Techniki chirurgiczneAtlas procedur chirurgicznych krok po kroku

José RodríguezRecenzent: Steven C. Budsberg

Redakcja wydania polskiego: Michał Gajewski


REDAKCJA.indd 3 27.06.2018 12:26

Tytuł oryginału: Small animal surgery. Surgery atlas, a step-by-step guide. Surgical techniques

Autor: José RodríguezRecenzent: Steven C. Budsberg

Copyright © 2016 Grupo Asís Biomedia, S.L.Plaza Antonio Beltrán Martínez, n° 1, planta 8 – letra I(Centro empresarial El Trovador)50002 Zaragoza – Spain

First printing: October 2016

Design, layout and printing:Servet editorial – Grupo Asís Biomedia, S.L.www.grupoasis.com

All rights reserved

ISBN: 978-84-16818-27-3

Wszelkie prawa zastrzeżone, szczególnie prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być reprodukowana lub przenoszona w jakiejkolwiek formie na wszelkie nośniki elektroniczne, mechaniczne lub inne, włączając kseroko-piowanie, nagrywanie lub inne systemy składowania i odzyskiwania informacji bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa.

Ze względu na stały postęp w naukach weterynaryjnych lub odmienne nieraz opinie na temat diagnozowania i leczenia, jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji terapeutycznej uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje.

© Copyright for the Polish edition by Edra Urban & Partner, Wrocław 2018

Redakcja naukowa wydania polskiego oraz tłumaczenie z języka angielskiego: lek. wet. Michał GajewskiRecenzja i Przedmowa do wydania polskiego: prof. dr hab. n. wet. Marek Galanty

Prezes Zarządu: Giorgio AlbonettiRedaktor naczelny: lek. med. Edyta BłażejewskaRedaktor tekstu: Ad VERBUM Iwona KresakRedaktor prowadzący: Irena Zaucha-Nowotarska

ISBN 978-83-65835-78-9

Edra Urban & Partnerul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocławtel.: + 48 71 726 38 [email protected]

www.edraurban.pl

Skład i przygotowanie do druku: Andrzej KuriataDruk: Read Me, Łódź

Servet is the publishing house of Grupo Asίs

REDAKCJA.indd 4 27.06.2018 12:26

VAutorJosé Rodríguez, DVM, PhDAbsolwent i doktor medycyny weterynaryjnej na Universidad Complutense de Madrid

(UCM) w Hiszpanii. Wykładowca w Katedrze Patologii Chirurgicznej i Chirurgii

na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej na UZ. Chirurg w Hospital Veterinario Valencia

Sur (Walencja, Hiszpania). Współautor serii wydawniczej Surgery in small animal clinical

medicine: surgery images step-by-step.

RecenzentSteven C. Budsberg, DVM, MS, DACVSTytuł lekarza weterynarii uzyskał na Washington State University, EE. UU. Profesor

w Katedrze Medycyny i Chirurgii Małych Zwierząt oraz Kierownik Badań Klinicznych

dla College of Veterinary Medicine na University of Georgia (UGA).

REDAKCJA.indd 5 27.06.2018 12:26

XI

Przedmowa do wydania polskiegoChirurgia jest dziedziną medycyny weterynaryjnej, której wykonywanie wymaga od chirurga przede wszystkim wiedzy

teoretycznej z zakresu anatomii i fizjologii zwierząt oraz patofizjologii problemów, z którymi musi się zmierzyć, a także

znajomości różnych technik chirurgicznych umożliwiających osiągnięcie pożądanych rezultatów działań chirurgicz-

nych. Jest to jednak przede wszystkim dziedzina, w której równie istotne są umiejętności praktyczne oraz doświadcze-

nie chirurga, zebrane w czasie wielu godzin spędzonych na sali operacyjnej. O ile wiedza teoretyczna jest fundamen-

tem, tak doświadczenie i umiejętności chirurga stanowią ornament jego działań.

Książka „Chirurgia małych zwierząt. Techniki chirurgiczne. Atlas procedur chirurgicznych krok po kroku” to opra-

cowanie, którego największą wartością jest właśnie ta praktyczna wiedza wynikająca z olbrzymiego doświadczenia

Autorów, zaprezentowana na doskonałej jakości zdjęciach i filmach. Dzięki temu jest to bardzo przydatne narzędzie

zarówno dla początkujących chirurgów, szukających wskazówek przy wykonywaniu – być może po raz pierwszy – naj-

częstszych zabiegów chirurgicznych, jak i dla tych bardziej doświadczonych, którzy chcą zweryfikować swój warsztat

i skorygować ewentualne błędy, czy też planują wykonanie bardziej skomplikowanych operacji.

Moim zdaniem, niniejsze opracowanie z pewnością będzie stanowiło nieocenioną pomoc zarówno dla tych początku-

jących, jak i zaawansowanych lekarzy weterynarii zajmujących się tą pasjonującą dziedziną medycyny weterynaryjnej.


REDAKCJA.indd 11 27.06.2018 12:26

XII


32 33

Techniki chirurgiczne u małych zwierząt Podstawowe techniki chirurgiczne / Zakładanie szwu kapciuchowego…

Zakładanie szwu kapciuchowego na odbyt

Szew kapciuchowy to szew ciągły zakładany wokół otworu odbytowego, aby zapobiec wydostawaniu się kału w czasie zabiegów przeprowadzanych w okolicy kroczowej. Dzięki temu zmniejsza się skażenie pola chirurgicznego bakteriami.

Przed zabiegiemn Przez 3–4 dni przed zabiegiem podaje się pacjentowi dietę ubo-

goresztkową.

n Nie wykonuje się lewatyw w ciągu doby poprzedzającej zabieg.

n Ręcznie opróżnia się odbytnicę.

n Opróżnia się ręcznie gruczoły okołoodbytowe.

n Zatoki przyodbytnicze należy zacewnikować, przepłukać, a na-stępnie wprowadzić do nich roztwór antyseptyczny.

Częstotliwość wykonania

Stopień trudności

Należy pamiętać o zatokach przy-odbytniczych położonych po oby-dwu stronach odbytu. Nie wolno ich przebić, aby nie doprowadzić do wtórnego skażenia szwu.

Technikan Okolicę okołoodbytową należy ogolić

(włącznie z podstawą ogona) i przygoto-wać do aseptycznego zabiegu.

n Zakłada się ciągły szew wokół odbytu po-przez wykonanie licznych wkłuć, z któ-rych każde obejmuje około 6–7 mm skóry (ryc. 1–4). Każde z wkłuć powinno chwy-tać na tyle dużo tkanek, aby wytrzymały napięcie nici.

Ryc. 1. Zakładanie szwu rozpoczyna się po gór-nej stronie otworu odbytowego. Stosuje się nić monofilamentową 2/0 lub 3/0.

Ryc. 2. Przy zakładaniu szwu po bokach i dobrzusznie od otworu odbytowego należy uważać, aby nie uszkodzić zatok przyodbytni-czych.

Ryc. 3. Widok po wykonaniu 5–6 wkłuć przy zakładaniu szwu kapciuchowego na odbyt.

Ryc. 4. Po zawiązaniu węzła na szwie dochodzi do zamknięcia otworu odbytowego, co uniemożliwia wydostawanie się kału.

n Należy pamiętać o usunięciu szwu po za-kończeniu zabiegu, aby pacjent mógł swobodnie oddawać kał.

José Rodríguez

Zobacz film Szew kapciuchowy

1_39.indd 32-33 22.06.2018 16:55

Jak korzystać z tej książki

Zawartość

W niniejszym podręczniku zamieszczono wybór najważniejszych zabiegów chirurgicz-nych opisanych w innych tomach serii. Zabiegi chirurgiczne podzielono pod względem stop-nia ich trudności na podstawowe i zaawanso-wane. Są one poświęcone różnym obszarom anatomicznym: układowi sercowo-oddecho-wemu, układowi krążenia, przewodowi pokar-mowemu, układowi moczowo-płciowemu, układowi rozrodczemu i układowi wydzielania

wewnętrznego. W książce przedstawiono też kilka technik bezkrwawej chirurgii. Podręcznik prezentuje szczegółowe opisy krok po kroku procedur chirurgicznych mających na celu wyleczenie najpowszechniejszych zaburzeń. Bez wątpienia największą zaletą tej książki jest to, że opiera się ona na wysokiej jakości fil-mach dołączonych do każdego z opisów tech-nik chirurgicznych.

Kody QR umożliwiają obejrzenie filmu z danym zabiegiem.

Nazwa rozdziału, nazwa zabiegu lub opisywanej choroby.

Zabiegi są opatrzone doskonałej jakości zdjęciami dla każdego z etapów operacji.

REDAKCJA.indd 12 27.06.2018 12:26

XIII

Techniki chirurgiczne u małych zwierząt

14

Ryc. 3. Drugie cięcie łączy dwa końce pierwszego cięcia z punktem zaznaczonym na początku, wyznaczającym obszar resekcji skóry.

n Drugie cięcie prowadzi się pomiędzy końcami wykonanego wcze-śniej cięcia, z włączeniem zaznaczonego wcześniej punktu, sta-nowiącego najniższy punkt w tym cięciu przybierającym kształt litery V (ryc. 3).

Ryc. 2. Pierwsze cięcie prowadzi się w odległości około 1,5 mm od brzegu powieki, a skórę powieki napina się szpatułką powiekową owiniętą wilgotnym gazikiem.

Zabieg plastyki powiek według Hotz-Cel-susa można uprościć oraz wykonać bez-krwawo poprzez wykonanie cięcia i usu-nięcie nadmiaru skóry laserem CO2. Zabieg wykonuje się następująco:

n Powierzchnię oka chroni się za pomocą warstwy waty nasączonej roztworem fizjologicznym.

n Najniższy punkt dolnego nacięcia zazna-cza się jako punkt odniesienia (ryc. 1).

n Napina się skórę powieki za pomocą szpatułki powiekowej owiniętej gazikiem nasączonym roztworem fizjologicznym, który ma pochłaniać energię z lasera CO2 na wypadek uderzenia. Pierwsze cięcie prowadzi się w odległości 1–2 mm od brzegu powieki (ryc. 2).

Ryc. 1. Warstwa waty nasączonej roztworem fizjologicznym ma chronić rogówkę. Dolną granicę drugiego nacięcia zaznacza się, aby ustalić, jaki obszar skóry należy usunąć.

Roczny kot został przyprowadzony na konsulta-cję okulistyczną z powodu objawów bolesności lewego oka wywołanych wrodzonym entropium. Po podaniu leków miejscowo znieczulających do chorego oka ustalono, że nadmiar skóry

W opisywanym przypadku laser CO2 pracował w trybie ciągłym ze stałą falą i mocą wyjściową 5 W.

Opis przypadku / Plastyka powiek według Hotz-Celsusa laserem CO2

w powiece wynosił 2–3 mm. W pozostałych ele-mentach badania okulistycznego nie stwierdzo-no nieprawidłowości. Pacjent w tym przypadku wymagał zabiegu plastyki powieki techniką Hotz-Celsusa.

José Rodríguez, Carolina Serrano, Amaya de Torre, Cristina Bonastre, Ángel Ortillés

1_39.indd 14 27.06.2018 11:18

194


Torakoskopia

Ryc. 1. Na zdjęciu widać, że u tego pacjenta występują zmiany w szczytowej części płata płuca lewego, których nie widać w części pośredniej płata.

Javier Gómez-Arrue Azpiazu

Stopień trudności


Torakoskopia to jedna z technik składających się na zbiorczą grupę zabiegów endoskopowych lub endochirurgicznych; polega na uzy-skaniu endoskopowego dostępu do jamy klatki piersiowej w celach diagnostycznych i leczniczych przy określonych problemach choro-bowych (ryc. 1).Gdy mowa o zabiegach torakoskopowych, natychmiast powstają skojarzenia z innymi mało inwazyjnymi zabiegami, jak laparoskopia czy artroskopia. Istnieje jednak szereg czynników specyficznych dla klatki piersiowej i znajdujących się w niej narządów.Przy torakoskopii nie ma konieczności wytwarzania przestrzeni operacyjnej za pomocą insuflacji płynem lub powietrzem. Istnieje możliwość wybiórczej intubacji tylko jednego płuca, wówczas płuco po „problematycznej” stronie zapada się po wpuszczeniu powietrza do jamy opłucnej, co prowadzi do wytworzenia przestrzeni opera-cyjnej pomiędzy żebrami a opłucną trzewną bez konieczności na-pełniania jamy klatki piersiowej. Można wspomóc lub przyspieszyć proces zapadania się płuca poprzez insuflację gazem, ale chirurg musi zawsze mieć świadomość potencjalnych problemów, jakie mogą się wskutek tego działania pojawić.Jeśli ciśnienie insuflacji jest zbyt duże, może prowadzić do takich samych efektów, jak wentylowa odma opłucnowa. Do objawów klinicznych tego zjawiska zalicza się ograniczoną pojemność mi-nutową serca i ucisk z zewnątrz na przeciwległe płuco. Z tego powodu nie zaleca się wykorzystywania gazów do wytworzenia przestrzeni roboczej, z bardzo nielicznymi wyjątkami. Jeśli się sto-suje tę technikę, tempo wtłaczania gazów nie powinno przekraczać 1 l/min, a ciśnienie nigdy nie może przekroczyć 5 mm Hg, ponie-waż przy większym ciśnieniu pojawiają się wspomniane wcześniej objawy.Kolejnym aspektem wymagającym rozważenia przy zabiegach torakoskopowych jest wykorzystanie koagulacji monopolarnej. Przy zastosowaniu elektrokautera w trybie koagulacji monopolarnej dochodzi do przepływu prądu o wysokiej częstotliwości (510 kHz)

od aktywnej elektrody przez tkanki do płytki kontaktowej umiesz-czonej pod pacjentem.Efekt koagulacyjny występuje tylko na aktywnej elektrodzie, ale ist-nieje możliwość wytworzenia prądów błądzących o małej często-tliwości (50–60 kHz). Mięsień sercowy jest szczególnie podatny na prądy o częstotliwości od 30 do 110 kHz, zatem wspomniane prądy błądzące mieszczą się w tym zakresie. Przy takim zakresie częstotliwości prąd o natężeniu zaledwie 10 mA może wywołać za-burzenia w rytmie serca. Wartość tę przekraczają prądy wytwarzane przez generatory mocy pracujące na nastawieniach ponad 30 W.

Co więcej, przy zabiegach laparoskopowych chirurg ma do dyspo-zycji równomierną powierzchnię do zakładania trokarów jako por-tów dostępowych, natomiast przy zabiegach torakoskopowych problemem są żebra. Jeśli zachodzi konieczność poruszania endo-skopem lub instrumentami w kierunku prostopadłym do przebiegu żeber, ruch tych narzędzi jest poważnie ograniczony, dlatego trzeba umieszczać porty tak, aby niezbędna do wykonania trajektoria ru-chów była jak najmniejsza.Przygotowanie pacjenta do zabiegu odbywa się w taki sam spo-sób, jak do torakotomii; gdyby pojawiły się jakieś problemy, za-wsze można szybko zmienić charakter zabiegu na konwencjonalne otwarcie klatki piersiowej.

Zastosowanie elektrokoagulacji monopolarnej może doprowadzić do migotania komór lub nawet zatrzymania akcji serca.

Przy zabiegach torakoskopowych zaleca się korzystanie z dia-termii, ultradźwięków lub lasera do opanowywania krwotoków.

José Rodríguez, Javier Gómez-Arrue

194_239.indd 194 22.06.2018 16:32

Kolorowe obramowanie wskazuje na opis przypadku klinicznego.

Ramki podkreślają szczególnie ważne informacje i przydatne wskazówki.

Opisy zdjęć krótko i treściwie wyjaśniają każdy z etapów zabiegu.

Takie notki ostrzegają o niebezpieczeństwach w czasie zabiegu lub zwracają uwagę na szczególnie istotny etap zabiegu.

Wprowadzenie w zabieg chirurgiczny.

Ramka zawierająca informacje o stopniu technicznej trudności zabiegu oraz częstotliwości występowania danego zaburzenia (w skali 1–5).

Jak korzystać z książki

REDAKCJA.indd 13 27.06.2018 12:26

XIV

Spis treści

Urografia wydzielnicza............................................................................................................................2

uu Urografia wydzielnicza .............................................................................................................................5

Hemostaza prewencyjna...................................................................................................................6

Hydrodyssekcja ............................................................................................................................................................7uu Hydrodyssekcja przy wyłuszczeniu gałki ocznej

(enukleacja) ..........................................................................................................................................................10

Chirurgia oka. Entropium ........................................................................................................... 12uu Wrodzone entropium (plastyka powieki

wg Hotz-Celsusa) ..........................................................................................................................................13

Opis przypadku / Plastyka powiek według Hotz-Celsusa laserem CO2 ............................................................................................................. 14

Znieczulenie nadoponowe w odcinku lędźwiowym ....................................................................................................................................................................17

uu Znieczulenie nadoponowe ........................................................................................................... 20

Cewnikowanie cewki moczowej ................................................................................23

uu Cewnikowanie dróg moczowych ..........................................................................................25

Nakłucie pęcherza moczowego ................................................................................. 26uu Nakłucie i przezskórne cewnikowanie

pęcherza moczowego ............................................................................................................................27

Przezskórne cewnikowanie pęcherza moczowego .............................................................................................................................................................................28

uu Nakłucie i przezskórne cewnikowanie pęcherza

moczowego ..............................................................................................................................................................31

Zakładanie szwu kapciuchowego na odbyt ..............................32

uu Szew kapciuchowy ......................................................................................................................................32

Kastracja ....................................................................................................................................................................................34

Podstawowe techniki chirurgiczne 1

uu Usunięcie jąder u psa ............................................................................................................................34

Opis przypadku / Kastracja z cięcia przedmosznowego u psa .....................................................................................................................35

Nowotwory odbytu .......................................................................................................................................40

uu Nowotwory okołoodbytowe ........................................................................................................40

Opis przypadku / Gruczolak (małych rozmiarów) .............................42

Usunięcie zatok przyodbytniczych techniką zamkniętą ............................................................................................................................................................................45

uu Obustronne usunięcie zatok przyodbytniczych ..........................................47

Nowotwory sromu i pochwy ................................................................................................ 49

Opis przypadku / Guz pochwy ................................................................................................50

uu Nowotwory pochwy .....................................................................................................................................51

Wypadnięcie odbytnicy. Przyszycie okrężnicy (kolopeksja) .....................................................................................................................................................................52

uu Wypadnięcie odbytnicy: amputacja ..............................................................................54

Laparotomia .....................................................................................................................................................................55

uu Laparotomia pośrodkowa .............................................................................................................. 57

Biopsja wątroby ...................................................................................................................................................62

uu Biopsja wątroby ............................................................................................................................................. 62

Biopsja nerki .................................................................................................................................................................66

Biopsja klinowa ....................................................................................................................................................67

uu Biopsja nerki ........................................................................................................................................................67

Częściowe usunięcie śledziony .................................................................................68


REDAKCJA.indd 14 27.06.2018 12:26

XV

uu Splenektomia ......................................................................................................................................................70

uu Splenektomia (podwiązanie naczyń) ..........................................................................70

uu Splenektomia (urządzenia zamykające

światło naczyń krwionośnych) .............................................................................................. 70

Owariohisterektomia ..............................................................................................................................71

Owariohisterektomia u psa .............................................................................................................72

uu Owariohisterektomia w przypadku ropomacicza ...................................78

uu Laparoskopowa owariohisterektomia .......................................................................78

Ropomacicze / Torbielowaty rozrostendometrium ................................................................................................................................................................79

uu Owariohisterektomia w przypadku ropomacicza ...................................81

Nacięcie pęcherza moczowego ..................................................................................84

uu Cystotomia (kamica pęcherza moczowego) .....................................................87

Kamica pęcherza moczowego .......................................................................................88

uu Kamica pęcherza moczowego (leczenie chirurgiczne) ...................91

Opis przypadku / Pojedynczy kamień moczowy

u samicy psa ...............................................................................................................................................................92

Ektopia jąder..................................................................................................................................................................95

uu Ektopia jąder (wnętrostwo) ..........................................................................................................95

Opis przypadku / Wnętrostwo brzuszne ............................................................96

Usunięcie nerki ......................................................................................................................................................99

uu Nefrektomia (kamica nerkowa) ...................................................................................... 102

Gastrostomia. Laparotomia pośrodkowa ................................. 103

uu Ciało obce (gastrotomia) ............................................................................................................103

Zespół rozszerzenia i skrętu żołądka (GDV) .......................109

uu Zespół rozszerzenia i skrętu żołądka......................................................................118

Niedrożność jelit wywołana przez nielinearneciało obce .......................................................................................................................................................................... 119

uu Niedrożność jelit (enterotomia) .......................................................................................121

Enterotomia ..............................................................................................................................................................123

uu Niedrożność jelit (enterotomia) .......................................................................................127

Enterektomia ...........................................................................................................................................................128

uu Zmiana w jelicie (enterektomia) ..................................................................................... 128

Wgłobienie jelita ..........................................................................................................................................134

uu Wgłobienie jelita ...................................................................................................................................... 138

Usunięcie jelita grubego (kolektomia) ...............................................139

uu Okrężnica olbrzymia (kolektomia) ..............................................................................139

Nakłucie klatki piersiowej ....................................................................................................142

uu Punkcja klatki piersiowej ........................................................................................................... 143

Torakotomia ...............................................................................................................................................................144

uu Torakotomia międzyżebrowa ...............................................................................................145

Przepuklina przeponowa otrzewnowo--osierdziowa .............................................................................................................................................................149

uu Przepuklina przeponowa ............................................................................................................151

Spis treści

REDAKCJA.indd 15 27.06.2018 12:26

XVI

Zaawansowane techniki chirurgiczne 154

Chirurgia ucha: odjęcie zewnętrznego przewodu słuchowego ...................................................................................................................156

uu Odjęcie zewnętrznego przewodu słuchowego .........................................157

Opis przypadku / Chirurgia ucha: odjęcie zewnętrznego przewodu słuchowego ..................................................................158

Zespół krótkoczaszkowy .........................................................................................................164

uu Zespół krótkoczaszkowy .............................................................................................................168

Zapadanie tchawicy ..............................................................................................................................169

Zapadanie tchawicy. Plastyka z zastosowaniem stentów zewnątrztchawiczych w odcinku szyjnym .....................174

uu Zewnątrztchawicza plastyka tchawicy ..................................................................174

Zapadanie tchawicy. Plastyka z zastosowaniem stentów wewnątrztchawiczych...........................................................................................180uu Plastyka tchawicy z zastosowaniem stentu

wewnątrztchawiczego .....................................................................................................................182

Zwężenie cewki moczowej .................................................................................................184

Opis przypadku / Uretrostomia mosznowa ..............................................185

uu Uretrostomia mosznowa ..............................................................................................................185

Wypadnięcie błony śluzowej cewki moczowej ...........188

uu Wypadnięcie cewki moczowej ...........................................................................................190

Torakoskopia ...........................................................................................................................................................194

uu Torakoskopia..................................................................................................................................................200

Laparoskopia zwiadowcza i chirurgia laparoskopowa .................................................................................................................................................. 201

uu Chirurgia laparoskopowa ......................................................................................................... 206

Zespolenie wrotno-układowe ....................................................................................208

Przypadek 1 / Zewnątrzwątrobowe zespolenie

wrotno-układowe. Założenie opaski celofanowej

(z dostępu prawostronnego) ....................................................................................................213uu Zespolenie wrotno-układowe: zamknięcie taśmą

celofanową .........................................................................................................................................................215

Przypadek 2 / Zewnątrzwątrobowe zespolenie

wrotno-układowe. Pierścień ameroidowy

(z dostępu lewostronnego) .........................................................................................................216uu Zespolenie wrotno-układowe: zakładanie pierścienia

ameroidowego .............................................................................................................................................217

Chirurgia wątroby: odjęcie płata wątroby ...............................218

Opis przypadku / Usunięcie płata wątroby ................................................219

uu Usunięcie płata wątroby ..............................................................................................................221

Wewnątrzścienna ektopia moczowodów. Ureterocystostomia ...............................................................................................................................222

uu Ureterocystostomia ..............................................................................................................................227

Opis przypadku / Wewnątrzścienna ektopia

moczowodów ..............................................................................................................................................................228

Zewnątrzścienna ektopia moczowodów. Neoureterocystostomia ..............................................................................................................231

uu Neoureterocystostomia .................................................................................................................231

Opis przypadku / Zewnątrzścienna ektopia

moczowodów ..........................................................................................................................................................236


REDAKCJA.indd 16 27.06.2018 12:26

XVIIXVII

Przepuklina rozworu przełykowego ......................................................... 240

uu Przepuklina rozworu przełykowego ..........................................................................247

Przełyk olbrzymi .............................................................................................................................................248

uu Idiopatyczny przełyk olbrzymi (plastyka przepony,

przełyku i wpustu żołądka) ......................................................................................................251

Opis przypadku / Przełyk olbrzymi ............................................................................ 252

Chirurgia nadnerczy. Usunięcie nadnerczy(adrenalektomia)............................................................................................................................................257

uu Drobiazgowe usunięcie nadnercza .............................................................................257

Opis przypadku / Adrenalektomia ..............................................................................258

Guz chromochłonny ........................................................................................................................... 261

uu Guz chromochłonny .............................................................................................................................261

Tamponada serca. Usunięcie workaosierdziowego ......................................................................................................................................................264

uu Usunięcie worka osierdziowego .....................................................................................267

Przetrwały przewód tętniczy (Botalla; PDA) .........................269

PDA. Konwencjonalne leczenie chirurgiczne..........................................273

uu Przetrwały przewód tętniczy ..................................................................................................279

Przepuklina kroczowa ....................................................................................................................280

Opis przypadku 1 / Proste zamknięcie przepukliny ................283

uu Proste zamknięcie przepukliny .........................................................................................285

Opis przypadku 2 / Założenie siatki przepuklinowej............286

uu Założenie siatki chirurgicznej ..............................................................................................287

Opis przypadku 3 / Podwieszenie nasieniowodu ....................... 289

uu Podwieszenie nasieniowodu ................................................................................................295

Przetoki okołoodbytnicze ..................................................................................................... 296

Opis przypadku / Szerokie wycięcie chirurgiczne .......................298

uu Przetoki okołoodbytnicze ...........................................................................................................301

Spis treści

REDAKCJA.indd 17 27.06.2018 12:26


Urografia wydzielnicza

Hemostaza prewencyjna

Chirurgia oka. Entropium

Znieczulenie nadoponowe w odcinku lędźwiowym

Cewnikowanie cewki moczowej

Nakłucie pęcherza moczowego

Przezskórne cewnikowanie pęcherza moczowego


Kastracja

Nowotwory odbytu

Usunięcie zatok przyodbytniczych techniką zamkniętą

Nowotwory sromu i pochwy

Wypadnięcie odbytnicy. Przyszycie okrężnicy (kolopeksja)

Laparotomia

Biopsja wątroby

Biopsja nerki

Częściowe usunięcie śledziony

Owariohisterektomia

Ropomacicze / Torbielowaty rozrost endometrium

Nacięcie pęcherza moczowego

Kamica pęcherza moczowego

Ektopia jąder

Usunięcie nerki

Gastrostomia. Laparotomia pośrodkowa

Zespół rozszerzenia i skrętu żołądka (GDV)

Niedrożność jelit wywołana przez nielinearne ciało obce

Enterotomia

Enterektomia

Wgłobienie jelita

Usunięcie jelita grubego (kolektomia)

Nakłucie klatki piersiowej

Torakotomia

Przepuklina przeponowa otrzewnowo-osierdziowa

1_39.indd 1 27.06.2018 11:18


2

Urografia wydzielnicza

Widoczne wysycenie cienia nerek środkiem cieniującym po jego podaniu dożylnym zależy od czynności nerek: im gorsza czynność nerek, tym słabsze wysycenie środkiem. Co za tym idzie, może za-chodzić konieczność zwiększenia dawki środka cieniującego u pa-cjentów z pewnego stopnia niewydolnością nerek. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ jodowe środki cieniujące mogą powodować nefropatię.Prawidłowo wykonana urografia wydzielnicza umożliwia rozpozna-nie wielu zaburzeń dotyczących nerek i moczowodów (ryc. 1–8).

Zabieg polega na dożylnym podaniu dodatniego środka cieniu-jącego, który stopniowo wypełnia i uwidocznia nerki, moczowody i pęcherz moczowy, w tempie zależnym od zdolności nerek do za-gęszczania i wydalania środka.Do tego zabiegu należy stosować jodowe środki cieniujące. Zazwy-czaj wystarczające są jonowe związki jodu (amidotrizeosan sodu), z wyjątkiem pacjentów dużego ryzyka, u których zaleca się stoso-wanie niejonowych jodowych środków cieniujących (joheksolu lub jopamidolu).

Do wykonania urografii wydzielniczej stosuje się jodowe środki cieniujące.

Zalecana dawka środka cieniującego wynosi 450–880 mg związku jodu/kg masy ciała.Należy odpowiednio przygotować pacjenta do tego zabiegu. Na 24 godziny przed badaniem pacjent nie może przyjmować stałego pokarmu, ponieważ opróżnienie przewodu pokarmowego stanowi element kluczowy dla optymalnego uwidocznienia nerek i moczo-wodów w obrazie radiograficznym. Ponadto zaleca się wykonanie lewatywy doodbytniczej na 12 i 3 godziny przed badaniem. Zabieg rozpoczyna się od założenia dojścia dożylnego do żyły odpromie-niowej lub szyjnej zewnętrznej. Następnie podaje się środek cieniu-jący w bolusie dożylnym.Wykonuje się sekwencję zdjęć rentgenowskich w następujących odstępach czasu:

n Natychmiast po podaniu środka cieniującego (projekcja brzuszno- -grzbietowa [b–g]).

n 15 sekund po wstrzyknięciu środka (projekcja b–g).

n 5 minut po wstrzyknięciu środka (projekcja b–g, boczna i skośna).

n 15 minut po wstrzyknięciu środka (projekcja b–g i boczna).

n 30 minut po wstrzyknięciu środka (projekcja b–g i boczna).

Stopień wysycenia nerek środkiem cieniującym w czasie uro-grafii wydzielniczej zależy od stopnia czynności nerek.

Ryc. 1. Urografia wydzielnicza po 5 minutach od dożylnego podania środka cieniującego. Projekcja boczna.

Ryc. 2. Urografia wydzielnicza po 5 minutach od dożylnego podania środka cieniującego. Projekcja b-g.

R L

José Rodríguez


Stopień trudności

1_39.indd 2 27.06.2018 11:18

6


Hemostaza prewencyjna

Hemostaza prewencyjna to postępowanie ogra-niczające krwawienie z tkanek pojawiające się przy manipulacjach i preparowaniu podczas zabiegów chirurgicznych. Może mieć charakter tymczasowy, służy wówczas uzyskaniu całkowicie bezkrwawego pola operacyjnego, na przykład przy amputacji palca, lub może mieć charakter permanentny, kiedy ma na celu zatamowanie krwawienia z naczynia, które ma zostać przecięte i nieodtworzone (np. naczynia jajnikowe przy owa-riohisterektomii).

Techniki prowadzenia hemostazy prewencyjnej w tkankach i narzą-dach opierają się na wykorzystaniu szeregu narzędzi i materiałów, które zapobiegają krwawieniu z naczyń krwionośnych przed ich przecięciem (ryc. 2 i 3). Do tych technik zalicza się stosowanie klem i klem naczyniowych, podwiązek i szwów, leków obkurczających naczynia krwionośne oraz technik wysokoenergetycznych mających doprowadzić do koagulacji krwi przed przecięciem tkanek.

Hemostazę tego rodzaju można uzyskać za pomo-cą metod chemicznych, cieplnych i mechanicz-nych, które zostaną przedstawione w następnych podrozdziałach. Na kończyny można zakładać (na określony czas, aby nie wywołać nieodwracal-nego niedokrwienia tkanek) pompowane man-kiety lub opaskę Esmarcha. Wewnątrz organizmu można zastosować ucisk lub zaciski atraumatycz-ne (klemy naczyniowe), a także opaskę Rummela do tymczasowego zamknięcia przepływu krwi (ryc. 1).

José Rodríguez, Jorge Llinás

Hemostaza prewencyjna skraca czas trwania zabiegów.

Techniki hemostazy prewencyjnej mogą zniszczyć naczynia krwionośne. Przed zakończeniem zabiegu należy się upewnić, że nie doszło do uszkodzenia tkanek i istnieje małe ryzyko wtórnego krwotoku.

Ryc. 3. Staplery chirurgiczne pozwalają na bezpieczne i trwałe zamknięcie światła naczyń krwionośnych przed ich przecięciem. Na zdjęciu przedstawiono hemostazę prewencyjną z użyciem staplerów założonych na naczynia nerkowe przed zakończeniem zabiegu usunięcia nerki (nefrektomii).

Ryc. 1. Klema naczyniowa Satinsky’ego założona na żyłę główną doogonową w sposób zapobiegający krwawieniu podczas zabiegu.

Ryc. 2. Zastosowanie bipolarnych nożyczek elektrochirurgicznych przy wykonywaniu torakotomii bocznej ułatwia koagulowanie krwi w istotnych naczyniach krwionośnych przed ich przecięciem, co pozwala ograniczyć straty krwi w czasie zabiegu.


Stopień trudności

1_39.indd 6 27.06.2018 11:18

Podstawowe techniki chirurgiczne / Hemostaza prewencyjna

9

Lepszy efekt obkurczający naczynia krwio-nośne będzie widoczny, jeśli odczeka się 5 do 10 minut, zanim rozpocznie się zabieg chirurgiczny.

Ryc. 5. W przedstawionym przypadku wykonano hydrodyssekcję tkanek wokół zewnętrznego kanału słuchowego przed jego odjęciem. Niezbędne jest wykonanie kilku wkłuć wokół kanału słuchowego, aby zapewnić równomierne rozprzestrzenienie roztworu fizjologicznego.

W większości przypadków zachodzi konieczność wielokrotnego wstrzykiwania roztworu fizjologicznego, aby możliwe było prawi-dłowe oddzielenie tkanek (ryc. 5).

Jeśli do roztworu fizjologicznego stosowanego do hydrodyssekcji doda się epinefrynę i lidokainę, osiąga się jednocze-śnie także efekt ograniczający krwawienie.

Przy wykonywaniu hydrodyssekcji strzykawką o pojemności 20 ml nale-ży nabrać 0,1 ml roztworu epinefryny (1 mg/ml) za pomocą insulinówki (4100) i dodać ją do wypełnionej roz-tworem fizjologicznym strzykawki 20 ml (rozcieńczenie 1:200 000).*

* Uwaga od Autora: Odnośnie do rozcieńczenia epinefryny przyjęto rozumowanie, że rozcieńczenie 1:200 000 osiąga się poprzez dodanie 1 ampułki epinefryny (1 mg/ml) w 199 ml roztworu fizjologicznego.

Ryc. 6. Zdjęcia wykonane przed (A) i po (B) wstrzyknięciu roztworu fizjologicznego z epinefryną (1: 200 000) wokół gałki ocznej. Takie działanie ogranicza krwawienie przy otwieraniu przestrzeni podspojówkowej i zagałkowej, a także w znacznym stopniu ułatwia preparowanie mięśni i tkanek przylegających do gałki ocznej.

A

B

Hydrodyssekcja na zimno ze środkami obkurczającymi naczynia krwionośneWykonanie hydrodyssekcji z zastosowaniem roztworu fizjologicz-nego z epinefryną w rozcieńczeniu 1:200 000 lub 1:400 000 po-zwala na oddzielenie tkanek wzdłuż naturalnych płaszczyzn ich przylegania, a dzięki skurczowi naczyń krwionośnych wywołanemu przez epinefrynę można znacząco ograniczyć krwawienie, unikając jednocześnie działań ubocznych leku wywieranych na układ serco-wo-naczyniowy (ryc. 6).

1_39.indd 9 27.06.2018 11:18

17

Podstawowe techniki chirurgiczne / Znieczulenie nadoponowe…

Znieczulenie nadoponowe w odcinku lędźwiowym


Stopień trudności

CelOgraniczenie zapotrzebowania na anestetyki podawane ogólnie oraz nasilenie działania przeciwbólowego w czasie zabiegów w tyl-nej części ciała. Odpowiedni lek wprowadza się do przestrzeni nad-twardówkowej za pośrednictwem igły rdzeniowej wkłutej pomiędzy ostatnim kręgiem lędźwiowym a pierwszym kręgiem krzyżowym (ryc. 1).

Ryc. 1. Zdjęcie RTG pokazujące położenie igły. Takie zdjęcie wykonuje się, gdy nie ma pewności co do położenia przestrzeni nadtwardówkowej.

Nie należy stosować znieczulenia nadoponowego jako jedy-nej techniki anestetycznej. Jeśli pacjent nie jest wprowadzony w znieczulenie ogólne, musi być poddany głębokiej sedacji.

Niezbędne wyposażenie (ryc. 2)n Golarka elektryczna.

n Miejscowe środki antyseptyczne.

n Jałowe rękawice chirurgiczne.

n Jednorazowe igły rdzeniowe.

n Małe strzykawki służące potwierdzeniu prawidłowego położenia igły (do potwierdzenia braku oporów przy iniekcji).

n Strzykawki różnych rozmiarów do podawania leku.

Ryc. 2. Wyposażenie niezbędne do wykonania znieczulenia nadoponowego:

n Małe strzykawki wytwarzające mały opór do lokalizowania przestrzeni nadtwardówkowej.

n Igły rdzeniowe różnej długości i średnicy.

Rozmiary pacjenta Rodzaj igły

Długość Rozmiar

Mały

Średni

Duży

2,5 cm

3,8 cm

7,5 cm

22G

20G

18G

1 ml/ 4,5–6 kg

> 10 mg/kg

> 30 mg/kg

> 3 mg/kg

60 minut

2 godziny

4–6 godzin

Mepiwakaina 2%

Bupiwakaina 0,5%

Anestetyk Dawka Toksyczność (i.v.)

Czas trwania efektu

Siła działania

Lidokaina 2%

Leki

Środki miejscowo znieczulające mogą wywołać niedociś- nienie. Przed wykonaniem znieczulenia nadoponowego należy wyrównać istniejące niedociśnienie.

María José Martínez

1_39.indd 17 27.06.2018 11:18

18


Ryc. 3. Anatomiczne punkty odniesienia pomagające zlokalizować punkt wkłucia igły rdzeniowej do kanału kręgowego:

n Skrzydła kości biodrowych.

n Wyrostek kolczysty L7.

n Wyrostek kolczysty S1.

Ryc. 4. Układa się kciuk i palec środkowy na skrzydłach kości biodrowych, a palcem wskazującym wyczuwa się wyrostek kolczysty L7.

Ryc. 5. Następnie należy wyczuć palcem wyrostek kolczysty S1, aby zlokalizować przestrzeń, w którą należy wkłuć igłę.

Punkty odniesieniaSkrzydła kości biodrowych oraz wyrostki kolczyste 7. kręgu lędźwiowego i 1. kręgu krzyżowego (ryc. 3).

Za pomocą kciuka i palca środkowego nie-dominującej dłoni lokalizuje się palpacyjnie skrzydła kości biodrowych po obydwu stro-nach kręgosłupa. Palcem wskazującym tej samej dłoni lokalizuje się wyrostek kolczysty kręgu L7. Przesuwając palec doogonowo i dogłowowo, lokalizuje się zagłębienie, które odpowiada przestrzeni międzykrę-gowej lędźwiowo-krzyżowej (pomiędzy L7 i S1; ryc. 4 i 5).

1_39.indd 18 27.06.2018 11:18

19

TechnikaUłożenie pacjentaPo farmakologicznym uspokojeniu pacjenta układa się go w jeden z poniższych sposobów, stosownie do preferencji i wygody lekarza weterynarii:

n W pozycji leżącej na mostku z kończynami miednicznymi ściągnię-tymi do przodu (ryc. 6).

n W pozycji leżącej na boku z kończynami miednicznymi ściągnię-tymi w stronę głowy.

W obydwu pozycjach uzyskuje się efekt rozszerzenia lędźwiowo--krzyżowej przestrzeni międzykręgowej. Po wstrzyknięciu środka znieczulającego układa się pacjenta w pozycji leżącej na brzuchu lub na grzbiecie, aby zapewnić równomierne rozprzestrzenianie się leku po obydwu stronach kręgosłupa. Przy ułożeniu pacjenta na boku dochodzi do silniejszego działania anestetycznego w ko-rzeniach nerwów rdzeniowych po niżej położonej stronie.

Ryc. 7. Okolicę przygotowuje się tak samo, jak każde pole chirurgiczne: skórę się goli, następnie myje mydłem antyseptycznym, po czym przemywa jodopowidonem.

Ryc. 6. Pacjenta układa się w pozycji leżącej na mostku z kończynami miednicznymi ściągniętymi do przodu, aby w ten sposób poszerzyć lędź-wiowo-krzyżową przestrzeń międzykręgową.

Ryc. 8. Igłę wkłuwa się pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów L7 i S1.

Wkłucie igłyIgłę rdzeniową wprowadza się dominującą ręką prostopadle do powierzchni skóry w przestrzeń pomiędzy wyrostkami kolczy-stymi kręgów L7 i S1 (ryc. 8 i 9). Igłę należy wprowadzać powoli do czasu przebicia więzadła żółtego, czemu towarzyszy cha-rakterystyczne ciche „pyknięcie” oraz znie-sienie oporu przy wkłuwaniu (ryc. 10).

Przygotowanie okolicyn Obszar wkłucia trzeba ogolić i przygoto-

wać do aseptycznego zabiegu.

n Należy zakładać jałowe rękawice i skrupu-latnie pilnować aseptyki w czasie zabiegu, aby uniknąć zakażenia.

Podstawowe techniki chirurgiczne / Znieczulenie nadoponowe…

1_39.indd 19 27.06.2018 11:18

28


Przezskórne cewnikowanie pęcherza moczowego

Ryc. 4. Zbliżenie na końcówkę cewnika do dróg moczowych. Po umiesz-czeniu go w pęcherzu moczowym, dzięki takiemu zakończeniu cewnik nie wysuwa się ze światła dróg moczowych.

Ryc. 2. U pacjenta podejrzewano zmianę w cewce moczowej, przeprowa-dzono zatem wsteczną uretrografię z podaniem jodowego środka cieniują-cego. Na zdjęciu RTG widać środek cieniujący, który wydostał się z cewki moczowej do jamy miednicy przez przerwaną ścianę cewki moczowej.

Ryc. 3. Zestaw do przezskórnego zakładania cewnika do dróg moczo-wych, składający się z trokara, kaniuli, cewnika dróg moczowych oraz torebki do zbiórki moczu.

Ryc. 1. Pacjent z zatrzymaniem moczu; cewnikowanie cewki moczowej było niemożliwe, ponieważ cewnik blokował się w okolicy kulszowej.

Wskazania do przezskórnego założenia cewnika do pęcherza mo-czowego występują u pacjentów z niedrożnością lub zmianami w cewce moczowej (kamieniami moczowymi, przerwaniem ciągło-ści cewki lub jej nowotworami) uniemożliwiającymi jej cewnikowa-nie (ryc. 1 i 2). Komercyjny zestaw składający się z trokara i kaniuli wprowadza się do pęcherza moczowego, po czym wprowadza się cewnik do dróg moczowych przez kaniulę (ryc. 3 i 4).

José Rodríguez


Stopień trudności

1_39.indd 28 27.06.2018 11:18

32



Szew kapciuchowy to szew ciągły zakładany wokół otworu odbytowego, aby zapobiec wydostawaniu się kału w czasie zabiegów przeprowadzanych w okolicy kroczowej. Dzięki temu zmniejsza się skażenie pola chirurgicznego bakteriami.

Przed zabiegiemn Przez 3–4 dni przed zabiegiem podaje się pacjentowi dietę ubo-

goresztkową.

n Nie wykonuje się lewatyw w ciągu doby poprzedzającej zabieg.

n Ręcznie opróżnia się odbytnicę.

n Opróżnia się ręcznie gruczoły okołoodbytowe.

n Zatoki przyodbytnicze należy zacewnikować, przepłukać, a na-stępnie wprowadzić do nich roztwór antyseptyczny.


Stopień trudności

Technikan Okolicę okołoodbytową należy ogolić

(włącznie z podstawą ogona) i przygoto-wać do aseptycznego zabiegu.

n Zakłada się ciągły szew wokół odbytu po-przez wykonanie licznych wkłuć, z któ-rych każde obejmuje około 6–7 mm skóry (ryc. 1–4). Każde z wkłuć powinno chwy-tać na tyle dużo tkanek, aby wytrzymały napięcie nici.

Ryc. 1. Zakładanie szwu rozpoczyna się po gór-nej stronie otworu odbytowego. Stosuje się nić monofilamentową 2/0 lub 3/0.

Ryc. 2. Przy zakładaniu szwu po bokach i dobrzusznie od otworu odbytowego należy uważać, aby nie uszkodzić zatok przyodbytni-czych.

José Rodríguez

Zobacz film Szew kapciuchowy

1_39.indd 32 27.06.2018 11:18


38

Ryc.11. Nasieniowód podwiązuje się razem z jego naczyniami krwionośnymi, korzystając z takiej samej nici, po czym przecina w podob-ny sposób, jak naczynia krwionośne.

Ryc. 12. Po upewnieniu się, że nie występuje krwawienie, kikuty przeciętych struktur wpro-wadza się z powrotem do osłonki pochwowej, po czym przesuwa kleszczykami w stronę pier-ścienia pachwinowego.

Ryc. 13. Drugie jądro przepycha się w stronę tego samego nacięcia i wyjmuje na zewnątrz nadal otoczone osłonką pochwową, po czym wykonuje się nacięcie w osłonce pochwo-wej, analogicznie jak w pierwszym jądrze. Następnie w taki sam sposób oddziela się, podwiązuje i przecina struktury tworzące powrózek nasienny.

1_39.indd 38 27.06.2018 11:18

Podstawowe techniki chirurgiczne / KastracjaPodstawowe techniki chirurgiczne / Kastracja

39

Ryc. 14. Nacięcie zamyka się dwoma piętrami szwów, począwszy od tkanki podskórnej. Zakłada się szew ciągły z monofilamentowej nici wchłanialnej w rozmiarze 2/0 lub 3/0.

Ryc. 15. Zamknięcie rany kończy się, wykonując szew śródskórny z tej samej nici.

Ryc. 17. Widok operowanej okolicy po zakończonym zabiegu. Widać pusty worek mosznowy oraz bliznę po cięciu chirurgicznym.

Ryc. 16. Zastosowanie szwu śródskórnego eliminuje konieczność jego usuwania.

1_39.indd 39 27.06.2018 11:18

José Rodríguez


ISBN 978-83-65835-78-9

9 788365 835789

Chirurgia jest dziedziną medycyny weterynaryjnej, której wykonywanie wymaga od chirurga przede wszystkim wiedzy teoretycznej z zakresu anatomii i fi zjolo-gii zwierząt oraz patofi zjologii problemów, z którymi musi się zmierzyć, a także znajomości różnych technik chirurgicznych umożliwiających osiągnięcie pożąda-nych rezultatów działań chirurgicznych. Jest to jednak przede wszystkim dzie-dzina, w której równie istotne są umiejętności praktyczne oraz doświadczenie chirurga, zebrane w czasie wielu godzin spędzonych na sali operacyjnej. O ile wiedza teoretyczna jest fundamentem, tak doświadczenie i umiejętności chirur-ga stanowią ornament jego działań.Książka „Chirurgia małych zwierząt. Techniki chirurgiczne. Atlas procedur chirur-gicznych krok po kroku” to opracowanie, którego największą wartością jest wła-śnie ta praktyczna wiedza wynikająca z olbrzymiego doświadczenia Autorów, zaprezentowana na doskonałej jakości zdjęciach i fi lmach. Dzięki temu jest to bardzo przydatne narzędzie zarówno dla początkujących chirurgów, szukają-cych wskazówek przy wykonywaniu – być może po raz pierwszy – najczęst-szych zabiegów chirurgicznych, jak i dla tych bardziej doświadczonych, którzy chcą zweryfi kować swój warsztat i skorygować ewentualne błędy, czy też planu-ją wykonanie bardziej skomplikowanych operacji.Moim zdaniem, niniejsze opracowanie z pewnością będzie stanowiło nieoce-nioną pomoc zarówno dla tych początkujących, jak i zaawansowanych lekarzy weterynarii zajmujących się tą pasjonującą dziedziną medycyny weterynaryjnej.


Tech

niki

chiru

rgic

zne

Atla

s pr

oced

ur ch

irurg

iczn

ych

krok

po

krok

u

Atlas procedur chirurgicznych krok po kroku


Zaawansowane techniki chirurgiczne

Układ krążenia

Przewód pokarmowy

Układ moczowy

Układ endokrynologiczny

Układ rozrodczy

Chiru

rgia

mał

ych

zwie

rząt

Redakcja wydania polskiego

Michał Gajewski

Techniki chirurgiczne

OKLADKA_nowa.indd 1 27.06.2018 11:30

www. edraurban.pl

José Rodríguez - Edra Urban & Partner

Documents

Transcript of José Rodríguez - Edra Urban & Partner