Strona 1 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

Załącznik nr 10 do SIWZ nr 274/2014/N/Krosno

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie Adres siedziby: ul. Korczyńska 57, 38-400 Krosno NIP: 684-21-20-222 REGON: 000 308 620 PKD: 86.10.Z Adresy innych lokalizacji objętych ubezpieczeniem: 1 ul. Korczyńska 57, 38-400 Krosno 2. ul. Grodzka 45, 38-400 Krosno

I. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

Wartość w zł

Łączna wysokość obrotów (za 2013 r.) 2 383 138,00

Łączna wysokość obrotów (od 01-10.2014 r.) 1 261 096,00

Wartość kontraktu z NFZ (za 2013 r.) 100 752 555,37

Wartość kontraktu z NFZ (3.10.2014 r.) 100 037 333,47

Rodzaj świadczeń (usług medycznych) poza NFZ Wartość obrotu w zł

Badania RTG (za 2013 r.) 911 934,00

Badania laboratoryjne (za 2013 r.) 1 208 692,00

Pozostałe badania (za 2013 r.) 262 512,00

Badania RTG (od 01-10.2014 r.) 320 470,00

Badania laboratoryjne (od 01-10.2014 r.) 810 655,00

Pozostałe badania (od 01-10.2014 r.) 129 971,00

Liczba Pracownicy ogółem 1302

Lekarze ogółem 184

Lekarze „kontraktowi” 22

Pielęgniarki ogółem 507

Strona 2 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

Liczba przyj ętych w ostatnim roku pacjentów

Lecznictwo otwarte 151 895 (poradnie specjalistyczne)

18997 (por. lekarza POZ)

Lecznictwo zamknięte 27373 (hospit. w tym ZOL)

25647 SOR

Oddział Liczba lekarzy kontraktowych

Liczba łóżek

Szpitalny Oddział Ratunkowy z Izbą Przyjęć Planowych 6

Anestezjologii i Intensywnej Terapii 14 18 Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej 70 Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych 42 Dermatologiczny 15 Dziecięcy 1 35 Gastroenterologiczny 18 Ginekologiczno-Położniczy 2 75 Kardiologiczny z Ośrodkiem Implantacji Stymulatorów Serca 33

Neurologiczny z Pododdziałem Udarów Mózgowych 45

Noworodkowy z Pododdziałem Intensywnej Terapii Noworodków 35

Okulistyczny 28 Opieki Paliatywnej 20 Otolaryngologii i Otolaryngologii Dziecięcej 26 Pulmonologiczny 39 Rehabilitacyjny z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej 52

Reumatologiczny 35 Terapii Uzależnienia od Alkoholu 25 Urazowo-Ortopedyczny 5 35 Urologii i Urologii Onkologicznej 32 Dzienny Oddział Psychiatryczny 12 Zakład Opiekuńczo-Leczniczy 50

Sposób organizacji opieki lekarskiej podczas dyżurów: Opiekę lekarską podczas dyżurów pełnia lekarze kontraktowi oraz lekarze zatrudnieni na umowę o pracę.

Strona 3 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

OCENA RYZYKA ZAKA ŻEŃ SZPITALNYCH

TAK NIE 1 W podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych X

W podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne wszystkie X

2

wybiórczo Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych

krwiopochodnych (wzw B, wzw C, hiv)

0

gronkowca 3

3

innych 302 Podmiot leczniczy zgłasza do Sanepid zakażenia szpitalne/choroby zakaźne

wszystkie X 4

krwiopochodne

5 Podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię X 6 W podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche, gorące

powietrze X

7 Prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji X Testy używane do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów:

wskaźniki fizyczne X wydruk komputerowy X testy Bowie-Dicka X testy paskowe testy zintegrowane X

8

testy biologiczne X 9 Używane są puszki Schimmelbuscha jako opakowania do sterylizacji X

Inne opakowania używane do sterylizacji X puszki kontenerowe X rękawy papierowo – foliowe

X

10

inne X Do mycia rąk używane jest mydło w:

dozownikach X 11

kostkach

12 Do dezynfekcji rąk używany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach X Cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom

szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy

13

systematycznie X W podmiocie leczniczym opracowane są następujące procedury postępowania 14 mycia i dezynfekcji rąk X

Strona 4 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

w czasie pobierania krwi X

przy wykonywaniu iniekcji X podczas dezynfekcji X podczas sterylizacji X ze sprzętem endoskopowym

X

z zużytym sprzętem jednorazowym

X

ze skażonym mat. biologicznym

X

15 Przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane X 16 Możliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie X

Podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów półautomatyczną automatyczną X

17

sterylizator 18 Cały personel narażony na zakażenie wzw jest zaszczepiony przeciwko

żółtaczce typu B (na podstawie dokumentacji w Zakł. Leczniczym) X

Zakres świadczonych usług medycznych

Lecznictwo zamknięte (w tym Oddział Opieki Paliatywnej)

Poradnie specjalistyczne

Podstawowa Opieka Zdrowotna Zakład pielęgnacyjno – opiekuńczy (Zakład Opiekuńczo-Leczniczy) Zakład rehabilitacji Fizykoterapia Diagnostyka specjalistyczna

Zespoły wyjazdowe (Zespół wyjazdowy „N”) - 1 zespół

Apteka szpitalna

Transport chorych

Zakres świadczonych usług pozamedycznych

Prowadzenie pralni dla podmiotów zewnętrznych

Usługi gastronomiczne dla podmiotów zewnętrznych

Usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych

Wynajem pomieszczeń

Strona 5 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

Podmiot leczniczy :

przygotowuje we własnym zakresie posiłki dla pacjentów prowadzi działalność w budynkach (pomieszczeniach) najmowanych od innych podmiotów przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione

posiada laboratorium diagnostyczne

posiada laboratorium mikrobiologiczne

posiada tomograf komputerowy (TK)

prowadzi działalność dydaktyczną prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr lekarskich, pielęgniarskich itp.

Posiadane certyfikaty Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości

Certyfikat ISO 9001 II. UBEZPIECZENIA MIENIA

ZASTOSOWANE ZABEZPIECZENIA PRZECIWPO ŻAROWE

gaśnice

hydranty wewnętrzne

hydranty zewnętrzne

stały dozór

OCENA BUDYNKÓW I BUDOWLI

Budynki stoją w zabudowie zwartej

Minimalne odległości między budynkami 13 m

Budynki stoją na posesji ogrodzonej

Posesja jest oświetlona

Konstrukcja budynków: materiały niepalne

Budynki nie są wykonane z płyt warstwowych z palnym wypełnieniem np. styropianem lub pianką poliuretanową.

Ściany działowe wykonane są z: materiałów niepalnych

Wystrój wnętrz budynków wykonany jest z : materiałów palnych

Strona 6 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

Ogniomury. Wysokość ogniomuru ponad najwyższym dachem 0,25 ÷0,75 m m. Grubość ogniomuru największa 0,40 m najmniejsza 0,25 m

Obiekty posiadają wymaganą i sprawną instalację odgromową

Istnieją centralne wyłączniki prądu odcinające dopływ energii do wszystkich urządzeń Rodzaj istniejącej instalacji grzewczej: ogrzewanie wodne, ogrzewanie wodno-parowe, ogrzewanie elektryczne

OCENA OCHRONY PRZECIWPO ŻAROWEJ

Odległość od najbliższej jednostki straży pożarnej 3 km

Czas dojazdu jednostek straży pożarnej 6 min

Istnieje możliwość dojazdu jednostek straży pożarnej o każdej porze roku

Oznakowane są: drogi pożarowe, drogi i wyjścia ewakuacyjne, lokalizacje sprzętu ppoż. Budynki są wyposażone w sprzęt ratowniczo-gaśniczy zgodnie z wymaganiami

Istnieje regulamin ppoż.

Pracownicy przechodzą szkolenie na wypadek pożaru i prowadzenia akcji gaśniczej

Na terenie zakładu istnieje zakaz palenia

Zatrudniony jest specjalista z zakresu ochrony ppoż.

Przeprowadzane są regularne kontrole z ramienia straży pożarnej

Prowadzi się kontrole sprzętu ratowniczo-gaśniczego

Na terenie zakładu znajdują się zbiorniki z wodą

Woda do gaszenia pożaru dostarczana jest przy użyciu pomp

Źródła dostarczenia wody: Ujecie miejskie MPGK w Krośnie

INFORMACJE DODATKOWE

Wskazane w SIWZ lokalizacje nie znajdują się na terenie zalewowym. Na terenie wymienionych w SIWZ lokalizacji począwszy od 1997 r. nie wystąpiła powódź. Mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej, w szczególności: a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.);

Strona 7 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.); c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.) Komentarz: W budynku „A” wysoki łóżkowy – brak wczesnego wykrywania pożaru oraz brak nagłośnienia p.poż.

Stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w szczególności zapisane w: a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931) Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623) – Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane

Obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie. W szczególności przeglądy okresowe dotyczą: a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia; b) sprzętu przeciwpożarowego; c) instalacji elektrycznej i odgromowej; d) instalacji gazowej; e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne); f) instalacji gazów medycznych; g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa; h) instalacji ciśnieniowych; i) urządzeń dźwigowych. Przeważająca działalność podmiotu leczniczego objęta jest podatkiem VAT w stawce: zwolnione Mienie podmiotu leczniczego ujmowane jest wg Klasyfikacji Środków Trwałych: uwzględniając podatek VAT

ZABEZPIECZENIA PRZECIWKRADZIE ŻOWE 1.Budynki nie są użytkowane wyłącznie przez Ubezpieczającego. 2.Otwory wejściowe oraz okienne są w dobrym stanie technicznym i są należycie zabezpieczone.

Strona 8 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

Stosowane zabezpieczenia

Kraty lub żaluzje p/włamaniowe w oknach na parterze

Alarm p/włamaniowy z monitoringiem

Firma ochrony

Stały dozór

Inne - System alarmowy

Sposób przechowywania wartości pieniężnych

Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża

Inny - Szafa pancerna w pomieszczeniu kasy z systemem alarmowym

Transport gotówki

Ilość transportów gotówki w miesiącu, roku: 96

Rodzaj używanego środka transportu: samochód służbowy

Rodzaj ochrony/ilość konwojentów: 1

INFORMACJA O SZKODOWO ŚCI

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNO ŚCI CYWILNEJ (DZIAŁALNO ŚĆ MEDYCZNA)

ZESTAWIENIE ZGŁOSZONYCH ROSZCZE Ń WG DATY ZDARZENIA PRZYPADAJĄCEJ W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT (TJ. OD 01.01.2009)

Dane Liczba zgłoszonych roszczeń 24 w tym liczba roszczeń zakończonych odmową odszkodowania 14 w tym liczba roszczeń zakończonych wypłatą odszkodowania 4 Kwota wypłaconych odszkodowań 170 000 zł Kwota utworzonych rezerw 444 996 zł

Strona 9 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

SZCZEGÓŁOWY OPIS ROSZCZEŃ

Lp.

Data zdarzenia

1

Data zdarzenia: 07.03.2009 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowa diagnoza, skutkująca amputacją jądra Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

2

Data zdarzenia: 24.04.2009 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowy zabieg, uszkodzenie dróg żółciowych Wysokość roszczenia: 200 000 zł + renta 1500 zł Stan sprawy: zakończona, zawarto ugodę sądową ze stroną poszkodowana Wysokość wypłaconego odszkodowania: 120 000 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

3

Data zdarzenia: 21.06.2009 r. Przyczyna roszczenia (opis): śmierć dziecka podczas porodu. Wysokość roszczenia: 800 000 zł Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

4

Data zdarzenia: 08.08.2009 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowa diagnoza, niewykrycie guza Wysokość roszczenia: 405 100 zł Stan sprawy: w toku procesu sądowego, TU wypłaciło kwotę bezsporną Wysokość wypłaconego odszkodowania: 20 000 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 173 849 zł

5

Data zdarzenia: 15.12.2009 Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowy zabieg usunięcia woskowiny, ślepota oka prawego Wysokość roszczenia: 100 000 zł Stan sprawy: zakończona, zapadł wyrok oddalający, TU odmówiło wypłaty odszkodowania Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł. Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

6

Data zdarzenia: 19.01.2010 r. Przyczyna roszczenia (opis): utrata wzroku jako powikłanie po ostrym zapaleniu trzustki, które wystąpiło po spożyciu alkoholu Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł

Strona 10 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

7

Data zdarzenia: 11.02.2010 r. Przyczyna roszczenia (opis): powikłania po operacji zaćmy, utrata wzroku Wysokość roszczenia: 15 000 zł Stan sprawy: zakończona, TU wypłaciło odszkodowanie, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 15 000 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

8

Data zdarzenia: 18.03.2010 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowy zabieg wymiany panewki zużytego sztucznego stawu biodrowego na nowy Wysokość roszczenia: 100 000 zł Stan sprawy: w toku procesu sądowego, TU odmówiło wypłaty odszkodowania Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 50 000 zł

9

Data zdarzenia: 08.06.2010 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowy zabieg założenia siatki monofilamentowej na przednią i tylną ścianę pochwy - nietrzymanie moczu Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

10

Data zdarzenia: 12.06.2010 r. Przyczyna roszczenia (opis): zakażenie gronkowcem podczas leczenia w szpitalu Wysokość roszczenia: 100 000 zł Stan sprawy: w toku procesu sądowego, TU odmówiło wypłaty odszkodowania Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 100 000 zł

11

Data zdarzenia: 26.06.2010 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowości podczas opieki nad pacjentem – operacja przegrody nosowej Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

12

Data zdarzenia: 12.10.2010 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowości podczas porodu, śmierć jednego z bliźniąt Wysokość roszczenia: 500 000 zł Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

13 Data zdarzenia: 27.01.2011 r.

Strona 11 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowa opieka nad pacjentką w ciąży, śmierć w związku z wirusem AH1N1 Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

14

Data zdarzenia: 01.03.2011 r. Przyczyna roszczenia (opis): pozostawienie w ciele pacjenta chusty po operacji Wysokość roszczenia: 30 000 zł Stan sprawy: zakończona, ugoda ze stroną poszkodowaną Wysokość wypłaconego odszkodowania: 15 000 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

15

Data zdarzenia: 11.10.2011 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowości podczas leczenia skaleczonej ręki Wysokość roszczenia: 80 000 zł Stan sprawy: w toku procesu sądowego, sąd dopuścił dowód z opinii biegłego Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

16

Data zdarzenia: 13.12.2011 r. Przyczyna roszczenia (opis): uszkodzenie jelita grubego podczas kolonoskopii Wysokość roszczenia: 20 000 zł Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

17

Data zdarzenia: 03.01.2012 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowości podczas laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego Wysokość roszczenia: 81 146,73 zł Stan sprawy: w toku procesu sądowego, TU odmówiło wypłaty odszkodowania Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 81 147 zł

18

Data zdarzenia: 27.09.2012 r. Przyczyna roszczenia (opis): powikłania po bronchoskopii w postaci uszkodzenia strun głosowych Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

19

Data zdarzenia: 05.11.2012 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowy zabieg chirurgiczny, wrośnięcie protezy aortalno-dwubiodrowej w dwunastnicę i żołądek Wysokość roszczenia: 50 000 zł Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono

Strona 12 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

20

Data zdarzenia: 30.11.2012 r.. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowy zabieg zaćmy, uszkodzenie rogówki Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

21

Data zdarzenia: 25.02.2013 r. Przyczyna roszczenia (opis): niewłaściwe zaopatrzenie ręki prawej po odcięciu palca I, II i III oraz rany szarpanej palca IV Wysokość roszczenia: 300 000 zł Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł. Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

22

Data zdarzenia: 26.08.2013 r. Przyczyna roszczenia (opis): nieprawidłowy zabieg, uszkodzenie moczowodu Wysokość roszczenia: 250 000 zł Stan sprawy: zakończona, TU odmówiło wypłaty odszkodowania, nie wniesiono pozwu Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 0 zł

23

Data zdarzenia: 2014 r. Przyczyna roszczenia (opis): szkoda na osobie Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: w toku likwidacji TU Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 20 000 zł

24

Data zdarzenia: 2014 r. Przyczyna roszczenia (opis): szkoda na osobie Wysokość roszczenia: nieokreślone Stan sprawy: w toku likwidacji w TU Wysokość wypłaconego odszkodowania: 0 zł Wysokość utworzonej rezerwy: 20 000 zł

Strona 13 z 13

F334 Dokument chroniony prawem autorskim © Supra Brokers Sp. z o. o.

SUPRA BROKERS Sp. z o.o. 53-609 Wrocław, ul. Fabryczna 10, tel.: 71 77 70 400, fax: 71 77 70 455 NIP: 899-25-23-230, REGON: 931886336, nr KRS: 0000155993,

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 501 800 PLN - wpłacony w całości www.suprabrokers.pl, e-mail: centrala@suprabrokers.pl

UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNO ŚCI CYWILNEJ (DZIAŁALNO ŚĆ POZAMEDYCZNA)

ZESTAWIENIE ZGŁOSZONYCH ROSZCZE Ń WG DATY ZDARZENIA PRZYPADAJĄCEJ W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT (TJ. OD 01.01.2009)

Dane Liczba zgłoszonych roszczeń 2 w tym liczba roszczeń zakończonych odmową odszkodowania 0 w tym liczba roszczeń zakończonych wypłatą odszkodowania 2 Kwota wypłaconych odszkodowań 230860,14 Kwota utworzonych rezerw 0

UBEZPIECZENIA MIENIA

ZESTAWIENIE ZGŁOSZONYCH SZKÓD WG DATY ZDARZENIA PRZYPADAJĄCEJ W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT (TJ. OD 01.01.2011)

Rok Rodzaj

ubezpieczenia Przyczyna Liczba szkód

Kwota wypłaconych odszkodowań

Kwota utworzonych

rezerw

Dewastacja 1 8 006,15 zł 0 2012

Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń

losowych Następstwa szkód wodno-kanalizacyjnych

1 825,25 zł 0

2013 Ubezpieczenie

mienia od wszystkich ryzyk

Następstwa szkód wodno-kanalizacyjnych

1 1 707,16 zł 0 zł

2014 Ubezpieczenie

mienia od wszystkich ryzyk

Wandalizm/Dewastacja 1 640,48 zł 0 zł