Załącznik nr 1

do Regulaminu Organizacyjnego

Oddziałów Przedszkolnych

w SP w Górkach Szczukowskich

..................................................................... Górki Szczukowskie, dn. ........................... / imię i nazwisko rodziców / prawnych opiekunów/

......................................................... / adres zamieszkania /

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

w Górkach Szczukowskich

Proszę o przyjęcie mojego dziecka w roku szkolnym ……………. do oddziału

przedszkolnego ………………. Szkoły Podstawowej w Górkach Szczukowskich z dniem

..................................................

Dane osobowe dziecka :

1.Nazwisko i imiona dziecka

.......................................................................................................................................................

.

2.Data i miejsce urodzenia dziecka

......................................................................................................................................................

3. Imię i nazwisko ojca, matki dziecka /prawnych opiekunów/

.......................................................................................................................................................

4. PESEL dziecka

.......................................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania dziecka i rodziców

…………………………………………………………………………………………………...

6. Adres zameldowania dziecka i rodziców

…………………………………………………………………………………………………...

7. Telefony kontaktowe

........................................................................................................................................ 8. Miejsce pracy matki /adres, nr. telefonu/

…………………………………………………………………………………………………..

9. Miejsce pracy ojca /adres, nr. telefonu/

…………………………………………………………………………………………………..

10. Informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka /alergia, choroba lokomocyjna, badania

i leczenie w poradni specjalistycznej (jakiej?), choroby przewlekłe, wskazania ortopedyczne,/

inne: ……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...…

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

11. Czy dziecko będzie korzystało z oferowanego przez szkołę wyżywienia?

stawka żywieniowa - 3,00 zł/ TAK / NIE

12. Informacje o ulubionych zajęciach dziecka ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………..

Do odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego upoważniam (imię, nazwisko, seria i numer

dowodu osobistego):

1. ……………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………………….

......................................................... / podpis rodzica/prawnego opiekuna /

*niepotrzebne skreślić