Kiedy Mezczyzna Sie Starzeje

Andrzej Gomuła, Edyta Bielecka, Dorota Florczuk

Kiedy mężczyznasię starzeje

Praca zbiorowa pod redakcjąprof. nzw. dr hab. med. Andrzeja Gomuły

Książka ta powstała na podstwie prac licencjackichPani Edyty Bieleckiej i Pani Doroty Florczuk,

absolwentek Wydziału PielęgniarskiegoWyższej Szkoły Agrobiznesu w Łomży

i dorobku naukowego w zakresie andropauzyprof. nzw. Andrzeja Gomuły.

Za swoje prace licencjackie Panie Edyta Bielecka i Dorota Florczukotrzymały nagrody Rektora

Wyższej Szkoły Agrobiznesu w Łomży.

Przygotowanie redakcyjne: AgnieszkaWołk-ŁaniewskaOpracowanie techniczne i przygotowanie do druki: ZbyszekJakućKorekta: AnnaBiałowąs,SylwiaJędrzejewska,MarekMalanowskiProjekt okładki: AnitaKrasucka

© Wyższa Szkoła Agrobiznesu w Łomży© Instytut Andropauzy Fundacji »MEDAN«

[email protected]

ISBN 83-911373-2-5

Druk LIBRA-PRINT,Łomża,AlejaLegionów114b

Wydano staraniem: WyższejSzkołyAgrobiznesuwŁomży iInstytutuAndropauzyFundacji»MEDAN«

�

Do rąk Czytelników trafia kolejna książka pod redakcją prof. Andrzeja Gomuły. Poświecona jest starzeniu się mężczyzn, powszech-nemu zjawisku dotykającemu osobiście połowy ludzkości i nieobojęt-nemu drugiej, lepszej jej połowie.

Męskie klimakterium to problem, którym dotychczas zajmowa-no się u panów w wieku powyżej 60 lat. To swego rodzaju niesprawied-liwość! Skoro WHO zaleca, aby tak zwane zastępcze leczenie hormo-nalne, mające łagodzić skutki menopauzy u kobiet, stosować u nich na tyle wcześnie, aby deficyt hormonalny nie doprowadził do powstania zmian psychologicznych i do nieodwracalnych zmian organicznych, nie ma powodu, by mężczyzn traktować gorzej. Dlatego w najnow-szych zaleceniach International Society for The Study of The Aging Male (ISSAM) znajduje się stwierdzenie, że badanie stanu hormonal-nego mężczyzn warto rozpocząć już w czwartej dekadzie, po 30 roku życia.

W unikalnej książce Andrzeja Gomuły przedstawione są wy-niki badań nad zastępczym leczeniem hormonalnym mężczyzn w róż-nym wieku – od 30 roku życia począwszy, do wieku sędziwego.

Współautorki książki – dyplomantki prof. Gomuły – przedsta-wiają niekorzystne następstwa zmniejszenia stężenia testosteronu we krwi, obejmujące wiele sfer życia, w tym pogorszenie stanu metabo-licznego, somatycznego i psychicznego.

Dzieło, w którym Autorzy przywołują – obok badań własnych – wiele innych opracowań opublikowanych w obszernym piśmienni-ctwie, przedstawia problem starzejącego się społeczeństwa nie tylko w ujęciu demograficznym; ale przede wszystkim w aspekcie medycz-nym dotyczącym drugiej połowy życia mężczyzn. Niektóre informacje medyczne, zawarte w książce, stanowią całkowitą, mogącą zaskakiwać nowość pod względem naukowym i stawiają niezbadane dotąd prob-lemy w zupełnie nowym świetle. Ta część dzieła pobudza do myślenia i skłania do krytycznego spojrzenia na prawdy wydające się oczywi-stymi, choć wymaga potwierdzenia. Autorzy podkreślają celowość stosowania hormonalnego leczenia zastępczego mężczyzn w czasie pojawienia się pierwszych objawów obniżenia testosteronemii, jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian w tkankach i narządach.

�

Idea medycyny holistycznej, zdobywająca coraz więcej zwolen-ników, każe postrzegać człowieka jako całość – nie skupiać się na cho-robie, jej rozpoznaniu i leczeniu – ale nakazuje poznanie tkwiących w organizmie przyczyn, poprzedzających rozwinięcie się choroby. Taka idea przyświeca Autorom książki „Kiedy mężczyzna się starzeje”.

Uznanie budzi wkład Współautorek dzieła w jego powstanie – Pań Edyty Bieleckiej i Doroty Florczuk – piszących pod kierunkiem prof. Gomuły rozprawy licencjackie na Wydziale Pielęgniarskim łom-żyńskiej Wyższej Szkoły Agrobiznesu. Włączenie Dyplomantek do przygotowania pracy naukowej było dla Nich wyzwaniem poważnym, ale Współautorki spełniły je znakomicie.

Warto podkreślić, zwłaszcza wobec znacznego ograniczenia na-kładów finansowych na medyczne badania naukowe w naszym kraju, że badania będące podstawą niniejszego opracowania, którymi objęto aż 800 mężczyzn, przeprowadzono finansując je ze środków Instytutu Andropauzy Fundacji »MEDAN«, założonej w 2000 roku i prowadzo-nej od tego czasu przez prof. Andrzeja Gomułę.

W czerwcu 2007 roku odbędzie się w Warszawie Pierwszy Eu-ropejski Kongres Aging Male. Książka „Kiedy mężczyzna się starzeje” wpisuje się w nurt naukowy tego Kongresu i tym samym sprawia, że jej Autorów można uznać za predestynujących do ścisłego grona europej-skich specjalistów w dziedzinie Aging Male.

Z tego powodu należy się Im uznanie.

Prof. dr hab. Andrzej Borówka

Prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Warszawa, 30 maja 2007 r.

�

Spis treści

1. Wstęp ................................................................................................... 72. Świat się starzeje ............................................................................... 13

2. 1. Kiedy nadchodzi jesień? .......................................................... 152. 2. Definicja starości i granice wieku starczego ........................ 182. 3. Zmiany somatyczne związane z procesem starzenia .......... 202. 4. Indywidualizacja procesu starzenia ....................................... 222. 5. Społeczne i ekonomiczne skutki starzenia się społeczeństw ....................................................... 232. 6. Starzenie się kobiet i mężczyzn .............................................. 342. 7. Życie uczuciowe ........................................................................ 352. 8. Postawy społeczne .................................................................... 36

3. Czym jest andropauza? .................................................................... 403. 1. Andropauza i menopauza ....................................................... 443. 2. Testosteron – prawdy i mity ................................................... 493. 3. Andropauza – ląd nadal niezbadany ..................................... 51

4. Terapia hormonalna ......................................................................... 544. 1. Wytyczne do stosowania terapii hormonalnej wg ISSAM ...... 554. 2. Kiedy zacząć terapię hormonalną .......................................... 564. 3. Przeciwwskazania do terapii hormonalnej ........................... 574. 4. Działania uboczne terapii hormonalnej według rekomendacji ISSAM ............................................................... 584. 5. Decyzja o leczeniu hormonalnym ......................................... 594. 6. Środki i metody stosowane w terapii hormonalnej ............ 604. 7. Kliniczne następstwa terapii hormonalnej ........................... 64

4. 7. 1. Następstwa metaboliczne terapii hormonalnej ....... 644. 7. 2. Hormony płciowe a zaburzenia wzwodu ................. 684. 7. 3. Deficyt hormonów a depresja ................................... 714. 7. 4. Deficyt hormonów a objawy ze strony dolnych dróg moczowych .......................................... 73

5. Wpływ późnego ojcostwa na zdrowie przyszłych pokoleń ....... 766. Zakończenie ...................................................................................... 807. Piśmiennictwo .................................................................................. 83

�

Wstęp

„Kiedy się zastanawiam nad starością, czterywidzęprzyczyny,dlaktórychstarośćwinniśmyuważaćza nieszczęśliwy okres życia: oddala nas od życiacodziennego,osłabiasiłyfizyczne,pozbawianaswszelkichzmysłowychprzyjemności,bliskąjestśmierci”

MarcusTulliusCycero(Iw.p.n.e.)wtraktacie„Katonstarszyostarości”

Przez ponad dwa tysiące lat stwierdzenie Cycerona nie straciło wiele na aktualności: starość nadal jawi nam się jako okres ponury, o którym w początkach życia nie myślimy w ogóle – a z czasem, z co-raz większym lękiem. Jednak – jak bardzo nie chcielibyśmy unikać tego tematu – robimy się coraz starsi. I jako ludzie, i jako ludzkość.

Spośród wszystkich istot na Ziemi jedynie ludzie wiedzą, że pewnego dnia czeka ich starość, a potem śmierć. Bolesna to wiedza. W oswojeniu z nią pomocne okazywały się religie, które albo pozwa-lały godzić się z faktem człowieczej skończoności, albo mu po prostu zaprzeczały (41).

Od czasów starożytnych aż po wiek osiemnasty na przecięciu religii, sztuki i filozofii powstawały syntetyczne konstrukcje alchemi-ków, nieuleczalnie zarażonych marzeniem o pokonaniu śmierci. Idea „kamienia filozofów”, substancji dzięki której możliwa stać się miała przemiana zwykłych metali w złoto łączona była z pojęciem „eliksiru życia”.

Lapisphilosophorum miał posiadać nie tylko moc oczyszczania metali, ale także oczyszczania ludzkiego ciała, regeneracji sił i przedłu-żania życia w nieskończoność.

To marzenie choć częściowo udało się zrealizować.Długość życia człowieka zmienia się z pokolenia na pokolenie.

Na podstawie dostępnych źródeł uważa się, że człowiek 5 tysięcy lat temu żył około 20 lat. Człowiek XX wieku wydłużył swoje życie o poło-

�

Kiedymężczyznasięstarzeje

wę. Na początku 1900 r. średnia długość życia mężczyzn w USA wyno-siła 48 lat, a dla kobiet 51 lat. W 1996r wynosiła ona już odpowiednio 72 lata u mężczyzn i 79 u kobiet (41).

Ale zwiększa się nie tylko długość życia człowieka. Przybywa nas coraz więcej, a przyrost ludności następuje coraz szybciej. Co przewi-dują demografowie na najbliższe 50 lat? Poniżej przedstawiono prze-widywany wzrost światowej populacji ludzi w latach 1999 – 2054 (14).

Tabela 1. Przewidywany wzrost światowej populacji ludziw latach 1999 – 2054.

Rok Liczba ludności na świecie ( w milionach)1999201320282054

6000700080009000

Obserwując tendencje demograficzne na wszystkich kontynen-tach, badacze doszli do wniosku, że szczyt zaludnienia naszej planety nastąpi w 2070 roku, ale już w ciągu następnych 30 lat ich liczba spad-nie o 600 milionów. Pojawi się natomiast na wielką skalę inny problem – starzenie się społeczeństw (24).

W najbliższych latach czeka nas demograficzna fala tsunami, która bez zgody i wiedzy decydentów zaleje świat ludźmi „starymi” według dotychczasowych norm.

Za 20 lat co trzeci chodzący po ulicy będzie miał ponad 60 lat! I tego nie zmienimy. Ale czy wiek 60+ to problem, dramat czy inne nieszczęście?

Wszak istnieje sposób, aby druga połowa naszego życia dawała nam radość a nie cierpienie.

To nie starość nie udała się Panu Bogu. To my nie korzystamy z tego, co jest nam dane.

Działamy wbrew naszym potrzebom i możliwościom.Jeszcze sto lat temu średnia długość życia była o połowę niższa

niż dziś. Człowiek jest istotą, która może żyć 120-140 lat! I tylko od sposobu eksploatacji i konserwacji naszego ciała zależy, jak długo bę-dzie pracować.

�

Wstęp

Ciało człowieka można przyrównać do maszyny, która się zu-żywa, aby w pewnym momencie zatrzymać się. Tymczasem, skłonni do dbania o maszyny – dotyczy to zwłaszcza panów i ich ukochanych samochodów – kompletne lekceważenie okazujemy maszynie dla nas najniezbędniejszej: naszemu organizmowi. Wymiana oleju, opon, re-gularne przeglądy – to dla wielu mężczyzn nieomal święty rytuał. A sa-mi, kiedy byli na przeglądzie? Bóg raczy wiedzieć kiedy – najczęściej nigdy. Przecież są niezniszczalni. Ale kiedy coś zaczyna szwankować na tyle, żeby takiego twardziela skłonić do wizyty u lekarza – najczęś-ciej jest już za późno. Pamiętajcie o tym, Szanowni Panowie.

Pytanie, na które wszyscy musimy sobie odpowiedzieć, brzmi: czy chcemy spędzić drugą połowę życia na narzekaniach, że starość nie udała się Panu Bogu?

Na pewno nie. Wszak nie każdy z nas akceptuje starość jako spa-cer w zamgloną przyszłość, wśród opadających liści...

Ryc. 1. Nie każdy z nas akceptuje starość jako spacerw zamgloną przyszłość, wśród opadających liści...

10


Nowości w medycynie zawsze budzą nieufność. W wielu języ-kach – tak, jak w przypadku angielskiego „strange” – obcy oznacza jednocześnie dziwny, niezrozumiały. Mamy naturalną skłonność do odrzucania tego, co obce i dotychczas nam nieznane. Skłonność ta rośnie z wiekiem. Tymczasem właśnie wiek jest wskazaniem do zasto-sowania nowatorskich terapii, opisanych w tej książce.

Terapia hormonalna wywołuje wiele obaw. Zwłaszcza u mężczyzn. Bo u kobiet stosowana jest od dziesięcioleci, a zgodnie z wytycznymi WHO substytucję hormonalną u kobiet należy wdrożyć na tyle wcześnie, aby nie powstały nieodwracalne zmiany anatomiczne. A u mężczyzn?

Wielokrotnie słyszę twierdzenia, iż „nie należy majstrować przy równowadze hormonalnej”. Najczęściej mówią to panowie, których rów-nowaga dawno nie istnieje: sprawność seksualna stanowi odległe wspo-mnienie, zdrowie się sypie, radość życia zgasła – wszystko z powodu dramatycznego spadku androgenów. Ci, którzy jeszcze pamiętają, jak to było przyznają, że życie podobało im się bardziej przed trzydziestką, niż po sześćdziesiątce. Jednocześnie niechętnie przyjmują do wiadomości, że za ich atrakcyjność, jurność i energię w tej z rozrzewnieniem wspo-minanej młodości odpowiadały bardzo wysokie poziomy męskich hor-monów płciowych: testosteronu i jego pochodnych.

Zarówno witamina D3 jak i „męski” testosteron i „żeński” estra-diol są syntetyzowane w organizmie ludzkim ze „złego” cholesterolu LDL. Pomiędzy budową chemiczną cholesterolu, z którego syntety-zowane są w ustroju ludzkim hormony płciowe („męski” testosteron i „żeński” estradiol) i witaminą D3, różnica jest wyłącznie w jednym pierścieniu benzenowym! A sposób działania witaminy D3 i hormo-nów w procesie uwapnienia kości jest praktycznie ten sam.

Jednak D3 nazywamy „witaminą” i każda matka wie, że należy ją podawać dzieciom, by zapobiec krzywicy. „Witaminy” są bowiem – zgodnie z naszą mentalnością – zdrowe i nieszkodliwe, podczas gdy hormony stanowią tajemnicze, nieznane zagrożenie.

Dlatego szczególnie godny podkreślenia i upowszechnienia jest fakt, iż współczesne światy medyczne Wschodu i Zachodu uzyskały konsensus co do postępowania w sprawie deficytu testosteronu u męż-czyzn, nazywając go chorobą, którą należy leczyć poprzez odpowied-nią terapię hormonalną.

11

Wstęp

Zalecenie Międzynarodowego Towarzystwa ds. Badań Procesu Starzenia się Mężczyzn – International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) są jasne: odpowiednia dieta, ćwiczenia i tera-pia hormonalna. Stanowisko to zostało przyjęte zarówno w USA jak i w Europie Zachodniej, ten sam schemat stosują Rosjanie, Arabowie i Azjaci.

W Polsce, dla odmiany, powstały dwa „konkurencyjne” towa-rzystwa andropauzy. W jednym z nich obowiązuje pogląd, że owszem, terapia hormonalna bywa zasadna, ale najpierw należy pozwolić męż-czyźnie godnie się zestarzeć, a potem ratować żałosne resztki dawnej świetności. W drugim towarzystwie, dla równowagi, leczenie hormo-nalne nie zyskuje aprobaty.

Polski stan wiedzy o „męskim klimakterium” nie jest zbyt pokaź-ny. W roku 1998, nakładem Wydawnictwa Lekarskiego PZWL ukaza-ła się książka pt: „Andrologia” (57). W tym dziele, liczącym 475 stron, okresowi andropauzy, który stanowi koło 1/3 życia każdego mężczyzny, poświecono 2 proc. zawartości książki. Mało tego – owe 10 stron na te-mat „męskiego klimakterium”, to tłumaczenie pracy lekarzy z Węgier (50). Zaczyna się on od dość dramatycznych słów: „przekwitaniem męż-czyzny, oraz problemami z nim związanymi, zarówno o podłożu biolo-gicznym, medycznym jak i socjologicznym, zajmuje się oddzielny dział medycyny – gerontologia.” Nie wiem, jak na Węgrzech, ale w Polsce przeciętnie sprawny pięćdziesięcioletni czy sześćdziesięcioletni mężczy-zna wcześniej porzuci pracę, zrezygnuje z seksu, zamknie się w domu i umrze ze zgryzoty, niż ze swymi problemami ze wzwodem czy odda-waniem moczu pójdzie do gerontologa.

Leczenie syndromu niedoboru testosteronu nie jest zadaniem dla lekarza „od starców”. Jest zadaniem dla lekarza „od mężczyzn” – bo spadku poziomu testosteronu doświadczają już panowie po 30-tym roku życia.

Dotychczas w Polsce nikt nie zajmował się problemami mężczyzn i chorób, na które chorują wyłącznie mężczyźni. Kobiety mają ginekologa, a do kogo ma się udać po poradę lekarską mężczyzna?

Obecnie terapię hormonalną stosuje się u mężczyzn pomiędzy 60. a 65. rokiem życia. Tymczasem z badań, które prowadziłem u po-nad 1100 mężczyzn jednoznacznie wynika, że deficyt jest wprost pro-

12


porcjonelny do grupy wiekowej pacjentów; cierpi na niego 30 proc. trzydziestolatków, 40 proc. - czterdziestolatków, 50 proc. - pięćdzie-sięciolatków itd. Dlatego aktualne wytyczne ISSAM zalecają badać ten problem u mężczyzn po 30. roku życia!

***

W nauce zbyt często czytamy prace, pisane przez wierzących przepisywaczy - autorów, którzy bezrefleksyjnie powtarzają przeczyta-ne u innych tezy. I jest to samonapędzający się mechanizm: skoro teza powtarza się w piśmiennictwie tyle razy – musi być prawdziwa…

Dlatego chcę szczególnie serdecznie podziękować moim stu-dentkom za to, że podjęły się pisania prac licencjackich z zakresu wie-dzy powszechnie nieznanej i wykazały, że można na problem starzenia się mężczyzn patrzeć inaczej, niż to dotychczas było w zwyczaju. Jeden z recenzentów tych prac licencjackich stwierdził, że są one na znacznie wyższym poziomie niż niejedna praca doktorska. Gratuluję Paniom!

Starzenie się mężczyzn to wiedza nieznana?Tak, w tym roku (2007) odbędzie się w Warszawie PIERWSZY!!!

Kongres Europejskiego Towarzystwa do Badań Procesów Starzenia się Mężczyzn.

Dalszy komentarz wydaje się zbędny.

Prof.AndrzejGomuła

1�

Światsięstarzeje

2. Świat się starzeje

Starzenie się społeczeństw jest wspólnym problemem zachod-niego świata. Postęp medycyny i poprawa warunków życia sprawiają, że żyjemy coraz dłużej. Z drugiej zaś strony zmiany mentalności, oby-czajów, inspiracji powodują, że rozmnażamy się coraz mniej chętnie. Ciężar przyrostu naturalnego spoczywa dziś niemal w całości na bar-kach uboższych, mniej rozwiniętych społeczeństw

Szacuje się, że co roku przybywa 75 milionów mieszkańców Ziemi. To szybkie tempo. Naukowcy oceniają, że dwa tysiące lat temu światowa populacja liczyła około 300 milionów ludzi i że liczba ta tyl-ko nieznacznie zmieniała się przez całe pierwsze milenium. Dopiero w 1804 roku populacja ludzka przekroczyła jeden miliard – ale na jej podwojenie potrzeba było już tylko 120 lat. Od roku 1927 przybywa nas coraz szybciej, ale rozwój ten jest domeną społeczeństw azjaty-ckich i afrykańskich. Dziś na średni roczny przyrost ludności, wyno-szący 1,3 proc., składa się 1,7 proc. z krajów rozwijających się, które już dziś zamieszkuje 5,2 mld. ludzi – i tylko 0,1 proc. z dostatnich krajów Zachodu z populacją 1,2 mld. Tendencja ta najpewniej się utrzyma. Zdaniem demografów, w latach 2005-2050 aż 90 proc. przyrostu wy-generuje Azja i Afryka. Jednak i tych społeczeństw nie omija problem starzenia: ONZ przewiduje, że w krajach rozwijających się odsetek dzieci i młodzieży zmaleje z około 33 proc. w roku 2000 do 26 proc. w 2025 r., natomiast odsetek osób w wieku 60+ wzrośnie w tym czasie z 7 do 12 proc. – osiągając poziom notowany w krajach rozwiniętych w latach 50. (42).

Według ONZ populację uważa się za starą, jeśli ponad 7 proc. ogółu ludności ukończyło 65 lat. Zgodnie z przyjętą skalą, Europa jest dzisiaj w populacji świata najstarsza. Zmiany demograficzne, ja-kie zachodzą obecnie na starym kontynencie, są bezprecedensowe

1�


pod względem rozmiaru i znaczenia. W roku 2003 przyrost naturalny populacji Europy wyniósł zaledwie 0,04 proc. w skali rocznej, a nowe Państwa Członkowskie, poza Cyprem i Maltą, odnotowały nawet spa-dek ludności. Kraje, które odnotowały wzrost liczby ludności – niejed-nokrotnie zawdzięczały to przypływowi imigrantów. Wszędzie odno-towuje się współczynnik dzietności niższy od progu odnowy populacji (ok. 2,1 dziecka na kobietę).

Ryc. 2. Jak zmieniać się będzie ludność Polski do roku 2052.

Demografowie szacują, że do roku 2025 ludność Unii nieznacz-nie wzrośnie, głównie dzięki imigrantom – by następnie zacząć spadać.

1�

Światsięstarzeje

W latach 2025-2030 ubędzie nas koło miliona i ta tendencja będzie się utrzymywać. Spośród 211 regionów, które liczyła Unia Europejska przed rozszerzeniem, 55 odnotowało spadek ludności już w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych. Taką samą sytuację zaobserwowano w większości nowych Państw Członkowskich. Jeszcze wyraźniej widać to na populacji osób w wieku produkcyjnym (15-64): między rokiem 2005 a 2030 ich liczba zmniejszy się o 20,8 mln (29).

Polska, choć w wielu dziedzinach pozostaje daleko w tyle za kra-jami tzw. „starej Europy” w kwestii kryzysu demograficznego trzyma europejska normę. W 2050 roku odsetek ludzi starszych w naszym spo-łeczeństwie wyniesie około 35 proc. Polska stanie się jednym z trzech najszybciej starzejących się państw UE.

W ostatnich 10 latach długość życia mężczyzn wzrosła w Polsce o ponad 4 lata, kobiet o ponad 3 lata. Nadal jednak Polki żyją o osiem lat dłużej niż Polacy. Norma europejska to 5-6 lat różnicy. Także po-równanie wskaźnika syntetycznego przeciętnej długości trwania życia przeżytego w zdrowiu wypada dla nas niekorzystnie: z Raportu WHO wynika, że obecnie Polacy żyją w zdrowiu przeciętnie 64,3 lat (62,1 mężczyźni i 66,6 kobiety), a więc ponad 6 lat krócej niż mieszkańcy krajów UE (60).

2. 1. Kiedy nadchodzi jesień?

Trudno wyznaczyć wyraźną granicę między wiekiem dojrzałym a starością. Najprostsze – zdawałoby się – byłoby przyjęcie określone-go wieku kalendarzowego. Ludzkość od wieków próbuje takie granice wypracować. Solon, ateński prawodawca i filozof, żyjący w VI wieku p.n.e., podzielił życie ludzkie na okresy siedmioletnie. Młodzież grecka uczyła się tego podziału w formie wiersza pisanego heksametrem.

(1 –7) „Chłopak nieletni i głupi poczyna pierwszy raz tracić zęby dziecięce, gdy ma siedem za sobą już lat.

16


(8 –14) Gdy zaś następnych lat siedem dopełnić bóstwo pozwoli, daje dowody, że dlań dzień dojrzałości już błysł.

(15 – 21) W trzeciej siódemce znów lat rozrastają się członki wspaniałe, brodę okrywa puch, barwa odmienia się lic.

(22 –28 ) W czwartej siódemce młodzieniec najlepszy krzepkością jest ciała, Tę zaś mężowie za znak cnoty bojowej uznają.

(29 – 35) W piątej dojrzały już człek powinien o małżeństwie pomyśleć i o potomstwie, co ród w dalszy podtrzymać ma wiek.

(36 – 42) W szóstej pod względy wszystkim ustala się umysł człowieka i na szalony już czyn łatwo nie waży się on.

(43 – 56) W siódmej i ósmej najtęższa jest myśl i wymowa człowieka, w obu siódemkach zaś tych całych czternaście jest lat.

(57 – 63) Jeszcze w dziewiątej jest krzepki lecz słabnąć zaczyna już jego mądrość i język, nie może błyszczeć tężyzną jak wpierw.

(64 – 70) Wreszcie w dziesiątej, gdy tej mu dokonać łaskawe da bóstwo, nie jest niewczesną już dlań raz przeznaczona mu śmierć.

(tłum.W.Klinger)

1�

Światsięstarzeje

Solon uważał, że wyraźne objawy starzenia rozpoczynają się w dziewiątym siedmioleciu, to jest około 60 roku życia. Większość współczesnych biologów jest z tym poglądem zgodna i przyjmuje jako początek „wieku starczego” 60. lub 65. rok życia (52).

Jednak tam, gdzie Solon kończył, dziś wielu ludzi dopiero za-czyna swój kolejny etap życia. Starość sześćdziesięciolatka różni się zasadniczo od starości człowieka dziewięćdziesięcioletniego. Dlatego uzasadniony jest podział starości na mniejsze podokresy.

Podział radziecki, przyjęty na Sympozjum gerontologicznym w Leningradzie w roku 1962, proponuje trzy fazy:

I. Wiek podeszły – od 60 do 74 roku życia. II. Wiek starczy – od 75 do 89 roku życia. III. Długowieczni – powyżej 90 roku życia.

Podział ten w sposób bardzo trafny wyróżnia biologiczne cechy tych trzech okresów. Wiek podeszły jest jakby wstępem do starości. Jest to okres, w którym zachowuje się jeszcze dość znaczną sprawność, a śmierć w tym wieku powodowana bywa chorobą lub wypadkiem, a nie samymi zmianami starczymi.

Starość właściwa to okres dość późny, w którym pojawia się już znaczne ograniczenie sprawności, a zaawansowane procesy starzenia doprowadzają do zgonu. Wiek 90 lat jest w tym podziale jakby natu-ralną granicą życia ludzkiego. Osoby przekraczające ten wiek stanowią grupę ludzi wyselekcjonowaną przez naturę, żyjącą ponad przeciętną długość (52).

Inny podział bardzo często używany przez naukowców to po-dział amerykański zaproponowany przez Amerykańskie Stowarzy-szenie Zdrowia Publicznego:

I. Wczesna starość od 65 – 75 roku życia. II. Późna starość po 75 roku życia (52).

Przebieg procesu starzenia się warunkują setki czynników. Wiek kalendarzowy nie jest jedynym determinantem sprawności człowieka starszego. Wyraźnie potwierdzają to badania nad ludźmi długowiecz-nymi, którzy czasem powyżej setki zachowują radość życia, optymizm i sprawność, pozwalającą na samodzielność (59). Nie ma ścisłej kore-lacji pomiędzy wiekiem kalendarzowym a biologicznym. Rówieśnicy,

1�


również w bardzo późnym wieku, mogą się bardzo różnić sprawnoś-cią fizyczną. Jeszcze mniejsza jest ta zależność w przypadku sprawno-ści intelektualnej. Szczególnie osoby, które przez całe życie pracowały umysłowo, zachowują sprawność psychiczną do późnych lat życia (52). Dlatego w ocenie procesu starzenia, oprócz wieku kalendarzowego, uwzględnić należy również wiek biologiczny, stan psychiczny i sytua-cję społeczną (56).

Wyobrażenie, jakie ma człowiek na temat swojego wieku, jak i oczekiwania, jakie sobie i swojemu życiu stawia, pozostają w ścisłej zależności od jego stanu zdrowia oraz obrazu wytworzonego przez środowisko społeczne, w którym żyje. Nastawienie psychiczne do własnej starości nie pozostaje bez wpływu na przebieg procesów bio-logicznych w starzejącym się organizmie i warunkuje rolę społeczną osoby w podeszłym wieku. Mało tego – zmiany jakie zachodzą pod-czas procesu starzenia, a które nie są pochodną określonych procesów chorobowych, nie można oceniać bez porównania z cechami i wydol-nością danej osoby w poprzednich okresach jej życia. Nie zapominaj-my również, że ocena tego czy – i w jakim stopniu – jesteśmy starzy, zależy także od wieku i spojrzenia osoby oceniającej. Dla ucznia szkoły podstawowej stary jest jego 25-letni nauczyciel. Pokolenie nastolatków uważa za starych swoich rodziców, liczących 40-50 lat. Ci z kolei radzi by granicę starości umieścić około 65 roku życia. Wśród członków klu-bu emerytów ludźmi starymi są dopiero nazywani ci, którzy przekro-czyli 70 – 75 rok życia (56).

2. 2. Definicja starości i granice wieku starczego

Organizm w trakcie rozwoju osobniczego podlega ciągłym zmia-nom, których przejawem jest wzrost, dojrzewanie oraz starzenie się. Wprawdzie procesy te przebiegają równocześnie, jednakże ze wzglę-du na istotę leżących u ich podstaw zjawisk biologicznych przyjęto dla nich odrębne definicje. Wzrost określa się jako nieodwracalne zmiany natury ilościowej, prowadzące do zwiększenia się masy lub wymiarów danego organizmu. Rozwój określany jest jako progresywne zmiany ilościowe, które prowadzą od formy prostej do wysoko zorganizowanej

1�

Światsięstarzeje

formy dorosłej. Stan, w którym organizm osiąga formę dorosłą nazywa się dojrzałością.

Starzenie się żywego organizmu określa się jako powolne, nieod-wracalne zmiany koloidalnej struktury materii (27). Starość jest więc naturalnym okresem w życiu człowieka, który następuje po wieku doj-rzałym i nie należy go mylić z chorobą. Zdefiniowanie poszczególnych faz rozwojowych w okresie dzieciństwa i młodości nie sprawia trud-ności i pomimo niewątpliwego wpływu na ich przebieg konkretnych sytuacji życiowych danego osobnika, czasowo pozostają one porówny-walne. Trudno jest wyznaczyć wyraźną granicę między wiekiem doj-rzałym a starością. Najprostsze byłoby przyjęcie określonego wieku ka-lendarzowego jako granicy starości, nie jest to jednak takie oczywiste. Czasowe zdefiniowanie procesu starzenia się jest właściwie niemożliwe, ponieważ jego przebieg jest zależny od indywidualnej sytuacji życiowej każdego człowieka, oraz od wieku i spojrzenia osoby oceniającej (52, 56). Wiek kalendarzowy jako obiektywny wskaźnik starości nie jest je-dynym determinantem sprawności człowieka starszego. Badanie nad ludźmi długowiecznymi, którzy mimo wielu lat życia, często powyżej stu, zachowują radość optymizm i są dobrze zaadoptowani do życia, wyraźnie potwierdzają tę tezę (59).

Słowo „stary” w kontekście procesów naturalnych np. w odnie-sieniu do starego drzewa zawiera cechy pozytywne, takie jak: piękny, interesujący, wartościowy, odporny, silny.

W kontekście zaś wartości duchowych (sztuka, kultura) takie jakości, jak: godny szacunku, drogocenny, pomimo niektórych niedo-skonałości, pełen wyrazu, zachęcający do dyskusji (56).

Określenie „stary człowiek” jest niestety obecnie często pojmo-wane zbyt technicznie i rozumiane jako: zużyty, o niemiłym wyglądzie, bezwartościowy, o obniżonej wydolności, zawadzający, pozostający w tyle.

To pokazuje jak różny też może być stosunek do wieku i w jak różnym świetle mogą być odbierane rzeczywiste objawy starzenia się (56).

Do celów naukowych posługujemy się umowną granicą wieku starczego, wyznaczoną na podstawie kryteriów biologicznych lub socjo-logicznych. Kobiety nie należy nigdy pytać o wiek. Takie pytanie trakto-

20


wane jest jako towarzyski nietakt. Ona ma tyle lat, na ile wygląda, lub na ile chce się czuć. A mężczyzna? Czy u niego nie powinniśmy dokonywać oceny w oparciu o wiek biologiczny, nie metrykalny? Niejeden 60-70-latek jest w lepszej kondycji niż schorowany, niedołężny i niezdolny do samodzielnego istnienia 50-latek. To wszystko zależy od intensywności przebiegu procesów metabolicznych danego człowieka. A procesy meta-boliczne sterowane są przez hormony. Spadek ich stężenia prowadzi do wielu zaburzeń, które określamy zespołem metabolicznym.

2. 3. Zmiany somatyczne związane z procesem starzenia

W wyglądzie człowieka starego typowe jest pochylenie sylwetki całego ciała. Postawa sprawia wrażenie zwiotczałej, chód staje się nie-pewny. Włosy siwieją lub wypadają, stają się przy tym cienkie i kruche. Skóra traci elastyczność i jest wysuszona, często wydziela charaktery-styczną woń. Twarz zaś jest pomarszczona i często pokryta brunatny-mi plamami (32).

Charakterystyczny sposób poruszania się osób starszych jest na-stępstwem zmian starczych w układzie mięśniowym, kostnym i ner-wowym. Mięśnie szkieletowe stopniowo zanikają, zmniejsza się masa mięśniowa, ich napięcie i siła.

W starzejącym się ustroju najpierw ulega ograniczeniu zdol-ność do szybkiej mobilizacji sił i wykonywania krótkotrwałych dużych wysiłków. Następnie zmniejsza się siła fizyczna i zdolność do pracy. Wreszcie maleje zdolność do wykonywania codziennych wysiłków związanych z zaspokajaniem zwykłych potrzeb życiowych (32).

W 70 roku życia dopuszczalny wysiłek jest przeciętnie dwukrot-nie niższy niż w 45 roku życia. Siła mięśni spada. Jednocześnie wsku-tek starzenia się ośrodkowego układu nerwowego maleje szybkość od-ruchów i zdolność do wykonywania ruchów precyzyjnych. Chrząstki międzykręgowe i stawowe twardnieją, stają się cieńsze, ulegają zmianom zwyrodnieniowym. Błony maziowe wysychają i przerastają tkanką łącz-ną. Wskutek spłaszczania się kręgów oraz chrząstek międzykręgowych wzrost zmniejsza się o kilka centymetrów. Jednocześnie charaktery-stycznie zmienia się sylwetka: łopatki opadają, głowa pochyla się, kola-

21

Światsięstarzeje

na przyginają, plecy stają się okrągłe. Na skutek zmiany postawy środek ciężkości przesuwa się ku przodowi. Zmniejsza to równowagę w pozycji stojącej zmusza do poruszania się drobnymi kroczkami. Na te zmiany starcze nakładają się często procesy chorobowe układu kostno-stawowe-go. Dotyczy to zwłaszcza osób, które przez całe życie ciężko pracowały fizycznie lub wykonywały pracę w niefizjologicznej postawie. Wystarczy popatrzeć na sposób chodzenia starych wiejskich kobiet: przygięte do ziemi, z uwypuklonymi plecami, na płaskich stopach i obrzękniętych kostkach z rozległymi żylakami podudzia. Jest to wynikiem ciężkiej pra-cy wykonywanej w pozycji skłonu.

Najbardziej typową zmianą w narządach jest dalekowzroczność starcza, która spowodowana jest utratą elastyczności soczewki. Przez pojęcie dalekowzroczności rozumie się zmniejszoną zdolność oka do akomodacji (nastawienie ostrości widzenia). Zdolność narządu wzro-ku do dostosowania się do jasności jest również zmniejszona, głównie w wyniku zmętnień pojawiających się zarówno w rogówce jak i w so-czewce. Osoby w podeszłym wieku potrzebują więc znacznie silniej-szego oświetlenia niż osoby młode.

Związane z wiekiem osłabienie słuchu może wynikać z pogor-szenia funkcji nerwu słuchowego albo ze zmniejszenia elastyczności błony bębenkowej ucha. Osłabienie słuchu nie tylko ogranicza orienta-cję przestrzenną ale także utrudnia komunikację z otoczeniem.

Zmysły smaku i powonienia także stopniowo tracą swoją zdol-ność rozdzielczą. Zdarza się, że ich funkcje przejmuje zmysł dotyku, który najdłużej utrzymuje zdolność percepcji.

W największym stopniu proces starzenia wpływa na układ ser-cowo-naczyniowy. W naczyniach rozwijają się dwa procesy: ściśle starcze zmiany naczyniowe, zwane fizjosklerozą, oraz patologiczne odkładanie się cholesterolu czyli miażdżyca. Fizjoskleroza polega na zanikaniu elementów mięśniowych w ścianie naczyń i na roz-roście elementów włóknistych. Jest wyrazem starzenia się komórek i tkanek. Natomiast miażdżyca jest schorzeniem, które powszechnie stwierdza się u starców, ale które według obecnych poglądów nie ma ścisłego związku z procesami starzenia. Stopień zaawansowania arte-riosklerozy jest zależny od wrodzonej predyspozycji osobniczej, oby-czajów żywieniowych, nałogów, indywidualnego rytmu życia, chorób

22


i innych zaburzeń organicznych. Oba te procesy prowadzą do niedo-krwienia narządów, szczególnie tych bogato unaczynionych (serce, nerki, mózg).

Zadyszka tak charakterystyczna dla ludzi starych jest związana nie tylko ze zmianami narządu krążenia, ale także – i to w większym stopniu – ze zmianami starczymi układu oddechowego. Tkanka płuc-na wiotczeje wskutek zaniku elementów sprężystych płuc i drobnych oskrzelików. Jednocześnie z powodu kostnienia chrząstek żebrowych zmniejsza się ruchomość oddechowa klatki piersiowej. Zmiany starcze dotyczą także śluzówek oskrzeli, krtani, gardła, co sprzyja infekcjom górnych dróg oddechowych i nieżytom oskrzeli. Wyrazem zmian in-wolucyjnych górnych dróg oddechowych jest także charakterystyczny chropowaty lub skrzeczący głos.

Starzenie się przewodu pokarmowego przebiega wolniej, jednak już po 50-tym roku życia stwierdza się często obniżoną produkcję kwa-su solnego w żołądku. Mniejsza jest także liczba komórek powierzch-ni wchłaniania w jelicie cienkim, co w konsekwencji może prowadzić do zaburzeń trawienia i łaknienia. Perystaltyka jelit ulega zwolnieniu i stwarza skłonność do zaparć. Zmniejszeniu ulega wątroba, opóźnia się wchłanianie tłuszczów. W pęcherzyku żółciowym często tworzą się złogi, choć mogą one nie powodować żadnych dolegliwości. Metabo-lizm węglowodanów może być zaburzony.

Zmiany występują również w nerkach. Zmniejsza się ich wielkość i przepływ krwi. Naczynia nerkowe twardnieją, zmniejsza się zdolność filtracyjna nerek. Mniejsza pojemność pęcherza moczowego i osłabie-nie siły mięśni gładkich powodują częstsze oddawanie moczu.

W miarę upływu lat zmienia się też czynność hormonalna gruczo-łów płciowych. U kobiet ustanie jajeczkowania oznacza koniec zdolności rozrodczych. Mężczyźni nie tracą zdolności do rozrodu, choć zmniejsza się liczba plemników, pobudliwość seksualna i ejakulacja.

2. 4. Indywidualizacja procesu starzenia

Problem starzenia dotyczy jednak nie tylko całych społeczeństw. Jest przede wszystkim problemem starzejącej się jednostki. Każdy

2�

Światsięstarzeje

człowiek dożywający wieku podeszłego odczuwa to na sobie. Każdy też indywidualnie radzi sobie z tym problemem. Inaczej wygląda to u kobiet a inaczej u mężczyzn, ale jednym i drugim niełatwo przycho-dzi pogodzić się z faktem niedołężnienia własnego ciała, ze zmianami we własnym wyglądzie, poczuciem odstawienia na boczny tor, świado-mością nieuchronności śmierci i utratą współmałżonka czy przyjaciół. Aby lepiej zrozumieć ogrom problemów z jakimi zmaga się i zmagać się będzie cała rzesza staruszków należy zrozumieć co to takiego jest starość i jakie są różnice w starzeniu się kobiet i mężczyzn?

2. 5. Społeczne i ekonomiczne skutki starzenia się społeczeństw

Przyspieszenie procesu starzenia się ludności Europy spowo-dowało w latach dziewięćdziesiątych wzrost zainteresowania jego ekonomicznymi i społecznymi skutkami. Niepokojono się zwłaszcza o wydolność finansową systemów emerytalnych, finansowanych z bie-żących składek osób pracujących. Rosnąca świadomość utrwalania się nowego porządku demograficznego w Europie, który określił długo-okresowe perspektywy zmian relacji między podstawowymi grupami wieku, sprawiła, że zmiany ludnościowe stały się ważnym elementem debat o konieczności dostosowania gospodarki i społeczeństwa do sta-rzejących się populacji i zasobów pracy oraz zmniejszającej się liczby osób w wieku produkcyjnym (30).

W rezultacie potrzebna jest korekta polityki w sferze zatrudnie-nia, zabezpieczenia socjalnego, opieki społecznej, edukacji i ochrony zdrowia, a także modeli inwestowania, konsumpcji i oszczędzania (63).

Od lat siedemdziesiątych w Europie łagodzono bezrobocie, wy-syłając ludzi na wcześniejsze emerytury. Panował szeroki konsensus wokół tej polityki uznawanej za narzędzie rozwiązywania problemów społecznych i ekonomicznych. Wczesne wycofywanie się z rynku pra-cy wspierane było przez politykę państwa i działania przedsiębiorstw. Upowszechniały się systemy wcześniejszych emerytur, liberalizowa-no przepisy dotyczące rent inwalidzkich. W rezultacie, w większości

2�


obecnych krajów UE przeciętny wiek przechodzenia z aktywności zawodowej do bierności był w połowie lat dziewięćdziesiątych dużo niższy niż ćwierć wieku wcześniej. Również w PRL coraz więcej osób mogło przechodzić na wcześniejszą emeryturę. W początkowym okre-sie transformacji, wcześniejsze emerytury łagodziły socjalne skutki przemian i wspierały restrukturyzację gospodarki. W ciągu pięciu lat pomiędzy rokiem 1990 i 1995 liczba emerytów i rencistów wzrosła o 2 mln. osób tj. o jedną trzecią (38).

Koszty polityki wspierania dezaktywizacji zawodowej osób w starszym wieku produkcyjnym przeważają jednak, w ocenie ekono-mistów, nad jej korzyściami.

Po pierwsze więcej emerytur, rent i innych świadczeń to wyższe koszty pracy. W Polsce udział podatków i składek socjalnych płaconych przez pracowników i pracodawców w całkowitych kosztach pracy rósł w całym okresie po 1990 r. i jest jednym z najwyższych w Europie. To z kolei jest jednym z powodów niskiego poziomu zatrudnienia (38).

Po drugie, nie ma dowodów na to, że polityka taka zmniejsza bezrobocie. Okazuje się, że to kraje, w których wysyłano starszych pracowników na wcześniejsze emerytury po to, by stworzyć miejsca pracy dla osób młodszych, nie osiągnęły sukcesu w zmniejszaniu bezrobocia wśród młodych. Dotyczy to również Polski, gdzie, mimo dezaktywizacji zawodowej dużej grupy starszych pracowników, stopa bezrobocia osób młodych była wyższa niż innych grup wiekowych (38).

Po trzecie, choć łatwy dostęp do wcześniejszych emerytur lub podobnych świadczeń traktuje się powszechnie jako sposób na zmniej-szenie bezrobocia wśród osób starszych, to polityka ta prowadzi raczej do zmniejszenia zatrudnienia niż bezrobocia. Z rynku pracy wycofują się niekoniecznie bezrobotni, ale również pracujący. Kraje o najniż-szych wskaźnikach zatrudnienia osób starszych charakteryzują się jed-nocześnie niskim wiekiem, w jakim ich mieszkańcy zaprzestają pracy. Z drugiej strony, w większości krajów UE (poza Grecją i Włochami) w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych wprowadzono znaczne ograniczenia w możliwości przechodzenia na wcześniejsze emerytu-ry i podobne świadczenia, czemu towarzyszył wzrost wskaźników za-trudnienia osób starszych (38). Kraje UE są silnie zróżnicowane pod

2�

Światsięstarzeje

względem zatrudnienia osób starszych. Na ich tle Polska wypada źle /ryc. 3/.

Ryc. 3. Polski raj emerytów (67).

Polacy najwcześniej kończą swoje kariery zawodowe. Do-tyczy to zarówno kobiet jak i mężczyzn. W 2002 roku przeciętny wiek wycofywania się z rynku pracy wynosił w krajach Piętnastki 60,5 roku dla kobiet /Polska: 55,8/ oraz 61 lat dla mężczyzn /Polska 58,1/ (38).

W związku z toczącą się w ostatnich latach debatą na temat sy-stemu emerytalnego, rośnie w Polsce powszechność wiedzy dotyczącej

26


zmian struktury wiekowej społeczeństwa, w tym szczególnie jego części pracującej. Odsetek ludzi starszych w aktywnej zawodowo części spo-łeczeństwa będzie wzrastał nie tylko z powodów demograficznych, ale i ze względu na zmiany wprowadzone w ramach reformy ubezpieczeń społecznych, które zakładają, że wysokość świadczeń będzie wzrastała wraz z każdym rokiem przepracowanym po osiągnięciu wieku emery-talnego. Będzie więc można zaobserwować tendencję do wydłużania aktywności zawodowej (5).

Wydłużenie okresów pracy zawodowej oznacza dla gospodar-ki więcej zatrudnionych, a to z kolei warunkuje większe możliwości wzrostu gospodarczego. Pozostawanie w starszym wieku w pracy uchroni też osoby starsze przed ubóstwem, ponieważ wysokość przy-szłych emerytur związana jest z długością okresów płacenia składek. Jednak polityka skierowana na zwiększanie zatrudnienia osób star-szych nie może ograniczać się tylko do podwyższania wieku eme-rytalnego. Polityka taka nie prowadzi bowiem automatycznie do podniesienia poziomu zatrudnienia osób starszych. Powinna mieć ona charakter zintegrowany tzn. usuwać bariery wydłużania aktyw-ności zawodowej poprzez równoczesną realizację różnych polityk sektorowych. Wymaga to szerokiego konsensusu społecznego op-artego na zrozumieniu i akceptacji celów i sposobów ich osiągania przez wszystkich ważnych dla tego procesu partnerów, pracodawców i władz publicznych.

Od pracodawców wymaga ona odejścia od krótkookresowych strategii przedsiębiorstwa wyrażających się między innymi w nie-docenianiu wagi inwestycji w kapitał ludzki oraz wykorzystywaniu świadczeń społecznych jako narzędzia restrukturyzacji na rzecz dłu-gookresowego działania i inwestycji w rozwój zasobów ludzkich, oraz prowadzenia takiej polityki kadrowej, organizacji i możliwości osób w różnym wieku (63).

W żadnym kraju europejskim ciągle nie ma dobrych rozwiązań mogących być wzorcem, ale są badania, poszukiwania, wysiłki, eks-perymenty. Np. w Holandii zdano sobie sprawę z tego, że ludzie po-winni sami wybierać liczbę godzin, jaką chcą pracować każdego dnia, tygodnia czy miesiąca. Zastosowano to i dlatego w Holandii jest jed-na z najniższych stóp bezrobocia w Europie. W Wielkiej Brytanii już

2�

Światsięstarzeje

przed laty zrozumiano, że bezczynność nie może być lepiej nagradzana niż praca, bo zawsze ludzie wybiorą ten pierwszy wariant. Płacenie lu-dziom za pozostawanie w domu bez pracy jest czymś złym od podstaw i system socjalny nie powinien tego robić. Dużo lepszym rozwiąza-niem jest wynagradzanie za aktywne poszukiwanie pracy, za podjęcie jakiegokolwiek zajęcia, zanim znajdzie się coś odpowiedniego. Nie-stety w europejskich krajach kontynentalnych, np. w Hiszpanii, ciągle utrzymujemy system, w którym bardziej opłaca się być bezrobotnym niż pracować. To musi się zmienić (26).

Zmian tych nie da się przeprowadzić bez dodatkowych kosztów. Takie działania jak poprawa opieki zdrowotnej i rehabilitacji, popra-wa warunków pracy, rozwój kształcenia ustawicznego, aktywne narzę-dzia rynku pracy wymagają wieloletnich dodatkowych nakładów. Nie będą to jednak pieniądze wyrzucone w błoto. Nakłady te mają pełne uzasadnienie ekonomiczne i zostaną zrekompensowane mniejszymi wydatkami na świadczenia społeczne, większym potencjałem rozwoju ekonomicznego kraju oraz większą skutecznością polityki społecznej (63). Od pracowników wymaga się inwestycji w zachowanie spraw-ności fizycznej i umysłowej, stały rozwój i podnoszenie kwalifikacji oraz produktywności pracy. Od państwa zapewnienia odpowiednich standardów opieki zdrowotnej i edukacji oraz regulacji zapewniają-cych odpowiednią jakość usług edukacyjnych i opiekuńczych a także powszechny do nich dostęp, realizację programów promocji zdrowia, prewencji i rehabilitacji, oraz konsekwentną realizację programów wy-cofywania się z dostępu do świadczeń społecznych pozwalających na wczesne wycofywanie się z rynku pracy (63).

W szczególności strategia podnoszenia wieku wycofywania się z rynku pracy powinna uwzględniać następujące priorytety:

1. Zachowanie równowagi generacyjnej w realizacji aktywnych po-lityk rynku pracy

Koncentracja programów aktywnej polityki rynku pracy jedynie na osobach młodych lub łatwo znajdujących pracę jest jedną z przy-czyn spadającego zatrudnienia osób w starszym wieku produkcyjnym oraz ich wczesnego wycofywania się z rynku pracy.

2�


2. Poprawa jakości edukacji i rozwój kształcenia ustawicznego Zastanówmy się, jak wyglądałoby nasze społeczeństwo, gdyby-

śmy mieli w przyszłości do czynienia z prostą ekstrapolacją obecnej sytuacji? Jeżeli nic się nie zmieni, staniemy się obumierającym spo-łeczeństwem wielkiej liczby schorowanych starych ludzi. Ażeby tak się nie stało, nie wystarczy zadekretować, że starość ma być bardziej szczęśliwa i aktywna. Nie wystarczy opowiadać o tym, że należy dłu-żej pracować, bo jest to tylko straszenie ludzi podnoszeniem wieku emerytalnego. Potrzebna jest mądra edukacja społeczna, czego bra-kuje w szkolnych programach nauczania. Naprawdę nie jest ważne, by uczeń szkoły średniej dokładnie wiedział, jak wygląda system wyborczy w Holandii i czym różni się konstytucja oktrojowana od konstytucji przyjętej w referendum, bo nie jest mu to potrzebne do codziennego obywatelskiego funkcjonowania. Potrzebuje za to wie-dzy o swojej przyszłości w społeczeństwie. Nie o tym, jaka jest stopa bezrobocia, ale w jaki sposób bezrobocia unikać, świadomość, że nie jedno świadectwo ukończenia szkoły, tylko prawdopodobnie 10 róż-nych dyplomów trzeba będzie zdobyć, żeby utrzymać się na rynku pracy, zrozumienie mechanizmów, skąd biorą się pieniądze do po-działu w społeczeństwie, jakie są konsekwencje dłuższego okresu po-zostawania bez pracy. Tego młodych ludzi nie uczymy. Wykładowcy z polityki społecznej, z przerażeniem stwierdzają, że ich studenci, osoby dwudziestoparoletnie, nie mają zielonego pojęcia o systemie emerytalnym, w ogóle nie rozumieją konsekwencji różnych życio-wych decyzji, np. długiej przerwy w pracy po urodzeniu dziecka. Je-żeli jednak pewne rzeczy zrozumiemy wystarczająco wcześnie, więk-szość z nas będzie w stanie rozsądnie kierować swoimi decyzjami, by nie poczuć się na starość oszukanym, np. gdy zgadzamy się, by szef wypłacał nam część wynagrodzenia pod stołem, nie zdając sobie sprawy, jakie będą tego skutki dla naszej emerytury. Nie jest dobrze, gdy obywatel nieświadomie poddaje się różnym sugestiom, które niekoniecznie mają na celu jego dobro (31).

Szybki postęp technologiczny oraz zmiana struktury gospodar-ki powodują, że zdobyte w szkole wykształcenie szybko się dezaktu-alizuje. Kształcenie ustawiczne powinno stać się jednym z istotnych narzędzi podnoszenia produktywności pracy i dostosowania się

2�

Światsięstarzeje

przedsiębiorstw i pracowników do zmiennych wymogów rynku (63). Niezbędne jest zapewnienie możliwości podnoszenia kwalifikacji przez cały okres życia zawodowego. Szczególnie ważne jest umożli-wienie kształcenia ustawicznego osobom zagrożonym bezrobociem wskutek dezaktualizacji lub braku odpowiednich kwalifikacji. Już dziś ważne jest stworzenie lepszych warunków w edukacji ustawicz-nej osobom w wieku młodym i średnim. To oni bowiem jak obec-nie licznie wchodzą na rynek pracy, tak w przyszłości będą wchodzić w wiek emerytalny. Nie możemy dopuścić do sytuacji, aby doświad-czyli wówczas podobnych trudności na rynku pracy jak ich rodzice. Niezbędne jest uzgodnienie podziału obowiązków i kosztów związa-nych z kształceniem pomiędzy pracownika, pracodawcę i państwo. Przedsiębiorcy w Polsce rzadko dzielą odpowiedzialność za podno-szenie kwalifikacji zawodowych swoich pracowników. Tymczasem przerzucanie wszystkich kosztów szkolenia (opłaty, czas poświęcony szkoleniu) na pracowników może być istotną barierą rozwoju kształ-cenia ustawicznego (38). Niezbędne jest podniesienie jakości edu-kacji szkolnej, bowiem niska jakość kształcenia osłabia motywacje i możliwości kontynuowania nauki w wieku dorosłym (63).

3. Poprawa warunków i organizacji pracy oraz polityki kadrowejWydłużanie okresów aktywności zawodowej wiązać się musi

z dostosowaniem warunków i organizacji pracy do potrzeb osób star-szych. Ważne są warunki pracy nie tylko w sensie fizycznej uciążliwo-ści, ale także siła stresu psychicznego jakiemu poddawani są pracow-nicy, oraz wprowadzenie bardziej elastycznych form pracy (czas pra-cy, godziny pracy) dostosowanych do potrzeb osób w różnym wieku. Istotnym wyzwaniem dla pracodawców jest również realizacja długo-falowej polityki kadrowej, która zwiększy satysfakcję z pracy, dostoso-wując ścieżki awansu i podział obowiązków do osób w różnym wieku (63).

4. Poprawa stanu zdrowiaJedną z istotnych barier podnoszenia wieku dezaktywizacji za-

wodowej jest wolny postęp w faktycznej poprawie stanu zdrowia osób osiągających wiek emerytalny. Wiele czynników takich jak: złe wa-

�0


runki pracy, niezdrowy tryb życia, zaniedbania w opiece zdrowotnej i rehabilitacji, powodują, że mimo szybkiego wydłużania się trwania życia, stan zdrowia Polaków mierzony liczbą osób niepełnosprawnych poprawia się bardzo nieznacznie (63).

Zdrowe, sprawne społeczeństwo to mniejsze obciążenie eko-nomii państw. U podstaw świadomego wpływania na zachowanie zdrowia i zdolności do pracy w starszym wieku leży promocja zdro-wia, a właściwie zachowanie zachowań prozdrowotnych. Ważne jest promowanie już wśród osób młodych zdolności do pracy jako jednej z ważniejszych wartości charakteryzujących ludzi zdrowych, aktyw-nych i realizujących się na wszystkich płaszczyznach życia społeczne-go. Okazuje się, że pracownicy często myśląc o zdrowiu w kontekście pracy zawodowej, starają się dbać o własne zdrowie, by móc dłużej i sprawniej pracować, ale kojarzą to głównie z zachowaniami reali-zowanymi poza pracą, w życiu codziennym. Znaczna większość jest zdania, że tam, gdzie oni są zatrudnieni, nie dba się o zdrowie załogi lub zwraca się uwagę tylko na przestrzeganie przepisów bhp, resztę traktując jako prywatną sprawę pracowników. Coraz częściej prag-ną oni, aby firma, w której są zatrudnieni bardziej angażowała się w zdrowie pracowników, podejmując działania wykraczające poza obowiązki prawne. Można zatem mówić o powszechnym oczekiwa-niu, by zakłady pracy stawały się środowiskiem wspierającym zdro-wie (5).

Odpowiednie warunki pracy w połączeniu z możliwością wczes-nego rozpoznawania zagrożeń zdrowotnych, właściwa profilaktyka i odpowiednia rehabilitacja mogą zmniejszyć zapadalność na wiele chorób zawodowych (63).

5. Rozwój usług opiekuńczych

W związku z postępującymi przemianami rodziny (spadek dzietności, zmiany form tworzenia i rozpadu gospodarstw domo-wych), będzie coraz więcej osób starszych samotnych. Niezbędny okaże się rozwój opieki instytucjonalnej (63).

Warto jednak skorzystać przy tym z doświadczeń krajów roz-winiętych gospodarczo i doświadczających wcześniej niż Polska in-tensywnego starzenia się ludności. Panujący w latach sześćdziesią-

�1

Światsięstarzeje

tych i siedemdziesiątych pogląd, iż najkorzystniejsze warunki dla osób starszych stwarzają pensjonaty o odpowiedniej, profesjonalnej opiece okazał się kosztowny i społecznie nieefektywny. Obecnie uwa-ża się, że pod każdym względem ekonomicznym, społecznym i psy-chologicznym - o ile to tylko możliwe - lepiej jest pozostawiać osoby w ich środowisku, zapewniając odpowiednią opiekę na miejscu (30).

W Polsce takie rozwiązanie jest zgodnie z naszą kulturą i tra-dycją. Ludzie starzy liczą przede wszystkim na opiekę ze strony dzieci. Stary człowiek jest pełnoprawnym członkiem swojej rodziny, zatem powinien korzystać ze wszystkich praw, z których korzystają jej członkowie, również z prawa do opieki. Rodzina jest dla osób star-szych znaczącym systemem oparcia. Stanowi naturalne, a zarazem najbardziej optymalne środowisko życia człowieka starszego. Kon-takty rodzinne są źródłem równowagi emocjonalnej, zdrowia psy-chicznego oraz zabezpieczenia materialnego. Rodzinę uznaje się za główne środowisko odpowiedzialne za zdrowie, stwarzające szansę i warunki dla jego umacniania, zachowania i przywracania. Rodzina jest także równoprawnym członkiem zespołu realizującego całościo-wą opiekę, jest partnerem wspomagającym działania profesjonali-stów na rzecz zdrowia starszego pacjenta.

Opieka nad osobą starszą jest dla każdej rodziny wyzwaniem i obciążeniem. Długotrwałe sprawowanie opieki zwłaszcza przez oso-by przeciążone i nieprzygotowane do realizacji zadań opiekuńczych, może być przyczyną stresu, którego efektem jest:

• zaniedbywanie osoby starszej• stosowanie przemocy wobec osoby pielęgnowanej• obwinianie opiekuna – wyrzuty i negatywne uwagi ze

strony osoby starszej, innych członków rodziny, zna-jomych, zaburzone relacje opiekuna z innymi osobami z otoczenia.

Ponadto u opiekuna może pojawić się stan:• wyczerpania fizycznego, przemęczenie• wyczerpania emocjonalnego – bezsenność, strach, bez-

radność, depresja• wyczerpania moralnego – poczucie winy, przyjmowanie

w nadmiarze nowych ról, zwiększenie zakresu odpowie-dzialności

�2


• ograniczenia socjalnych aktywności – zanik wolności, dysponowania czasem, stylem życia, brak prywatności, hobby, wypoczynku, ograniczenie czasu dla innych człon-ków rodziny, lęk przed długami, osłabiona lub całkowita niezdolność do wykonywania zawodu i rozwojowej ka-riery zawodowej (32).

Silne więzi rodzinne i trwale wysoka pozycja rodziny w syste-mie wartości stanowią szansę w radzeniu sobie ze skutkami starze-nia(63). Zdecyduje o tym jednak wprowadzenie rozwiązań wspiera-jących rodzinę w opiece nad osobami starszymi. Polityka na rzecz rodziny powinna zatem wspomagać rodziny w odniesieniu do dzieci i pod względem osób starszych (63).

Ta forma pomocy jest najlepszą, najtańszą i najcenniejszą w sensie humanitarnym formą pomocy, ale niestety jej wymiar iloś-ciowy i jakościowy będzie stale spadał w kolejnych latach. Już obec-nie, większość kobiet pracuje, a coraz więcej dorosłych dzieci miesz-ka w znacznej odległości od rodziców. Ważne jest, by można było racjonalnie zaplanować i efektywnie wykorzystać istniejące zasoby dla zapewnienia właściwej opieki nad osobami w podeszłym wieku. Niestety, w polskiej polityce zdrowotnej brakuje impulsów do roz-woju kompleksowej, koordynowanej opieki długoterminowej, w tym szczególnie ważnej specjalistycznej opieki geriatrycznej. Przy ustala-niu posiadanych zasobów, niezbędne jest także zwrócenie szczegól-nej uwagi na zakres sprawowanej opieki przez lekarzy, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej oraz na rolę, jaką mają do spełnie-nia w tej opiece lekarze specjaliści, w tym specjaliści z zakresu opieki paliatywno - hospicyjnej. W polityce społecznej nie można pominąć zjawiska stale zmniejszającej się wydolności opiekuńczej rodziny (głównie migracja zarobkowa). Natomiast w polityce zdrowotnej, w związku z zaniedbaniami pielęgnacyjnymi (brak opieki), należy uwzględnić przewidywany wzrost chorób o przewlekłym i nawraca-jącym przebiegu w populacji osób starszych (60).

��

Światsięstarzeje

6. Ograniczenie dostępu do świadczeń Niezbędne jest uzgodnienie i konsekwentna realizacja strate-

gii ograniczania dostępu do świadczeń socjalnych umożliwiających wczesne wycofywanie się z rynku pracy. Dotychczasowe zmiany ograniczające się w zasadzie do reformy systemu emerytalnego nie są wystarczające. Niezbędne jest całkowite wycofanie się ze świadczeń przedemerytalnych i rozpoczęcie stopniowego podnoszenia wieku emerytalnego dla kobiet. Innym równie pilnym zadaniem jest zmia-na zasad w świadczeniach socjalnych, tak by wspierały one aktyw-ność zawodową (63).

O skutkach społecznych i ekonomicznych związanych ze wzro-stem populacji ludzi starych można by pewnie jeszcze wiele napi-sać. Wielu z nich nie jesteśmy też w stanie przewidzieć. Jak wynika z przytoczonych tu wyżej danych, jawi się ten problem coraz jaśniej i wymaga coraz bardziej przemyślanych działań wielu sektorów.

Zdajemy sobie sprawę z tego, że przedstawione powyżej propo-zycje nie będą powszechnie akceptowane. Ale trzeba realnie popa-trzeć w przyszłość.

Emeryci i renciści to 1/3 polskiego społeczeństwa, 1/3 - to dzie-ci, młodzież i studenci, a ta pozostała 1/3, wśród których połowa bę-dzie bezrobotna, ma opłacić ze swych podatków i składek na ZUS świadczenia socjalne dla całego społeczeństwa! Takiego obciążenia ekonomicznego nie udźwignie nawet najbogatszy kraj! I to trzeba otwarcie powiedzieć. W przyszłości trzeba będzie poprawiać kondy-cję zdrowotną, fizyczną i psychiczną starzejących się ludzi i aktywi-zować ich zawodowo w miarę ich możliwości. Wszak ludzie długo-wieczni, to ludzie ciągłej pracy. Ale nie pracy z przymusu, tylko pracy dla przyjemności. Dla aktywnego zawodowo i pod innymi wzglę-dami mężczyzny przejście na emeryturę i przyjęcie pozycji fotelo-wej prowadzi do błyskawicznego zaniku aktywności jego procesów metabolicznych i niedawno sprawny człowiek staje się niezdolnym do życia członkiem rodziny, a równocześnie nierzadko prowadzi to w krótkim czasie do śmierci.

��


2. 6. Starzenie się kobiet i mężczyzn

Niemożliwe jest zrozumienie procesu starzenia się i zachodzą-cych podczas niego zmian zdrowotnych bez podziału na płci. Zarów-no z fizycznego jak i psychologicznego punktu widzenia wskaźniki określające zdrowie w trakcie procesu starzenia odnoszą się konkret-nie do jednej płci. Oczywistym staje się, że zarówno badania nauko-we jak i publiczna opieka zdrowotna muszą brać ten fakt pod uwagę, aby mogły być w pełni efektywne (28).

Interesujące jest, że podczas gdy kobiety częściej i w większym wymiarze doświadczają niesprawności fizycznej i stanów choro-bowych, to mężczyźni wcześniej od nich umierają. Jak już pisałam w rozdziale 1.4 to kobiety, żyją dłużej i stanowią liczebną przewagę nad mężczyznami /tabela nr 2/.

Tabela nr 2. Liczba mężczyzn przypadająca na 100 kobietw wybranych regionach (28).

Grupy wiekowe

Region 65 –69 70 – 74 75 – 79 80 +Europa

Obie AmerykiAzja

Afryka

79859589

65799488

55729386

4258

10583

Można zapytać o to, kto tu jest słabą płcią? Przyczyny tego zjawi-ska są bardzo złożone i nie do końca jeszcze poznane (28). Należy ich zapewne szukać w znacznym rozpowszechnieniu w zbiorowości doro-słych mężczyzn postaw i nawyków źle służących zdrowiu, takich jak nadużywanie alkoholu i palenie papierosów oraz ogólny brak dbałości o zdrowie, w tym przeciążenie pracą zarobkową, choć nie tylko.

Dotychczas pod wieloma względami znacznie więcej uwagi po-święcano kobietom. Dotyczy to również aspektu zdrowotnego. Sy-tuacja ta wywodzi się zapewne z udanych kampanii organizowanych przez grupy kobiece w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych. Miały one na celu zwrócenie uwagi na miliony kobiet chorujących, cierpiących zarazy bez możliwości leczenia się. Nie sposób nie doce-

��

Światsięstarzeje

nić tego osiągnięcia. Z drugiej zaś strony sytuacja ta w dzisiejszych czasach wygląda zupełnie inaczej. Kobiety częściej odwiedzają gabi-nety lekarskie, mają możliwość korzystania z szerokiej gamy progra-mów profilaktycznych. Przyjęło się w opinii publicznej, że kobieta może chorować, może się leczyć. Mężczyźnie natomiast to nie wypa-da, gdyż jest niezniszczalną maszyną (28). Sama Służba Zdrowia ma na tym polu wiele do zrobienia. Należy uświadomić społeczeństwu jak ważna jest troska o własne zdrowie. Wielu mężczyzn kontakt z sektorem zdrowotnym ma kiedy są dziećmi lub/i na końcu ich ży-cia. Zbyt rzadko, a na końcu zbyt późno. Trafiją do lekarza w czasie, gdy choroba jest już zbyt zaawansowana i gdy za późno jest już na wyleczenie. Skazani są tym samym na przedwczesną śmierć (18).

Za mało mężczyzn ma świadomość zagrażającej im andropauzy i związanej z nią dolegliwości wieku średniego. Przychodzą po pomoc do lekarzy, skarżąc się zwykle na trzy dolegliwości: kłopoty z seksem, depresję i pogorszenie sprawności intelektualnej i najczęściej robią to za namową kobiet lub w celu wykazania się przed kobietą.

Najpierw wszyscy spokojnie czekają, aż mężczyzna skutecz-nie się zestarzeje, a w ostatnich dniach jego życia, kiedy już niewiele można zmienić, wszyscy spieszą mu z pomocą. Tylko, że jest już za późno, aby zapobiegać zaistniałym chorobom czy nieodwracalnym zmianom czynnościowym i narządowym (18). Wynika z tego, że wiek, jaki możemy osiągnąć zależy od płci i stanu zdrowia. Zdrowie u kresu naszego życia jest rezultatem przeszłych doświadczeń, czyli stylu i przebiegu życia oraz starć z sektorem zdrowotnym (28).

2. 7. Życie uczuciowe

Podobnie do występujących w wieku starczym ubytków in-telektualnych, osłabieniu ulega również życie uczuciowe. Zmiany te jednak są bardzo zróżnicowane i dlatego trudno jest je objaśnić w sposób uporządkowany.

Obserwuje się występowanie zmian ukierunkowanych na sa-mego siebie. Uczuciowość związana z własną osobą ma raczej ten-dencje do przerostu niż do zaniku. Natomiast uczuciowość nie

�6


związana z własną osobą słabnie. Stąd stwierdzamy u tych ludzi wy-stępowanie większej wrażliwości w odczuwaniu rzeczywistych czy subiektywnych niepowodzeń, przekonanie o pomniejszaniu ich war-tości przez otoczenie. Znana jest w wieku starczym nadmierna po-budliwość emocjonalna, płaczliwość, przecenianie własnych zasług. U większości tych ludzi obserwuje się wyraźny egoizm i zwiększoną chęć posiadania. Ludzie starzy często czują się osamotnieni, łatwo ulegają depresji. Stany te bywają powodem częstego zwracania się ku przeszłości, aby minioną aktywnością skompensować obecną źle po-strzeganą sytuację życiową (52).

Należy tu również wyraźnie podkreślić, że te negatywne zacho-wania zazwyczaj występują u osób chorych, znajdujących się w złej sytuacji materialnej czy finansowej. Bardzo często są odzwierciedle-niem lęków, z którymi sobie stary człowiek nie radzi.

Człowiek zdrowy, pozytywnie ustosunkowany do upływające-go życia wręcz przeciwnie właśnie na starość nabiera mądrości rozu-mienia złożoności stosunków międzyludzkich.

Istnieje również pewna dysproporcja pomiędzy namiętnością i czułością. Dopóki jest się młodym, kładzie się nacisk na namiętność, gdy człowiek starzeje się, poznaje wartość czułości. W wieku starszym daje się miłość nie oczekując niczego w zamian (59).

2. 8. Postawy społeczne

W wieku starczym szczególnemu zaciśnieniu ulega krąg spraw interesujących człowieka.

Występuje redukcja kontaktów społecznych i społecznej ak-tywności. Zainteresowania zawężają się do spraw natury osobistej. W stosunku do innych ludzie starzy stają się często podejrzliwi i nie-ufni. Postawa taka nie pomaga w przystosowywaniu się do nowych warunków życiowych i środowiskowych. Jaką postawę przyjmie stary człowiek w określonej sytuacji, zależy w dużej mierze od tego w jakim nastroju psychicznym aktualnie się znajduje (52).

Wyróżnia się 5 typów przystosowania w starszym wieku:

��

Światsięstarzeje

• Postawa konstruktywna – osoba wewnętrznie zintegro-wana, pogodzona z otoczeniem, tolerancyjna i samokry-tyczna. Godzi się z faktem starości, potrafi postępować zgodnie z zasadami i na ich podstawie formułować oceny i sądy.

• Postawa zależności – osoba wykazująca bierność, jest za-dowolona z faktu zaprzestania pracy zawodowej, czuje się zwolniona z odpowiedzialności i wysiłku.

• Postawa obronna – osoba taka jest przesadnie opanowa-na, skrępowana zwyczajami, boi się starości, patrzy na starość pesymistycznie, jest aktywna, samowystarczalna.

• Postawa wrogości – osoba agresywna, podejrzliwa, skłon-na do obwiniania okoliczności oraz innych ludzi za swo-je niepowodzenia, broni się przed starością i nadmierną pracą.

• Postawa wrogości wobec siebie – człowiek krytyczny, po-gardliwy w stosunku do siebie, ma za sobą wiele osobistych i ekonomicznych niepowodzeń (32).

W świetle powyższych rozważań należy stwierdzić, że stopień nasilenia objawów i przeżyć psychicznych związanych ze starzeniem jest różny w odniesieniu do różnych ludzi. U jednych mogą być one mało dostrzegalne, u innych są wyraźniejsze, a w skrajnych przy-padkach mogą być tak nasilone, że dochodzi do utraty najwyższych funkcji psychicznych czyli do otępienia starczego.

Trzeba tu jednak mocno podkreślić, że otępienie i niedołęstwo starcze nie są nieuchronnym przeznaczeniem człowieka starego. Za-leżą one w dużym stopniu od tego jaki tryb życia człowiek prowadził w okresie wcześniejszym, od rodzaju działalności jaką wykonywał, zainteresowań, poziomu intelektualnego i w dużej mierze od stosun-ku społeczeństwa do ludzi starszych. W wieku podeszłym jest to pro-ces interakcyjny, jeśli społeczeństwo traktuje ludzi starszych z sza-cunkiem, widzi ich jako pełnosprawnych członków społeczeństwa, którzy są kompetentni i wydolni, ochrania ich i wspiera. Wówczas starsi ludzie także traktują innych z pełnym poczuciem bezpieczeń-stwa i zrozumienia. Społeczeństwo, w którym wzmocniony jest nega-tywny obraz ludzi w wieku podeszłym powoduje u nich wzmocnie-

��


nie postaw obronnych, sceptycznych, nieufnych i zmniejsza ich życz-liwość szczególnie w stosunku do ludzi młodych. Powyższe czynniki odgrywają niebagatelną rolę w przystosowaniu się ludzi starych do okresu starości (52).

Psycholodzy podkreślają, że jedną z najważniejszych rzeczy, jaką możemy zrobić, to odpowiednio wcześnie się do niej przygo-tować, zrozumieć, co jest w niej nieuchronne, a co zależy od nas sa-mych. Dzisiaj nie jest to wcale łatwe. Świat zmienia się w szalonym tempie, co u ludzi starszych wywołuje lęk i poczucie zagrożenia. W minionych wiekach starcy, bogaci w doświadczenia przeżytych lat, stawali się dla młodych autorytetami, byli tymi, wokół których koncentrowało się życie rodzin, a nawet całych narodów. Dzisiaj lu-dzie w podeszłym wieku, nie nadążający za tempem przemian tech-nicznych i obyczajowych, są odsuwani na dalszy, czasem nawet bar-dzo daleki plan (41).

Z badań Instytutu Spraw Publicznych „Starzy ludzie w Polsce” przeprowadzonych w 2002 roku wynika, że polska starość jest naj-częściej smutna, samotna i chora. Osiemdziesiąt procent badanych przyznało, że zabija czas, siedząc przed telewizorem, 45 procent przesypia go, a 30 procent samotnie spaceruje. Tylko co piąty senior zajmuje się wnukami, co dwudziesty oddaje się jakiemuś hobby, co pięćdziesiąty wyjeżdża na wycieczki i pielgrzymki, a co setny działa w jakiejś organizacji charytatywnej. Tymczasem psychiatrzy i psy-cholodzy są zgodni, że najlepszą receptą na dobrą starość jest przede wszystkim większa aktywność. A ta jest możliwa dzięki utrzymywa-niu mózgu w jak najlepszej sprawności do późnych lat. Z wiekiem mózg wyraźnie się kurczy i obniża się liczba neuroprzekaźników, ale liczba połączeń międzykomórkowych w ogromnym stopniu zależy od ćwiczeń umysłowych (41).

Można stwierdzić, że prowadząc przez cały czas aktywne życie intelektualne, człowiek wypracowuje sobie pewną rezerwę mózgową, z której będzie korzystał w późniejszym wieku. Cyceron, który sam dożył sędziwych lat zgodnie z receptą, że najcenniejsza na starość jest świadomość dobrze przeżytego życia i aktywność intelektualna, we wspomnianym już dialogu o starości napisał: „A czyż nie jest wiel-kim szczęściem, żeśmy już wysłużyli, że tak powiem, nasze lata na

��

Światsięstarzeje

żołdzie zmysłowości, ambicji, rywalizacji, waśni i wszelkiego rodzaju namiętności - że wreszcie możemy należeć do siebie samych i być, jak to mówią, sami dla siebie. A jeśli mamy jeszcze do tego zamiłowanie do nauki i wiedzy, które są jakby pokarmem umysłu, to cóż może być milszego nad wolną już od przymusowych działań starości” (41).

�0


3. Czym jest andropauza?

Według Mosby’sMedical,NursingandAlliedHealthDictionary zmniejszenie stężenia androgenów, pod koniec czwartej lub na po-czątku piątej dekady życia, prowadzi do zmiany sytuacji zawodowej, rozwodu lub zmiany stylu życia (46). To właśnie andropauza – ina-czej, męskie przekwitanie lub męskie klimakterium – powoduje nie-rzadko tak drastyczne zawirowania w życiu mężczyzny. Jego istotę stanowi spadek stężenia testosteronu i jego pochodnych we krwi.

Testosteron to hormon, sterujący procesami anabolicznymi mężczyzny. Przez niego stymulowana i kontrolowana jest synte-za każdej cząsteczki białka. Testosteron wpływa na czynność móz-gu, a więc kondycję psychiczną, zapewnia dobrą kondycję fizyczną i seksualną, podnosi zarówno libido jak i potencję. Stymuluje sy-stem immunologiczny i wpływa na wiele przemian metabolicznych. Powoduje zmniejszenie kumulacji tkanki tłuszczowej, wpływa na masę i siłę mięśniową, zwiększa masę kostną i przyspiesza gojenie się ran (20). Pozytywne efekty działania testosteronu przedstawiono na ryc. 4.

Ryc. 4. Pozytywne efekty testosteronu.

�1

Czymjestandropauza?

Najwyższe stężenie testosteronu stwierdza się u mężczyzn w wieku 25-30 lat. Potem następuje powolny jego spadek. Spadek ów jest stały, z szybkością 1-3% w skali roku, i – bez pomocy medycyny – nieodwra-calny (ryc. 5).

Ryc. 5. Stężenie androgenów w różnych okresach życia mężczyzn.

Dlatego termin „andropauza” jest nadzwyczaj niefortunny, bo-wiem „pauza” to tylko przerwa, po której następuje powrót do po-przedniego stanu, czy też czynności (ryc. 6). Takie zjawisko w syntezie hormonów nie istnieje ani u kobiet ani u mężczyzn (20).

Ryc. 6. Tak schematycznie można zobrazować trwanie jakiejś czynności, przerwę (pauzę) w trwaniu tej czynności i powrót do jej wykonywania po przerwie (pauzie).

U kobiet stężenie estrogenów w okresie menopauzalnym ulega gwałtownemu obniżeniu (ryc. 7).

�2


Ryc. 7. Stężenie estrogenów w różnych okresach życia kobiet.

U mężczyzn poziom androgenów obniża się powoli przez wie-le lat (ryc. 4.). Powoli też narastają objawy deficytu androgenów. Co gorsza są one trudne do określenia wobec szerokich granic normy. U kobiet łatwo wyznaczyć granicę menopauzy – jest nią ostatnia mie-siączka. U mężczyzn brak takiego wyraźnego sygnału, objawy narasta-ją w czasie, brak też jednoznacznych kryteriów, pozwalających rozpo-znać deficyty hormonalne. Wartości referencyjne stężenia testosteronu zawarte są w granicach od 9,0 do 38 nmol/l, a więc mają rozrzut 420%, zaś dolna granica, poniżej której zaleca się wdrożenie terapii substytu-cyjnej, określana jest na 13-15 nmol/l (20). Wraz z wiekiem spada rów-nież stężenie wolnego testosteronu, którego ilość ma znacznie większe znaczenie, niż testosteronu całkowitego (ryc. 8).

Ryc. 8. Zależność pomiędzy stężeniem wolnego testosteronuw surowicy u mężczyzn a wiekiem.

��

Czymjestandropauza?

W tym miejscu powstaje zasadnicze pytanie: czy taką samą dolną granicę normy przyjąć dla mężczyzny 40-letniego i 70-letnie-go, skoro dzieli ich trzydzieści lat różnicy wieku, podczas których po-ziom testosteronu będzie się stopniowo obniżał? Logika wskazuje, że to błąd. Nie opracowano zaś żadnej normy stężenia testosteronu sko-relowanej z wiekiem. Toteż nie ma praktyki kojarzenia chorób wieku podeszłego ze stanem hormonalnym mężczyzny. Tymczasem to właś-nie zmniejszenie stężenia testosteronu prowadzi do rozwoju chorób takich jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zawał serca, zaburzenia wzwodu, a w późniejszym czasie osteoporozy, choroby Parkinsona czy Alzheimera. Wraz z obniżeniem stężenia testosteronu zwięk-sza się ilość tłuszczu trzewnego, co prowadzi do otyłości trzewnej (ryc. 9).

Ryc. 9. Zależność pomiędzy wiekiem i zawartością tkanki tłuszczowej oraz różnicą zawartości tkanek miękkich i tkanki tłuszczowej u mężczyzn.

Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ sterowany przez hormony ze-gar biologiczny, chodzi coraz wolniej. Tak jak kobiety mają swój rytm miesięczny, tak mężczyźni mają hormonalny rytm dobowy, który za-nika z wiekiem (ryc. 10).

��


Ryc. 10. Dobowy rytm stężenia testosteronu u mężczyzn w różnym wieku.

Narastający z wiekiem deficyt hormonów to choroba niezwy-kle podstępna. Niełatwo bowiem zauważyć jej objawy, bo pojawiają się tak powoli, że zdążamy się do nich przyzwyczaić. A potem nastę-puje ten moment, który oddaje dość złośliwe stwierdzenie: „kiedy mężczyzna w pewnym wieku budzi się rano i nic go nie boli – to zna-czy, że nie żyje”.

3. 1. Andropauza i menopauza

Andropauza i menopauza to symetryczne procesy przebiega-jące odpowiednio u obu płci, i mają ścisłu związek z procesem sta-rzenia się ludzi. W badaniach nad tymi zjawiskami upatruje się nie gwarancji wiecznej młodości, ale środka poprawiającego jakość życia znacznej części populacji (40).

Około czterdziestki (a niekiedy nawet i wcześniej) zaczyna się okres przedklimakteryczny. Jest on jakby wstępem do właściwego przekwitania, który u obu płci przypada przeciętnie około pięćdzie-siątki. Klimakterium jest jednym z etapów ogólnego starzenia się, którego najwcześniejsze objawy zaczynają się w układzie: kora móz-gowa – podwzgórze – przysadka, stopniowo obejmując cały ustrój.

��

Czymjestandropauza?

Zdecydowanie rozpoczyna okres właściwego starzenia się i od razu mocno posuwa tę sprawę naprzód, zwłaszcza u kobiet (61).

Menopauza to nic innego jak utrata płodności, której nieroz-łącznie towarzyszy gwałtowny spadek produkcji estradiolu, występu-jący ok. 50-go roku życia kobiety. Zaznacza się ustaniem miesiączko-wania, co jest wyraźnym objawem zupełnego zakończenia czynności jajników (20, 61).

Hormony płciowe podtrzymują młodość. Estrogeny np. dzia-łają ogólnie na tkanki ciała kobiecego wzmagając ich jędrność, ży-wotność i przemianę materii. Po menopauzie szybko występujący ich niedobór, w krótkim czasie znacznie postarza kobietę (61).

Tymczasem u mężczyzn obniżanie się poziomu testosteronu rozpoczyna się ok. 30-go roku życia i następuje stopniowo do mo-mentu, który można porównać z menopauzą. Proces ten u mężczyzn przebiega na ogół dyskretnie, często zupełnie bezobjawowo. Produk-cja hormonów w jądrach stopniowo zmniejsza się ale proces ten jest bardzo rozciągnięty w czasie, a produkcja plemników utrzymuje się bardzo długo. Gwałtowny spadek produkcji testosteronu, prowadzący do załamania procesów biologicznych, następuje najczęściej dopiero w wieku ok. 70-80 lat i prowadzi do gwałtownego spadku procesów odbudowy komórkowej. Prowadzi to do przewagi procesów obumie-rania nad procesami reprodukcji komórkowej, co nieuchronnie pro-wadzi do śmierci. U każdego mężczyzny przebieg tego procesu jest indywidualny (20,61).

Czym wyższe stężenie testosteronu ma dany mężczyzna w mło-dości, i czym bardziej nasilona jest krzywa opadania jego stężenia w czasie, tym burzliwsze będą objawy kliniczne. Dotyczy to zarówno okresu powolnego obniżania się stężenia testosteronu, jak i drugiego okresu, gwałtownego narastania jego deficytu (20).

Dzięki stopniowo postępującemu ubytkowi hormonów u męż-czyzn mogą oni dłużej zachować młodszy wygląd. Nie znaczy to jed-nak, ze starzeją się później niż kobiety. Po prostu nie przechodzą tak gwałtownej katastrofy hormonalnej jaką dla kobiety stanowi prze-kwitanie. Za to po sześćdziesiątce organizm męski na ogół szybciej ulega starczemu zniszczeniu, któremu kobieta ustaliwszy się w nowej poklimakterycznej równowadze hormonalnej opiera się wyraźnie le-

�6


piej i dłużej. Są zatem biologicznie silniejsze i ogólnie mówiąc w dru-giej połowie swojego życia starzeją się wolniej (61).

Klimakterium w znacznej mierze niejako modeluje naszą starość a to dlatego, że towarzyszące mu odchylenia często utrwa-lają się, przechodząc w pewne typowe formy. Dla przykładu: jeśli podczas klimakterium zaznaczy się wybitniej nadczynność kory nadnerczy, kobieta taka na starość będzie wykazywać skłonność do otyłości typu męskiego z nagromadzeniem tłuszczu na twarzy, kar-ku szyi i ramionach poza tym cechy zmężczyźnienia, gruby głos, zamaszystość skłonność do nadciśnienia i cukrzycy. W postępowa-niu będzie raczej aktywna i przedsiębiorcza. Jeśli dojdzie do nad-czynności tarczycy, to nie będzie otyłości ani „zmężczyźnienia”, za to wystąpią dolegliwości sercowe, nadpobudliwość, nerwowość, wychudzenie. Jeśli zaś przysadka szybko osłabnie w swojej czyn-ności, wytworzy się typ staruszki ogólnie osłabionej, wychudzonej i wcześnie wyniszczonej. Analogiczne typy starzenia spotykamy i u mężczyzn. Wiele co prawda zależy od konstytucji, lecz bardzo wiele od zmian zachodzących w okresie przekwitania w układzie hormonalnym (61).

Wreszcie klimakterium ze swym zachwianiem równowagi ustrojowej bardzo usposabia do różnego rodzaju chorób (61).

Okazuje się, że andropauza to problem nie tylko płci męskiej. O ile znajomość zagadnień związanych z menopauzą na ogół istnie-je wśród mężczyzn (zwykle dociera do nich fakt ustania u partnerki miesiączkowania czy stosowania przez nią terapii hormonalnej), o tyle u kobiet świadomość, iż ich partnerzy również mogą prze-chodzić męskie przekwitanie, jest słabsza, co często może skutkować przykrymi konsekwencjami dotyczącymi życia rodzinnego czy oso-bistego (40).

Androgeny odgrywają bardzo ważną rolę w życiu mężczyzny. Ich działanie decyduje o różnicowaniu płci, budowie i czynności mózgu. Procesy syntezy na poziomie komórkowym odbywają się pod kontrolą testosteronu. Wysokie stężenie testosteronu pozwala na utrzymanie dobrej kondycji fizycznej i psychicznej. Mineraliza-cja kości, siła mięśniowa, owłosienie ciała, erytropoeza, metabolizm białek, lipidów i węglowodanów, a wreszcie spermiogeneza są ściśle

��

Czymjestandropauza?

uzależnione od testosteronu Również osobowość i zachowania sek-sualne mężczyzny pozostają pod jego wpływem. Z wiekiem następu-je spadek stężenia testosteronu w surowicy, co powoduje rozchwia-nie różnych procesów metabolicznych, prowadząc do powstawania wielu chorób takich jak: nadciśnienie tętnicze, zawał serca, cukrzyca, zaburzenia wzwodu, a w późniejszym okresie osteoporoza, choroba Parkinsona czy Alzheimera (20).

Mężczyźni źle znoszą znaczące obniżanie się stężenia testoste-ronu. Ma to wpływ zarówno na ich stan fizyczny jak i psychiczny. Kryzys wieku średniego u mężczyzny to również problem psycho-logiczny i egzystencjalny, i pojawia się najczęściej pomiędzy 40-tym a 50-tym rokiem życia (18).

Często w omawianym okresie u mężczyzn obserwuje się wystę-powanie objawów depresji, a także pojawienie się zazdrości, podej-rzliwości i lęku przed młodszymi mężczyznami. Dostrzegalne staje się zmniejszenie ogólnej witalności, a życie seksualne zamiast przy-jemności zaczyna przysparzać kłopotów i zwykle bywa pierwszym problemem pary małżeńskiej. Wywołuje to określone napięcia w ży-ciu rodzinnym. Narasta u nich trudność w podejmowaniu decyzji, wybuchowość, objawy hipochondrii albo też nadmiernej aktywności zawodowej, aby tak zmęczyć się pracą, by nie mieć ochoty na cokol-wiek innego lub swą złą kondycję biologiczną tłumaczyć nadmiarem pracy (40).

Według prof. Carruthersa, założyciela Międzynarodowego Towarzystwa Andropauzy, mężczyzna próbuje wtedy dodać „kopa” swemu libido i podbudować się moralnie, kupując sobie samochód Porsche (18). Okres ten w życiu mężczyzny przez analogię do meno-pauzy, nazywa on menoporche. To bardzo trafne, życiowe określenie początku objawów klinicznych i prosty sposób ich korekcji przez sa-mego pacjenta, co czyni wręcz podświadomie. Samodowartościowa-nie się, dokonanie swoistego pozytywnego przemodelowania własnej psychiki, powoduje “wyprostowanie się” i nabranie sił i chęci do ży-cia. Postawienie sobie nowych wyzwań, a zwłaszcza związanych ze zmianą partnerki, czy późnym ojcostwem, wymusza zmianę stylu życia i pozycji zawodowej, bo realizacja tych wyzwań zależna jest od możliwości materialnych. Taka sytuacja zmusza mężczyznę do bar-

��


dziej aktywnego życia. I dzieje się to z korzyścią dla mężczyzny, bo ludzie długowieczni, to ludzie wielkiego czynu (18).

John Tolkien miał 45 lat, gdy zapełniał pierwsze kartki „Władcy pierścieni”. Skromny profesor Uniwersytetu Oksfordzkiego ukończył tę powieść dopiero tuż przed emeryturą - w wieku 61 lat. Anthony Hopkins światową karierę w kinie rozpoczął jako 54-latek.

Regułą jest, że szczyty w biznesie zdobywane były po pięćdzie-siątce. Ray Kroc miał 52 lata, gdy zakładał sieć McDonaldsa. Henry Crown miał 57 lat, kiedy kupił Empire State Building. Lee Jacocca miał 60 lat, gdy doprowadził do rozkwitu Chryslera. John Klube miał 70 lat, kiedy w epoce śmieciarskich obligacji sprzedał Metromedia, zdoby-wając miliardy. Okres wieku średniego to także najlepszy czas dla na-ukowca. Prof. Ian Wilmut miał już 52 lata, gdy zaszokował świat sklo-nowaniem owcy Dolly. W Instytucie Roślin pod Edynburgiem przez 23 lata pracował jako nikomu nieznany naukowiec. Wymagające be-nedyktyńskiej cierpliwości badania nad klonowaniem prowadził przez 10 lat. Po pięćdziesiątce był też prof. Craig J. Venter, gdy kilka lat temu zrewolucjonizował badania nad rozszyfrowaniem ludzkiego genomu. Jego dokonania w biotechnologii są porównywane do osiągnięć Billa Gatesa w informatyce. Pięćdziesięcioletni dziś Steve Wozniak miał 25 lat, kiedy skonstruował pierwszy komputer osobisty, ale nie spoczął na tym - teraz zapowiada rewolucję w telekomunikacji. Pracuje nad wszczepianymi do ciała człowieka mikroskopijnymi urządzeniami, które będą się łączyły z telefonem i Internetem (62). Zmuszając się do wytężonej pracy mężczyzna podnosi na wyższe obroty wszystkie pro-cesy biologiczne, zaczynając jednak od podniesienia aktywności móz-gowej. Takie poprawienie sobie “urody biologicznej” jest często sku-teczne. Można go porównać do znanego mechanizmu “odnowy biolo-gicznej” kobiety w następstwie późnej ciąży.

U mężczyzny przychodzi jednak okres, w którym mechanizm samoodnowy staje się nieskuteczny. Od tego momentu szansą jest te-rapia hormonalna.

��

Czymjestandropauza?

3. 2. Testosteron – prawdy i mity

Skoro mężczyzna zaczyna starzeć się hormonalnie od koło trzydziestki – czekanie z terapią hormonalną do 65. roku życia zdaje się być dość nierozsądne. Tym bardziej, że średnia życia mężczyzny w Polsce wynosi 67 lat.

Co stoi na przeszkodzie odpowiednio wczesnemu wdrażaniu te-rapii hormonalnej? „Odpowiednio wcześnie” nie oznacza oczywiście konieczności wyrównywania poziomu testosteronu od pierwszych tygodni spadku – ale już wdrożenie leczenia między 40-tym a 50-tym rokiem, wydaje się w pełni zasadne i może radykalnie poprawić jakość drugiej połowy życia. Dlaczego zatem tak się nie dzieje?

W znacznym stopniu odpowiada za to stereotyp. Podczas gdy prawie nikt nie polemizuje już z wartością substytucji hormonalnej u kobiet – taka sama terapia u mężczyzn ciągle wzbudza obawy, choć brak jakichkolwiek dowodów jej szkodliwości. Tymczasem postę-pujący spadek poziomu testosteronu stopniowo wyłącza mężczyznę z aktywności życiowej. Nie ulega wątpliwości, że testosteron jest nie-zbędny do podtrzymywania wielu procesów życiowych. Nie ma przy tym – wbrew krążącym mitom – żadnego dowodu na to, że powoduje powstawanie chorób nowotworowych.

Powróćmy raz jeszcze do tego, że obecnie jako wskazania do interwencji farmakologicznej przyjmuje się pewne wartości granicz-ne. Przede wszystkim wiek 65 lat oraz poziom testosteronu mniejszy niż 10-13 nmol/l. Ale jednak potrzeba substytucji pojawia się wcześ-niej. Jeżeli u mężczyzny poniżej 65. roku pojawią się objawy deficytu testosteronu, które spowodują obniżenie jego kondycji umysłowej, fizycznej i seksualnej, wtedy wyrównanie tego deficytu jest koniecz-ne. Czy można wyobrazić sobie, że u chorego z niedoborem insuliny, tyroksyny lub niewydolnością nadnerczy nie wprowadzi się leczenia? Dlaczego więc nie traktujemy tak samo deficytu testosteronu?

Wiadomo również, że kastracja (chirurgiczna lub farmakolo-giczna) prowadzi do impotencji. Mimo tego, spadku poziomu testo-steronu nie łączy się z powstawaniem zaburzeń wzwodu i libido (2, 43). Tymczasem badania wykazały, że zastosowanie terapii hormo-nalnej u mężczyzn, u których brak jąder był następstwem zabiegu

�0


operacyjnego, u większości z nich prowadzi do powrotu do dobrej kondycji seksualnej i psychospołecznej. U mężczyzn hypogonadal-nych, w czasie kiedy stężenie testosteronu wzrosło do górnej granicy normy, występują regularne nocne erekcje. Następuje również wzrost aktywności seksualnej. Przed rozpoczęciem terapii mężczyźni hypo-gonadalni wykazywali obniżony nastrój, nasilenie depresji, napady gniewu, zmęczenie i zakłopotanie. W czasie terapii zmniejszyły się prawie wszystkie wyżej wymienione objawy (7, 9).

Jak wcześniej wspomniano witamina D3 jest odpowiedzialna za wbudowywanie wapnia do kości. Jest stosowana praktycznie u każde-go niemowlęcia. Trudno sobie wyobrazić zakaz stosowania witaminy D3, która jest także hormonem, pochodną sterolowa. Różni się od te-stosteronu tylko jednym wiązaniem w pierścieniu sterolowym (ryc. 11 i 12).

Ryc. 11. Schemat syntezy witaminy D3 z cholesterolu.

Ryc. 12. Testosteron, który w cyklu biochemicznym również syntetyzowany jest z cholesterolu, w swojej podstawowej budowie różni się od prowitaminy D3

i witaminy D3 wyłącznie jednym wiązaniem w pierścieniu sterolowym(zaznaczono strzałką).

�1

Czymjestandropauza?

Tak jak deficyt witaminy D3 powoduje zaburzenie w uwapnieniu kości, tak samo deficyty testosteronu i estradiolu są powodem oste-roporozy. Wiadomo, że terapia hormonalna wpływa na zatrzymanie procesu osteoporozy, zmniejszając ryzyko złamania szyjki kości udo-wej (44). Jeżeli weźmiemy pod uwagę fakt, że 15-20 proc. chorych ze złamaniem szyjki kości udowej umiera w wyniku powikłań w ciągu pierwszego roku po urazie, to zapobieganie osteoporozie poprzez stosowanie terapii hormonalnej nabiera istotnego znaczenia.

3. 3. Andropauza – ląd nadal niezbadany

W przypadku andropauzy zniome objawy kliniczne, zwłasz-cza w początku choroby, jej łagodny rozwój sprawiły, że starzenie się mężczyzn przez wiele lat pozostawało problemem niezbadanym przez medycynę. Światowe Towarzystwo ds. Badań Procesów Starze-nia się Mężczyzn (ISSAM - International Society for the Study of the Aging Male) powstało dopiero przed dziesięcioma laty. Co więcej, do niedawna uważano, że spadek testosteronu rozpoczyna się dopiero po 50-tym, a nawet 60-tym roku życia. Przekonanie to odzwiercied-la termin, powstały dla określania deficytu testosteronu (a dokładnie androgenów): ADAM (Androgen Decline/Deficiency in the Aging Male) – czyli „deficyt androgenów u starzejącego się mężczyzny”. Wg definicji ISSAM, ADAM „jest to zespół biochemiczny związany z zaawansowanym wiekiem i charakteryzujący się deficytem andro-genów w surowicy krwi mężczyzn z obniżoną genetycznie uwarun-kowaną wrażliwością na androgeny lub bez obniżenia wrażliwości genetycznej. Stan ten może powodować znaczące wahania w jakości życia i negatywnie wpływać na czynność wielu układów.”

Jednak pojęcie ADAM ogranicza problem deficytu do mężczy-zny „starzejącego się” – czyli biorąc pod uwagę powyższe systemy klasyfikacyjne, po 60-tym a nawet 65-tym roku życia. 65 lat to granica wieku, powyżej której dotychczas stosowało się terapię hormonalną u mężczyzn. W istocie, jest to moment, kiedy u wielu mężczyzn sta-rzenie nabiera tempa – bo wtedy właśnie większość panów przecho-dzi na emeryturę. Nagłe obniżenie aktywności fizycznej i psychicznej,

�2


wynikające z zakończenia pracy zawodowej, przyspiesza i uwydatnia procesy starzenia. I przeciwnie – niejednokrotnie długotrwała zawo-dowa aktywność może „przedłużać młodość” - ludzie długowieczni, to ludzie intensywnej i twórczej pracy (35). Dlatego też 65 lat pozo-staje granicą raczej administracyjną, niż biologiczną – nie znajduje uzasadnienia na gruncie współczesnej wiedzy medycznej.

Jeszcze większe zastrzeżenia budzi termin PADAM (Partial Androgen Decline in the Aging Male) – czyli „Częściowe obniżenie stężenia androgenów u starzejących się mężczyzn”. Czym mianowicie jest „częściowy deficyt”? Do jakiego stopnia całkowity musi być defi-cyt, żeby należało podjąć leczenie? Na ile zaburzone musi być funk-cjonowanie pacjenta, żeby miał prawo oczekiwać pomocy lekarskiej? Tak minimalistyczne spojrzenie wydaje się być niegodne medycyny XXI wieku.

Na szczęście część środowiska medycznego zaczyna już inaczej patrzeć na problem. Brytyjskie Towarzystwo Andropauzy (The An-dropause Society) skrót ADAM rozwija jako Androgen Deficiency in the Adult Male – deficyt testosteronu u dorosłych mężczyzn [11]. To z kolei bardzo trafna formuła. Mężczyzna dorasta pomiędzy 20 a 30 rokiem życia – i tak naprawdę zaraz potem zaczyna się jego po-wolny marsz ku starości: sukcesywny spadek poziomu testosteronu w surowicy krwi. ADAM, rozumiany jako Androgen Deficiency in the Adult Male odzwierciedla też doskonale różnicę między hypogo-nadyzmem, występującym sporadycznie u chłopców w wieku dojrze-wania i deficytem testosteronu, u ponad 75 proc. mężczyzn spowo-dowanym wyłącznie osłabieniem stymulacji podwzgórzo-przysad-kowej, z zachowaniem prawidłowej możliwości syntezy testosteronu w jądrach (16).

Na kliniczny obraz andropauzy składają się następujące obja-wy:

• wyraźnie widoczne oznaki spadku libido, pogorszenia wzwodu i zanik wzwodów nocnych

• wahania nastroju i obniżenie sprawności intelektualnej • obniżenie orientacji przestrzennej• szybsze męczenie się, wolniejsza regeneracja• powstawanie depresji i stanów irytacji

��

Czymjestandropauza?

• spadek beztłuszczowej masy ciała, zanik masy i siły mięś-niowej

• zanikanie owłosienia ciała• spadek wrażliwości czuciowej skóry • spadek gęstości mineralnej kości w wyniku osteopenii

i osteoporozy • wzrost masy tłuszczu trzewnego• zaburzenia snu, zlewne poty w czasie snu• skłonność do krótkotrwałych drzemek.

Oczywiście, nie wszystkie z wymienionych objawów muszą wystąpić, żeby rozpoznać zespół ADAM. Czasem znaczne nasilenie pojedynczego objawu wystarczy, aby rozpocząć diagnostykę stanu hormonalnego mężczyzny.

Funkcje i zachowania seksualne to złożone procesy zachodzą-ce na poziomie układu nerwowego i naczyniowego. Seksualność jest kompleksem procesów bio-psycho-społecznych (36). Utrzymanie prawidłowej aktywności seksualnej regulowane jest przez system, na który składają się: układ nerwowy, naczyniowy, procesy metabolicz-ne i hormony (19). Nota bene, dotychczas hormony płciowe kojarzo-ne były z w prosty sposób z płcią: estrogeny łączono z kobietą, a an-drogeny z mężczyzną. Tymczasem aktywność seksualna i mężczyzn i kobiet jest w istotny sposób związana zarówno z androgenami jak i estrogenami (4). Sterydy płciowe wytwarzane są nie tylko w gruczo-łach płciowych i nadnerczach, ale również w mózgu (51). W mózgu, w okolicy przyśrodkowego pola przedwzgórzowego i podwzgórza znajdują się receptory estrogenowe i androgenowe, których pobu-dzenie inicjuje aktywność seksualną (19).

��


4. Terapia hormonalna

Terapia testosteronowa wdrażana jest z różnych powodów, ale głównym jej celem jest poprawa jakości życia mężczyzny oraz profi-laktyka wielu chorób, których powstanie wiąże się ze spadkiem testo-steronu. Dla starzejącego się mężczyzny istotna jest jego kondycja, która wiąże się z zachowaniem właściwej masy kostnej i mięśniowej, a także wydolności intelektualnej. Ważna jest dobra sprawność sek-sualna, wysokie libido. Ale to nie wszystko.

W Polsce z powodu chorób układu krążenia umiera trzykrot-nie więcej ludzi, niż z powodu wszystkich chorób nowotworowych łącznie. Tymczasem substytucja hormonalna zmniejsza ryzyko wy-stępowania chorób naczyniowo-sercowych. Co prawda nie ma pełnej jasności co do następstw terapii hormonalnej w leczeniu miażdżycy i następstw kardiologicznych, znane jest jednak pozytywne działanie testosteronu u chorych z chorobą wieńcową (12). Testosteron po-dany bezpośrednio do naczyń wieńcowych podczas koronarografii rozszerza tętnice i zwiększa przepływ wieńcowy (42). W badaniach z testosteronem podawanym dożylnie wykazano, że jest on w stanie zapobiec powstaniu zawału serca w ostrej chorobie wieńcowej (12).

Kolejnym objawem, który pozwala nam łączyć zawał serca z deficytem testosteronu, typowym dla syndromu ADAM, to nad-mierne pocenie się, występujące nad ranem, po godzinach snu, pod-czas którego organizm, cierpiący na deficyt produkcji androgenów, doprowadził do niskiego, niefizjologicznego stężenia testosteronu. Dla normalnie funkcjonującego męskiego organizmu noc jest czasem uzu-pełniania niedoboru testosteronu, kiedy ten mechanizm nie działa po-ziom testosteronu niebezpiecznie spada. Znaczna część zawałów serca zdarza się o tej samej porze, czyli we wczesnych godzinach rannych. Przy tym duża część zawałów serca u mężczyzn występuje w tym sa-

��

Terapiahormonalna

mym wieku, kiedy kobiety przestają miesiączkować. Przypuszcza się, że zawał serca jest specyficzną odpowiedzią na szok hormonalny zwią-zany z gwałtownym spadkiem poziomu testosteronu.

4. 1. Wytyczne do stosowania terapii hormonalnej wg ISSAM

Leczenie deficytów hormonalnych u mężczyzn według ISSAM powinno być prowadzone według następujących wytycznych:1. Celem hormonalnej terapii jest podniesienie i stałe utrzymanie

stężenia testosteronu w surowicy w zakresie poziomów fizjolo-gicznych. Należy unikać przekraczania stężenia fizjologicznego.

2. Lekarz prowadzący terapię powinien posiadać odpowiednią wie-dzę i dobre rozumienie korzyści i negatywnych stron każdego sto-sowanego preparatu.

3. Obecnie dostępne preparaty testosteronu (z wyjątkiem alkilowa-nych) są bezpieczne i skuteczne.

4. Przed wdrożeniem terapii hormonalnej należy skontrolować stan czynnościowy, następnie powtarzać badanie co trzy miesiące w pierwszym roku terapii, a później raz w roku w ciągu dalszych lat.

5. Przed wdrożeniem terapii należy skontrolować lipidogram i po-wtarzać go regularnie co najmniej raz w ciągu roku.

6. U mężczyzn powyżej 40. roku życia konieczne jest badanie palpa-cyjne stercza, oznaczenie stężenia PSA przed rozpoczęciem lecze-nia i raz na rok. Jeżeli badanie palpacyjne lub PSA w czasie terapii nasuwa wątpliwości wówczas należy wykonać biopsję stercza pod kontrolą USG.

7. Hormonalna terapia przeciwwskazana jest u mężczyzn z nasilony-mi objawami przeszkody podpęcherzowej z powodu BPH. Mier-nie nasilone zaburzenie odpływu z powodu BPH jest częściowym przeciwwskazaniem. Po skutecznym usunięciu przeszkody pod-pęcherzowej można u tych pacjentów zastosować terapię.

8. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnej te-rapii jest rak stercza.

�6


9. Jeżeli nie ma powyższych przeciwwskazań, to wiek nie jest czyn-nikiem ograniczającym rozpoczęcie terapii u starzejących się męż-czyzn z wtórnym hypogonadyzmem.

4. 2. Kiedy zacząć terapię hormonalną?

Terapia hormonalna zmienia nie tylko poziom testosteronu i estradiolu, ale także ma korzystny wpływ na wiele procesów me-tabolicznych. Poprawia się stan centralnego układu nerwowego, wy-dolność fizyczna i odporność psychiczna. Ulega poprawie tolerancja glukozy, normalizuje się profil lipidowy oraz zatrzymuje się proces osteoporozy, istnieje możliwość ponownego wbudowania wapnia do kości bez typowego leczenia osteoporozy. Wskazaniem do wdroże-nia terapii hormonalnej może być sam zespół objawów klinicznych – bez względu na stwierdzony poziom testosteronu we krwi. Jednym z czynników uściślających wskazania do wdrożenia leczenia, może być wprowadzony przez prof. S. Zgliczyńskiego wskaźnik adnropau-zy, porównujący stężenie testosteronu do LH [T/LH] (65). Prof. Zgli-czyński ostro odcina wyniki uzyskane u młodych, zdrowych męż-czyzn (wskaźnik >1) od starszych z hypogonadyzmem [wskaźnik ≤ 1] (65).

Jednak z badań własnych, przeprowadzonych na grupie 1100 mężczyzn w wieku 24-86 lat wynika, że znaczące nasilenie spadku wskaźnika andropauzy następuje dopiero w wieku 70-80 lat. Nato-miast pierwsze objawy deficytu hormonalnego stwierdza się na pod-stawie objawów klinicznych już w czwartej dekadzie życia mężczyzny, a czasami nawet jeszcze wcześniej przy wskaźniku andropauzy >1.

Narastanie LH przy równoczesnym spadku stężenia testoste-ronu występuje w chwili kiedy komórki Leydiga tracą możliwość do syntezy testosteronu. Natomiast objawy kliniczne deficytu znacznie wyprzedzają zmiany laboratoryjne zawarte we wskaźniku andropau-zy. Czym wyższy jest wskaźnik andropauzy, tym dany mężczyzna ma większą szansę na przywrócenie naturalnej endosyntezy testosteronu, którą można mu zwiekszyć stymulując komórki Leydiga przez hCG (human Chorionic Gonadotropine). Podobnie jak u kobiet, terapia

��

Terapiahormonalna

hormonalna u mężczyzn powinna być wdrażana zanim dojdzie do nieodwracalnych narządowych zmian anatomicznych.

4. 3. Przeciwwskazania do terapii hormonalnej

Poza ustaleniem wskazań do leczenia hormonalnego należy jeszcze dokonać analizy przeciwwskazań. Podstawowym i bezwzględ-nym przeciwwskazaniem do stosowania w terapii hormonalnej jest rak stercza. W czasie terapii należy monitorować stan prostaty, gdyż w każdym momencie możliwe jest wykrycie raka stercza (20).

Praktycznie każdy pacjent, któremu podwyższamy poziom te-stosteronu w surowicy krwi, musi być okresowo kontrolowany przez urologa. Strach przed zaistnieniem raka stercza jest bardzo istotnym, psychicznym hamulcem rozpoczęcia terapii hormonalnej (20).

Należy jednak podkreślić, że nic nie wskazuje na to, że testoste-ron wywołuje raka stercza lub, że powoduje przejście postaci podkli-nicznej raka w postać kliniczną (24).

W roku 1974 Mostofi stwierdził, że nie ma żadnego dowodu na to, że testosteron wywołuje raka stercza lub jakiegokolwiek innego raka (47). Do dziś nikt nie wykazał, że jest inaczej. Testosteron bywa porównywany do tlenu: tlen podsyca ogień, androgeny zaś mogą podsycać raka prostaty; tlen jednak nie wywołuje pożaru, tak jak an-drogeny nie wywołują raka stercza (21).

Częstość występowania raka stercza rośnie wraz z wiekiem, gdy następuje spadek stężenia testosteronu, a nie obserwuje się zwiększo-nego ryzyka występowania raka prostaty u młodych mężczyzn z wy-sokim poziomem testosteronu (20).

W badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano, że u szczurów Lobund–Wistar, genetycznie szczególnie podatnych na wystąpienie raka stercza, terapia hormonalna powodowała dwu-krotny spadek zachorowalności na raka w porównaniu ze szczurami z grupy kontrolowanej, którym nie podawano testosteronu (20).

Wyniki własnych badań (350 pacjentów, średni okres obserwacji - 37 miesięcy) wykazały, że terapia hormonalna powoduje spadek stę-żenia PSA o ok. 20%!

��


Innym teoretycznym zagrożeniem terapii hormonalnej z uży-ciem hCG jest możliwość wystąpienia guza jąder. Jednak ryzyko to jest statystycznie niewielkie. Częstość występowania guza jądra w euro-pejskiej populacji mężczyzn określane jest na 0,9 – 1,8 / 100000 (20). Większość nowotworów złośliwych jądra wywodzi się z komórek ger-minalnych, a guzy wywodzące się z komórek Leydiga stanowią tylko 5% guzów jądra (18). Ponieważ hCG pobudza wybiórczo linię komó-rek Leydiga, a nie komórki germinalne – stąd ryzyko powstania guza jądra indukowanego terapią hCG wydaje się znikome. Statystyczne ry-zyko wystąpienia guza komórek Leydiga wynosi 1/2.000.000.

Ponadto należy podkreślić, że guzy komórek Leydiga są nowo-tworami łagodnymi (Leydigoma). Nie ma jakiegokolwiek dowodu, że hormonalna terapia indukuje powstanie guza jądra. Gdyby nawet do-szło w jądrze do powstania łagodnego guza, to wczesne jego wykrycie daje w obecnym stanie wiedzy szansę na skuteczne wyleczenie prawie każdego pacjenta (20). Dlatego należy kontrolować miejscowy stan fizykalny, wykonywać badania USG jąder, oraz markerów nowotwo-rowych guza jądra. Dla zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa chorzy leczeni testosteronem powinni być pod ścisłą kontrolą urolo-ga.

4. 4. Działania uboczne terapii hormonalnej według rekomendacji ISSAM

1. Terapia hormonalna z zasady poprawia nastrój i ogólne samopo-czucie. Jednak rozwój negatywnych zachowań behawioralnych w trakcie terapii powinien być powodem modyfikacji dawki lub odstąpienia od terapii.

2. Sporadycznie w czasie leczenia może rozwijać się policytemia. Z tego powodu należy okresowo kontrolować obraz morfologiczny krwi. W przypadku zmian w obrazie krwi konieczna jest indywidu-alna modyfikacja dawki hormonu.

��

Terapiahormonalna

3. Nie ma wystarczających dowodów, że hormonalna terapia u pacjen-tów z bezdechami sennymi jest bezpieczna. Jeżeli pacjent ma bezde-chy senne, należy przeprowadzić badania kliniczne w tym kierunku i otoczyć go specjalną opieką w tym zakresie.

Podczas stosowania terapii hormonalnej każdy pacjent musi być monitorowany.

Według rekomendacji ISSAM, monitorowanie jest bardzo istot-ne i musi być prowadzone indywidualnie dla każdego pacjenta. Terapię hormonalną wdraża się z różnych powodów ale głównym jej celem jest poprawa jakości życia pacjenta. W związku z tym monitorowanie staje się podstawowym obowiązkiem obu stron (lekarza i pacjenta). Lekarz musi wyjaśnić pacjentowi konieczność okresowych badań, a pacjent musi zaakceptować to i ściśle współpracować. Takie rozumienie prob-lemu monitorowania podczas terapii pozwala obniżyć odpowiedzial-ność lekarza (podzielić ją na lekarza i pacjenta). W czasie terapii nale-ży szczegółowo badać parametry, których zaburzenia były powodem wdrożenia terapii hormonalnej (19).

Jeśli wskazaniem do terapii były zaburzenia czynności seksual-nych, to należy kontrolować zmiany w tym zakresie w oparciu o sto-sowne kwestionariusze. Ponadto istnieją specjalne obszary, które po-winny być przedmiotem zainteresowań u pacjentów z długotrwałą terapią hormonalną. Należy je szczególnie kontrolować, bo w ich za-kresie mogą pojawić się poważne negatywne następstwa hormonalnej terapii. W związku z tym szczególnej kontroli podlegają: wątroba, lipi-dogram, układ naczyniowo-sercowy, erytropoeza, prostata, zaburzenia snu, zachowania społeczne i stany emocjonalne.

4. 5. Decyzja o leczeniu hormonalnym

Decyzję o rozpoczęciu terapii należy podjąć wspólnie z pacjen-tem. Do lekarza należy przedstawienie korzyści i ryzyka – definityw-nego wyboru powinien dokonać pacjent.

Badania wykazują ponad wszelką wątpliwość, że zastosowanie terapii hormonalnej poprawia stan biologiczny i jakość życia mężczyzn po 40 roku życia. To rodzi pytanie etyczne: czy lekarz ma prawo, kie-

60


rując się nadmierną ostrożnością, odmawiać pacjentowi terapii, która może zasadniczo na lepsze zmienić jego życie?

Zwolennikom teorii, iż „po pierwsze nie szkodzić” oznacza „najlepiej nic nie robić” można zaproponować zdanie, które być może powinno znaleźć się na ulotce każdego leku: „Szanowny Pacjencie! Każdy lek może dawać objawy uboczne, nierzadko groźne dla zdro-wia a nawet życia. Jeśli nie przyjmiesz tego leku to umrzesz z powodu choroby, której nie będziesz leczył, ale na pewno unikniesz powikłań, jakie mogą wystąpić w przypadku zastosowania leku” .

Powróćmy do bardzo istotnego problemu jakim jest fakt, że w Polsce z powodu chorób układu krążenia umiera trzykrotnie wię-cej ludzi niż z powodu wszystkich chorób nowotworowych. Substy-tucja hormonalna zmniejsza ryzyko występowania chorób naczynio-wo-sercowych (40). W tej sytuacji bilans zysków i strat wynikających z terapii hormonalnej wydaje się jednoznaczny.

Badania potwierdzają, że pacjenci stosujący hormonalną tera-pię zastępczą odczuwają wyraźną poprawę jakości życia, szybko od-zyskują dawną witalność fizyczną i pamięć. Ich życie intymne znowu nabiera blasku (18).

Jeśli do pozytywnych aspektów terapii hormonalnej dodać fakt poprawy stanu metabolicznego, poprawę w zakresie kondycji seksualnej i cofanie się początkowych objawów chorób prostaty, to nadmierne opory przed wdrożeniem takiej terapii nie powinny mieć miejsca.

Andropauza to zjawisko biologiczne rzutujące wyraźnie rów-nież na funkcjonowanie rodziny. Znajomość problematyki, tak przez mężczyzn jak i przez kobiety, a co najważniejsze, uświadomienie so-bie nowych możliwości terapeutycznych, jest ważnym elementem właściwego funkcjonowania rodziny w okolicy piątej dekady życia i później (40).

4. 6. Środki i metody stosowane w terapii hormonalnej

Obecnie w terapii hormonalnej stosowane są różne rodzaje preparatów testosteronu. Podaje się je doustnie, domięśniowo, pod-

61

Terapiahormonalna

skórnie i naskórnie. Jednak podane domięśniowo powodują znaczą-ce zmiany w stężeniu testosteronu, przekraczające nierzadko granice fizjologiczne. Podane natomiast drogą doustną na krótko zmieniają stężenie krążącego testosteronu. Implanty testosteronu dają niefizjo-logiczy rozkład stężeń w czasie. Stosowane są również formy przez-skórne, które dają odczyny miejscowe (20). Ale nie to jest najważ-niejszym problemem. Najgroźniejszym następstwem długotrwałego stosowania testosteronu jest jego działanie na czynność jąder. Po kil-ku miesiącach stosowania testosteronu dochodzi do zaniku sperma-togenezy, a dalsze stosowanie testosteronu powoduje nieodwracalny zanik jąder. Odstawienie terapii testosteronowej po kilku latach jej stosowania powoduje ostry deficyt testosteronu. Tymczasem długo-trwałe stosowanie hCG powoduje poprawę czynności jader w sto-sunku do stanu wyjściowego.

W komórkach Leydiga fizjologicznie następuje synteza wielu sterydów płciowych: obok androgenów syntetyzowane są estrogeny oraz progesteron.

Podawanie egzogennego testosteronu powoduje blokowanie syntezy LH. Brak LH natomiast skutkuje zahamowaniem syntezy wszystkich hormonów syntetyzowanych przez jądro, powodując za-burzenie naturalnego rytmu biologicznego. Wiadomo, że z wiekiem dochodzi do zaniku pulsacyjnego wydzielania LH, równocześnie wzmaga się metabolizm testosteronu, co nasila jego deficyt. Okazuje się, że zwiększenie poziomu LH/hCG pozwala skutecznie podnieść poziom testosteronu w sposób naturalny, bez przekroczenia fizjo-logicznych możliwości syntezy w jądrach. HCG wykazuje kliniczne działanie takie samo jak LH. W badaniach własnych wykazano, że u 800 mężczyzn z deficytem testosteronu, po leczeniu hCG, w wy-niku indukcji endogennej syntezy, następuje ponad 2-krotny wzrost stężenia testosteronu w porównaniu z poziomem wyjściowym (16).

Już po miesiącu stosowania hCG pacjenci odczuwają poprawę wydolności fizycznej, libido, pamięci i potencji. U pacjentów, którzy przed leczeniem mieli kliniczne objawy BPH, stwierdzono po lecze-niu zmniejszenie dolegliwości, ustąpienie parć naglących u prawie wszystkich chorych, zmniejszenie częstomoczu nocnego, oraz wzrost średniego przepływu cewkowego o 50 proc. U żadnego z badanych

62


pacjentów nie obserwowano ujemnych następstw terapii ani efektów ubocznych związanych ze stosowaniem hCG. Stosowanie egzogen-nego testosteronu prowadzi do oligospermi i zmniejszenia objętości ejakulatu. Tymczasem zastosowanie hCG poprawia obraz nasienia i zwiększa objętość ejakulatu.

Użycie hCG w terapii hormonalnej ma jeszcze jeden pozytyw-ny aspekt. Przy dobieraniu dawki egzogennego testosteronu nie spo-sób uwzględnić stężenia testosteronu, jakie pacjent miał w młodości, a więc stężenia naturalnego dla jego organizmu. Tymczasem moje własne badania wykazały, że poziomy testosteronu, osiągane poprzez stymulację hCG, różnią się u poszczególnych pacjentów. Wywiady pozwoliły powiązać wysoki poziom testosteronu po hCG z wysoką aktywnością seksualną (libido i potencją) w młodości. Natomiast pa-cjenci, u których po hCG stwierdzono mniejszy wzrost testosteronu, także w młodości wykazywali mniejszą aktywność seksualną. Inaczej mówiąc – podawanie hCG niejako przypomina organizmowi mężczy-zny jego kondycję z młodości, pobudza go do uzyskania naturalnego dla niego poziomu syntezy testosteronu. U niewielkiej liczby pacjen-tów uzyskiwano bardzo wysokie stężenia, sięgające aż 150-190 nmol/l. Mężczyźni ci nie czuli się źle z powodu tak wysokiego stężenia testo-steronu, nie stwierdzono u nich żadnych objawów ubocznych. Jed-nak kierując się względami bezpieczeństwa, u tych pacjentów obni-żono dawkę i częstość podawania hCG. Wiadomo, że zastosowanie testosteronu w formie wstrzyknięć i implantów powoduje przejścio-we wysokie stężenie, które nie wywołuje objawów ubocznych.

Stosowanie hCG wydaje się być bardzo bezpieczne. W bada-niach własnych udokumentowane zostało ok. 100.000 iniekcji hCG bez jakichkolwiek skutków ubocznych. O podobnych doświadcze-niach donoszą także inni lekarze od lat stosujący hCG (46). Naj-bardziej miarodajne są tu dane z rejestru niepożądanego działania leków. Kolejne raporty, obejmujące okresy pięcioletnie, Ośrodka Monitorowania Niepożądanych Działań Leków Centrum Farma-koepidemiologii Instytutu Leków w Warszawie z dnia 14. 11.2000 i raport Wydziału Monitorowania Niepożądanych Działań Produk-tów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wy-robów Medycznych i Produktów Biobójczych w Warszawie z dnia

6�

Terapiahormonalna

25.04.2007 jednoznacznie wykazują, że w okresie ponad 10 lat nie odnotowano żadnego zgłoszenia o niepożądanym działaniu Biogo-nadylu (54, 55).

Przerwanie stosowania hCG nie powoduje żadnych istotnych problemów. W kilka dni po odstawieniu hCG następuje wprawdzie spadek testosteronu, który szybko ustępuje. Następnie przez kilka tygodni a czasami nawet miesięcy następuje powolny spadek do po-ziomu wyjściowego, co również kondycję pacjenta doprowadza do poziomu sprzed rozpoczęcia terapii. Natomiast jeżeli utrzymamy indywidualnie dobraną dalszą stymulację hCG, możemy skutecznie utrzymać wymagany poziom testosteronu.

Pozostaje sprawą otwartą, jak długo konieczne jest stosowanie stymulacji endogennej syntezy testosteronu. W wyniku terapii hCG następuje czasowe przywrócenie podwyższonej naturalnej stymulacji na poziomie przysadkowym – bo tylko taki mechanizm może wy-tłumaczyć podwyższenie naturalnej syntezy testosteronu przez okres kilku tygodni lub nawet miesięcy od zakończenia podawania hCG, które po podaniu wydalane jest z moczem w czasie kilku dni.

Proponowane tu leczenie można nazwać późnym lub wtórnym testem hCG. Test hCG stosowany jest w diagnostyce opóźnionego dojrzewania płciowego u chłopców (20). Polega on na podaniu hCG i zbadaniu odpowiedzi jąder na stymulację tą substancją. Jeżeli do-chodzi do znacznego podwyższenia testosteronu, wyklucza się gona-dalną przyczynę opóźnionego dojrzewania. Stosując test u dorosłych można stwierdzić, że przyczyna spadku poziomu testosteronu jest pozagonadalna.

Warto też odnotować, że hCG jest lekiem oficjalnie zarejestro-wanym jako preparat „powodujący wydzielanie testosteronu”. To sprawia, iż ten rodzaj stymulacji zdaje się mieć znaczne przewagi nad terapią opartą na wdrożeniu preparatu testosteronu, która stanowi złamanie naturalnego rytmu biologicznego. Założeniem tej metody jest generowanie syntezy własnej testosteronu wszędzie tam, gdzie gonady są w stanie produkować testosteron, a przyczyną jego niskie-go poziomu jest nieskuteczna stymulacja z osi podwzgórze-przysad-ka. HCG stosowane jest jako test w diagnostyce w celu wykazania niewydolności przysadkowej. A dlaczego nie stosować tego testu „przewlekle”?

6�


4. 7. Kliniczne następstwa terapii hCG

Terapia hCG zmienia nie tylko poziom testosteronu i estradiolu, ale ma korzystny wpływ na wiele procesów metabolicznych. Popra-wia się stan centralnego układu nerwowego, odporność psychiczna i wydolność fizyczna oraz odporność immunologiczna. Równocześ-nie poprawie ulega tolerancja glukozy, normalizuje się profil lipido-wy oraz zatrzymuje się proces osteoporozy, z możliwością ponowne-go wbudowania wapnia do kości, bez stosowania typowego leczenia osteoporozy. Ten sam mechanizm chroni pacjenta przed kamicą dróg moczowych (18).

4. 7. 1. Następstwa metaboliczne

U 84 pacjentów z cukrzycą typu drugiego terapia hCG znacząco poprawia tolerancję glukozy. Nastąpiła normalizacja stężenia hemo-globiny glikowanej zarówno w grupie cukrzyków uprzednio nie leczo-nych, jak i przyjmujących leki, ale bez zmiany ich dawki (ryc. 13).

Ryc. 13. Normalizacja stężenia HbA1c w trakcie terapii hCG.

6�

Terapiahormonalna

U części pacjentów leczonych uprzednio z powodu cukrzycy zaistniała konieczność zmniejszenia dawki lub nawet odstawienia le-ków przeciwcukrzycowych.

Kolejnym argumentem przemawiającym za zastosowaniem hCG zamiast preparatu testosteronu, jest jej wpływ na lipidy. W pro-cesie starzenia się mężczyzny, w miarę spadku produkcji testosteronu i estradiolu, pojawia się nadmiar lipidów prowadzących do miażdży-cy. Wykazano, że terapia hormonalna, w czasie której dochodzi do wzrostu stężenia testosteronu i estradiolu, powoduje poprawę lipido-gramu - następuje spadek stężenia cholesterolu całkowitego oraz jego frakcji o 15 do 20 proc. /ryc. 14/ (18).

Ryc. 14. Poprawa lipidogramu w trakcie terapii hormonalnejz zastosowaniem hCG (wg A. Gomuły).

Terapia hCG znacząco przywraca uwapnienie kości. Porówna-nie densydometrii tego samego pacjenta przed i po 13 miesiącach le-czenia wykazuje wyraźne zmniejszenie ryzyka złamania szyjki kości udowej. Leczenie hCG zwiększyło o 6,4% wskaźnik uwapnienia kości należnego dla wieku (ryc. 15 i 16).

66


Ryc. 15. Densytometria przed leczeniem hormonalnym.Stwierdza się 72,1% uwapnienia szyjki kości udowej w stosunku do normy

należnej dla młodego mężczyzny. Ryzyko złamania szyjki kości udowejna granicy średniego i wysokiego.

6�

Terapiahormonalna

Ryc. 16. Densytometria tego samego pacjenta po 13-tu miesiącach leczeniahormonalnego z zastosowaniem hCG, bez stosowania żadnych innych leków.

Nastąpił wzrost uwapnienia szyjki kości udowej w stosunkudo normy należnej dla młodego mężczyzny do 78,5%, czyli o 6,4%.

Obecnie ryzyko złamania szyjki kości udowej znajduje sięw połowie obszaru średniego.

6�


4. 7. 2. Hormony płciowe a zaburzenia wzwodu

Najnowsze źródła podają, że deficyt testosteronu daje dwa podstawowe objawy: utrata libido i zaburzenia wzwodu [10]. Ponad połowa mężczyzn w wieku od 40 do 70 lat ma zaburzenia wzwodu, które narastają z wiekiem przy równoczesnym obniżaniu się stęże-nia testosteronu (ryc. 17). Nasilenie zaburzeń wzwodu u mężczyzn w wieku 40-70 lat prezentuje ryc. 18.

Ryc. 17. Wiek a częstość występowania zaburzeń wzwodu.

Ryc. 18. Nasilenie zaburzeń wzwodu u mężczyzn w wieku 40-70 lat.

Zaburzenia wzwodu są problemem o znaczeniu społecz-nym. Spadek poziomu testosteronu wyłącza stopniowo mężczyznę

6�

Terapiahormonalna

z aktywności życiowej. Wzwód prącia zależy od sygnałów z central-nego układu nerwowego. W oparciu o badania z zastosowaniem tech-niki rezonansu magnetycznego, wykazującej zmiany w utlenowaniu krwi w określonych obszarach mózgu wykazano, że u pacjentów hy-pogonadalnych czynność mózgu pobudzona w czasie oglądania filmu erotycznego jest niższa w porównaniu do mężczyzn z prawidłowym stężeniem testosteronu (19).

Testosteron poprzez swoje działanie zarówno na tkankę móz-gową jak i na farmakologię i fizjologię, ma wpływ na mechanizmy wzwodu (6). Jednak i tej zależności przypisuje się niewielką rolę. Jeśli jednak porównać częstość występowania zaburzeń wzwodu z deficy-tem testosteronu w danej grupie wiekowej, to wykresy te wręcz po-krywają się.

Dotychczas uważano, że deficyt testosteronu jest przyczyną za-burzeń wzwodu u około 4% mężczyzn do 50 roku życia i około 9% po 50 roku życia (8). Ostatnie badania wskazują, że dane te są bardzo zaniżone i oparte na złych kryteriach oceny stanu eugonadalnego (18). O problemie hypogonadyzmu i współistniejącym z nim zjawi-sku zaburzeń wzwodu najczęściej mówi się dopiero u starzejących się mężczyzn; w wieku ponad 65 lat. Tymczasem całkowity lub względny deficyt testosteronu i jego metabolitów u dorosłych mężczyzn należy rozpatrywać w stosunku do indywidualnych potrzeb pacjenta w ko-relacji do jego wieku. Do niedawna istniały duże rozbieżności co do granicy, od której rozpoznaje się hypogonadyzm. Przyjmowano, że deficyt testosteronu występuje, kiedy jego stężenie jest mniejsze od 8,67 nmol/l; 10,40 nmol/l; a nawet 12,12 nmol/l. Teraz normy te są kolejno podważane (4). W 2002 r. wg wytycznych ISSAM przyjęto, że u mężczyzny w wieku ponad 50 lat hypogonadyzm rozpoznaje się, gdy stężenie testosteronu wynosi poniżej 11 nmol/l. Czyli mężczyzna w wieku 50 i 80 lat ma taką samą dolną normę testosteronu.

Deficyt testosteronu jest wartością względną a nie bezwzględ-ną. Jego stężenie należałoby porównać z indywidualnym poziomem szczytowym – czyli w wieku ok. 30 lat i dopiero na podstawie takiego porównania można określić stan faktyczny: czy jest deficyt, czy też go nie ma.

Pamiętajmy jednak, że stężenie testosteronu całkowitego to tyl-ko jeden, nie najważniejszy parametr. Znacznie ważniejsze jest stę-

�0


żenie testosteronu wolnego i biodostępnego, który w powszechnej praktyce z reguły nie jest oznaczany.

Rozbieżności w tym zakresie powodują, że niektórzy określają jako wskazanie do substytucji hormonalnej wyłącznie sam fakt wystę-powania zaburzeń wzwodu – a nie poziom stężenie testosteronu (58).

Testosteron poprzez swój wpływ na aktywność arginazy indu-kuje w śródbłonku naczyniowym syntezę tlenku azotu. Prowadzi to do otwarcia łożyska naczyniowego, ułatwia napływ krwi do ciał jami-stych i skutecznie potęguje wzwód prącia. Ten sam mechanizm jest wykorzystywany do stosowania inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5).

Testosteron ma również istotny wpływ na stan mięśniówki gładkiej ciał jamistych prącia. U młodych mężczyzn stosunek mięś-niówki do podścieliska w ciałach jamistych prącia wynosi 1:1. Dłu-gotrwały hypogonadyzm powoduje, że stosunek elementów mięśnio-wych do tkanki łącznej wynosi 1:5, czyli praktycznie dochodzi do za-niku mięśniówki gładkiej ciał jamistych i zwłóknienia ciał jamistych prącia /ryc. 19/ (64).

Ryc. 19. Wpływ deficytu testosteronu na rozrost tkanki łącznej ciał jamistych. Obra-zy po stronie lewej to prawidłowa tkanka ciał jamistych – stosunek mięśniówki do tkanki łącznej 1:1. Po prawej, na górze zmiany w procesie starzenia, a po prawej na dole – wynik deficytu testosteronu – w obu przypadkach stosunek mięśniówki do

tkanki łącznej 1:5 (zanik mięśniówki) - wg. Yassina (64).

�1

Terapiahormonalna

Powstaje zatem zasadnicze pytanie dotyczące tego, co powinno być pierwszym krokiem w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń wzwodu? Jeżeli deficyt testosteronu doprowadzi do zwłóknienia prącia, zaniku mięśniówki gładkiej ciał jamistych i uszkodzenia mechanizmów blo-kujących odpływ krwi z ciał jamistych, to na co mają zadziałać inhibi-tory PDE-5.

Jak już wiadomo deficyt testosteronu jest ściśle związany z ob-niżeniem libido (19). A kiedy libido jest niskie, to inhibitory PDE-5 również mają ograniczoną skuteczność. W tej sytuacji postępowa-niem logicznym, profilaktycznym i leczniczym jest utrzymanie od-powiedniego poziomu testosteronu. Jeszcze innym argumentem za stosowaniem takiego postępowania jest fakt, że u pacjentów przyj-mujących inhibitory PDE-5 podniesienie stężenia testosteronu po-prawia otwarcie łożyska naczyniowego prącia.

Wiadomo również, że współistnienie cukrzycy nasila problem zaburzeń wzwodu. Dotychczas uważano, że to cukrzyca prowadzi do obniżenia poziomu testosteronu. Tymczasem jest całkiem odwrotnie. To spadek testosteronu poprzez zmniejszenie zużycia glukozy w wy-niku zmniejszenia anabolizmu tkankowego prowadzi do cukrzycy. Podniesienie poziomu testosteronu znacząco poprawia tolerancję glukozy, jak również obniża się poziom hemoglobiny glikowanej i in-suliny. Tak więc deficyt testosteronu może wpływać na seksualność zarówno w danym momencie – jak też poprzez zmiany w procesach metabolicznych, prowadzących do zmian naczyniowych, może rów-nież działać ze znacznym opóźnieniem nawet wielu lat, prowadząc do zaburzeń wzwodu (19).

4. 7. 3. Deficyt hormonów a depresja

Jednym z narzędzi stosowanych wśród pacjentów z zaburzeniami seksualnymi jest kwestionariusz SRQ-20 (Self-Reporting Questionnai-re-20) odnoszący się do oceny stanu psychoemocjonalnego pacjentów. Bada on współwystępowanie czynników psychicznych i emocjonal-nych z chroniczną chorobą. W jednym w takich badań grupą osób ba-danych byli chorzy na chroniczną niewydolność nerek (11). Podzieleni byli oni na dwie grupy: cierpiący na zaburzenia erekcji (ZE) oraz osoby bez zaburzeń w funkcjonowaniu seksualnym. Osoby z ZE cechowały

�2


się większą ilością zaburzeń psychicznych i emocjonalnych. Zdaniem badaczy potwierdza to hipotezę, iż w grupie osób z ZE jest więcej osób z depresją i innymi problemami emocjonalnymi niż w porównywanej grupie osób bez zaburzeń funkcjonowania seksualnego.

Depresja wśród mężczyzn z deficytem testosteronu wynikać może zarówno z podłoża zaburzeń hormonalnych jak i wtórnie wią-zać się z obniżeniem sprawności seksualnej. Według badań w grupie osób z zaburzeniami erekcji (ZE) od 0,7% (45) do 16,9 % (49) cierpi na depresję. Związek depresji z występowaniem ZE pokazuje badanie (49), w którym wśród osób charakteryzujących się objawami depresji 74,4 % cierpiało na ZE, w porównaniu do tego z grupy osób nie cier-piących na depresję zaburzenia erekcji miało 55,7% osób. Potwier-dza to badanie (15), w którym natężenie ZE miało wyraźny związek z występowaniem u pacjentów zaburzeń natury psychicznej (w tym depresji). W innym badaniu dotyczącym zarówno mężczyzn jak i ko-biet (1) depresja miała związek z innym zaburzeniem seksualnym - dyspareunią (występowaniem bólu podczas stosunku). Depresja jest także przytaczanym dosyć często czynnikiem ryzyka względem wy-stąpienia ZE. W jednym z badań (48) depresja jako czynnik ryzyka ZE występowała w 12% badanych przypadków.

Carson (10) w swoim artykule jako psychologiczne czynniki ryzyka dla wystąpienia ZE wymienia oprócz depresji także niezado-wolenie z życia, pesymistyczne nastawienie, stres.

W dużym badaniu (33), które objęło 29 krajów, 9 tys. kobiet i 11,2 tys. mężczyzn w wieku 40-80 lat w grupie mężczyzn z depresją współ-występowały zaburzenia erekcji oraz brak zainteresowania seksem.

Badania na temat powiązania zmian hormonalnych u męż-czyzn w okresie andropauzy i występowania depresji pokazują zwią-zek pomiędzy deficytem testosteronu i występowaniem depresji (9). Wykazują także pozytywny wpływ hormonalnej terapii zastępczej na nastrój pacjentów hypogonadalnych (9). Badania z zakresu seksuo-logii pokazują, że depresja bardzo często współwystępuje z zaburze-niami seksualnymi, jako ich efekt bądź też przyczyna. Badania do-tyczące mężczyzn w wieku średnim wykazują ponadto, iż istotnym zaburzeniem występującym wśród nich jest depresja (37). W grupie mężczyzn z andropauzą obraz wzbogacony jest o fakt, iż są to osoby

��

Terapiahormonalna

w okresie wieku średniego czyli czasu podsumowań życia, dotychcza-sowych dokonań, uzmysłowienia sobie nieuchronności przemijania i nadchodzącej śmierci. Poza tym nastrój mężczyzn, którzy w wyniku przemian hormonalnych utracili kondycję seksualną prawdopodob-nie ulega obniżeniu na skutek impotencji.

Najnowsze badania własne jednoznacznie wykazują, że terapia hormonalna pozwala skutecznie korygować zarówno stany depresyj-ne jak i zaburzenia kondycji seksualnej.

4. 7. 4. Deficyt hormonów a objawy ze strony dolnych dróg moczowych

Wraz z wiekiem wyraźnie spada aktywność seksualna, a równo-cześnie zaczynają narastać objawy ze strony dolnych dróg moczowych (53). Zachowanie dobrej kondycji seksualnej jest istotnym czynnikiem dla starzejących się mężczyzn.

Na podstawie własnych obserwacji klinicznych 350 pacjentów z zespołem ADAM i LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms – objawy z dolnych dróg moczowych) można stwierdzić, że istnieje ścisła ko-relacja pomiędzy stanem hormonalnym mężczyzn a objawami LUTS i kondycją seksualną pacjenta. Mężczyźni z LUTS, którzy przed wdrożeniem terapii hormonalnej mieli parcia naglące, częstomocz nocny i zwężenie strumienia moczu po zastosowaniu terapii uzy-skiwali spektakularną poprawę w zakresie LUTS (ocenianą w opar-ciu o kwestionariusz IPSS/QoL) i badanie przepływu cewkowego (ryc. 20-23).

Ryc. 20. i 21. Ocena dolegliwości ze strony dróg moczowych przed i po leczeniu hormonalnym (wyniki badania 350 pacjentów).

��


Ryc. 22 i 23. W wyniku leczenia hormonalnego poprawie ulega strumień moczu oceniany w badaniu urodynamicznym. Przepływ cewkowy przed leczeniem hormo-nalnym (ryc. 22) i przepływ cewkowy tego samego pacjenta po 3 miesiącach terapii

hormonalnej (ryc. 23).

W badaniach obrazowych (NMR) wykazano również, że w wy-niku terapii hormonalnej następuje zmniejszenie objętość gruczolaka stercza (ryc. 24-26).

Ryc. 24 Ryc. 25 Ryc. 26

Ryc. 24-26. Obraz MRI stercza tego samego pacjenta przed leczeniem hormonal-nym (ryc. 24), po 3 miesiącach leczenia (ryc. 25) i po 6 miesiącach leczenia hormo-

nalnego (ryc. 26). Widoczne wyraźnie zmniejszanie się gruczolaka stercza.

Ryc. 23

Ryc. 22

��

Terapiahormonalna

Dotychczas stosowana w LUTS/BPH terapia hormonalna pole-gająca na podawaniu finasterydu wprawdzie powoduje zmniejszenie objętości gruczolaka stercza i poprawia przepływ cewkowy, ale jest związana z bardzo niekorzystnymi objawami np. występowaniem po finasterydzie impotencji, obniżeniem libido, powstawaniem zaburzeń ejakulacji (39). Podawanie finasterydu powoduje spadek stężenia ak-tywnego biochemicznie dihydrotestosteronu, co powoduje nasilenie wielu zaburzeń metabolicznych.

Bardzo często objawy rozpoznawane i leczone jako przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego również są ściśle uzależnione od deficy-tu hormonalnego. Jak wyjaśnić fakt, że pacjenci po wielomiesięcznym leczeniu różnymi antybiotykami i lekami przeciwzapalnymi, którzy pomimo takiej terapii mają ciągle objawy rozpierania w kroczu, parcia naglące i bolesności podczas wytrysku, po przywróceniu im należnego stężenia hormonów są wolni od wszystkich wyżej wymienionych obja-wów? Należy podkreślić również, że równocześnie z terapią hormonal-ną nie otrzymywali oni żadnych innych leków.

Mężczyznom, którzy mogą produkować endogenny testosteron (a tych jest 75 proc.) nie powinno się podawać egzogennego testostero-nu, bo zwiększa to dodatkowo pulę steroli w jego organizmie – zamiast zużywać cholesterol do syntezy androgenów.

O naturalności działania hCG świadczy także jego nielegalne użycie: w charakterze dopingu w sporcie. Wykrycie sterydów anabo-licznych jest technicznie proste, natomiast przyjmowana przez spor-towców hCG często umyka kontrolerom, gdyż z powodu jej fizjolo-gicznego działania, jej wykrycie jest znacznie trudniejsze. HCG jest naturalną substancją powodująca spektakularnie korzystne działanie na kondycję człowieka. Drastycznym przykładem anabolicznego dzia-łania hCG było wykorzystywanie wczesnej ciąży do uzyskania dobrych wyników sportowych w byłej NRD. Dziewczyny lądowały na podium z medalem na piersiach, a następnie w klinikach ginekologicznych w celu dokonania aborcji

W obecnej chwili trudno stwierdzić, czy przyszłość należy do syntetycznego hCG, czy też syntetycznego LH. Dlatego wskazane jest dalsze prowadzenie badań w tym kierunku (19). Natomiast już dziś można stwierdzić, że wczesne wdrożenie terapii hormonalnej z uży-ciem hCG pozwala na zmianę jakości życia mężczyzny.

�6


5. Wpływ późnego ojcostwa na zdrowie przyszłych pokoleń

Obecnie coraz częściej mężczyźni w drugiej połowie swojego życia pragną rozpocząć kolejny, nowy jego etap i zakładają drugie lub trzecie rodziny. Coraz częściej też pięćdziesięcio – a nawet sześćdzie-sięciolatkowie stają się ojcami, nie zastanawiając się nad tym, jakie potencjalne szkody mogą wyrządzić swemu potomstwu (13).

Podobnie jak u kobiet mówimy o późnym macierzyństwie, u mężczyzn możemy mówić o tzw. późnym ojcostwie. Jeżeli gineko-lodzy i położnicy zalecają kobietom, aby rodziły nie później jak do 30 roku życia, to powstaje pytanie jaki wiek jest dla mężczyzny najlepszy dla bycia ojcem. Najlepsze wartości nasienia występują u mężczyzn około 30 roku życia (40).

Coraz częściej późne ojcostwo to nie wynik nieostrożności, lecz świadomy wybór mężczyzny (no i kobiety) – stwierdza psycho-log Bożena Jakubowska. Myśl o tym, że nie rozpłyną się w nicości, że zostaną po nich doskonałe geny, jest dla nich wtedy ogromną pocie-chą (52).

Dziecko zwiększa dobre samopoczucie ojca, bo maluch jest do-wodem na jego męskość i zaradność życiową. Jakubowska wspomina jednego z pacjentów: jest ojcem trójki dzieci. Dwójka urodziła się, gdy był grubo po czterdziestce. Z dzieci jest niezwykle dumny, ale jeszcze bardziej dumny jest z samego siebie. Wszystkim opowiada, że stać go na utrzymanie domu pełnego dzieci i że z płodzeniem to on dopiero zaczyna, bo chce mieć prawdziwą armię (52).

Zafascynowani możliwościami medycyny, która skutecznie od-dala śmierć, zapominamy, że wydłużyło się tylko nasze życie porepro-dukcyjne, natomiast mechanizmy biologiczne sterujące rozrodczością

��

Wpływpóźnegoojcostwanazdrowieprzyszłychpokoleń

są w zasadzie identyczne jak u naszych przodków sprzed setek tysięcy lat. Nadal optymalna rozrodczość jest domeną młodych (13).

Z wiekiem starzeje się całe jądro, nie tylko jego czynność hor-monalna, ale również jego czynność germinatywna. Dochodzi do wzrostu tkanki łącznej otoczki białawej jądra, o około 28%, i w związ-ku z tym zmniejsza się objętość miąższu jądra. W kanalikach krętych następuje pogrubienie ich ścianek, również następuje zwłóknienie tkanki łącznej międzykanalikowej (3). W wieku 50-85 lat zmniejsza się w kanalikach krętych ilość komórek Sertolliego, z pierwotnej ilo-ści około 500mln do około 300 mln w latach późniejszych. Zmniej-sza się również o ok. 44% ilość komórek Leydiga (3).

Te zmiany histologiczne w strukturze jądra oczywiście wpływa-ją na zmniejszenie intensywności procesu spermatogenezy. W związ-ku z tym, wraz z wiekiem zmienia się wartość nasienia. Spada licz-ba plemników, zwiększa się odsetek mężczyzn z azoospermią (brak plemników).

Zmiania ulega również jakość plemników. Zwiększa się odsetek plemników o nieprawidłowej ruchliwości, a równocześnie zwiększa się odsetek form patologicznych (3).

Z wiekiem ojca zwiększa się ryzyko występowania wad gene-tycznych u potomstwa oraz ryzyko schorzeń uwarunkowanych gene-tycznie. U ojców w wieku około 20 lat prawdopodobieństwo niepra-widłowości somatycznej u potomka wynosi około 2%, zwiększa się do 2,4% około 40 roku życia a powyżej 50 roku życia do około 2,6% /tabela 3/ (3).

Tabela 3. Ryzyko wystąpienia nieprawidłowości somatycznych u dziecka w za-leżności od wieku ojca (3).

Wiek ojca Ryzyko nieprawidłowości somatycznych u potomstwa20 lat 2,0 %40 lat 2,4 %50 lat 2,6 %

Drastycznie zwiększa się ilość zmian chromosomalnych, stwierdzanych w nasieniu. Powyżej 45 roku życia ilość tych wad po-dwaja się w porównaniu z młodszymi mężczyznami. To powoduje zwiększenie się ilości wad autosomalnych, takich jak achondroplazja,

��


zespoły Marfana, Crouzona, Lesch-Nyhna, Treacher-Collinsa, czy Wardenburga, wielotorbielowatość nerek, polipowatość jelit, proge-ria, wrodzony brak tęczówki, obustronny siatkówczak, stwardnienie guzowate, nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena /tabela 4/.

Tabela 4. Występowanie nieprawidłowości chromosomalnych nasienia w zależ-ności od wieku (3).

Wiek Występowanie nieprawidłowości chromosomalnych nasienia

20 – 24 2.8 % 25 –29 2.2 % 30 –34 3.3 % 35 – 39 7.8 % 40 – 44 7.7 %

45 + 13.6 %

Coraz więcej danych wskazuje na zwiększone ryzyko poja-wienia się mutacji recesywnych sprzężonych z chromosomem X, takich jak: hemofilia A i miopatia Duchenne`a. Nie ma natomiast jednoznacznych danych na temat mutacji recesywnych sprzężonych z chromosomem X /dotyczy to m.in. mongolizmu i zesp. Klinefelte-ra/ (3). Późne ojcostwo skraca też życie potomstwa, zwłaszcza córek (13).

Badania psychologiczne wykazały, że dzieci późnych ojców dużo częściej cechuje ponadprzeciętna inteligencja. Ale za to miewa-ją problemy z odnalezieniem się w grupie rówieśniczej, która często jest dla nich nazbyt „dziecinna” (52).

Problemem bywa uświadomienie sobie przez ojca, że dziecko wstydzi się go, bo nie wygląda jak ojcowie rówieśników. W gabine-tach polskich chirurgów plastycznych coraz częściej pojawiają się starsi panowie, którzy motywują swoje poczynania tym, że nie chcą, by koledzy ich syna z przedszkola mówili o nich „dziadek” (52).

Większości mężczyzn wyścig z czasem jednak nie przeraża. Są o wiele mniej wyczuleni na swój wygląd niż kobiety. Dla kobiety póź-ne macierzyństwo łączy się z ogromnym stresem. Nie tylko obawia się ona trudów związanych z pielęgnacją malucha, ale męczą ją także lęki egzystencjalne. Czy zdoła dziecko wychować, czy zdąży dopro-

��

Wpływpóźnegoojcostwanazdrowieprzyszłychpokoleń

wadzić je do dorosłości? Czy nie będzie się ono wstydzić mamy-bab-ci? Ale „późnych” ojców często też męczy głęboko skrywany niepo-kój, że mogą zbyt wcześnie osierocić rodzinę (52).

Choć zdolność do zapłodnienia cechuje męski organizm nawet po osiągnięciu sędziwego wieku, to jednak z czasem drastycznie ma-leje. Badania naukowe dowodzą, że u mężczyzn także działa „zegar biologiczny”, który powoduje, że większe szanse na zdrowego po-tomka mają młodsi panowie. Czy mężczyzna po pięćdziesiątce nie może być ojcem? Może nim być, ale musi być również świadomy, że z wiekiem zwiększa się ryzyko utrudnionego zapłodnienia, niepra-widłowej ciąży i wystąpienia wad somatycznych u potomstwa (3).

Skoro względna młodość rodziców jest istotnym gwarantem zdrowia dzieci, warto się zastanowić nad osobistymi i społecznymi priorytetami. Społeczeństwa, którym zależy na jakości przyszłych pokoleń, winny dać młodym czas na rodzicielstwo. W praktyce jest akurat odwrotnie, gdyż z konieczności spędzają oni swe reproduk-cyjnie najlepsze lata w pogoni za karierą i pieniędzmi.

�0


6. Zakończenie

Terapia hormonalna u mężczyzn stosowana jest od niedawna i w chwili obecnej brak jest danych opartych na dużym materiale klinicznym, na podstawie których można rozstrzygnąć, czy terapia taka jest potencjalnie szkodliwa, czy wręcz przeciwnie – korzystna. Wiadomo jednak, że niedobory hormonalne narastające z wiekiem, prowadzą do zaburzeń procesów oxydo-redukcyjnych, nagromadze-nia wolnych rodników, rozwoju oporności na insulinę, nadciśnie-nia, hyperlipidemii, miażdżycy i zmian zakrzepowych. Sprzyjają też zmniejszeniu odporności komórkowej i humoralnej oraz rozwojowi nowotworów (66).

Wydaje się, że lęk, wywoływany moźliwością zaistnieja raka stercza nadmiernie hamuje decyzje lekarzy o zastosowaniu terapii hormonalnej. Należy jednak z całą siłą podkreślić. że między istnie-niem raka stercza, ryzykiem wystąpienia raka stercza a jego wywo-ływaniem przez testosteron istnieje zasadnicza różnica. Gooren po-równał związek pomiędzy testosteronem i rakiem prostaty do tlenu i ognia: tlen podsyca ogień, androgeny zaś mogą podsycać raka pro-staty; tlen jednak nie wywołuje pożaru, tak jak androgeny nie wywo-łują raka stercza (21).

W tym miejscu należy podkreślić, że nic nie wskazuje na to, że testosteron wywołuje raka stercza lub, że powoduje przejście postaci podklinicznej raka w kliniczną (21). W roku 1974 ekspert w zakresie onkologii - Mostofi stwierdził, że nie ma żadnego dowodu na to, że testosteron wywołuje raka stercza lub jakiegokolwiek innego raka (47). Do dziś nikt nie wykazał, że jest inaczej.

Jak wykazano powyżej, w czasie terapii hCG w średnio trzylet-nim okresie obserwacji następuje 20 proc. spadek stężenia PSA. Fakt

�1

Zakończenie

ten pozwala spojrzeć na problem etiologii gruczolaka i raka stercza z zupełnie innego, niż patrzymy dziś, punktu widzenia.

Może powrócimy do punktu widzenia Harbitza, który przed po-nad 30 laty stwierdził, że przyczyną gruczolaka i raka stercza jest dys-funkcja gonady męskiej, czyli niewydolność endokrynna jąder (25).Powyższe stwierdzenie było rewolucyjne. Być może miał rację nasz w/w poprzednik, tylko że jego poglądy jedynie z powodu rewolucyj-nego charakteru nie zostały zaakceptowane.

Testosteron, który przez wiele lat był powodem naszych obaw, obecnie zaczyna być przedmiotem nadziei. Dowodem wątpliwości co do korelacji pomiędzy hormonami a rakiem prostaty niech będzie artykuł trzech autorów: M. Algare-Genin, O. Cussenot i P. Costa, pochodzących z trzech różnych ośrodków naukowych Francji, któ-ry niedawno ukazał się w wiodącym periodyku urologicznym. Sam jego tytuł jest już wymowny: „Zapobieganie rakowi prostaty przez androgeny: eksperymentalny paradoks, czy rzeczywistość kliniczna” (European Urology, 2004, 46: 285-295). Tu koło się zamyka i wraca-my do punktu wyjścia.

Kiedy w roku 2001 po raz pierwszy prezentowałem efekty tera-pii hCG w indukowaniu endosyntezy testosteronu wydawało mi się, że dokonałem odkrycia (16). W tym przekonaniu utwierdził mnie fakt przyjęcia na III Kongres Aging Male w Berlinie pracy pod tytu-łem „Kliniczne efekty terapi hCG – nowa metoda terapii hormonal-nej (17). Dopiero później dotarłem do piśmiennictwa z roku 1953, w którym Gould stosując hCG uzyskał pozytywne efekty działania hCG u 120 mężczyzn z deficytem androgenów i stwierdził, że kli-niczny efekt użycia hCG jest lepszy niż przy stosowaniu testosteronu. Stwierdził również korzystne działanie hCG u pacjentów z BPH (23). W roku 2002 ukazała się kolejna praca z użyciem hCG do indukowa-nia endosyntezy testosteronu (34).

Jeśli dwóch badaczy, żyjących po sobie pół wieku stwierdza to samo, a dodatkowo aktualnie potwierdza to trzeci, niezależnie działający zespół uczonych z ośrodka o światowej renomie (34), to wątpliwości oponentów co do stosowania hCG w terapii hormonal-nej u mężczyzn powinny być nieco wygaszone. Zdaję sobie sprawę z faktu, że zgodnie z obowiązującymi zasadami niezbędne jest po-

�2


twierdzenie moich wyników badań przez kolejne ośrodki naukowe ale na podstawie obserwacji 800 leczonych przeze mnie pacjentów nie mam najmniejszych wątpliwości, że terapia hCG jest co najmniej alternatywą dla substytucji testosteronowej lub jest metodą lepszą niż dotychczas stosowana.

Pacjenci, którzy poddali się leczemiu hormpnalnemu mogą na sobie odczuć wyraźną poprawę jakości życia i bez obaw poddają się dalszej terapii. Kto raz zazna dobrodziejstw płynących z leczenia hor-monalnego ten będzie dalej stosował terapię będąc przekonanym, że będzie żył dłużej i lepiej.

Cały problem polega na przyjęciu odpowiedniej filozofii. Ame-rykański socjolog i filozof Michael Novak jednoznacznie opisał ten problem. Stwierdził on, że „Amerykanie kochają ryzyko, a Europej-czycy - bezpieczeństwo”.

Zgodnie z tą zasadą, w ramach umiłowania bezpieczeństwa, Europa miała dwie wojny światowe, a Ameryka – sukces materialny na każdej z tych wojen.

Czy nie ryzykuje najwięcej ten, kto nie podejmuje w życiu żad-nego ryzyka?

Wnioski nasuwają się same...

��

Zakończenie

Tak wygląda życie mężczyzny w karykaturze.Starzec, jak małe dziecko, tylko jedno ma w głowie.

Ale to można zmienić. Wyciąć z życia mężczyznygłęboką starość, a wydłużyć okres życia aktywnego.

��


PIŚMIENNICTWO

1. Abdo C. H. N., Oliveira Jr, W. M., Moreira Jr, E. D., Fittipaldi, J. A. S. Prevalence of sexual dysfunctions and correlated conditions a sample of Brazilan women-results of the Brazilian study on sexual behavior (BSSB). International Journal of Impotence Research 2004, 16: (Number 2); 160-166.

2. Anderson J.: The role of antiandrogen monotherapy in the treatment of prostate cancer. BJU, 2003; 91: 455-62.

3. Bablok L.: Andropauza a płodność. Kongres PTU Szczecin 2003 r.4. Balthazar J., Ball G. F.: New insights into the regulation and

function of brain estrogen synthase (aromataze). Trends Neurosci, 1998; 21: 243-249.

5. Bugajska J., Makowiec-Dąbrowska T.: Czynniki zawodowe przed-wczesnego obniżenia zdolności do pracy u osób starszych; Miesięcznik: Bezpieczeństwo pracy nauka i praktyka Nr 2/2006; Centralny Instytut Ochrony Pracy. Państwowy Insty-tut Badawczy, Warszawa, str.20-21.

6. Burchardt M.: Hypertension is associated with severe erectile dis-function. J. Urol., 2000, 164; 1188-1191.

7. Burries A., Banks S., Carter C. i wsp.: A long-term, prospective study of the physiologic and behavioral effects of hormone replace-ment in untreated hypogonadal men. J. Androl., 1992; 13(4): 297-304.

8. Buvat J., Lemaire A.: Endocrine screening In 1,022 men with erec-tile dysfunction: clinical significance and cost-effective stra-tegy. J. Urol. 1997; 158: 1764-7.

9. Carruthers M.: Androgen deficiency in the adult male. Taylo-r&Francis, 2004; London, Oxforshire and New York.

��

Piśmiennictwo

10. Carson C. C.: Erectile dysfunction in the 21st century: whom we can treat, whom we cannot treat and patient education. In-ternational Journal of Impotence Research, 2002; 14 (Suppl. 1): 29-34.

11. Cerquiera J., Morales M., Glina S.: Erectile dysfunction: prevalen-ce and associated variables in patients with chronic renal fa-ilure. International Journal of Impotence Research. 2002; 14: 65-71.

12. Crook D.: Androgens and the risk of cardiovascular disease. Aging Male Symposium. The 2nd World Congress on the Aging Male. Geneva 2000.

13. Czajkowska – Majewska D.: Późne ojcostwo zwiększa ryzyko poja-wienia się u dzieci schizofrenii; źródło internetowe http://fo-rumhumanitas.ipbhost.com, dostęp10.01.2007.

14. Diczfalusy E.: Voyage into our commonfuture from futurofobia to futorophilia. Drugi Światowy Kongres „Aging Male” Ge-newa, luty 2000r.

15. El-sakka, A. I.: Characteristics of erectile dysfunction in Saudi pa-tients. International Journal of Impotence Research, 2004: 16 (Number 1); 13-20.

16. Gomuła A.: The influence of chorionic gonadotropin on the endogenic testosterone synthesis. 1st Asian ISSAM Meting on the Aging Male. Kuala Lumpur. 1-4.03. 2001. Aging Male, 2001; 4: 85.

17. Gomuła A.: Clinical effects of hCG treatment – new method of hormonal repleacement therapy. 3th World Congress on the Aging Male, Berlin 2002.

18. Gomuła A.: Androgeny a zdrowie mężczyzny. Scheringówka Spe-cjalistyczna 2003; 2: 59-65.

19. Gomuła A.: Wpływ hormonów płciowych i neurotransmiterów na funkcje i zachowania seksualne. Seksuologia Polska, 2006; 21-33.

20. Gomuła A.: Deficyt androgenów a starzenie się mężczyzn. Urol. Pol., 2002, 55 (4): 13-21.

21. Gooren L. J. G.: Options of androgen treatment in the aging male. Aging Male, 1999; 2: 73-80.

�6


22. Gooren L., Lunenfeld B.: Screening of the aging male. W: Text-book of men’s health pod red. B.Lunenfeld, Gooren L., The Parthenon Publishing Group, London, 2002: 15-43.

23. Gould W.: The male climacteric. Medical Time, 1951, 79, 154-161.24. Górny G.: Siwy przypływ, czyli zmierzch Europy. „Przewodnik

katolicki” Nr 45/2002.25. Harbitz T. B., Haugen O. A.: Endocrine disturbances in men with

benign hyperplasia and carcinoma of the prostatae. Acta Path. Microbiol. Scand., 1974, 244, suppl. 1.

26. Jose A.: rozmowa z prof. Jose A. Herce uczestnikiem Konferencji CASE „Europe after the enlargement”, Czas wolny kontra pra-ca; źródło internetowe www.polskieradio.pl.

27. Kaczmarek M., Szwed A.: Natura i osobliwości starzenia się. Mie-sięcznik „Forum akademickie” nr 2/1999, Akademicka oficy-na Wydawnicza Lublin.

28. Kalache A., Lunefeld B.: Health and aging male. Drugi Światowy Kongres „Aging Male” Genewa, luty 2000 r.

29. Komunikat Komisji Wspólnot Europejskich, Zielona Księga „Wo-bec zmian demograficznych: nowa solidarność miedzy po-koleniami” Bruksela 16.03.2005 COM (2005).

30. Kotowska I.: Proces starzenia się ludności Polski do 2030r; Póź-niej na emeryturę, praca zbiorowa pod redakcją I. Wójcic-kiej; Niebieskie Księgi 2004 Rekomendacje Nr 16, Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, Gdańsk 2004, str. 12-35.

31. Kożusznik W.: Starość zaczyna się wczoraj. Źródło internetowe: www.sprawynauki.waw.pl

32. Kulik T. B., Latalski M.: Zdrowie Publiczne; Czelej, Lublin 2002 str. 297- 309.

33. Laumann E. O. et al.: Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Glo-bal Stude of Sexual Attitudes and Behaviors. International Journal of Impotence Research, 2005; 17 (Number 1): 39-57.

34. Liu P. Y., Wishart S. M., Handelsman D. J.: A double-blind, pla-cebo-controlled, randomized clinical trial of recombinant hu-man chorionic gonadotropin on muscle strenght and physi-ological function and activity in older men with partial age-

��

Piśmiennictwo

related androgen deficiency. J. Clin. Endocrinol Metab., 2002; 87:3125-35.

35. Loran O. B., Segal A. S.: Klimakterischeskije rasstroistva u mus-hchin. Moscov 1994.

36. Lue T.: Summary of the recomendation on sexual dysfunction in men. AJA, 2004; 3: 32-49.

37. Lunenfeld, B., Gooren, L.: Textbook of men’s health. The Parthe-non Publishing Group, 2002, New York.

38. Matysiak A., Wójcicka I.: Czy Polacy muszą zrezygnować z cześ-niejszych emerytur? Później na emeryturę, praca zbiorowa pod redakcją I. Wójcickiej; Niebieskie Księgi 2004 Reko-mendacje Nr 16, Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, Gdańsk 2004, str. 52-69.

39. McConnell J. D., Bruskewitz R., Walsh P. at al.: The efect of finasteride on risk of akute urinary renetnion and the need for surgical treatment among men with benign prostatic heprplasia. Finasteride Long-term Efficacy and Safety Study Group. N. Engl. J. Med.. 1998;338: 557-63.

40. Mędraś M.: Andropauza i menopauza – dwie strony tego samego problemu. Przegląd Menopauzalny 4/2002, str. 54 –58.

41. Michalska A.: Zagadka długowieczności. Miesięcznik „Nowe Państwo” Nr4/2004.

42. Międzynarodowy plan działań w kwestii starzenia się społe-czeństw1999. Źródło internetowe: http://www.unic.un.org.pl/rozwoj_spoleczny/age2a.pdf

43. Montorsi F., Salonia A., Deho F., Cestari A., Guazzoni G., Di Silve-rio F.: Pharmacological management of erectile disfunction. B. J. Urol. Int., 2003; 91: 446-454.

44. Morales A., Lunenfeld B.: Investigation, treatment band monitoring of late-onset hypogonadism In males. Oficial recomendations of ISSAM. Aging Male, 2002; 5: 74-86.

45. Morillo L. E. et al.: Prevalence of erectile dysfunction in Colombia, Ecuador, Venezuela: a population-based study (DENSA). In-ternational Journal of Impotence Research, 2002; 14 Suppl. 2: 10-18.

46. Mosby’s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary. 5th ed, Mosby, 1998, USA.

��


47. Mostofi F K: Carcinoma of the prostatae. w: Modern trends in urology – 3, Butterworths, London 1970, str. 231-263.

48. Mulhall J., Parker M.: The effect of testosterone supplementation on erectile dysfunction and sexual satisfaction in men with ED and Hypogonadism. International Journal of Impotence Research, 2001; 13 (Suppl. 5): 60.

49. Neto A. F., de Freitas Rodriguez M. A., Saraiva Fittipaldi, J. A., Moreira Jr, E. D.: The epidemiology of erectile dysfunction and its correlates in men with chronic renal failure on hemo-dialysis in Londrina, southern Brazil. International Journal of Impotence Research, 2002, 14 (Suppl. 2):19-26

50. Papp G. K., Kopa Z. S., Hoznek A.: Męskie klimakterium; w Andro-logia – red. Semczuk, Kurpisz, PZWL, Warszawa, 1998.

51. Penovich P.: The effects of epilepsy and its treatment on sexu-al and reproductive function. Epilepsia. 2000; 41 Suppl 2: 53-61.

52. Pędich W., Jakubowska D., Kunda T.: Pielegniarstwo geriatryczne, PZWL 1979, wydanie I.

53. Porst H.: Introduction. Eur. Urol. Supplement 2 (2003) 1-2.54. Raport Ośrodka Monitorowania Nieporządanych Działań Leków

Centrum Farmakoepidemiologii Instytutu Leków w Warsza-wie z dnia 14. 11.2000.

55. Raport Wydziału Monitorowania Niepożądanych Działań Produk-tów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w Warsza-wie z dnia 25.04.2007.

56. Schiefele J., Staudt I., Dach M.: Pielęgniarstwo geriatryczne, Wroc-ław1998, wydanie I dodruk 2005r.

57. Semczuk M., Kurpisz M.: Andrologia. PZWL, Warszawa, 1998.58. Shabsigh R.: Hypogonadism and erectile dysfunction: the role

for testosterone therapy. Int. J. Impot. Res. 2003; 1 (Supl. 4): 9-13.

59. Staręga J., Piasek, B. Synak F.:Społeczne aspekty starzenia się i sta-rości. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, War-szawa 1990.

60. Szwałkiewicz E.: Starzenie się społeczeństwa - wyzwanie dla Pol-ski. Kwartalnik Medi Nr 2/2006.

��

Piśmiennictwo

61. Wiśniewska-Roszkowska K.: Medycyna w walce ze starością. PZWL, Warszawa, 1967, wydanie II.

62. Wojtasiński Z.: Młodość na starość; tygodnik Wprost Nr 1013, (28 kwietnia 2002).

63. Wójcicka I.: Później na emeryturę. Praca zbiorowa pod redakcją I. Wójcickiej; Niebieskie Księgi 2004, Rekomendacje Nr 16, Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową, Gdańsk 2004, 5 – 11.

64. Yassin A., Treish A.: LUTS/BPH, alpha-adrenoreceptors and erec-tile function. Arab Journal of Urology, 2004; 2: 8-12.

65. Zgliczyński S., Rabijewski M., Wiktorowicz-Dudek A.: Wskaźnik andropauzy w rozpoznawaniu i leczeniu ujawniającego się z wraz z wiekiem hipogonadyzmu – doniesienie wstępne. En-dokrynol. Pol., 2003; 54(2); 148-154.

66. Zgliczyński S.: Andropauza – 2000. Przegl. Urol., 2000; 2: 54-57.67. Zieliński M.: Wielka grabież emerytalna. Tygodnik Wprost Nr 1239

(10 września 2006).

Kiedy Mezczyzna Sie Starzeje

Documents

Transcript of Kiedy Mezczyzna Sie Starzeje