Klinika Perinatologii, I Katedry Ginekologii i Poonictwa, Uniwersytet Medyczny w odzi

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4, 185-189, 2012 PRACA PRZEGLDOWA

Indukcja porodu. Cz 1. Kontrowersje i korzyci

wynikajce ze wskaza do indukcji porodu

MARTA KOSTRZEWA, JAROSAW KALINKA

Streszczenie

W dostpnej literaturze zauwaa si ostatnio, e liczba porodw indukowanych wzrasta nawet do 22%. Zdecydowanprzewag w tym odsetku porodw indukowanych stanowi indukcje ze wskaza medycznych. Wskazania medycznedo przeprowadzenia indukcji porodu wynikaj m.in. z postpujcej niewydolnoci oyska, ktrej przyczyn mogby czynniki genetyczne jak rwnie rne patologie wikajce ci tj.: PROM, PPROM, nadcinienie indukowaneci/preeklampsja, IUGR, cia po terminie, zakaenia wewntrzmaciczne, cukrzyca, choroby nerek matki i inne.Wiele wskaza do indukcji porodu budzi kontrowersje, std te celem tej pracy jest aktualna ocena korzyci i zagroewynikajcych z poszczeglnych wskaza do indukcji porodu. Wskazania do indukcji porodu, ktre nie budz kontro-wersji i zostay potwierdzone badaniami randomizowanymi, to PROM w terminie porodu oraz cia po terminie, czylipo 41,0 t.c. W przypadku PROM w terminie porodu udowodniono, e indukcja porodu zmniejsza ryzyko: przyjcianoworodkw na oddzia intensywnej terapii, chorionamnionitis oraz zapalenia endometrium. Natomiast przeprowa-dzenie indukcji porodu po 41,0 hbd istotnie zmniejsza umieralno okooporodow, miertelno noworodkw spowo-dowan zespoem aspiracji smki oraz makrosomi. Kontrowersje wskazania do indukcji porodu opisane w pracyto: PPROM, IUGR, nadcinienie/preeklampsja, cukrzyca ciarnych, maowodzie, w ktrych wan rol odgrywatermin przeprowadzenia indukcji porodu. Zbyt wczesne wykonanie indukcji porodu niesie ze sob szereg powikazwizanych z wczeniactwem. W przypadku indukcji porodu w ciach powikanych PPROM w 34,0-36,6 t.c. nie wyka-zano, aby indukcja porodu znaczco poprawiaa wyniki neonatologiczne i poonicze w porwnaniu z postpowaniemwyczekujcym. Indukcj porodu w ciach powikanych IUGR, nadcinieniem/preeklampsj czy cukrzyc w miarmoliwoci najlepiej byoby wykonywa po 38. t.c.

Sowa kluczowe: indukcja porodu, wskazania do indukcji porodu, cia powikana

Wstp

Indukcja porodu polega na wywoaniu czynnociskurczowej macicy przed jej samoistnym wystpieniem wcelu doprowadzenia do porodu drogami natury. Wedugostatnich doniesie literatury liczba porodw induko-wanych istotnie wzrasta. W USA w roku 1999 r. odsetekporodw indukowanych wynosi ok. 9,5%, a w 2004 r. ju22,5%. [1]

Zdecydowan przewag w tym wysokim odsetkuporodw indukowanych stanowi indukcje ze wskazamedycznych, kiedy kontynuowanie ciy jest obarczonewikszym ryzykiem ni jej zakoczenie. Wskazania me-dyczne do przeprowadzenia indukcji porodu wynikajz postpujcej niewydolnoci oyska, ktrej przyczynmog by czynniki genetyczne, ale i rwnie niektrepatologie wikajce ci. Indukcja porodu, ktr prze-prowadza si u ciarnych, w penym dobrostanie matkii podu nazywa si indukcj elektywn, nadal wykonujesi stosunkowo rzadko, z wyczeniem USA [2, 3]. Celempracy jest ocena zasadnoci stosowanych wskaza doindukcji porodu ze wskaza medycznych.

Wskazania do indukcji porodu wg PTG i ACOG nierni si istotnie. Nale do nich m.in.: PROM, PPROM,nadcinienie indukowane ci, IUGR, cia po terminie,konflikt serologiczny, zakaenia wewntrzmaciczne, cu-krzyca, maowodzie, choroby nerek matki, cia obumara,

wady rozwojowe podu [4, 5]. We wspczesnym poo-nictwie decyzja o indukcji porodu jest podejmowana in-dywidualnie, a wskazania s jedynie pewn wskazwk dopostpowania. W praktyce o przeprowadzeniu indukcjiporodu decyduj przede wszystkim korzyci dla zdrowiamatki i dziecka oraz zagroenia wynikajce z dalszegokontynuowania ciy.

Wydaje si, e wskazania do indukcji porodu moemypodzieli aktualnie na te bezsporne i zdecydowanie ko-rzystne oraz wskazania kontrowersyjne, ktre nios zesob sporo wtpliwoci.

Przedczesne odpywanie pynu owodniowego w ter-minie: PROM (Premature Rupture of Membrane )

Niewtpliwie bezspornym wskazaniem do indukcji po-rodu jest przedwczesne odpywanie wd podowychw terminie porodu, tj. po 37. tygodniu ciy (PROM).W przeprowadzonych badaniach ujtych w analizach sys-tematycznych wymienionych poniej oceniano wpyw in-dukcji porodu (IP) przeprowadzonej w czasie 2-12 h odwystpienia PROM w ciach po 37,0 t.c. w porwnaniuz postpowaniem wyczekujcym na spontaniczny pocz-tek porodu od 24 godzin do 4 dni. Metaanaliza z 1997 r.obejmujca 7493 ciarne wykazaa, e IP z uyciem oksy-tocyny zmniejsza ryzyko chorionamnionitis (OR = 0,67)oraz zapalenia endometrium (OR = 0,71) w porwnaniu

M. Kostrzewa, J. Kalinka186

z postpowaniem wyczekujcym (PW). Nie stwierdzonoistotnej rnicy w czstoci ci cesarskich i infekcji u no-worodkw midzy obiema grupami [6].

Analiza systematyczna z 2006 r., obejmujca 12 bada,6814 ciarnych w terminie porodu udowodnia, i induk-cja w przypadku PROM w terminie porodu zmniejszaryzyko: przyjcia noworodkw na oddzia intensywnejterapii (NICU) (RR = 0,73), zapalenia bon podowych (RR= 0,74), endometritis (RR = 0,3), bez wzgldu na sposbprzeprowadzenia indukcji tzn. z uyciem oksytocyny lubprostaglandyn [7]. Analiza z 2009 r. obejmujca 34 badaniai obie powysze analizy wykazay wysok warto dowo-dow oraz wysoki stopie rekomendacji do przeprowa-dzenia indukcji porodu w przypadku PROM w terminieporodu [8].

Cia po terminie porodu

Indukcj porodu naley rozway w ciy po 41 t.c.(wg wikszoci poonikw) w penym dobrostanie matkii podu w celu uniknicia powika zwizanych z pos-tpujc niewydolnoci oyska. Czas trwania ciy musiby przy tym bardzo dobrze okrelony nie tylko na pod-stawie reguy Naegelego, ale rwnie koniecznie na pod-stawie badania USG z pierwszego trymestru ciy. W me-taanalizie Hussain i wsp. zawierajcej 14 bada rando-mizowanych obejmujcych ciarne po 41. t.c., ktre pod-dano indukcji porodu vs postpowanie wyczekujce wy-kazano, e, indukcja porodu po 41. t.c. istotnie zmniejszaumieralno okooporodow (RR = 0,31), zmniejsza mier-telno noworodkw spowodowan zespoem aspiracjismki (RR = 0,43) oraz makrosomi (RR = 0,72). Indukcjaporodu po 41. t.c. jest korzystnym postpowaniem maj-cym na celu zmniejszenie umieralnoci i zachorowalnociokooporodowej zwizanej z ci po terminie [9].

Analiza systematyczna Gulmezogulu i wsp. rwniedoprowadzia do podobnych wnioskw. Analiza obejmo-waa 12 bada, 5939 ciarnych po 41. t.c., u ktrych prze-prowadzono IP vs PW. Analiza ujawnia, e indukcja poro-du istotnie zmniejsza ryzyko zgonu okooporodowego no-worodkw RR = 0,3 (1,4% vs 3,6%) [10].

Kolejne przedstawione wskazania do przeprowadze-nia IP s nadal kontrowersyjne i s przedmiotem wielubada i dyskusji.

Odpywanie pynu owodniowego < 37. tygodnia ciyPPROM (Preterm Premature Rupture of Membrane )

Zasadno oraz termin przeprowadzenia indukcji po-rodu w PPROM jest bardzo kontrowersyjny gwnie zewzgldu na powikania zwizane z wczeniactwem. Wartoprzybliy sugerowane postpowanie wg wytycznych obo-wizujcych w rnych krajach. Amerykaskie wytycznewg ACOG rekomenduj IP w PPROM po 34 t.c. Duskiewytyczne DSOG zalecaj postpowanie wyczekujce i le-czenie zachowawcze do 34,0 t.c., natomiast midzy 34,0a 36,6 t.c. indukcj porodu w przecigu 1-4 godzin [4, 11].

W 2012 r. opublikowano wieloorodkowe badanie RCTPPROMEXIL (PROM Expectant Management versus Induc-tion of Labor), obejmujce 532 ciarne z PPROM od 24 hmidzy 34,0 a 37,0 tygodniem ciy. W grupie noworod-kw, gdzie przeprowadzono indukcj porodu, sepsa wys-tpia u 2,6% noworodkw vs 4,1%, (RR=0,64, 95% CI0,25-1,6), natomiast RDS u 7,8% vs 6.3% (RR=1,3 95% CI 0,67-2,3), co byo przyczyn czstszych przyj noworodkwdo NICU. Nie stwierdzo istotnych rnic w czestoci ciecesarskich pomidzy grupami (RR = 0,98). Ryzyko endo-metritis byo mniejsze w grupie IP (2,3% vs 5,6%). Wniosekwynikajcy z powyszego badania wskazuje, e u ciar-nych z PPROM midzy 34,0 a 37,0 tyg. nie wykazano, abyindukcja porodu znaczco poprawiaa wyniki neonatolo-giczne i poonicze w porwnaniu z postpowaniem wy-czekujcym [12].

W tym samym roku ta sama grupa badaczy opubli-kowaa kontynuacj powyszego badania PPROMEXIL-2,w ktrym randomizacji poddano 200 ciarnych z PPROMw 34,0-37,0 t.c. Ocenie poddano gwnie punkt kocowy,tzn. wystpienie sepsy u noworodkw urodzonych zapomoc indukcji porodu vs postpowanie wyczekujce.Sepsa wystpia u 3,0% noworodkw w grupie IP vs 4,1%w grupie PW, rnice nieistotne statystycznie. Wynik ba-dania podtrzyma wniosek, e indukcja porodu nie redu-kuje ryzyka wystpienia sepsy u noworodkw w przypad-ku PPROM, a wystpienie sepsy u noworodkw w przy-padku PPROM jest relatywnie niskie bez wzgldu na spo-sb rozwizania [13].

Hipotrofia podu IUGR (Intrauterine Growth Restric-tion)

Wskazaniem do szybszego ukoczenia ciy w przy-padku wystpienia IUGR jest zagroenie niedotlenieniemdla podu. W randomizowanym badaniu GRIT (GrowthRestriction Interventional Trial) z 2003 r. badano 548 ci-arne z IUGR z nieprawidowymi przepywami w naczy-niach ppowinowych midzy 24-36. t.c. W jednej grupiewyczekiwano do 4 dni, w drugiej natychmiast po stwier-dzeniu nieprawidowych przepyww wykonywano in-dukcj porodu. W badaniu nie wykazano rnicy w umie-ralnoci okooporodowej midzy obiema grupami [14]. Coistotne, w badaniu follow-up przeprowadzonym po 2 la-tach od badania GRIT wykazano, e u noworodkw uro-dzonych przez IP przed 31. tygodniem ciy czciej wys-tpuje niepenosprawno (lepota, guchoniemota, upo-ledzenie umysowe) (13% vs 5%). czny odsetek miercii cikiej niepenosprawnoci by porwnywalny w obugrupach 19% vs 16% [14]. Badanie GRIT ujawnio, e IPw porodach przedwczesnych z hipotrofi u noworodkwnie zmniejsza miertelnoci okooporodowej oraz pniej-szej niepenosprawnoci u dzieci [14, 15].

Kolejnym wieloorodkowym randomizowanym bada-niem z 2010 r. byo badanie DIGITAT (DisproportionateIntrauterine Growth Intervention Trial at Term) z udziaem

Indukcja porodu. Cz 1. Kontrowersje i korzyci wynikajce ze wskaza do indukcji porodu 187

660 ciarnych w 36,0-41,0 t.c. z hipotrofi asymetryczn(tzn. AC < 10 pc lub szacowana m.c podu < 10 pc). Ci-arne podzielono na grup I, gdzie wykonano IP do 48 horaz grup II, gdzie postpowano wyczekujco na pord.Wykazano brak rnicy w skumulowanej zachorowalnocinoworodkw (zgon, Apgar < 7 po 5 min, pH w ttnicyppowinowej < 7,05 i przyjcie do NICU) 5,3% vs 6,1% orazbrak rnic w czstoci porodw zabiegowych i opera-cyjnych. Mimo to, badacze stwierdzili, e bardziej racjo-nalnym postpowaniem wydaje si indukcja porodu, abyzmniejszy ryzyko zgonu wewntrzmacicznego oraz za-chorowalnoci noworodkw [16]. Subanaliza z badaniaDIGITAT z 2012 r. wykazaa, e indukcje porodu w przy-padku wystpowania IUGR naley wykonywa najlepiejpo 38 t.c., gdy zmniejsza to odsetek przyj noworodkwdo NICU (p < 0,05) [17].

Cukrzyca i makrosomia

W 1993 r. przeprowadzono badanie RCT obejmujce200 ciarnych w 38,0 tygodniu ciy z cukrzyc ciowwymagajc leczenia insulin lub diet. W grupie z IP prze-prowadzono indukcj porodu w przecigu 5 dni. Rnicawieku ciowego urodzonych noworodkw midzy gru-pami wynosia jeden tydzie. Nie wykazano rnicyw liczbie przeprowadzonych ci cesarskich w obu bada-nych grupach. Wykazano jednak istotn statystyczniernic masy noworodkw (3672 407 g w gr PW vs 3466 372 g w gr. IP, p < 0,0001), w tym istotnie wikszy odseteknoworodkw LGA (Large for Gestational Age) w grupiePW. Z powyszego badania wynika, e postpowanie wy-czekujce u ciarnych po 38 t.c. nie redukuje odsetkaci cesarskich oraz zwiksza ryzyko makrosomii [18].

W badaniu RCT z 2001 r. 200 ciarnych z cukrzycwymagajc leczenia insulin podzielono na dwie grupy.W pierwszej indukowano pord po 38 t.c., a w drugiejoczekiwano na pord samoistny. Uzyskano nastpujcewyniki: nie wykazano rnicy w liczbie ci cesarskich, wgr IP makrosomia (> 4000 g) wystpowaa istotnie rzadziej(RR = 0,56), masa urodzeniowa noworodkw > 90 pc.: IP10% vs 23% PW, nie wykazano rnic w umieralnoci ma-tek i noworodkw. Wyniki tego badania wskazuj, e in-dukcja porodu w ciach powikanych cukrzyc zmniejszaryzyko makrosomii nie wpywajc istotnie na stan nowo-rodka [19]. Metaanaliza Mozourkiewich i wsp. obejmujcapowysze badanie okrela warto dowodow tego bada-nia jako redni i stopie rekomendacji jako saby [8].

W metaanalizie z 2002 r. obejmujcej 11 bada (9 ba-da obserwacyjnych i 2 badania RCT) i 3751 ciarnychz podejrzeniem makrosomii wykazano, e indukcja poro-du w tym przypadku nie poprawia wynikw pooniczychi zwiksza odsetek ci cesarskich. Odsetek ci cesar-skich w grupie PW 8,4% vs 16,6%; w grupie IP (OR 0,39).Jednake analiza jedynie tych dwch bada randomizo-wanych ujtych w powyszej analizie nie wykazaa istot-nych rnic w odsetku ci cesarskich w obu grupach[20].

Nadcinienie indukowane ci/preeklampsja

Rekomendacje co do postpowania w ciy powika-nej nadcinieniem ttniczym/preeklampsj w odniesieniudo czasu trwania ciy rni si istotnie midzy sob. Dlazobrazowania problemu porwnalimy wytyczne postpo-wania okooporodowego wg WHO (World Health Orga-nisation) z 2011 r. i NICE (The National Institute for Healthand Clinical Excellence) z 2010 r. W przypadku preeklam-psji w ciy poniej 34,0 t.c. NICE zaleca wczeniejsze roz-wizanie w przypadku cikiego nadcinienia rozkurczo-wego lub nagego pogorszenia stanu zdrowia matki lubpodu [21]. WHO rekomenduje natychmiastow indukcjporodu w preeklampsji przed 34,0 t.c., jeeli pd nie jestw stanie osign zdolnoci do ycia w przecigu 1-2tygodni. W przypadku gdy pd jest zdolny do ycia, aleprzed 34,0 t.c., WHO zaleca postpowanie wyczekujce,zakadajc, e nie wystpuj objawy niedotlenienia podu,niekontrolowanego nadcinienia ttniczego i niewydol-noci narzdowej matki tj.: niewydolno nerek, zespHELLP, obrzk puc [22]. Midzy 34. t.c. a 36,6. t.c. WHOzaleca postpowanie wyczekujce pod warunkiem, e niewystpuje pogorszenie stanu zdrowia matki lub podu, tzn.niekontrolowane nadcinienie, dysfunkcja narzdowa mat-ki oraz niedotlenienie podu. Natomiast NICE rekomendujepord w cikiej preeklampsji w 34,0-36,6 t.c. Po 37,0 t.c.obie organizacje zalecaj pord w przecigu 24-48 h[21, 22].

Koopmans i wsp. opublikowali w 2009 r. wieloorod-kowe badanie HYPITAT, obejmujce 756 ciarne z PIH/preeklampsj w 36,0-41,0 t.c. Ciarne podzielono na dwiegrupy: w pierwszej przeprowadzono IP, a w drugiej PW.W grupie PW oczekiwano na pord samoistny monitorujcstan zdrowia ciarnej i podu. W grupie PW decydowanosi na indukcj porodu w przypadku wystpienia cinieniattniczego skurczowego $ 170 mm Hg lub rozkurczowe-go$110 mm Hg, proteinurii $ 5 g/24 h, eklampsji, HELLP,niedotlenienia podu, PROM trwajcego 48 h, zielonychwd podowych oraz gdy czas trwania ciy przekroczy41,0 tydzie [23]. Midzy grupami porwnywano wyst-pienie takich powika jak: umieralno matek, rzucawka,HELLP, obrzk puc, ChZZ, przedwczesne oddzielenieoyska, progresj do cikiego nadcinienia lub biako-moczu, krwotok poporodowy > 1000 ml. Wymienione po-wikania wystpiy istotnie rzadziej w grupie IP (31% vs44%), RR = 0,71, p < 0,0001. Wedug tego badania indukcjaporodu istotnie zmniejsza ryzyko powika u ciarnychz nadcinieniem ttniczym, powinna by polecana u ci-arnych po 37 t.c. [23].

Maowodzie

Bardzo mao jest bada na temat izolowanego mao-wodzia jako wskazania do indukcji porodu. W 2005 r. opu-blikowano niewielkie prospektywne randomizowane ba-danie pilotowe obejmujce 54 ciarne po 40,0 tygodniuciy z izolowanym maowodziem, ktre poddano indukcji

M. Kostrzewa, J. Kalinka188

porodu w 41,0 t.c. lub wyczekiwano na pord samoistnydo 42,0 tygodnia ciy. Maowodzie definiowano jako AFI< 5 cm, przy czym wykluczono ciarne z PROM. W ba-daniu nie wykazano istotnej statystycznie rnicy midzyobiema grupami w liczbie ci cesarskich i porodw ope-racyjnych, miertelnoci okooporodowej, redniej pun-ktacji w skali Apgar, pH ttnicy ppowinowej oraz liczbieprzyj na NICU. Badacze zaznaczyli, e otrzymane wynikinie s wystarczajce do zalecania indukcji porodu jakorutynowego postpowania w izolowanym maowodziu,z powodu zbyt maej liczby badanych.

Podsumowanie

Na podstawie przedstawionych wynikw bada wy-ranie wida, e niewtpliwie korzystna dla podu i matkijest indukcja porodu przeprowadzona w przypadku ciypowikanej PROM w okresie okooporodowym orazw ciy po terminie, tzn. po 41. t.c. W pozostaych opisa-nych wskazaniach do indukcji porodu w ciy powikanejPPROM, IUGR, PIH/preeklampsja czy cukrzyc wan rolodgrywa termin przeprowadzenia indukcji porodu. Zbytwczesne wykonanie indukcji porodu niesie ze sob szeregpowika zwizanych z wczeniactwem. Wydaje si, ew miar moliwoci najlepiej byoby, gdyby cie powika-ne IUGR, PIH/preeklampsj czy cukrzyc rozwizywaw 38. tygodniu ciy, pamitajc o zindywidualizowanejocenie korzyci i powika w poszczeglnych przypad-kach [24].

Pimienictwo

[1] Caughey A.B., Sundaram V., Kaimal A.J. et al. (2009) Mater-nal and neonatal outcomes of elective induction of labor,Evidence Report/Technology Assessment 176: 1-257.

[2] W.F. Rayburn, J. Zhang (2002) Rising Rates of Labor Induc-tion: Present Concerns and Future Strategies, Obstetrics &Gynecology, vol. 100, no. 1.

[3] Sieroszewski P., Banach R. (2010) Comparison of the predic-tive value of digital examination (Bishops score) and ultra-sound evaluation for labor induction success, Ginekol. Pol.81: 105-10.

[4] American College of Obstetricians and Gynecologist. Induc-tion of Labour. ACOG practice bulletin, 2009, Aug, No. 7.

[5] Rekomendacje zespou ekspertw Polskiego TowarzystwaGinekologicznego dotyczce opieki okooporodowej i pro-wadzenia porodu, Ginekol. Pol. 2009, 80: 548-57.

[6] Mozurkewich E.L., Wolf F.M, (1997) Premature rupture ofmembranes at term: a meta-analysis of three managementschemes, Obstet. Gynecol. 89: 1035-43.

[7] Dare M.R, Middleton P., Crowther C.A. et al. (2006) Plannedearly birth versus expectant management (waiting) for pre-labour rupture of membranes at term (37 weeks or more).Cochrane Database Syst Rev. CD005302.

[8] Mozurkewich E.L., Chilimigras J., Koepke E. et al, (2009) In-dications for induction of labour: a best-evidence review,BJOG 116: 626-636.

[9] Hussain A.A., Yawar Yakoob M., Imdad A. et al. (2011) Elec-tive induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of ges-tation and its impact on stillbirths: a systematic review withmeta-analysis, BMC Public Health 11(Suppl 3): S5.

[10] Gulmezoglu A.M., Crowther C.A., Middleton P. (2006) Induc-tion of labour for improving birth outcomes for women at orbeyond term. Cochrane Database Syst. Rev, CD004945.

[11] Andersen H.J, Frederiksen-Mller B, Hein M et al. (2009)PPROM preterm primer vandafgang, guidelines, www.dsog.dk

[12] van der Ham D.P., Vijgen S.M.C., Nijhuis J.G. et al. (2012) In-duction of Labor versus Expectant Management in Womenwith Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34and 37 Weeks: A Randomized Controlled Trial, PLoS Med,Vol. 9, I: 4, e1001208.

[13] van der Ham D.P, van der Heyden J.L, Opmeer B.C. et al.(2012) Management of late-preterm premature rupture ofmembranes: the PPROMEXIL-2 trial, Am. J. Obstet. & Gyne-col, 276e1-e10

[14] GRIT Study Group, A randomised trial of timed delivery forthe compromised preterm fetus: short term outcomes andBayesian interpretation, BJOG, 2003,110: 27-32.

[15] The GRIT Study Group, Infant wellbeing at 2 years of age inthe Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multi-centred randomized controlled trial. Lancet 2004, 364: 513-20.

[16] Boers K.E., Bijlenga D., Mol B.W.J. et al. (2010) Induction ver-sus expectant monitoring for intrauterine growth restrictionat term: randomised equivalence trial (DIGITAT), BMJ, 341:c7087.

[17] Boers K.E, van Wyk L, van der Post J.A.M. et al. (2012) Neo-natal morbidity after induction vs expectant monitoring inintrauterine growth restriction at term: a subanalysis of theDIGITAT RCT, Am. J. Obstet. Gynecol. 344e1-7.

[18] Kjos S.L, Henry O.A, Montoro M., Buchanan T.A., MestmanJ.H. (1993) Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a rando-mized trial of active induction of labor and expectant ma-nagement, Am. J. Obstet. Gynecol. 169(3): 611-5.

[19] Boulvain M., Stan C., Irion O. (2001) Elective delivery in dia-betic pregnant women. Cochrane Database Syst Rev.: CD001997.

[20] Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz A.M, (2002) Expec-tant Management Versus Labor Induction for Suspected Fe-tal Macrosomia: A Systematic Review. Obstet. and Gynecol,vol. 100, no. 5, part 1.

[21] Hypertension in pregnancy: the management of hyperten-sive disorders during pregnancy, NICE 2010.

[22] WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, 2011.

[23] Koopmans C.M., Bijlenga D., Groen H. et al, (2009) Inductionof labour versus expectant monitoring for gestational hyper-tension or mild preeclampsia between 34 and 37 weeks ges-tation (HYPITAT-II): a multicentre, open-label randomisedcontrolled trial. Lancet 374: 979-988.

[24] Ek S., Andersson A., Johansson A., Kublicas M. (2005) Oligo-hydramnios in Uncomplicated Pregnancies beyond 40 Com-pleted Weeks. Fetal Diagn. Ther. 20: 182-185.

J Jarosaw KalinkaKlinika Perinatologii, I Katedry Ginekologii i PoonictwaUniwersytet Medyczny w odzi94-029 d, ul. Wileska 37e-mail: jkal@csk.lodz.pl

Indukcja porodu. Cz 1. Kontrowersje i korzyci wynikajce ze wskaza do indukcji porodu 189

Induction of labor. Part 1. Controversies and advantages resulted from the indications to induction of labor

Nowadays medical literature shows that the number of inductions of labors is rising. Indicated induction oflabor comprises the greater rate of inducted labors. Medical indications to perform induction of labor result fromprogressive placental insufficiency, which may not only be caused by genetic factors, but also by disorders such as:PROM, PPROM, pregnancy induced hypertension/preeclamsia, IUGR, post-term pregnancy, intrauterine infections,diabetes mellitus, maternal renal disorders ect. Many of medical indications to induction of labor are controversial.The aim of this comparative work is to identify the advantages and drawbacks resulted from indications to inductionof labor. The uncontroversial indications for labor induction, which are evidenced by medical randomized researches,are PROM at term and post-term pregnancy. In case of PROM at term, it was proven that, labor induction decreasesthe risk of: admission to neonatal intensive care unit (NICU), chorioamnionitis and endometritis. According to post-term pregnancies, labor induction performed at 41.0 hbd decreases perinatal mortality, the rate of neonatal meconiumaspiration syndrome and macrosomia. The controversial indications for labor induction showed in this paper are:PPROM, IUGR, pregnancy induced hypertension/preeclampsia, gestational diabetes, oligohydramion, where the mostimportant role plays the term of labor induction. Too early labor induction may cause a lot of complications concernedwith neonatal prematurity. In case of labor induction in PPROM at 34.0-36.6 hbd, it wasnt evidenced that labor in-duction significantly improves neonatal and obstetrical outcomes in comparison with expectant management. Induc-tion of labor in pregnancies complicated by IUGR, hypertension/preeclampsia or gestational diabetes should beperformed at 38 hbd. In IUGR labor induction should be performed at or beyond 38,0 hbd, because it leads to reduc-tion of admission to NICU. Moreover, labor induction of IUGR before 34 hbd doesnt reduce perinatal mortality andchildren disability. The main conclusion resulted from the researches focused on labor induction in pregnant womenwith gestational diabetes, is that expectant management beyond 38 hbd in those cases doesnt reduce the rate ofcaesarian sections, but also increases the risk of macrosomia. Induction of labor in preeclampsia decreases the riskof complications such as: maternal morbidity, eclampsia, HELLP, pulmonary oedema, placental abruption, progressionto severe hypertension, postpartum haemorrhage so that it should be recommended at 37 hbd. Data about isolatedoligohydramion and induction of labor are underpowered to recommend labor induction in those cases.

Key words: induction of labor, indications for induction of labor, high-risk pregnancy

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice