地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム

【様式集】

【第4版（令和2年10月時点）】

2020 年 10 月

地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム運営事務局

様式 様式名称 概要

様式 1-1様式 1-2

会員情報入力フォーム 入会申請後に会員情報を入力する

＜地方自治体、省庁向け＞URL:https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=2

＜民間団体等向け＞URL:https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=3

様式 2 会員紹介等依頼入力フォーム

会員データベース等を参考に、連絡を取り

たい会員等の紹介・仲介を運営事務局に依

頼するURL:https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=8

様式 3イベント等情報発信依頼入力

フォーム

会員への技術・ノウハウの紹介、会員が主

催するイベント等の告知・案内を行うURL:https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=9

様式 4-1マッチングリクエストシート

（地方公共団体入力版）

マッチングを希望する地方公共団体が、地

域課題の提示、技術・ノウハウ等の募集を

行う

様式 4-2マッチングリクエストシート

（民間企業等入力版）

マッチングを希望する民間企業等が、ＳＤ

Ｇｓの推進や地域課題の解決に向けて提供

できる技術・ノウハウ等を提示する

様式 5 マッチング提案シート上記リクエストシートに対して具体的な

マッチング希望を提案する

様式 6 マッチング報告シート

プラットフォーム活動がきっかけで新た

な会員間の関係が構築された場合に報告す

る

様式 7 後援名義申請書プラットフォーム後援名義使用の承認を受

けたい場合に申請する

様式 8-1 分科会実施計画書 分科会の設置提案時に提出する

様式 8-2 分科会実施計画書（概要） 上記計画書と合わせて提出する

様式 9 分科会メンバー登録票分科会への参加団体が新たに加わった場合

に報告する

様式 10分科会活動進捗状況報告シー

ト分科会の活動を適宜報告する

様式 11-1

分科会活動報告書 年間を通した分科会の活動成果を報告する

様式 11-2

分科会活動報告書（概要） 上記報告書と合わせて提出する

（様式１）

会員情報入力フォーム

♦ URL： https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=2♦ URL： https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=3

4

5

（様式 2）

会員紹介等依頼　入力フォーム♦ URL：https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=8

6

（様式３）

イベント等情報発信依頼（メールマガジン・ウェブサイト）入力フォーム♦ URL：https://krs.bz/sdgs-ka/m?f=9

7

8

（様式４—１）

マッチングリクエストシート（地方公共団体入力版）

9

（様式４—２）マッチングリクエストシート（民間企業等入力版）

　 　マッチングリクエストシート 【民間企業等入力版】整理番号：

1 民間企業等名

URL（民間企業等 ）

2 業種 ① 社団法人・財団法人 ⑨ 卸売・小売業、飲食店

② NPO NGO・ ⑩ 金融・保険業

③ 大学・教育機関・研究機関・国機関等 ⑪ 不動産業

④ 農業・林業・狩猟業・漁業 ⑫ 運輸・通信業

⑤ 鉱業 ⑬ 電気・ガス・水道・熱供給業

⑥ 建設業 ⑭ サービス業

⑦ 製造業 ⑮ その他

⑧ 宿泊・飲食サービス業

3 事業内容

（事業内容を御記載ください。）

4 貴団体の強み

（貴団体の強みを御記載ください。）

5 達成したいＳＤＧｓのゴール ゴール１：貧困をなくそう ゴール１０：人や国の不平等をなくそう

ゴール２：飢餓をゼロに ゴール１１：住み続けられるまちづくりを

ゴール３：すべての人に健康と福祉を ゴール１２：つくる責任つかう責任

ゴール４：質の高い教育をみんなに ゴール１３：気候変動に具体的な対策を

ゴール５：ジェンダー平等を実現しよう ゴール１４：海の豊かさを守ろう

ゴール６：安全な水とトイレを世界中に ゴール１５：陸の豊かさも守ろう

ゴール７：エネルギーをみんなにそしてクリーンに ゴール１６：平和と公正をすべての人に

ゴール８：働きがいも経済成長も ゴール１７：パートナーシップで目標を達成しよう

ゴール９：産業と技術革新の基盤をつくろう

6

7 マッチング要望について

① 地域活性化 ⑨ 高齢者福祉・介護

② 移住・定住促進 ⑩ 児童福祉

③ 産業振興・企業誘致 ⑪ 教育

④ 雇用維持・創出 ⑫ 環境対策（循環型社会・新エネルギー対策等）

⑤ 男女共同参画（機会の平等） ⑬ PR観光客の誘致・地域 （インバウンドを含む）

⑥ 交通システム・公共交通対策 ⑭ ICT IoT AI情報化（ ・ ・ の利活用等）

⑦ 災害対策・防災・減災 ⑮ その他（ ）

⑧ 健康福祉

①

②

③

8 連携をイメージしている団体 《任意》

9 地方公共団体等との連携実績・内容

①

②

③

10 マッチング・連携に対する意向

情報収集・共有及び意見交換等を行いたい 連携に向けての具体的な提案がほしい

11 その他

担当部署

担当者

連絡先（住所）

連絡先（電話番号）

連絡先（メールアドレス）

当該年度末まで掲載を希望 当該年度以降も掲載を希望

情報有効期間： 年 月まで（希望する期間を御記載ください）

（貴団体が持っているシーズや連携を通じて、貢献できるテーマについて、御記載ください。）

（貴団体の該当する業種を選択ください。）

17（ の目標・ゴールの中で、達成したい目標・※ゴールを選択ください。 複数選択可）

50（タイトルを 文字以内で御記載ください）

※（カテゴリーを選択してください 複数選択可）

SDGｓ推進に向けて取り組んでいること・今後取り組みたいと考えていること

SDGs SDGs（ 推進に向けた取組や、団体の 関WEB URL連の取組に関する ページの 等を御記

載ください。）

《任意》

SDGs（これまでに、地方公共団体等との間で 及び地方創生に関連して連携した経験等があれば、その

WEB内容（連携先、連携内容など）又は ページURLの 等を御記載ください。）

（連携を想定している地方公共団体や民間企業等の規模感や地域・業種等があれば、御記載ください。）

（連携先に提案できる内容について、詳細を御記載ください。）貴団体が持っているシーズ、強みとしているもので、どのような連携が提案できそうか、実際の連携イメージ等、事業提案の内容が想定できるものがあればお答えください。

※取り組みの詳細が分かる既存の資料などPR（概念図、チラシ・パンフレット等 できるも

の）があれば、お送りください。

WEBサイト掲載希望期間

（何かございましたら、御自由に記載ください。）

《任意》

10

（様式５）マッチング提案シート

　 　マッチング提案シート 【地方公共団体・民間企業等共通】

1 地方公共団体名、民間企業等名

2 業種 ① 地方公共団体 ⑨ 宿泊・飲食サービス業

② 社団法人・財団法人 ⑩ 卸売・小売業、飲食店

③ NPO NGO・ ⑪ 金融・保険業

④ 大学・教育機関・研究機関・国機関等 ⑫ 不動産業

⑤ 農業・林業・狩猟業・漁業 ⑬ 運輸・通信業

⑥ 鉱業 ⑭ 電気・ガス・水道・熱供給業

⑦ 建設業 ⑮ サービス業

⑧ 製造業 ⑯ その他

3 達成したいＳＤＧｓのゴール ゴール１：貧困をなくそう ゴール１０：人や国の不平等をなくそう

ゴール２：飢餓をゼロに ゴール１１：住み続けられるまちづくりを

ゴール３：すべての人に健康と福祉を ゴール１２：つくる責任つかう責任

ゴール４：質の高い教育をみんなに ゴール１３：気候変動に具体的な対策を

ゴール５：ジェンダー平等を実現しよう ゴール１４：海の豊かさを守ろう

ゴール６：安全な水とトイレを世界中に ゴール１５：陸の豊かさも守ろう

ゴール７：エネルギーをみんなにそしてクリーンに ゴール１６：平和と公正をすべての人に

ゴール８：働きがいも経済成長も ゴール１７：パートナーシップで目標を達成しよう

ゴール９：産業と技術革新の基盤をつくろう

4 マッチング・連携希望先の団体 （マッチング提案したい地方公共団体名、民間企業等の名称）

5

6 マッチング・連携に対する意向 ① → 7情報収集・情報共有・意見交換 質問 へお進みください

② → 8連携に向けての具体的な提案 質問 へお進みください

（詳細を御記載ください。）

7 提案先と共有したい課題・テーマ

（詳細を御記載ください。）

8 提案先に提供したい取組・事業

9 （詳細を御記載ください。）

10 その他

担当部署

担当者

連絡先（住所）

連絡先（電話番号）

連絡先（メールアドレス）

（地方公共団体名、民間企業等の名称）

（貴団体の該当する業種をお答えください。）

17（ の目標・ゴールの中で、達成したい目標・※ゴールを選択ください。 複数選択可）

URL 地方公共団体・民間企業等

（今後の連携に向けた動き、お考えについて御記載ください。）

（何かございましたら、御自由に記載ください。）

マッチング・連携を希望する団体のマッチングリクエストシート内容

貴団体の特徴や、連携先に向けたアピールポイント

※ 6 ①（ 設問 で「 情報収集・情報共有・意見交換」と答えた場合に御記載ください）

※ 6 ②（ 設問 で「 連携に向けての具体的な提案」と答えた場合に御記載ください）

・シート整理番号：

・要望タイトル：

6 ※（全国地方公共団体コード： 桁） 地方公共団体のみ記載してください

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（様式６）マッチング報告シート

　 　マッチング報告シート 【地方公共団体／民間企業等共通記載用】

記入日

会員区分 □ ① 地方公共団体（１号会員） □ ② 民間企業等（３号会員）

会員団体情報

担当部署

担当者

連絡先（住所）

連絡先（電話番号）

連絡先（メールアドレス）

1 連携先名称

2 連携先との関係構築・連携のきっかけ □ ① マッチングリクエストシート □ ② 会員紹介（会員データベース等の活用）

□ ③ メールマガジン（イベント参加、技術・ノウハウ募集等）□ ④ マッチングイベントへの参加（オンライン、対面等）

□ ⑤ その他 （以下にご記載ください）

3 現時点での連携先との取組概要 （例：連絡先を交換し、やり取り（打ち合わせ、メール、電話等）を行った。具体的な連携に向けて打ち合わせを行った。等）

（連携先とどのような話し合い・意見交換を行っているのかをお答えください。具体的な連携事項があれば御記載ください）

4 その他 ≪ ≫任意

（何かございましたら、御自由に記載ください）

以下の設問については、進捗状況に応じて御記載いただく部分になります。

5 今後の方向性やプロジェクト内容

6 プロジェクト等による成果

7 連携を進める上での課題等

8 その他（何かございましたら、御自由に記載ください）

今後、運営事務局より、定期的に進捗状況をお問い合わせさせていただく場合がございますので、ご協力よろしくお願いします。

（今後、連携を進める上での課題や留意点など、お感じになっていることがあれば御記載ください）

（現時点で明確になっている今後の方向性やプロジェクト内容を御記載ください）

（連携先の地方公共団体、民間企業等の名称）（複数記載可）

（連携先である地方公共団体、民間企業等の名称を御記載ください）

（例：分科会をきっかけとして、マッチングに発展した）

ご協力ありがとうございました。

URL 地方公共団体・民間企業等

（現時点で、プロジェクト等による成果が生まれていれば、その内容を御記載ください）

プラットフォームを通じて、会員間で新たな関係構築に至った経緯・内容などについてお答えください。なお、本回答は統計的に処理され、特定の個人・団体が識別できる情報として、公表されることはありません。今後のプラットフォームの効果的なマッチング支援につなげるためご協力よろしくお願いいたします。

（地方公共団体、民間企業等の名称）

6 ※（全国地方公共団体コード： 桁） 地方公共団体のみ記載してください

12

（様式７）別紙様式

文　書　番　号

年　月　日

地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム会長 　

殿

申請団体名

○○○○に対する地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム後援（協賛等）

の名義の使用の承認申請について

下記○○○○に対する地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム後援（協賛

等）の名義使用の承認を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１ 行事等の名称及び目的

２ 行事等の主催者

３ 行事等の期間（期日）及び場所

４ 事故防止（警備員の配置、災害対応等）及び公衆衛生（感染病対策、食事提供に係る手続き等）への対応

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（様式８－１）

【新規】

地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム　分科会実施計画書　2020 年度

提案者名 （共同提案の場合は代表団体者名とメンバー団体名を記載）

提案テーマ名 （40字以内で記載）

１．分科会の概要

① 分科会の目的 　ゴール・ターゲットを示してください。

② 分科会で解決したい課題

③ 分科会のもとで行う具体的活動等

活動概要： ※ここで提示した活動項目ごとに、具体的な活動内容を下欄に記載

活動１：

ｘｘｘｘｘｘ

ｘｘｘ

実施内容：（説明文）年度内の実施回数、実施頻度（予定）：実施場所：

活動２：実施内容：（説明文）年度内の実施回数、実施頻度（予定）：実施場所：

活動３：実施内容：（説明文）年度内の実施回数（予定）：実施場所：

④ 期待される成果　（アウトプット）

⑤ 資金・物資計画 （想定される費用項目・必要物資とその負担者を記載）※金額は記載しないでよい

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２．参加メンバーへの期待

① 参加してほしいメンバー

（自治体、企業、学校等の別、所在地域等、自由に記載）

② 想定し て い る メ ンバー数

○団体～○団体程度

③ メンバーへの期待 （自由に記載するが、特にメンバーに期待したい知見、情報等があれば記載する）

３．実施スケジュール

４・

５月

６・７

月

８・９

月

10・11月

12・1月

2・3月 4月以降

全体

活動領域１：

勉強会開催

活動領域２：

見学会開催

活動領域３

その他

（フォーマットは自由）

４．その他特記事項

15

総会

定 例

会 議

(月 1回 、

○ ○

で 開

催 予

定)

○○見学 会

(秋ごろ 開

催 予

定)

次 年

度 総

会

成果

報告

【必須】

次活動報告書の

提出（2月末）

① その他特記事項 （メンバーに伝えたいことを自由に記載）

5．連絡窓口

団体名

部署

担当者名

電話番号

メールアドレス

16

（様式８－２）分科会実施計画書（概要）

17

（様式９）

別紙様式

年　　月　　日

地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム　殿

団体名　　　　　　　　　　　　　　　

分科会メンバー登録票

1貴団体名

（分科会提案団体名）

２ 提案テーマ名

３ 参加団体名（会員）

１：貴団体名を記載してください。

２：分科会の提案テーマを記載してください。

３：参加の確約を得た団体の名称を記載してください。行が不足する場合は、追加してく

ださい。

※分科会提案者が、分科会設立趣旨や実施計画書の分科会メンバー要件に照らして参加を

認めなかった団体があった場合には、下表に団体名とその理由を記載してください。

不参加団体名 不参加となった理由

18

地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム

（様式１０）分科会活動進捗状況報告シート

分科会の主催団体は、プラットフォームのホームページ内の個々

の分科会のページに、活動の進捗報告を掲載いただけます。

（https://future-city.go.jp/platform/session/）より多くの会員に分科会活動に関心を持っていただけるほか、会

員以外の方への情報発信にも繋がりますので、掲載を希望される場

合は以下の項目に御記載いただき、運営事務局宛にメールにて御提

出ください。

団体名

分科会名

活動報告の

タイトル

（例：第●●回●●分科会）

内容

※当日の実施詳細等の資料掲載を希望される場合は、本シートと合

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＜記入例＞

【実施日】●●年●月●日（●）

【場所】XXXXXX（オンライン開催の場合はその旨記載）

【実施概要】

●●●●……（50字程度以内）

わせて御提出ください。PDF データにて掲載します。

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（様式１１－１）

別紙様式

年　月　日

地方創生ＳＤＧｓ官民連携プラットフォーム　殿

分科会提案団体名

分科会活動報告書

1貴団体名

（分科会提案団体名）

２ 参加メンバー団体名

３ 提案テーマ名

４ 分科会の目的

５ 今年度の活動概要

６ 今年度の活動成果

７活動中に発生した主な

経費（費目・額）

８次年度の活動継続の

可能性

９ 活動風景（任意）

１：貴団体名を記載してください。

２：参加団体名を記載してください。

３：分科会の提案テーマを記載してください。

４：分科会の目的を記載してください。当初の目的と変更があっても構いません。

５：研究会や講演会など、実施した活動の内容を記載してください。

６：今年度の活動の成果について具体的に記載してください。

７：活動中に発生した費用の概略を記載してください。

８：本分科会の次年度の活動意向を記載してください。分科会提案者のお考えで構いませ

ん。

９：活動の写真等があれば、表中に貼り付けてください（任意）。

※ なお、本報告は、会員への共有や内閣府ホームページへ掲載する可能性があります。 非公開とすべき箇所があれば、該当部分に「非公開」と記載してください。

※ 分科会規程に則り、公開不可の成果物等については運営事務局に報告してください。

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（様式１１－２）

分科会活動報告書 概要

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