JURMED Jurnal de sănătate REABILITARE MEDICALĂ ......REABILITARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI...

2020

JURMEDJurnal de sănătate

REABILITARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI ORTOPEDIE

Conf. univ. dr. Adrian-Costin BigheA: “Specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare a fost și continuă să fie una dintre specialităţile cele mai afectate în contextul pandemiei cu virusul SaRS-cov-2”

4

26 32 34

Implementarea tehnologiei avansate în practica reabilitării medicale

Daiana Popa

ameliorarea gonartrozei cu ajutorulgemoterapiei

Lector univ. dr. Anca Daniela Raicu

Durerea de spate într-o nouă abordare terapeutică

Dr. Luminiţa Paraschiv

REABILITARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI ORTOPEDIE2

ARTICOLE DE SPECIALITATE

REABILITARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI ORTOPEDIE 3

tTour Media Print SRL

Responsabilitatea asupra conţinutului original al materi-alelor aparţine în întregime au-torilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publici-tar de informaţiile inlcuse în ma-chete.

Reproducerea totală sau parţială şi sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia mate-rialelor publicate se face numai cu acordul scris al editorului.

ISSN 2537 – 2491ISSN-L 2537 – 2491

REABILITARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI ORTOPEDIEConf. univ. dr. Adrian-Costin BIGHEA:“Specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare a fost și continuă să fie una dintre specialităţile cele mai afectate în contextul pandemiei cu virusul SARS-COV-2” ..... 4Tehnica grefei impactate în revizia componentei artroplastice femurale: rezultate clinice ........... 8Chirurgie ortopedică asistată robotic: sistemul Mako SmartRoboticsTM ................................. 12ORTOGEL – an important benchmark / product for the treatment of the inflammatory diseases ................................ 14Recuperarea umărului ................................ 16Combinația câștigătoare .............................. 20Hematuria indusă de efortul fizic .................. 22Implementarea tehnologiei avansate în practica reabilitării medicale .................... 26Ameliorarea gonartrozei cu ajutorulgemoterapiei .............................. 32Durerea de spate într-o nouă abordare terapeutică .................................. 34

t


26



Autor:Daiana POPA,• Spitalul Clinic

de Recuperare Medicală Băile Felix

• Comitetului de Robotică al Societății Europene de Medicină Fizică și Reabilitare

R aportul publicat de OMS în 2011 a reprezentat un punct de cotitu-ră care a schimbat perspectiva lumii întregi asupra unei așa-zise minorități, arătând că cca. 15% din populația globului se confruntă cu o formă de dizabilitate care reprezintă o barieră în calea funcționării depli-ne și a integrării sociale a acestor indivizi (1). Datorită îmbătrânirii generale a populației și prevalenței crescute a unor boli cronice, dar și datorită creșterii supraviețuirii după traume și accidente, acest procent a crescut continuu în ultimele decade (2). Acest fapt duce la o cerere din ce în ce mai mare de servicii de reabilitare, care au ca obiective îmbunătățirea funcționării, consolidarea autonomiei și ameliorarea calității vieții pacientului (3). În ceea ce privește suferințele care cresc povara dizabilității la nivel global, remarcăm o creștere semnificativă a incidenței accidentului vascular cerebral, care reprezintă cea mai importantă cauză de dizabilitate cronică severă, a incidenței și supraviețuirii după traumatismele cranio-cerebrale și vertebro-medulare, dar și a bolilor progresive ale SNC, cum sunt Scleroza Multiplă și boala Parkinson (4). De vreme ce o parte semnificativă a costurilor generate de acestea, o reprezintă managementul dizabilității, reabilitarea țintită și eficace ar putea teoretic să reducă această povară. Odată cu implementarea mode-lul ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), constatăm o profundă schimbare a paradigmei în politicile de sănătate, cu concentrarea interesului pe abilitate, pe importanța participării, a incluziunii sociale și pe facilitarea accesului la tehnologie (5). Medicina Fizică și de Reabilitare este o specialitate medicală orientată spre individ și spre funcționare, spre deosebire de majoritatea celorlalte specialități medicale care sunt centrate pe organe, boli sau pe anumite grupe de vârstă. Ea poate fi caracterizată drept „medicina funcționării”, a cărei principală strategie vizează optimizarea funcționării din perspectiva problemelor de sănătate (6). Evoluția spectaculoasă a specialității în ultimii ani se datorează și Convenției Națiunilor Unite privind drepturile persoanelor cu dizabilități care definește reabilitarea drept una dintre strategiile-cheie ale secolului 21, cu rol în promovarea sănătății ca drept fundamental al omului, accentuând rolul crucial pe care îl are implementarea serviciilor de reabilitare în sistemele de sănătate din întreaga lume (7). Cu toate acestea, o analiză a pieții muncii în domeniul serviciilor de re-abilitare relevă faptul că cererea depășește cu mult disponibilitatea în ceea ce îi privește pe profesioniștii în reabilitare, în special terapeuți ocupaționali, fizio și kinetoterapeuți, astfel încât numărul lor pare a fi mult sub pragul ne-cesar pentru a furniza servicii adecvate (8,9,10). În plus, diferite bariere pre-cum lipsa resurselor materiale sau apartenența la comunități marginalizate restricționează accesul la serviciile de reabilitare necesare pentru a menține/reda starea de sănătate, independența funcțională și calitatea vieții. Aceste

limitări ar putea fi depășite cu ajutorul tehnologiei, care poate suplini sau augmenta serviciile de reabilitare, reducând nevoia de suport, minimizând timpul alocat și povara fizică la care este expusă resursa umană, ceea ce va duce, pe termen lung, la o reducere a costurilor aferente (11). În acest context, dezvoltarea tehnologiilor avansate are ca principal scop facilitarea terapiei în vederea obținerii de performanțe funcționale.Inițial, reabilitarea în suferințele sistemului nervos se baza pe metode manuale de fizioterapie cu scopul de a învăța pacienții cum să compenseze deficitele dobândite. În prezent, aceste noțiuni au fost abandonate în favoarea modalităților bazate pe noile teorii ale neuroplasticității. Neuroplasticitatea reprezintă proprietatea sistemului nervos central de a se adapta la injurii, leziuni sau noi solicitări din partea mediului înconjurător. Elementul cheie al neuroreabilitării îl reprezintă astăzi plasticitatea dependentă de utilizare, care exprimă capacitatea creierului de a învăța comportamente motorii pierdute ca răspuns la reabilitare (12,13). Majoritatea acestor condiții medicale evolu-ează cu deficite motorii majore care generează incapacitate funcțională pe termen lung și au adesea caracter progresiv. Reabilitarea în aceste afecțiuni are la baza schimbarea paradigmei, de la modelul compensator, la modelul remedial ce promovează refacerea motorie prin intermediul neuroplasticității induse de activitate (14). Exercițiul fizic repetitiv și terapiile orientate pe sarcini funcționale sunt principalele metode de abordare a acestor deficite. Schim-barea paradigmei în neuroreabilitate și noile teorii privind neuroplasticitatea au ridicat problema găsirii de noi strategii pentru a crește eficacitatea aces-tor terapii și pentru a îmbunătăți rezultatul funcțional al acestor pacienți. Progresul în decodificarea transformărilor neuroplastice asociate acestor afecțiuni, precum și înțelegerea mecanismelor de reparație, sunt esențiale pentru susținerea acestui demers. În acest sens, au fost dezvoltate, testate și integrate în programele multidisciplinare de reabilitare medicală, tehnologii inovatoare de reabilitare motorie și cognitivă, cum ar fi stimularea electrică funcțională, reabilitarea robotică, realitatea virtuală și stimularea non-in-vazivă magnetică sau electrică a creierului, care deschid noi perspective în acest domeniu. Pe lângă promovarea controlului motor, obiectivele principale ale reabilitării au fost orientate către nevoia de independență funcțională și de ameliorarea a calității vieții pentru fiecare pacient (6). În prezent, există soluții fezabile pentru toate etapele de reabilitare a acestor afecțiuni, de la faza acută până la reintegrarea în societate. Pentru a fi eficace în achiziția de abilități funcționale, reabilitarea trebuie să îndeplinească câteva condiții cruciale; exercițiile trebuie să fie orientate pe sarcini funcționale, care au un anumit scop, pentru a genera modificări semnificative de neuro-conectivi-tate; există un nivel critic de repetiții necesar pentru a dobândi și menține achizițiile motorii; există de asemenea o fereastră de oportunitate pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea, context în care intervenția precoce este crucială și nu în ultimul rând contează motivația care încurajează anga-jarea individului în performarea unor activități care se finalizează cu succes și recompense. Dacă neuroplasticitatea reprezintă mecanismul care stă la baza refacerii funcționale, atunci obiectivul principal al reabilitării este acela de a dirija în mod eficace procesele de neuroplasticitate. Principiile de bază le reprezintă practica cu intensitate crescută și număr mare de repetiții, creșterea progresivă a gradului de complexitate, mana-gementul multidisciplinar, antrenamentul orientat pe sarcini funcționale precum și precocitatea instituirii unui program de reabilitare (15). Un alt ele-ment important îl constituie starea actuală deja foarte avansată a tehnologi-


4

INTERVIU

Anul acesta vom asista la un eveniment cu totul diferit, într-o nouă abordare online. Ce ne puteţi spune despre ediţia din acest an, cum se vor desfășura lucrările? Cum credeţi că vor primi doc-torii această abordare?Societatea Română de Reabilitare Medicală obișnuiește să-și planifice congresul naţional cu cel puţin un an înainte și așa s-a întâmplat și în septembrie 2019 când am stabilit data și locaţia congresului nostru din 2020. Au fost rezervate încă de atunci sălile pentru congres, pentru expoziţie, spaţiile de cazare și au fost iniţiate o mulţime de acţiuni organizatori-ce, așa cum este normal pentru un eveniment naţional de mare amploare. Dar pe măsura trecerii timpului în 2020, a devenit la un moment dat evident că nu vom putea aduna la un loc 600-700 de colegi pentru a ţine congresul la începutul lui octombrie la Cluj-Napoca, așa cum planificasem. În luna mai 2020 am hotărât din respect pentru colegii noștri că nu mai putem aștepta și am anunţat că lucrările Congresului Naţional Anual de Reabilitare Medicală se vor ţine on line între 1 și 3 octombrie 2020. A trebuit să ne reorganizăm și n-a fost ușor pentru că nu mai făcusem un eveniment on line așa de mare. Am stabilit ca mod de desfășurare a lucrărilor ca speaker-ii prezentărilor orale, rapoartelor și simpozioanelor să fie prezenţi în București la locul de desfășurare a congre-sului pentru a-și susţine prezentările în direct, la data și ora din program. Autorii de postere vor trimite o înregistrare video a prezentării posterului.Fiecare participant înscris la Congres va primi pe adresa de email furnizată la înscriere datele necesare pentru loga-rea în platforma care transmite on line a evenimentul. Sof-tul folosit pentru transmisia on line a congresului permite adresarea de întrebări speaker-ilor prin chat către un mode-rator, care le selectează și le adresează speaker-ului pentru a

răspunde în direct. Certificatele de participare se eliberează online după congres și pentru medicii participanţi care sunt membri ai Colegiului Medicilor din România vor conţine 18 puncte de EMC.

Consideraţi o soluţie eficientă înlocuirea întâlni-rilor/ evenimentelor clasice cu cele virtuale?Desfășurarea de evenimente cu precădere on line va reprezenta cu siguranţă un fenomen obișnuit în următorii ani. Aceasta nu este neapărat o soluţie mai eficientă, ci mai degrabă o soluţie de avarie, necesară pe perioada pandemiei. Sunt însă convins că și după ce va trece această perioadă di-ficilă multe evenimente vor rămâne on line. Pe de altă parte nimic nu poate înlocui un eveniment clasic, la care parti-cipanţii se întâlnesc în fiecare an și fac schimb de impresii atât medicale cât și de viaţă. În sălile în care au loc congese se simte totdeauna o efervescenţă, o vibraţie pozitivă, un sentiment plenar de apartenenţă la o comunitate profesio-nală. Comunicarea de la om la om, faţă în faţă, nu va putea fi niciodată înlocuită total de comunicarea la distanţă, adesea impersonală.

Cum a fost afectată activitatea medicului de reabi-litare medicală în contextul pandemiei cu virusul sars-cov-2? S-a mai putut face în cabinetele medi-cale independente și în spital reabilitarea necesară după anumite afecţiuni?Specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare a fost și continuă să fie una dintre specialităţile cele mai afecta-te din martie 2020 până în prezent. Multe secţii din spitale au fost închise sau au funcţionat la sub 20% din capacitate. Multe cabinete din ambulator și cabinete medicale individu-ale și-au suspendat activitatea în perioada stării de urgenţă

Anul acesta vom asista la un eveniment cu totul Anul acesta vom asista la un eveniment cu totul Anul acesta vom asista la

răspunde în direct. Certificatele de participare se eliber

Specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare a fost și continuă să fie una dintre specialităţile cele mai afectate în contextul pandemiei cu virusul SaRS-cov-2Conf. Univ. Dr. ADriAn-Costin BigheA • Președinte Societatea Română de Reabilitare Medicală



4

între 1 și 3 octombrie 2020. A trebuit să ne reorganizăm și n-a fost ușor pentru că nu mai făcusem un eveniment on lineașa de mare. Am stabilit ca mod de desfășurare a lucrărilor ca speaker-ii prezentărilor orale, rapoartelor și simpozioanelor să fie prezenţi în București la locul de desfășurare a congresă fie prezenţi în București la locul de desfășurare a congresă fie prezenţi în București la

-sului pentru a-și susţine prezentările în direct, la data și ora din program. Autorii de postere vor trimite o înregistrare video a prezentării posterului.Fiecare participant înscris la Congres va primi pe adresa de email furnizată la înscriere datele necesare pentru loga-rea în platforma care transmite on line a evenimentul. Sof-line a evenimentul. Sof-line a evenimentul. Softul folosit pentru transmisia on line a congresului permite adresarea de întrebări speaker-iloradresarea de întrebări speaker-ilor prin chat către un mode prin chat către un mode-rator, care le selectează și le adresează speaker-ului pentru a

nală. Comunicarea de la om la om, faţă în faţă, nu va putea fi niciodată înlocuită total de comunicarea la distanţă, adesea impersonală.

Cum a fost afectată activitatea medicului de reabi Cum a fost afectată activitatea medicului de reabi Cum a fost afectată activitatea -litare medicală în contextul pandemiei cu virusul sars-cov-2? S-a mai putut face în cabinetele medi-cale independente și în spital reabilitarea necesară după anumite afecţiuni?Specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare a fost și continuă să fie una dintre specialităţile cele mai afecta-te din martie 2020 până în prezent. Multe secţii din spitale au fost închise sau au funcţionat la sub 20% din capacitate. Multe cabinete din aMulte cabinete din ambulator și cabinete medicale individu

mbulator și cabinete medicale individu-ale și-au suspendat activitatea în perioada stării de urgenţă


8


O soluție viabilă și relativ ieftină în cazul deteriorării femu-

rale cu pierdere osoasă severă o reprezintă tehnica grefei

impactate în revizia componentei artroplastice femurale.

Tehnica grefei impactate a fost utilizată și descrisă pentru pri-

ma dată în Exeter, Anglia în anul 1987. Principala sa indicație o

reprezintă defectele osoase cavitare ce afectează zona metafizară

și diafizară a femurului ce duc la un canal femural larg (drainpi-

pe). Scopul este de a crea un neo-canal femoral prin impactarea

unor grefe osoase morselizate, prin cimentarea unei tije cu design

conic polisată.

Proteza cimentată Exeter a fost introdusă în 1970, în Spitalul

de Ortopedie Princess Elisabeth din Exeter, fiind dezvoltată de

profesorul Robin Ling și inginerul Dr. Clive Lee. Datorită faptu-

lui că este o proteză netedă, producerea de resturi metalice este

minimizată.

Se remarcă două avantaje în utilizarea tehnicii grefei impac-

tate: ajută la refacerea stocului osos, previne transferul distal al

încărcării și de asemenea, scade riscul de resorbție a osului fe-

mural proximal. În ceea ce privește dezavantajele, tehnica grefei

impactate este laborioasă în special în privința timpului operator

și necesită implicare și cooperare din partea pacientului (6 săptă-

mâni perioadă de repaos).

Tehnica chirurgicală constă în câteva etape: se începe prin

îndepărtarea componentei primare +/- cimentului, urmând apoi

Tehnica grefei impactate în

revizia componentei artroplastice

femurale: rezultate clinice

Autori:

Conf. dr. Rodica MARINESCU

• Medic primar Ortopedie-

Traumatologie

• Șef sectie Ortopedie II Spitalul Clinic

Colentina, București

Dr. Ștefan CiumeiCă

• Medic specialist Ortopedie-

Traumatologie

• Spitalul Clinic Colentina, București

Operaţiile de revizie de şold devin

tot mai frecvente şi mai solicitante

în practica medicală ca urmare a

creşterii numărului de artroplastii pri-

mare de şold de la un an la altul în

ţara noastră1 (artroplastii primare de

şold: 2001 – 3,312; 2017 – 10,948,

artroplastii de revizie de şold: 2001 –

181; 2017-674). În SUA, de exemplu,

se estimează o creştere a numărului

de revizii de şold cu 170% raportată

la anul 2030 vs. 20052.

Tel.: [email protected]

www.jurmed.ro

SUMAR


INTERVIU

Anul acesta vom asista la un eveniment cu totul diferit, într-o nouă abordare online. Ce ne puteţi spune despre ediţia din acest an, cum se vor desfășura lucrările? Cum credeţi că vor primi doc-torii această abordare?Societatea Română de Reabilitare Medicală obișnuiește

să-și planifice congresul naţional cu cel puţin un an înainte și așa s-a întâmplat și în septembrie 2019 când am stabilit data și locaţia congresului nostru din 2020. Au fost rezervate încă de atunci sălile pentru congres, pentru expoziţie, spaţiile de cazare și au fost iniţiate o mulţime de acţiuni organizatori-ce, așa cum este normal pentru un eveniment naţional de mare amploare. Dar pe măsura trecerii timpului în 2020, a devenit la un moment dat evident că nu vom putea aduna la un loc 600-700 de colegi pentru a ţine congresul la începutul lui octombrie la Cluj-Napoca, așa cum planificasem. În luna mai 2020 am hotărât din respect pentru colegii noștri că nu mai putem aștepta și am anunţat că lucrările Congresului Naţional Anual de Reabilitare Medicală se vor ţine on line între 1 și 3 octombrie 2020. A trebuit să ne reorganizăm și n-a fost ușor pentru că nu mai făcusem un eveniment on line așa de mare. Am stabilit ca mod de desfășurare a lucrărilor ca speaker-ii prezentărilor orale, rapoartelor și simpozioanelor să fie prezenţi în București la locul de desfășurare a congre-sului pentru a-și susţine prezentările în direct, la data și ora din program. Autorii de postere vor trimite o înregistrare video a prezentării posterului.

Fiecare participant înscris la Congres va primi pe adresa de email furnizată la înscriere datele necesare pentru loga-rea în platforma care transmite on line a evenimentul. Sof-tul folosit pentru transmisia on line a congresului permite adresarea de întrebări speaker-ilor prin chat către un mode-rator, care le selectează și le adresează speaker-ului pentru a

răspunde în direct. Certificatele de participare se eliberează online după congres și pentru medicii participanţi care sunt membri ai Colegiului Medicilor din România vor conţine 18 puncte de EMC.

Consideraţi o soluţie eficientă înlocuirea întâlni-rilor/ evenimentelor clasice cu cele virtuale?Desfășurarea de evenimente cu precădere on line va

reprezenta cu siguranţă un fenomen obișnuit în următorii ani. Aceasta nu este neapărat o soluţie mai eficientă, ci mai degrabă o soluţie de avarie, necesară pe perioada pandemiei. Sunt însă convins că și după ce va trece această perioadă di-ficilă multe evenimente vor rămâne on line. Pe de altă parte nimic nu poate înlocui un eveniment clasic, la care parti-cipanţii se întâlnesc în fiecare an și fac schimb de impresii atât medicale cât și de viaţă. În sălile în care au loc congese se simte totdeauna o efervescenţă, o vibraţie pozitivă, un sentiment plenar de apartenenţă la o comunitate profesio-nală. Comunicarea de la om la om, faţă în faţă, nu va putea fi niciodată înlocuită total de comunicarea la distanţă, adesea impersonală.

Cum a fost afectată activitatea medicului de reabi-litare medicală în contextul pandemiei cu virusul sars-cov-2? S-a mai putut face în cabinetele medi-cale independente și în spital reabilitarea necesară după anumite afecţiuni?Specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare a fost

și continuă să fie una dintre specialităţile cele mai afecta-te din martie 2020 până în prezent. Multe secţii din spitale au fost închise sau au funcţionat la sub 20% din capacitate. Multe cabinete din ambulator și cabinete medicale individu-ale și-au suspendat activitatea în perioada stării de urgenţă

Anul acesta vom asista la un eveniment cu totul răspunde în direct. Certificatele de participare se eliberează

Specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare a fost și continuă să fie una

dintre specialităţile cele mai afectate în contextul pandemiei cu virusul SaRS-cov-2

Conf. Univ. Dr. ADriAn-Costin BigheA • Președinte Societatea Română de Reabilitare Medicală



Analgezic opioid/AINS 5, 6

Combinaţie în doză fixă cu administrare orală 5, 6

Pentru tratamentul pe termen scurt al durerii acute moderate până la severe 5, 6

Analgezie multimodală eficace şi reducere rapidă a durerii acute1, 2, 3, 4

RO_S

KU-0

1-20

20_V

2_A

dv

02.2

020

Doza recomandată este de 1 comprimat filmat/1 plic cu granule pentru soluţie orală (echivalent la clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg) până la maxim 3 comprimate / 3 plicuri pe zi (echivalent la clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg). Intervalul minim între doze: 8 ore. Skudexa este destinat numai administrării pe termen scurt, nu mai mult de 5 zile.1 Moore RA, McQuay HJ, Tomaszewski J, Raba G, Tutunaru D, Lietuviete N, et al. BMC Anesthesiol. 2016 ian 22; 16:9.Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, cu doză unică şi doze multiple, de faza III, pe un număr de 606 paciente cu histerectomie totală sau partiala pentru afecţiuni benigne, prezentând dureri de intensitate moderată şi severă (VAS ≥ 40). Pacientele urmau să primească şapte doze consecutive din medicamentul studiului, pe o perioadă de 3 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 ( suma diferentelor de intensitate a durerii la 8 h).2 McQuay HJ, Moore RA, Berta A, Gainutdinovs O, Fülesdi B, Porvaneckas N, et al. Br J Anaesth. 2016 feb;116(2):269-76.Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo şi activ, de faza III, cuprinzând o fază cu doză unică şi o fază cu doze multiple. Au fost cuprinşi 641 de pacienţi supuşi unor intervenţii standard de artroplastie totală de şold primară unilaterală pentru osteoartrită şi care acuzau în repaus dureri de intensitate cel puţin moderată (VAS ≥ 40) în ziua de după intervenţie. Medicamentul de studiu a fost administrat pe cale orală, o dată la 8h pe o perioadă de 5 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 (suma diferenţelor de intensitate a durerii la 8 h).3 Moore RA, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Tóth-Bagi Z, Dietrich T, Milleri S, et al. J Headache Pain. 2015;16:60.Studiu multi-centric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, de faza II, cu un total de 10 grupe de tratament, cu dexketoprofen trometamol (DKP [12,5 mg şi 25 mg]) şi clorhidrat de tramadol (TRAM [37,5 mg şi 75 mg]) administrate sub formă de componente unice şi în patru combinaţii fixe diferite, un grup martor activ (ibuprofen 400 mg), pe 606 pacienţi cu durere moderată şi severă (scala analog vizuală [VAS] ≥ 40 mm şi scala de evaluare verbală cu 4 puncte [VRS] ≥ 2. Obiectivul studiului a fost acela de a evalua eficacitatea analgezică superioară şi tolerabilitatea fiecărui agent unic şi a fiecărei combinaţii faţă de placebo.Obiectivul primar a fost reprezentat de proporţia pacienţilor cu cel puţin 50% din reducerea totală maximă a durerii. TOTPAR max. pe un interval de 6 ore după administrarea dozei (≥ 50% TOTPAR max).4 Gay-Escoda C, Hanna M, Montero A, Dietrich T, Milleri S, Giergiel E, et al. BMJ Open. 2019 Feb 19;9(2):e023715. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023715. Studiu de fază IIIb multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat placebo si activ, pe 653 de pacienţi sănătoşi cu vârsta de minimum 18 ani programaţi pentru extracţia pe cale chirurgicală a cel puţin unui molar 3 inferior complet sau parţial inclus. Participanţilor cu durere moderată şi severă [≥4 pe o scară de evaluare numerică (NRS) cu 11 puncte] la patru ore de la intervenţie, li s-a administrat oral o doză unică de tramadol/dexketoprofen 75 mg/25 mg (n = 260), tramadol/paracetamol 75 mg/650 mg (n = 262) sau placebo (n = 131). Obiectivul primar l-a constituit TOTPAR6 (reducerea totală a durerii la şase ore de la administrarea dozei. 5 Skudexa®, comprimate filmate, RCP, Octombrie 20196 Skudexa®, granule pentru soluţie orală, RCP, Octombrie 2019

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Pentru informaţii suplimentare consultaţi RCP-ul medicamentului. Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătaţii.

(echivalent la clorhidrat


trebuind să se raporteze la principiul distanţării sociale. A deplasa timp de 10 zile pacienţii de la domiciliu la baza de tratament, adesea folosind mijloace de transport în comun, reprezenta un risc mult prea mare pentru pacienţi și pentru personalul medical cu care aceștia vin în contact. Un aspect deloc neglijabil este cel al cabinetelor medicale individua-le de Medicină Fizică și de Reabilitare, care reprezintă în multe cazuri singura sursă de venit pentru medicii și restul personalului care lucrează acolo. Acești oameni trebuie să-și câștige existenţa.

În această perioadă activitatea noastră trebuie să conti-nue pentru că nu putem lăsa fără iniţierea planului de recu-perare de exemplu un AVC recent, o proteză de șold recen-tă, un traumatism vertebro-medular, o hernie de disc. Chiar dacă am temporizat terapia în unele boli cronice, deja au tre-cut multe luni din martie până acum și se pune întrebarea cât este de etic să-i privăm pe acești oameni bolnavi de terapiile de care au nevoie. Între timp dizabilităţile lor vor avansa și va fi mult mai greu să le putem influenţa dacă vom fi obligaţi să amânăm în continuare tratamentul de specialitate.

Comunicarea verbală și non-verbală a specialistu-lui în recuperare și reabilitare medicală are un rol foarte important, având în vedere faptul că exem-plificarea și executarea exerciţiilor trebuie să fie pe înţelesul pacientului. Consideraţi o soluţie fezabi-lă desfășurarea acestor sesiuni în online, în perioa-da pandemiei?Și telemedicina este tot o soluţie de avarie care poate

rămâne ca alternativă și după trecerea perioadei de criză sanitară. În ce ne privește pe noi, în cabinetele de Medicină Fizică și de Reabilitare este necesar în primul rând să pu-tem evalua pacientul din punct de vedere funcţional pentru a-i aprecia gradul de dizabilitate. Acest lucru nu este posibil într-o sesiune la distanţă. Și nu este vorba numai de evalu-ările periodice. În timpul programului de reabilitare medi-cală prescris pacientul trebuie evaluat continuu în vederea ajustării mijloacelor de tratament folosite. Kinetoterapia, la care vă referiţi dumneavoastră în întrebare, reprezintă doar unul dintre aceste mijloace de tratament și în niciun caz nu poate duce la rezultatele scontate dacă se face on line. Aici nu vorbim de fitness, vorbim de pacienţi cu deficienţe funcţionale prin limitări de mobilitate articulară, hipotrofii musculare, deficite neuromotorii, care se pot ameliora doar în prezenţa și cu ajutorul specialistului.

Este nevoie și de coordonarea unui medic de medi-cină fizică și de reabilitare în cazul recuperării pa-cienţilor care au forme grave de infecţie cu noul coronavirus ce au necesitat ventilaţie mecanică și rămân cu unele sechele pulmonare?Pacienţii vindecaţi după infecţia cu noul coronavirus pot

prezenţa diverse dizabilităţi restante, de la cea respiratorie, până la dizabilităţi complexe, neuromusculare, cardiace, neuropsihice, articulare etc. Ele sunt rezultatul infecţiei Covid-19, dar și al imobilizării prelungite și al ventilării me-canice cu intubare. Acestea din urmă sunt întâlnite, într-o măsură mai mare sau mai mică, la mare parte ditre pacienţii din terapie intensivă, indiferent de boală. Lor li se adaugă efectele secundare ale tratamentelor utilizate, de exemplu,

miopatia cauzată de tratamentul cortizonic se poate adăuga neuropatiilor cauzate de imobilizarea prelungită.

Societatea Română de Reabilitare Medicală împreună cu Comisia de Specialitate a Ministerului Sănătăţii a emis o serie de consideraţii pe această temă pe care le-a supus atenţiei Ministerului Sănătăţii. Ele pornesc de la princi-piul că specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare se adresează dizabilităţilor rezultate din diferite afecţiuni: neurologice, ortopedice, reumatologice, cardiovasculare, pulmonare, posttraumatice etc. Abordarea terapeutică a dizabilităţii se face în echipă multidisciplinară, prin utiliza-rea unor mijloace terapeutice complexe (medicamentoase, factori fizici terapeutici, inclusiv exerciţiul fizic terapeutic, factori terapeutici naturali, adică factori balneari). Dizabi-litatea respiratorie rezultată din diferite boli pulmonare se supune acelorași reguli. Aceste echipe funcţionează în secţii și ambulatorii de Medicină Fizică și de Reabilitare din dife-rite orașe și regiuni ale ţării. Aici pacienţii pot fi preluaţi la solicitarea specialiștilor infecţioniști, pneumologi sau din sectile AŢI, în funcţie de dizabilităţile prezentate și com-plexitatea acestora, precum și în funcţie de gradul de sta-bilitate medicală al fiecărui pacient în parte. Un pas în plus ar putea fi făcut prin crearea cadrului legal de funcţionare a compartimentelor de reabilitare din cadrul secţiilor de boli infecţioase și al secţiilor de boli pulmonare. În aceste com-partimente, dacă echipele de reabilitare medicală se com-pletează și sunt coordonate de medici de Medicină Fizică și de Reabilitare, ar putea fi preluaţi pacienţii cu Covid-19 chiar înainte de stabilizarea lor medicală completă. Mai mult , aceste echipe pot iniţia precoce programul de reabilitare medicală, scăzând astfel riscul dizabilităţilor rezultate din imobilizarea prelungită.

Ce consideraţi că ar trebui corectat astăzi, pentru ca un eventual val doi să poată fi controlat, din punct de vedere medical?Cred că trebuie să vedem întâi că valul unu s-a încheiat

pentru a vorbi de valul doi. Dar mai bine să lăsăm această problemă în seama specialiștilor în epidemiologie și sănătate publică. Este clar că portul măștii, spălatul pe mâini și dis-tanţarea socială sunt măsuri pe care trebuie să le respectăm cu toţii. Pe lângă asta noi, ca lucrători în domeniul sănătăţii, trebuie să respectăm reglementările legate de echipamenul de protecţie, dezinfecţie și crearea unor circuite care să reducă riscul de contaminare atât pentru pacienţi cât și pentru noi.

Societatea Română de Reabilitare Medicală a elaborat și publicat un set de recomandări pentru reluarea activităţii de Medicină Fizică și de Reabilitare care au fost trimise și Ministerului Sănătăţii. Aceste recomandări au fost preluate în Ordinul de Ministru Nr. 1072/2020.

Ce mesaj aveţi pentru colegii dumneavoastră me-dici care trec prin această perioadă dificilă?Împărtășim opinia multor medici că practica medica-

lă nu va mai fi niciodată la fel ca înainte de pandemie. Dar această constatare trebuie să ne îndemne să găsim căi de a depăși noile bariere, de a ne adapta și de a continua să ne punem cunoștinţele în slujba sănătăţii pacienţilor noștri.

Dar principalul mesaj pentru colegii noștri este acesta: Să fiţi sănătoși!

INTERVIU



O soluție viabilă și relativ ieftină în cazul deteriorării femu-rale cu pierdere osoasă severă o reprezintă tehnica grefei impactate în revizia componentei artroplastice femurale.

Tehnica grefei impactate a fost utilizată și descrisă pentru pri-ma dată în Exeter, Anglia în anul 1987. Principala sa indicație o reprezintă defectele osoase cavitare ce afectează zona metafizară și diafizară a femurului ce duc la un canal femural larg (drainpi-pe). Scopul este de a crea un neo-canal femoral prin impactarea unor grefe osoase morselizate, prin cimentarea unei tije cu design conic polisată.

Proteza cimentată Exeter a fost introdusă în 1970, în Spitalul de Ortopedie Princess Elisabeth din Exeter, fiind dezvoltată de

profesorul Robin Ling și inginerul Dr. Clive Lee. Datorită faptu-lui că este o proteză netedă, producerea de resturi metalice este minimizată.

Se remarcă două avantaje în utilizarea tehnicii grefei impac-tate: ajută la refacerea stocului osos, previne transferul distal al încărcării și de asemenea, scade riscul de resorbție a osului fe-mural proximal. În ceea ce privește dezavantajele, tehnica grefei impactate este laborioasă în special în privința timpului operator și necesită implicare și cooperare din partea pacientului (6 săptă-mâni perioadă de repaos).

Tehnica chirurgicală constă în câteva etape: se începe prin îndepărtarea componentei primare +/- cimentului, urmând apoi

Tehnica grefei impactate în revizia componentei artroplastice femurale: rezultate clinice

Autori:Conf. dr. Rodica MARINESCU• Medic primar Ortopedie-

Traumatologie• Șef sectie Ortopedie II Spitalul Clinic

Colentina, București

Dr. Ștefan CiuMEiCă • Medic specialist Ortopedie-

Traumatologie• Spitalul Clinic Colentina, București

Operaţiile de revizie de şold devin tot mai frecvente şi mai solicitante în practica medicală ca urmare a creşterii numărului de artroplastii pri-mare de şold de la un an la altul în ţara noastră1 (artroplastii primare de şold: 2001 – 3,312; 2017 – 10,948, artroplastii de revizie de şold: 2001 – 181; 2017-674). În SUA, de exemplu, se estimează o creştere a numărului de revizii de şold cu 170% raportată la anul 2030 vs. 20052.



să se realizeze debridarea canalului femural și introducerea unui restrictor adecvat diametrului canalului. În cadrul acestei tehnici, se utilizează un instrumentar dedicat pentru impactare – Xchan-ge - Stryker Howmedica Osteonics® cu mențiunea că trebuie să se aibă în vedere ca defectele corticale totale sau cu pereți subțiri să fie protejate cu plase metalice și cabluri cu rol de contenție a grefei. În următoarea etapă se realizează impactarea chipsurilor osoase (diametru recomandat 1-2 mm pentru zona diafizară, mai mari pentru zona metafizară). Studiile au arătat că alogrefele osoase de tip “freshly frozen” au stabilitate mecanică mai mare3 decât cele “freeze-dried”, iar rata lor de integrare ajungând până la 89%4 .

Pentru a se obține spațiu suficient necesar unei mantii unifor-me de ciment (min. 2 mm) se impactează grefa cu o “fantomă” a viitoarei proteze. Cimentarea se realizează cu un tip de ciment cu vâscozitate mica prin metoda retrogradă și prin presurizare cu sigiliu proximal.

S-a realizat o analiză retrospectivă a 9 cazuri operate în peri-

oada 2012-2017. Șapte pacienți au prezentat deterioare femurală aseptică (3- Paprosky IIIB, 2-Paprosky IIIA, 1- Paprosky IV), iar la alți doi a fost implicată și o fractură periprotetică. Vârsta me-die a grupului a fost de 75,5 ani (63-85), iar timpul mediu de la intervenția chirurgicală anterioară a fost de 15 ani (6-24). În toa-te cazurile, s-a folosit o grefă osoasă morselată (“freshly frozen”) impactată cu instrumente dedicate și tije lungi cimentate de re-vizie. S-a respectat o tehnică riguroasă de cimentare în ceea ce privește pregătirea osului și presurizarea.

Opt pacienți au avut rezultate bune pe termen scurt și lung. Unul dintre pacienți a suferit o fractură periprotetică după o că-dere, la șase luni postoperator (consolidată în momentul re-revi-ziei) iar un altul a prezentat drenaj persistent al plăgii fără agent microbiologic la prelevări multiple.

În concluzie, artroplastia de revizie femurală cimentată, com-binată cu tehnica grefei impactate este o metodă valoroasă, ac-cesibilă și ușor de reprodus pentru a face față cazurilor dificile de revizie cu pierdere osoasă severă.

1 http://www.rne.ro/rne/informatii/

2 Projections of Primary and Revision Hip and Knee Arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. Steven Kurtz, PhD; Kevin Ong, PhD; Edmund Lau, MS; Fionna Mowat, PhD; Michael Halpern,MPH, MD, PhD J Bone Joint Surg Am, 2007 Apr; 89 (4): 780 -785 .

3 Burchardt H. Biology of bone transplantation. Orthop Clin North Am 1987;18:187–196.

4 Ullmark G, Obrant KJ. Histology of impacted bone-graft incorporation. J Arthroplasty 2002; 17:150–157 & Kärrholm J, Hultmark P, Carlsson L, Malchau H. Subsidence of a non-polished stem in revisions of the hip using impaction allograft. Evaluation with radiostereometry and dual-energy X-ray absorptiometry. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:135–142.



www.minut.roVezi gama completă de plasturi pe

gheara diavolului

Cu efect de

încălzire

ACȚIUNE24H

ReumatismDureri musculareDureri menstruale

Dureri ale articulațiilor



Chirurgie ortopedică asistată robotic: sistemul Mako SmartRoboticsTM

Autor:S. L. Dr. Vlad PREDESCU• Coordonatorul

Departamentului de Ortopedie și Traumatologie Sportivă

Ponderas Academic Hospital

Î n contextul actual, tehnologia are o amprentă din ce în ce mai semnificativă asupra sistemu-lui medical, iar chirurgia ortopedică este și ea

influențată în mod pozitiv în acest sens. Astfel, ca o premieră medi-cală în Europa Centrală și de Est, Ponderas Academic Hospital a fost echipat în acest an cu robotul Mako, cu ajutorul căruia se implantea-ză protezele de genunchi și de șold. Robotul Mako schimbă modul în care se efectuează intervențiile de protezare articulară, oferind fi-ecărui pacient o experiență chirurgicală personalizată pe baza diag-nosticului și a anatomiei sale specifice.

Cheia operației de protezare în acest moment este considerată a fi re-facerea corectă a tensiunii ligamentare protetice, tensiune care este apreciată prin experiența chirurgului ori, în acest caz, prin senzorii robotului.

Etapele principale în funcționarea sistemului robotic Mako sunt următoarele: l Se realizează un examen CT specific pentru întreg membrul

pelvin (în cazul intervenției de protezare a genunchiului), sau pentru întreg pelvisul și a porțiunii proximale a femurului (în cazul intervenției de protezare a șoldului), pe baza căruia se reconstruiește modelul 3D al articulației respective;

l Se analizează tridimensional articulația pacientului și se identifică mărimea, orientarea și alinierea optimă a protezei, conform anato-miei specifice al acestuia;

l În cadrul intervenției chirurgicale, sistemul permite verificarea și validarea planului realizat pre-operator;

l Execuția intervenției este făcută de chirurg asistat de brațul robotic Mako, ce oferă o precizie maximă în realizarea tranșelor osoase, oferind rezultate riguroase și reproductibile. Manevrarea brațului robotic este făcută doar de chirurg, astfel încât controlul este deținut în permanență de medic.

Robotul Mako beneficiază de trei aplicații dedicate: protezare parțială de genunchi, protezare totală de genunchi și protezare tota-lă de șold. Acestea cuplate cu portofoliul de proteze primare oferă o soluție completă, bazată pe o gamă vastă de date clinice din întreaga lume.

În ceea ce privește recuperarea pacienților, datorită combina-rii tehnicilor minim invazive și implantarea personalizată robotic, aceasta este una rapidă, pacienții încep să meargă cu cadrul ziua ur-mătoare intervenției. Studiile au arătat că majoritatea pacienților au senzația, după o perioadă de timp, că articulația este naturală.

În concluzie, robotul Mako oferă o serie de beneficii inovatoare pentru actul medical în cadrul intervențiilor chirurgicale de proteza-re articulară, fiind un sistem cu o istorie îndelungată la nivel global și care în mod constant este îmbunătățită din punct de vedere teh-nologic pentru a satisface nevoile contemporane ale actului medical.

sistemul Mako SmartRobotics

n contextul actual, tehnologia are o amprentă din ce în ce mai semnificativă asupra sistemu-lui medical, iar chirurgia ortopedică este și ea

influențată în mod pozitiv în acest sens. Astfel, ca o premieră medi-cală în Europa Centrală și de Est, Ponderas Academic Hospital a fost Cheia operației de protezare în acest moment este considerată a fi re

Fiind o tehnologie de ultimă generație, robotul Mako este utilizat la nivel global, fiind deja 1000 de sisteme instalate atât în SUA, cât și în Europa, Asia, Africa. Mako este un sistem robotic interactiv, ce oferă echipei medicale feedback în timp real: vizual, tactil și auditiv, pe parcursul intervenției chirurgicale pentru a asigura poziționarea optimă a protezei și pentru a restaura alinierea bio-mecanică și gama de mișcare a articulației. Totodată, Mako prezintă o multitudine de caracteristici inovatoare precum: acuratețe și precizie ridicată a ges-turilor chirurgicale, în timpul intervenției de protezare; studiile au arătat erori mai mici de 0.2 mm în realizarea tranșelor osoase, față de instrumentarea manuală unde acestea pot fi de până la 2-3mm. De asemenea, a perfecționat planningul chirurgical, deoarece imaginile statice preoperatorii pot fi verificate intra-operator și astfel, se pot face mici ajustări ale protezei, în funcție de tensiunea ligamentară.



ORTOGEL – an important benchmark / product for the treatment of the inflammatory diseases

I n the middle of postantibiotics era, it is very important to have got an efficient anti-inflammatory product with the role of prompt intervention. Ten years ago, when Ortogel

was issued on the market, there was nobody to anticipate the therapeutic success story of it. At that time it was required an anti-inflammatory product able to action on the complex phenomenon of the inflamatory reaction, most important expectation from the product was to be non-agressive for stomach and for the duoden. On the other hand it was expected that the product to be able not to amplify the hepatic citolysis avoiding the inductions of urinary system alterations. Ortogel has proved the efficiency during the time of usage both in the ambulatory activity, but also in the hospital one. It is used in the following clinical occassions:

l it was useful in the respiratory pathology, for patients with pneumonical statuses either on spontaneous ventilation or mechanical ventilation. In that case it is recommended to be used four times per day, directly on the skin, on the anterior thorax, on the posterior thorax, on the arms and legs, for the patients in a critical situation, for the patients in a septical state, for those who have perifherical vasoconstriction, metabolical acidosis, oliguria. After it is used on the skin, a periferical vasodilation it is expected, draining and eliminating the acid grouping and free radicals. The usage of Ortogol every six hours improve quickly the state of patient and the first signs of positive evolution can be noticed: diminishing the acidosis, the reduction of peripherical edemas, poliurical reaction. It is noticed the in the case of patients with respiratory virosis (including virotical and microbian pneumonia) the usage of Ortogel diminishes the symptomatology, the coughing sacadas are decreased, the breath is relieved and the whole picture is that the patient gets a reinvigorated mood;

l in various feverish situations of multiple causes – it was observed that Ortogel has a positive action

l in cases of immobilized patients forced to spend in

hospital long periods of time – it was noticed a favourable clinical evolution without hepatic, gastric, renal, hematopoietical complications. Useful in tromboflebitis and gonartrosis.

The product contains natural extracts of chilly pepper, arnica, comfrey, green-nut, tamus-communis, danesblood (Sambucus ebulus, sea buckthorn oil, lavender oil, menthol. Ortogel can be used by the patients who have interdictions of taking paracetamol and those with risk for using this medicines. This exceptional anti-inflamatory product it is recommended for treating the

fractures, dislocations, wrenches, hematomas, tromboflebitis, muscles extensions, tendinitis, miositis, sinovitis, gonartrosis, muscular contractions, diminishing the sistemic inflammatory syndrome, diminishing the respiratory virosis, diminishing feverish syndroms of various causes, spondilitis. When it is used for long periods of time, Ortogel does not have any collateral effects and does not have any other interactions with medications.

It has international acknowledgement in BrusselsOrtogel was the only one natural product represented

within the International Symposiumof Intensive Care and Emergency Medicine in Brussels 2016, organised by Erasme Univeristy Hospital, in collaboration with Belgium Society of Intensive Care and Emergency Medicine, in front of an international Committee. Part of the Committee there were three proffesors specialised in anaesthesia and intensive care. The product was very successful and much appreciated.

During March – June 2014 it took part an interventional prospective study in theIntensive Care II – Toxicology, Clinical Emergency Hospital Bucharest. The study included 50 patients with fever of infectious cause. As a result of the study, it was pointed out anti-thermical effects of Ortogel similar to those ones of intravenous Paracetamol, during a similar period of time.

Ortogel won the leader position/place in the complex anti-inflammatory treatment for the patients with politraumas, infectious syndroms and artrosis diseases.

Autor:Dr. Sorin GODEANU Laboratoarele Elidortel:0740167649

LABORATOARELE ELIDORTel: 021.335.95.63, 021.336.77.78

www.elidor.ro; email: [email protected] PREcIzăRI şI InfORmAţII suPLImEnTARE

cOnsuLTAţI sITE-uL: sEcRETELEDOcTORuLuI.wORDPREss.cOm

buckthorn oil, lavender oil, menthol. be used by the patients who have interdictions of



Recuperarea umărului

Autor:Dr. Oana-Raluca GHIORGHIȚĂ• Medic Primar Recuperare medicală• Specialist Reumatologie• Spitalul Județean de Urgență Bacau

P eriatria scapulo-humerală este clasificată în mod obişnuit în următoarele forme clinice: umăr dureros simplu, umăr mixt, umăr pseudoparalitic și umăr blocat. Tratamentul

umărului pseudoparalitic este de regulă chirurgical și se referă la refacerea integrității tendoanelor coifului rotatorilor.

În umărul dureros simplu, durerea este datorată procesului in-flamator localizat, de cele mai multe ori, în tendoanele muşchilor care contribuie la formarea aşa numitului „coif al rotatorilor”, cu sau fără cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene.

Apare datorită utilizării excesive în mișcări repetitive a unul sau mai multe tendoane sau unui efort exagerat, unic, de tipul ridicării unei greutăți. Această uzură normală este favorizată de unele activităţi profesionale sau nu (o postură anormală în cifoza dorsală cu proiecţia anterioară a umerilor). Umărul simplu du-reros alături de torticolis se întâlnește frecvent în stări de anxi-etate, surmenaj psihic sau depresie. Când apare calcificarea in-tratendinoasă se produce o scădere până la unghiuri foarte mici a mobilității pe una sau mai multe direcții de mișcare, apărând umărul mixt. Impotenţa funcţională a umărului este asociată fa-zei de umăr blocat, care implică de cele mai multe ori și afectarea suplimentară a bursei.

De foarte multe ori, repaosul articular este suficient pentru ca

întreaga simptomatologie să dispară. În cazul tendinitelor recidi-vante, tendonul se fragilizează şi se poate rupe parţial. Din acest moment, durerea devine mai intensă şi îşi pierde caracterul pur mecanic, devenind permanență cu exacerbare nocturnă. Orice mișcare în articulația scapulo-humerală devine imposibilă dato-rită durerii şi a contracturii musculare reflexe.

Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului patologic. În perioada acută se imobilizează tot umărul printr-o eşarfă care menţine braţul lipit de trunchi, pe o perioadă scurtă de timp pentru a nu favoriza apariția atrofiei musculare sau se evita mișcările ce produc durere. Crioterapia locală este utilă pentru blocarea inflamaţiei şi implicit a durerii. Se începe mobilizarea activă precoce, pasivo-activă și pasivă asis-tată, precedată de proceduri antalgice de tipul electroterapiei sau masajului. Se evită încălzirea exagerată a articulației prin termo-terapie pentru a nu intensifica inflamația deja existentă.

Se evită pe cât posibil mișcările dureroase, mai ales cea de an-tepulsie și abducție.

În această etapă, cele mai indicate sunt exerciţiile Codman de pendulare, ce mobilizează pasiv articulaţia gleno-humerală prin-tr-o manevră simplă, posibil de efectuat şi acasă.

Pe măsură ce durerea scade în intensitate, se pot folosi pro-ceduri de încălzire blândă a ţesuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte şi curent interferenţial sau ultrasonote-rapia, cu rol antalgic, antiinflamator și excitomotor.

După 7-10 zile de tratament, întreaga simptomatologie dispare şi bolnavul reintră în viaţa socioprofesională normală sau persis-tă o jenă dureroasă şi un grad de redoare care ne plasează în ta-bloul clinic al umărului mixt ce trebuie tratat în continuare.

Kinetoterapia joacă rolul principal în tratamentul umărului mixt care, în afară de durere, este dominat de redoarea articula-ră, la care se adaugă toată gama de curenţi terapeutici, masajul, termoterapia locală. Concomitent se efectuează și exerciții pen-tru coloana cervico-dorsală. Infiltrațiile locale cu corticoizi sunt o opțiune terapeutică în fazele acute, iar cele cu acid hialuronic reprezintă o alternativă pe termen lung de conservare a structurii și funcției tendinoase.

BIBLIOGRAfIE:Iaroslav Kiss, "Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală"

După patologia coloanei vertebrale şi cea a ge-nunchiului, cel mai frecvent diagnostic care se întâlneşte în ambulatoriul de recuperare, este cel de periatrită scapulo-humerală. Înaintea începerii oricărui tratament fizical-kinetic, este necesară o examinare foarte atentă a bolnavului şi stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza examenului clinic, completat cu explorari imagistice de tipul simplei radiografii de umăr sau a IRM de umăr.



36

Combinaţia câştigătoare!Omega-3 + Glucosamine & Chondroitin & Vitamina C:ALEGEREA SĂNĂTOASĂ PENTRU ARTICULAŢII FLEXIBILEMENŢINE-TE ÎN FORMĂ!

crescând mobilitatea articulară.Glucozamina şi condroitina sunt substanţe ce conlucrează,

acțiunea lor împreună fiind mult mai puternică decât orice re-zultat obținut cu un singur produs.

VITAMINA CAceasta ajută la formarea colagenului, ce menţine elasticita-

tea ţesuturilor, întregind acţiunea Glucozaminei, Condroitinei şi a acizilor graşi Omega-3.DE CE ASOCIEREA CU OMEGA-3?

A fost efectuat un studiu pentru a se evalua eficacitatea combinației de omega-3 EPA şi DHA cu sulfatul de glucozami-nă, în tratarea osteoartritei de şold şi genunchi moderate, com-parativ cu tratamentul doar cu sulfat de glucozamină.

Rezultatele studiului, care a implicat supravegherea a 177 de pacienţi, a arătat că asocierea glucozaminei cu Omega-3 duce la o reducere semnificativă a redorii matinale şi a durerii de

la nivelul articulațiilor afectate de boală, în comparație cu tratamentul standard doar cu glucozamină.

În acest sens, LYSI ISLANDA a pus la dispoziția consumatorilor un supliment care combină beneficiile acizilor graşi Omega-3, în ceea ce privește aspectele inflamatorii, ca-pacitatea glucozaminei şi condroitinei de a asigura menținerea funcției articulare şi pro-prietăţile vitaminei C pentru formarea cola-genului şi menţinerea elasticităţii ţesuturilor.

OMEGA-3 & GLUCOZAMINE & CHON-DROITINE & VITAMINA C, LYSI este o com-binaţie unică de Omega- 3 cu Glucozamină,

Condroitină şi Vitamina C, ce ajută la:• • reducerea suferinţei produse de articulaţiile degradate;• regenerarea şi întărirea cartilajelor,• menţinerea sănătăţii articulaţiilor şi protejarea contra deteri-

orării cartilajelor, din cauza bolilor articulare şi a osteoporo-zei, a uzurii fizice din cauza vârstei sau a accidentelor, a supra-solicitării, obezităţii şi a activităţilor sportive.

• SPOREŞTE MOBILITATEA, REGENERAREA, RECUPERAREA ARTICULAŢIILOR.

Osteoartrita este o boală degenerati-vă, larg răspândită, cauzată de uzura cartilajului articular, ceea ce duce la funcţionarea defectuoasă şi la dure-re la nivelul articulaţiilor. Osteoartrita afectează aproximativ 10% din popu-laţia generală, din care 50% sunt per-soane de vârstă geriatrică.

A rticulațiile afectate de boală sunt în principal cele soli-citate intens de greutatea corporală, precum vertebrele și articulațiile genunchilor, dar şi cele solicitate la efort.

Pierderile de cartilaj pot duce la o pierdere generală a funcției articulaţiilor.

Glucozamina şi condroitina sunt substanțe prezente în mod natural în organism, ce consolidează cartilajul, îl ajută să rețină apa și îl protejează de uzură.

Glucozamina este o aminozaharidă și una dintre cele mai importante componente ale cochiliilor de crustacee, comercial fiind produsă prin hidroliza co-chiliilor de crustacee.

Glucozamina este un precursor de glicozaminoglicani, care sunt principala componentă a cartilajului articular, iar suplimentarea dietei cu glucozamină ajută la refacerea cartilajelor și calmează durerea indusă de artrită.

Corpul este într-o continuă înnoire a tendoanelor şi articulaţiilor, bazându-se în acest proces şi pe Glucozamină. Cartilajul se comportă ca un tampon între oasele ce formează o articulaţie, iar Glucozamina este implicată în refacerea şi în-noirea tendoanelor articulaţiilor şi a celulelor cartilajelor din genunchi, şolduri, coloană vertebrală şi mâini, atât la femei cât

tratamentul clasic antiinflamator, ale cărui efecte nedorite la nivel gastrointestinal, renal și cardiovascular pot fi evitate prin utilizarea glucozaminei și a condroitinei împreună cu Omega-3.

Condroitina este o importantă componentă structurală a cartilajului de la încheieturi, oferind rezistenţă la compresiune. Aceasta oferă țesuturilor conjunctive capacitatea de a absorbi lichide, respectiv apa, permițând cartilajului să rămână sănătos şi reducând ruperea cartilajelor. Condroitina ajută la lubrifierea articulaţiilor, îmbunătăţeşte vâscozitatea lichidului sinovial,

Produsele se găsesc în farmaciile și magazinele naturiste partenere. Oferte speciale și produse cadou -

numai pe www.sagasanatate.ro. Tel. 0722810692

te ,

e e

, ,

a



36

Combinaţia câştigătoare!Omega-3 + Glucosamine & Chondroitin & Vitamina C:ALEGEREA SĂNĂTOASĂ PENTRU ARTICULAŢII FLEXIBILEMENŢINE-TE ÎN FORMĂ!

crescând mobilitatea articulară.Glucozamina şi condroitina sunt substanţe ce conlucrează,

acțiunea lor împreună fiind mult mai puternică decât orice re-zultat obținut cu un singur produs.

VITAMINA CAceasta ajută la formarea colagenului, ce menţine elasticita-

tea ţesuturilor, întregind acţiunea Glucozaminei, Condroitinei şi a acizilor graşi Omega-3.DE CE ASOCIEREA CU OMEGA-3?

A fost efectuat un studiu pentru a se evalua eficacitatea combinației de omega-3 EPA şi DHA cu sulfatul de glucozami-nă, în tratarea osteoartritei de şold şi genunchi moderate, com-parativ cu tratamentul doar cu sulfat de glucozamină.

Rezultatele studiului, care a implicat supravegherea a 177 de pacienţi, a arătat că asocierea glucozaminei cu Omega-3 duce la o reducere semnificativă a redorii matinale şi a durerii de

la nivelul articulațiilor afectate de boală, în comparație cu tratamentul standard doar cu glucozamină.

În acest sens, LYSI ISLANDA a pus la dispoziția consumatorilor un supliment care combină beneficiile acizilor graşi Omega-3, în ceea ce privește aspectele inflamatorii, ca-pacitatea glucozaminei şi condroitinei de a asigura menținerea funcției articulare şi pro-prietăţile vitaminei C pentru formarea cola-genului şi menţinerea elasticităţii ţesuturilor.

OMEGA-3 & GLUCOZAMINE & CHON-DROITINE & VITAMINA C, LYSI este o com-binaţie unică de Omega- 3 cu Glucozamină,

Condroitină şi Vitamina C, ce ajută la:• • reducerea suferinţei produse de articulaţiile degradate;• regenerarea şi întărirea cartilajelor,• menţinerea sănătăţii articulaţiilor şi protejarea contra deteri-

orării cartilajelor, din cauza bolilor articulare şi a osteoporo-zei, a uzurii fizice din cauza vârstei sau a accidentelor, a supra-solicitării, obezităţii şi a activităţilor sportive.

• SPOREŞTE MOBILITATEA, REGENERAREA, RECUPERAREA ARTICULAŢIILOR.

Osteoartrita este o boală degenerati-vă, larg răspândită, cauzată de uzura cartilajului articular, ceea ce duce la funcţionarea defectuoasă şi la dure-re la nivelul articulaţiilor. Osteoartrita afectează aproximativ 10% din popu-laţia generală, din care 50% sunt per-soane de vârstă geriatrică.

A rticulațiile afectate de boală sunt în principal cele soli-citate intens de greutatea corporală, precum vertebrele și articulațiile genunchilor, dar şi cele solicitate la efort.

Pierderile de cartilaj pot duce la o pierdere generală a funcției articulaţiilor.

Glucozamina şi condroitina sunt substanțe prezente în mod natural în organism, ce consolidează cartilajul, îl ajută să rețină apa și îl protejează de uzură.

Glucozamina este o aminozaharidă și una dintre cele mai importante componente ale cochiliilor de crustacee, comercial fiind produsă prin hidroliza co-chiliilor de crustacee.

Glucozamina este un precursor de glicozaminoglicani, care sunt principala componentă a cartilajului articular, iar suplimentarea dietei cu glucozamină ajută la refacerea cartilajelor și calmează durerea indusă de artrită.

Corpul este într-o continuă înnoire a tendoanelor şi articulaţiilor, bazându-se în acest proces şi pe Glucozamină. Cartilajul se comportă ca un tampon între oasele ce formează o articulaţie, iar Glucozamina este implicată în refacerea şi în-noirea tendoanelor articulaţiilor şi a celulelor cartilajelor din genunchi, şolduri, coloană vertebrală şi mâini, atât la femei cât

tratamentul clasic antiinflamator, ale cărui efecte nedorite la nivel gastrointestinal, renal și cardiovascular pot fi evitate prin utilizarea glucozaminei și a condroitinei împreună cu Omega-3.

Condroitina este o importantă componentă structurală a cartilajului de la încheieturi, oferind rezistenţă la compresiune. Aceasta oferă țesuturilor conjunctive capacitatea de a absorbi lichide, respectiv apa, permițând cartilajului să rămână sănătos şi reducând ruperea cartilajelor. Condroitina ajută la lubrifierea articulaţiilor, îmbunătăţeşte vâscozitatea lichidului sinovial,

Produsele se găsesc în farmaciile și magazinele naturiste partenere. Oferte speciale și produse cadou -

numai pe www.sagasanatate.ro. Tel. 0722810692



Hematuria indusă de efortul fizic

Autor:Dr. Alin POPESCU• Medic primar

medicină sportivă

Hematuria și proteinuria induse de efortul fizic au, în general, caracter benign și sunt reversibile spontan în 48 de ore. Aces-tea trebuie atent evaluate, pentru excluderea unei patologii

renale. Efortul fizic intens prelungit are numeroase efecte asupra or-ganismului; la nivel renal produce scăderea fluxului sangvin și a ratei de filtrare glomerulară. Efortul fizic intens în condiții de deshidratare poate duce la insuficiență renală acută, mai ales în cazul rabdomiolizei și a consumului de medicamente nefrotoxice. Complicațiile renale pot fi prevenite prin menținerea unui nivel optim de hidratare.

Funcţiile rinichilorPrin participarea regulată la sportul de performanță sau ama-

tor, efortul fizic acționează ca un stimul asupra organismului, însoțindu-se modificări adaptative la nivelul diverselor organe și sisteme, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.

Funcțiile majore ale rinichilor sunt [1]:• excreția produșilor metabolici;• asigurarea homeostaziei apei și a electroliților;• menținerea echilibrului acido-bazic;• controlul tensiunii arteriale prin secreția de renină;• reglarea metabolismului fosfo-calcic prin activarea vitaminei D;

• prin secreția de eritropoietină, intervine în controlul producției de hematii.

În ciuda acestor roluri fiziologice importante, efectele partici-pării la sportul de performanță asupra rinichiului sunt încă insufi-cient conturate, mai ales cele pe termen lung. Prezenta lucrare își propune o scurtă trecere în revistă a noțiunilor de fiziologie renală în timpul efortului fizic, urmate de prezentarea principalelor ca-racteristici ale hematuriei induse de efort, dar și a proteinuriei și insuficienței renale acute.

Efortul fizic și rinichiul, noțiuni de fiziologieÎn timpul efortului fizic, la nivel renal au loc următoarele mo-

dificări [2,3]:• creșterea permeabilității glomerulare;

• creșterea excreției de hematii și de proteine;• vasoconstricția renală, în special la nivelul arterei eferente;• creșterea presiunii de filtrare;• stază sangvină glomerulară relativă.

Toate aceste modificări conduc la formarea unui status hipoxic la nivelul nefronului.

În plus, are loc și:• scăderea diurezei prin eliberarea de hormon antidiuretic (ADH)

de la nivelul neurohipofizei, sub control hipotalamic. ADH re-glează resorbția apei prin creșterea permeabilității la nivelul tu-bului contort distal și a tubului colector și este eliberat ca răspuns la: creșterea osmolarității plasmatice, la scăderea presiunii arteri-ale și la hipovolemie.

În timpul efortului fizic intens, nivelul ADH poate crește de 3 ori pentru a preveni deshidratarea [4,5]. În continuare, vom detalia câ-teva dintre aceste modificări renale și impactul lor în homeostazia hidro-electrolitică din timpul efortului fizic.

Fluxul sangvin renal în efortÎn repaus, fluxul sangvin renal reprezintă aproximativ 20% din

debitul cardiac, respectiv 1200 mL/min. Efortul fizic produce o scădere a fluxului sangvin renal cauzată de redistribuirea sângelui spre mușchi, cord și plămâni, mediată de sistemul nervos simpatic. Scăderea fluxului sangvin renal este exacerbată și de deshidratare, consecință a efortului fizic prelungit. Catecolaminele circulante contribuie la reducerea fluxului sangvin renal prin vasoconstricția arteriolelor aferente și eferente.

Efortul fizic de intensitate moderată (50% VO2max) se însoțește

de o reducere cu 30% a fluxului sangvin renal și a RFG (rata de filtrare glomerulară), iar efortul fizic intens induce o scădere cu 40-50% a acestora. În timpul efortului fizic maximal, fluxul sang-vin renal scade cu 75%, reprezentând 1% din debitul cardiac. În general, valorile revin la cele de repaus după 60-80 minute după încetarea efortului fizic [4]. Aceste valori sunt prezentate succint în tabelul nr. 1.

Tabel nr. 1. Funcția renală – valori normale [2] În repaus În efortFlux sangvin renal (mL/min) 1200 300RFG (mL/min) 120 60

RFG=rata de filtrare glomerularăToate acestea contribuie la vulnerabilitatea rinichiului la lezi-

uni ischemice tubulare și insuficiență renală acută, mai ales dacă efortul fizic este de lungă durată și se asociază cu deshidratare, rabdomioliză și consum de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) [1].

Excreţia urinară a apei în efortEfortul fizic se asociază cu reducerea diurezei, cu scopul de a

menține homeostazia apei în condiții de deshidratare cauzate de creșterea pierderilor hidrice prin perspirație insensibilă. Este uni-versal acceptat că efortul fizic are efect antidiuretic, care poate avansa până în stadiul anuric după un efort fizic intens. Cu toate acestea, gradul, durata și rata acestei scăderi diuretice nu pot fi prezise cu acuratețe, fiind influențate de mai mulți factori, precum

Autori:Dr. Ioana Badeanu, Medic Rezident Medicină Sportivă INMS / Colaborator F.R. RugbyDr. Alin Popescu, Medic Primar Medicină Sportivă, Secretar General S.Ro.M.S., Manager Medical F.R. Rugby

Imagini: https://www.freepik.com/, https://unsplash.com/TEXT PRELUAT DIN REVISTA GALENUS 2020



MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST

MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINSTMEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST MEDINST

Șoseaua Berceni 10-12București, sector 4

www.medinst.roTelefon: +40.21.334 71 94

+40.31.425 36 53e-mail: receptie@medinst

Dotări clinică:RMN AVANTO 1,5T, SIEMENSCT Somatom Perspective 32, SIEMENS

Clinica MEDINST Diagnostic Româno-Germana fost primul centru privat de imagistică medicală deschis la București.

Fondatorul clinicii, Dr. Mircea Medrea,are peste 30 de ani de experienţă în

propria clinică din Baden-Württemberg, în Germania și în spitale din mai multe ţări.

MEDINST oferă toată gama de investigaţiiimagistice actuale și, în plus, se remarcă

prin hiperspecializările sale în patologia sis-temului nervos central, în patologia sânului și

în cea musculo-scheletală.

CT • IRM Examinări speciale:neuroimagistice:

de cordon medular cervical (DTI);• difuzie (DWI);• spectroscopie (MRS);• perfuzie (PWI IRM și CT);• SWI;• Whole-Spine;

• rs-FMRI (resting state FMRI);• măsurători volumetrice.

cardioRM

oncologice:

• Whole-body—scanarea întreguluicorp, utilă la pacienţii oncologiciîn depistarea diseminării tumorilor

secundare (PET-like);• difuzie (DWI);

• perfuzie(PWI).

• posibilitatea executării de

CT și IRM și totale IRM (Whole-body)

IRM de sân

uroRMN • uroCT

măsurători rotuliene CT

Tre

MEDI Sdiagnostic imagisticcentrul de diagnostic româno-german

zonanță magnetică +

N



nivelul de hidratare anterior efortului, statusul emoțional și varia-bilitatea interindividuală.

Se consideră că cel mai important factor în scăderea diurezei în efort este reprezentat de creșterea nivelului de hormon antidiure-tic. Încă din anul 1967, s-a demonstrat că efortul fizic de intensitate ușoară-moderată nu se însoțește de o creștere substanțială a nive-lului de ADH; în schimb, în timpul efortului fizic intens, nivelul de ADH poate crește de 3 ori [5]. Astfel, gradul scăderii diurezei cau-zate de creșterea nivelului de ADH depinde de durata, intensitatea efortului fizic și de nivelul de hidratare.

Excreţia urinară a electroliţilor în efortÎn general, efortul fizic intens se însoțește de scăderea excreției

urinare a electroliților.SodiuA fost demonstrat că sodiul urinar poate scădea cu aproximativ

60% după un efort fizic prelungit [6]. Mecanismul scăderii natri-urezei nu este deocamdată complet elucidat; se consideră că are loc o creștere a reabsorbției tubulare de sodiu la care contribuie aldosteronul, al cărui nivel plasmatic crește secundar eliberării de renină în timpul efortului. La sportivi, tulburările natriemiei sunt în strânsă legătură cu balanța hidrică, putând apărea hipernatrie-mia în condiții de deshidratare sau hiponatriemia în intoxicația cu apă [1].

Hiponatriemia apare la 30% din sportivii de mare anduranță și este asimptomatică, de obicei; însă o scădere severă a natriemiei poate duce la edem cerebral și convulsii. În trecut, sportivii erau încurajați să se hidrateze după un program prestabilit în timpul curselor de anduranță, însă cei care respectau cu acuratețe acest orar de hidratare erau mai predispuși la a dezvolta hiponatriemie. În prezent, se recomandă hidratarea în funcție de sete în timpul cursei, în detrimentul orarului prestabilit [2].

PotasiuÎn condiții de normohidratare și efort fizic de intensitate

ușoară-moderată, excreția potasiului nu este modificată. În efortul fizic intens și de lungă durată se observă o creștere a excreției pota-siului. Alterarea kaliemiei nu face parte din modificările fiziologice în efort; însă, la un sportiv cu rabdomioliză și insuficiență renală acută, apare hiperkaliemia cu potențial fatal [1]. În continuare, vom detalia aspecte legate de principalele acuze de natură renală ce se pot întâlni la sportivii de performanță sau amatori.

Hematuria de efortDate introductiveCunoscută încă din primul secol, hematuria indusă de efortul

fizic a fost prima dată descrisă de Fleicher în 1881 la soldați după marșul îndelungat [7]. Prima descriere formală a hematuriei de efort datează din 1910, când s-au detectat hematii în urina a 18 maratoniști după o cursă de 40 km [8]. Gardner a descris în 1956 termenul de pseudonefrită atletică, o triadă compusă din hematu-rie, proteinurie și cilindri în urină post-efort, cu caracter reversibil [9]. Hematuria poate fi macroscopică (vizibilă la inspecția urinei) sau microscopică (vizibilă doar la microscopul optic, >3 hematii/câmp microscopic).

Date epidemiologiceIncidența hematuriei induse de efort variază semnificativ în

diversele studii din literatura de specialitate, de la 2-3% pentru hematuria macroscopică, la 95% pentru hematuria microscopică [10]. Diferențele mari de incidență se explică prin variabilitatea ti-pului, intensității și duratei efortului fizic, dar și prin sensibilitatea

diverselor tehnici folosite de-a lungul timpului pentru obiectivarea hematuriei. În general, se consideră că hematuria este mai frecven-tă după un efort fizic intens și prelungit [1].

EtiopatogenieÎn cazul unui sportiv care acuză hematurie, trebuie excluse o se-

rie de patologii reno-urinare, prezentate în tabelul nr. 2.Tabel nr. 2. Posibile cauze de hematurie [1,11]

Locul patologiei cauza

Rinichi•Ischemie • Insuficiență renală acută • Fragilitate capilară crescută • Traumă • Nefroptoză • Calculi

Ureter CalculiVezică urinară • Contuzie • Calculi • Infecții

Uretră Contuzie • Calculi • Infecții • Traumă Temperaturi scăzute

De asemenea, trebuie avută în vedere și posibilitatea unei false he-maturii, prin consumul unor alimente sau substanțe care pot colo-ra urina în roșu: sfeclă roșie, fructe de pădure, coloranți alimentari, fenitoină, fenazopiridină, ibuprofen, nitrofurantoin, sulfametoxa-zol, rifampicină [4].

Dacă niciuna dintre aceste entități nu a fost obiectivată, hema-turia indusă de efortul fizic poate fi explicată prin mai multe me-canisme [7,13]:• hipoxie renală cu leziuni ischemice;• leziuni traumatice directe asupra aparatului reno-urinar;• deshidratare;• mioglobinurie;• consumul de AINS;• eliberarea unui factor hemolitic în timpul efortului fizic;• peroxidarea hematiilor;• hemoliză cauzată de traume tisulare.

Cu toate acestea, etiologia concretă rămâne adesea incomplet elucidată, în ciuda multiplelor investigații urologice [14].

Evaluarea sportivului cu hematurie [1,3,11]În lipsa unei patologii subiacente sau a unei traume recente, he-

maturia de efort este reversibilă spontan în 24-48 ore, dar se poate prelungi până la 5-7 zile în cazul sportivilor de mare anduranță.

O patologie renală trebuie suspicionată atunci când hematuria de efort se însoțește de:• simptome cu caracter progresiv (ex: durere);• hematurie sau proteinurie persistentă după 48 ore;• prezența cilindrilor urinari: hematici, leucocitari, pigmentari;• urocultură pozitivă;• oligoanurie > 12 ore după un efort fizic intens prelungit.

Evaluarea inițială a sportivului cu hematurie cuprinde:• anamneză (tipul, durata, frecvența efortului fizic, aportul hidric

din timpul efortului, medicamente recente, istoric medical per-sonal și antecedente heredocolaterale de boli renale);

• examen clinic complet;• test de urină dipstick.

Dacă nu a fost identificată nicio cauză de hematurie, sportivul va fi reevaluat la 48 ore. Dacă hematuria s-a remis după 48 ore, sporti-vul poate fi evaluat după 6 luni. În cazul în care, la evaluarea inițială se suspicionează o patologie renală sau la evaluarea secundară la 48 ore testul de urină dipstick încă este pozitiv pentru hematurie, sunt necesare și alte investigații: sumar de urină, urocultură, uree, creatinină, electroliți serici. Sportivul este îndrumat către o secție de nefrologie pentru investigații suplimentare (cistoscopie, urogra-fie intravenoasă, clearance-ul creatininei, CT renal, biopsie renală).

Proteinuria indusă de efortul fizic



Ca și în cazul hematuriei de efort, incidența proteinuriei diferă în funcție de tipul, durata, intensitatea efortului fizic și variază în diversele studii: box 25%, gimnastică 13-55%, maraton 18-60%, fotbal 80%, wrestling 100% [12]. Rata de excreție a proteinelor este maximă în primele 20-30 de minute după încetarea efortului fizic și revine la normal după aproximativ 4 ore [11].

Mecanismele posibile care contribuie la apariția proteinuriei sunt următoarele:• acidoza metabolică;• hipoxia renală;• intensificarea activității reninei;• pierderea încărcăturii negative a membranei glomerulare.

De obicei, proteinuria este obiectivată accidental în cadrul screeningului precompetițional al sportivului de performanță. Testul de urină dipstick poate fi pozitiv pentru proteinurie și la 24-48 ore după efortul fizic intens. În majoritatea cazurilor, pro-teinuria la sportivii sănătoși este benignă, reversibilă spontan și nu lasă sechele.

Totuși, este necesară o evaluare clinico-paraclinică amănunțită:• anamneză – durata, intensitatea, tipul efortului fizic, istoric me-

dical personal și heredocolateral;• examen clinic complet centrat pe excluderea unei patologii rena-

le sau sistemice;• test de urină dipstick – dacă nu se negativează la 48 ore, sunt nece-

sare investigații suplimentare, precum: sumar de urină, urocultură, electroforeza proteinelor urinare, creatinina și proteinele urina-re/24 ore, uree, creatinină și electroliți serici și sportivul este îndru-mat către o secție de nefrologie pentru investigații de specialitate.

Insuficienţa renală acută indusă de efortul fizicEste cea mai de temut complicație renală indusă de efortul

fizic și poate fi fatală prin hiperkaliemie dacă nu este recunos-cută prompt. Mecanismele prin care efortul fizic poate duce la insuficiență renală sunt următoarele [1]:• deshidratarea severă – scăderea dramatică a fluxului sangvin re-

nal poate duce la ischemie și necroză tubulară acută;• hiperpirexia – contribuie la leziunile de la nivelul mușchilor

scheletici;• rabdomioliza – leziunile mușchilor scheletici se însoțesc de

eliberarea mioglobinei în circulația sangvină, având efect nefro-toxic direct la nivel tubular. Se poate însoți de sindrom de com-partiment, hiperpotasemie și insuficiență renală acută. Printre factorii de risc se numără practicarea efortului fizic în condiții extreme (mai ales la temperaturi ridicate care predispun la des-hidratare și hipovolemie), exerciții de tip excentric, infecții virale, tulburări metabolice (ex: diabet zaharat), medicamente (ex: stati-ne, diuretice), consumul de substanțe (droguri – amfetamine) sau de alcool. Clinic, pacientul prezintă dureri musculare și hipovo-lemie care poate merge până la șoc hipovolemic cu status mental alterat, hipotensiune arterială și tahicardie. Paraclinic, nivelul se-ric al creatinkinazei crește >10000 UI/L și testul urinar dipstick este pozitiv pentru mioglobinurie. Tratamentul este intraspitali-cesc și implică resuscitarea volemică (administrare intravenoasă de 4-11 litrii în primele 24 ore), în paralel cu forțarea diurezei și alcalinizarea urinei. Uneori, poate fi nevoie de dializă [2,3];

• hemoglobinuria – are efecte renale mai puțin dramatice ca mio-globinuria și poate fi rezultatul traumelor mecanice eritrocitare, având efect nefrotoxic direct la nivel tubular;

• consumul de medicamente nefrotoxice – antiinflamatoarele non-steroidiene interferează cu funcția renală prin inhibarea secreției de

prostaglandine, cu efect protector vasodilatator asupra fluxului re-nal, dar și prin efect direct asupra rinichiului, putând induce nefrită interstițială alergică acută. Riscul afectării renale este mai pregnant în timpul efortului fizic intens prelungit la temperaturi ridicate.

Evaluarea sportivului oligoanuric cuprinde o anamneză amănunțită despre durata, intensitatea și tipul de efort fizic, tem-peratura mediului, hidratarea, timpul scurs de la ultima micțiune, consumul de medicamente și istoric medical personal și heredo-colateral. Examenul fizic este centrat pe semnele de hipovolemie (tahicardie, hipotensiune, turgor). Sportivul cu oligurie (<400 mL/24h) sau anurie >12 ore de la sfârșitul efortului fizic se inter-nează de urgență pentru investigații de specialitate și observație.

Metode de prevenire a complicaţiilor renale induse de efortul fizic

Se recomandă [1,2,3]:• menținerea unui nivel optim de hidratare zilnic, mai ales înaintea

începerii efortului;• hidratarea în funcție de sete în timpul efortului;• după încetarea efortului, se recomandă hidratarea liberă în pri-

mele două ore;• evitarea consumului de AINS cu cel puțin 48 ore înaintea efor-

tului;• aclimatizarea graduală la temperaturi ridicate;• prezentarea de urgență la medic în condiții de oligo-anurie de

>12 ore post-efort.

ConcluziiEfortul fizic regulat are numeroase efecte benefice asupra organis-

mului, însă se poate însoți de afectarea diverselor aparate și sisteme. La nivel renal, modificările fiziologice induse de efortul fizic pot condu-ce la apariția hematuriei și proteinuriei cu caracter benign, reversibil spontan. Acestea trebuie minuțios evaluate, pentru excluderea di-verselor patologii reno-urinare. Afectarea renală din timpul efortului fizic intens și prelungit poate fi prevenită prin menținerea unui nivel optim de hidratare și prin evitarea consumului de medicamente ne-frotoxice. Cu toate acestea, în unele cazuri, mecanismul etiopatogenic al apariției diverselor complicații renale rămâne neelucidat.

REfERInțE BIBLIOGRAfIcE:1. Schwellnus M. The Olympic Textbook of Medicine in Sport. London:Blackwell

2008;375-89;2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine, 4th ed. 2012;1063-69;3. Ionescu A. Medicină sportivă – Performanță și sănătate. 2013;304-16;4. Maden C, Putukian M, McCarty E et al. Netter¢s Sports Medicine, 2nd ed. 2018;219-28;5. Kozlowski S, Szczepanska E, Zielinski A. The hypothalamo- hypophyseal antidiuretic

system in physical exercises. Archives Internationales de Physiologie et de Biochimie 1967;75:218-28;

6. Poortmans JR, Vanderstraeten J. Kidney function during exercise in healthy and diseased humans: an update. Sports Medicine 1994;18:419–37;

7. Akiboye RD, Sharma DM. Haematuria in Sport: A Review. Eur Urol Focus 2019;5(5):912-16;8. Barach JH. Physiological and pathological effects of severe exercise on the circulatory

and adrenal system. Arch Intern Med 1910;5:382-405;9. Gardner KD. Athletic pseudonephritis of urine sediment by athletic competition. JAMA

1956;161:1613-7;10. Mousavi M, Sanavi S, Afshar R. Effects of continuous and intermittent trainings on

exercise-induced hematuria and proteinuria in untrained adult females. NDT Plus 2011;4:217–8;

11. Micheli L, Pigozzi F, Chan KM et al. F.I.M.S. Team Physician Manual, 3rd ed. 2013;169-74;12. Bellingheri G, Savica V, Santoro D. Renal Alterations During Exercise. Journal of Renal

Nutrition 2008;18(1):158-64;13. Jones GR, Newhouse I. Sports-related Hematuria: A Review. Clin J Sport Med

1997;7:119–25;14. Lüthje P,Nurmi I. Recurrent macroscopic haematuria due to bladder blood vessels

after exercise induced haematuria. Br J Sports Med 2004;38:e4.




Autor:Daiana POPA,• Spitalul Clinic

de Recuperare Medicală Băile Felix

• Comitetului de Robotică al Societății Europene de Medicină Fizică și Reabilitare

R aportul publicat de OMS în 2011 a reprezentat un punct de cotitu-ră care a schimbat perspectiva lumii întregi asupra unei așa-zise minorități, arătând că cca. 15% din populația globului se confruntă

cu o formă de dizabilitate care reprezintă o barieră în calea funcționării depli-ne și a integrării sociale a acestor indivizi (1). Datorită îmbătrânirii generale a populației și prevalenței crescute a unor boli cronice, dar și datorită creșterii supraviețuirii după traume și accidente, acest procent a crescut continuu în ultimele decade (2). Acest fapt duce la o cerere din ce în ce mai mare de servicii de reabilitare, care au ca obiective îmbunătățirea funcționării, consolidarea autonomiei și ameliorarea calității vieții pacientului (3).

În ceea ce privește suferințele care cresc povara dizabilității la nivel global, remarcăm o creștere semnificativă a incidenței accidentului vascular cerebral, care reprezintă cea mai importantă cauză de dizabilitate cronică severă, a incidenței și supraviețuirii după traumatismele cranio-cerebrale și vertebro-medulare, dar și a bolilor progresive ale SNC, cum sunt Scleroza Multiplă și boala Parkinson (4). De vreme ce o parte semnificativă a costurilor generate de acestea, o reprezintă managementul dizabilității, reabilitarea țintită și eficace ar putea teoretic să reducă această povară. Odată cu implementarea mode-lul ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), constatăm o profundă schimbare a paradigmei în politicile de sănătate, cu concentrarea interesului pe abilitate, pe importanța participării, a incluziunii sociale și pe facilitarea accesului la tehnologie (5).

Medicina Fizică și de Reabilitare este o specialitate medicală orientată spre individ și spre funcționare, spre deosebire de majoritatea celorlalte specialități medicale care sunt centrate pe organe, boli sau pe anumite grupe de vârstă. Ea poate fi caracterizată drept „medicina funcționării”, a cărei principală strategie vizează optimizarea funcționării din perspectiva problemelor de sănătate (6). Evoluția spectaculoasă a specialității în ultimii ani se datorează și Convenției Națiunilor Unite privind drepturile persoanelor cu dizabilități care definește reabilitarea drept una dintre strategiile-cheie ale secolului 21, cu rol în promovarea sănătății ca drept fundamental al omului, accentuând rolul crucial pe care îl are implementarea serviciilor de reabilitare în sistemele de sănătate din întreaga lume (7).

Cu toate acestea, o analiză a pieții muncii în domeniul serviciilor de re-abilitare relevă faptul că cererea depășește cu mult disponibilitatea în ceea ce îi privește pe profesioniștii în reabilitare, în special terapeuți ocupaționali, fizio și kinetoterapeuți, astfel încât numărul lor pare a fi mult sub pragul ne-cesar pentru a furniza servicii adecvate (8,9,10). În plus, diferite bariere pre-cum lipsa resurselor materiale sau apartenența la comunități marginalizate restricționează accesul la serviciile de reabilitare necesare pentru a menține/reda starea de sănătate, independența funcțională și calitatea vieții. Aceste

limitări ar putea fi depășite cu ajutorul tehnologiei, care poate suplini sau augmenta serviciile de reabilitare, reducând nevoia de suport, minimizând timpul alocat și povara fizică la care este expusă resursa umană, ceea ce va duce, pe termen lung, la o reducere a costurilor aferente (11). În acest context, dezvoltarea tehnologiilor avansate are ca principal scop facilitarea terapiei în vederea obținerii de performanțe funcționale.

Inițial, reabilitarea în suferințele sistemului nervos se baza pe metode manuale de fizioterapie cu scopul de a învăța pacienții cum să compenseze deficitele dobândite. În prezent, aceste noțiuni au fost abandonate în favoarea modalităților bazate pe noile teorii ale neuroplasticității. Neuroplasticitatea reprezintă proprietatea sistemului nervos central de a se adapta la injurii, leziuni sau noi solicitări din partea mediului înconjurător. Elementul cheie al neuroreabilitării îl reprezintă astăzi plasticitatea dependentă de utilizare, care exprimă capacitatea creierului de a învăța comportamente motorii pierdute ca răspuns la reabilitare (12,13). Majoritatea acestor condiții medicale evolu-ează cu deficite motorii majore care generează incapacitate funcțională pe termen lung și au adesea caracter progresiv. Reabilitarea în aceste afecțiuni are la baza schimbarea paradigmei, de la modelul compensator, la modelul remedial ce promovează refacerea motorie prin intermediul neuroplasticității induse de activitate (14). Exercițiul fizic repetitiv și terapiile orientate pe sarcini funcționale sunt principalele metode de abordare a acestor deficite. Schim-barea paradigmei în neuroreabilitate și noile teorii privind neuroplasticitatea au ridicat problema găsirii de noi strategii pentru a crește eficacitatea aces-tor terapii și pentru a îmbunătăți rezultatul funcțional al acestor pacienți. Progresul în decodificarea transformărilor neuroplastice asociate acestor afecțiuni, precum și înțelegerea mecanismelor de reparație, sunt esențiale pentru susținerea acestui demers. În acest sens, au fost dezvoltate, testate și integrate în programele multidisciplinare de reabilitare medicală, tehnologii inovatoare de reabilitare motorie și cognitivă, cum ar fi stimularea electrică funcțională, reabilitarea robotică, realitatea virtuală și stimularea non-in-vazivă magnetică sau electrică a creierului, care deschid noi perspective în acest domeniu. Pe lângă promovarea controlului motor, obiectivele principale ale reabilitării au fost orientate către nevoia de independență funcțională și de ameliorarea a calității vieții pentru fiecare pacient (6). În prezent, există soluții fezabile pentru toate etapele de reabilitare a acestor afecțiuni, de la faza acută până la reintegrarea în societate. Pentru a fi eficace în achiziția de abilități funcționale, reabilitarea trebuie să îndeplinească câteva condiții cruciale; exercițiile trebuie să fie orientate pe sarcini funcționale, care au un anumit scop, pentru a genera modificări semnificative de neuro-conectivi-tate; există un nivel critic de repetiții necesar pentru a dobândi și menține achizițiile motorii; există de asemenea o fereastră de oportunitate pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea, context în care intervenția precoce este crucială și nu în ultimul rând contează motivația care încurajează anga-jarea individului în performarea unor activități care se finalizează cu succes și recompense. Dacă neuroplasticitatea reprezintă mecanismul care stă la baza refacerii funcționale, atunci obiectivul principal al reabilitării este acela de a dirija în mod eficace procesele de neuroplasticitate.

Principiile de bază le reprezintă practica cu intensitate crescută și număr mare de repetiții, creșterea progresivă a gradului de complexitate, mana-gementul multidisciplinar, antrenamentul orientat pe sarcini funcționale precum și precocitatea instituirii unui program de reabilitare (15). Un alt ele-ment important îl constituie starea actuală deja foarte avansată a tehnologi-



ei disponibile, precum și dezvoltarea rapidă a unor noi tehnologii. Aceasta deschide noi perspective în aplicarea tehnologiilor de reabilitare, aducând și o schimbare de atitudine față de utilizarea acestora. În prezent, ne aflăm în mijlocul a ceea ce a fost descris ca ‘a patra revoluție industrială’, în care toate sectoarele industriale sunt transformate prin utilizarea unei varietăți de aplicații robotizate. Acestea au crescut constant productivitatea și au eficientizat resursele, iar în cazul sectorului sanitar, s-au dovedit capabile să îmbunătățească calitatea și siguranța îngrijirii și să controleze simultan cheltuielile (16). Reabilitarea eficientă din punct de vedere al costurilor este esențială datorită constrângerilor financiare asupra resurselor medicale. Tehnologiile au potențialul de a contribui, dar fără studii clinice consistente și credibile este puțin probabil să fie rambursate pe scară largă. În ultimele decade s-au efectuat cercetări în dezvoltarea și testarea clinică a tehnologiilor noi, incluzând robotica, stimularea electrică funcțională, stimularea cerebrală non-invazivă, realitatea virtuală și ,,gamificarea’’. Traducerea cercetării în practica clinică a fost împiedicată însă de lipsa unor dovezi solide de eficacitate și de siguranță. S-au demonstrat îmbunătățiri ale funcției dincolo de perioada normală de recuperare, dar puține studii demonstrează efecte de durată (17). Totuși, relativ recent s-a înregistrat o creștere impresionantă a interesului pentru cercetarea tehnologiilor dedicate antrenamentului pentru mișcare și a exercițiilor fizice pentru persoanele cu dizabilități. În ultimii douăzeci de ani, a existat o recunoaștere științifică din ce în ce mai mare a faptului că tehno-logiile, inclusiv robotica, senzorii portabili, jocurile pe calculator, stimularea electrică funcțională stimularea cerebrală non-invazivă și realitatea virtuală, pot juca un rol important în aceste eforturi (18).

Desigur că dintre toate inovațiile tehnologice menționate mai sus, vedetele în domeniul reabilitării medicale rămân dispozitivele robotizate. Dezvoltarea roboților de reabilitare a început la sfârșitul anilor ‹80. După anul 2000, au apărut primii reprezentanți ai roboților disponibili comercial. Aceste dispozi-tive intervin în antrenarea mișcărilor membrelor, refacerea controlului motor și a echilibrului, precum și la dezvoltarea propriocepției, a funcțiilor cognitive și a atenției. Există echipamente similare roboților, pe care pacienții le pot utiliza pentru a exersa aceleași mișcări, dar care nu oferă asistență mecanică, astfel încât pacienții trebuie să se bazeze pe propriile forțe. Scopul este de a atinge un nivel mai ridicat al funcției într-un interval de timp mai scurt. Filosofia aplicării roboților în reabilitare nu este înlocuirea terapeutului, ci extinderea opțiunilor de tratament (19).

Reabilitarea Robotică este definită ca aplicarea roboticii în terapie, pentru a facilita refacerea maximală, cognitivă, motorie și funcțională a pacienților cu deficite datorate bolilor, traumatismelor și îmbătrânirii. Roboții sunt sisteme electro-mecanice programabile, capabil să manipuleze obiecte, să interacționeze cu mediu, să execute mișcări coordonate într-o secvență pre-programată.

Roboții pentru Reabilitare Medicală sunt dispozitive programabile iar funcțiile lor pot fi ajustate în funcție de nevoile individuale ale pacienților, având au un design “human – centered” care asigură asistență sau exercițiu terapeutic pentru pacienți. Reabilitarea Robotică include o gamă largă de dispozitive de antrenament asistate electromecanic, staționare și portabile, cu scopul principal de a antrena funcțiile pierdute ale organismului ca urmare a unor cauze neurologice sau traumatice. Deși un număr de sisteme robotice au fost deja dezvoltate cu peste 50 de ani în urmă, roboții de reabilitare au devenit mai răspândiți și acceptați clinic abia în ultimul deceniu (20). Complexitatea dispozitivelor robotizate utilizate azi în neuroreabilitare este în principal determinată de funcțiile reziduale ale pacientului. La pacienții cu deficite moderate de forță musculară, un sistem simplu de susținere a greutății corporale pentru antrenarea mersului pe covor rulant ar putea fi suficient, în timp ce la pacienții cu paralizie severă sunt necesare sisteme de tip exoskele-ton cu mai multe grade de libertate (21). Dispozitivele robotizate trebuie să fie ajustabile la o gamă largă de caracteristici antropometrice ale pacientului pre-cum și la gradul și particularitățile deficitului funcțional. Un avantaj inerent

al roboților în procesul de reabilitare comprehensivă este capacitatea lor de a folosi semnalele senzorilor de forță și mișcare pentru evaluare și feedback. Acestea sunt importante pentru a controla în mod obiectiv evoluția procesului de refacere funcțională, pentru a adapta parametri antrenamentului și pentru a documenta progresele. În viitor, se mizează pe dispozitive accesibile care să permită continuarea unei terapii robotizate la domiciliu mărind astfel și mai mult gama de aplicații clinice (22).

Utilizarea roboticii în neuroreabilitare, are aplicații în principal în reantre-narea mersului pentru membrele inferioare și refacerea gesticii pentru braț și mână, necesare în performarea activităților cotidiene. Până acum, s-au adunat suficiente studii clinice credibile care demonstrează că activitățile fizice in-tensive și repetitive, orientate spre sarcini funcționale, care pot fi efectuate cu ajutorul unor roboți de înaltă precizie și performanță contribuie semnificativ la refacerea funcțională atât a membrului superior cât și a celui inferior (23).

Pierderea totală sau parțială a capacității ambulatorii reprezintă una dintre cele mai grave dizabilități de cauză neurologică, iar refacerea mersului rămâne un obiectiv principal al reabilitării. Pot fi afectate nu doar mersul în sine ci și o serie de alte activități legate de acesta, cum sunt echilibrul, ridicarea și așezarea de pe scaun, transferurile, urcatul scărilor și chiar utilizarea fotoliului rulant. În mod secundar, deficitul de mers expune la un risc crescut de căderi și fracturi. Utilizarea dispozitivelor robotice cu asistență electromecanică a mersului, încorporează antrenamentul pe covor rulant cu susținerea greutății corporale, o formă de antrenament funcțional care poate fi instituit precoce, permițând mobilizarea membrelor paretice după schema specifică din timpul mersului. Acest antrenament permite îmbunătățirea vitezei și distanței par-curse pentru pacienții care sunt dependenți de asistență în timpul mersului.

O recenzie sistematică Cochrane publicată de Mehrholz și actualizată în 2018, pune în evidență că acest antrenament în combinație cu fizioterapia clasică are efecte favorabile în realizarea unui mers independent la pacienții cu deficite de mers datorate unui AVC și că acest tratament este mai eficient dacă se aplică în primele 3 luni de la debutul afecțiunii. Această terapie are și alte efecte favorabile adiacente asupra echilibrului, fitness-ului cardiovas-cular, masei musculare și densității minerale osoase, dar acești parametri sunt încă insuficient studiați (24). Antrenamentul mersului pe covor rulant cu susținerea parțială a greutății corporale, asistat robotic a fost studiat și la persoanele cu paralizii datorate unor leziuni medulare dar rezultatele studi-ile efectuate până la ora actuală nu sunt concludente (25). Tot în domeniul asistenței robotice a mersului, se remarcă și dispozitivele tip exoskeleton portabil, concepute inițial pentru leziunile medulare, majoritatea cu un design bilateral, dar ale căror efecte asupra mersului la pacienții cu afectări unilate-rale sunt incomplet studiate (26).

Majoritatea indivizilor afectați de suferințe ale SNC înregistrează și pro-bleme de funcționare ale membrului superior. În urma unui AVC se constată că numai o mică parte dintre supraviețuitori își recuperează funcționalitatea în timp ce marea majoritate rămân cu deficite motorii care determină limitări de activitate și restricții de participare. Incapacitatea membrului superior de a performa activități cotidiene alterează independența ocupațională a individului și reprezintă adesea un factor determinant în izolarea socială și instituționalizare. Pentru a combate aceste deficite, programul de reabilitare trebuie să conțină antrenamentul specific orientat pe sarcini funcționale aso-ciat eventual cu stimulare electrică funcțională. Elementele cheie le constituie numărul mare de repetări și caracterul funcțional al antrenamentului, bene-ficii pe care le oferă în egală măsură dispozitivele robotice de antrenament pentru membrul superior de tip exoskeleton sau end-effector.

Există la ora actuală dispozitive robotizate de reeducare a brațului, antebrațului și mâinii de tip exoskeleton, care incorporează un sistem de biofeedback, unde senzorii electromiografici de suprafață detectează ac-tivitatea voluntară a mușchiilor iar semnalele detectate sunt procesate și transformate în semnale vizuale și auditive permițând pacientului să vizu-alizeze mișcarea. În acest fel, dispozitivul oferă asistență pentru mișcarea



segmentului de membru, atât cât este nevoie facilitând reînvățarea mișcării prin feedback augmentat cu efecte favorabile. Se menționează faptul că efec-tele favorabile se resimt mai mult în performarea activităților funcționale din sfera ADL decât asupra performanțelor motorii, dar datele din literatură chiar dacă au la bază metodologii de cercetare riguroase trebuie interpretate cu precauție datorită heterogenității (27, 28). Participarea activă la exerciții trebuie inițiată repede după diagnosticarea unei suferințe neurologice cu potențial dizabilitant, pentru a minimiza efectele defavorabile ale imobilizării la pat și inactivității și pentru a capitaliza și augmenta fenomenele de neuroplasti-citate, asfel încât pacientul să-și mențină sau să-și recâștige capacitățile de a performa activități cotidiene și de a fi independent. Momentul inițierii mobi-lizării după suferințele acute ale SNC este un subiect controversat, mobilizării foarte precoce (în primele 24 de ore) atribuindu-i-se efecte negative. Totuși, în majoritatea cazurilor, se recomanda mobilizarea relativ precoce, după 2 săptă-mâni de la debutul afecțiunii, situație în care scade riscul efectelor adverse ale imobilizării, cu reducerea complicațiilor trombo-embolice și pulmonare (29).

Mobilizarea precoce după debutul unui AVC, traumatism cerebral sau vertebro-medular la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic are efecte demonstrate în accelerarea refacerii capacității de mers și abilităților funcționale, deși nu sunt excluse posibile efecte nefavorabile ale unei mobili-zări prea timpurii (30). Actualmente dispunem de sisteme robotizate care per-mit mobilizarea precoce în condiții de maximă siguranță privind riscul unor efecte nedorite ca hipotensiunea ortostatică sau sincopa. Ceva mai recent a apărut pe piață masa de verticalizare robotică echipată cu suportul dinamic pentru picioare și stimularea electrică funcțională a musculaturii membrelor inferioare un dispozitiv sigur și adecvat pentru mobilizarea foarte precoce chiar și în cazuri grave de leziuni cerebrale sau spinale care accelerează adap-tarea la postura ortostatică fără destabilizarea semnelor vitale. Mai mult decât atât, este posibil ca verticalizarea să îmbunătățească funcțiile cognitive și să inducă procese de neuroplasticitate la nivelul SNC și la nivelul sistemului vestibular care, la rândul său, pot facilita recuperarea funcțională (31). La ora actuala, se remarca in literatura de specialitate un număr tot mai mare de tri-aluri clinice, menite se pună reabilitarea robotică pe baze științifice credibile, ceea ce permite recomandarea acestor terapii în ghidurile clinice (32).

Antrenamentul robotic asociat cu alte tehnologii avansate cum sunt rea-litatea virtuală și stimularea cerebrală non-invazivă permit un antrenament eficace ce se poate institui precoce, ducând atât la ameliorarea prognosticului funcțional cât și la o cuantificare obiectivă a funcțiilor cerebrale și motorii. Chiar dacă costul actual al acestor tehnologii este considerabil, potențialul pe care îl au de a reduce costurile totale ale îngrijirilor pe termen lung și a posibilităților de evaluare standardizată le fac extrem de atractive pe plan mondial.

Realitatea virtuală reprezintă utilizarea tehnologiei computerizate care permite pacientului să se angajeze în activități specifice ce se desfășoară într-un mediu virtual generat de computer, foarte asemănător mediului natural. Acest mediu atractiv pentru pacient are capacitatea de a crește motivația de participare la programul de reabilitare, permițând practicarea unor exerciții cu intensitate și durată crescută și un feedback vizual și auditiv care dă posibi-litatea autocorectării performanțelor motorii (33). Metoda a pătruns profund în domeniul reabilitării, în ultimele decade. Inițial jocurile video pentru uzul general au fost testate la pacienții neurologici în studii clinice și au demonstrat eficacitatea mai ales în reabilitarea membrului superior și în reabilitarea pos-turală. Ulterior, s-au întreprins numeroase cercetări pentru elaborarea unor jocuri video dedicate neuro-reabilitării, îmbogățindu-se cu o serie de funcții noi, cum sunt componentele de inteligență artificială care permit adaptarea jocurilor la noile achiziții motorii ale pacientului, interfață de comandă care permite terapeutului să intervină online pentru adaptarea jocurilor la nevoile pacientului și sisteme multi - player care permit aplicarea terapiei la domiciliu prin intermediul unor platforme web.

Realitatea virtuală deschide noi perspective în evaluarea pacientului și individualizarea terapiei. Datorită înregistrării automate a mișcărilor per-

formate de către subiect există posibilitatea analizei cantitative și calitative a progreselor motorii ale pacientului. Aceste mijloace au efecte de creștere a intensității exercițiilor și pot fi utilizate inclusiv pentru programe de tele-reabilitare. O recenzie Cochrane a pus în evidență beneficiile acestor terapii asupra funcției membrului superior și a capacității de a performa ADL-uri la pacienții cu AVC dar numai în conjucție cu terapiile convenționale, în cadrul unor programe de reabilitare multidisciplinare (34). De asemenea s-au obținut rezultate favorabile aplicând programe de realitate virtuală în reabilitarea funcțiilor cognitive după un AVC (35). La ora actuală realitatea virtuală și vi-deo gaming-ul reprezintă metode accesibile prin intermediul cărora crește motivația și angajarea pacienților în programele de reabilitare precum și in-tensitatea antrenamentului.

Stimularea electrică funcțională. Stimularea electrică este folosită de mai bine de un secol în tratamentul afecțiunilor neurologice. Curentul electric de intensitate scăzută este utilizat pentru a stimula funcții fizice pierdute ca urmare a deficitelor neurologice. Multă vreme electrozii au fost aplicați unui singur mușchi sau grup de mușchi pentru a stimula refacerea funcției motorii a acestora. Aceste proceduri erau aplicate în ideea că repetarea contracțiilor cu o anumită frecvență și intensitate va întări mușchiul. Stimularea electrică convențională cu electrozi de suprafață (NMES) este limitată însă de dificultatea de a plasa electrozii în locurile potrivite precum și de a stimula contracții mus-culare multiple, coordonate, într-un lanț kinetic necesar pentru realizarea unei activități funcționale. Actualmente mijloacele de stimulare funcțională moder-ne permit performarea unor activități funcționale coordonate cu un număr cri-tic de repetiții care vor facilita dezvoltarea rețelelor neuronale și a conexiunilor sinaptice stimulând neuroplasticitatea. Stimularea electrică funcțională poate fi realizată cu ajutorul unor neuroproteze care permit unui pacient cu deficit de mișcare să execute sarcini funcționale în mod repetat (36). Dispozitivele non - invazive prezente astăzi pe piață pentru reabilitarea mâinii realizează stimularea electrică sincronizată a flexorilor și extensorilor mâinii afectate, astfel încât să permită pacientului executarea unor activități funcționale.

Prezența unor electrozi cu dimensiuni diferite permite terapeutului să ajusteze electrostimularea în conformitate cu nevoile specifice ale fiecărui pacient, permițând realizarea alternativă a extensiei degetelor și pumnului respectiv flexiei degetelor și pumnului în cursul unor mișcări de apucare și eliberarea unor obiecte mai mari, apucarea și deplasarea unor obiecte mici între degete, precum și activități de autoîngrijire precum îmbrăcatul, toaleta, mâncatul, etc. Studiile efectuate au evidențiat efectele favorabile ale acestor dispozitive în paraliziile restante după un AVC (37). Prin intermediul acestor dispozitive se realizează cele trei obiective cruciale ale reabilitării: caracterul funcțional al mișcării, doza de antrenament și motivația. Aceste dispozitive sunt ușor de manipulat, astfel încât pot fi utilizate acasă, ceea ce permite creșterea repetitivității și încorporarea tratamentului în rutina cotidiană.

Stimularea cerebrală non-invazivă. Una dintre metodele investigate astăzi pentru a promova neuroplasticitatea o reprezintă stimularea cerebrală non-invazivă. Primele cercetări au demonstrat că aplicarea repetitivă a stimulării cerebrale transcraniene determină o modificare a excitabilității corticale în sensul creșterii sau descreșterii acesteia, în funcție de parametri stimulării (intensitate, durată, frecvență) (38). Există mai multe strategii de stimulare noninvazivă aplicate pentru a modifica excitabilitatea corticomotorie. Aces-tea includ stimularea magnetică transcraniană (SMT), stimularea magnetică transcraniană repetitivă (SMTr) și stimularea electrică transcraniană directă. Aceasta din urmă presupune aplicația unui curent de amplitudine joasă pe suprafața scalpului care este imperceptibil pentru pacient, dar determină mo-dificări ale potențialului transmembranal al neuronilor, influențând nivelul de excitabilitate. În funcție de polaritatea electrodului activ aplicat deasupra cortexului motor primar din emisfera contralaterală, STED poate crește sau descrește excitabilitatea corticomotorie; catodul produce hiperpolarizare, de-terminând descreșterea excitabilității, în timp ce anodul produce depolarizare în cortexul motor cu creșterea excitabilității corticale (39).



În literatură se arată că orice îmbunătățire a excitabilității corticomoto-rii coincide cu ameliorarea funcțională și ca urmare poate fi folosită pentru promovarea refacerii funcționale (40). La ora actuală este acceptat că aplica-rea ei izolată nu are efectele scontate în refacerea funcțională după leziuni cerebrale dar există cercetări promițătoare privind capacitatea de a stimula plasticitatea cerebrală în combinație cu terapii de reabilitare, cum ar fi reabi-litarea robotică care oferă un nivel de precizie și eficacitate fără precedent în refacerea funcțională din afecțiunile SNC. Ambele mijloace determină modu-larea plasticității cerebrale dar încă nu există un protocol bine stabilit privind combinarea celor două metode (41). S-a demonstrat că STED are efecte de creștere a excitabilității corticomotorii care persistă în mod prelungit dacă este urmată de antrenament robotic. Combinația STED cu antrenamentul robotic al membrului superior are efecte favorabile asupra performanțelor motorii după AVC numai dacă aplicarea curentului precede terapia. Stimularea cere-brală noninvazivă (electrică sau magnetică) în combinație cu exercițiul fizic al membrului superior asociată cu tehnici de fizioterapie precum stretching-ul, exercițiile active și pasive, sunt eficace în îmbunătățirea performanțelor motorii ale membrului superior precum și în managementul spasticității și prevenția contracturilor în special la pacienții cu afectare severă a membrului superior (42).

Concluzii. Printre dispozitivele biomedicale care au schimbat în mod fundamental neuro-reabilitarea, îmbunătățind semnificativ prognosticul funcțional după afecțiuni ale SNC, se numără tehnologiile avansate care sunt disponibile astăzi și în țara noastră. La ora actuală, utilizarea tehnologiilor inovative în neuro-reabilitare se găsește într-o fază avansată de dezvoltare și dispune de un număr semnificativ de cercetări care demonstrează eficacitatea

clinică și impactul economic favorabil pe termen lung. Noile tehnologii sunt foarte probabil o parte a soluției pentru a permite o reabilitare mai eficientă care poate avea loc nu numai instituțional ci și în afara spitalelor, în comunita-te sau chiar la domiciliul pacientului. De asemenea, acestea ar putea contribui la reducerea costurilor de îngrijire a sănătății și la o creștere a accesibilității la servicii de reabilitare, instituite cât mai precoce.

Cu toate acestea, trebuie să remarcăm că acest domeniu se află încă la în-ceputurile sale și că există lacune semnificative în ceea ce privește cunoașterea optimă a utilizării acestor tehnologii pentru reducerea deficitelor funcționale. Trebuie să remarcăm că între cercetătorii care dezvoltă aceste tehnologii în laborator și cei care se confruntă cu aplicarea lor în practica clinică, comuni-care nu este întotdeauna optimă. De asemenea, am remarcat, pe parcursul a 10 ani de experiență clinică cu dispozitive robotice și realitate virtuală, că imple-mentarea unor astfel de programe terapeutice în practică curentă, este adesea grevată de probleme organizatorice legate de spațiul fizic necesar instalării, de complexitatea tehnică și nu în ultimul rând de lipsa de resursă umană sau de adaptabilitatea deficitară a acesteia la rigorile tehnologice ale unor astfel de echipamente. Știm însă că multe dintre aceste evoluții tehnologice oferă oportunitatea unor noi strategii și intervenții pentru îmbunătățirea calității vieții pentru persoanele cu dizabilități și afecțiuni cronice, ceea ce conferă mari satisfacții atât personalului medical cât și pacienților și familiilor acesto-ra. Pe măsură ce aceste tehnologii devin mai inteligente, și mai ‚independente’, datorită faptului că pot fi controlate prin comunicare wireless, se prefigurează evoluții mai spectaculoase decât ne-am fi imaginat vreodată în domeniul reabilitării medicale. Nu avem nicio îndoială că tehnologiile avansate vor fi un jucător important în viitorul specialității noastre.

Bibliografie:1. World Report on Disability. WHO Guidelines approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: World Health Organization. 2011;261–263. 2. Bethge M, von Groote P, Giustini A, Gutenbrunner C. The World Report on Disability: a challenge for rehabilitation medicine. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(1 Suppl 1):S4‐S11. doi:10.10973. World Health Organization, “A need to scale up rehabilitation,” 2017, http://www.who.int / disabilities/care/ NeedToScaleUpRehab.pdf4. GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global, regional, and national burden of ne-urological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Neurol. 2017;16(11):877‐897. doi:10.1016/S1474-4422(17)30299-5aand health (ICF),” Technical Report, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 20116. European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. White Book on Physical and Rehabi-litation Medicine (PRM) in Europe. Chapter 1. Definitions and concepts of PRM. Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54(2):156‐165. doi:10.23736/S1973-9087.18.05144-47. United Nations. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, G.A. Res. 61/106 (2007). Available from: www. un.org/esa/socdev/enable/rights/convtexte.htm 8. N. Gupta, C. Castillo-Laborde, and M. D. Landry, “Healthrelated rehabilitation services: assessing the global supply of and need for human resources,” BMC Health Services Research, vol. 11, no. 1, p. 276, 2011.9. Gardner EN, Murtaugh CM, Ray NF, Thamer M. The cost of Medicaid-covered services provi-ded to disabled adults with neurologic disorders: implications for managed care. Am J Manag Care. 1999;5(11):1417‐1425.10. Slater RJ. A model of care: matching human services to patients’ needs. Neurology. 1980;30(7 Pt 2):39‐43. doi:10.1212/wnl.30.7_part_2.3911. Hogan N, Krebs HI. Physically interactive robotic technology for neuromotor rehabilitation. Prog Brain Res. 2011;192:59‐68. doi:10.1016/B978-0-444-53355-5.00004-X12. .Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci 2004; 22: 281 - 299.13. Nudo RJ. Mechanisms for recovery of motor function following cortical damage.Curr Opin Neurobiol, 2006; 16: 638 - 44.14. Kleim JA, et al. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res, 2008; 51: S225 - 39.15. Richard C Senelick. Technological Advances in Stroke Rehabilitation - High Tech Marries High Touch. US Neurology, 2010, volume 6, issue 2, extract16. Hogan N, Krebs HI. Physically interactive robotic technology for neuromotor rehabilitation. Prog Brain Res. 2011;192:59‐68. doi:10.1016/B978-0-444-53355-5.00004-X17. Cresswell K, Cunningham-Burley S, Sheikh A. Health Care Robotics: Qualitative Exploration of Key Challenges and Future Directions. J Med Internet Res. 2018;20(7):e10410. Published 2018 Jul 4. doi:10.2196/1041018. Burridge JH, Hughes AM. Potential for new technologies in clinical practice. Curr Opin Neurol. 2010;23(6):671‐677. doi:10.1097/WCO.0b013e3283402af519. Poli P, Morone G, Rosati G, et al. Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients’ therapy. Biomed Res Int. 2013;153872. DOI:10.1155/2013/153872. 20. Morone G, Spitoni GF, De Bartolo D, et al. Rehabilitative devices for a top-down approach. Expert Rev Med Devices. 2019;16(3):187‐195. doi:10.1080/17434440.2019.157456721. Oña ED, Cano-de la Cuerda R, Sánchez-Herrera P, Balaguer C, Jardón A. A Review of Robotics in Ne-urorehabilitation: Towards an Automated Process for Upper Limb. J Healthc Eng. 2018;2018:9758939. Published 2018 Apr 1. doi:10.1155/2018/975893922. Gabor Fazekas & Ibolya Tavaszi (2019) The future role of robots in neuro-rehabilitation, Expert Review of Neurotherapeutics, 19:6, 471 - 473, DOI: 10.1080/14737175.2019.161770023. Laut J, Porfiri M, Raghavan P. The Present and Future of Robotic Technology in Rehabilitation. Curr

Phys Med Rehabil Rep. 2016;4(4):312‐319. doi:10.1007/s40141-016-0139-024. Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical- assisted training for walking after stroke: updated evidence. Stroke. 2013;44:e127–e128 25. Mehrholz J et al. Is body-weight-supported treadmill training or robotic-assisted gait training superior to overground gait training and other forms of physiotherapy in people with spinal cord injury? A systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 10;526. Dijkers MP, Akers KG, Dieffenbach S, Galen SS. Systematic Reviews of Clinical Benefits of Exoskeleton Use for Gait and Mobility in Neurologic Disorders: A Tertiary Study [published online ahead of print, 2019 Mar 5]. Arch Phys Med Rehabil. 2019;S0003-9993(19)30152-2. doi:10.1016/j.apmr.2019.01.02527. Mehrholz J, Hadrich A, Platz T, Kugler J, Pohl M. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;628. Mehrholz J, Pohl M, Platz T, Kugler J, Elsner B. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9(9):CD006876. Published 2018 Sep 3. doi:10.1002/14651858.CD006876.pub529. Coleman ER, Moudgal R, Lang K, et al. Early Rehabilitation After Stroke: a Narrative Review. Curr Atheroscler Rep. 2017;19(12):59. Published 2017 Nov 7. doi:10.1007/s11883-017-0686-630. AVERT Trial Collaboration Group, Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G. Ef cacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386:46–55.31. Kuznetov A N et all. Early Post-stroke Rehabilitation Using a Robotic Tilt-Table Stepper and Functional Electrical Stimulation. Stroke Research and Treatment Volume 2013 (2013)32. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Gui-deline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2017 Feb;48(2):e78] [published correction appears in Stroke. 2017 Dec;48(12 ):e369]. Stroke. 2016;47(6):e98‐e169. doi:10.1161/STR.000000000000009833. Moreira MC, de Amorim Lima AM, Ferraz KM, Benedetti Rodrigues MA. Use of virtual reality in gait recovery among post stroke patients--a systematic literature review. Disabil Rehabil Assist Technol. 2013;8(5):357‐362. doi:10.3109/17483107.2012.74942834. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 201135. Maggio MG, Latella D, Maresca G, et al. Virtual Reality and Cognitive Rehabilitation in People With Stroke: An Overview. J Neurosci Nurs. 2019;51(2):101‐105. doi:10.1097/JNN.000000000000042336. Doucet BM, Lam A, Griffin L. Neuromuscular electrical stimulation for skeletal muscle function. Yale J Biol Med. 2012;85(2):201‐215.37. Alon G, Levitt AF, McCarthy PA. Functional electrical stimulation enhancement of upper extremity func-tional recovery during stroke rehabilitation: a pilot study. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(3):207‐215. doi:10.1177/154596830629787138. Eraifej J, Clark W, France B, Desando S, Moore D. Effectiveness of upper limb functional electrical stimulation after stroke for the improvement of activities of daily living and motor function: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2017;6(1):40. Published 2017 Feb 28. doi:10.1186/s13643-017-0435-539. Nowak D, et al. Noninvasive brain stimulation and motor recovery after stroke. Restor Neuro Neurosci-ence, 2010; 28: 531 - 4440. Pascual - Leone A, et al. Modulation of muscle responses evoked by transcranial magnetic stimulation during the acquisition of new fine motor skills. J Neurophysiol 1995; 74: 1037 - 45.41. Paulus W, et al. Transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation. 1st ed. Amsterdam : Elsevier; 200342. Giacobbe V, et al. Transcranial direct current stimulation (tDCS) and robotic practice in chronic stroke: The dimension of timing. Neuro Rehabilitation 33( 2011): 49 - 56.



RECUPERARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI ORTOPEDIE50


Ameliorarea gonartrozei cu ajutorul gemoterapiei

A dministrarea acestor preparate realizează şi un ”drenaj biologic” prin care se elimină substanţele nocive produse în ţesuturi sau introduse în organism şi astfel se restaurează

echilibrul biologic perturbat al organismului uman.Această metodă de terapie, puţin utilizată până în urmă cu câţiva

ani, dar astăzi în plină ascensiune în întreaga lume, s-a născut în Franţa prin opera medicului belgian Pol Henry.

Terapia cu extracte din ţesuturi vegetale embrionare nu este nouă. Nou, este principiul stabilităţii nelimitate a componentelor bioactive prezente în extractul glicerino-alcoolic la concentraţii mari şi eliberarea şi restaurarea activităţii biologice a acestora prin diluare, procedeu ce permite păstrarea în timp a produsului gemoderivat.

Prin utilizarea a unei metode moderne de condiţionare sub formă de monodoze se elimină închiderea şi deschiderea flaconului cu produs (care comportă riscul de alterare în contact cu aerul) şi se creează posibilitatea realizării unor scheme de tratament complexe prin asocierea mai multor gemoderivate, precum şi un tratament constant nefiind lăsat la ”numărătoarea” pacientului, sau a construcţiei dopului.

Compoziţia complexă a gemoderivatelor determinată cu tehnici moderne, performante, a permis punerea în evidenţă a unor factori de creştere, enzime, proteine sau alte substanţe esenţiale în procesul embriogenezei la plante, substanţe care posedă o activitate biologică semnificativă şi asupra organismului uman cu potenţial curativo-profilactic în diverse afecţiuni.

În prezent preparatele gemoterapice sunt utilizate atât ca remediu cu acţiune proprie, dar şi ca adjuvant al terapiei alopate. Ele se extrag de regulă într-un amestec echilibrat de alcool, apă şi glicerină şi sunt cunoscute ca extracte glicerohidroalcoolice. Prin acest procedeu se realizează o extracţie completă a componenţilor vegetali fără denaturarea principiilor active, lăsând acţiunea sinergică intactă.

Activitatea enzimatică a componentelor existente în ţesuturile vegetale embrionare proaspete este blocată în prima fază de extracţie de către alcool şi apoi de soluţia hidroglicerinică, care permite extragerea în continuare şi a altor substanţe cu activitate biologică pe care le stabilizează.

Astfel, bioactivitatea acestor preparate lichide fitocomplexe de

plante medicinale, este rezultatul interacţiunii multiplelor molecule bioactive care realizează programul genetic de dezvoltare al plantei.

În momentul utilizării, extractul glicerohidroalcoolic prescris este diluat în puţină apă, astfel că activitatea enzimatică este eliberată şi restaurată şi poate acţiona în funcţie de organotropismul specific al părţii plantei din care s-a făcut extracţia.

Toate substanţele necesare proceselor metabolice ale organismelor animale (glucide, lipide, proteine, vitamine) sunt sintetizate de plante prin fotosinteză, în programul genetic propriu.

În ultimele decenii Gemoterapia a primit un impuls major în ţări europene dezvoltate (Franţa, Belgia, Germania, Marea Britanie, Italia) iar recent paşi importanţi se realizează şi la noi în ţară.

Astfel, Gemoterapia utilizează în scopuri terapeutice soluţii în primă diluţie decimală de extracte glicerohidroalcoolice din aceste ţesuturi vegetale embrionare, proaspete.

Această metodă care aparţine bioterapiei are ca principiu analogic de bază ”drenajul biologic” al organismului uman, proces care restabileşte şi reglează potenţialul energetic al sistemului reticulo-endotelial.

În acest sens, acţiunea farmacologică specifică şi lipsa de toxicitate a gemoderivatelor permite medicului, înainte de instituirea oricăror tratamente, prescrierea acestora, eventual şi în asociere cu terapia homeopată, în scopul obţinerii detoxifierii generale şi restabilirii unei reactivităţi normale a organismului.

Gemoterapia se aplică într-o gamă largă de afecţiuni din patologia umană, este uşor de folosit şi este practic lipsită de efecte secundare.

Gemoderivatele pot fi recomandate ca remedii cu acţiune proprie dar şi sub formă de adjuvante ale terapiei alopate cu rezultate benefice.

Pe parcursul unei zile gemoderivatele se pot administra singure sau în asociere pentru obţinerea unei acţiuni farmacologice complexe.

Preparatele gemoterapice oferă arsenalului terapeutic existent o armă deosebit de eficace în mâna medicului pentru abordarea eficientă şi lipsită de efecte secundare a unor boli din clinica umană.

Fitoterapia tradiţională foloseşte preparate obţinute din planta întreagă sau anumite părţi ale acesteia (rădăcină, frunze, flori, fructe, seminţe), în timp ce gemoterapia porneşte de la ţesuturi vegetale embrionare care sunt supuse macerării gliceroalcoolice.

Autor:Lector univ. dr. Anca Daniela RAICIUFacultatea de FarmacieUniversitatea „TITU MAIORESCU”

Gemoterapia ca ramură a bioterapiei, este o meto-dă de tratament al cărei specific este folosirea ex-tractelor din ţesuturi vegetale embrionare proas-pete - ţesuturi meristematice (muguri, ramuri ti-nere, scoarţa ramurilor tinere, amenţi, seminţe, radicele, plantule).



RECUPERARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI ORTOPEDIE 51


O altă caracteristică ce deosebeşte gemoterapia de fitoterapie este faptul că plantele medicinale se adresează în general întregului organism uman prin substanţele pe care le conţin, şi nu numai unui anumit organ, în timp ce gemoderivatele prezintă un organotropism pronunţat care asigură o intervenţie ţintită a acţiunii terapeutice la nivel celular.

Făcând comparaţie între cele două metode de terapie naturală, se poate sublinia faptul că gemoderivatele sunt lipsite de efecte secundare, nu au restricţii sau contraindicaţii, se pot folosi timp îndelungat şi la toate grupele de vârstă, în timp ce în fitoterapie trebuie ştiut că unele plante medicinale pot avea efecte nedorite când nu sunt dozate.

Modul de administrare al extractelor glicerohidroalcoolice 1 DH:

Extractele glicerohidroalcoolice nu prezintă toxicitate intrinsecă şi extrinsecă, sunt uşor de administrat şi pot fi prescrise individual şi în asociere, dar şi în combinaţie cu remedii din fitoterapia tradiţională sau cu alte produse medicamentoase, întrucât nu au fost semnalate în literatura de specialitate efecte secundare nedorite.

Înainte de prescrierea şi administrarea oricărui remediu gemoterapic trebuie realizată o evaluare atentă a pacientului pentru formularea unui diagnostic corect şi stabilirea unei conduite terapeutice adecvate.

Monodozele sunt bine dozate din punct de vedere al numărului de picături şi înainte de folosire se diluează cu puţină apă.

Preparatul astfel diluat se agită, se soarbe lent şi se ţine cât mai mult în gură pentru favorizarea absorbţiei prin mucoasa bucală.

De obicei administrarea preparatului gemoterapic trebuie făcută cu un sfert de oră înainte de masă.

Scheme de tratament gemoterapic asociatPrescripţia remediilor gemoterapice singure sau în asociere,

urmează evaluării iniţiale de către medic a caracteristicilor individuale, a condiţiilor fiziopatologice globale şi reactive ale pacientului.

Pe măsură ce se stabileşte diagnosticul de boală medicul prescrie remediile gemoterapice cele mai indicate pentru combaterea mecanismelor fiziopatologice ale bolii, ameliorarea simptomatologiei şi restabilirea structurii şi funcţiilor specifice perturbate.

Odată cu înaintarea în vârstă articulaţiile corpului se uzează. Gonartroza este o afecţiune cronică a genunchiului, invalidantă, cu evoluţie progresivă prin care cartilajul articular se degradează progresiv cu apariţia durerii şi limitarea mobilităţii. Gonartroza este o problemă de sănătate importantă ce afectează peste 60% dintre persoanele trecute de 65 de ani. Netratată, poate produce dezaxări ale membrelor inferioare şi chiar invaliditate.

Apare dificultatea la urcatul şi coborâtul scărilor şi de fiecare dată când se încearcă o flexie a genunchiului apare o durere sâcâietoare, care nu dispare nici după folosirea antiinflamatoarelor. Acestea sunt semnele gonartrozei (artroza genunchiului), o afecţiune cronică.

Cauzele sunt multiple: factorii genetici, vârsta şi sexul, traumatisme nevindecate, obezitate.

Diagnosticarea gonartrozei se realizează de către medicul ortoped care va efectua un examen clinic complet, evaluând mobilitatea genunchiului şi axarea membrului inferior.

Pentru confirmarea diagnosticului medicul va solicita efectuarea unei radiografii a genunchiului pentru a vedea dacă există modificări ale articulaţiei sau dacă există malformaţii congenitale.

Ameliorarea gonartrozei se poate realiza şi cu ajutorul procedurilor nechirurgicale: kinetoterapie, scăderea în greutate, schimbarea activităţilor, folosirea ortezelor şi a dispozitivelor ajutătoare la mers.

Gemoterapia poate fi utilizată cu succes şi în acest caz.Extractul glicerinohidroalcoolic din muguri de pin sub formă

de monodoze, conține 1,5 ml extract glicerinohidroalcoolic diluat 1 DH din muguri proaspeți de Pin - Pinus montana. Are proprietăţi de regenerare a țesutului osos și cartilaginos, este un produs natural cu valoare biologic complexă, dinamică și unitară care asigură necesarul de substanțe biologic active în completarea dietei pentru susținerea funcționării normale a sistemului osteo-articular, are efect remineralizant, favorizează consolidarea fracturilor, participa la regenerarea si imbunatatirea mobilitatii articulațiilor, protejează articulațiile la persoanele în vârstă (în modificări ale articulațiilor din cauza procesului de îmbătrânire), în perioada post menopauză (cu reducerea densității minerale osoase).

Extractul glicerinohidroalcoolic din muguri de coacăz negru sub formă de monodoze conţine 2,0 ml extract glicerinohidroalcoolic diluat 1 DH din muguri proaspeţi de coacăz negru (Ribes nigrum). Are acţiune benefică asupra aparatului osteoarticular, proprietăți de stimulare a corticosuprarenalei pentru secreția hormonilor corticosteroizi (acțiune cortizon-like), de reducere a VSH-ului, de creștere a rezistenței la frig a persoanelor sensibile.

Extractul glicerinohidroalcoolic din mlădiţe de măceş sub formă de monodoze conţine 1,5 ml extract glicerinohidroalcoolic diluat 1 DH din mlădiţe proaspete de măceş (Rosa canina). Are acțiune benefică asupra sistemului osos, proprietăți tonic generale, vitaminizant-remineralizante, de stimulare a imunității, de reglare a echilibrului mineralelor la nivelul țesutului osos, favorizează remineralizarea oaselor și restabilirea densității osoase.

Extractul glicerinohidroalcoolic din muguri de viţă de vie sub formă de monodoze conţine 1,5 ml extract glicerinohidroalcoolic diluat 1 DH din muguri proaspeți de Viță de vie (Vitis vinifera). Are acțiune benefică asupra aparatului osteo-articular, este imunostimulator. Este un produs natural cu valoare biologic complexă, dinamică și unitară care asigură necesarul de substanțe biologic active în completarea dietei pentru susținerea sănătății aparatului osteo-articular. Intervine favorabil în protejarea articulațiilor la persoane cu vârsta peste 40 ani, la persoane cu modificări funcționale ale articulațiilor datorate procesului de îmbătrânire sau în perioada de menopauză.

Extractul glicerinohidroalcoolic din mlădițe de mur sub formă de monodoze conține 1,5 ml extract glicerinohidroalcoolic diluat 1 DH din mlădițe proaspete de Mur - Rubus fruticosus. Are acțiune benefică asupra aparatului osteoarticular, are proprietăți: remineralizante, antisenescente, antioxidante, cicatrizante, diuretice, ajută la protejarea articulațiilor la persoanele în vârstă (în modificări din cauza procesului de îmbătrânire).

Medicul are posibilitatea de a-şi pune în practică toate cunoştinţele şi experienţa practică şi de ce nu intuiţia, care va duce la noi scheme terapeutice, proprii şi eficace. Aici se poate vorbi de individualizarea gândirii.



Durerea de spate într-o nouă abordare terapeutică

Autor:Dr. Luminița PARASCHIV,• Medical Affairs

Manager Prisum

Între 50-90% din adulţii cu vârsta sub 45 de ani au experi-mentat cel puţin o dată în viaţă durerea de spate, cel mai ade-sea în zona inferioară - lombară(¹)

În prezent, durerea lombară cronică este considerată din ce în ce mai mult un sindrom mixt, cu componentă atât nociceptivă, cât și neuropată. De multe ori componenta neuropată rămâne neiden-tificată și netratată, antiiflamatoarele nesteroidiene și paracetamo-lul neavând acțiune asupra acestui tip de durere.(2)

Durere nociceptivă – stimularea nociceptorilor din articulații, mușchi, oase, piele.

Durere neuropată – afectarea nervilor spinaliDurerea

de spate

Durerea joasă de spate, recunoscută drept principala cauză de dizabilitate la nivel mondial, este determinată de degenerescența discului intervertebral în aproximativ 45% din cazuri.(3)

O situație similară întâlnim și în cazul pacienților cu durere cer-vicală cronică, aproape jumatate din aceștia prezentând simptome mixte nociceptive și neuropate sau predominant neuropate. (4)

Pentru combaterea eficientă a durerii de spate, găsim în far-maciile din România, produsul SpineDinamic, ce are la bază un concept modern de abordare a neuropatiei periferice și de resta-bilire a mobilității coloanei vertebrale. Formula unică, inovatoare a produsului conține doze echilibrate de vitamine B1, B6, B12 şi D3, alături de nucleotide pirimidinice, citidină monofosfat (CMP) şi uridină monofosfat (UMP).

Vitamina B1 are rol important în buna funcţionare a sistemu-lui nervos, protejează axonii şi îmbunătăţeşte transmiterea im-pulsului nervos. Vitamina B6 intervine în sinteza neurotransmi-ţătorilor, dar joacă şi un rol important, alături de vitamina B12, în sinteza tecii de mielină.

Conform cercetarilor recente, vitamina D are acțiune neu-roprotectoare și intervine în regenerarea nervilor. Un studiu experimental ce a urmărit animale de laborator cu nervul pero-nier secționat a demonstrat că vitamina D3 în doze mari induce creșterea numărului axonilor, a diametrului acestora și a gra-dului de mielinizare, fiind identificate mecanisme de reglarea a expresiei unor gene implicate în procesul de axonogeneză și de mielinizare.(5) De asemenea, deficitul vitaminei D a fost corelat cu durerea cronică și cu progresia neuropatiei periferice. Referitor la nivelul vitaminei D în populația din țara noastră, un studiu epide-miolgic desfașurat pe un eșantion de 6.631 de persoane a arătat că

59% din români au deficit sau nivel insuficient de vitamina D. (6)

Mai nou, nucleotidele pirimidinice au fost propuse drept so-luţii eficiente pentru refacerea nervilor lezați, fiind descrise mecanisme certe de acțiune: au rol de molecule semnal şi induc eliberarea factorilor neurotrofici derivați din creier, stimulează proliferarea celulelor Schwann, creşterea axonilor şi refacerea tecii de mielină.

Un studiu clinic ce a urmărit 400 de pacienți a demonstrat utilitatea asocierii vitaminei B12 cu nucleotidele pirimidinice în combaterea nevralgiei de tip compresiv. Pacienții au fost impărțiți în două loturi: lot A ce a folosit ca tratament vitamina B12 plus combinația de uridină trifosfat-citidină monofosfat și lot B ce a folosit doar vitamina B12 timp de 30 de zile. Valorile înregistrate pe scala VAS pentru durere au scăzut în ambele loturi, dar mai semnificativ din punct de vedere statistic în lotul A, ceea ce a de-monstrat importanța asocierii nucleotidelor pirimidinice cu vita-mina B12 în combaterea durerii de tip neuropat. (7)

Produsul SpineDinamic asigură o complianţă crescută la tra-

tament, întrucât doza este de o capsulă pe zi, iar cutia de 30 de capsule asigură tratamentul pentru o lună. Se recomandă utiliza-rea în cure de 3-6 luni, cu posibilitatea repetării în caz de nevoie.

Prin formula inovatoare, SpineDinamic este un produs care merită a fi luat în considerare atunci când se urmăreşte comba-terea eficientă şi fără reacţii adverse a durerii de spate cu compo-nentă neuropată sau a altor forme de neuropatie periferică.BIBLIOGRAfIE1. The Role of Nucleotides in Glial Cells during Peripheral Nerve Trauma

and Compressive Disorders Marina Manhães et al. 2017- http://dx.doi.org/10.5772/68068

2. Neuropathic low back pain in clinical practice- R. Baron et al. - European Journal of Pain 20 (2016) 861--873 .

3. Intervertebral disc as a source of pain – W. Rea, S. Kapur, H. Mutagi -Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, Volume 12, Issue 6, 1 December 2012

4. Advances in the diagnosis and management of neck pain - Cohen SP, Hooten WM - BMJ. 2017 Aug 14;358:j3221.

5. Cholecalciferol (Vitamin D3) Improves Myelination and Recovery after Nerve Injury- Jean-Francois Chabas et al. - PLOS ONE | 1 May 2013 | Volume 8 | Issue 5 |

6. Vitamin D Status: A Different Story in the Very Young versus the Very Old Romanian Patients - Adela Chirita et al.- PLOS ONE | DOI:10.1371/ journal.pone.0128010 May 29, 2015

7. A double-blind, randomized, comparative study of the use of a combination of uridine triphosphate trisodium, cytidine monophosphate disodium and hydroxocobalamin, versus isolated treatment with hydroxocobalamin in patients presenting with compressive neuralgias- Goldberg et al. - Journal of Pain Research 2017:10 397–404

Medie scor VAS (mm)Grup A Grup B

Inițial 51.26 51.06Final 16.06 20.40



KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com

Arthroscopy and Sports Medicine

AR

T 29

3.0

03/

2018

/A-R

O

JURMED Jurnal de sănătate REABILITARE MEDICALĂ ......REABILITARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI...

Documents

Transcript of JURMED Jurnal de sănătate REABILITARE MEDICALĂ ......REABILITARE MEDICALĂ, REUMATOLOGIE ȘI...