rok xxviii, e-rEPriNT Z Nr. 12, GrUDZiEŃ 2020

Dr hab. n. med. Andrea Horvath, prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska

Glikol polietylenowy (PEG) w leczeniu zaparcia

czynnościowego

www.terapia.com.pl

2 e-Reprint z nr. 12/2020

Rada NaukowaPrzewodnicząca: prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-RowińskaProf. Annette Bruchfeld, Sztokholm, SzwecjaProf. dr hab. Lidia BrydakProf. dr hab. n. med. Ryszarda ChazanProf. dr hab. n. med. Anna CzłonkowskaProf. dr hab. n. med. Zbigniew GaciongProf. dr hab. n. med. Andrzej JanuszewiczProf. dr hab. n. med. Piotr KunaProf. dr hab. n. med. Ryszard KurzawaProf. dr hab. n. med. Artur MamcarzProf. dr hab. n. med. Jolanta MałyszkoProf. dr hab. n. med. Grzegorz OpolskiProf. dr hab. n. med. Rafał PawliczakProf. dr hab. n. med. Lidia RudnickaProf. Vladimir Tesar, Praga, Czechy

RedakcjaRedaktor naczelna: prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-RowińskaRedaktor tematyczny: prof. dr hab. n. med. Rafał PawliczakRedaktor wydania: Barbara Milczarek, tel. 601 560 045Dyrektor ds. publikacji: Elżbieta Bernatowicz, tel. 608 448 869Z-ca dyrektora ds. publikacji: Agnieszka Rońda-Bień, tel. 608 448 860Sekretarze redakcji: Anna Bogdańska, tel. 22 299 55 60

Konrad Korzyb, tel. 608 448 875Skład i łamanie: Teresa Olszewska, tel. 22 299 55 60

Wydawca

TERAPIA MEDIA Sp. z o.o.Prezes: Juliusz Kłosowski

Adres redakcji: ul. Banderii 4, lok. 227, 01-164 Warszawatel. 22 299 55 60fax 22 299 55 61e-mail:terapia@warsawvoice.plhttp://www.terapia.com.pl

Kolportaż i prenumerata: Anna Krawczyk, tel. 608 44 88 76, 22 299 55 60e-mail: prenumerata.terapia@warsawvoice.pl

Ogłoszenia: tel. 601 560 045, 608 448 869 ,608 448 860

e-ISSN 1689-4316Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń. Wszystkie prawa zastrzeżone.

MAT-PL-2002069-1.0-12.2020

3e-Reprint z nr. 12/2020

w gabinecie lekarza rodzinnego

SUMMarY

Polyethylene glycol (PEG) in the treatment of func-tional constipationIn all age groups, functional constipation is the most common functional gastrointestinal disorder. The use of polyethylene gly-col (PEG), an osmotic laxative, orally with or without electrolytes is recommended as the first-line treatment for children presen-ting with fecal impaction and as the first-line maintenance tre-atment. The first part of the article summarizes current data on functional constipation in children. In the second part, the focus is on PEG, its mechanism of action, efficacy, and safety. Keywords: constipation, children, Rome criteria, macrogols.Słowa kluczowe: zaparcie, dzieci, kryteria rzymskie, makrogole.

Zaparcie czynnościowe, bez względu na wiek, należy do najczęstszych czynnościowych zaburzeń przewodu po-karmowego. W leczeniu – zarówno w pierwszym etapie,

jak i w leczeniu podtrzymującym – preparatem pierwszego wyboru jest glikol polietylenowy (PEG), popularnie nazywa-ny makrogolem. W pierwszej części artykułu podsumowano aktualne informacje dotyczące zaparcia czynnościowego, w drugiej omówiono PEG, ze szczególnym uwzględnieniem mechanizmu działania, skuteczności oraz bezpieczeństwa sto-sowania.

Zaparcie czynnościoweEpidemiologiaZaparcie czynnościowe to częsty problem bez względu na wiek dziecka. Częstość występowania w różnych populacjach waha się pomiędzy 0,3 a 86,9%. W najnowszym przeglądzie systematycznym z metaanalizą (35 zidentyfikowanych badań; zaparcie definiowane według kryteriów rzymskich III lub IV)

wykazano, że problem zaparcia może dotyczyć powyżej 30% dzieci (1,2). Z uwagi na dokuczliwy i przewlekły przebieg za-parcie wpływa nie tylko na fizyczny stan chorego dziecka, lecz również na funkcjonowanie i jakość życia jego całej rodziny.

Przyczyny U znaczącej większości dzieci nie stwierdza się organicznej przyczyny dolegliwości i zaparcie określa się jako czynnościo-we. U podłoża zaparcia czynnościowego leżą czynniki anato-miczne (np. wydłużone pętle jelitowe, wolna motoryka), ge-netyczne, dietetyczne i psychologiczne (3). Pierwsze objawy zaburzonego rytmu wypróżnień zwykle związane są z wystą-pieniem bólu podczas oddawania stolca. Dziecko, obawiając się przykrych doznań, unika defekacji, co powoduje dłuższe przebywanie mas kałowych w końcowym odcinku jelita gru-bego, dalsze wchłanianie wody ze światła jelita oraz jego roz-ciąganie. Konsekwencją tych zmian jest wchłanianie wody ze światła przewodu pokarmowego oraz większe zaleganie mas kałowych, co nasila dolegliwości (4).

Kryteria rozpoznaniaW rozpoznawaniu zaburzeń czynnościowych podstawę sta-nowią obecnie kryteria rzymskie IV (tab. 1) (5,6). Rozpoznanie zaparcia można postawić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Ważna jest znajomość objawów alarmowych sugerujących chorobę organiczną. Należą do nich m.in.: wczesny początek zaparcia (< 1. m.ż.); opóźnione odda-nie smółki (> 48. godz.); dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby Hirschsprunga; „wstążkowate” stolce; krew w stolcu przy braku szczeliny odbytu; zaburzenia wzrastania; gorączka; wymioty treścią żółciową; nieprawidłowości tarczycy; nasilone wzdęcie brzucha; przetoka w okolicy odbytu; nieprawidłowe położenie odbytu; brak odruchu odbytowego lub nosidło-wego; osłabienie siły/napięcia/odruchów w obrębie kończyn

Glikol polietylenowy (PEG) w leczeniu zaparcia

czynnościowego

Dr hab. n. med. Andrea Horvath, prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska

Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska

4 e-Reprint z nr. 12/2020

w gabinecie lekarza rodzinnego

dolnych; obecność kępka włosów nad kręgosłupem; zagłębie-nie w okolicy krzyżowej kręgosłupa; odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej; silny strach w trakcie badania odbytu; blizny w okolicy odbytu (7).

Diagnostyka U pacjentów z zaparciem czynnościowym nie ma potrzeby wykonywania i nie zaleca się innych badań diagnostycznych, w tym USG jamy brzusznej, czasu pasażu, manometrii odbytu, badania hormonów tarczycy, badań w kierunku nietolerancji pokarmowych, w tym alergii na pokarm. Część tych badań w codziennej praktyce wykonuje się jedynie w celu uspoko-jenia rodziców.

LeczenieLeczenie zaparcia czynnościowego jest procesem długotrwa-łym i przebiega w dwóch etapach: oczyszczenie jelita z zale-

gających mas kałowych oraz leczenie podtrzymujące. Lekami pierwszego wyboru w leczeniu zaparcia jest PEG. W przypad-ku gdy PEG jest niedostępny, zaleca się podawanie laktulozy. Wlewki doodbytnicze zarezerwowane są jedynie dla pacjen-tów, którzy nie zareagowali na leczenie makrogolami lub od-powiedź na nie była niezadowalająca (7). Jako lek dodatkowy lub drugiego wyboru można zastosować stymulujące leki przeczyszczające lub ciekłą parafinę. Leczenie należy konty-nuować przez ok. 2 miesiące od uzyskania regularnego rytmu wypróżnień, a następnie stopniowo redukować dawkę leku. Może jednak dochodzić do konieczności wielomiesięcznego stosowania preparatów farmakologicznych (7).

Metody niefarmakologiczne zalecaneJak w każdej innej przewlekłej chorobie powodzenie leczenia dzieci z zaparciem czynnościowym zależy od zrozumienia ob-jawów zaparcia i konieczności stosowania długotrwałej tera-pii. Dlatego równie ważnym elementem prowadzenia takich pacjentów jest ich edukacja.

Szkolenie powinno obejmować szczegółowe omówienie objawów z pacjentem i opiekunami, w tym umiejętności roz-poznawania objawów retencji stolca. Ma to ogromne znacze-nie zwłaszcza na etapie redukcji dawek PEG w drugim etapie leczenia.

Ważne jest omówienie wszystkich opcji terapeutycznych, ze zwróceniem uwagi na konieczność regularnego, przewle-kłego stosowania leków oraz na rokowanie. Niezbędne jest monitorowanie terapii, w tym prowadzenie dzienniczka wy-próżnień, a także trening wypróżnień oraz nauka prostych technik behawioralnych, np. regularne wysadzanie dziecka do toalety i nagradzanie za skuteczną defekację.

Trening wypróżnień polega na przyzwyczajaniu dziecka do świadomego korzystania z toalety. Zwykle 1–2 razy dzien-nie prosi się dziecko, aby po posiłku skorzystało z toalety i pró-bowało oddać stolec. Pojedyncza sesja nie powinna przekra-czać 3–5 min. U małych dzieci korzystających z toalety (zwykle > 4. r.ż.) próbę odstawienia leczenia można podjąć, gdy uda się osiągnąć cele ustalone w „treningu czystości”, czyli świadome, samodzielne wypróżnianie się.

dieta dziecka z zaparciem powinna być prawidłowo zbilan-sowana, z odpowiednim dla wieku, adekwatnym spożyciem płynów i błonnika. Częstym błędem popełnianym przez zde-sperowanych rodziców jest wprowadzanie licznych elimina-cji pokarmowych u dzieci z zaparciem. Należy na to zwrócić szczególną uwagę podczas zbierania wywiadu. Zaleca się tak-że odpowiednią dla wieku aktywność fizyczną.

Metody niefarmakologiczne niezalecane Nie zaleca się – mimo ogromnej popularności – stosowania w zaparciu czynnościowym u dzieci: probiotyków i/lub pre-biotyków; terapii bahawioralnej; terapii biofeedback (polega na wykorzystaniu manometrii transrektalnej do nauki u pa-cjenta prawidłowego toru defekacji, czyli skurczu mięśni brzu-cha z równoczesnym rozluźnieniem zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśni dna miednicy) – dane co do jej skuteczno-ści są niespójne i w wysokiej mierze zależą od chęci współpra-cy pacjenta (8). Nie zaleca się również medycyny alternatyw-nej (np. akupunktury, homeopatii, osteopatii, chiropraktyki,

Tabela 1. Zaparcie czynnościowe – kryteria rzymskie IV

niemowlęta i dzieci do ukończenia 4. r.ż.

Muszą być spełnione przez co najmniej miesiąc co naj-mniej 2 z następujących kryteriów:

1. Nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu 2. Wywiad wskazujący na nadmierną retencję stolca3. Wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia lub zbite stolce4. Wywiad wskazujący na wydalanie mas kałowych o dużej średnicy5. Obecność dużych ilości mas kałowych w odbytnicyU dzieci, które nabyły umiejętność kontrolowania czyn-ności fizjologicznych, można zastosować następujące, dodatkowe kryteria:

6. Co najmniej raz na tydzień epizod brudzenia bielizny ka-łem u dziecka, które nabyło umiejętność kontroli czynności fizjologicznych7. W wywiadzie stolce o dużej objętości, mogące zatykać toaletędzieci po ukończeniu 4. r.ż.Muszą być spełnione przez co najmniej miesiąc co naj-mniej 2 z następujących kryteriów (przy braku wystar-czających kryteriów do rozpoznania zespołu jelita drażli-wego):1. Nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu w toalecie2. Co najmniej raz na tydzień epizod brudzenia bielizny kałem3. Wywiad wskazujący na wstrzymywanie defekacji lub nasiloną retencję stolca4. Wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia lub zbite stolce5. Obecność dużych ilości mas kałowych w odbytnicy6. Wywiad wskazujący na masy kałowe o dużej średnicy zatykające toaletę

5e-Reprint z nr. 12/2020

w gabinecie lekarza rodzinnego

jogi itp.) z uwagi na brak wiarygodnych badań potwierdzają-cych jej skuteczność i bezpieczeństwo.

Rokowanie10% dzieci z zaparciem czynnościowym przyjmuje leki dłu-żej niż 12 miesięcy, a u ok. połowy pacjentów obserwuje się nawrót dolegliwości w ciągu 5 lat po zakończeniu leczenia (9,10). Długofalowa obserwacja dzieci z rozpoznanym za-parciem czynnościowym, biorących udział w 2 badaniach z randomizacją w Polsce, wykazała, że po 24–36 miesiącach u ponad 30% z nich nadal występowały objawy zaparcia czyn-nościowego, a 21–26% nadal musiało stosować środki prze-czyszczające (11).

Nieprawidłowości leczenia zaparcia czynnościowego Do najważniejszych nieprawidłowości należą (12,13):

■ zbyt późne rozpoznanie zaparcia czynnościowego; ■ błędna interpretacja objawów retencyjnych u dziecka, ro-dzice często takie zachowania i popuszczanie stolca wiążą z chorobą zapalną jelit i w tym kierunku diagnozują dziec-ko;

■ opóźnione wprowadzanie do leczenia PEG lub stosowanie zbyt niskich dawek terapeutycznych;

■ zbyt szybkie odstawianie PEG w leczeniu podtrzymującym; ■ długotrwałe opieranie postępowania przeciwzaparciowe-go jedynie na zaleceniach dietetycznych, w tym na stoso-waniu diety bogatobłonnikowej; oliwy z oliwek; różnych eliminacji pokarmowych w celu redukcji objawów; probio-tyków; zwiększonej podaży płynów, ponad zapotrzebowa-nie dziecka, mającej wpływać na poprawę rytmu wypróż-nień;

■ przypisywanie zbyt dużej roli technikom behawioralnym.

Glikol polietylenowy (PEG)PEG jest rutynowo stosowany w długotrwałym leczeniu prze-wlekłego zaparcia u dorosłych (14). Wyniki metaanalizy obej-mującej badania porównujące PEG i laktulozę w leczeniu przewlekłego zaparcia u osób do 75. r.ż. wykazały, że PEG jest skuteczniejszy i powoduje mniej działań niepożądanych w po-równaniu z laktulozą (15).

Zgodnie z wytycznymi European Society for Paediatric Ga-stroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) i North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN), PEG jest również lekiem pierwsze-go wyboru w leczeniu zaparcia u dzieci (7).

Mechanizm działania Właściwości fizykochemiczne i działanie PEG zależą od masy cząsteczkowej, określanej numerem podawanym przy nazwie (np. 3350, 4000). Glikol polietylenowy ma strukturę liniową, wiąże wodę i nie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Mechanizm działania związany jest z aktywnością osmotyczną leku, co powoduje napływ wody do jelita i upłynnienie bądź rozluźnienie mas kałowych (16). Może być stosowany jako mo-noterapia lub w połączeniu z elektrolitami (17).

Zasady leczenia makrogolami Leczenie zaparcia obejmuje dwa etapy:

■ etap pierwszy – odblokowanie jelita z zalegających mas kałowych. PEG jest rekomendowany jako pierwszy wybór,

w dużych dawkach (tab. 2). Preferowany jest z uwagi na brak konieczności wykonywania wlewek doodbytniczych i manipulacji w okolicy odbytu (dzieci zazwyczaj nie współ-pracują z powodu bolesnych defekacji w ostrej fazie zapar-cia). Zaletą PEG jest łatwa i bezinwazyjna droga podania. Należy jednak poinformować opiekunów, że wypróżnienie może nastąpić dopiero po kilku dniach leczenia, a duże dawki PEG mogą powodować bóle brzucha lub popuszcza-nie stolca (18).

■ etap drugi to leczenie podtrzymujące, którego celem jest przywrócenie prawidłowego, regularnego rytmu wypróż-nień oraz zapobieganie powtórnemu zablokowaniu jelita przez masy kałowe. PEG także w tej fazie jest lekiem pierw-szego wyboru, jednak stosowane dawki są znacznie niższe niż w fazie pierwszej (tab. 2).

Brakuje wiarygodnych badań określających optymalny czas trwania skutecznej terapii podtrzymującej. Według opinii ekspertów leczenie podtrzymujące należy kontynuować przez minimum 2 miesiące. Dodatkowo, co najmniej miesiąc przed odstawieniem leczenia u dziecka powinny ustąpić wszyst-kie objawy związane z zaburzeniami rytmu wypróżnień lub wskazujące na retencję stolca (tzw. zachowania retencyjne, np. chodzenie na palcach, kucanie, zaciskanie nóg przed pró-bą wypróżnienia). Bardzo ważne jest stopniowe odstawianie leczenia (np. zmniejszanie dawki leku o 25–50% tygodniowo) i obserwacja zachowania dziecka. Zbyt gwałtowne przerwanie leczenia skutkuje często szybkim nawrotem objawów i dole-gliwości. Dane naukowe wskazują, że preparaty PEG są sku-teczniejsze niż inne środki farmakologiczne, w tym laktuloza, parafina płynna lub sól gorzka (7).

PEG w leczeniu dzieci < 2. r.ż. Wyniki aktualnego (2020) przeglądu systematycznego (19), którym objęto 5 badań (w tym tylko 2 badania z randomiza-cją) (n = 459) potwierdziły bezpieczeństwo stosowania le-czenia makrogolami dzieci < 2. r.ż. Dostępne dane są jednak niewystarczające, aby ustalić optymalne dawkowanie u dzieci < 2. r.ż. Dawki stosowane w badaniach objętych analizą to:

⿎ 0,45 do 1,1 g/kg m.c./dzień dla PEG 3350; ⿎ 0,48 do 0,65 g/kg m.c./dzień dla PEG 4000.

Przeciwwskazania PEG nawet w terapii przewlekłej jest stosunkowo bezpieczny, na-leży jednak ostrożnie go stosować u dziecka z zaparciem, u które-go wystąpiła gorączka (zwłaszcza z innymi objawami z przewodu

Tabela 2. Glikol polietylenowy (PEG) 3350 lub 4000 – daw-kowanie zgodnie z wytycznymi ESPGHAN i NASPGHAN

wskazania dawkowanie (dla dzieci > 8. r.ż.)zaleganie mas kałowych

1–1,5 g/kg m.c./24 godz. (maks. 6 kolejnych dni)

leczenie podtrzymujące

0,2–0,8 g/kg m.c./24 godz. (zalecana dawka początkowa 0,4 g/kg m.c./24 godz.)

6 e-Reprint z nr. 12/2020

w gabinecie lekarza rodzinnego

pokarmowego); u dziecka przebywającego na restrykcyjnej, nie-zbilansowanej diecie (zwiększone ryzyko zaburzeń elektrolito-wych); u pacjentów z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi (np. chorobą nerek, wątroby). PEG nie wolno natomiast podawać chorym z: podejrzeniem lub obecnością perforacji przewodu po-karmowego; niedrożnością jelit; ciężką chorobą zapalną jelit; tok-

sycznym rozszerzeniem okrężnicy; nadwrażliwością w wywiadzie na glikol polietylenowy lub dwutlenek siarki.

Karmienie piersią Nie ma badań długofalowych oceniających PEG u kobiet w trakcie laktacji. PEG praktycznie prawie nie wchłania się

Tabela 3. Preparaty PEG dostępne w Polsce

Postać dawkowanie

Preparatywiek/masa dawka początkowa

Peg 3350

6. m.ż.–2. r.ż.; ≤ 12 kg 0,8 g/kg m.c./d Dicopeg

2. r.ż.–11. r.ż.; 12–20 kg 1 g/kg m.c./d Dicopeg JuniorDicopeg Junior Free

> 11. r.ż.; > 20 kg 10–30 g/d Dicopeg

6. m.ż.–2. r.ż.; ≤ 12 kg 5–10 g/d (1–2 saszetki/d)Macroxol Junior2. r.ż.–11. r.ż.; 12–20 kg 10–20 g/d (2–4 saszetki/d)

> 11. r.ż.; > 20 kg 10–30 g/d (2–6 saszetek/d)6. m.ż.–2. r.ż.; ≤ 12 kg2. r.ż.–11. r.ż.; 12–20 kg> 11. r.ż.; > 20 kg

5–10 g/d10–20 g/d10–30 g/d

Xenna Balance Junior

Xenna Balance

Peg 4000

2.–4. r.ż.5.–8. r.ż. > 8. r.ż.

8–16 ml/d 16–32 ml/d20–40 ml/dlub10–20 g/d Preferowana 1 dawka; rano

Dulcosoft Junior

DulcoSoft

> 8. r.ż. 1–2 saszetki/d Preferowana 1 dawka

Forlax 10

Brak badań u dzieci –> 18. r.ż. 2–3 razy 25 ml/d Olopeg

Preparaty łączone z elektrolitamiPeg 3350 + potas (chlorek potasu) + wodorowęglan sodu + sód (chlorek sodu)

Brak badań u dzieci> 18. r.ż.

–1–2 saszetki/d(maks. 3 saszetki/d)

Maxolole

Peg 4000 + sód (siarczan sodu)

> 18. r.ż.Do przygotowania do kolo-noskopii

1 l roztworu/15–20 kg m.c.Zwykle: jednorazowo 3–4 l wieczorem w dniu przed zabiegiemlub dawka podzielona: 2 l wieczo-rem i 2 l rano 3–4 godz. przed zabiegiem

Fortrans

Peg 3350 + kwas askorbinowy + potas (chlorek potasu) + sód (chlorek sodu) + sód (siarczan sodu)

> 18. r.ż.Do przygotowania do kolo-noskopii i badań radiologicz-nych

2 l roztworuW dawce jednorazowej wie-czorem lub w 2 dawkach – 1 l wieczorem 1 l rano

Movipre

7e-Reprint z nr. 12/2020

w gabinecie lekarza rodzinnego

z przewodu pokarmowego (20), dlatego większość eksper-tów ocenia, że w razie potrzeby może być stosowany u kobiet w okresie karmienia piersią (21).

Dostępne preparaty Preparaty PEG o masie cząsteczkowej 3350 i 4000 przeznaczo-ne do leczenia zaparcia oraz postaci zaparciowej zespołu jelita drażliwego dostępne są w systemie sprzedaży pozarecepturo-wej (over-the-counter, OTC). W sprzedaży na receptę są nato-miast preparaty makrogoli stosowane do oczyszczenia jelita przed kolonoskopią i badaniami radiologicznymi. Dostępne preparaty – patrz tabela 3.

Przestrzeganie wytycznychOpublikowane w 2018 r. badanie dotyczące znajomości i przestrzegania przez lekarzy holenderskich i amerykańskich aktualnych wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia zaparcia czynnościowego wykazało, że nadal blisko 1/3 leka-rzy nie stosuje się do zaleceń (22). Znajomość i przestrzeganie przez lekarzy wytycznych ściśle korelowało z większym odset-kiem pacjentów osiągających pożądany efekt terapeutyczny, zwłaszcza wśród dzieci > 1. r.ż. W Polsce jak dotąd nie przepro-wadzono badań oceniających sprawność i efektywność wdra-żania wytycznych w życie.

Podsumowanie ■ Zaparcie czynnościowe to częste przewlekłe zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, wymagające za-stosowania skutecznego leczenia.

■ Lekiem pierwszego wyboru jest PEG w dawce 1–1,5 g/kg m.c./24 godz. przez pierwsze 3–6 dni w celu odbarczenia jelita, a następnie w ramach leczenia podtrzy-mującego w dawce 0,2–0,8 g/kg m.c./24 godz. co najmniej przez 2 miesiące.

■ Po osiągnięciu sukcesu terapeutycznego należy ostrożnie zmniejszać dawkę PEG (lub innych leków przeciwzaparcio-wych), monitorując rytm wypróżnień u dzieci, ponieważ niektóre z nich będą wymagały kontynuacji leczenia.

■ Wydłużanie terapii podtrzymującej (podawanie PEG przez > 2 miesiące) zmniejsza ryzyko nawrotu dolegliwości i jest bezpieczne.

PiśMiennicTwo:1. Ferreira-Maia A.P., Matijasevich A., Wang Y.P.: Epidemiology of

functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers: A sys-tematic review. World J Gastroenterol 2016, 22(28): 6547–6558.

2. Boronat A.C., Ferreira-Maia A.P., Matijasevich A., Wang Y.P.: Epi-demiology of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: A systematic review. World J Gastroenterol 2017, 23(21): 3915–3927.

3. Mugie S.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C.: Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011, 25: 3–18.

4. Partin J.C., Hamill S.K., Fischel J.E. i wsp.: Painful defecation and fecal soiling in children. Pediatr 1992, 89: 1007.

5. Benninga M.A., Nurko S., Faure C. i wsp.: Childhood functio-nal gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterol 2016, 150: 1433–1455.

6. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. i wsp.: Childhood functio-nal gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterol 2016, 150: 1456–1468.

7. Tabbers M.M., Dilorenzo C., Berger M.Y. i wsp.: Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASP-GHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014, 58: 265–281.

8. Lee H.J., Jung K.W., Myung S.J.: Technique of Functional and Mo-tility Test: How to Perform Biofeedback for Constipation and Fe-cal Incontinence. J Neurogastroenterol Motil 2013, 19: 532–537.

9. Elshimy N., Gallagher B., West D. i wsp.: Outcome in children under 5 years of age with constipation: a prospective follow-up study. Int J Clin Pract 2000, 54: 25–27.

10. Van Ginkel R., Reitsma J.B., Büller H.A. i wsp.: Childhood consti-pation: longitudinal follow up beyond puberty. Gastroenterol 2003, 125: 357–363.

11. Horvath A., Chmielewska A., Szajewska H.: Functional consti-pation in children: A follow-up of two randomized controlled trials. Pediatr Pol 2013, 88(3): 219–223.

12. Tabbers M.M., Benninga M.A.: Constipation in children: fibre and probiotics. BMJ Clin Evid 2015, 2015: 0303.

13. Jin L., Deng L., Wu W. i wsp.: Systematic review and meta-analy-sis of the effect of probiotic supplementation on functional con-stipation in children. Medicine (Baltimore) 2018, 97(39): e12174.

14. Ramkumar D., Rao S.S.: Efficacy and safety of traditional medi-cal therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005, 100(4): 936–971.

15. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R.L.: Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010, (7): CD007570.

16. Bekkali N.L.H., Hoekman D.R., Liem O. i wsp.: Polyethylene glycol 3350 with electrolytes vs polyethylene glycol 4000 for constipation: a randomized, controlled trial. J Pediatr Gastro-enterol Nutr 2018, 66: 10–15.

17. Katelaris P., Naganathan V., Liu K. i wsp.: Comparison of the effectiveness of polyethylene glycol with and without electro-lytes in constipation: a systematic review and network meta-analysis. BMC Gastroenterol 2016, 16: 42.

18. NICE: Constipation in children and young people: diagnosis and management. www.nice.org.uk, 1 listopada 2020.

19. Rachel H., Griffith A.F., Teague W.J. i wsp.: Polyethylene Glycol Do-sing for Constipation in Children Younger Than 24 Months: A Sys-tematic Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020, 71(2): 171–175.

20. Lewis J.H., Weingold A.B.: The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation. Am J Gastroenterol 1985, 80(11): 912–923.

21. https://www.nhs.uk/medicines/macrogol/, 1 listopada 2020.22. Koppen I.J.N., Vriesman M.H., Tabbers M.M. i wsp.: Awareness

and Implementation of the 2014 ESPGHAN/NASPGHAN Gu-ideline for Childhood Functional Constipation. J Pediatr Ga-stroenterol Nutr 2018, 66(5): 732–737.

8 e-Reprint z nr. 12/2020