Data wydruku: 2015-05-13 o godz. 18:00:02 Strona 1

*ANOV+YINZNLI1FTC9RS51G* ANOV+YINZNLI1FTC9RS51G

Michał Bojarski                                                                                                 99102708750Nr wniosku: 497263

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJW ROKU SZKOLNYM 2015/2016

Udział w elektronicznej rekrutacji jest możliwy jedynie w przypadku, gdy wydrukowany i podpisany przez kandydata oraz    

rodziców/prawnych opiekunów wniosek zostanie złożony i potwierdzony w szkole ponadgimnazjalnej  pierwszego wyboru, tj. XLIV Liceum

Ogólnokształcące im. A. Dobiszewskiego, ul. Dolna 6

DANE OSOBOWE KANDYDATA

PESEL* 9 9 1 0 2 7 0 8 7 5 0

W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportulub innego dokumentu potwierdzającgo tożsamość

Imię* Michał Drugie Imię Dariusz

Nazwisko* Bojarski Data urodzenia* 1999-10-27

ADRES ZAMIESZKANIA

Województwo* wielkopolskie Powiat* poznański

Gmina* Suchy Las Miejscowość* Suchy Las

Ulica* Osiedle Poziomkowe Dzielnica*

Nr domu*/Nrmieszkania

7 / 18 Kod pocztowy* 62-002

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE

Posiadam orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność przezpubliczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący, zniepełnosprawnością ruchową, w tym afazją, z upośledzeniem umysłowym, z autyzmem, w tym zespołemAspergera i niepełnosprawnościami sprzężonymi).

TAK NIE

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

*Imię Katarzyna *Nazwisko Bojarska

ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Województwo wielkopolskie Powiat poznański

Gmina Suchy Las Miejscowość Suchy Las

Ulica Osiedle Poziomkowe Dzielnica

Nr domu/Nr mieszkania 7 / 18 Kod pocztowy 62-002

DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Telefon kontaktowy 510618221

Adres e-mail** alone29@poczta.fm

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

*Imię Dariusz *Nazwisko Bojarski

ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Województwo mazowieckie Powiat miasto Warszawa

Data wydruku: 2015-05-13 o godz. 18:00:02 Strona 2

* pola wymagane

** adres e-mail wykorzystywany jest w celu powiadomienia o zmianie hasła i wynikach rekrutacji (po ogłoszeniu listy zakwalifikowanych/przyjętych).

Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.

KRYTERIA W PRZYPADKU RÓWNORZĘDNYCH WYNIKÓW:

Gmina Warszawa Miejscowość Warszawa

Ulica DERENIOWA Dzielnica Ursynów

Nr domu/Nr mieszkania 9 / 56 Kod pocztowy 02-777

DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Telefon kontaktowy

Adres e-mail**

WYBRANE SZKOŁY/ODDZIAŁY/GRUPY REKRUTACYJNE*(kolejność grup rekrutacyjnych jest istotna w procesie rekrutacji)

Nrpreferencji

Szkoła/grupa rekrutacyjna

1.XLIV Liceum Ogólnokształcące im. A. Dobiszewskiego:  1B1(O) - biol, chem, mat (ang (K)-niem (K), niem (P))

Preferuję pierwszy język: język angielski kontynuacja

Preferuję drugi język: język niemiecki od podstaw

2.XLIV Liceum Ogólnokształcące im. A. Dobiszewskiego:  1B2(O) - biol, chem, mat (ang (K)-fr (K), fr (P))

Preferuję pierwszy język: język angielski kontynuacja

Preferuję drugi język: język francuski od podstaw

3.LXXV Liceum Ogólnokształcące im. Jana III Sobieskiego:  1b(O) - biol, chem (ang (K)-hisz (K), hisz (P), niem (K), niem (P),

ros (K), ros (P))

Preferuję pierwszy język: język angielski kontynuacja

Preferuję drugi język: język hiszpański od podstaw

4.II Liceum Ogólnokształcące z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Stefana Batorego :  BCh(O) - biol, chem (ang (K), fr (K), niem

(K)-fr (K), fr (P), hisz (P), niem (K), niem (P), ros (P), wł (P))

Preferuję pierwszy język: język angielski kontynuacja

Preferuję drugi język: język hiszpański od podstaw

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE - DODATKOWE POLA PODANIA

Problemy zdrowotne, ograniczające możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia TAK NIE

Wielodzietność rodziny kandydata TAK NIE

Niepełnosprawność kandydata TAK NIE

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata TAK NIE

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata TAK NIE

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata TAK NIE

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie TAK NIE

Objęcie kandydata pieczą zastępczą TAK NIE

Data wydruku: 2015-05-13 o godz. 18:00:02 Strona 3

Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych

Dane  osobowe  zawarte  we  wniosku  i  w  dołączonych  dokumentach  będą  wykorzystywane  wyłącznie  w  celu

przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego i przyjęcia do szkoły ponadgimnazjalnej na podstawie ustawy o systemie

oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn.zm.) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych

osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z póżn. zm.) przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to

niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, a zgodnie z art. 27 ust.

2 pkt 2 tej ustawy przetwarzanie danych o stanie zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli zezwala na to przepis szczególny innej

ustawy. Przepisami takimi są art. 20t ust. 1 i 2 ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którymi wniosek i dołączone do

niego dokumenty zawierają:

1) imię, nazwisko, datę urodzenia i adres zamieszkania kandydata oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku

numeru PESEL – serię i numeru paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców kandydata;

3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata; 

4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 20 c ust.2 ustawy o systemie oświaty; Podstawą prawną zbierania pozostałych danych osobowych zawartych we wniosku jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2

pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz art. 10 ust. 2 i art. 12 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy o systemie

oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7 z późn. zm.) oraz art. 71b ust. 2 i ust. 5b, 5c ustawy

o systemie oświaty.

Administratorami danych są dyrektorzy szkół wskazanych we wniosku.

Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. 

Dane podaję dobrowolnie.

Zapoznałam/zapoznałem się  z  treścią  powyższych  pouczeń.  Oświadczam,  że  podane  dane  są  zgodne  ze  stanem

faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku w zakresie kryteriów rekrutacji do szkół

ponadgimnazjalnych oraz informacji o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego.

Data i miejscowość

Podpis kandydata

Podpisy rodziców/opiekunów prawnych

••

••

•

•

•

•

•

Data wydruku: 2015-05-13 o godz. 18:00:02 Strona 4

XLIV Liceum Ogólnokształcące im. A. DobiszewskiegoDolna 600-774 WarszawaPESEL kandydata: 99102708750Imię: MichałNazwisko:Bojarski1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku:

data, pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika

UWAGA:

Po wydrukowaniu wniosku nie zmieniaj niczego w systemie.

Wniosek wraz z innymi wymaganymi dokumentami powinien zostać złożony w szkole pierwszego wyboru do

22.05.2015 do godz. 15:00.

Sprawdź w elektronicznym systemie czy potwierdzone zostało przyjęcie wniosku.

Elektroniczny system dostępny jest pod adresem: ponadgimnazjalne.edukacja.warszawa.pl. Jeśli zapomniałeś hasła, możesz je zmienić:

- na stronie systemu wybierając opcję ‘zapomniałem hasła’ (jeśli we wniosku umieszczony został adres e-mail); - w gimnazjum (jeśli jesteś absolwentem gimnazjum prowadzonego przez m.st. Warszawę i nie potwierdziłeś

wniosku); - w szkole pierwszego wyboru.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Potwierdzenie przyjęcia kopii świadectwa i kopii zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego.

 data, pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika

   UWAGA:

 Kopia świadectwa i zaświadczenia oraz inne wymagane dokumenty powinny zostać złożone w szkole pierwszego

wyboru do 29.06.2015 do godz. 16:00.

 Sprawdź w elektronicznym systemie czy potwierdzone zostało przyjęcie kopii świadectwa i zaświadczenia oraz

innych wymaganych dokumentów.

 W przypadku niepotwierdzenia przez szkołę w elektronicznym systemie złożenia kopii świadectwa i zaświadczenia

podanie kandydata nie będzie rozpatrywane.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Potwierdzenie dostarczenia oryginału świadectwa i oryginału zaświadczenia o wynikach egzaminu

gimnazjalnego.

data, pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika    

  UWAGA:

 Oryginały świadectwa i zaświadczenia powinny zostać złożone w szkole, do której kandydat został zakwalifikowany

do 06.07.2015.

 W przypadku niezłożenia oryginałów dokumentów w terminie, czyli niepotwierdzenia woli uczęszczania do szkoły,

kandydat nie zostanie przyjęty do szkoły.           

Data wydruku: 2015-05-13 o godz. 18:00:02 Strona 5

4. Potwierdzenie dostarczenia dokumentów poświadczających spełnianie kryteriów stosowanych w przypadku

równorzędnych wyników:

Problemy zdrowotne kandydata ograniczające wybór kierunku kształcenia

1. Opinia wydana przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym publiczną poradnię

specjalistyczną, w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi do szkoły

ponadgimnazjalnej.

Wielodzietność rodziny kandydata

2. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.

Niepełnosprawność kandydata

3. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 

w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej 

i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

4. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 

w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej 

i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

5. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 

w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej 

i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

6. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 

w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej 

i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

Samotne wychowywanie kandydata

7. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu 

oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z

jego rodzicem.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą 

8. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą 

z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.