itp.). Natomiast wśród zmian o mieszanej echogeniczności należy wyróżnić włókniako-tłuszczak, torbiel naskórko-wą, świeży krwiak (część płynna hipo-, część wykrze-piona z włóknikiem hiperechogeniczna), ropień, stara zorganizowana blizna.

Zwapnienia dają charakterystyczny obraz silnego echa oraz cienia za zmianą. Włókniaki przedstawia-ją się jako zmiany od okrągłego do owalnego kształ-tu z widoczną ostrą granicą od otaczającej ich tkan-ki tłuszczowej. W opcji Color Doppler wykazują brak bądź skąpą ilość naczyń. Ropnie przedstawiają się jako nieostro odgraniczone zbiorniki gęstego płynu, o nie-regularnych granicach (często widoczny obrzęk tkanki podskórnej otaczającej ropień) z widocznymi pęche-rzykami w ich świetle oraz ze wzmocnieniem za tylną ścianą. Ciała obce w zależności od swojej budowy mogą przedstawiać się jako silnie bądź słabo odbijające ultra-dźwięki.

Natomiast wśród zmian o mieszanej echogeniczno-ści należy wyróżnić włókiako-tłuszczak, torbiel naskór-kową, świeży krwiak (część płynna hipo-, wykrzepiony włóknik hiperechogeniczna), stara zorganizowana bli-zna.



Ultrasonografia wysokich częstotliwości (HFU)

W ultrasonografii wysokich częstotliwości (HFU - high frequency ultrasound) zakres stosowanych czę-stotliwości wynosi 20-50MHz. W tej metodzie otrzymy-wane obrazy cechują się lepszą rozdzielczością zarów-no osiową jak i boczną (Ryc.1.). Przy częstotliwości 20-25MHz będzie to odpowiednio 80µm i 200µm. Z tak znaczną zdolnością rozdzielczą wiążą się też pewne ograniczenia. Do najbardziej istotnych należy głębokość penetracji wiązki ultradźwiękowej, do której może-my przeprowadzać nasze badanie i tak w przypadku powyższych głowic będzie to około 8,0mm [17]. Należy wspomnieć o kilku zaletach tej metody: „histologiczna” ocena i identyfikacja kolejnych warstw skóry (grubość warstw mierzona jest w milimetrach natomiast echoge-niczność w ilości pikseli); ocena i opis zmian barwni-kowych (Ryc.2) i nie barwnikowych zmian guzowatych

W zdrowej skórze, w obrazie usg wysokich częstotli-wości widać pierwszą silnie echogeniczną linię wejścia odpowiadającą naskórkowi, następnie silnie echogenicz-ną skórę właściwą, ostro odgraniczoną od hipoechoge-nicznej tkanki podskórnej [3]. Sieć układu włókien oraz woda w skórze właściwej odpowiada za jej echogenicz-ność [20].

Obrazowanie chorób zapalnych skóry z zastosowa-niem HFU umożliwia ocenę dynamiki procesu choro-bowego [21, 22]. Wśród chorób badanych przy pomocy usg wystepują: zapalenie skóry, reakcje nadwrażliwości, łuszczyca i skleroderma (Ryc.4). W przypadku ostatniej zmiany zależą od stanu aktywności choroby. W bada-niu usg widać pogrubienie skóry właściwej w miejscu sklerotyzacji w porównaniu do skóry zdrowej. Po foto-chemioterapii w obrębie fragmentu skóry zmienionego chorobowo widoczne jest zmniejszenie grubości skóry właściwej z jednoczesnym wzrostem echogeniczności w jej obrębie [23]. Ponadto, możliwe jest użycie badania usg podczas monitorowania skuteczności leczenia [1]. Wraz z pojawieniem się głowic dysponujących wyższą częstotliwością możliwe staje się ocena proces gojenia się ran, tworzenia się blizn, procesów alergicznych [1].

Badania prowadzone nad porównaniem ultrasonogra-ficznego obrazu skóry u chorych bez klinicznej oraz z kli-niczną manifestacją atopowego zapalenia skóry pokaza-ły, że u 40% bezobjawowych pacjentów widoczna była hipoechogeniczna podnaskórkowa warstwa. Natomiast jej obecność stwierdzono u wszystkich pacjentów z obja-wami klinicznymi [18]. Ten obraz może sugerować obec-ność początkowych zmian o charaterze wyprysku [18].

W wyprysku kontaktowym zauważono znaczne pogru-bienie całej skóry wraz z istotnym obniżeniem echoge-niczności naskórka i górnej części skóry właściwej oraz obniżeniu współczynnika tłumienia (mierzony jako dB/mm/MHz) w porównaniu ze zdrową skóra [24].

Twardzina układowa (SSc-sysctemic sclerosis) nale-ży do rzadkich chorób układowych o nie do końca poznanej etiologii, charateryzjąca się pogrubieniem skóry z powodu gromadzenia sie tkanki łącznej, zmia-nami strukturalnymi i funkcjonalnymi w narządach wewnętrznych (układzie pokarmowym, płucach, sercu i nerkach) [25]. Najczęściej zmieniona chorobowo staje się skóra dłoni u pacjentów z SSc, co może skutkować w późniejszym czasie wystąpieniem przykurczów w sta-

Ryc. 2. Znamię barwnikowe na obrazie ultrasonograficznym wysokich częstotliwości.

Ryc. 3. Bliznowiec na obrazie ultrasonograficznym wysokich częstotliwości.

-znamiona, czerniaki, torbiele dermoidalne, znamiona wrodzone, bliznowce (Ryc.3); nieinwazyjny monitoring, zarówno jakościowy i ilościowy zmian w skórze-w tym starzenie się skóry, monitorowanie stanów o charakte-rze zapalnym (atopowe zapalenie skóry [18]), jak rów-nież ocena skuteczności różnych terapii [19].



wach dłoni. Stąd wydaje się istotna wczesna diagnosty-ka zmian w obrębie skóry dłoni u pacjentów z twardziną układową [25]. Wykazano, że grubość skóry segmentu A1 wg Pulley’a [26] jest istotnie większa u pacjentów z twardziną niż w grupie kontrolnej (0.38±0.11mm vs 0.26±0.07mm; p<0.05) [25].

W badaniu prowadznym przez Chen’a i zespół wyka-zano również przydatność HFU w diagnostyce różnico-wej liszaja płaskiego oraz zanikowego i twardziny skór-nej [27].

W ostatnim czasie proces starzenia się skóry zyskał na zainteresowaniu badaczy. W tym czasie poszuki-wania nad metodami pozwalającymi na ocenę stopnia zaawansowania tego procesu w sposób nieinwazyjny, doprowadziły do zapoczątkowania badań z użyciem ultrasonografii. Ze względu na jej nieinwazyjny charak-ter, szeroką dostępność, stosunkowo niską cenę i możli-wości rozdzielcze uzyskiwanych obrazów stała się obie-cującym narzędziem diagnostycznym w dermatologii.

W 1989 de Rigal wraz z zespołem uwidocznili hipoechogeniczne pasmo w obszarze podnaskórko-wym starej skóry [28]. Ponadto przedstawili dowód potwierdzający zależność pomiędzy wzrostem grubości hipoechogenicznej podnaskórkowej warstwy (SLEB-subepidermal low echogenic band) a wiekiem i zapro-ponowali użycia jej jako markera starzenia się skóry. Zauważyli również większą grubość SLEB po stronie grzbietowej przedramienia - strona o zwiększonej eks-pozycji na promieniowanie UV – przedstawili również związek pomiędzy obecnością SLEB a fotostarzeniem się skóry. Aktualnie ta zależność została potwierdzona przez innych badaczy [29-32]. Ponadto prace z zasto-sowaniem tomografii rezonansu magnetycznego [33] i ultrasonografii [29, 34] pokazały, że SLEB odzwier-ciedla nie tylko zmiany strukturalne w skórze, ale także rozległe zatrzymywanie wody w warstwie brodawkowa-tej. Niektórzy autorzy negują związek pomiędzy gru-bością SLEB a wiekiem i przedstawiają tylko zależność pomiędzy echogeniczności SLEB a wiekiem badanego [35]. Pozostaje jednak problem oceny grubości SLEB, w sytuacji zmian w skórze zależnych od wieku, zwięk-szenie grubości SLEB może odpowiadać po prostu zani-kowi skóry a nie zwiększeniu grubości SLEB.

Sandy-Moeller z zesp. podjęli się w swojej pracy przedstawić problem dotyczący oceny SLEB i jego rela-cji ze starzeniem się skóry pod wpływem promieni UV [36]. Współwystępowanie zmian zachodzących w skórze wraz z wiekiem w procesie starzenia przyczyniają się na trudność w adekwatnej ocenie SLEB. Sposobem na omi-nięcie tego problemu byłaby ocena regionów o różnym stopniu ekspozycji na promieniowanie UV. Obecnie pro-wadzono niewiele badań z udziałem dzieci w celu oceny SLEB [28, 37] i tylko niewielka część oceniała pośladek jako miejsce potencjalnie najmniejszej ekspozycji na promieniowanie UV w trakcie badań porównawczych różnych okolic ciała [30, 37]. W swojej pracy przebadali 137 zdrowych pacjentów. Pomiarów dokonywano głowi-cą o częstotliwości 20MHz, na grzbietowej powierzch-ni przedramienia, łopatce, czole tuż powyżej gładzizny oraz na górnym wewnętrznym kwadrancie pośladka. Uzyskali isototną korelację pomiędzy wizualną oceną SLEB i echogenicznością skóry właściwej. Ze względu na brak obecności SLEB u dzieci w skórze czoła i tylnej powierzchni przedramienia, a w tych samych okolicach u dorosłych powyżej 40 roku życia uwidoczniono go w 50%, stwierdzono, że stopień zaawansowania SLEB zwiększa się istotnie wraz z wiekiem. W trakcie badań zauważono obecność SLEB w 37% nastolatków w oko-licy pośladków, stąd też SLEB może nie być wystarcza-jąco czułym i swoistym markerem starzenia się skóry pod wpływem UVR [36].

Gniadecka [38] badała SLEB pod kątem manifesta-cji zmian degeneracyjnych tkanki łącznej oraz obrzęku w warstwie brodawkowatej skóry właściwej. Ponadto badała związek pomiędzy grubością i echogenicznością SLEB a wiekiem. Stwierdziła, że występowanie SLEB zwiększa się z wiekiem, ale należy zaznaczyć, że SLEB było również widoczne u osób młodych. Nie stwierdzo-no bezpośredniego związku pomiędzy echogenicznością a wiekiem. Liczono również stosunek echogeniczności górnej i dolnej części skóry właściwej i w tym przypad-ku widoczna była liniowa zależność pomiędzy tym sto-sunkiem a wiekiem (Ryc.5).

Ze względu na częste występowanie nowotworów skóry wydaje się być uzasadnione prowadzenie badań nad użytecznością ultrasonografii w tej dziedzinie.

Ryc. 4. Ultrasonograficzny obraz twardziny (A) z wyraźnie zwiększoną echogenicznością skóry właściwej oraz obraz skóry zdrowej (B).



Bardzo często dermatolodzy decydują się na chirurgiczne usuwanie zmian. We wcześniejszych pracach HFU była już wykorzystywana do oceny nowotworów skóry [1, 3, 14, 20, 39]. Jednak ograniczenie wynikające ze stosunko-wo niewielkiej zdolności penetracji przy wysokich war-tościach częstotliwości umożliwia tylko ocenę naskórka, skóry właściwej i górnej części tkanki podskórnej .

W wielu pracach przedstawiono silną korelację pomiędzy wynikami badania histologicznego a wynika-mi badań HFU (20-25 MHz) w ocenie grubości warstw skóry i ich struktury [3, 39]. Ultrasonografia wysokich częstotliwości nie jest stosowana w celu zastąpienia oceny histopatologicznej, jednakże w ocenie raka pod-stawno komórkowego (BCC - basal cell carcinoma) może być dodatkowym użytecznym narzędziem w pla-nowaniu zabiegu chirurgicznego. Ponadto, ultrasono-grafia wysokich częstotliwości umożliwia analizę zmian w trzech wymiarach, podczas gdy klinicznie można dokonać oceny jedynie w dwóch wymiarach.

Desai i zespół [40] oceniali BCC dwu etapowo, naj-pierw ocena kliniczna zmian (dwa wymiary), następnie wykonywane było badania usg (trzy wymiary). Zauważyli, że gdyby nie poddawali ocenie ultrasonograficznej tych zmian, to w przypadku leczenia chirurgicznego 5 z 50 zmian nie zostałoby kompletnie usunięte przy 4mm mar-ginesie zdrowych tkanek widocznych klinicznie.

W badaniu usg rak podstawno-komórkowy przedsta-wia się jako ognisko niższej echogeniczności (hipoecho-geniczne) w stosunku do prawidłowej skóry właściwej.

Bombadilla z zesp [5] oceniali użyteczności usg przed planowanym usunięciem BCC (basal cel carcinoma). Do badania zostali zakwalifikowani pacjenci z klinicz-nie rozpoznanym BCC, wcześniej nie leczonym, zlokali-zowanym w obrębie twarzy, o średnicy nie większej niż 1,5cm. W badaniu wykorzystano ICC (intraclass corre-lation coefficient) – współczynnik liczony w celu porów-nania dwóch metod pomiaru grubości BCC: ultrasono-graficznej i histopatologicznej. Poza dwoma przypad-kami korelacja pomiarów grubości i rozległości zmiany był bardzo dobra i wynosiła 0,9. Ponadto opisywane są w literaturze również silne korelacje pomiędzy oceną ultrasonograficzną a histopatologiczną grubości zmian

w przypadku czerniaka [41, 42]. W jednym przypadku błąd pomiaru wynikał z przerostu gruczołu łojowego wokół guza, zaś w drugim z powodu obecność nacieku zapalnego wokół głębiej sięgającej części guza. Jednakże po retrospektywnej ocenie obrazów usg i porównaniu z wynikiem histopatologicznym, nie powtórzono tych błędów w kolejnych ocenach [41, 42].

Wcześniejsze badania na rakiem podstawno-komór-kowym pokazują jego różnorodną strukturę w badaniach ultrasonograficznych [43-47]. Uhara z zesp. oceniali obrazy usg raka podstawno-komórkowego i czerniaka pod kątem obecności hiperechogenicznych punktowych zmian w ich obrębie [48] przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi. Histopatologicznie hiperechogeniczne zmiany odpowiadały zwapnieniom, torbielom rogowym lub konglomeratom apoptotycznych komórek pomiędzy komórkami raka podstawno-komórkowego. W badanych preparatach w 75% przypadków stwierdzono obecność raka podstawno-komórkowego, u nikogo nie zdiagnozo-wano czerniaka.

W pracy oceniającej przydatność HFU w prowadzeniu chorych ze zmianami barwnikowymi Bessoud z zespo-łem przebadali 130 zmian [49]. Uwidoczniono w sumie 114 zmian, z czego 98 stanowiło zmiany jednorodne, hipoechogeniczne, dobrze odgraniczone (65 czernia-ków, 33 znamiona), wśród pozostałych 16 widoczne były zmiany niejednorodne, z widocznymi odbiciami echa, słabo odgraniczone od otoczenia (4 keratozy, 5 BCC, 3 ogniska hiperpigmentacji, 1 plama soczewicowata, 1 zakrzepowe zapalenie naczyń, 1 neurosarcoma, 1 histiocytofibroma). Do 16 zmian nie uwidocznionych w badaniu usg należało: 5 znamion, 10 czerniaków oraz 1 plama soczewicowata. W swoim doświadczeniu stwier-dzili, że zmiany jednorodne, hipoechogeniczne, dobrze odgraniczone od otoczenia z widocznym unaczynieniem w opcji Color Doppler przemawiają za czerniakiem.

Pierwotnie kwalifikacja zmian o charakterze melano-ma przed planowaną operacją ograniczała się do oceny klinicznej [50]. W obrazie HFU zmiany o charakterze melanoma przedstawiają się jako hipoechogeniczne dobrze odgraniczone zmiany lite, często z widocz-nym dobrym unaczynieniem widocznym w opcji Color Doppler. Lassau wraz z zespołem wykazali w swojej pracy przydatność HFU w ocenie zmian przed plano-wanym zabiegiem. W badaniu oceniano grubość zmia-ny (odległość pomiędzy powierzchnią skóry a najgłę-biej położoną częścią guza) oraz unaczynienie [50]. Otrzymane wyniki istotnie korelowały z indeksem Breslowa (najbardziej dokładny prognostycznie czynnik ryzyka przerzutów czerniaka złośliwego) [51], zmniej-szając tym samym ilość reoperacji [50]. Podobne wyniki uzyskali Hyashi z zespołem [52], poprawiając skutecz-ność zabiegów operacyjnych, badając 74 pierwotnych czerniaków. 68 spośród badanych wykazało dobrą korelację (r=0,887) wyników HFU z wynikami bada-nia histopatologicznego. Jednak napotkali problemy w uzyskaniu dobrych obrazów usg 4 zmian: 2 na sto-pie, 1 na nosie i 1 na palcu dłoni. 1 ze zmian na stopie trudno było zobrazować ze względu na grubą warstwę rogową naskórka, natomiast nie znaleziono wyjaśnie-nia dla pozostałych 3. Czerniaki przedstawiały się jako hipoechogeniczne, lite zmiany.

Nabłoniak wapniejący (pilomatrixoma, nabłoniak wapniejący Mahlerbego) jest zmianą występującą sto-

Ryc. 5. SLEB w obrazie wysokiej częstotliwości na zewnętrz-nej części przedramienia.



sunkowo rzadko [53]. Jest to łagodny rozrost komórek macierzy włosa. Występuje głównie u kobiet, częściej w młodym wieku, szczególnie w pierwszych dwóch dekadach życia (40% do 10 roku życia) [54, 55]. W obra-zie HFU widoczny jest jako zmiana hipoechogecznicza o ostrych granicach, z ogniskami zwapnienia (część z nich bywa całkowicie zwapniała), jednakże mogą być również postacie charakteru typowych zmian litych (pseudoguzowych) bądź pseudotorbielowatych [56].

Oprócz oceny wyników leczenia nowotworów skóry w sposób klasyczny (chirurgia, krioterapia), ultrasono-grafia stanowi również użyteczne narzędzie w monitoro-waniu efektów leczenia fotodynamicznego [4]. W szcze-gólności podczas podejmowaniu decyzji o ewentualnych kolejnych naświetlaniach porównanie grubości zmiany przed i po zabiegu daje cenne informacje [4]. Moore wraz z zesp. w swoim badaniu [4] pokazali, że grubość BCC przed i po naświetlaniu (4-6 tygodni po zabiegu) istotnie się zmniejszyła (1,3±0,8mm vs 06±0,8mm; P<0,001), natomiast grubość samej skóry w tym samym odstępie czasu nie zmieniła się (2,3±0,6mm; P=0,8).

Zarówno ultrasonografia klasyczna jak i wysokich częstotliwości ze względu na swoje zalety jako meto-dy, znalazły miejsce wśród narzędzi diagnostycznych dermatologów. Możliwości jakie stwarza każda z tych metod różni się od siebie, ale w połączeniu stanowią przydatne narzędzie zarówno w rozpoznawaniu zmian, monitorowaniu skuteczności leczenia.

Piśmiennictwo:

Camarota T, Pinto F, Magliaro A, et al. Curent uses of diag-1. nostic high-frequency ultrasound in dermatology. Eur J Radiol 1998;27:215-223Harland CC, Bamber JC Gusterson BA, et al. High freque-2. ncy, high resolution B-scan ultrasound in the assessment of skin tumors. Br J DermatolHedrich WR, Hykes DL, Starchman DE. Ultrasound physics 3. and instrumentation. 4th ed. St Louis: Elsevier Mosby-Year Book; 2005.Moore JV, Allan E. Pulsed ultrasound measurements 4. of depths and regression of basal cell carcinomas after photodynamic therapy: relationship to probability of 1-year local control. Br J of Dermatol 2003;149:1035-1040Bombadilla F, Wortsman X, Munoz C, Segoviad L, Espinoza 5. M, Jemec GBE. Pre-surgical high resolution ultrasound of facial baal cell carcinoma: correlation with histology. Cancer Imaging 2008;8:163-182Blum A, Schagenhauff B, Stroebel W, Breuninger H, Rassner, 6. Garbe C. Ultrasound examination of reginal lymph node sig-nicantly improves early detection of locoregional metastases during the follow-up of patients with cutaneous melanoma. Cancer 2000;88:2534-2539Solbiati L, Rizzato G, Belotti E. High resolution sonography 7. of cervical lympg nodes in head and neck cancer: criteria for differentiation of reactive versus malignangt lymph nodes. In:Proceedings of the 74th Meeting of the Radiologic Society of North America. Chicago III: Radiologic Society of Norh America. 1988:A113Vassallo P. Wernecke K, Roos N, et al. Differentiation of 8. benign from malignant superficial lymphadenopathy: The role of high –resolution ultrasound. Radiology 1992;

183:215-220El-Gammal S, Altmeyer P, Auer T, Kaspar K, Hoffmann 9. K, Passmann C, ermert H. Der Stellenwert der 20, 50 und 100MHz Sonographie in der Dermatologie. Akt Dermatol 1995;21:11-21Voit C, Mayer T, Kron M, Schoengen A, Sterry W, Weber L, 10. Proebstle TM. Efficacy of ultrasound B-scan compared with physical examination in follow-up of melanoma patients. Cancer 2001;91:2409-2416Altmeyer P, El-Gammal S, Hoffmann K. Ultrasound in der-11. matology. Springer, Heidelberg, 1992Rossi CR, Moccellin S, Scagnet B, Foletto M, Vecchiato A, 12. Pilati P, Tregnaghi A, Zavagno G, Stramare R, Rubaltelli L, Montresco C, Borsato S, Rubello D, Lise M. The role of pre-operative ultrasound scan detecting lymph node metastasis befor sentinel node biopsy in melanoma patients. J Surg Oncol 2003;83:80-84Stoeckelhuber BM, Wiesmann M, Berg SA, Tronnier 13. M, Stoeckelhuber M, Krueger S, Gellissen J, Bergmann-Koester CI. Sonographische Diagnostik vergroesserter Lymphknoten. Hautarzt 2006;57:610-617Schmid-Wednter M, Burgdorf W. Ultrasound scanning in 14. dermatology. Arch Dermatol 2005;141:217-224Schmid-Wendtner MH, Dill-Mueller D, Baumert J, Wagner 15. A, Eberle J, Tilgen W, Plewig G. Lymph node metastases in patients with cutaneous melanoma: improvements in diagnosis by signal-enhanced color Doppler sonography. Melanoma Res 2004;14:610-617Korting HC, Gottloeber P, Schmid-Wendtner MH, Peter RU. 16. Ultraschall in der Dermatologie-Ein Atlas. Blackwell Verlag, Berlin 1999:37-99Hoffmann K, El Gammal S, Winkler K, et al. Skin tumours 17. in high-frequency ultrasound, in Altmeyer P, el Gammal S, Hoffmann K (eds): Ultrasound in dermatology. Heidelberg, Germany, Springer-Verlag 1992,pp 181-201Dańczak-Pazdrowska A, Polańska A, Silny W, Sadowska 18. A, Osmola-Mańkowska A, Czarnecka-Operacz M, Zaba R, Jenerowicz D. Seemingly healthy skin in atopic dermatitis: observarion wih use of high-frequency ultrasonography, pre-liminary study. Skin Res Technol 2011 May 2. doi:10.1111/j.1600-0846.2011.00548.x.Harland CC, Kale SG, Jackson P, Mortimer PS, Bamber 19. JC. Differentiation of common benign pigmented skin lesions from melanoma by high-resolution ultrasound. Br J Dermatol 2000;Thiboutot D. Dermatological applicatios of high-frequency 20. ultrasound. Proc SPIE 1999:1-11.Stiller MJ, Shupack JL, Dribler J, et al. Diagnostic high21. -resolution ultrasound in dermatology. Int J Dermatol 1993;32:243-250Gottlober P, Steinert M, Bahren W, et al. Interferon-gamma 22. in patients with cutaneous radiation syndrome after radia-tion therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:159-166Hashikabe M, Ohstuka T, Yamazaki S. Quantitative echo-23. graphicc analysis of photochemotherapy on systemic sclero-sis skin. Arch Dermatol Res 2005;296:522-577Raju BI, Swindells KJ, Gonzalez S, Srinivasan MA. 24. Quantitative ultrasonic methods for characterization of skin lesions in vivo. Ultrasound Med & Biol 2003;29(6):825-238.Gilliland BC. Systemic sclerosis (scleroderma) and related 25. disorders. Harrisons Principles of internal medicine,16thed.McGraw-Hill;2005.p.19791990.Hauger O, Chung ChB, Lektrakul N, Botte MJ, Trudell 26. D, Boutin RD, Resnick D. Pulley System in the Fingers: Normal Anatomy and Simulated Lesions in Cadavers at MR Imaging, CT, and US with and without Contrast Material Distention of the Tendon Sheath. Radiology 2000;217-201-



212 Chen HC, Kadono T, Mimura Y, Saeki H, Tamaki K. High-27. frequency ultrasound as a useful device in the preliminary differentiation of lichen sclerosus et atrophicus from morp-hea. J Dermatol 2004;31(7):556-9de Rigal J, Scoffier C, Querleux B, Faivre B, Agache P, Le 28. veque JL. Assesment of aging of the human skin by in vivo ultrasonic imaging. J Invest Dermatol 1989;93:621-625Gniadecka M, Gniadecki R, Serup J, Sondergaard J. 29. Ultrasound structure and digital image analysis of the sub-epidermal low-echogenic band in aged human skin: diurnal changes and interindividual variability. J Invest Dermatol 1994; 102: 362–365Gniadecka M, Jemec GBE. Quantitative evaluation of chro-30. nological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness. Br J Dermatol 1998;139:815-821Serup J. High frequency examination of aged skin: intrinsic, 31. actinic and gravitional aging, icluding new concepts of stasis dermatitis and leg ulcer. In Leveque JL, Agache P, eds Aging Skin. New York: Marcel Dekker, 1993;69-85Le veque JL. Non invasive mesaurements on photodama-32. ged skin. In:Gilchrest BA, ed. Photodamage. New York: Blackwell Science, Inc. 1995;185-20033. Richar S, Querleux B, Bittoun J, et al. Characterisation 33. of the skin in vivo by high resolution magnetic reso-nance imaging: water behaviour and age-related effects. J Invest Dermatol 1993;100:705-70934. Gniadecka M, Disputats. Forum Nordic Derm Venerol 34. 2000;5: (1):1-2435. Hoffman K, el-Gammal S, Drikka T, Winkler R, Feldman 35. S, Altmeyer P. Possibilities for application of high-frequency ultrasound in clinical research. In: Altmeyer P, el-Gammal S, Hoffman K, eds. Ultrasound in dermatology, Berlin: Springer Verlag 1992;273-288.36. Sandhy-Moeller J, Wulf HCh. Ultrasonograohic subepi-36. dermal low-ecogenic band, dependence of age and body site. Skin Research and Technology 2004; 10: 57–6337. Hoffman K, Dirschka TP, Stuecker M, el-Gammal S, 37. Altmeyer P. Assesment of actinic skin damage by 20 MHz sonography. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1994;10:97-10138. Gniadecka M. Effect of ageing of dermal echogenicity. 38. Skin Research and Technology 2001; 7: 204–20739. Jovanovic D, Katic V, Jovanovic B, et al. Value of preope-39. rative determination of skin tumor thickness with 20-MHz ultrasound. Arch Dermatol 2005;141:269-70Desai TD, Desai AD, Horowitz DC, Kartono F, Wahl T. 40. The use of High-Frequency Ultrasound in the Evaluation of superficial and Nodular Basal Cell Carcinomas. Dermatol Surg 2007;33:1220-1227Lassau N, CHami L, Peronneau P. Imaging of melanoma: 41.

accuracy of ultrasonography before and after contrast inje-ction for diagnostic and early evaluation of treatments. Bull Cancer 2007;94:93-8Essers BA, Dirksen CD, Nieman FH, et al. Cost-effectiveness 42. of Mohs micrographic surgery vs surgical excision for basal cell carcinoma of the face. Arch Dermatol 2006;142:187-94Ruocco E, Argentzjano G, Pellacani G, Seidenari S. 43. Noninvasive imaging of skin tumors. Dermatol Surg 2004;30:301-310Hoffmann K, Stucker M, el-Gammal S, Altmeyer P. Digitale 44. 20 MHz sonographie des basalioms im b-scan. Hautarzt 1990;41:333-9Fornage BD, McGavran MH, Duvic M, Waldron CA. Imaging 45. of the skin with 20 MHz US. Radiology 1993;189:69-76Harland CC, Bamber JC, Gusterson BA, Mortimer PS. High 46. frequency, high resolution B-scan ultrasound in the assess-ment of skin tumours. Br J Dermatol 1993;128:525-32Vaillant L, Grognard C, Machet L, et al. High resolution ultra-47. sound imaging: value in treatment of basocellular carcinoma by cryosurgery. Ann Dermatol Vernerol 1998;125:500-4Uhara H, Hayashi K, Koga H, Saida T. Multple 48. Hypersonographic Spots in Basal Cell Carcinoma. Dermatol Surg 2007;33:1215-1219Bessoud E, Lassau N, Koscielny S, Longvert Ch, Avril 49. AF, Duvillard P, Rouffiac V, Lecle’re JM, Roche A. High-frequency sonography and color Doppler in the manage-ment of pigmented skin lesions.Lassau N, Mercier S, Koscielny S, Avril MF, Margulis A, 50. Mamelle G, Duvillard P, Leclere J. PrognosticValue of High-Frequency Sonography and Color Doppler Sonography for the Preoperative Assessment of Melanomas. AJR 1999;2:172Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth inva-51. sion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970;172:902-908 Hayashi K, Koga H, Uhara H, Saida T. High-frequency 52. 30-MHz sonography in preoperative assessment of tumor thickness of primary melanoma: usefulness in determination of surgical margin and indication for sentinel lymph node biopsy. Int J Clin Oncol (2009) 14:426–430Malherbe A, Chenantais J: Note sur l'epithelioma calcifie des 53. glandes sebacée. Prog Med 8(826):1880.Berberian BJ, Colonna TM, Battaglia M, Sulica VI. Multiple 54. pilomatricoma in association with myotonic dystrophy. J Am Acad Dermatol 1997;37:268Nield DV, Saad MN, Ali MH. Aggressive Pilomatrixoma in 55. a child: a case raport. Br J Plast Surg 1986;39:139Solivetti FM, Elia F, Drusco A, Panetta Ch, Amantea A, 56. Di Carlo A. Epithelioma of Malherbe: new ultrasound pat-terns. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2010;29:42


W 2010 roku w wydawnictwie Elsevier Urban i Partner z Wrocławia ukazało się w dwóch tomach polskie wydanie książki pod powyższym tytułem, któ-rej oryginalny tytuł brzmi „Breast Cancer Imaging. A Multidisciplinary, Multimodality Approach”.

Redaktorem polskiego wydania tej książki jest Pani Docent Ewa Wesołowska, co gwarantuje wysoki poziom merytoryczny polskiej edycji w opinii piszącego tą recenzję jest to obecnie jedna z najlepszych w świato-wym piśmiennictwie monografii dotyczących całości problematyki zastosowań współczesnych badań obrazo-wych w szeroko rozumianej diagnostyce raka sutka.

W skład treści książki wchodzą następujące rozdziały:Wykrywanie raka piersi – przeszewowe badania 1. skriningowe u kobiet bez objawów klinicznych,Klinicznie jawny, objawowy rak piersi – diagnostyka 2. gruczołu piersiowego,Ustalenie miejscowego zaawansowania – możliwo-3. ści obrazowania i strategie biopsji gruboigłowych,Rzadko występujące i stwarzające problemy typy 4. raka sutka – CDIS, rak brodawkowaty wewnątrz torbieli, rak sutka o wyglądzie zmiany łagodnej, inwazyjny rak zrazikowy, rak zapalny i rak sutka u kobiet z endoprotezami,Lokalnie zaawansowany rak sutka i chemioterapia 5. heoadniwantowa (indukcyjna),Badania obrazowe w obserwacji wznowy miejsco-6. wej raka sutka,

Zmiany naśladujące raka sutka, 7. Rozpoznawanie przerzutów do kości,8. Przerzuty do wątroby,9. Przerzuty do klatki piersiowej, zmiany je naśladują-10. ce i następstwa leczenia,Przerzuty raka sutka do ośrodkowego układu ner-11. wowego,Przerzuty wielonarządowe oraz ocena efektywności 12. ich leczenia,Następstwa radioterapii i inne rozważania.13.

Wysokiego poziomu akademickiego podręcznik, pięk-na szata graficzna, najwyższej jakości ryciny z

obszernymi opisami ważkie treści merytoryczne. Ogromne kompendium rzetelnej wiedzy dotyczącej diagnostyki i kliniki raka sutka, z wyczerpującymi infor-macjami klinicznymi.

Książka do studiowania i do uczenia.Obowiązkowa pozycja w bibliotece każdego diagno-

sty obrazowego i lekarza klinicysty, profesjonalnie zaj-mujących się rakiem sutka. Z przekonaniem polecam, sam się wiele nauczyłem.

Gratulacje dla Pani Docent Ewy Wesołowskiej za znakomitą redakcję naukową polskiego wydania.

Prof. Wiesław Jakubowski

Recenzja książki M. Talar, C.E. Comstock, M.S. Kipper „Diagnostyka obrazowa raka sutka”


W serii wydawniczej Praktyczna Ultrasonografia imie-nia profesora Zbigniewa Kaliny ukazał się XVII tom z tej serii – Ultrasonograficzny Atlas Zmian Ogniskowych Nerek, autorstwa: Andrzej Lewicki, Wiesław Jakubowski, Anna Lewicka, Maciej Jędrzejczyk.

To niezwykła monografia nie mająca odpowiednika w piśmiennictwie, poświęcona możliwościom ultraso-nograficznego obrazowania i różnicowania wszystkich rodzajów zmian ogniskowych w nerkach.

W siedmiu rozdziałach przedstawiono następujące • zagadnienia:klasyfikacja guzów nerek,• rola badania usg w diagnostyce guzów nerek,• usg w skali szarości w diagnostyce zmian ognisko-• wych nerek,dopler mocy w diagnostyce zmian ogniskowych • nerek,diagnostyka usg z użyciem UŚK w zmianach ogni-• skowych nerek,

usg 3D w diagnostyce guzów nerek,• rola technik usg w ocenie stopnia zaawansowania • klinicznego raka nerki.Atlas ilustrowany jest 981 rycinami czarno-białymi

i kolorowymi znakomicie dobranymi, oznaczonymi i opisanymi, które obrazują wszystkie rodzaje niepra-widłowych łagodnych i złośliwych zmian ogniskowych w nerkach i ich diagnostykę różnicową.

Przyjemności studiowania tej książki dopełnia pięk-na, na najwyższym poziomie szata graficzna.

Gorąco polecam tą monografię do nauki studiowania i obcowania z jej poziomu treściami merytorycznymi.

Obowiązkowa pozycja dla ultrasonografistów, diag-nostów obrazowych i urologów.

Jan Mazur Roztoczańska Szkoła Ultrasonograficzna

Recenzja książki"Ultrasonograficzny Atlas Zmian Ogniskowych Nerek"


W dniach 22-25 czerwca 2011 roku w Windsor, w Anglii odbył się w ramach Euroson School, pod auspi-cjami European Federation of Societes for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) trzydniowy kurs poświęcony diagnostycznym zastosowaniom ultrasono-graficznych środków kontrastujących UŚK we współ-czesnej diagnostyce ultrasonograficznej. Wykładowcami na kursie była czołówka światowych ultrasonografistów, liderów w zastosowaniu UŚK w ultrasonografii jak pro-fesorowie Leen, Burns, Averkiou, Cosqrove, Weskott, Wilson, Piscaglia, Sidhu, Clevert.

Bardzo wysoki poziom medyczny kursu, znakomite wykłady i prezentacje przypadków, wysokiego poziomu dyskusje.

Tematyka kursu obejmowała następujące zagadnie-nia:

zasady działania UŚK,• techniki ultrasonograficzne z użyciem UŚK,• wytyczne EFSUMB co do diagnostycznego• stosowania UŚK,diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie,• UŚK śródoperacyjne,• zmiany ogniskowe w marskiej wątrobie,• UŚK w urazach narządowych,•

UŚK w diagnostyce trzustki,• UŚK w diagnostyce nerek i nerki przeszczepionej,• UŚK w diagnostyce przeszczepów wątroby,• UŚK w monitorowaniu ablacji guzów wątroby,• UŚK w diagnostyce blaszek miażdżycowych,• UŚK w diagnostyce chorób jąder,• UŚK w nawigacji i fuzji obrazów,• UŚK w leczeniu chemioterapeutycznym,• UŚK w biologii molekularnej.• Było czego słuchać i uczyć się. Świetny kurs. Tylko

żal, że z Polski uczestniczyło w nim aż trzy osoby. Szkoda, że nie korzystamy z tak znakomitych okazji do nauki.

A wszystko to odbywało się w historycznym mieście Windsor z monumentalną rezydencją królów Anglii, z urokliwym starym miastem, z pompatyczną i tradycyj-ną zmianą warty przed pałacem królewskim, z przepły-wającą Tamizą, na której, na statku była urocza gala party. Oby więcej takich naukowych spotkań.

Prof. Wiesław Jakubowski Zakład Diagnostyki Obrazowej,

II WL WUM

Sprawozdanie z kursuMicrobubble Ultrasound Imaging


W dniach 25-29 sierpnia 2011 roku w Wiedniu w dobrze znanym wszystkim diagnostom obrazowym, Austria Congress Center, odbył się 13 Kongres Światowej Federacji Towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii (World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology). Kongresy tego towarzystwa odbywa-ją się raz na dwa lata w krajach różnych kontynentów i obszarów geograficznych Europa, Ameryka Północna, Ameryka Południowa, Afryka, Australia i Oceania.

Tegoroczny kongres w Wiedniu był zorganizowany w połączeniu z 23 kongresem Europejskiej Federacji Towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii i z 35 Kongresem Towarzystw Ultradźwiękowych Austrii, Niemiec i Szwajcarii.

W kongresie wzięło udział przeszło 12 tysięcy uczestni-ków ze wszystkich kontynentów i 65 krajów. Perfekcyjna organizacja, udział wszystkich światowych liderów i autorytetów ultrasonograficznych, bardzo wysoki poziom merytoryczny wszystkich sesji szkoleniowych, naukowych, warsztatów ultrasonograficznych, sesji pla-katowych, kursów dotyczących postępów w ultrasono-grafii i sesji naukowych organizowanych przez wiodące na rynku aparatury ultrasonograficzne firmy jak General Electric, Samsung-Medison, Siemens, Toshiba.

Było w czym uczestniczyć, czego się uczyć, co oglą-dać na wystawie aparatury ultrasonograficznej i dysku-tować o diagnostycznych zastosowaniach współczesnej ultrasonografii, której przydatność i znaczenie diagno-styczne w diagnostyce jest coraz większe.

Zasadnicze postępy i trendy we współczesnej ultra-sonografii dotyczą:

coraz szerszego zastosowania diagnostycznego ultra-• sonograficznych środków kontrastujących w diagno-styce usg i procedurach interwencyjnych monitoro-wanych obrazem usg,coraz większych zastosowań elastografii w diagnosty-• ce usg wielu narządów tkanek i miejsca tej techniki w algorytmach diagnostycznych,obrazowania objętościowego w połączeniu z techni-• kami dopplerowskimi, UŚK, elastografią,superszybkich technik uzyskiwania, akwizycji i prze-• twarzania obrazów usg,coraz szerszego stosowania głowic matrycowych • i głowic o wysokiej częstotliwości.Piszący to sprawozdanie, który obserwuje postępy

w ultrasonografii przeszło 30 lat, jest na tyle zdumio-ny i zafascynowany, że postanowił uczyć się na serio współczesnej ultrasonografii.

Na kongresie wygłoszono przeszło 700 doniesień naukowych. W sesjach plakatowych prezentowano 350 plakatów.

Wielka szkoda, ze tylko 20 osób z Polski wzięło udział w tym kongresie. Było to spotkanie tak blisko Polski. Była to znakomita okazja aby się uczyć.

Przykro to stwierdzić ale dystans pomiędzy postępa-mi w światowej ultrasonografii a polską rzeczywistością ultrasonograficzną się pogłębia.

To samo dotyczy aktywności naukowej polskiej ultrasonografii na tym kongresie. Tylko sześć doniesień naukowych. Piszący to sprawozdanie pozostawi to bez komentarza.

Chwała ośrodkom lubelskiemu i warszawskiemu za reprezentowanie w części naukowej polskiej ultrasono-grafii.

Na rynku aparatury ultrasonograficznej też wiele zmian. Postępuje globalizacja. Firma Hitachi łączy się z firmą Aloka. Firma Samsung wchłania firmę Medison. Obecnie i w przewidywalnej przeszłości na rynku apa-ratury ultrasonograficznej karty będą rozdawać General Electric, Siemens, Toshiba. Hitahi, Samsung. Pozostałe 6-7 firm producentów aparatury ultrasonograficznej będą odgrywać coraz mniejszą rolę w światowej dystry-bucji aparatów ultrasonograficznych. Warto to z polskiej perspektywy wziąć pod uwagę.

Na rynku aparatów ultrasonograficznych widać jeszcze jeden trend. Wzrasta rola i znaczenie aparatów małych, kompaktowych, przenośnych jako współczes-nych stetoskopów ultrasonograficznych.

Ci którzy nie byli na kongresie w Wiedniu mogą tylko żałować a tych którzy jednak mają w planie własną edukację ultrasonograficzną informuję, ze następny 14 Kongres Światowej Federacji Towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii, w San Paulo, 2-5 maja 2013 roku, 24 Kongres Europejskiej Federacji Towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii odbędzie się w Madrycie, 22-24 kwietnia 2012 roku, a 35 Kongres Dreilandentreffen (kraje języka niemieckiego Austria, Niemcy, Szwajcaria) w Davos, Szwajcaria 25-29 września 2012 roku.

Jest znowu w czym wybierać, aby się tylko chciało z pozytywną motywacją.

Prof. Wiesław Jakubowski Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczn

Sprawozdanie z 13 Kongresu Światowej Federacji Towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii


W dniach 2-3 września 2011roku w Kazimierzu n/Wisłą odbyło się spotkanie naukowe poświęcone nowym technikom obrazowania w ultrasonografii.

Spotkanie to było kontynuacją spotkań organizo-wanych do 2007 roku przez Pana Profesora Pawła Wieczorka i Jego znakomity Zespół. Dobrze, że po 4 latach wróciła tradycja organizowania tych spotkań, gdyż znakomicie się one wkomponowują w cykl corocznych szkoleń z ultrasonografii. Tegoroczne spotkanie zgroma-dziło przeszło 130 uczestników, odbyło się tradycyjnie w Domu Architekta, skąd tylko jeden krok na uroczy rynek kazimierzowski i przy pięknej pogodzie.

Program naukowy spotkania dotyczył obrazowania objętościowego 3D/4D, elastografii, ultrasonograficz-nych środków kontrastujących, mapowania mikrozwap-nień i postępów w aparaturze ultrasonograficznej.

W sumie na powyższe tematy wygłoszono 29 refera-tów naukowych przez wysoce merytorycznych wykła-dowców. Wszystkie referaty na najwyższym poziomie – mistrzostwo ultrasonograficzne. Znakomita frekwen-cja aż do ostatniego wykładu, piękna, koleżeńska atmo-sfera, zacny i obfity program towarzyski, a wszystko to

w uroczym, rozświetlonym słońcem Kazimierzu, mie-ście z duszą, historią i swoją własną, niepowtarzalną atmosferą.

Spotkanie to znakomicie pokazało kierunki rozwoju współczesnej ultrasonografii w aspekcie tak aparaturo-wym, programów użytkowych, jak i nowych zastosowań diagnostycznych badań usg.

Pokazało również, że polska ultrasonografia pomimo różnych i wielu ograniczeń przynajmniej na poziomie uniwersyteckim nadąża za tym postępem.

Oby więcej tak dobrze zorganizowanych, na wyso-kim merytorycznym poziomie spotkań z ultrasonogra-fią. Podziękowania dla organizatorów – Pana Profesora Pawła Wieczorka i Jego Zespołu.

Następne spotkanie z ultrasonografią w Kazimierzu odbędzie się w 2012 roku w dniach 31 sierpnia-2 wrześ-nia. Organizatorzy już zapraszają.

Prof. Wiesław JakubowskiZakład Diagnostyki Obrazowej

II Wydział Lekarski WUM

Sprawozdanie ze spotkania naukowego nt. Nowoczesne, ultrasonograficzne techniki obrazowania



Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego przypomina, że wszystkie osoby wykonujące badania usg obowiązuje przestrzeganie standardów badań usg PTU.

Jednym z punktów tych standardów jest zasada bada-nia całych obszarów anatomicznych, niezależnie od tre-ści skierowania na badanie usg.

Do obszarów tych należą:• szyja,• klatka piersiowa,• narządy, tkanki, naczynia krwionośne położone poni-

żej przepony brzusznej• przestrzeń otrzewnowa, pozaotrzewnowa, miednica,• kończyny dolne i górne,• moszna.

Zasada ta dotyczy wszystkich badań usg wykonywa-nych przez powłoki ciała.

W przypadkach, kiedy badający nie ma dostatecznej wiedzy dotyczącej różnych patologii widocznych w usg (np. endokrynolog w zakresie patologii naczyń krwio-nośnych na szyi, urolog, ginekolog w zakresie patologii narządów przestrzeni otrzewnowej), w opisie badania usg należy zasygnalizować istnienie takiej patologii lub jej podejrzenie i zlecić wykonanie konsultacyjnego badania usg.

Ten sposób postępowania pozwoli na dalsze ukierun-kowanie diagnostyki i stwarza ochronę prawną w przy-padkach jakichkolwiek roszczeń.

Przypomnienie


Szanowny Panie Redaktorze,

Czas wakacyjny minął jak z bata strzelił. Zanim uda-łem się na zasłużony wypoczynek, musiałem uporać się z łamigłówką dotyczącą jednorodnych grup pacjentów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, którą zafun-dował nam nasz ukochany NFZ. Ludzie, kto wymyśla, kto to komplikuje i czemu ma to służyć? Na pewno nie lekarzom i ich pacjentom. Nie będę dalej dosadnie wyrażał się na te tematy, tylko mi przykro i żal, że NFZ nie jest mi przyjacielem i doradcą, a jedynie przeciw-nikiem. Będę walczył – jestem z natury wojownikiem, aczkolwiek podstarzałym. Tylko jak walczyć z niekom-petencją, żeby nie nazwać tego bardziej dosadnie?

Sezon powakacyjny zaczął mi się ultrasonograficz-nie obficie. Ruszyłem w świat i byłem na Światowym Kongresie Ultrasonograficznym w Wiedniu. Kongres najwyższych lotów, mnóstwo nowości i przez cały czas mojej na nim obecności niedobre myśli – jak dużo muszę się ciągle uczyć, aby nie zostać w tyle, i jak dużo trzeba inwestować w aparaturę.

Te niedobre myśli łagodził piękny Wiedeń. Płynąłem po modrym Dunaju, byłem na koncercie walców wiedeń-skich, w muzeach Albertina, na wystawie od Moneta do Picassa, u Plachuty na pysznej wołowinie, na Grinzingu

na pierwszym tegorocznym winie.I zaraz po Wiedniu nasz piękny Kazimierz Dolny

i spotkanie organizowane przez prof. Wieczorka.Znakomite spotkanie i wysoki poziom, radosne spot-

kanie towarzyskie przy wybornym jedzeniu i trunkach. I mój ukochany Kazimierz...

Nauczony zabrałem się do codziennej pracy, która cią-gle, w zakresie ultrasonografii, daje mi dużo satysfakcji.

I znowu ten dylemat, na jakie kolejne spotkanie ultrasonograficzne pojechać? Do Mrągowa na mazur-skie spotkanie z ultrasonografią, do Mielca na miele-ckie spotkanie, do Warszawy na kurs mistrzowski, do Zamościa do RSU?

Muszę powiedzieć, że moje PTU nie zna litości, żeby tak kusić i gonić po Polsce podstarzałego pana... Aczkolwiek cel jest szczytny – po wiedzę. A i XI Zjazd PTU w Olsztynie w 2012 roku trzeba zaplanować, no i obowiązkowo kolejny Włocławek. Jedno jest pewne – w polskiej rzeczywistości ultrasonograficznej nie można się nudzić.

Serdecznie pozdrawiam Redakcję. Do zobaczenia na kolejnych spotkaniach z ultrasonografią.

WaszStanisław Dorenda

List do Redakcji

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA … · Prof. dr hab. med. Ewa Helwich ... Sylwia Malinowska,...

Documents

Transcript of KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA … · Prof. dr hab. med. Ewa Helwich ... Sylwia Malinowska,...