Gruczolak nadnercza u chorej z wieloletnim nadciśnieniem ...
3
K. Cieszyński i wsp. 156 Adrenal adenoma in a patient with long-term hypertension – a case report Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Alicja E. Grzegorzewska Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49 Tel.: (61) 8691700; Tel. kom. 696 08 44 87 fax: (61) 8691688 e-mail: [email protected] Krzysztof Cieszyński¹ Alicja E. GRZEGORZEWSKA¹ , ² Katarzyna BEDNAREK-RAJEWSKA³ 1 Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Nefrologicznym i Reumatologicznym, Pleszewskie Centrum Medyczne, Pleszew Ordynator oddziału: Lek. krzysztof Cieszyński 2 katedra i klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. karola Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Oko 3 katedra i zakład Patomorfologii klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. karola Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: Prof. dr hab. n. med. Przemysław Majewski Słowa kluczowe: • nadciśnienie tętnicze wtórne • hiperaldosteronizm • gruczolak nadnercza Key words: • secondary hypertension • hyperaldosteronism • adrenal adenoma Gruczolak nadnercza u chorej z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym - opis przypadku Opis dotyczy przypadku 45-letniej chorej leczonej ambulatoryjnie z powodu nadciśnienia tętniczego przez okres 20 lat trzema, a okresowo czterema lekami hipotensyjnymi. W trakcie kwalifikacji do planowego zabiegu operacyjnego (pla- styka przepukliny pachwinowej) stwierdzono znaczną hipokaliemię (2,1 mmol/l). W diagnostyce hipokaliemii stwierdzono obecność hormonalnie czynnego guza nadnercza. Chorą przygotowano do leczenia zabiegowego, a następnie usunięto laparoskopowo prawe nadnercze. Po zabiegu nastąpiła normalizacja wartości ciśnienia tętniczego, co pozwoliło na stopniowe odstawienie wszystkich leków hipotensyjnych. (NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 156-158) This description concerns a 45-year old female patient ambulatory treated for 20 years with three and periodically four hypotensive medication because of arterial hypertension. Through the process of qualification for planned surgery (inguinal hernia-plasty), severe hypokalemia (2.1 mmol/L) was detected. Hypoka- lemia diagnosis revealed the hormonally active adrenal tumor. The patient was prepared for invasive treatment, then the right adrenal gland was laparoscopically removed. After the surgery, blood pressure returned to normal values what was associated with a gradual withdrawal of hypotensive medication. (NEPROL. DIAL. POL. 2013, 17, 156-158) PRACE KAZUISTYCZNE Wstęp Częstość występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu wśród niewyselek- cjonowanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym uznanym za pierwotne wynosi w różnych badaniach od 1% do 11% [5,6]. Za ważne badanie przesiewowe uważa się oznaczanie stężenia potasu we krwi, ale we wczesnym stadium choroby hipokaliemia występuje tylko u niewielu pacjentów [1,2]. W 70% przypadków przyczyną pierwotne- go hiperaldosteronizmu jest przerost kory nadnerczy [2]. W 30% przypadków pier- wotny hiperaldosteronizm jest wywołany przez gruczolaki nadnerczy, które częściej występują u kobiet. Gruczolaki nadnerczy częściej stwierdza się u osób dorosłych niż u dzieci. Rzadko występują przypadki raka kory nadnerczy oraz hiperaldosteronizmu poddającego się leczeniu glikokortykoste- roidami, dziedziczonego w sposób autoso- malny dominujący [2]. Opis przypadku Chora lat 45 z ponad 20-letnim wywia- dem nadciśnienia tętniczego, leczonego systematycznie, z napadowymi tachyaryt- miami nadkomorowymi oraz uczuciem przewlekłego zmęczenia i osłabienia mięśni została przyjęta do szpitala celem planowe- go zabiegu operacyjnego – plastyki przepu- kliny pachwinowej lewostronnej. Dotychczas nie była leczona szpitalnie. W okresie bez- pośrednio poprzedzającym hospitalizację zażywała trzy leki hipotensyjne (beta-adre- nolityk, bloker kanału wapniowego i diuretyk oszczędzający potas). Chora leczona była okresowo także lekami sedatywnymi z uwa- gi na nawracające uczucie kołatania serca. W badaniach laboratoryjnych wykonanych przed zabiegiem stwierdzono hipokaliemię (2,1 mmol/l) i zdyskwalifikowano chorą od planowego leczenia operacyjnego przepu- kliny pachwinowej. Chora została przyjęta do pododdziału nefrologicznego celem dia- gnostyki. Podczas diagnostyki hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego stwierdzono: wielo- mocz z niskim ciężarem właściwym moczu - Cw 1,009 g/cm³; zasadowicę metaboliczną - gazometria krwi włośniczkowej: pH 7,542, pCO 2 42,5 mmHg, pO 2 66,1 mmHg; HCO 3 ˉ 35,7 mmol/l, BE 11,9 mmol/l, Sat O 2 95,0% oraz podwyższone stężenie aldosteronu w surowicy – 464,9 pg/ml po około 12 godz. spoczynku w pozycji poziomej (norma 20 – 180 pg/ml). Stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 0,65 mg/dl. Wydalanie elektrolitów z moczem przedstawiało się następująco: sód 240 mmol/24 godz., potas 85 mmol/24 godz. W badaniu przy użyciu rezonansu magnetycznego uwidoczniono w obrębie nadnercza prawego zmianę hipointensywną w obrazach T1 i T2W o średnicy 23,3 mm. Opisywana zmiana ogniskowa w przeciwfa- zie, w porównaniu do obrazu w fazie, była hipointensywna, co świadczyło o zmianie bogatej w tkankę tłuszczową – gruczolak nadnercza (Ryc. 1 - 2). Dnia 11.10.2012 r. w klinice chirurgii przeprowadzono zabieg wycięcia nadnercza prawego metodą laparoskopową. W badaniu histopatologicznym stwierdzono – makrosko- powo: nadnercze wraz z niewielką ilością otaczającej tkanki tłuszczowej, o wymia- rach 4,8 x 3,8 x 2,0 cm; na przekroju guz o wymiarach 1,9 x 1,5 x 1,8 cm, powierzchni gładkiej, barwy żółtej, wychodzący z kory; - mikroskopowo - gruczolak kory nadnercza (Ryc. 3 - 6). Po zabiegu nastąpiła normalizacja stężenia potasu w surowicy, wyrównanie zaburzeń gospodarki kwasowo – zasadowej
Transcript of Gruczolak nadnercza u chorej z wieloletnim nadciśnieniem ...
K. Cieszyński i wsp.156
Adrenal adenoma in a patient with long-term hypertension – a case report
Adres do korespondencji:Prof. dr hab. n. med. Alicja E. GrzegorzewskaKatedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49Tel.: (61) 8691700; Tel. kom. 696 08 44 87fax: (61) 8691688e-mail: [email protected]
Krzysztof Cieszyński¹Alicja E. GrzEGorzEwsKA¹,²Katarzyna BEdnArEK-rAjEwsKA³
1Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Nefrologicznym i Reumatologicznym, Pleszewskie Centrum Medyczne, PleszewOrdynator oddziału: Lek. krzysztof Cieszyński
2katedra i klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. karola Marcinkowskiego w Poznaniukierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Oko
3katedra i zakład Patomorfologii klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. karola Marcinkowskiego w Poznaniukierownik: Prof. dr hab. n. med. Przemysław Majewski
Słowa kluczowe:• nadciśnienie tętnicze wtórne• hiperaldosteronizm• gruczolak nadnercza
Key words:• secondary hypertension• hyperaldosteronism• adrenal adenoma
Gruczolak nadnercza u chorej z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym - opis przypadku
Opis dotyczy przypadku 45-letniej chorej leczonej ambulatoryjnie z powodu nadciśnienia tętniczego przez okres 20 lat trzema, a okresowo czterema lekami hipotensyjnymi. W trakcie kwalifikacji do planowego zabiegu operacyjnego (pla-styka przepukliny pachwinowej) stwierdzono znaczną hipokaliemię (2,1 mmol/l). W diagnostyce hipokaliemii stwierdzono obecność hormonalnie czynnego guza nadnercza. Chorą przygotowano do leczenia zabiegowego, a następnie usunięto laparoskopowo prawe nadnercze. Po zabiegu nastąpiła normalizacja wartości ciśnienia tętniczego, co pozwoliło na stopniowe odstawienie wszystkich leków hipotensyjnych.
(NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 156-158)
This description concerns a 45-year old female patient ambulatory treated for 20 years with three and periodically four hypotensive medication because of arterial hypertension. Through the process of qualification for planned surgery (inguinal hernia-plasty), severe hypokalemia (2.1 mmol/L) was detected. Hypoka-lemia diagnosis revealed the hormonally active adrenal tumor. The patient was prepared for invasive treatment, then the right adrenal gland was laparoscopically removed. After the surgery, blood pressure returned to normal values what was associated with a gradual withdrawal of hypotensive medication.
(NEPROL. DIAL. POL. 2013, 17, 156-158)
PRACE KAZUISTYCZNE
WstępCzęstość występowania pierwotnego
hiperaldosteronizmu wśród niewyselek-cjonowanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym uznanym za pierwotne wynosi w różnych badaniach od 1% do 11% [5,6]. Za ważne badanie przesiewowe uważa się oznaczanie stężenia potasu we krwi, ale we wczesnym stadium choroby hipokaliemia występuje tylko u niewielu pacjentów [1,2]. W 70% przypadków przyczyną pierwotne-go hiperaldosteronizmu jest przerost kory nadnerczy [2]. W 30% przypadków pier-wotny hiperaldosteronizm jest wywołany przez gruczolaki nadnerczy, które częściej występują u kobiet. Gruczolaki nadnerczy częściej stwierdza się u osób dorosłych niż u dzieci. Rzadko występują przypadki raka kory nadnerczy oraz hiperaldosteronizmu poddającego się leczeniu glikokortykoste-roidami, dziedziczonego w sposób autoso-malny dominujący [2].
Opis przypadkuChora lat 45 z ponad 20-letnim wywia-
dem nadciśnienia tętniczego, leczonego systematycznie, z napadowymi tachyaryt-miami nadkomorowymi oraz uczuciem przewlekłego zmęczenia i osłabienia mięśni została przyjęta do szpitala celem planowe-go zabiegu operacyjnego – plastyki przepu-kliny pachwinowej lewostronnej. Dotychczas nie była leczona szpitalnie. W okresie bez-pośrednio poprzedzającym hospitalizację zażywała trzy leki hipotensyjne (beta-adre-nolityk, bloker kanału wapniowego i diuretyk oszczędzający potas). Chora leczona była okresowo także lekami sedatywnymi z uwa-gi na nawracające uczucie kołatania serca. W badaniach laboratoryjnych wykonanych przed zabiegiem stwierdzono hipokaliemię
(2,1 mmol/l) i zdyskwalifikowano chorą od planowego leczenia operacyjnego przepu-kliny pachwinowej. Chora została przyjęta do pododdziału nefrologicznego celem dia-gnostyki. Podczas diagnostyki hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego stwierdzono: wielo-mocz z niskim ciężarem właściwym moczu - Cw 1,009 g/cm³; zasadowicę metaboliczną - gazometria krwi włośniczkowej: pH 7,542, pCO2 42,5 mmHg, pO2 66,1 mmHg; HCO3ˉ 35,7 mmol/l, BE 11,9 mmol/l, Sat O2 95,0% oraz podwyższone stężenie aldosteronu w surowicy – 464,9 pg/ml po około 12 godz. spoczynku w pozycji poziomej (norma 20 – 180 pg/ml). Stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 0,65 mg/dl. Wydalanie elektrolitów z moczem przedstawiało się następująco: sód 240 mmol/24 godz., potas 85 mmol/24 godz. W badaniu przy użyciu rezonansu magnetycznego uwidoczniono w obrębie nadnercza prawego zmianę hipointensywną w obrazach T1 i T2W o średnicy 23,3 mm. Opisywana zmiana ogniskowa w przeciwfa-zie, w porównaniu do obrazu w fazie, była hipointensywna, co świadczyło o zmianie bogatej w tkankę tłuszczową – gruczolak nadnercza (Ryc. 1 - 2).
Dnia 11.10.2012 r. w klinice chirurgii przeprowadzono zabieg wycięcia nadnercza prawego metodą laparoskopową. W badaniu histopatologicznym stwierdzono – makrosko-powo: nadnercze wraz z niewielką ilością otaczającej tkanki tłuszczowej, o wymia-rach 4,8 x 3,8 x 2,0 cm; na przekroju guz o wymiarach 1,9 x 1,5 x 1,8 cm, powierzchni gładkiej, barwy żółtej, wychodzący z kory; - mikroskopowo - gruczolak kory nadnercza (Ryc. 3 - 6).
Po zabiegu nastąpiła normalizacja stężenia potasu w surowicy, wyrównanie zaburzeń gospodarki kwasowo – zasadowej
157Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2013 • 17 • Numer 4
Rycina 1Gruczolak nadnercza prawego w badaniu rezonansu magnetycznego.Right adrenal adenoma on magnetic resonance imaging.
Rycina 2Gruczolak nadnercza prawego w badaniu rezonansu magnetycznego (obraz w przeciwfazie).Right adrenal adenoma on magnetic resonance imaging (reverse phase image).
Rycina 3Gruczolak kory nadnercza prawego, barwienie H + E, powiększenie 200x.Cortical adenoma, H+E, magnification 200x.
Rycina 4Gruczolak kory nadnercza prawego z ciałkami spironolaktonowymi, barwienie H + E, powiększenie 200x.Cortical adenoma with spironolactone bodies. H+E, magnification 200x.
Rycina 5Gruczolak kory nadnercza prawego - łagodna hormonalna atypia, barwienie H + E, powiększenie 400x.Cortical adenoma with mild endocrine atypia, H+E, magnification 400x.
Rycina 6Gruczolak kory nadnercza prawego, indeks proliferacji gruczolaka Ki-67, poniżej 1%, powiększenie 200x.Proliferation index Ki-67 (less than 1%) in cortical adenoma (nuclear reaction), magnification 200x.
K. Cieszyński i wsp.158
oraz obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, umożliwiające stopniowe odstawienie leków hipotensyjnych. Początkowo odstawiono diuretyk oszczędzający potas, a następ-nie bloker kanału wapniowego. Leczenie beta-adrenolitykiem (metoprolol w dawce dobowej 25 mg) utrzymano do 6 tygodni od zabiegu, a następnie odstawiono. W ciągu 8 miesięcy obserwacji od zabiegu usunięcia nadnercza prawego stwierdzano prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego bez leków hi-potensyjnych i normokaliemię (Potas w sur. 4,11 mmol/l). Aktualnie pacjentka nie pobie-ra żadnych leków. Planowane jest leczenie operacyjne przepukliny pachwinowej.
OmówienieW diagnostyce nadciśnienia wtórnego z
towarzyszącą hipokaliemią należy brać pod uwagę pierwotny hiperaldosteronizm [5,6]. Jak wskazuje opisany przypadek, poszu-kiwanie przyczyn nadciśnienia tętniczego może być skuteczne również w przypadku wieloletniego nadciśnienia tętniczego. W opisywanym przypadku leczenie nadciśnie-nia tętniczego prowadzone było przez okres około 20 lat. Różnicowanie guzów nadner-czy w badaniu rezonansu magnetycznego
wykorzystuje zjawisko przesunięcia che-micznego, polegające na ocenie obrazów w tzw. fazie i przeciwfazie. Wyłącznie gru-czolaki, przerost kory nadnerczy i myeloli-poma cechują się obniżeniem intensywności sygnału w przeciwfazie. Technika ta, opiera się na ocenie zawartości lipidów w ocenia-nych zmianach patologicznych i pozwala w około 95% przypadków odróżnić gruczolaki od innych zmian [3]. Metodą z wyboru w leczeniu hormonalnie czynnego guza nad-nercza jest adrenalektomia laparoskopowa [3,4]. Po zabiegu adrenalektomii u chorej nastąpiła normalizacja stężenia potasu w surowicy oraz wyrównanie wartości ciśnienia tętniczego, umożliwiające stopniowe odsta-wienie leków hipotensyjnych, co ostatecznie potwierdziło związek gruczolaka z rozwojem nadciśnienia tętniczego.
Wieloletnie obserwacje pacjentów z łagodnymi guzami nadnerczy wykazały, że progresja wielkości zmian ma miejsce w 5 - 25%, 3 - 5% guzów się zmniejsza, natomiast nieprawidłowa czynność wy-dzielnicza rozwija się w około 20%. Guzy mniejsze niż 3 cm rzadko ulegają progresji i rzadko transformują do zmian czynnych hormonalnie. Z tego względu wielu autorów
postuluje ograniczenie czasu obserwacji pacjentów z guzami małych rozmiarów i bez czynności hormonalnej do 4 lat. Łagodne guzy nadnerczy nie ulegają transformacji złośliwej [3].
Piśmiennictwo 1. Bravo E.L., Tarazi R.C., Dustan H.P. et al.: The
changing clinical spectrum of primary aldosteronism. Am. J. Med. 1983, 74, 641.
2. Ganguly A.: Primary aldosteronism. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 1828.
3. Kasperlik-Załuska A.A., Otto M., Cichocki A. et al.: Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1,444 patients. Horm. Metab. Res. 2008, 40, 338.
4. Krum H., Gilbert R.E.: Novel therapies blocking the renin - angiotensin-aldosterone system in the management of hypertension and related disorders. J. Hypertens. 2007, 25, 25.
5. Rossi G.P., Bernini G., Caliumi C. et al.: PAPY Study Investigators. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1125 hypertensive pa-tients. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 48, 2293.
6. Stowasser M., Gordon R.D., Gunasekera T.G. et al.: High rate of detection of primary aldosteronism, including surgically treatable forms, after ‘non-selecti-ve’ screening of hypertensive patients. J. Hypertens. 2003, 21, 2149.
