KONCEPCJA

ERAS i PSH

W POSTĘPOWANIU

OKOŁOOPERACYJNYM

Tomasz Bartkowiak

OKAITiLB

Szpital Kliniczny ul.Przybyszewskiego Poznań

KONCEPCJA ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)

Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego

ERAS ~ Fast Track Surgery (chirurgia szybkiej ścieżki)

CELE ERAS:

powikłań/śmiertelności

czasu hospitalizacji

ponownych przyjęć

do szpitala

kosztów leczenia

satysfakcji

pacjenta

jakości leczenia

Idea ERAS

Rycina 2. Ścieżka ogólnych celów szybszej rekonwalescencji po operacji.

Optymalizacja

przedoperacyjna

Ograniczenie urazu

i stresu

okołooperacyjnego

Przywrócenie

funkcji

organizmu

sprzed operacji

Patofizjologia ERAS

Zachowanie homeostazy organizmu w okresie okołooperacyjnym

Ograniczenie negatywnego wpływu zabiegu operacyjnego na

organizm

Liczne interwencje – synergistyczny efekt vs jedna interwencja

12- 25 (22) elementy systemu ERAS

Elementy główne – pasujące do wszystkich rodzajów operacji

Chirurgia kolorektalna i endoprotezoplastyka – największe

doświadczenia

Wyniki ERAS

Czas hospitalizacji (LOS) z 9-10 dni do 2-3 dni (niepowikłane resekcje jelit)

1 dzień - artroplastyki stawów (TKA/THA) /outpatient

30-50% redukcja powikłań

Większe przestrzeganie protokołu ERAS – lepsze wyniki leczenia

Przydatność i bezpieczeństwo ERAS w ostrych zabiegach chirurgii brzusznej ¹ ²

UK ERAS – 630mln $ netto oszczędności/każdego roku !

¹ Lohsiriwat V. Enhanced recovery after surgery vs. conventional care in emergency colorectal surgery. World J Gastroenterol. 2014;20:13950–13955

² Roulin D, Blanc C, Muradbegovic M, et al. Enhanced recovery pathway for urgent colectomy. World J Surg. 2014;38:2153–2159.²

WYNIKI ERAS

Komplikacje !!!

BJA

Międzynarodowe badanie kohortowe

474 szpitale z 27 krajów

łącznie na 7 dni (2014 rok)

Wszyscy pacjenci elektywni

Pierwotne punkty końcowe:

ilość pooperacyjnych komplikacji

Wtórne/drugorzędowe punkty końcowe:

śmierć z powodu komplikacji pooperacyjnych

śmiertelność wewnątrzszpitalna

Horosz.B, Nawrocka K, Malec-Milewska M :Anesthetic perioperative management according to the enhanced

recovery after surgery protocol. Anesthesiology Intensive Ther 2016; 48: 49-54

INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS

Volume 55, Number 4, 1-11, DOI: 10.1097/AIA.0000000000000167

ChirurdzyAnestezjolodzy

Administracja+

Infrastruktura

Opieka

pielęgniarska +

Personel

pomocniczy

─ Kierowanie pacjentów zagrożonych niedożywieniem

─ Rzucenie palenia, ograniczenie spożycia alkoholu

─ Rozsądna ocena przedoperacyjnego przygotowania jelita

─ Farmakologiczna i niefarmakologiczna profilaktyka DVT

─ Przedoperacyjna profilaktyka infekcji

─ Minimalnie inwazyjna metoda zebiegowa, jeżeli to

możliwe

─ Unikanie rutynowego drenażu jamy otrzewnowej po

zespoleniu okrężnicy

─ Konserwatywne korzystanie z drenów

─ Wczesne usunięcie cewników, drenów chirurgicznych

─ Wstrzymanie podawania płynów dożylnie

─ Przedoperacyjna ocena, optymalizacja

chorób towarzyszących

─ Dopilnowanie, aby pacjenci byli na czczo,

podaż węglowodanów przez zabiegiem

─ Profilaktyka nudności/wymiotów po zabiegu

─ Unikanie podawania środków uspokajających

o średnim i długim czasie działania przed

zabiegiem

─ Analgezja multimodalna (w tym miejscowa)

─ Celowana, zbilansowana terapia płynami

─ Utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała,

poziomu cukru

─ Minimalizacja użucia opioodów

─ Założenie kliniki oceny przedoperacyjnej

─ Wsparcie finansowe przedoperacyjnych

procesów ERAS

─ Formalne ustanowienie

międzyinstytucjonalnego kierownictwa ERAS

─ Zapewnienie protokołów i szkoleń dla

wszystkich członków zespołu ERAS

─ Mechanizm zbierania danych, śledzenie

wyników

─ Uczestnictwo w audycie zgodności procesu

ERAS

─ Ponowne szkolenie personelu po wdrożeniu

protokołu w obszarach deficytowych

─ Przedoperacyjne informowanie, edukowanie i

doradztwo

─ Wsparcie żywieniowe z dietetykiem

─ Pomoc przy zabiegu obejmująca profilaktykę

DVT , monitoring cewnika odprowadzającego

mocz

─ Wczesna mobilizacja pacjenta

─ Szybkie wprowadzenie diety doustnej,

podawanie gumy do żucia w profilaktyce

pooperacyjnej niedrożności jelit

─ Obserwacja pacjenta po wyjściu ze szpitala

ww

w.a

na

esth

esia

clin

ics.c

om

Rycina 1. Multidyscypinarny zespół ERAS i role poszczególnych członków zespołu: przykład z wytycznych ERAS w przypadku operacji proktologicznej. 1 ERAS

Wskazania dla szybszej rekonwalescencji po operacji; post-op, pooperacyjny.

Wielodyscyplinarny zespół ERAS

Elementy ERAS

Przed przyjęciem do szpitala Przed zabiegiem Podczas zabiegu Po zabiegu

Zespół

Pielęgniarski

Anestezja

Chirurdzy

Wsparcie żywieniowe przed

przyjęciem do szpitala

Rzucenie palenia

Kontrola spożycia alkoholu

Optymalizacja stanu

pacjenta

Informacja przed

zabiegiem

Selektywne

przygotowanie jelita

Wczesne usuwanie

drenów

Wstrzymanie dożylnego

podawania płynów

Multimodalna

kontrola bólu bez/z

minimaizacją

opioidów

Wczesna mobilizacja

Wczesne doustne

podanie płynów I

pokarmów stałych

Obserwacja po

wypisie

Minimalna inwazyjność

Zminimalizowanie liczby

drenów

TEA

Anestezja bez opioidów

„Bilans zero” /GDFT

Unikanie hipotermii

Przedoperacyjna podaż

węglowodanów

Profilaktyka PONV

Bez głodznienia >6godz.

Unikanie BDZ

Ljungqvist i wsp. JAMA 152: 292-298; 2017

Stany Zjednoczone: Kryzys w jakości opieki i kosztach świadczeń medycznych

Medycyna okołooperacyjna: wysokie koszty, niska jakość, duża ilość komplikacji i ponownych przyjęć, przedłużone pobyty

Okołoperacyjny Dom Chirurgiczny (PSH) “a patient-centered and physician-led multidisciplinary and team-based system of

coordinated care that guides the patient throughout the entire surgical experience”

przyszły praktyczny model praktyki okołooperacyjnej (?)

Cel: poprawa wyników leczenia

Lepsza okołooperacyjna opieka nad pacjentem

Niższe koszty leczenia

ERAS ???Anesth Analg 2014;118;1126-1130

PSH vs ERAS

Kontynuum opieki vs etapy przed/śród/po zabiegu/po wypisie

Jeden zespół dowodzony przez anestezjologa

Od momentu podjęcia decyzji o zabiegu do 30 dni po operacji

Standaryzacja postępowania w oparciu o dowody naukowe

Brak/dowody niesjasne ustalenie wspólnych szpitalnych standardów

Pacjent – centrum działań

Informacja/Edukacja/włączenie w podejmowanie decyzji leczniczych i plan pobytu

Anestezjolog: „system-thinker”

unikalna możliwość poprawy wyników leczenia

długości pobytu pacjenta w szpitalu

satysfakcji pacjenta z leczenia/pobytu

Koordynacja wszystkich aspektów ERAS vs czysta implementacja

Adaptacja do lokalnych potrzeb

PSH

Brak danych naukowych na słuszność koncepcji PSH

Oparcie na wynikach ERAS

Doświadczeniu University of California Irvine Health

$$ - brak rozwiązań płatniczych dla lidera anestezjologa

ASA – budżet 1mls $ wieloszpitalna inicjatywa wdrożenia PSH

Zbieranie danych/ocena/ skuteczność PSH jak ERAS w Europie

Historia ERAS

Historia ERAS

Tanious MK, Ljungqvist O, Urman RD. Int Anesthesiol Clin ; 55:1-11; 2017

Kraje z protokołem ERAS

Szwecja

Kanada

USA

Szwajcaria

Hiszpania

130 szpitali /Świat

POLSKA ?

Od 2016

Francja

Niemcy

Norwegia

Portugalia

Holandia

UK

Meksyk

Brazylia

Kolumbia

Filipiny

Nowa Zelandia

Izrael, Urugwaj, Afryka

ERAS w Polsce – 2015

Centres of Excellens

Protokoły ERAS

Chirurgia kolorektalna

Chirurgia wątroby/trzustki/żołądka

Chirurgia bariatryczna

Urologia

Ginekologia

Rekonstrukcja wolnymi przeszczepami płatów (ENT)

Ortopedia

Kardiochirurgia

Neurochirurgia ?

W opracowaniu: torakochirurgia/resekcje przełyku

www.erassociety.org – bezpłatna baza danych

IMPLEMENTACJA ERAS

Zmiana paradygmatu opieki nad pacjentem – edukacja personelu

Okołooperacyjna optymalizacja stanu pacjentów (Klinika Okołooperacyjna)

Odpowiednie finansowanie

Rekrutacja wielodyscyplinarnego zespołu ERAS

Wsparcie administracyjne szpitala

Optymalizacja elektronicznej karty/historii choroby pacjenta

Standaryzacja procesu leczenia

Ustanowienie systemu audytu

USA >550 000 $ inwestycja; zwrot 950 000 $ pierwsze 12mcy

Kanada - oszczędność 2500 -6000$/pacjenta

UK ERAS – 630mln $ netto oszczędności/każdego roku

IMPLEMENTACJA ERAS

w praktyce raczej trudna do wdrożenia

liczne elementy ERAS różnią się od tradycyjnej praktyki

chirurgicznej

konieczność ciągłego wspólnego wysiłku ze strony

wielodyscyplinarnego zespołu ludzkiego

różna adaptacja komponentów ERAS

które elementy są najważniejsze?

Klucz do sukcesu:

Kultura pracy Komunikacja Ludzie

ERAS w praktyce

Wytyczne ERAS

Protokół ERAS

Zgodność

ZESPÓŁ ERAS

Regularne oceny /

audyty

Cele ERAS:

Powikłań

Czasu Hospitalizacji

Kosztów leczenia

Jakość leczenia

Jakość życia

Rozwój ERAS

Rycina 1. Przykład proktologicznej ścieżki szybszej rekonwalescencji po operacji (ERAS®). Przedrukowano bezpośrednio z McEvoy i wsp.14 według licencji Creative Commons

(https://creativecommons.org/licenses/by/ 4.0/). APAP oznacza acetaminofen; CHG, glukonian chlorheksydyny; GABA, gabapentyna; GDFT, celowa płynoterapia; LOS, długośc

pobytu; NGT, sonda nosowo-żołądkowa; NSAID, niesteroidowy lek przeciwzapalny; SO, sala operacyjna; PCA, analgezja kontrolowana przez pacjenta; PONV, pooperacyjne

nudności i wymioty; TAP, poprzeczna blokada ściany brzucha; TEC, cewnik zewnątrzoponowy w odcinku piersiowym kręgosłupa

Przedoperacyjne elementy ERAS w przypadku chirurgii kolorektalnej

Oś czasu przed zabiegiem

Komponenty śródoperacyjne

Komponenty pooperacyjne

Na czczo od północy

Bez płynów

do 2h przed

zabiegiem

Weź 1-2

godziny

przed

zabiegiem

TEC lub TAP

w zależności

od rodzaju

cięcia

Profilaktyka

nudności/wymiotów

(plaster ze

skopolaminą)

Sala

Operacyjna

Nie-opioidowa analgezja

maksymalnie multiimodalnaWlew z lidokainy

Wlew z ketaminy

Ketorolak IV/Ibuprofen Iv

Włączyć TEC jeżeli jest

Profilaktyka PONV # Modyfikacja =

# Czynników ryzyka

NO BUGS aby uniknąć ZMO

Normotermia: T>36ºC

Oksygenacja (FiO2>0.8)???

anty-Biotyk:/dawka(i)/czas

Hipowentylacja (ETCO2>38)

Kontrola Glikemii (Glc<180mg/dL)

Skóra – przyg. (CHG)/bez golenia

GDFT

Sól

fizjologiczna

NG

T

24h wlew

Lidocainy

Równowaga

płynów

Planowe

Nie-opioidowa analgezja

maksymalnie multimodalna

Ratunkowe

Opioidy w razie

konieczności

Cewniki

Foleya

PCA

Wczesne kamienie milowe Cel LOS ≤3d

Chory w ERAS

W ciągu 24 godz.

Drinking

Eating

Mobilizing

LIVING THE DREAM !!!

Levy, Mills and Mythen, Anesthesia, 2016 Sept, 71(9): 1008-12

„The CHEERS-DREAM”

Carbohydrate loading

Hydratation

Euvolemia

Eunatremia + Eutermia

Ready to

Start

DRink,

EAt and

Mobilise

Artroplastyka 1-dnia ?

Możliwe u niektórych chorych

„First better than faster” !

Idealna długość pobytu?

Potrzeba oceny kosztów przy

wypisie tego samego dnia

Wymagania

Protokół

1. Przyjęcie @ 06:30

2. MRI @ 07:15

3. Wkłucie iv

4. Awake craniotomy

5. PACU x 4 godz

6. Wypis @ 17:00

7. Wizyta pielęgniarki

23:30

08:30

Can J Neurol Sci 2001;28:120-

124

1. Zamieszkanie z

odpowiedzialną osobą

2. Brak chorób towarzyszących

3. Bez istotnych deficytów CNS

4. Preferencje pacjenta

46 chorych

11% konwersja do normalnego pobytu

89% wypisanych tego samego dnia

10.9% komplikacji –wszyscy chorzy

4.9% komplikacji - wypisani tego samego dnia

Can J Neurol Sci 2001;28:120-

124

Wnioski

1. Możliwe Fast Track NeuroSx bez ↑ odsetka powikłań

2. Odpowiedni dobór pacjentów

3. Odpowiednie protokoły ERAS przed/śród/pooperacyjne

4. Cel: poprawa wyników leczenia/↑ satysfakcji chorych/ ↓ $$$

Homeostaza organizmu

Działania wpływające na ↓ insulinooporności1. przedoperacyjna podaż węglowodanów (płyny)

2. analgezja z-o

3. wczesne żywienie doustne po operacji

Działania 1 3 - zatrzymanie odpowiedzi katabolicznej na uraz chirurgiczny oraz normalizacja glikemii (brak utraty azotu w organizmie = białka netto efekt zero)

zdrowy metabolicznie organizm – utrata 40-80 g azotu po elektywnej chirurgii koloroketalnej ( =1.2 -1.4kg masy mięśniowej! )

chorzy z insulinoopornością – 50% ↑ utraty białek po operacji

Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S,Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Randomized

clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major

colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004; 91: 1138–45.

Żywienie

Suboptymalny stan odżywienia

silny, niezależny czynnik złych wyników pooperacyjnych

Osoby niedożywione znacząco większa :

śmiertelność pooperacyjna

długość pobytu w szpitalu

ilość ponownych przyjęć do szpitala (w ciągu 30dni ↑ 2x)

ilość wydatków na opiekę szpitalną

24-65% chorych – czynniki ryzyka niedożywienia

Wyniszczenie/niedożywienie – jeden z kilku modyfikowalnych czynników ryzyka związany ze złym rokowaniem pooperacyjnym (włączając w to zgon)

RCTs - Przedoperacyjne żywienie (iv/po) u chorych poddawanych operacjom na przewodzie pokarmowym – redukcja śmiertelności o 20%!!!

Okołooperacyjne fakty

Rycina 1. Fakty i dane na temat badań przesiewowych stanu odżywienia i terapii żywieniowej. Dane od Awad i

Lobo6, Williams and Wischmeyer19 oraz Philipson i wsp.

Szpitali posiada formalne procesy

przesiewowych badań stanu odżywienia

Chirurgów wierzy, że

odżywianie okołooperacyjne

ogranicza ilość powikłań

Większe ryzyko powikłań w

przypadku niedożywiania w

momencie zabiegu

Bardziej narażeni na

zgon niż pacjenci

dobrze odżywieni

pacjentów

zgłaszających się na

operację przewodu

pokarmowego jest

niedożywionych w

momencie zabiegu

pacjentów korzysta z

jakiejkolwiek interwencji

żywieniowej przed

zabiegiem

Wydany na terapię

żywieniową u

hospitalizowanych

pacjentów

w kosztach opieki

szpitalnej

tylko z

z

i

każdy

to oszczędność

tylkoz

z

Okołooperacyjny skrining żywieniowy (PONS)

Wischmeyer P, Carli P, et al., 2017 International Anesthesia Research Society

XXX 2018 • Volume XXX • Number XXX

BMI < 18,5

(<20 w wieku

>85)

Nieplanowana

utrata masy

ciała > 10% w

ciągu ostatnich

6 miesięcy

Czy spożywałeś

mniej niż 50%

swojej normalnej

diety w zeszłym

tygodniu?

Jakakolwiek

odpowiedź Tak

Albumina < 3,0

Skala PONS

dla skriningu

żywieniowego przed

zabiegiem

ORAZ/LUB

Klinika żywienia przed zabiegiem

lub interwencja dietetyczna

Krok 1BMI

Krok 2Skala utraty masy ciała

Krok 3Skala przyjmowania pokarmu

(zmodyfikowana)

Schemat żywienia

przedoperacyjnego (ASER oraz POQI dla ERAS)

Wischmeyer P, Carli P, i wsp., 2017 Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad

Znieczuleniem XXX 2018 • Tom XXX • Numer XXX

ŚCIEŻKA PRZEDOPERACYJNEJ OPIEKI ŻYWIENIOWEJNiskie ryzyko żywieniowe

ŚCIEŻKA PRZEDOPERACYJNEY OPIEKI ŻYWIENIOWEJWysokie ryzyko żywieniowe

Zabieg planowy

Zabieg

planowy

ZABIEG

Doustnie IMN 7 d po

zabiegu

Badanie/interwencja PAT

Doustnie IMN 5 d przed

zabiegiem Gotowy do

ZABIEGU

Niskie ryzyko

nidożywienia

Ocena

PONS

i albuminy

PONS (-)

ORAZ/LUB Alb > 3

Ocenia PONS

I albuminy Wyso

kie

ryzyko

nie

do

żyw

ien

ia

PONS (+)

ORAZ/LUB Alb < 3

Przyrost lub stabilizacja

masy ciała Ustalony

trend ALB, Poprawa

oceny stanu odżywienia

Zabieg doustnie IMN

7-d po zabiegu

Cotygodniowa

rozmowa/Kontynuacja oceny

terapii odżywczej raz w tygodniu

Rozważenie opóźnienia zabiegu

Kontynuacja innych przyczyn

spadku masy ciała (tzn.obciążenie

nowotworowe/infekcja)

Kontakt z chirurgiem prowadzącym

Comiesięczna wizyta/ponowna ocena Alb

/Kontrola masy ciała

Kontynuacja ONS/EN/TPN-Gotowy na zabieg?

Wizyta w klinice

żywieniowej/Interwenc

ja żywieniowa –

wywiad/badanie

fizykalne Edukacja w

zakresie domowego

odżywiania doustnego

Zalecenia

ONS/EN/TPN

Cotygodniowa wizyta

lub telefon Ocena

spożycia doustnegoAktualziacja masy ciała

Kontynuacja ONS/EN/TPN –

sprawdzenie zgodności

Dalszy

spadek masy

ciała

Dowody na

pogorszenie

stanu

odżywienia

Analgezja multimodalna ERAS

Scott et al. Perioperative Medicine (2017) 6:7

ALGORYTM LECZENIA W CELU UZYSKANIA OPTYMALNEJ

ANALGEZJI PO ZABIEGU PROKTOLOGICZNYM

KLINIKA

PRZEDOP.WSTRZYMANIE

(DZNIEŃ ZABIEGU)ŚRÓDOP

ODDZIAŁ PACU I POOP DOM

Wyznaczenie realistycznych

oczekiwań i edukacja w kwestii

procesu uzyskania optymalnego

znieczulenia

Wzmocnienie oczekiwań i celów; Kontynuowanie

edukacji w kwestii procesu uzyskania optymalnego

znieczulenia dla przywrócenia sprawności

ruchowej [MUSI angażować wszystkich członków

zespołu i zawierać jednakowy przekaz)

NLPZ

ACETAMINOFEN

GABAPENTINOIDY

JEDEN ZASTRZYK/: TAP, RS, SAB+/-OPIOID

CIĄGŁA BLOKADA PIERSIOWA ZEWNĄTRZOPNOWA*,

CEWNIK TAP/RS, CEWNIK DO RANY [*USUNĄĆ ZARAZ

PO PRZYWRÓCENIU FUKCJI JELIT]

WLEW Z LIDOKAINY

DEKSAMETAZON

BOLUS/WLEW Z KETAMINY

TRAMADOL

PATRZ ‚PLAN RATUNKOWY DLA

SUBOPTYMALNEJ ANALGEZJI’

ZA

SA

DY

OG

ÓLN

E

IV/D

OU

ST

NA

AN

ALG

EZ

JA

MIE

JS

CO

WE

ZN

IEC

ZU

LE

NIE

INN

E

DO

DA

TK

OW

E

Obow

iązkow

eW

ybie

rz ≥

1 z

Każdej kate

gori

i

Ratu

nkow

o

Optymalna analgezja pooperacyjna wg ERAS

Scott et al. Perioperative Medicine (2017) 6:7

Optymalny

komfort

pacjenta

Najszybsza

rekonwalescencja

funkcjonalna

Najmniej

skutków

ubocznych

Optymalna Analgezja pooperacyjna

Wspomaga prawidłowe funkcje po zabiegu[Picie, Jedzenie, Mobilizację i Sen]

[DRinking Eating Mobilizing Sleeping - DREAMS]

- Optymalne natężenie Bólu

• w spoczynku

• w ruchu

- wpływ bólu na emocje

- wpływ bólu na funkcjonowanie

- zaburzenia snu

- poprawa wrażeń pacjenta

- Picie płynów

- Jedzenie pokarmów stałych

- Czynności codzienne

- Mobilizacja

- Funkcja pęcherza moczowego

- Funkcja jelit

- Prawidłowe funkcje poznawcze

- Nudności

- Wymioty

- Nadmierna sedacja

- Niedrożność jelit

- Świąd

- Zawroty głowy

- Delirium

Rekomendacje

Analgezja multmodalna

TEA – laparotomia

iv lignocaina

ciągła infuzja rany ŚZM

TAP blok

Siła zaleceń:

silna

silna

umiarkowana

słaba

umiarkowana

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 60 (2016) 289–334

Płynoterapia w protokole ERAS

Cel: euwolemia/nieznaczny bilans (unikać hipowolemii)

Unikanie przeładowania płynami i solą

niekorzystny wpływ na anastomozę jelitową

↑ częstości niedrożności

↑ pooperacyjnych komplikacji przy zwiększeniu wagi > 2.5kg (30ml/kg)

naczelne - słaby mechanizm usuwania nadmiaru soli

Uzyskanie normo/euwolemii w ERAS

unikanie przygotowania jelit (ew.środki izoosmotyczne)

preop CHO/czyste płyny

terapia ukierunkowana na cel – wychwycenie „fluid responders”

normotermia – utrzymanie centralnej i obwodowej objętości perfuzji

wczesna podaż płynów doustnie – PACU

Sprzeczne wyniki badań

„However, when compared with water or

placebo, carbohydrate loading did not show

a benefit in the length of stay. Carbohydrate

loading failed to influence the rate of

complications regardless of the dose or

comparator group. Based on this most

recent analysis, allowing clear liquids before

surgery may provide similar clinical results

as formal carbohydrate loading”

„Overall, based on the low risk of harm,

potentially improved nitrogen balance, better

insulin sensitivity, and signal of reduced

LOS in major abdominal surgery, we

recommend the oral intake of

carbohydratecontaining solutions

preoperatively and suggest solutions

containing complex carbohydrates be used

when available”

Wischmeyer P, Carli P, et al., 2017 International

Anesthesia Research Society XXX 2018 • Volume XXX •

Number XXX p6

Strategia płynowa

Rzeczywstość

Ile płynów otrzyma pacjent w USA podczas kolektomii?

700 – 5400ml w dniu zabiegu w zależności od

znieczulającego anestezjologa

1-23 litrów podczas całego pobytu w szpitalu

Dlaczego po prostu nie zastosować restrykcyjnej

płynoterapii skoro przewodnienie szkodzi?

1. pacjent wygląda dobrze w PACU

2. oddycha świetnie

3. szybko wypisywani do domu

Dlaczego nie terapia „restrykcyjna”?

N=~3000

„chorzy wysokiego ryzyka” 3.7 vs

6.1l (0-24h)

↑ niewydolności nerek (restrykcyjni)

GDT ~14%, TEC ~20%

Brak danych co do przeżycia > 1rok

Różne rodzaje Sx;

LOS ~6dni; ERAS?

N Engl J Med 2018; 378:2263-2274

Stratyfikacja ryzyka

SVV/PPV

SVV/PPV

CO

SV

SVV/PPVBP, HR,

ETCO2,

UO, EBL.

Proceduralne Czynniki Ryzyka

Czyn

nik

i ry

zyk

a s

pe

cyfi

czn

e d

la p

ac

jen

ta

Ryzyk

o..

Ryzyk

o.

Ogólne Wytyczne dla

Stratyfikacji Ryzyka w ERP

Przed zabiegiem

Ryzyk

o..

Ogólne Wytyczne dla

GDT w ERP

Minimalizuj NPO! Klarowne

płyny zawierające CHP

(najlepiej kompleksowe) do

2 godzin przed zabiegiem

Jeżeli przeprowadza się

przygotowanie jelita,

preferowane są środki

izoosmotyczne

Stratyfikacja ryzyka oparta na

dostępnych i zwalidowanych

kalkulatorach ryzyka

chirurgicznego (np. NSQIP,

SORT)

W trakcie zabieguNiskie ryzyko Średnie ryzyko Wysokie ryzyko

nie tak

Reakcja na płyn Objętość wyrzutowa, rzut

serca i reakcja na

płynoterapię(zwróć uwagę, że Ciśnienie ≠

Przepływ)

Płyn podtrzymujący 1-4 ml/kg/h

(PBW) unikając dużych odchyleń

od „absolutnej równowagi”Odwrócenie

PROBLEMU

Tuż po zabiegu (0-12 godz.)Płyny IV (1 cc/kg/h w pompie) wstępnie, natychmiastowe doustne odżywianie w tolerowanej

ilości (dyskontynuacja IV przy tolerancji PO). Kontynuacja strategii śródoperacyjnej w

możliwym zakresie (zwłaszcza u pacjentów średniego i wysokiego ryzyka)

Później po zabiegu (> 12 godz.)Picie

Jedzenie

Analgezja

Ruch

Sen

I zaawansowany monitoring gdy jest potrzebny i dostępny)

4. Powtórzenie (ciągły monitoring informacji klinicznej

3. Wybierz sposób leczenia dostosowany specjalnie dla

ODWRÓCENIA PROBLEMU

Hipowolemia

Płynoterapia iv

Wazodylatacja

Leki naczynioskurczowe

Leki inotropowe (+)

na zmniejszoną

kurczliwość

(oraz zaawansowany

monitoring w grupach

średniego/wysokiego

ryzyka)

(reakcja na płyny, izolowana, tzn.

normalny poziom MAP, COL nie

stanowi problemu)

Ustalić co powoduje problem

(Hipotensja po propofolu?

Wstrząs z utraty krwi?

Tachykardia w wyniku stymulacji

chirugicznej?

1. Czy jest problem kliniczny?

Połączenie dostępnych informacji i

zaawansowanego monitorowania

hemodynamicznego (gdy jest

dostępny) ze świadomością

sytuacyjną

2. Użyj tego

Schemat

hemodynamiczny

Według Podgrupy Płynoterapii POQI

Racjonalne stopniowe

podejście

Wytyczne 2017 PTAiIT

Brak danych – który z elementów największy wpływ na wyniki

leczenia

Zgodność z ERAS: przestrzeganie >75% przed/śród/poop

zdefiniowanych interwencji (3/4)

nowa definicja - „optymalny okres pooperacyjny”

wypis do 5 dni po zabiegu

Brak poważnych komplikacji

Brak ponownych przyjęć

Brak zgonów

Tylko u 20.1% chorych zgodność interwencji z protokołem ERAS !

Okres pooperacyjny – najsłabsze przestrzeganie protokołu!

Ann Surg 2018;267:992-7

Ann Surg 2018;267:992-7

Ann Surg 2018;267:992-7

Wczesne usunięcie cewnika Foleya - najniższa

zgodność z prtokołem ERAS (51.8% 53.7%)

97% przypadków –złamanie protokołu przez chirurga

Informacja przedoperacyjna 41 82.2%

TEA/iv Lignokaina – 21.1 75%

Węglowodany preop – 0 62%

Najsilniejszy predyktor optymalnej rekonwalescencji –

przestrzeganie pooperacyjnej fazy ERAS

Ann Surg 2018;267:992-7

2 potencjalne modyfikowalne istotne czynniki – istotny

wpływ na wynik leczenia pacjenta

Technika chirurgiczna

Przedoperacyjny poziom Hgb – korekcja przed operacją

Zmniejszenie potrzeby transfuzji RBC

Zmniejszenie zachorowalności

Zmniejszenie LOS

Minimalizacja nakładów finansowych

Maksymalizacja udziału wielodyscyplinarnego zespołu

Ann Surg 2018;267:992-7

opóźnienie w implementacji dowodów naukowych do

codziennej praktyki („knowing-doing gap”)

jak dostosować i poprawić praktykę kliniczną aby była

spójna z opieką chirurgiczną opartą na faktach (EBM)?

główne problemy:

brak odpowiedniej wiedzy/zrozumienia tematu

brak akceptacji dla protokołu ERAS (skomplikowany?)

brak chęci zmian

brak lidera programu

logistyka

Ann Surg 2018;267:998-9

Chirurgia kolorektalna

5 głównych elementów (↓ do 2-4 dni pobytu)

1. przedoperacyjna informacja

2. TEA (chirurgia otwarta nie laparoskopowa )

3. unikanie hipo/hiperwolemii

4. unikanie sondy żołądkowej

5. wczesne żywienie doustne i mobilizacja

Potrzeba lepszych dowodów na skuteczność elementów

ERAS

Potrzeba poprawy jakości badań nad ERAS

Potrzeba lepszego wdrażania EBM

Przedoperacyjna anemia (Dx i Tx) ? Cele?

Problem Delirium/zaburzeń kognitywnych

Nietolerancja ortostatyczna (50% chorych –midodrine?)

Anesth Analg 2017;125;2154-5

Protokół ERAS

Dynamiczny proces

Dlaczego pacjent jest jeszcze dzisiaj w szpitalu?

Jakie są powody wystąpienia powikłań?

Medyczne czy chirurgiczne?

„Operacja wolna od bólu i powikłań” - wyzwanie

Intelektualne/organizacyjne

Patofizjologiczne

Ocena wyników leczenia poprawa opieki

„First better than faster”!!! (prof.Kehlet)

Dziękuję za uwagę