Jesteśmy już na Facebooku! Dołącz do nas! REHABILITACYJNE ... · w stawach skokowych. Wyniki...

Z PRAKTYKI GABINETU

Stopa reumatoidalna – propozycja fizjoterapii

Postępowanie fizjoterapeutyczne po urazie kręgosłupa szyjnego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII

Akupunktura w rękach fizjoterapeuty

Wpływ terapii integracji strukturalnej na biomechanikę ciała biegacza

TEMAT MIESIĄCA:

PREWENCJA I POSTĘPOWANIE

REHABILITACYJNE W PRZYPADKU

CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA

9 772081 187000

0 2

PRAKTYCZNA

TEMAT MIESIĄCA:

&

POWIKŁANIA ODDECHOWE

I FIZJOTERAPIA ODDECHOWA PACJENTA

PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO

NA POZIOMIE SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA

NNNOOOWWWOOOCCCZZZEEESSSNNNEEE MMMEEETTTOOODDDYY FIZJO

W KRAJUNR 1

Jesteśmy już

na Facebooku!

Dołącz do nas!

FIZ

JOT

ER

AP

IA&

RE

HA

BIL

ITA

CJA

LUT

Y 2

01

6

46

15

69

66 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA

TEMAT NUMERU

Wymiana tlenu i dwutlenku węgla

odbywa się między powietrzem

atmosferycznym a krwią naczyń

włosowatych płuc – jest to tzw. oddycha-

nie zewnętrzne, czyli proces w znacznym

stopniu autonomiczny, sterowany przez

konwergencję ośrodka oddechowego,

licznych pięter centralnego układu ner-

wowego z obwodami układu nerwowe-

go. Na czynność układu oddechowego

wpływają: praca mięśni poprzecznie prąż-

kowanych i gładkich, receptory obwodowe,

które znajdują się w łuku aorty, zatoce szyj-

nej, w błonie śluzowej dróg oddechowych,

w płucach i skórze. Zmiany składu chemicz-

nego krwi oraz zmiany w zawartości dwu-

tlenku węgla we krwi wpływają na modu-

lację procesów oddechowych. Zadaniem

tego skomplikowanego układu regulacyjno-

-sprzężonego zwrotnie jest skoordynowa-

nie czynności wentylacyjnej płuc i krążenia

płucnego oraz nieustanne dostosowywanie

ich do aktualnych potrzeb ustroju.

PROCES RESPIRACJI W UJĘCIU

MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWYM

Mięśnie poprzecznie prążkowane biorą

bezpośredni udział w procesie dostarcza-

nia do organizmu tlenu. W wykonaniu spo-

kojnego wdechu zaangażowane są mięśnie

wdechowe właściwe, tj. przepona, będąca

głównym mięśniem wdechowym oraz mię-

śnie międzyżebrowe zewnętrzne. W trak-

cie wdechu kopuła przepony obniża się

w kierunku narządów wewnętrznych jamy

brzusznej, przemieszczając je w kierunku

dolnym. Aktywność przepony powoduje

także uniesienie żeber, do których się przy-

czepia. Podczas nasilonego lub utrudnione-

go wdechu rekrutowane są także mięśnie

pomocnicze. W pierwszej kolejności rekru-

tują się mięśnie pochyłe, następnie mięśnie

mostkowo-obojczykowo-sutkowe. W trak-

cie ekstremalnego wdechu aktywność po-

dejmują także mięśnie: zębaty tylny górny,

zębaty przedni, podobojczykowy, piersio-

wy mniejszy, czworoboczny (część górna),

równoległoboczny, dźwigacz łopatki, mię-

sień prostownik grzbietu i mięsień najszerszy

grzbietu. Z powyższych aktywnych struk-

tur mięsień mostkowo-obojczykowo-sut-

kowy pracuje efektywnie w sytuacji, gdy

ustabilizowana jest głowa i kręgosłup szyj-

ny. W efekcie praca tego mięśnia powodu-

je uniesienie mostka, pociągając za sobą że-

bra, przez połączenia mostkowo-żebrowe,

w kierunku przednio-górnym. Ruch gór-

nych żeber (II–VI) powoduje przemieszcze-

nie mostka w kierunku górnym i przednim.

Mechanizmy te są ze sobą sprzężone. Mo-

bilność dolnych żeber (VII–X) odbywa się

w kierunku górno-bocznym. W trakcie oddy-

chania największe rozszerzenie płuc odbywa

się w przebiegu dolnym, mniejsze w prze-

biegu śródpiersiowym, przykręgosłupowym

i w obrębie szczytu płuc. W wyniku pracy

mięśni wdechowych dochodzi do zwięk-

szenia wymiaru strzałkowego i czołowego

klatki piersiowej powodującego zmniejsze-

nie ciśnienia w jej obrębie. Spadek ciśnienia

śródpiersiowego powoduje dostarczenie

powietrza atmosferycznego poprzez drogi

oddechowe do płuc.

Wydech jest aktem biernym przebiegają-

cym w wyniku wyzwolenia energii elastycz-

nej płuc i klatki piersiowej nagromadzonej

w czasie wdechu. Wykonanie nasilonego lub

utrudnionego wydechu zostaje zainicjowa-

ne i przeprowadzone poprzez zaangażowa-

nie poszczególnych mięśni wydechowych

podstawowych, tj. mięśni międzyżebrowych

wewnętrznych i rezerwowych, w skład któ-

rych wchodzą mięśnie: prosty brzucha, sko-

śny brzucha zewnętrzny i wewnętrzny, po-

przeczny brzucha, czworoboczny lędźwi,

najszerszy grzbietu, poprzeczny klatki pier-

siowej, zębaty przedni i zębaty tylny dolny.

POWIKŁANIA ODDECHOWE I FIZJOTERAPIA ODDECHOWA PACJENTA PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO NA POZIOMIE SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA. CZĘŚĆ I

MGR JAKUB KRASZEWSKI

Oddychanie (respiratio) polega na dostarczaniu podczas

wdechu do komórek tlenu i usuwaniu w trakcie wydechu

dwutlenku węgla. Jest złożonym procesem biologicznym

zachodzącym bezustannie w organizmie, polegającym

na dostarczeniu do komórek organizmu gazów niezbędnych

do uwolnienia energii użytecznej biologicznie.

7luty 2016

TEMAT NUMERU

7luty 2016

TYPY ODDYCHANIA

Wyróżnia się dwa typy oddychania:

brzuszny (przeponowy) oraz piersiowy,

czyli żebrowy. W warunkach fizjologicz-

nych podczas spokojnego oddychania na-

stępuje sprzężenie pracy klatki piersiowej

(w jej dolnym przebiegu) i jamy brzusznej.

Brak restrykcji w strukturach nerwowo-

-mięśniowo-szkieletowych warunkuje pra-

widłowy wzorzec oddechowy. Odpowied-

nia elastyczność klatki piersiowej oraz stała,

toniczna aktywność mięśni ściany przed-

nio-bocznej i tylnej brzucha warunkują pra-

widłową aktywność przepony. Mięśnie brzu-

cha są fundamentem dla przepony, która

poprzez swoją aktywność rozpycha dolne

żebra za pośrednictwem tzw. strefy przyle-

gania (zone of apposition) – miejsca, w któ-

rym dzięki swej łukowatej budowie przy-

lega do wewnętrznej powierzchni klatki

piersiowej. Zmiana ciśnień między jamą

klatki piersiowej a jamą brzuszną wpływa

bezpośrednio na zdolność unoszenia się ko-

puły przepony w trakcie trwania wydechu.

Podczas ruchów oddechowych klat-

ka piersiowa działa jak pompa ssąca, któ-

ra jest wspólna zarówno dla układu odde-

chowego, jak i układu krążenia. W wyniku

zmian ciśnienia w klatce piersiowej powie-

trze atmosferyczne przedostaje się do płuc

podczas aktu wdechu i z płuc w trakcie wy-

dechu. Mechanizm ssący powoduje także

napływ krwi żylnej w kierunku serca oraz

przepływ krwi przez naczynia niskociśnie-

niowego krążenia płucnego.

Aktywność mięśni oddechowych odgry-

wa istotną rolę w procesach posturalnych,

stabilizacyjnych, równoważnych oraz rucho-

wych. Wpływa m.in. na funkcjonowanie na-

rządów wewnętrznych oraz wspomaga od-

pływ krwi przeciwko sile grawitacji.

Tabele 1 i 2 przedstawiają podział mięśni

ze względu na pełnione funkcje.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent z porażeniem czterokończyno-

wym (tetraplegia pourazowa). Uraz rdzenia

kręgowego w segmentach C3–C4. Złama-

nie trzonu kręgu na poziomie C4 dopro-

wadzającego do krytycznej stenozy kana-

łu kręgowego z następczym odbarczeniem

i stabilizacją płatem kostnym uzyskanym

z przeszczepu autogennego. W przepro-

wadzonym badaniu poniżej poziomu

uszkodzenia stwierdzono obniżenie czu-

cia powierzchniowego (dotyku, bólu, tem-

peratury, stereognostyczne, dermoleksji)

i głębokiego (kinestetyczne). Odruchy rdze-

niowe na poziomach C4 – obniżony, C5 –

zniesiony, C6 – obniżony, C7 – obniżony.

Odruchy kolanowe i skokowe zniesione.

W wyniku przeprowadzonego badania

za pomocą kinezjologicznego elektromio-

gramu (EMG) stwierdzono głęboki niedo-

wład mięśni w zakresie górnego i dolnego

tułowia (unerwienie poniżej C4) oraz koń-

czyny górnej lewej i prawej. Spastyczność

według zmody/kowanej skali Ashworth

oceniono na 1. Hipomobilność na pozio-

mie stawu ramiennego w każdym kierun-

ku zarówno dla lewej, jak i prawej kończyny

górnej. Zmniejszenie mobilności w zakresie

stawu biodrowego lewego i prawego (re-

strykcje mięśniowo-powięziowe) bez cech

zwapnienia pozaszkieletowego (heteroto-

powego), a także ograniczenie ruchomości

w stawach skokowych. Wyniki badań krwi

i moczu nie wykazały zaburzeń i nie stano-

wiły przeciwwskazań do podjęcia terapii.

Pacjent wydolny krążeniowo i oddechowo

(bez mechanicznego wspomagania odde-

chu), korzystający z rurki tracheotomijnej.

Bez infekcji w obrębie górnych dróg od-

dechowych. Brak przerwania ciągłości skó-

ry, np. trudno gojących się ran lub odleżyn.

Cechy niecałkowitego uszkodzenia rdze-

nia kręgowego B według skali ASIA (Ame-

rican Spinal Injury Association). Ocena radio-

logiczna (tomogra/a komputerowa – TK,

rezonans magnetyczny – RM), a także wy-

nik badania neurologicznego świadczą

o dominującym uszkodzeniu przedniej

części rdzenia kręgowego.

Tab. 1. Podział mięśni ze względu na pełnione funkcje – mięśnie wdechowe

Mięśnie

podstawowe, właściwe

Mięśnie

pomocnicze, rezerwowe

Diaphragma

M. intercostalis externus

M. scalenus

M. sternocleidomastoideus

M. subclavicularis

M. levator scapulae

M. rhomboideus

M. trapezius (pars superior)

M. pectoralis minor

M. latissimus dorsi

M. erector spinae

M. serratus anterior

M. serratus posterior superior

Tab. 2. Podział mięśni ze względu na pełnione funkcje – mięśnie wydechowe

Mięśnie podstawowe,

właściwe Mięśnie pomocnicze, rezerwowe

M. intercostalis internus

M. rectus abdominis

M. obliquus externus et. internus abdominis

M. transversus abdominis

M. transversus thoracic

M. quadratus lumborum

M. latissimus dorsi

M. serratus anterior

M. serratus posterior interior

M. pectoralis maior


TEMAT NUMERU

POWIKŁANIA ODDECHOWE

W NASTĘPSTWIE USZKODZENIA

RDZENIA KRĘGOWEGO

Urazy rdzenia kręgowego dzielimy na cał-

kowite oraz częściowe. Całkowite uszkodze-

nie występuje w sytuacji, kiedy zniesione jest

czucie oraz czynność ruchowa poniżej po-

ziomu urazu (stopień A według skali ASIA).

W częściowym uszkodzeniu zakres czucia

i kontroli mięśniowej są w różnym stopniu

zachowane (stopień B–E według skali ASIA).

Poziom oraz zespół (całkowite, niecałkowi-

te) uszkodzenia rdzenia kręgowego warunku-

je pracę mięśni poprzecznie prążkowanych

poniżej poziomu urazu. Powikłania neurolo-

giczne dotyczą zarówno mięśni układu loko-

motorycznego odpowiadającego za możli-

wości posturalne i lokomocyjne, jak i tych,

które biorą bezpośredni udział w procesie

oddechowym, czyli mięśni oddechowych.

Uraz rdzenia na wyższym poziomie wiąże się

z większymi trudnościami oddechowymi do-

prowadzającymi do hipowentylacji. Uraz krę-

gosłupa na poziomie szyjnego rdzenia krę-

gowego powoduje poważne konsekwencje

w zakresie mięśni biorących udział w akcie

wdechu i wydechu oraz jest przyczyną po-

ważnych infekcji w obrębie układu odde-

chowego.

Całkowite uszkodzenie rdzenia powy-

żej segmentu C4 wymaga stosowania wen-

tylacji mechanicznej (mechaniczne wspo-

maganie oddechu). Spowodowane jest to

zniesieniem przewodnictwa impulsów elek-

trycznych na poziomie nerwu przeponowe-

go (obniżona kondukcja nerwowa – nervus

phernicus). Nerw przeponowy jest parzystym

nerwem wychodzącym ze splotu szyjnego,

który utworzony jest przez gałęzie przed-

nie (brzuszne) segmentów C3–C5. Unerwia

ruchowo przeponę oraz czuciowo i współ-

czulnie m.in. opłucną ścienną śródpiersio-

wą, przeponową, osklepek opłucnej i otrzew-

ną dolnej powierzchni przepony. W związku

z powyższym uszkodzenie rdzenia kręgowe-

go na poziomach C3–C5 ma istotny wpływ

na pracę przepony oraz na objętość i pojem-

ność płuc. Stosunkowo często występująca

porażenna niedrożność przewodu pokarmo-

wego jako czynnik współistniejący może tak-

że wpływać na dysfunkcję przepony. Należy

dodać, że wtórne późne powikłanie w zakre-

sie pojawiającej się i postępującej syringo-

mielii (zwyrodnienie torbielowate central-

nej części rdzenia, jamistość rdzenia) może

dodatkowo przyczynić się do niewydolno-

ści oddechowej.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego pomię-

dzy segmentami C3–C5 ma wpływ na róż-

ny stopnień de/cytu w unerwieniu przepony.

W pierwszym ostrym okresie często stosu-

je się wentylację mechaniczną, następnie

w wyniku poprawy wydolności oddechowej

istnieje możliwość odłączenia pacjenta od

respiratora. Spowodowane jest to funkcjo-

nalnym zstępowaniem poziomu uszkodze-

nia, ustępowaniem stanu zapalnego i obrzę-

ku, a także zaangażowaniem rezerwowych

mięśni oddechowych (m. mostkowo-oboj-

czykowo-sutkowy, mm. pochyłe). Porażenie

spastyczne, które następuje po okresie szo-

ku rdzeniowego (czasowe całkowite zniesie-

nie funkcji rdzenia kręgowego), stwarza także

korzystniejsze warunki dla pracy przepony.

Uraz rdzenia na poziomie dolnego szyj-

nego odcinka kręgosłupa (poniżej segmen-

tu C5) powoduje zaburzenie równowagi

czynnościowej pomiędzy mięśniami wde-

chowymi a wydechowymi. Spowodowane

jest to zachowaniem funkcji przepony i po-

rażeniem mięśni wydechowych właściwych

i pomocniczych w obrębie klatki piersiowej,

ściany przednio-bocznej brzucha, ściany tyl-

nej brzucha i mięśni grzbietu. Po pewnym

czasie dochodzi jednak do poprawy wyde-

chu w wyniku zaangażowania części oboj-

czykowej mięśnia piersiowego większego

(rezerwowy miesień wydechowy, unerwio-

ny z segmentów C5–Th1).

W badaniach spirometrycznych u cho-

rych z tetraplegią może dojść do zmniejsze-

nia całkowitej pojemności płuc (total lung

capacity – TLC) i czynnościowej pojemno-

ści zalegającej (functional residual capacity –

FRC), zmniejszenia objętości wydechowej za-

pasowej (expiratory reserve volume – ERV) oraz

zwiększenia objętości zalegającej (residual vo-

lume – RV). W tej grupie pacjentów dominuje

restrykcyjny charakter zaburzeń wentylacji.

Porażenie mięśni wydechowych oraz utra-

ta sprężystości klatki piersiowej (hipomobil-

ność w wyniku hipokinezji w stawach krę-

gosłupa, stawach żebrowo-kręgowych

i stawach mostkowo-żebrowych) może

doprowadzić do sytuacji, w której ilość

powietrza zalegającego w płucach jest

zwiększona, wychodząc poza granice nor-

my. Możliwość wytworzenia ciśnienia do-

datniego w klatce piersiowej jest znacznie

ograniczona i powoduje brak skutecznego

usuwania powietrza wraz z dwutlenkiem

węgla (CO2) w trakcie wydechu.

W uszkodzeniach kręgosłupa z powikła-

niami neurologicznymi poniżej segmentu

Th1 (poniżej pięter rdzenia kręgowego two-

rzących splot ramienny) dochodzi do powi-

kłań neurologicznych mięśni unerwionych

przez nerwy międzyżebrowe (nn. interco-

stales), czyli mięśni międzyżebrowych ze-

wnętrznych i wewnętrznych (mm. interco-

stales externi et. interni). Powikłania dotyczą

także mięśni w obrębie dolnego tułowia,

których unerwienie pochodzi z pozio-

mu kręgosłupa piersiowego i lędźwiowe-

go (nerwy międzyżebrowe, gałęzie długie

i krótkie splotu lędźwiowego). Odpowia-

dają one za unerwienie mięśni: prostego

brzucha, skośnego zewnętrznego brzu-

cha, skośnego wewnętrznego brzucha,

poprzecznego brzucha oraz czworobocz-

nego lędźwi. W powyższej sytuacji pra-

widłowo funkcjonuje przepona oraz re-

zerwowe mięśnie oddechowe obręczy

barkowej i szyi, których unerwienie po-

chodzi ze splotu szyjnego oraz splotu ra-

miennego. W procesie terapeutycznym na-

leży jednak uwzględnić wtórną od urazu

hiperaktywność tych mięśni i ograniczyć

ich zaangażowanie podczas prowadzenia

/zjoterapii oddechowej. Ich nadaktywność

może powodować szereg dysfunkcji w re-

jonie narządu ruchu (w górnym kwadran-

cie), które zaliczyć można do wtórnych

późnych powikłań powstałych po urazie

rdzenia kręgowego.

Powikłania wynikające z uszkodzonego

rdzenia kręgowego wiążą się także z pro-

blemami spowodowanymi uzyskaniem

efektywnego kaszlu oraz możliwościami

odkrztuszania. Sytuacja ta jest spowodo-

wana ograniczonymi możliwościami skur-

czowymi mięśni wydechowych właściwych

i rezerwowych. W wyniku hipoaktywno-


TEMAT NUMERU

ści mięśnie nie są w stanie doprowadzić

do zwiększonego ciśnienia na poziomie

klatki piersiowej. Jest to istotny mecha-

nizm, który umożliwia w warunkach /zjo-

logicznych zachowanie drożności dróg od-

dechowych podczas infekcji lub zakażenia

układu oddechowego. W warunkach pra-

widłowych nadmiar zalegającej flegmy

jest usuwany z dróg oddechowych pod-

czas kaszlu, doprowadzając do odkrztu-

szania plwociny. Uraz rdzenia kręgowego

na wyższym poziomie determinuje więk-

sze ryzyko wystąpienia zapalenia płuc, któ-

re doprowadza do rozwoju niewydolności

oddechowej, będącą główną przyczyną

zgonów. W związku z powyższym w prze-

biegu /zjoterapii oddechowej należy także

uwzględnić ćwiczenia efektywnego kaszlu.

Powikłania neurologiczne następują-

ce w wyniku uszkodzenia kręgosłupa mo-

gą doprowadzić do utrwalonych zmian

w miąższu płucnym. Składają się na nie

rozsiane obszary niedodmy, gdzie pęche-

rzyki są zapadnięte, a następnie podlegają

procesowi zwłóknienia. Pogorszenie funk-

cji oddechowej następuje także w wyni-

ku zanikania tkanki sprężystej otaczającej

pęcherzyki płucne. Niedodma płuc cha-

rakteryzuje się brakiem rozprężania pęche-

rzyków prowadzących do częściowej lub

całkowitej bezpowietrzności miąższu płuc-

nego. Tkanka płucna objęta niedodmą nie

uczestniczy w procesie wymiany gazowej.

Powietrze oddechowe do niej nie docho-

dzi, w związku z czym krew przepływają-

ca w naczyniach zaopatrujących pęcherzy-

ki objęte niedodmą nie podlega wysyceniu

tlenem. Ostatecznym skutkiem tego jest

zmniejszenie utlenienia krwi, co powodu-

je hipoksję anoksemiczną. Przyczyną nie-

dodmy mogą być nawracające zakażenia

oraz dysfunkcja przepony. Obszary płuc

dotknięte niedodmą bardzo łatwo ulegają

zakażeniom bakteryjnym. Wobec powyż-

szego następuje powstanie błędnego ko-

ła przyczynowo-skutkowego dla chorób

układu oddechowego.

Niewydolność oddechową zalicza się

do najczęstszych przyczyn zachorowalno-

ści i śmiertelności po urazie szyjnego rdze-

nia kręgowego. Śmiertelność wśród tej gru-

py pacjentów występuje na poziomie 20%.

Powikłania oddechowa występują szczegól-

nie w urazach całkowitych i wraz z wyższym

piętrem uszkodzenia rdzenia kręgowego

ulegają pogorszeniu. W wieloośrodkowym

prospektywnym badaniu udowodniono,

że u chorych z uszkodzeniem rdzenia po-

między C1–C4 częstość niewydolności od-

dechowej wynosiła 40%. Uraz na wysokości

C5–C8 był przyczyną niewydolności odde-

chowej wśród 23% badanych. Uszkodze-

nia w odcinku piersiowym spowodowały,

że do niewydolności oddechowej doszło

u 9,9% chorych. Badania przeprowadzone

zostały wśród pacjentów z kompletnym

i częściowym uszkodzeniem rdzenia krę-

gowego. Czas sztucznej wentylacji również

ściśle korelował z wysokością urazu rdzenia

kręgowego (im wyższy, tym dłuższa potrze-

ba wspomaganego oddechu). U osób z ura-

zem C1–C4 wynosił średnio 65 dni, u pacjen-

tów z urazem na wysokości C5–C8 wynosił

22 dni. Pacjenci po urazach piersiowego od-

cinka kręgosłupa wentylowani byli średnio

przez 12 dni.

Do powikłań w obrębie układu oddecho-

wego wynikających z uszkodzenia rdzenia za-

licza się ponadto: nadreaktywność oskrzeli,

bezdech senny, zatorowość płucną oraz

obrzęk płuc.

Szerokie spektrum powikłań występują-

cych w wyniku urazu kręgosłupa z powi-

kłaniami neurologicznymi skłania do bez-

względnego prowadzenia fizjoterapii

oddechowej dedykowanej opisywanej gru-

pie pacjentów.

PRZEBIEG FIZJOTERAPII

ODDECHOWEJ

Fizjoterapia oddechowa powinna stano-

wić fundament neurorehabilitacji pacjen-

tów po urazie rdzenia kręgowego, szczegól-

nie jeżeli dotyczy osób z urazem szyjnego

odcinka kręgosłupa. Jako jeden z elemen-

tów rehabilitacji neurologicznej powinna

być wprowadzona możliwie jak najwcze-

śniej, jeszcze w trakcie leczenia szpitalne-

go. Oprócz antybiotykoterapii należy sto-

sować drenaże ułożeniowe, oklepywania

oraz ćwiczenia efektywnego kaszlu. Fizjo-

terapię należy prowadzić codziennie, z ta-

ką częstotliwością, na jaką pozwala ogól-

ny stan pacjenta.

Przebieg procesu terapeutycznego

w warunkach ambulatoryjnych powinien

być ukierunkowany na mięśnie hipoaktyw-

ne dotknięte bezpośrednio powikłaniami

neurologicznymi. W zależności od pozio-

mu i zespołu uszkodzenia rdzenia kręgowe-

go /zjoterapia oddechowa może odbywać

się na poziomie wszystkich mięśni odde-

chowych (wdechowe i wydechowe właści-

we oraz rezerwowe), może także dotyczyć

jednej grupy mięśniowej, np. mięśni wyde-

chowych. Polega na utrzymaniu bądź od-

zyskaniu sprężystości klatki piersiowej, wy-

równaniu zaburzeń równowagi mięśniowej

(pomiędzy mięśniami wdechowymi i wy-

dechowymi). W prowadzeniu /zjoterapii

można uwzględnić techniki selektywnej

stymulacji mięśniowej oraz terapię w uję-

ciu synergistycznych grup mięśniowych

biorących udział w procesie oddychania.

W doborze metod i technik terapeutycz-

nych oraz intensywności terapii /zjotera-

peuta uwzględnia ogólny stan pacjenta

oraz jego aktualne możliwości i potrzeby.

W wyniku uszkodzenia rdzenia krę-

gowego na poziomie C3–C4 powikłania

neurologiczne obejmują zarówno mię-

śnie wdechowe i wydechowe właściwe,

jak i rezerwowe, których unerwienie po-

chodzi z piętra urazu oraz poziomów po-

niżej uszkodzenia rdzenia. W związku z po-

wyższym u pacjenta występuje:

hipoaktywność przepony (uraz obejmu-

je piętra rdzenia kręgowego współtwo-

rzące nerw przeponowy),

porażenie mięśni międzyżebrowych we-

wnętrznych i zewnętrznych (unerwie-

nie tych mięśni pochodzi z pięter poni-

żej poziomu uszkodzenia rdzenia),

porażenie mięśni wdechowych i wy-

dechowych rezerwowych otrzymują-

cych zaopatrzenie nerwowe z pozio-

mów poniżej urazu rdzenia kręgowego,

tj. ze splotu ramiennego (plexus brachia-

lis), nerwów międzyżebrowych (nn. in-

tercostales) oraz gałęzi długich i krótkich

splotu lędźwiowego (plexus lumbalis).

Mięśnie oddechowe rezerwowe, które

unerwione są z pięter powyżej poziomu

11luty 2016

TEMAT NUMERU

11luty 2016

uszkodzenia rdzenia kręgowego, poprzez

zachowanie swojej funkcji rekrutowane są

do czynnościowego wspomagania odde-

chu. Aktywność przepony oraz porażenie

mięśni w obrębie brzucha doprowadziła

do wzrostu podatności ścian jamy brzusz-

nej (zwiększony zakres ruchu powłok

brzusznych), co utrudnia unoszenie się dol-

nych żeber podczas wdechu. Brak wspar-

cia mięśniowego w obrębie jamy brzusznej

prowadzi do przyjęcia przez przeponę bar-

dziej płaskiego kształtu, zmniejszając jej siłę

skurczu (zgodnie z prawem LaPlace’a). Pora-

żenie mięśni międzyżebrowych oraz mięśni

pochyłych skutkuje zwiększeniem podat-

ności klatki piersiowej w górnym przebie-

gu, powodując jej zapadanie w kierunku

tylno- dolnym w czasie wdechu. U pacjen-

tów z tetraplegią z zachowaną funkcją prze-

pony obserwuje się paradoks oddechowy,

który polega na wdechowym zapadaniu

się górnej części klatki piersiowej, zmniej-

szonej mobilności w jej dolnej części, przy

bardzo wyraźnym uwypuklaniu się powłok

brzusznych (zdj. 1, 2). Powyższe mechani-

zmy prowadzą do zmniejszenia objętości

oddechowej.

W tej grupie pacjentów, szczególnie

w początkowym okresie, dla poprawy pa-

rametrów oddechowych można stosować

elastyczny pas brzuszny, dzięki któremu ob-

jętość oddechowa może ulec zwiększeniu

nawet o kilkanaście procent. Usztywnienie

powłok brzusznych powoduje także odcią-

żenie narządów wewnętrznych, poprawę

perystaltyki jelit oraz wspomaga odpływ

krwi z rejonu jamy brzusznej. Jest to szcze-

gólnie istotne dla prawidłowego przebie-

gu rehabilitacji, która powinna odbywać się

w różnych pozycjach wyjściowych, tj. po-

zycji leżenia tyłem, leżenia przodem, leże-

nia na boku, pozycji siedzącej oraz pozycji

wertykalnej. Duszność u pacjentów z tetra-

plegią może nasilać się w pozycji stojącej

w pionizatorze, podczas której narządy we-

wnętrzne, przemieszczając się doogonowo,

powodują spłaszczenie przepony. Zwięk-

sza się jej promień krzywizny oraz zmniej-

sza strefa przylegania, doprowadzając osta-

tecznie do zmniejszenia efektywności jej

skurczu.

Fizjoterapię oddechową rozpoczęto

w pozycji leżącej (pozycja leżenia tyłem,

na boku, przodem oraz przodem w pod-

porze na przedramionach) dla fazy wde-

chu z uwzględnieniem pracy mięśni mię-

dzyżebrowych zewnętrznych i przepony.

Celem terapii jest utrzymanie elastyczno-

ści klatki piersiowej oraz zaangażowanie

podstawowych mięśni wdechowych. Za-

stosowano techniki zwiększające przesu-

walność skóry i powięzi w obrębie klatki

piersiowej oraz mobilizację mięśniową dla

pracy selektywnej oraz globalnej na po-

ziomie mostka, żeber i przepony. Wyko-

rzystano techniki bilateralne oraz unila-

teralne. Praca z wykorzystaniem technik

jednostronnych ma szczególne zastoso-

wanie przy komponencie pobocznego

uszkodzenia rdzenia kręgowego (zespół

Browna-Séquarda) oraz asymetrycznych

współistniejących urazów w zakresie korze-

ni nerwowych i splotów nerwowych. Po-

woduje to występowanie dysbalansu mię-

śniowego pomiędzy parzystymi grupami

mięśniowymi oraz dysfunkcje mięśni ma-

jących podwójne unerwienie (przepona).

Opór stawiany przez /zjoterapeutę zazna-

czono kolorem czerwonym. W aktywizacji

mięśni z poziomu mostka stawiany opór

odbywa się w kierunku tylno-dolnym, dla

żeber w bocznym przebiegu w kierunku

przyśrodkowo-dolnym, dla żeber w przed-

nim przebiegu w kierunku tylno-dolnym,

dla żeber w tylnym przebiegu w kierunku

przednio-dolnym. Dla technik aktywizują-

cych przeponę terapeuta wykonuje opór

poprzez powłoki brzuszne w kierunku kra-

nialnym. Kierunki stawianego oporu okre-

ślono względem płaszczyzn pacjenta. Po-

zycja, w której przebywa pacjent, powinna

być komfortowa i w miarę możliwości za-

pewniać neutralne ustawienie kręgosłu-

pa, szczególnie w pozycji siedzącej i stoją-

cej. Liczba powtórzeń danego ćwiczenia

Zdj. 2. Pozycja wdechowa

Zdj. 1. Pozycja wydechowa


TEMAT NUMERU

nie powinna doprowadzać do hiperwen-

tylacji. Istotną rolę odgrywa odpowiednie

ustawienie /zjoterapeuty, który zawsze wy-

konuje opór w linii naturalnego ruchu klatki

piersiowej chorego, który powinien od-

bywać się w pełnym zakresie. Umożliwi

to zwiększenie ilości wdychanego powie-

trza. W celu poprawy rekrutacji mięśniowej

zaleca się wykorzystanie odruchu na roz-

ciąganie na początku ruchu oraz w trak-

cie trwania ruchu poprzez wprowadzenie

przez terapeutę tzw. stretchu. Ograniczenie

ruchu po stronie silniejszej lub o zwiększo-

nej elastyczności (poprzez opór manualny

terapeuty lub podczas terapii w pozycji le-

żenia na boku sprawniejszym) umożliwia fa-

cylitację strony słabszej z ograniczoną mo-

bilnością.

Występująca u pacjenta hipokinezja przy-

czynia się do powstawania restrykcji mię-

śniowo-powięziowych powodujących

ograniczoną elastyczność w obrębie klat-

ki piersiowej. Ograniczona funkcja mięśni

stabilizujących tułów oraz pozycja siedząca

na wózku sprzyja kifotycznemu ustawieniu

kręgosłupa oraz protrakcyjnemu ustawieniu

głowy i obręczy barkowej. Skutkuje to nie-

prawidłowym przestrzennym ustawieniem

klatki piersiowej, ograniczając możliwości

wentylacyjne. Powyższe czynniki powodu-

ją nasilenie występującego już dysbalansu

mięśniowo-powięziowego powstałego jako

powikłanie neurologiczne po urazie rdzenia

Zdj. 3. Praca na powięzi piersiowo-lędźwiowej

w kierunku dobocznym

Zdj. 4. Praca na powięzi piersiowo-lędźwiowej.

W celu zintensyfikowania stymulacji kończynę

górną pacjenta ustawiono w odwiedzeniu

Zdj. 5. Praca na powięzi piersiowej w kierunku

brzusznym. W celu zintensyfikowania

stymulacji wprowadzono rotację tułowia

Zdj. 6. Praca na powięzi piersiowej

w kierunku mostkowym. W celu

zintensyfikowania stymulacji

wprowadzono rotację tułowia


w okolicy mostka – początek ruchu


w okolicy mostka – przebieg ruchu

w kierunku dobocznym

Zdj. 9. Praca powierzchowna

na przeponie wzdłuż łuku

żebrowego w kierunku

dobocznym

13luty 2016

TEMAT NUMERU

13luty 2016

kręgowego. W podejściu multidyscyplinar-

nym ważny jest dobór odpowiedniego wóz-

ka dla indywidualnych potrzeb i możliwo-

ści pacjenta oraz utrzymanie odpowiednio

elastycznych właściwości mięśni i powięzi.

Przed przystąpieniem do technik aktywi-

zacji mięśniowej przeprowadzono terapię

poprawiającą elastyczność oraz przesuwal-

ności tkanki skórnej i podskórnej w zakresie

powięzi piersiowo-lędźwiowej, piersiowej

i przepony (zdj. 3–9).

Następnie przeprowadzono ćwiczenia,

których celem była stymulacja przepony

oraz mięśni międzyżebrowych zewnętrz-

nych. Wykorzystano techniki bilateralne oraz

unilateralne w ujęciu globalnej i selektyw-

nej pracy mięśniowej. W pracy na pozio-

mie mostka oraz żeber /zjoterapeuta sto-

sował kompresję na klatkę piersiową w linii

jej pracy, której celem jest wywołanie sku-

teczniejszej rekrutacji mięśniowej (wyko-

rzystanie odruchu na rozciąganie) przed

i w trakcie wdechu oraz poprawa/utrzy-

manie elastyczności klatki piersiowej. Obu-

stronna stymulacja przepony zaprezentowa-

na jest na zdjęciach 10 i 11. Alternatywę dla

powyższej techniki przedstawiają zdjęcia 12

i 13. Przy dominującym jednostronnym po-

rażeniu przepony, w wyniku którego powi-

kłana część wykonuje ruchy paradoksalne

(podnosi się w trakcie wdechu i obniża przy

wydechu), można zastosować techniki uni-

lateralne (zdj. 14–17). Kolejnym obszarem,

w którym zastosowano /zjoterapię odde-

chową, był region mostka (zdj. 18 i 19), że-

ber właściwych w połączeniu z mostkiem

(zdj. 20 i 21) oraz żeber rzekomych (zdj. 22

i 23). Technika angażująca do pracy mięśnie

międzyżebrowe zewnętrzne na wysokości

żeber rzekomych poprzedzana była naprze-

mienną kompresją po lewej i prawej stronie

klatki piersiowej w celu zintensy/kowania

Zdj. 10. Praca na poziomie przepony. Opór symetryczny stawiany

przez powłoki brzuszne w kierunku kranialnym

Zdj. 11. Wykonanie wdechu przez pacjenta z progresywnym

wycofywaniem oporu

Zdj. 12. Technika alternatywna. Praca

na poziomie przepony. Opór symetryczny

stawiany przez powłoki brzuszne w kierunku

kranialnym

Zdj. 13. Wykonanie wdechu przez pacjenta

z progresywnym wycofywaniem oporu

Zdj. 14. Praca na poziomie przepony po stronie

lewej. Opór stawiany przez powłoki brzuszne

w kierunku kranialnym


TEMAT NUMERU

bodźca wpływającego na utrzymanie bądź

poprawę jej elastyczności (zdj. 22 i 23). Ruch

kończyn górnych w kierunku zgięcia i odwie-

dzenia w stawach ramiennych poprzez struk-

tury mięśniowo-powięziowe facylituje mobil-

ność klatki piersiowej, ułatwiając akt wdechu.

Kompresja powłok brzusznych ułatwia wy-

dech, powodując skuteczniejsze usuwaniem

dwutlenku węgla z płuc (zdj. 24 i 25).

Techniki bilateralne oraz unilateralne dla

selektywnej pracy mięśniowej przeprowa-

dzono w pozycji leżenia tyłem i leżenia bo-

kiem. Opór manualny stosowany był w danej

przestrzeni międzyżebrowej z wykorzysta-

niem kciuka i kłębu kciuka /zjoterapeuty. Sty-

mulując mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne

w przestrzeni między 5. a 6. żebrem, terapeu-

ta stawia opór na górnej części żebra 6. Tak

jak w powyższych technikach wykorzysty-

wano stretch na początku i w trakcie trwania

wdechu pacjenta. Zdjęcia 26 i 27 przedsta-

wiają pracę na poziomie żeber prawdziwych

w ujęciu bilateralnym. Następnie terapeuta

poprzez ułożenie kończyny górnej pacjenta

w zgięciu i odwiedzeniu w stawie ramiennym

toruje pracę dla tego mięśnia międzyżebro-

wego zewnętrznego, do którego przykłada

opór manualny oraz wprowadza stretch (gór-

na część żebra leżącego poniżej stymulowa-

nego mięśnia).

Zdj. 16. Technika alternatywna. Praca na poziomie

przepony po stronie prawej. Opór stawiany

poprzez powłoki brzuszne w kierunku kranialnym



Zdj. 15 Wykonanie wdechu przez pacjenta


Zdj. 19. Wykonanie wdechu przez pacjenta Zdj. 20. Praca na poziomie mostka i żeber

właściwych. Opór z wykorzystaniem stretchu

na początku i w trakcie trwania wdechu

Zdj. 18. Praca na poziomie mostka.

Opór z wykorzystaniem stretchu na początku

i w trakcie wdechu


15luty 2016

TEMAT NUMERU

15luty 2016

REK L AMA

Zdj. 22. Naprzemienna progresywna kompresja klatki piersiowej w celu

poprawy jej elastyczności. Opór z wykorzystaniem stretchu na początku

i w trakcie trwania wdechu

Zdj. 24. Wprowadzenie mobilności kończyn górnych w celu facylitacji

rozprężania klatki piersiowej do czynności wdechu

Zdj. 25. Kompresja powłok brzusznych w celu poprawienia

efektywności wydechu



TEMAT NUMERU

Zdj. 26. Bilateralna praca selektywna na poziomie jednej

przestrzeni międzyżebrowej w obrębie żeber prawdziwych.

Opór z wykorzystaniem stretchu na początku i w trakcie trwania

wdechu


Zdj. 28. Unilateralna praca na poziomie jednej przestrzeni

międzyżebrowej w obrębie żeber prawdziwych.

Opór z wykorzystaniem stretchu na początku i w trakcie

trwania wdechu

Zdj. 29. Wykonanie wdechu przez pacjenta. Wprowadzenie

ruchu wzdłuż ramienia pacjenta w celu facylitacji mobilności

klatki piersiowej

17luty 2016

W celu oporowania wykorzystuje palec

wskazujący oraz golden point. Pociąganie

za przedramię pacjenta w osi długiej ramie-

nia przed i w trakcie wdechu poprzez wyko-

rzystanie struktur mięśniowo-szkieletowych

ułatwia ruch rozprężania klatki piersiowej

po tej stronie (zdj. 28 i 29). Na zdjęciach 30–

–32 zaprezentowano technikę alternatywną

dla powyższego ćwiczenia w pozycji leżenia

bokiem. W powikłaniach neurologicznych

asymetrycznych ruch klatki piersiowej jest

hamowany po stronie sprawniejszej (pra-

wej), na której leży pacjent, natomiast sty-

mulacja mięśniowa odbywa się po stronie

słabszej o ograniczonej mobilności (po stro-

nie lewej).

Podczas wdechu oprócz mobilności klat-

ki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej

i czołowej dochodzi także do pogłębie-

nia kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej.

Na zdjęciach 33 i 34 zaprezentowano tech-

nikę w pozycji leżenia przodem z uwzględ-

nieniem połączonego ruchu kręgosłupa

z klatką piersiową (po tylnej stronie). W po-

wyższej pozycji ciężar ciała spoczywający

na przedniej części klatki piersiowej umoż-

liwia zintensy/kowanie pracy mięśniowej

w jej tylnym przebiegu. Dla skojarzenia

terapii uwzględniającej mobilność klat-

ki piersiowej (dla tylnej i przedniej strony)

i kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej

wykorzystano technikę w pozycji leżenia

przodem w podporze na przedramionach

(zdj. 35 i 36). W powyższej technice terapeu-

ta wykonuje jednoczesny opór na poziomie

mostka i kręgosłupa piersiowego w środ-

kowym przebiegu. W celu uzyskania neu-

tralnego ustawienia kręgosłupa szyjnego

można zastosować klin lub wałek pod głowę

pacjenta. Powyższą pozycję można ponad-

to wykorzystać do treningu stabilizacyjne-

go kręgosłupa szyjnego i łopatki (scaption).

W pozycji siedzącej przeprowadzono

oklepywanie klatki piersiowej z następ-

czym wspomaganiem efektywnego kasz-

lu (zdj. 37 i 38). Jest to istotna część /zjo-

terapii oddechowej, szczególnie podczas

infekcji układu oddechowych, której celem

jest zachowanie drożności dróg oddecho-

wych z możliwością odkrztuszania plwo-

ciny. Podczas próby kaszlu /zjoterapeuta

TEMAT NUMERU

17luty 2016

Zdj. 30. Pozycja leżenia bokiem. Unilateralna praca na poziomie jednej przestrzeni

międzyżebrowej w obrębie żeber prawdziwych. Opór z wykorzystaniem stretchu

na początku i w trakcie trwania wdechu

Zdj. 31. Wykonanie wdechu przez pacjenta. Wprowadzenie ruchu wzdłuż ramienia

pacjenta w celu facylitacji mobilności klatki piersiowej

Zdj. 32. Technika alternatywna. Wykorzystanie ruchu wzdłuż ramienia pacjenta

w kierunku kranialnym podczas wdechu oraz kaudalnym podczas wydechu.

Facylitacja mobilności klatki piersiowej


TEMAT NUMERU

Pozycja stojąca stwarza również idealne

warunki dla przeprowadzenia /zjoterapii

oddechowej. Ponadto przeciwdziała oste-

oporozie, poprawia perystaltykę jelit oraz

uruchamia reakcje posturalne.

Przebieg terapii uwzględniającej ćwicze-

nia oddechowe dla mięśni wydechowych

w pozycji stojącej przedstawiony zostanie

w drugiej części artykułu.

poprzez wywołanie kompresji powłok

brzusznych doprowadził do zwiększenia

ciśnienia śródbrzusznego względem klat-

ki piersiowej. W celu uskuteczniania kaszlu

można także wykonać kompresję na wyso-

kości klatki piersiowej. Samodzielny, efek-

tywny kaszel jest możliwy dzięki sprawnym,

silnym mięśniom wydechowym podstawo-

wym i rezerwowym.

Następnie przeprowadzono ćwiczenia

dla mięśni wdechowych, tj. międzyżebro-

wych zewnętrznych z poziomu mostka

i kręgosłupa piersiowego (zdj. 39 i 40) oraz

żeber (zdj. 41 i 42). Do stymulacji mięśni

wdechowych (wykorzystanie oporu pro-

gresywnego) i wspomagania wydechu

(skracanie taśmy po jej rozciągnięciu) za-

stosowano także taśmę elastyczną (zdj. 43).

Proces /zjoterapii oddechowej u pacjen-

ta dotyczył także stymulacji mięśni wy-

dechowych rezerwowych. Wydech jest

aktem biernym przebiegającym w wyni-

ku wyzwolenia energii elastycznej płuc

i klatki piersiowej nagromadzonej w cza-

sie wdechu. Intensywny oraz długotrwały

Zdj. 33. Praca na poziomie żeber

prawdziwych i kręgosłupa piersiowego.




Zdj. 35. Praca na poziomie mostka i kręgosłupa

piersiowego w środkowym przebiegu.



Zdj. 36. Wykonanie wdechu przez pacjenta Zdj. 37. Oklepywanie klatki piersiowej

wysiłek charakteryzujący neurorehabilita-

cję pacjentów po urazie rdzenia kręgowego

wymaga jednak odpowiedniej wydolności

zarówno mięśni wdechowych, jak i wyde-

chowych. W związku z powyższym /zjote-

rapia zawsze powinna uwzględniać aktyw-

ny wydech jako nieodzowną część procesu

oddechowego w przebiegu rehabilitacji

neurologicznej.

19luty 2016

TEMAT NUMERU

19luty 2016

Zdj. 38. Wspomaganie efektywnego kaszlu

poprzez wywołanie kompresji powłok

brzusznych

Zdj. 39. Praca na poziomie mostka i kręgosłupa

piersiowego w środkowym przebiegu. Opór

z wykorzystaniem stretchu na początku



Zdj. 41. Kompresja klatki piersiowej

w celu poprawy jej elastyczności.



Zdj. 42. Wykonanie wdechu przez pacjenta Zdj. 43. Terapia z wykorzystaniem taśmy

elastycznej. Opór dla czynności wdechu

oraz wspomaganie wydechu na poziomie

klatki piersiowej

Bibliografia do publikowanego artykułu dostępna w redakcji.

mgr JAKUB KRASZEWSKI

terapeuta manualny MT według standardów IFOMPT, dyplomowany terapeuta koncepcji

PNF, współwłaściciel oraz kierownik Górnośląskiego Centrum Neurorehabilitacji i Fizjoterapii

MODERN-REH w Mysłowicach

Jesteśmy już na Facebooku! Dołącz do nas! REHABILITACYJNE ... · w stawach skokowych. Wyniki...

Documents

Transcript of Jesteśmy już na Facebooku! Dołącz do nas! REHABILITACYJNE ... · w stawach skokowych. Wyniki...