773Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 11

PRACE ORYGINALNE

Istotne deficyty neuropsychologiczne u dzieciz prawid³owym wynikiem neuroobrazowania MR

Significant neuropsychological impairment in childrenwith normal MRI results

Klinika Neurologii DzieciêcejKatedry Neurologii Dzieci i M³odzie¿y,Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum,KrakówKierownik Kliniki:Prof. dr hab. n. med. Marek Kaciñski

Dodatkowe s³owa kluczowe:neuropsychologiapoznawcze korelatyMRIdzieci

Additional key words:neuropsychologycognitive correlatesMRIchildren

Adres do korespondencji:Mgr psych. Urszula StolarskaPracownia Neuropsychologii30-663 Kraków, ul. Wielicka 265Tel./Fax: 12 6581870e-mail: neupedkr@cm-uj.krakow.pl

Urszula STOLARSKAMa³gorzata STECZKOWSKAAnna �WIERCZYÑSKAAnna ZAJ¥CMarek KACIÑSKI

WstêpOd czasu wprowadzenia do praktyki

medycznej nieinwazyjnych metod neuro-obrazowania optymizm co do ich mo¿liwo-�ci z punktu widzenia psychologii poznaw-czej znacznie zmala³. Niew¹tpliwie jednakstanowi¹ one pierwszy krok na drodze dozrozumienia relacji pomiêdzy mózgiem azachowaniem oraz funkcjonowaniem po-znawczym. Podczas badañ eksperymental-nych wykonywane s¹ niezwykle z³o¿one pro-cedury, zarówno je�li chodzi o projektowa-nie adekwatnych testów poznawczych, jak io metody obliczeniowe pozwalaj¹ce oceniæparametry czasowe i przestrzenne uzyski-wanych danych obrazowych [16].

Niew¹tpliwie najbardziej popularneobecnie w nurcie tzw. neuronauki poznaw-czej s¹ badania z zastosowaniem neuro-obrazowania funkcjonalnego, jednak rów-nie¿ dane pochodz¹ce z obrazowania struk-

turalnego stanowi¹ istotne �ród³o informa-cji [5]. Analizuj¹c dane z badania MRI z za-stosowaniem morfometrii (VBM, voxel-ba-sed morphometry) uda³o siê m.in. stwierdziæpozytywn¹ korelacjê pomiêdzy grubo�ci¹istoty szarej i bia³ej poszczególnych okolickory a wynikami testów inteligencji [7].

Zajmuj¹cy siê pamiêci¹ autorzy zaob-serwowali, ¿e u pacjentów u których stwier-dzono uszkodzenia okolic hipokampa, wy-stêpuj¹ wyra�ne deficyty w zakresie pamiê-ci wzrokowo- przestrzennej, niezale¿nie odlateralizacji uszkodzenia. Uznaje siê, i¿ jestto jeden z dowodów na istotno�æ roli hipo-kampa w przetwarzaniu informacji dotycz¹-cych przestrzeni, co dzieje siê, jak ujmuj¹to autorzy, byæ mo¿e w postaci �allocentrycz-nej mapy poznawczej� [8]. W jednym z ba-dañ eksperymentalnych okaza³o siê ponad-to, ¿e zaburzenia pamiêci specyficznie zwi¹-zane z typem materia³u (np. materia³u s³u-

Wprowadzenie: Znany jest rozziewpomiêdzy wynikami badania struktu-ralnego OUN a wynikami badañ funk-cjonalnych. Jest to zagadnienie szcze-gólnie istotne w wieku rozwojowym, zuwagi na nastêpstwa dla dalszego ¿y-cia. Cel pracy: By³o nim przedstawie-nie wyra�nych i wybiórczych zaburzeñfunkcjonowania poznawczego u dzie-ci z prawid³owymi wynikami neuro-obrazowania strukturalnego oraz ba-dania elektroencefalograficznego.Materia³ i metody: Badaniami objêto 7dzieci w wieku 7-17 lat. Wyniki: W�ród6/7 dzieci objêtych badaniami stwier-dzono trudno�ci w zakresie uczeniasiê s³uchowo werbalnego, u 3 zaburze-nia pamiêci wzrokowej, a u 1 zaburze-nia procesów analizy i syntezy wzro-kowo-przestrzennej. Przeprowadzonepodczas procesu diagnostycznegobadania kliniczne (MRI, TK, EEG) niedostarczy³y danych ukazuj¹cych neu-robiologiczne korelaty obserwowa-nych deficytów neuropsychologicz-nych. Wnioski: Autorzy pos³u¿yli siêopisanymi przyk³adami aby przypo-mnieæ, ¿e pomimo wielce obiecuj¹cychmo¿liwo�ci diagnostycznych wspó³-czesnych metod neuroobrazowania,najczulsz¹ metod¹ pomiaru i opisufunkcji poznawczych pozostaje nadalbadanie psychologiczne i neuropsy-chologiczne.

The aim of the present work was topresent significant cognitive impair-ment in 7 children with normalneuroimaging and electroencefalo-graphy results. In 6 children we ob-served difficulties in verbal auditorylearning, in 3 visual memory impair-ment, and in 1 a disorder of visuo-spa-tial analysis and synthesis abilities.The clinical examinations performedduring the diagnostic process (MRI,CT, Eeg) revealed no neurobiologicalcorrelates of the observed neuropsy-chological impairment. The authorsused the cases described to remind,that even though current neuro-imaging techniques seem excitinglypromising in the diagnostic process,psychological and neuropsychologicalassessment remains the most sensi-tive method for the measurment anddescription of cognitive functions.

774 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 11 U. Stolarska i wsp.

chowo-werbalnego), zwi¹zane s¹ z padacz-k¹ skroniow¹ oraz jej lewostronn¹ laterali-zacj¹. Za pomoc¹ morfometrii VBM stwier-dzono korelacje pomiêdzy ubytkami istotyszarej a specyficznymi zaburzeniami po-znawczymi. Lokalizacja zmian anatomicz-nych mia³a jednak charakter niespecyficz-ny, z czego autorzy wnosz¹, ¿e za zabu-rzenia poznawcze odpowiadaj¹ raczej nie-prawid³owo�ci funkcjonowania rozsianychsieci neuronalnych, ni¿ �ci�le okre�lonycho�rodków. Ubytki istoty szarej u pacjentówz zanikiem lewego hipokampa korelowa³yz os³abieniem szeregu rozmaitych funkcjipoznawczych, natomiast w przypadkuuszkodzenia hipokampa prawej pó³kuli niestwierdzono korelacji pomiêdzy stopniemjego uszkodzenia a nasileniem zaburzeñneuropsychologicznych [4].

W badaniach nad procesami pamiêcio-wymi u osób chorych na schizofreniê stwier-dzono, ¿e cierpi¹ one na zaburzenia pro-cesu uczenia siê oraz pamiêci werbalnej, ajednocze�nie w ich mózgach zaobserwowa-no redukcjê grubo�ci tkanki m.in. w okoli-cach wzgórza i hipokampa, w porównaniuz osobami zdrowymi. S¹ to jedne z wielustruktur które podejrzewa siê o zwi¹zki zprocesami pamiêciowymi [11,12].

Badaj¹c ofiary tzw. minimalnego urazumózgu (mTBI) stwierdzono, ¿e podczas gdyczêsto nie maj¹ one ¿adnych wyra�nychdefektów morfologicznych, doznaj¹ jednakd³ugotrwa³ego zaburzenia funkcjonowaniapoznawczego. Jest to wa¿ki problem dia-gnostyczny, nie tylko ze wzglêdu na niebez-pieczeñstwo nieadekwatnej oceny na po-trzeby rehabilitacji i leczenia, ale tak¿e sys-temu ubezpieczeñ i odszkodowañ. Pacjen-ci bez wyra�nych zmian morfologicznych

bywaj¹ na ogó³ lekcewa¿eni, jako wyolbrzy-miaj¹cy swoje dolegliwo�ci i skutki wypad-ku. Tymczasem badania na zwierzêtachdowodz¹, ¿e nawet niewielki uraz mózguskutkuje powa¿nymi i d³ugotrwa³ymi zabu-rzeniami pamiêci i uczenia. Zmiany te ob-serwowano pomimo braku jakichkolwiekzaburzeñ neurologicznych, obrzêku, prze-rwania bariery krew-mózg czy innych zmianstrukturalnych mózgu w obrazie MRI. Wy-niki te wskazuj¹ jednoznacznie na mo¿li-wo�æ wystêpowania powa¿nych zaburzeñpoznawczych po niewielkim urazie mózgu,tak¿e bez widocznego uszkodzenia mózguoraz co za tym idzie, na konieczno�æ uzu-pe³nienia diagnozy o badanie neuropsycho-logiczne [1,17].

Badania u osób cierpi¹cych na tzw. mi-nimalne zaburzenia funkcji poznawczych(MCI � Minimal Cognitive Impairment) do-wodz¹, ¿e maj¹ oni mniejsz¹ ca³kowit¹ masêmózgu oraz mniejsz¹ grubo�æ kory mózgo-wej (zw³aszcza w p³atach skroniowych), wporównaniu z osobami funkcjonuj¹cymi ca³-kowicie sprawnie. Te dyskretne nieprawid³o-wo�ci obecne na d³ugo przed wyst¹pieniempe³ni objawów choroby Alzheimera, wyja-�niaæ mog¹ wcze�nie obserwowane mini-malne zaburzenia pamiêci w tej populacji.Nale¿y przypomnieæ, ¿e s¹ to wyniki badañeksperymentalnych, gdy¿ w praktyce klinicz-nej rzadko zdarza siê mo¿liwo�æ porówna-nia grubo�ci kory pacjenta przed i po poja-wieniu siê dyskretnych zaburzeñ pamiêci,czy te¿ porównania jej z grubo�ci¹ kory oso-by ca³kowicie zdrowej. Zazwyczaj, o ile ob-raz uzyskany w badaniu MRI, czy TK niewskazuje w sposób oczywisty na konkretn¹nieprawid³owo�æ rozwojow¹ nabyt¹ lub pro-ces rozrostowy, wyniki neuroobrazowania

uznaje siê za prawid³owe i czêsto tym sa-mym dokonuje siê zaniechania diagnozyneuropsychologicznej [13].

W niniejszym opracowaniu przedstawio-no przypadki dzieci, których funkcjonowa-nie poznawcze w zakresie wybiórczych zdol-no�ci okazuje siê byæ wyra�nie zaburzone,pomimo pozornego braku somatycznychprzyczyn takiego stanu w dostêpnych wyni-kach badañ. Autorzy pragn¹ zwróciæ uwa-gê na konieczno�æ sceptycznego traktowa-nia wyników neuroobrazowania struktural-nego, jako stanowczo niewystarczaj¹co czu-³ego �ród³a informacji o subtelno�ciach funk-cjonowania ludzkiego mózgu w codziennejpraktyce klinicznej.

Materia³ i metodyPrzeanalizowano wyniki badañ oraz historie cho-

rób 120 dzieci w wieku 7-18 lat, które wykona³y szeregtestów neuropsychologicznych w Pracowni Neuropsy-chologii Kliniki Neurologii Dzieciêcej UniwersyteckiegoSzpitala Dzieciêcego w Krakowie podczas hospitalizacjiw latach 2007/2008. Przedstawiono analizê wynikówbadania 7 dzieci, hospitalizowanych w Klinice, u którychnie wykryto nieprawid³owo�ci somatycznych mog¹cychwyja�niaæ obserwowane zaburzenia funkcjonowaniapoznawczego. W�ród tych dzieci by³y 3 dziewczynki i 4ch³opców, w wieku od 7,5 do 17,11 lat. Wykluczono dzieciz nieprawid³owo�ciami hormonalnymi, metabolicznymi,a tak¿e z podejrzeniem zmian napadowych w zapisieEEG, nawet je�li aktualnie nie by³o podstaw do rozpo-znania padaczki oraz dzieci u których ogólny rozwój in-telektualny kszta³towa³ siê na poziomie upo�ledzeniaumys³owego. Badanie MRI g³owy wykonywane by³o wsekwencjach SE T1, FRS T2, DWI/ADC/2000 i FLAIR,w p³aszczyznach strza³kowych i poprzecznych, w war-stwach o grubo�ci 3 mm i 5 mm. W badaniu neuropsy-chologicznym zastosowano test Fluencji S³ownej, Test£¹czenia Punktów, test Figury Z³o¿onej Reya-Osterrie-tha, próbê eksperymentaln¹ opart¹ na te�cie Uczeniasiê Piêtnastu S³ów Reya, test uwagi D2, próbê wykre-

Tabela IWyniki badañ klinicznych, oraz testów neuropsychologicznych u 7 dzieci z prawid³owym obrazowaniem MRI.Clinical tests' results and neuropsychological tests' results in 7 children with normal MRI.

keiW æe³P einanzopzoR ikinyW GEE ainadabennI enzcigolohcysporuenytseT

5,7)kaisabuk( K wódapaneinezrjedoP

hcywokzcadapomokezr

obecalp¹bórpzGEEoediW,¹intadodeinzcinilk�

¹nmejueinzcigolojzifortkele

zebmynzcigoloruenuinadabW.hcywoksingowówajbo

eimronwenjyrotarobalainadaB

owohcu³sêisainezcuic�onlodzeineiba³so,011=IIic�onlodzjentêicezrpdanopyzrp01/8ogenlabrew

ogewohcur--owokorzwêisainezcu)31=PWrfycelobmys(

)talb(1,8 M uknureikwajcawresbOanmejuikzcadap

ijcawyredopGEEoediWsipaZ,ymronuzcinargopanuns

hcywoksingonaimzzebhcywodapanhceci

mynzcigoloruenuinadabW.hcywoksingowówajbozeb

eimronwenjyrotarobalainadaB

01/8ogewohcu³sêisainezcuainezrubaz,011=II,ejcalubafnok,ejcarewesrep,8/7jewohcu³sicêimapi

jenwo³sijcneulfeineiba³so

2,9 K eine¿aropewodowbo,ikiTjeweleinortsopIIVuwren onanokyweiN

:enzcigolognyraleinadaBainadab,sirallixamsitisusis

ewo³diwarpenjyrotarobal

anevaRilaksgwIIantêicezrpdanopajcnegiletnI,lytnec88,airogetakII=

jewokorzwicêimapeineiba³so

11,9 KuknureikwajcawresbO

ydapan,anmejuikzcadapewokzcadapomokezr

obecalp¹bórpzGEEoediW,¹intadodeinzcinilk�

¹nmejueinzcigolojzifortkele

mynzcigoloruenuinadabW.hcywoksingowówajbozeb

eimronwenjyrotarobalainadaB

owohcu³sêisainezcuusecorpainezrubaz,411=IIwósecorpainezrubaz,hcabórpVw01/8ogenlabrew

,jennezrtsezrpowokorzwyzetnysiyzilanajewokorzwicêimap

01 M ywolób³ópseZywo³gimatorwazz ymronhcacinargwsipaZ

mynzcigoloruenuinadabW.hcywoksingowówajbozeb

eimronwenjyrotarobalainadaB

.DS2je¿inop,jewokorzwicêimapainezrubaZ01/7jenlabrewowohcu³sicêimapainezrubaZ

211=IIyzrp,hcabórpIIIw

7,01 M enjówdop,ywo³gelóBeizdaiwywweinezdiw onanokyweiN

mynzcigoloruenuinadabW.hcywoksingowówajbozeb

.eimronwenjyrotarobalainadaBGKE eimronw

êisainezcuic�ontêjeimuainezrubaz,68=II8/4jenlabrewicêimapi01/8ogewohcu³s

11,71 M

uknureikwajcawresbO,anmejuikzcadap

ydapanewokzcadapomokezr

¹bórpzGEEoediW,¹intadodeinzcinilk�obecalp

¹nmejueinzcigolojzifortkele

o³yzculkywr-muny³peinadaBuinadabw,êjckefnioruen

wówajbozebmynzcigoloruen.hcywoksingo

eimronwenjyrotarobalainadaB

ainezrubaz,)18anwo³s,48anwo³szebalaks(08=IItsetdop(ogenjyckartsbaainel�ymic�onlodz

ainawydiwezrpic�ontêjeimui)2=PWawtsñeibodoPeinawokd¹zroPtsetdop(ñezradzawtspêtsan

êisainezcueineiba³so,)4=PWwókzarbo01/8ogenlabrewowohcu³s

775Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 11

�lania cyfr, badanie praksji (dynamicznej, naprzemien-nej i przestrzennej), a tak¿e testy inteligencji WechsleraWISC-R i WAIS-R(PL) oraz test Matryc ProgresywnychRavena w wersji standard. W próbie eksperymentalnejopartej na Te�cie Uczenia siê 15 S³ów Reya zadaniepolega³o na werbalnej prezentacji 10 s³ów, do 5 próbylub krócej, je�li dziecko potrafi powtórzyæ wszystkie s³o-wa. Po fazie uczenia siê nastêpowa³a 15-minutowa dys-trakcja, podczas której dziecko wykonywa³o inne zada-nia. Po dystrakcji proszono pacjenta, aby przypomnia³sobie wszystkie s³owa których siê wcze�niej uczy³. Znaszych do�wiadczeñ oraz literatury przedmiotu wyni-ka, ¿e ju¿ dzieci 7 letnie potrafi¹ wyuczyæ siê i zapamiê-taæ owe 10 s³ów [15].

WynikiU omawianych pacjentów, pomimo bra-

ku wyra�nych, niepokoj¹cych zmian w neu-roobrazowaniu strukturalnym, EEG i w in-nych badaniach, które mog³yby wp³ywaæ naos³abienie rozwoju zdolno�ci poznawczych,wykryto wyra�ne deficyty neuropsycholo-giczne [tabela I]. Najczê�ciej obserwowaneby³y zaburzenia umiejêtno�ci uczenia siê(obecne u 6 dzieci) i zaobserwowane pod-czas wykonywania Testu Uczenia siê 15S³ów Reya. U opisywanych w niniejszej pra-cy dzieci nasilenie trudno�ci w tym zakre-sie by³o ró¿ne, dzieci w wieku 7,5; 8,1; 9,11;10,7; 17,11 potrafi³y powtórzyæ 8 na 10 s³ówpo piêciu próbach, pope³niaj¹c wiele b³êdów,zarówno konfabulacyjnych jak i persewera-cyjnych (kilkakrotne powtarzanie tego sa-mego s³owa, bez �wiadomo�ci b³êdu, lubpowtórzenie po dystrakcji wyrazów zwi¹za-nych z innymi zadaniami). Konfabulacjepolega³y na spontanicznym dodawaniuprzez dziecko s³ów, nie prezentowanychprzez badaj¹cego lecz zwi¹zanych z orygi-na³em semantycznie (np. po prezentacji s³o-wa �niæ� dziecko dodawa³o s³owo �ig³a�), fo-netycznie (po s³owie �oko� pojawia³o siê s³o-wo �okno�) lub wyrazów zwi¹zanych z dys-traktorami w otoczeniu. Ponadto dwoje ztych dzieci nie potrafi³o przypomnieæ sobiewszystkich elementów po 15 minutach, od-twarzaj¹c w jednym przypadku 7 na 8 wy-uczonych s³ów, a w drugim przypadku jedy-nie 4 na 8 wyuczonych s³ów. Nale¿y przytym przypomnieæ, ¿e wyniki badania inteli-gencji u tych dzieci pozostawa³y w normie,przy czym u dwojga by³a to inteligencja po-ni¿ej przeciêtnej (jednak w normie), nato-miast u czworga inteligencja ponadprzeciêt-na (II=110-114) (tabela II).

Jedno z dzieci mia³o trudno�ci z zakre-su trwa³o�ci wyuczonego materia³u, bez tru-du nauczy³o siê 10 s³ów w 5 próbach, jed-nak po 15 minutach pamiêta³o jedynie 7 znich. To samo dziecko oraz dwoje innychdzieci prezentowa³o zaburzenia pamiêciwzrokowej, zaobserwowane podczas wyko-nywania testu Figury Z³o¿onej Reya-Oster-rietha, osi¹gaj¹c wyniki poni¿ej drugiegoodchylenia standardowego w swoich prze-dzia³ach wiekowych (9,2; 9,11 i 10 lat). Na-le¿y zauwa¿yæ, ¿e dzieci te osi¹gnê³y niskiewyniki pope³niaj¹c ró¿nego typu b³êdy, dwo-je z nich w odtworzonej po 3 minutach figu-rze pominê³o du¿¹ liczbê elementów, tra-c¹c tym samym punkty, a jedno dorysowa-³o wiele nieistniej¹cych w oryginale linii, tak-¿e uzyskuj¹c nisk¹ jako�æ wzoru (ryciny 1 i2). Ponadto jedno z dzieci mia³o wyra�netrudno�ci w te�cie Figury Z³o¿onej Reyapodczas kopiowania prezentowanego wzo-

*abórP ZSOK SON AFAZS ABYR LAZS OTUA OKO A¯ÓR TOK ÆIN

I 1 2 3

II 1 4 5 2 3

III 4 3 5 1 2

VI 5 3 6 4 1 2

V 4 5 6 7 8 1 2 3

ijckartsydoP 1 2 3 4

Tabela IIPrzyk³ad próby eksperymentalnej opartej na Te�cie Uczenia siê 15 s³ów Reya wraz z wynikami dziecka wwieku 10,7 lat, sugeruj¹cymi zaburzenia procesu uczenia siê.An example of an experimental trial based on the 15 Word Rey Test inclusive of the results of a 10,7 year old child,suggesting a deficit in the ability to learn.

*Podczas wykonywania testu mo¿na zaobserwowaæ wyra�ne trudno�ci z organizacj¹ materia³u do zapamiêtania;kolejno�æ powtarzanych s³ów jest niemal losowa; widoczny jest efekt �wie¿o�ci-najlepiej pamiêtane s¹ elementy zkoñca i pocz¹tku listy; efekt ten zanika w próbie przypomnienia sobie s³ów po 15 minutach innych zajêæ; dziecko niepotrafi³o odtworzyæ pozosta³ych wyrazów tak¿e po us³yszeniu podpowiedzi, niezale¿nie od jej rodzaju (�jakie� zwierzê�lub: �wyraz na K�).

Rycina 1Przyk³ad reprodukcji figury Reya z pamiêci po 3 minutach, wykonanej przez 10 letniego ch³opca z prawid³owymiwynikami neuroobrazowania.An example of the Rey figure reproduced from memory after 3 minutes by a 10 year old boy with normal neuroimagingresults.

Rycina 2Przyk³ad reprodukcji figury Reya z pamiêci po 3 minutach, wykonanej przez 9 letni¹ dziewczynkê zprawid³owym wynikiem neuroobrazowania.An example of the Rey figure reproduced from memory after 3 minutes by a 9 year old girl with normal neuroimagingresults.

776 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 11 U. Stolarska i wsp.

ru, osi¹gaj¹c wynik poni¿ej 1 odchyleniastandardowego, przy braku jakichkolwiektrudno�ci w rozwi¹zywaniu takich zadañ jakUk³adanki (WP=14) czy Klocki (WP=10) zeskali inteligencji dla dzieci Wechslera [9,10,14,15].

OmówienieCharakter relacji pomiêdzy danymi ja-

kich dostarcza neuroobrazowanie, a tym jakpacjent faktycznie funkcjonuje poznawczo,byæ mo¿e trafnie oddaje tzw. metafora kom-puterowa. Autor cytowanej przeno�ni uwa-¿a, ¿e tak samo jak najbardziej nawet szcze-gó³owe dane dotycz¹ce budowy i okablo-wania sprzêtu komputerowego nie mówi¹wiele o jego oprogramowaniu, tak wynikistrukturalnego a nawet funkcjonalnego neu-roobrazowania nie wyja�niaj¹ szczegó³ówdzia³ania ludzkiego mózgu [3]. Jest to prze-konanie, jakie ¿ywi wielu konserwatywnychbadaczy w nurcie neuronauki poznawczej,którzy podwa¿aj¹ s³uszno�æ wnioskowaniao umy�le na podstawie analizy aktywno�cineurobiologicznej mózgu, dokonywanej tak-¿e za pomoc¹ neuroobrazowania funkcjo-nalnego.

Niezale¿nie od stopnia, w jakim scepty-cyzm ultra-konserwatystów jest usprawie-dliwiony, wiele deficytów neuropsychologicz-nych udaje siê niejako potwierdzaæ ju¿ wwynikach tomografii komputerowej. Korela-cje pomiêdzy wynikami poszczególnych te-stów pamiêci, uwagi czy fluencji s³ownej aspecyficznymi znaleziskami w obrazach TK,jest jednak znacznie trudniej uzyskaæ. Na-wet u pacjentów z wyra�nie okre�lonymiuszkodzeniami po urazach mózgu, zaburze-nia poznawcze nie zawsze dok³adnie odpo-wiadaj¹ lokalizacji uszkodzenia struktural-nego. Stanowi to jeden z dowodów �wiad-cz¹cych o tym, ¿e badanie neuropsycholo-giczne traktowaæ nale¿y jako komplemen-tarne wobec neuroobrazowego i nie mog¹-ce byæ wiêc takowym zast¹pione [6].

W zgodzie z tym stwierdzeniem pozo-staj¹ wyniki naszej analizy. W³a�nie poprzezbrak zwi¹zku z prawid³owymi wynikami MRI,potwierdza ona niezbêdno�æ przeprowadza-nia szczegó³owych badañ neuropsycholo-gicznych w celu uzyskania informacji o tymjak faktycznie sprawny jest ów pozornie pra-wid³owo wygl¹daj¹cy mózg. Dla osi¹gniê-cia jak najwiêkszej przejrzysto�ci zagadnie-nia, z niniejszego opracowania wykluczonoprzypadki dzieci z dyskretnymi nawet nie-prawid³owo�ciami. U opisanych 7 dzieci niestwierdzono ¿adnych nieprawid³owo�ci wstrukturze mózgowia ani te¿ w zapisie EEG.Jak wnosiæ mo¿na z obserwowanych w ba-daniu neuropsychologicznym trudno�ci po-znawczych, wyniki badañ klinicznych wydaj¹siê odkrywaæ jedynie czubek góry lodowej,jak¹ najwyra�niej pozostaje relacja mózg-umys³-zachowanie. Nale¿y przypuszczaæ,¿e stosunkowo spora liczba osób nigdy niediagnozowanych, ma wybiórcze trudno�ciw okre�lonej sferze funkcjonowania po-znawczego. Byæ mo¿e jest to jedynie pe-wien �wariant rozwoju�, podobnie jak niektó-re niewielkie odstêpstwa od normy w budo-

wie anatomicznej mózgu. W praktyce kli-nicznej odpowied� na t¹ hipotezê mo¿liwaby³aby po przeprowadzeniu odpowiednichbadañ kontrolnych. Nale¿y siê jednak za-stanowiæ, czy powinny nas interesowaæ je-dynie te zaburzenia poznawcze które wi¹-¿¹ siê z narastaj¹cym procesem chorobo-wym, czy te¿ warto by³oby czyniæ staraniaaby usprawniæ funkcjonowanie tak¿e tychpacjentów, u których os³abienie procesuuczenia siê, pamiêci czy uwagi okaza³obysiê byæ jedynie �wariantem rozwoju�.

Wyniki badañ obrazowania strukturalne-go OUN nadal pozwalaj¹ jedynie czê�cio-wo przewidywaæ poziom funkcjonowaniapoznawczego u konkretnego pacjenta. Wliteraturze opisywano spektakularne przy-padki, dowodz¹ce braku prostego zwi¹zkupomiêdzy lokalizacj¹ i rozleg³o�ci¹ uszko-dzenia a faktycznym upo�ledzeniem funk-cji poznawczych [2]. Niezale¿nie od prac natemat istotno�ci danego obszaru mózgu wprzetwarzaniu specyficznego rodzaju infor-macji, jedynie symultaniczne obrazowaniestrukturalne i funkcjonalne ca³ych sieci neu-ronalnych le¿¹cych u podstaw obserwowa-nych procesów poznawczych pozwoli³obyukazaæ r¹bek rzeczywistego zwi¹zku pomiê-dzy tkank¹ a zachowaniem. W przypadkupacjentów z uszkodzeniami mózgu jedyniesuma wyników neuroobrazowania i bada-nia neuropsychologicznego daje adekwat-ny obraz stanu pacjenta. W czasie kiedy po-jawi³y siê pierwsze techniki neuroobrazowa-nia strukturalnego (TK) przez moment roz-gorza³y burzliwe dyskusje co do przysz³ejpotrzeby przeprowadzania jakiejkolwiek in-nej, poza neuroobrazow¹, diagnostyki neu-rologicznej w tym neuropsychologicznej [2].Okaza³o siê, ¿e do tak wyrafinowanych tech-nik neuroobrazowych, aby mog³y zast¹piæpozosta³e badania, jest jak dot¹d daleko.Ponadto coraz wyra�niej kszta³tuje siê w�wiadomo�ci badaczy nurtu neuroscienceobraz funkcjonowania umys³u jako efektuniezwykle z³o¿onej aktywno�ci rozsianych(rozproszonych raczej ni¿ zlokalizowanych)sieci neuronalnych o s³abo przewidywalnej,indywidualnie uwarunkowanej plastyczno-�ci. Innymi s³owy, mózg nie jest narz¹demktórego funkcjonowanie potrafimy zrozu-mieæ tak dobrze jak dzia³anie innych na-szych organów.

Jak to asertywnie ujmuj¹ autorzy ame-rykañscy, wobec postêpu technicznego (odprostej tomografii komputerowej, poprzezrezonans strukturalny i magnetyczny, bada-nia przep³ywu i metabolizmu tkanki mózgo-wej, oraz obrazowanie trójwymiarowe), ba-danie neuropsychologiczne, z ca³¹ ra¿¹c¹prostot¹ swojej metodologii, pozostaje naj-czulszym instrumentem opisu jednych znajwa¿niejszych funkcji ludzkiego mózgu,jakimi s¹ funkcje poznawcze i zachowanie.

WnioskiWobec rozwoju nieinwazyjnych metod

neuroobrazowania w ostatnich latach, tech-niki badania neuropsychologicznego pozor-nie wydawa³yby siê stawaæ coraz mniej istot-nym elementem procesu diagnostycznego.

Tymczasem nierzadko zdarzaj¹ siê pacjen-ci z wyra�nymi zaburzeniami funkcjonowa-nia poznawczego, których pod³o¿a ci¹gle niepotrafimy wyja�niæ w oparciu o wyniki stan-dardowych badañ klinicznych oraz pacjenciz katastroficznymi uszkodzeniami tkankimózgu a funkcjonuj¹cy nadspodziewanedobrze.

Pomimo kusz¹cej perspektywy bezwa-runkowego zawierzenia wynikom tych tzw.twardych badañ klinicznych, powinno siêmieæ na uwadze, ¿e metody neuroobrazo-wania strukturalnego s¹ w wielu przypad-kach co najmniej niewystarczaj¹ce do oce-ny poziomu funkcjonowania ludzkiego mó-zgu. Dla jego wnikliwej charakterystyki nie-zbêdne s¹ inne badania dodatkowe, w tymtak¿e psychologiczne i neuropsychologiczne.

Pi�miennictwo1. Bigler E. D., Snyder J.L.: Neuropsychological out-

come and quantitative neuroimaging in mild headinjury. Arch. Clin. Neuropsychology 1995, 10, 159.

2. Bigler E.D.: Neuropsychological testing defines thesignificance of neuroimaging-identified abnormalities.Arch. Clin Neuropsychology 2001, 16, 227.

3. DeZubicaray G.I.: Cognitive neuroimaging: Cogni-tive science out of the armchair. Brain Cogn. 2006,60, 272.

4. Focke N.K., Thompson P.J., Duncan J.S.: Corre-lation of cognitive functions with voxel-based mor-phometry in patients with hippocampal sclerosis.Epilepsy Beh. 2008, 12, 472.

5. Frank Y., Pavlakis S.G.: Brain Imaging in Neuro-behavioral Disorders. Ped. Neurol. 2001, 25, 278.

6. Fuster J.M.: Cortical dynamics of memory. Intern. J.Psychophysiol. 2000, 35, 155.

7. Johnson W., Jung R.E., Colom R., Haier R.J.: Cog-nitive abilities independent of IQ correlate with re-gional brain structure. Intelligence 2008, 36, 18.

8. Kesselsa R.P.C., De Haana E.H.F., Kappelleb L.J.,Postmaa A.: Varieties of human spatial memory: ameta-analysis on the effects of hippocampal lesions.Brain Res. Rev. 2001, 35, 295.

9. Lezak M.D., Howieson D.B., Loring D.W.: Neu-ropsychological Assessment. Oxford UniversityPress. 2004.

10. Matczak A., Piotrowska A., Ciarkowska W.: SkalaInteligencji Wechslera dla Dzieci-Wersja Zmody-fikowana (WISC-R). Podrêcznik. Pracownia TestówPsychologicznych Polskiego Towarzystwa Psycho-logicznego, Warszawa 1997.

11. Mayes A.R., Montaldi D.: Exploring the neural basesof episodic and semantic memory: the role of struc-tural and functional neuroimaging. Neurosci. Beh.Rev. 2001, 25, 555.

12. Newman L.M., Trivedi M.A., Bendlin B.B. et al.:The relationship between gray matter morphometryand neuropsychological performance in a large sam-ple of cognitively healthy adults. Brain Imaging Beh.2007, 1, 3.

13. Sharma T., Soni W., Thapa S.: Magnetic resonanceimaging of individuals with mild cognitive impairment.Neuroimage 2001, 13, 6.

14. Strupczewska B.: Test Figury Z³o¿onej Rey-Osterrieth'a. Podrêcznik. Centralny O�rodek meto-dyczny Poradnictwa Wychowawczo-ZawodowegoMEN. Warszawa 1990.

15. Van den Burg W., Kingma A.: Performance of 225Dutch School Children on Rey's Auditory VerbalLearning Test (AVLT): Parallel Test-Retest Relia-bilities with an Interval of 3 Months and NormativeData. Arch. Clin. Neuropsychol. 1999, 14, 545.

16. Wolters G., Nyberg L.: Brain activity and cognitiveprocesses: introduction to the special issue. ActaPsychologica 2000, 105, 123.

17. Zohar O., Schreiber S., Getslev V. et al.: Closed-head minimal traumatic brain injury produces long-term cognitive deficits in mice. Neuroscience 2003,118, 949.