Wiesław STĘPNIAK, Przemysław SIDELNIK and Bartosz KOZERA ...
Grzegorz Kozera -szpitalne w udarze mózgu: przyczyny ...
Transcript of Grzegorz Kozera -szpitalne w udarze mózgu: przyczyny ...
119
WYBRANEPROBLEMYKLINICZNE
Copyright © 2016 Via Medica ISSN 1897–3590
Opóźnienia przed- i wewnątrz--szpitalne w udarze mózgu: przyczyny, skutki, zapobieganiePre- and in-hospital delays in stroke: backgrounds, results and prevention
STRESZCZENIE
Udar niedokrwienny mózgu jest częstą przyczyną zgonów oraz trwałej niesprawności osób
dorosłych. Jego skuteczne leczenie, polegające na farmakologicznym lub mechanicznym
przywróceniu prawidłowego przepływu krwi w mózgu, możliwe jest tylko w pierwszych
godzinach od zachorowania. Dlatego kluczowymi czynnikami ograniczającymi stosowanie
efektywnej terapii udaru niedokrwiennego mózgu są opóźnienia występujące na etapie
pomocy przedszpitalnej oraz na szpitalnym oddziale ratunkowym. W artykule przedstawiono
główne przyczyny, skutki oraz sposoby zmniejszenia opóźnień w leczeniu ostrej fazy udaru
mózgu, ze szczególnym uwzględnieniem istotnej roli lekarza rodzinnego w tym zakresie.
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 119–128
słowa kluczowe: udar mózgu, opieka przedszpitalna, postępowanie ratunkowe, oddział ratunkowy,
leczenie specyficzne, rt-PA
ABSTRACT
Stroke is a common cause of death and permanent disability in adults. Effective treatments
with thrombolytic therapy involving pharmacological vessel recanalization or mechanical
thrombectomy are only possible in the first few hours after stroke onset. Therefore, the
key factors limiting the use of thrombolytic therapy are delays that occur at the stage of
pre-hospital care and emergency department procedures. This article summarise the main
backgrounds, results and ways to prevent delays in treatment of acute phase of stroke with
particular emphasis on the important role of the family doctor this respect.
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, vol 10, no 3, 119–128
key words: stroke, pre-hospital care, emergency procedures, emergency department, specific
therapy, rt-PA
Adres do korespondencji: dr. n. med. Wiktor SzczuchniakSandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzuul. Schinzla 13, 27–600 Sandomierze-mail: [email protected]
Wiktor Szczuchniak1, Piotr Sobolewski1, Grzegorz Kozera2
1Sandomierski Ośrodek Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu 2 Klinika Neurologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy
120 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANEPROBLEMYKLINICZNE
WSTĘP
W populacji osób dorosłych udar mózgu jest
z jedną najważniejszych przyczyn trwałej nie-
sprawności i zgonów z powodów sercowo-na-
czyniowych oraz istotnym czynnikiem wzrostu
wydatków na rzecz ochrony zdrowia. Rocznie
na świecie udar mózgu dotyka 15 milionów
osób, z czego blisko 1/3 chorych umiera w cią-
gu roku od zachorowania. Polska nadal należy
do krajów o jednym z najwyższych wskaźni-
ków śmiertelności w przebiegu udaru mózgu,
a liczba osób dotkniętych ostrymi incydentami
mózgowo-naczyniowymi może sięgać nawet
90 000 chorych/rok. Poważne konsekwencje
społeczne i ekonomiczne udaru mózgu są po-
głębiane przez niekorzystne zmiany demogra-
ficzne i starzenie się populacji [1, 2].
Około 80–90% incydentów mózgowo-
-naczyniowych stanowi udar niedokrwienny
mózgu, powodowany najczęściej: zatorem
sercowopochodnym, patologią dużych naczyń
zewnątrzczaszkowych lub mikroangiopatią
mózgową. Najskuteczniejszymi metodami
terapii udaru niedokrwiennego mózgu są:
terapia fibrynolityczna, polegająca na dożyl-
nym lub dotętniczym podaniu tkankowego
aktywatora plazminogenu (rt-PA, recombined
tissue plazminogen activator) oraz trombekto-
mia mechaniczna (mechanical thombectomy),
oparta na udrożnieniu naczynia za pomocą
cewnika wewnątrznaczyniowego [3, 4]. Celem
obu metod jest szybka rekanalizacja niedroż-
nego naczynia, przywrócenie prawidłowego
przepływu krwi i w konsekwencji reperfuzja
tkanki mózgowej. Dlatego głównym czynni-
kiem ograniczającym stosowanie, zarówno
terapii trombolitycznej, jak i trombektomii
mechanicznej w udarze niedokrwiennym
mózgu jest relatywnie krótkie okno czasowe
obu form terapii, bowiem rt-PA można stoso-
wać tylko w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia
pierwszych objawów udaru mózgu, a trom-
bektomia mechaniczna przynosi największe
korzyści również jedynie w pierwszych 6 go-
dzinach choroby [3, 4]. Niestety, jak wskazują
między innymi dane Pomorskiego Rejestru
Udarów Mózgu (PRUM), mniej niż 1/4 cho-
rych z udarem mózgu jest hospitalizowanych
na oddziałach udarowych przed upływem
tego czasu, a ostatecznie tylko miej niż 10%
pacjentów z udarem niedokrwiennym otrzy-
muje leczenie trombolityczne [5]. Dodatko-
wo, skuteczność trombolizy mózgowej spada
wraz z wydłużaniem czasu między wystąpie-
niem objawów udaru mózgu a rozpoczęciem
leczenia. W przypadku trombektomii mecha-
nicznej ograniczeniami jej stosowania, oprócz
podobnie ograniczonego okna czasowego, są
także wysoki koszt terapii oraz możliwość
jej wykonywania tylko w wysoko specjalisty-
cznych ośrodkach. Dlatego jak najszybsze
wdrożenie terapii i uniknięcie zbędnych
opóźnień pozostaje kluczowym elementem
warunkującym powodzenie leczenia ostrej
fazy udaru mózgu.
W codziennej praktyce paradygmat szyb-
kiego postępowania ratunkowego oraz nie-
zwłocznego wdrożenia terapii wyraża się
w stwierdzeniach: „czas to mózg” oraz, w czę-
ściej obecnie stosowanym, „strata czasu to stra-
ta mózgu” [6]. Aktualnie, na zasadzie analogii
do ostrego zespołu wieńcowego, proponuje
się stosowanie pojęcia „ostry zespół mózgo-
wo-naczyniowy” (acute cerebrovascular syn-
drome) [7]. To szerokie określenie u pacjentów
z objawami ostrego uszkodzenia ośrodkowe-
go układu nerwowego obejmuje rozpoznania:
dokonanego udaru niedokrwiennego mózgu
i przejściowego niedokrwienia mózgu — w za-
leżności od objawów klinicznych i wyników
badań obrazowych co, przede wszystkim, wa-
runkuje skuteczność planowanej terapii [8].
Dlatego postępowanie przedszpitalne
w ostrej fazie udaru oparte jest na tak zwanym
„łańcuchu przeżycia”, obejmującym poszcze-
gólne etapy opieki przed- i wczesnoszpitalnej
nad pacjentem z udarem mózgu (ryc. 1) [9].
Opóźnienia, które występują od momen-
tu wystąpienia objawów udaru do przyjęcia
chorego na oddział ratunkowy określane są
jako opóźnienia przed- lub zewnątrzszpital-
ne. Opóźnienia, które występują od momentu
121Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 119–128
Wiktor Szczuchniak, Piotr Sobolewski, Grzegorz KozeraOpóźnienia przed- i wewnątrzszpitalne w udarze mózgu: przyczyny, skutki, zapobieganie
przyjęcia chorego na oddział ratunkowy do
momentu wdrożenia terapii określane są jako
opóźnienia wewnątrzszpitalne (tab. 1).
OPÓŹNIENIA ZEWNĄTRZSZPITALNE
Rozpoznanie objawów przez chorego.
Jedną z najistotniejszych przyczyn opóźnień
zewnątrzszpitalnych jest niska świadomość
społeczna na temat objawów udaru mózgu.
Liczne publikacje wskazują, że rozpoznawal-
ność najczęstszych objawów udaru jest niedo-
stateczna, co powoduje ich bagatelizowanie
przez pacjentów i w konsekwencji odroczenie
wezwania fachowej pomocy medycznej [3, 10–11].
Inną przyczyną opóźnień zewnątrzszpitalnych
jest fakt, iż często w początkowej fazie udaru
mózgu pacjenci oraz nierzadko świadkowie
zachorowania czekają na spontaniczne ustą-
pienie objawów, zmniejszając tym samym
szanse na skuteczną pomoc [3, 9]. Jak pokazują
badania prowadzone w Województwie Pomor-
skim, ponad 60% chorych z udarem zwleka
z wezwaniem pomocy, a typowe objawy udaru
rozpoznaje mniej niż 1/3 dorosłych [5, 12].
Dlatego liczne gremia krajowe i między-
narodowe wskazują na kluczową rolę popra-
wy świadomości społecznej na temat obja-
wów udaru, a także w zmniejszeniu opóźnień
przedszpitalnych [3, 13, 14]. Służyć temu
mogą celowane kampanie społeczne, zawie-
rające odpowiednie protokoły i zabiegi socjo-
techniczne. Na przykład Amerykańskie Sto-
warzyszenie Udarowe (ASA, American Stroke
Association) jako narzędzie ułatwiające roz-
poznanie i zapamiętania objawów udaru mó-
zgu zaleca akronim FAST (od skrótów w ję-
zyku angielskim: Face dropping — asymetria
twarzy, Arm weakness — osłabienie kończyny
górnej, Speech difficulty — zaburzenia mowy,
Time to call 911 — telefon ratunkowy 911)
(ryc. 2) [15, 16].
Identyfikacja objawów przez personel
medyczny
Inną przyczyną występowania opóźnień
przedszpitalnych może być nieprawidłowa
Rycina 1. „Łańcuch przeżycia” u pacjentów z udarem mózgu (na podstawie [9])
Tabela 1
Główne przyczyny opóźnień na poszczególnych ogniwach łańcucha przeżycia
Opóźnienia zewnątrzszpitalne
1. Brak świadomości/nierozpoznanie objawów udaru mózgu przez pacjenta
2. Oczekiwanie chorego na samoistne ustąpienie objawów
3. Zgłoszenie chorego pacjenta do lekarza rodzinnego zamiast do izby przyjęć (IP) szpitala
4. Nieprawidłowa kwalifikacja zgłoszenia przez dyspozytorów
5. Długi czas oczekiwania na pomoc
6. Wydłużone procedury oceny przez personel ratownictwa medycznego
7. Brak transportu chorego do szpitala docelowego (z oddziałem udarowym)
Opóźnienia wewnątrzszpitalne
1. Nieprawidłowa kwalifikacja pacjenta (TRIAGE) na oddziale ratunkowym
2. Opóźniona ocena neurologiczna
3. Długi czas wykonania badań laborato-ryjnych i obrazowych
4. Opóźnienie decyzji o podjęciu terapii przez personel oddziału udarowego
122 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANEPROBLEMYKLINICZNE
kwalifikacja zgłoszenia przez pracowników
zespołów pomocy doraźnej, wynikająca z nie-
dokładnego zebrania wywiadu chorobowego
oraz błędnego rozpoznania objawów przez
dyspozytorów lub ratowników medycznych.
Trafna identyfikacja zgłoszenia przez dys-
pozytora pozwala na podjęcie decyzji o prio-
rytetowej dyspozycji karetki do chorego,
natomiast prawidłowe postawienie wstępnej
diagnozy przez ratowników medycznych po-
zwala na przewiezienie pacjenta bezpośred-
nio do szpitala docelowego, to jest jednostki
posiadającej w swym składzie oddział udaro-
wy. Wydłużenie czasu dotarcia chorego na
oddział udarowy wynikające z transportu pa-
cjenta przez etapy znacząco zmniejsza szanse
wdrożenia skutecznej terapii.
Kluczowym elementem wywiadu u pacjen-
ta z podejrzeniem udaru mózgu jest ustalenie
dokładnego czasu zachorowania. Jeżeli nie
jest to możliwe, należy przynajmniej ustalić,
kiedy pacjent był ostatni raz widziany bez ob-
jawów. Dokładna informacja o czasie zacho-
rowania jest niezbędna personelowi oddziału
udarowego do ustalenia faktu, czy chory znaj-
duje się w „oknie czasowym” umożliwiającym
wdrożenie leczenia trombolitycznego lub
wewnątrznaczyniowego, bowiem brak infor-
macji o dokładnym czasie zachorowania jest
bezwzględnym przeciwskazaniem do wymie-
nionych wyżej form leczenia udaru mózgu.
Zebranie wywiadu mogą ułatwić dedy-
kowane formularze, na przykład schemat
SAMPLE, uwzględniający objawy, uczulenia,
stosowane leki, przebyte choroby, ostatni spo-
żywany posiłek, ewentualne przyczyny zacho-
rowania (ang. Signs, Allergies, Medicines, Past
medical history, Last oral intake, Events lead-
ing up to the injury and/or illness) [17]. Opra-
cowane są również protokoły szybkiej oceny
pacjenta, na przykład skala LAPSS (ang. Los
Angeles Prehospital Stroke Screen — przed-
szpitalna skala przesiewowa udaru Los Ange-
les), CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale
— przedszpitalna skala udarowa Cincinatti)
czy test ROSIER (ang. Recognition of Stroke
In the Emergency Room — rozpoznanie udaru
na oddziale ratunkowym), które zwiększają
czułość i specyficzność rozpoznawania udaru
mózgu przez personel ratownictwa medy-
cznego [18–20]. W praktyce stosowane są rów-
nież inne formularze, dostosowane do lokal-
nych wymogów, wykorzystywane zarówno do
szkolenia, jak i w codziennej pracy personelu
pomocy doraźnej. Niemniej, niezależnie od
zastosowanego protokołu, zbieranie wywiadu
powinno być zawsze uzupełnione poinformo-
waniem rodziny lub opiekunów o podejrzeniu
Rycina 2. Akronim FAST (od skrótów w języku angielskim: Face dropping — asymetria twarzy, Arm weakness — osłabienie kończyny górnej, Speech difficulty — zaburzenia mowy, Time to call 999 — telefon ratunkowy 999) (dzięki uprzejmości firmy Boehringer Ingelheim)
123Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 119–128
Wiktor Szczuchniak, Piotr Sobolewski, Grzegorz KozeraOpóźnienia przed- i wewnątrzszpitalne w udarze mózgu: przyczyny, skutki, zapobieganie
u pacjenta udaru mózgu, uzyskaniem numeru
kontaktowego oraz konieczności przekazania
dostępnej dokumentacji medycznej i informa-
cji o przyjmowanych przez pacjenta lekach, co
umożliwi na dalszych etapach postępowania
weryfikację wskazań i przeciwwskazań do le-
czenia trombolitycznego [9].
Transport pacjenta
Transport chorego z podejrzeniem udaru
mózgu powinien być transportem kwalifiko-
wanym i zapewniać możliwość opanowania
zagrażających życiu powikłań występujących
w ostrej fazie udaru mózgu, takich jak zabu-
rzenia oddechu, zaburzenia rytmu serca czy
napady padaczkowe. Niestety, często pacjen-
ci docierają do szpitala własnymi środkami
transportu, co również może opóźniać czas
rozpoczęcia leczenia [3, 9, 21]. Inną, istotną
przyczyną opóźnień jest transport chorego
do szpitala pośredniego, niedysponującego
możliwością pełnej diagnostyki, lub poradni
lekarza rodzinnego, a nie bezpośrednio do
jednostki, w skład której wchodzi kwalifiko-
wany oddział udarowy z odpowiednim zaple-
czem diagnostyczno-terapeutycznym [5, 22].
Czynnikiem związanym z występowaniem
opóźnień przedszpitalnych może być również
samo miejsce zamieszkania chorego oraz lo-
kalizacja szpitala, bowiem dane literaturowe
wskazują na ich rzadsze rozmieszczenie w ob-
szarach małomiejskich i wiejskich [5]. W przy-
padkach znacznego oddalenia pacjenta od
oddziału udarowego czas transportu chorego
można skrócić poprzez zastosowanie trans-
portu lotniczego.
OPÓŹNIENIA WEWNĄTRZSZPITALNE
Przyjęcie pacjenta na oddział ratunkowy
Ostatnimi ogniwami w łańcuchu przeżycia
w udarze mózgu są: Szpitalny Oddział Ratun-
kowy (SOR) oraz Oddział Leczenia Udarów
Mózgu (Oddział Udarowy, OU). Opóźnienia
występujące na tym etapie łańcucha przeżycia
określane są jako opóźnienia wewnątrzszpital-
ne. Według wytycznych National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
opóźnienie wewnątrzszpitalne nie powinno
przekraczać 60 minut (tzw. złota godzina uda-
rowa) (ryc. 3) i powinno się dołożyć wszelkich
starań, żeby czas między przyjęciem chorego
na SOR a rozpoczęcia leczenia na oddział uda-
rowy był jak najkrótszy [3, 23]. Dlatego cho-
rzy z podejrzeniem udaru mózgu trafiający na
SOR powinni być skutecznie identyfikowani
już na etapie wstępnej selekcji (TRIAGE)
i powinni otrzymać priorytetową pomoc me-
dyczną. Podobnie jak w innych stanach zagro-
żenia życia, takich jak ostry zespół wieńcowy
czy uraz wielonarządowy, w udarach niezbę-
dna jest niezwłoczna ocena funkcji życiowych
chorego. W przypadku zaburzeń funkcji ży-
ciowych konieczna jest ich szybka stabiliza-
cja, nadzorowana przez lekarza ratownictwa
medycznego lub anestezjologa SOR [24].
Jednocześnie konieczne jest jak najszybsze
Rycina 3. Tak zwana „złota godzina udarowa” (dzięki uprzejmości firmy Boehringer Ingelheim)
124 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANEPROBLEMYKLINICZNE
powiadomienie i wezwanie na SOR pracowni-
ków zespołu udarowego, bowiem według wyty-
cznych NINDS ocena neurologa powinna być
przeprowadzona w ciągu 10 minut od przyjęcia
pacjenta na SOR. Szybką i wystandaryzowa-
ną ocenę neurologiczną pacjenta z udarem
ułatwia zastosowanie skal udarowych, w tym
najbardziej popularnej Skali Udarowej Na-
rodowego Instytutu Zdrowia Stanów Zjedno-
czonych (NIHSS, National Institutes of Health
Stroke Scale) [25]. Odpowiednie przeszkolenie
pracowników SOR w zakresie powyższych pro-
cedur selekcji oraz oceny pacjentów z udarem
mózgu pozwala wyeliminować zbędne opóź-
nienia i skrócić czas pobytu na SOR do nie-
zbędnego minimum. Zastosowanie protoko-
łów postępowania dedykowanych dla pacjen-
tów z udarem także sprzyja wyeliminowaniu
opóźnień na SOR (ryc. 4).
Badania diagnostyczne na oddziale
ratunkowym
Bezpośrednio po przyjęciu pacjenta na SOR
należy także zlecić wykonanie badań labora-
toryjnych, nadal stosunkowo czasochłonnych,
szczególnie istotnych w kontekście wskazań
i przeciwwskazań do leczenia trombolityczne-
go (ilość płytek krwi, wartość wskaźnika INR,
APTT oraz poziom glikemii w surowicy krwi).
Zlecenie tych badań powinno być oznaczone
jako priorytetowe, a personel laboratorium
musi wykonać niezbędne oznaczenia w naj-
szybszy możliwy sposób. Czas do uzyskania
wyników można znacznie skrócić, wykorzystu-
jąc szybkie testy przyłóżkowe, które pozwalają
na uzyskanie powyższych parametrów niemal
natychmiast [26]. Odpowiednie przeszkole-
nie pracowników laboratorium w zakresie
procedur dotyczących pacjentów z udarem,
uwzględniające priorytetowe podejście do zle-
ceń dotyczących chorych z udarem, pozwala
również zredukować opóźnienia w wykonaniu
badań laboratoryjnych. Zalecane jest także
dodatkowe oznaczenie zleceń badań dla cho-
rych z udarem, wskazujące na ich priorytetowy
charakter. Innym możliwym rozwiązaniem,
stosowanym w niektórych ośrodkach, jest
ograniczenie listy badań laboratoryjnych do
dostosowywanego indywidualnie minimum
lub też wdrażanie procedur terapeutycznych
przed uzyskaniem wyników testów bioche-
micznych.
Wykonanie badań neuroobrazowych jest
najczęściej kluczowym etapem oceny chore-
go na etapie SOR, mogącym stanowić istot-
ną przyczynę opóźnień wewnątrzszpitalnych.
Dlatego w pierwszym etapie oceny zaleca się
wykonanie tomografii komputerowej głowy
Rycina 4. Protokół oceny chorego z udarem mózgu (dzięki uprzejmości firmy Boehringer Ingelheim)
125Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 119–128
Wiktor Szczuchniak, Piotr Sobolewski, Grzegorz KozeraOpóźnienia przed- i wewnątrzszpitalne w udarze mózgu: przyczyny, skutki, zapobieganie
bez środka kontrastowego, mające na celu
wykluczenie krwawienia do ośrodkowego
układu nerwowego oraz uwidocznienie ewen-
tualnych, tak zwanych wczesnych, objawów
radiologicznych udaru mózgu [27]. Można
również wykonać badanie metodą rezonansu
magnetycznego, w którym w sekwencji dyfu-
zji można bardzo wcześnie ujawnić wczesne
objawy niedokrwienia mózgu oraz wykonać
bardziej czasochłonne metody obrazowania
z oceną perfuzji i dyfuzji (PWI/DWI), co
może pomóc w zobrazowaniu „strefy półcie-
nia” (Penumbry). Niestety, w chwili obecnej
metoda ta stosowana jest rutynowo tylko
w nielicznych, wiodących ośrodkach, a w po-
zostałych jest ona zarezerwowana jedynie dla
przypadków o niejednoznacznych objawach
klinicznych lub o nieznanym czasie zacho-
rowania oraz leczonych w ramach badań kli-
nicznych [28]. Badania naczyniowe: angio-CT,
angio-MR czy klasyczną angiografię wykonu-
je się natomiast głównie w ośrodkach mogą-
cych stosować leczenie wewnątrznaczyniowe
ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu.
Zastosowanie powyższych badań diagnosty-
cznych, w szczególności badań naczyniowych
u pacjentów kwalifikowanych do interwe-
ncji wewnątrznaczyniowych stanowi istotne
wyzwanie logistyczne, ponieważ w praktyce
należy ściśle przestrzegać zasady, iż badania
dodatkowe nie powinny opóźniać leczenia.
Dlatego w każdym przypadku badania neuro-
obrazowe u pacjentów z podejrzeniem udaru
mózgu powinny być wykonywane w sposób
priorytetowy. Jest to znacznie ułatwione
przy stosowaniu protokołów diagnostycznych
dedykowanych dla pacjentów z udarem mó-
zgu, odpowiednim przeszkoleniu pracowni-
ków pracowni badań neuroobrazowych oraz
umiejscowieniu pracowni radiologicznych
w bezpośrednim sąsiedztwie SOR.
Jednym z najskuteczniejszych sposobów
zmniejszenia opóźnień wewnątrzszpitalnych
jest powiadomienie szpitala o transporcie
chorego z podejrzeniem udaru mózgu. Daje
to możliwość przyjęcia pacjenta na SOR
bezpośrednio przez lekarza neurologa oraz
wcześniejszego przygotowania się członkom
zespołu udarowego, personelowi pracowni
badań neuroobrazowych oraz zespołom pro-
wadzącym leczenie wewnątrznaczyniowe.
W wielu ośrodkach istnieją specjalne telefony
udarowe, których numery są zarezerwowane
tylko dla informowania o transporcie chorych
z udarem [29].
Zastosowanie komputerowych algorytmów
powiadamiania i koordynacji działań perso-
nelu również istotnie zmniejsza występowa-
nie opóźnień wewnątrzszpitalnych. Ośrodki
o mniejszym doświadczeniu leczeniu trom-
bolitycznym mogą także korzystać z systemów
telemedycznych, pozwalających na prowadze-
nie konsultacji on-line z ośrodkiem referen-
cyjnym, zarówno w odniesieniu do wywiadu,
wyników badań obrazowych oraz badania
przedmiotowego (np. przez kamerę wideo).
W łańcuchu przeżycia poszczególne ogniwa
są ze sobą ściśle związane. Możliwe sposoby
zmniejszenia opóźnień przed- i wewnątrzsz-
pitalnych wskazuje tak zwany model skandy-
nawski (tab. 2). Opublikowane metaanalizy
wskazują na tendencję zmniejszającą opóź-
nienia przedszpitalne. Ten sukces osiągnięto
dzięki systematycznym zmianom w systemie
ratownictwa medycznego. Mimo wielu propo-
nowanych rozwiązań, zmniejszenie opóźnień
wewnątrzszpitalnych jest wciąż niewystarcza-
jące [23, 30].
ROLA LEKARZA RODZINNEGO W ŁAŃCUCHU
PRZEŻYCIA U PACJENTA Z UDAREM MÓZGU
Postępowanie lekarza rodzinnego może mieć
istotny wpływ zarówno na opiekę nad chorym
z udarem mózgu na przedszpitalnych etapach
łańcucha przeżycia, jak i na procedury wyko-
nywane na SOR (tab. 3).
Ponieważ pacjent z objawami udaru czę-
sto konsultuje się telefonicznie ze swoim le-
karzem rodzinnym, zamiast z pracownikami
pomocy doraźnej, zalecane jest, aby w takim
przypadku personel przychodni zalecił nie-
zwłoczne wezwanie karetki pogotowia ratun-
126 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANEPROBLEMYKLINICZNE
kowego, bądź samodzielnie powiadomił dys-
pozytora pogotowia o nagłym zachorowaniu.
Dlatego konieczne jest uczulenie personelu
przychodni na próby rejestracji telefoni-
cznej osób z objawami udaru mózgu. W przy-
padku gdy lekarz rodzinny przyjmie jednak
chorego, u którego podejrzewa objawy udaru
mózgu, powinien zabezpieczyć, w miarę po-
siadanych możliwości, stan ogólny pacjenta
i bezzwłocznie zorganizować kwalifikowa-
ny transport na oddział ratunkowy szpitala
dysponującego oddziałem udarowym [21].
Zalecane jest również poinformowanie od-
działu ratunkowego/centrum leczenia uda-
rów o takim transporcie przez lekarza POZ.
W każdym przypadku pacjent z podejrzeniem
udaru mózgu powinien być traktowany prio-
rytetowo, a czas jego pobytu w poradni le-
karza rodzinnego powinien być ograniczony
do niezbędnego minimum, bowiem sam fakt
zgłoszenia się takiego chorego do poradni, za-
miast korzystania z systemu pomocy doraźnej,
samo w sobie powoduje istotne opóźnienie
w dotarciu na SOR [5].
Innym, istotnym zadaniem pracowników
podstawowej opieki zdrowotnej jest eduka-
cja chorych na temat rozpoznawania udaru
mózgu. Do najprostszym sposobów należą
umieszczenie w miejscach ogólnodostępnych
dla chorych plakatów lub tablic informacyj-
nych, dystrybucja materiałów informacyjnych
w postaci ulotek lub broszur informacyjnych
oraz emisja filmów instruujących pacjentów
na temat objawów udaru.
Identyfikacja pacjentów znajdujących
się w grupie ryzyka udaru mózgu należy tak-
że do zadań lekarza rodzinnego. Chorzy ze
zwiększonym ryzykiem zachorowania na udar
mózgu (np. pacjenci z migotaniem przedsion-
ków, nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą)
powinni być regularnie informowani o tym
fakcie przez lekarza rodzinnego, który nie-
zależnie od wdrożonej profilaktyki, powinien
ukierunkowywać ich uwagę na typowe objawy
udaru oraz zasady postępowania w przypadku
zachorowania. Istotną rolę w takiej edukacji
odgrywa również pielęgniarka środowiskowa,
Tabela 2
Sposoby zmniejszenia opóźnień przedszpitalnych i wewnątrzszpitalnych oparte na tak zwanym modelu skandynawskim (na podstawie [23])
1. Kampanie informacyjne skierowane w sposób szczególny do osób z grupy ryzyka udaru mózgu obejmujące odpowiednie zachowanie się przy podejrzeniu udaru mózgu
2. Zaangażowanie służb ratowniczych (edukacja dyspozytorów i służb ratowniczych, oraz preferencyjny transport pacjentów z udarem mózgu)
3. Wcześniejsze powiadomienie szpitala (służby ratownicze kontaktują się z lekarzem zespołu udarowego bezpośrednio przez dedykowany telefon komórkowy)
4. System powiadamiania wewnątrz-szpitalnego umożliwiający koordynację działań w przypadku pacjenta w ostrej fazie udaru mózgu
5. Reorganizacja oddziału ratunkowego (aparat do tomografii komputerowej w pobliżu)
6. Wstępna ocena tomografii komputerowej przez neurologia
7. Badanie neurologiczne, przyłóżkowe testy laboratoryjne, bolus rt-PA już na stole do tomografii komputerowej
Tabela 3
Zadania lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej zmniejszające opóźnienia w stosowaniu leczenia trombolitycznego
1. Identyfikacja pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka udaru mózgu
2. Uświadomienie pacjentom, że są w grupie ryzyka udaru mózgu
3. Edukacja pacjentów z grupy ryzyka i ich rodzin dotycząca objawów udaru mózgu oraz właściwego zachowania przy podejrzeniu udaru mózgu
4. Uczulenie podległego personelu na rejestrujące się telefonicznie osoby z objawami udaru mózgu — należy im doradzić niezwłoczne wezwanie kwalifikowanej pomocy
5. Niezwłoczne zorganizowanie kwalifikowanego transportu na oddział ratunkowy osób z objawami udaru mózgu
6. Poinformowanie oddziału ratunkowego/centrum leczenia udarów o takim transporcie
127Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 3, 119–128
Wiktor Szczuchniak, Piotr Sobolewski, Grzegorz KozeraOpóźnienia przed- i wewnątrzszpitalne w udarze mózgu: przyczyny, skutki, zapobieganie
której skuteczność w zakresie edukacji może
być wyższa niż w przypadku samego lekarza.
PODSUMOWANIE
Skuteczne leczenie ostrej fazy udaru mózgu
jest możliwe tylko w przypadku ogranicze-
nia opóźnień przed- i wewnątrzszpitalnych.
Dlatego podstawowe znaczenie dla powodze-
nia terapii mają: znajomość objawów udaru
umożliwiająca szybką identyfikację zagro-
żenia, świadomość konieczności udzielenia
szybkiej i fachowej pomocy na oddziale udaro-
wym, skutkująca szybkim dotarciem na SOR
oraz umiejętność prawidłowego postępowa-
nia w pierwszych godzinach udaru mózgu, po-
zwalająca na zastosowanie skutecznych proce-
dur ratunkowych. Wiedza na powyższe tematy
musi być propagowana nie tylko wśród pacjen-
tów i ich rodzin, ale także wśród pracowników
służby zdrowia opiekujących się pacjentem
na wszystkich etapach łańcucha przeżycia.
Szczególną rolę w poprawie dostępności do
efektywnego leczenia udaru mózgu ma le-
karz rodzinny, którego postępowanie może
istotnie wpływać na wszystkie etapy łańcucha
przeżycia pacjentów z udarem mózgu.
P I Ś M I E N N I C T W O
1. Sobolewski P. Wprowadzenie. W: Sobolewski P., Woj-czal J. (red.). Leczenie trombolityczne ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Od teorii do praktyki. Wy-dawnictwo Czelej, Lublin 2013; 12–24.
2. Ryglewicz D., Milewska D. Epidemiologia udaru mó-zgu. W: Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. (red.). Udar mózgu w praktyce lekarskiej. Via Medica, Gdańsk 2010.
3. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. i wsp. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ische- mic Stroke A Guideline for Healthcare Profession-als From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870–947.
4. Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. i wsp. 2015 Ame-rican Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3020–3035.
5. Kozera G., Chwojnicki K., Gójska-Grymajło A. i wsp. Pomeranian Stroke Register collaborators. Pre-hospi-tal delays and intravenous thrombolysis in urban and rural areas. Acta Neurol. Scand. 2012; 126: 171–177.
6. Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R. i wsp. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, AT-LANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695–1703.
7. Kidwell C.S., Warach S. Acute Ischemic Cerebrovas-cular Syndrome: Diagnostic Criteria. Stroke 2003; 34: 2995–2998.
8. Sacco R.L., Kasner S.E., Broderick J.P. i wsp. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Asso-ciation. Stroke 2013; 44: 2064–2089.
9. Kozera G., Raniszewska E., Gąsecki D., Nyka W.M. Pierwsza pomoc u pacjentów z udarem mózgu. Forum Medycyny Rodzinnej 2007; 1: 11–16.
10. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guide-lines for management of ischaemic stroke and tran-sient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis. 2008; 25: 457–507.
11. Mosley I., Nicol M., Donnan G. i wsp. Stroke symp-toms and the decision to call for an ambulance. Stroke 2007; 38: 361–366.
12. Wiszniewska M., Głuszkiewicz M., Kobayashi A. i wsp. Knowledge of Risk Factors and Stroke Symp-toms among Nonstroke Patients. Eur. Neurol. 2012; 67: 220–225.
13. Grupa Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Pol-skiego Towarzystwa Neurologicznego. Postępowanie w udarze mózgu — wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neu-rologicznego. Aktualizacja 2013: leczenie tromboli-tyczne. Neurol. Neurochir. Pol. 2013; 47: 303–309.
14. Grupa Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Pol-skiego Towarzystwa Neurologicznego. Postępowa-nie w udarze mózgu — wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Neurol. Neurochir. Pol. 2012; 46 (supl. 1): 3–116.
15. Nor A.M., McAllister C., Louw S.J. i wsp. Agreement be-tween ambulance paramedic- and physician-recorded neurological signs with Face Arm Speech Test (FAST) in acute stroke patients. Stroke 2004; 35: 1355–1359.
16. http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/WarningSigns/Stroke-Warning-Signs-and-Symp-toms_UCM_308528_SubHomePage.jsp
128 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANEPROBLEMYKLINICZNE
17. Limmer D., O’Keefe M.F., Grant H.D., Murray B. (red.). Emergency Care Wyd. 11. Dickinson Englewood Cliffs 2008; 242.
18. Kidwell C.S., Starkman S., Eckstein M. i wsp. Identify-ing stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke 2000; 31: 71–76.
19. De Luca A., Giorgi Rossi P., Villa G.F.; Stroke group Italian Society pre hospital emergency Services. The use of Cincinnati Prehospital Stroke Scale during tele-phone dispatch interview increases the accuracy in identifying stroke and transient ischemic attack symp-toms. BMC Health Serv. Res. 2013; 13: 513.
20. Fothergill R.T., Williams J., Edwards M.J., Russell I.T., Gompertz P. Does use of the recognition of stroke in the emergency room stroke assessment tool enhance stroke recognition by ambulance clinicians? Stroke 2013; 44: 3007–3012.
21. Kurz M., Kurz K., Farbu E. Acute ischemic stroke — from symptom recognition to thrombolysis. Acta Neurol. Scand. 2013; 127: 57–64.
22. Sobolewski P., Szczuchniak W., Hatalska-Żerebiec R. i wsp. The impact of demographic and logistic fac-tors on effectiveness and safety of IV thrombolysis in patients with acute ischemic stroke in a rural hospital in southeastern Poland. Int. J. Stroke 2013; 8: E41.
23. Meretoja A., Strbian D., Mustanoja S. i wsp. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012; 79: 306–313.
24. Xian Y., Smith E.E., Zhao X. i wsp. Strategies Used by Hospitals to Improve Speed of Tissue-Type Plasmi-nogen Activator Treatment in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2014; 45: 1387–1395.
25. Lyden P., Brott T., Tilley B. i wsp. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke 1994; 25: 2220–2226.
26. Walter S., Kostopoulos P., Haass A. i wsp. Point-of- -care laboratory halves door-to-therapy-decision time in acute stroke. Ann. Neurol. 2011; 69: 581–586.
27. von Kummer R., Bourquain H., Bastianello S. i wsp. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Radiology 2001; 219: 95–100.
28. Mlynash M., Olivot J.M., Tong D.C. i wsp. Yield of combined perfusion and diffusion MR imaging in hemispheric TIA. Neurology 2009; 72: 1127–1133.
29. Kim S., Lee S., Bae H. i wsp. Pre-hospital notification reduced the door-to-needle time for IV t-PA in acute ischaemic stroke. Eur. J. Neurol. 2009; 16: 1331–1335.
30. Evenson K.R., Foraker R., Morris D.L, Rosamond W.D. A comprehensive review of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. Int. J. Stroke 2009; 4: 187–199.