Poznajemy kliniki i zakłady PAM

KLINIKA KARDIOLOGII

Wywiad z prof. dr hab. Zdzisławą Kornacewicz-Jach,

kierownikiem Kliniki, przeprowadził dr hab. Jacek Rudnicki

Red. Jacek Rudnicki: Kardiologia w ostatnich 10-20 latach

z dziedziny zachowawczej przeobraziła się w bardziej zabiegową.

Dokonało się nawet coś na kształt rewolucji.

Prof. dr hab. Zdzisława Kornacewicz-Jach: Kardiologia jest

dziedziną zabiegową nie od 10 czy 20 lat, ale od około 50.

Oczywiście nie w takim kształcie, jak obecnie. A początki mają

trochę związków ze Szczecinem. Kiedyś poproszono mnie, abym

powiedziała coś o osiągnięciach współczesnej kardiologii

i kardiologii inwazyjnej na tle historycznym, potrzebne mi więc były materiały dotyczące

pierwszego cewnikowania serca. Wiedziałam, że przeprowadził je Niemiec Forssmann,

i zamierzałam szukać tych materiałów w Niemczech. Przychodzę do biblioteki naszej

akademii, a tam dziewczyny mówią, że mają coś takiego − oryginalne czasopismo medyczne

z tamtego okresu, w którym opublikowano doniesienie o pierwszym cewnikowaniu serca.

Zabieg taki przeprowadzono w Eberswalde koło Berlina. Młody Forssmann, wówczas

stażysta na chirurgii, wprowadził sobie cewnik Foleya do żyły odłokciowej, wsunął go do

prawego przedsionka i pobiegł na drugie piętro, żeby zrobić zdjęcie radiologiczne − to było

pierwsze cewnikowanie serca. Potem przyszła II wojna światowa, Forssmann został oficerem

sanitarnym, przebywał w obozie jako jeniec wojenny, wrócił do Niemiec i w 1956 r. usłyszał

przez radio, że razem z dwoma Amerykanami dostał Nagrodę Nobla. Ale to już bardzo

odległa historia. Potem już ja byłam świadkiem tego, co działo się w kardiologii.

Lata siedemdziesiąte to okres, w którym zawał serca, szczególnie drugi, był swojego

rodzaju wyrokiem, powodem niemal inwalidztwa i poczucia dużej bezradności,

oczekiwaniem na wyrok losu.

Duża liczba zawałów w początkach lat sześćdziesiątych w USA była związana ze stylem

życia, jedzeniem, powszechnym używaniem samochodów. Do nas przyszło to pod koniec lat

sześćdziesiątych. Utarła się opinia, że zawał dotyczy przede wszystkim mężczyzn, co jest

nieprawdą, bo w Europie z powodów kardiologicznych umiera więcej kobiet niż mężczyzn.

Lata siedemdziesiąte to pierwsze próby ze streptokinazą − rozpuszczania zakrzepów

tworzących się w naczyniach. Wówczas jednak nie było jeszcze ustalonej dawki

streptokinazy, podawano je zbyt duże i pacjenci umierali. W tym samym czasie zauważono

również, że pacjenci umierają nie tylko z powodu uszkodzenia mięśnia sercowego, ale

głównie z powodu groźnych zaburzeń rytmu serca − występuje u nich burza elektryczna

w mięśniu sercowym, dochodzi do migotania komór. Pierwszym krokiem było stworzenie

„erek” kardiologicznych, czyli miejsc, do których przywoziło się pacjentów z zawałem serca,

z burzą elektryczną, migotaniem komór, gdzie cała aparatura była w pogotowiu, siostry,

defibrylator. W latach siedemdziesiątych wprowadzono pierwsze elektrody do serca. Kiedy

skończyłam studia w drugiej połowie lat siedemdziesiątych, wszczepialiśmy już tutaj

pierwsze elektrody i rozruszniki serca. Pierwszy stymulator serca wszczepił w Szczecinie

dr Seweryn Wiechowski. Drugi stymulator serca wszczepiłam ja z dr. Sprogisem, świeżo po

studiach. Oczywiście potrzebne były do tego aparaty rentgenowskie. Wszystkie należały

do radiologów. Gdy radiolodzy kończyli wlewy doodbytnicze, wówczas wpuszczali nas.

To była nowość. Muszę się pochwalić, że mimo to nie mieliśmy wówczas zakażeń.

To były pierwsze jaskółki, zabiegi jeszcze nie powszechne i nie rutynowe. Jednak nie

była to jeszcze era naprawcza.

Tak, nie była to era naprawcza, ale nie całkiem. Kardiochirurdzy już „reperowali” serca.

W Szczecinie w tym czasie jeszcze nie robiono by-passów, ale przygotowywał się już do

tego profesor Wiechowski, przeprowadzano doświadczenia na zwierzętach. Choroba

wieńcowa i zawał jako główne choroby serca doczekały się ery naprawczej w latach

osiemdziesiątych. Pierwszy zabieg angioplastyki wieńcowej przeprowadzono w 1976 r.

W latach osiemdziesiątych nadeszła angioplastyka wieńcowa polegająca na rozszerzaniu

balonem naczyń wieńcowych. Od tego czasu śledzę to bardzo dokładnie i jestem jakby w tej

rzece. W 1981 r. wyjechałam do Paryża, gdzie przyjeżdżał sam Andreas Gruentzig − pionier

angioplastyki, żeby uczyć kardiologów francuskich angioplastyki wieńcowej. Na salach

wykładowych byli bez mała sami mężczyźni i wtedy przydało mi się bycie kobietą. Na sali

siedziało 400 facetów i dwie kobiety, w tym ja z Polski w stanie wojennym. Miałam

możliwość asystowania przy tych pierwszych zabiegach. Lata osiemdziesiąte to lata

angioplastyki wieńcowej. Oczywiście pierwsze angioplastyki robiono na naczyniach

szerokich. Cewniki były sztywniejsze niż teraz, zaplecze techniczne nieporównywalne

do obecnego. To tak jakby porównać standardowy samochód do Porsche. Naczynie wieńcowe

nawet po rozszerzeniu, mimo że jest otworzone, może się zapadać. Nie raz po otwarciu

naczynia staliśmy i czekaliśmy kilka minut, patrząc, czy to zjawisko nie ma miejsca. Kiedy

się zapadało, musieli pomagać nam kardiochirurdzy. W takich sytuacjach parę lat później

zaczęliśmy stosować stenty, czyli sprężynki, które podtrzymują otwarte światło naczynia.

Lata dziewięćdziesiąte to era stentów. Do lat dziewięćdziesiątych większość zabiegów na

naczyniach wieńcowych wykonywali kardiochirurdzy, teraz przeprowadzają je kardiolodzy.

Pierwsze zabiegi były oczywiście robione planowo. Nasza klinika była jedną z pierwszych,

które zaczęły prowadzić ostre dyżury. Od tamtego czasu znacznie wzrosła nasza skuteczność

w leczeniu zawałów serca. Śmiertelność okołozawałowa obniżyła się z około 13 do 3,2-5,2%.

Zatem w ciągu 20 lat na Pani oczach dokonała się rewolucja w kardiologii, która

w istotny sposób zmieniła sytuację chorych na zawał serca i chorobę wieńcową, a także

znacznie poprawiła samoocenę kardiologów. Pacjent po przebyciu zawału

mięśnia sercowego miał ogromne obawy o swoje dalsze losy. Teraz może być

„nareperowany” jak w filmie „Robocop”.

Jeżeli zabieg jest planowy, dobrze przygotowany, to pacjent na stole nie odczuwa

jakiegoś dyskomfortu i często się nudzi. Naczynia wieńcowe nie bolą. Serce i naczynia nie są

unerwione czuciowo, więc nie bolą, a manipulacje cewnikiem są mało bolesne. Pacjenci

często pytają po zabiegu, zdziwieni: „Już?”.

Oprócz spektakularnych sukcesów kardiologii inwazyjnej, rozwijała się w tych latach

szeroka akcja dotycząca właściwego odżywiania, stylu życia.

Kardiologa inwazyjna jest tylko częścią złożonego problemu, jakim jest choroba

wieńcowa serca. My pokonujemy kolejne problemy mechaniczne, ale nie leczymy tej

choroby. Równolegle do metod kardiologii inwazyjnej, a nawet trochę wcześniej, poznano

przyczyny i czynniki ryzyka miażdżycy. W związku z tym granica wieku, w którym

dokonywały się zawały, przesunęła się o dobrych parę lat. Osoby po zawale to już nie są

50-latkowie, a jeżeli tak, to trafiają do nas po pierwszych dolegliwościach, z mięśniem

sercowym jeszcze niezniszczonym. Wśród nich jest bardzo dużo kobiet, które obecnie często

chorują na chorobę wieńcową i zawał serca. A jak już chorują, to dosyć „skutecznie”.

Wracając do czynników ryzyka, wiemy, że kilka z nich decyduje w 90% o rozwoju choroby

miażdżycowej. Nie są to jakieś wymyślne i specjalne czynniki, nawet nie genetyczne.

Wystarczy, żebyśmy nie palili papierosów i mieli właściwy poziom cholesterolu. Oprócz

diety, o której teraz wszyscy trąbią, są też skuteczne leki obniżające poziom cholesterolu,

myślę o statynach. Do tego dochodzi leczenie nadciśnienia tętniczego i jedynie niewielkie

ilości alkoholu.

A aktywność fizyczna?

Jej brak jest zdefiniowanym czynnikiem ryzyka. Na szczęście aktywność fizyczna jest

aktualnie modna, więc jest to korzystna sytuacja. Mimo to rośnie liczba ludzi otyłych.

W Stanach Zjednoczonych na przykład jest ogromna liczba osób o otyłości monstrualnej,

która sprzyja wystąpieniu cukrzycy typu 2. Cukrzyca typu 2 dawniej występowała u osób po

pięćdziesiątce, teraz u znacznie młodszych. Jeżeli nic się nie zmieni, to współczesne

pokolenie Amerykanów będzie żyło krócej niż ich ojcowie. Nadmiar najtańszej rozrywki,

jaką w tej chwili jest jedzenie, jest za to odpowiedzialny w Europie, ale nie tylko. Nawet

Chińczycy zaczynają być otyli. Na czynniki ryzyka ogromny wpływ ma wykształcenie,

im jest wyższe, tym większa świadomość ich istnienia.

Jak się przedstawia liczba zabiegów naprawczych w naszym regionie?

Przeprowadzamy ich w tej chwili kilka tysięcy rocznie. Najczęściej wykonywanym

zabiegiem jest koronarografia, po której około 70% pacjentów jest kwalifikowanych do

dalszych zabiegów na naczyniach wieńcowych. Część z tych zabiegów − około 30% −

przeprowadzają kardiochirurdzy. Wykonują także inne, których my nie potrafimy, np. gdy

naczynia są zbyt kręte. Znacznie przesunęła się granica wieku operowanych. W latach

dziewięćdziesiątych trudno było namówić kardiochirurgów do operowania pacjentów po

siedemdziesiątce, w tej chwili leczymy chorych w wieku 85 lat i więcej. W tej grupie

wiekowej mamy znacznie lepsze wyniki niż wówczas, gdy leczyliśmy zachowawczo.

Dlaczego? Otóż cała mieszanka leków, które trzeba było podać, łącznie z lekami

fibrynolitycznymi miała wiele działań ubocznych, natomiast to, co teraz robimy,

balonikowanie naczynia, działanie miejscowe, ma ich znacznie mniej. Tutaj sukces jest

spektakularny.

Inną sprawą istotną jest edukacja społeczeństwa w zakresie umiejętności udzielania

pomocy we wczesnej fazie zawału, do przyjazdu karetki. Czyli umiejętność resuscytacji.

Teraz ważne jest, aby ludzie nauczyli się reanimować. Bo najwięcej mamy zgonów ulicznych

i we własnych mieszkaniach. Zaczyna się ból, burza elektryczna, pacjent ma migotanie komór

− taki jest najczęściej początek. I jeśli rodzina czy ktoś na ulicy potrafi reanimować, sukces

będzie największy. Sama technika nie zdziała aż tak dużo, jak właściwe postępowanie

w pierwszych momentach. Nie jest problemem przyjazd karetki, bo jest to już dobrze

zorganizowane i np. u nas w klinice pacjent przyjeżdża i w ciągu kilku, kilkunastu minut jest

operowany. Najważniejsze jednak są pierwsze minuty.

Czy w tym zakresie prowadzone są jakieś działania edukacyjne?

Tak, bo pomimo rurek, stentów, by-passów, zastawek lepiej jest zapobiegać. Sama od

wielu lat biorę udział w edukacji − w Polskim Radiu Szczecin i nie tylko. Są specjalne

programy dla rodzin pacjentów zagrożonych, pokazy reanimacji w szkołach. W wielu

zawodach konieczne jest przejście szkolenia w tym zakresie. Coraz więcej miejsc

wyposażanych jest w defibrylatory, jak supermarkety, dworce, samoloty, hotele.

Jak wygląda pozycja kardiologii w Polsce na tle świata?

Nie mamy się czego wstydzić. Obecnie są w Polsce 72 pracownie hemodynamiczne

wyposażone w angiografy. Naprawdę jak na te pieniądze, jakimi dysponujemy, zrobiliśmy

bardzo dużo. Wszystkim pacjentom z zawałem serca albo z taką postacią anginy piersiowej,

która grozi zawałem, jesteśmy w stanie udzielić pełnej pomocy. Na terenie naszego

województwa po takiego pacjenta przyjeżdża karetka. Tak jest prawie w całej Polsce.

W bardzo niewielu rejonach odległość i czas transportu stanowią pewien problem. Jeżeli czas

przewozu przekracza 1,5 do 2 godzin, pozostawia się chorego w szpitalu pierwszego kontaktu

i tam stosuje się oczywiście leczenie fibrynolityczne.

Jaka jest przyszłość kardiologii, jakie są koncepcje rozwojowe?

W tej chwili nową metodą postępowania, która będzie rozwijała się w przyszłości, są

zastawki wszczepiane drogą przezskórną, bez otwierania klatki piersiowej. Rozwija się

również angioplastyka naczyń szyjnych i kończyn dolnych. Jest to metoda znacznie mniej

obciążająca pacjenta. Dotychczas takie operacje wykonywali chirurdzy naczyniowi, teraz

coraz częściej robimy je my. Podczas rozszerzania naczyń, zwłaszcza szyjnych, uwalnia się

duża ilość nazwijmy to „opiłków”, które płyną z krwią w kierunku mózgu i powodują udary.

W tej chwili, żeby zrobić taki zabieg, najpierw wprowadzamy do naczynia powyżej miejsca,

które poszerzamy, filtr, taki koszyczek. Wtedy możemy poszerzać bezpiecznie, bo filtr

wyłapuje wszystkie te „opiłki”. Wyniki takich zabiegów są aktualnie lepsze od tych

uzyskiwanych przez chirurgów naczyniowych. Podobnie jest z tętnicami nerkowymi. Dla

kardiologa, który opanuje sprzęt, jest to stosunkowow łatwe, ponieważ naczynia wieńcowe

w sercu są znacznie węższe od tętnic nerkowych i w ciągłym ruchu.

Dużo większe osiągnięcia, zwłaszcza pod względem technicznym, ma kardiologia

wykorzystująca elektroterapię. Pierwsze nasze działania w elektroterapii to była defibrylacja,

kardiowersja, a następnie założenie elektrody, stymulacja zewnętrzna, stymulatory, których

rodzaj zależy od rodzaju zaburzeń rytmu serca czy ubytków w przewodzeniu. To jest

naprawdę zaawansowana technologia. Malusieńkie urządzenia, które nie dość, że robią to, co

chcemy w układzie bodźco-przewodzącym, to jeszcze pracują wiele lat bez zasilania

zewnętrznego. Innym problemem są dodatkowe drogi przewodzenia. Potrafimy w tej chwili je

zniszczyć za pomocą prądów o częstotliwości radiowej. Leczymy w ten sposób liczne

zaburzenia rytmu. Jest do duży postęp, zwłaszcza u pacjentów najbardziej zagrożonych,

z niską frakcją wyrzutową. Wszystkie wymienione zabiegi wykonujemy u nas w klinice.

Wspomnieliśmy o komórkach macierzystych. Komórki macierzyste to jest przyszłość. Na

razie trudno uzyskać odpowiedź na pytanie, co jest efektem działania komórek macierzystych,

a co naprawy samego mięśnia sercowego. Czy poprawa wynika z wytworzenia się krążenia

obocznego, bo działaliśmy na naczyniach wieńcowych, założyliśmy stenty, czy też jest to

efekt wszczepienia komórek macierzystych? Nie wiemy tak naprawdę, ile z tych komórek

przeżyje, nie są przecież znakowane. Komórki macierzyste wprowadza się dwiema metodami.

Pierwszą stosują kardiochirurdzy na otwartym sercu. Drugą − kardiolodzy u pacjentów

w czasie angioplastyki, podając komórki macierzyste przez cewnik, aby wniknęły w jak

najmniejsze naczynia. Jesteśmy przygotowani do takiego zabiegu, prof. Bogusław

Machaliński jest gotowy do przygotowania takich komórek. Czekamy na pacjenta świeżo po

zawale, u którego komora będzie „szła” w kierunku rozstrzeni.

Co chciałaby Pani Profesor mieć w klinice −−−− jako marzenie?

Dobre pytanie, bo mogę się pochwalić, że mamy już bardzo dużo dobrej aparatury. Ale za

dwa, trzy lata chciałabym mieć tomograf wielorzędowy. Jego potęga obrazowania zależy od

mocy obliczeniowych, a potrzebne są bardzo duże ze względu na to, że analizowane serce jest

w stałym ruchu. Pozwoli on być może na bardzo dobre uwidocznienie naczyń wieńcowych.

Dziękuję za rozmowę.