10

prace oryginalne

Wybrane aspekty zatruć paracetamolem w Krakowie, w latach 2014-2016, na podstawie danych Katedry Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CM

Selected aspects of paracetamol poisonings in Cracow, in years 2014-2016, based on data from Department of Toxicology and Environmental Disease JUCM

Ewa Gomółka1,2

Dorota Szpak3

Piotr Hydzik3

Beata Szkolnicka1,2

Dominika RębiSz1

1Pracownia InformacjiToksykologicznej i analiz laboratoryjnych, katedra Toksykologii i chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński collegium medicum w krakowiekierownik:dr hab. Ewa czarnobilska

2pracownia Toksykologii, zakład diagnostyki, Szpital Uniwersytecki w krakowiekierownik:dr Ewa Gomółka

3klinika Toksykologii, katedra Toksykologii i chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński collegium medicum w krakowiekierownik:dr piotr Hydzik

Dodatkowe słowa kluczowe: paracetamolzatrucieinformacja toksykologicznaoTc

Additional key words:paracetamolpoisoningpoison informationoTc

adres do korespondencji:Ewa GomółkaPracownia Informacji Toksykologicznej i analiz laboratoryjnych, katedra Toksykologii i chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński collegium medicum w krakowieul. kopernika 15 b31-501 krakówe-mail: ewa.gomolka@uj.edu.pl

autorzy nie deklarują konfliktu interesów

otrzymano: 21.04.2017 r.zaakceptowano: 19.10.2017 r.

Wstęp: Paracetamol jest jednym z leków sprzedawanych bez recepty (OTC,„over the counter”).

Celem pracy była analiza wybra-nych aspektów zatruć paracetamo-lem.

Materiał i Metodyka: Do analizy wykorzystano dane Katedry Toksy-kologii i Chorób Środowiskowych UJ CM z lat 2014-2016.

Wyniki: Odnotowano wzrastającą liczbę hospitalizacji spowodowanych intoksykacją paracetamolem. Zatru-cia tym lekiem były najczęściej pró-bami samobójczymi. Najliczniejszą grupę osób zatrutych stanowili mło-dzi dorośli. Kobiet było prawie dwu-krotnie więcej niż mężczyzn. Leczenie chorych zatrutych paracetamolem rozpoczynało się najczęściej w ciągu 24 h od czasu przyjęcia leku. Dzięki szybkiej diagnozie w oparciu o wy-wiad i pomiar stężenia paracetamolu w surowicy możliwe było wykorzysta-nie nomogramu Rummack’a-Matthew i podjęcie decyzji na temat dalszego leczenia. Średnie stężenie paraceta-molu w surowicy pacjentów wynosiło 97,1 (±94,9) mg/l. Parametry bioche-miczne służące ocenie funkcji wą-troby osiągały wartości maksymalne w pierwszej i drugiej dobie hospita-lizacji. U 83,3 % chorych zastosowa-no leczenie N-Acetylocysteiną (NAC) drogą dożylną. Większość pacjentów zakończyła leczenie w dobrym stanie klinicznym.

Wnioski: W latach 2014-2016 licz-ba zatruć paracetamolem wykazywała tendencję wzrostową. Najczęściej były to zatrucia samobójcze i dotyczyły młodych kobiet. Rokowanie chorych, w przypadkach szybko wdrożonej dia-gnostyki i terapii, było dobre.

Introduction: Paracetamol is one of drugs sold without prescription (OTC, „over the counter”).

The aim of our work was the analy-sis of selected aspects of poisonings by paracetamol overdose.

Materials and Methods: Analysis was based on data obtained from De-partment of Toxicology and Environ-mental Diseases JU CM in Krakow in years 2014-2016.

Results: Increasing numbers of paracetamol poisonings and consult-ing information were recorded. Par-acetamol poisonings were mostly su-icidal. The most numerous group of patients poisoned with paracetamol were young adults. There were twice more women than men in this group. Patients poisoned with paracetamol generally were hospitalized within 24 hours from drug ingestion. Owing to fast diagnosis, based on medical his-tory and measurement of paraceta-mol serum concentration, Rummack-Mathew nomogram was used for fast treatment decision. Mean paraceta-mol concentration in patients’ serum was 97.1 (±94.9) mg/l. Biochemical liver parameters peaked on the first and the second day of hospitalization. 83.3% of patients were treated with N-Acetylcysteine (NAC), mainly intrave-nously. Most patients had a positive treatment outcome.

Conclusions: The number of pa-tients poisoned with paracetamol in-creased in years 2014-2016. The most often there were suicidal poisonings. Most of patients were young women. The treatment outcomes, owing to correct diagnosis and fast treatment, were good.

Wstępparacetamol (acetaminofen) jest lekiem

przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, sprzedawanym bez recepty (tzw. lek oTc, „over the counter”). W chwili obec-

nej w polsce zarejestrowanych jest 11 preparatów jednoskładnikowych oraz 70 preparatów złożonych zawierających paracetamol (Tab. i, ii). duża liczba ww. farmaceutyków oraz nieograniczona

E. Gomółka i wsp.

Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 01 11

dostępność do tego leku sprawia, że jest on jedną z najczęstszych przyczyn hos-pitalizacji w oddziałach toksykologiczny-ch [1-8]. Stosowanie paracetamolu może okazać się niebezpieczne kiedy używa się go w zbyt wysokich dawkach dobowych (> 4 g) lub stosuje przewlekle. mechanizm hepatotoksycznego działania paraceta-molu jest zależny od aktywności izoen-zymu cyp2E1, ilości toksycznego meta-bolitu – n-acetylo-p-benzochinonoiminy (napQi) oraz poziomu zredukowanego glutationu (GSH) [9,10]. na wzrost liczby chorych zatrutych przypadkowo lub celo-wo paracetamolem, a także duże koszty leczenia zwraca się uwagę w wielu kra-jach świata [10-14]. z danych epidemio-logicznych wynika, że odsetek pacjentów hospitalizowanych z powodu zatruć para-cetamolem w USa, u których dochodzi do uszkodzenia wątroby, wynosi ok. 17% [1]. paracetamol okazał się także farmaceu-tykiem będącym najczęstszą przyczyną uszkodzenia wątroby u dzieci w przypadku jego przewlekłego stosowania [4,5,11,15]. W związku z tymi trendami coraz więcej krajów europejskich zaczęło wprowadzać prawne regulacje sprzedaży i konfekcjo-nowania tego leku [16-18]. W przypadkach ostrych zatruć paracetamolem niezwykle ważną kwestią pozostaje szybka diagnoza oraz wdrożenie specyficznego leczenia. Rokowanie w tych intoksykacjach zależy ponadto od poziomu stężenie paracet-amolu we krwi, czasu podania odtrutki, wcześniejszego spożywania etanolu, wie-ku, a także dodatkowych obciążeń interni-stycznych chorego [14,19].

Cel pracycelem pracy było przedstawienie wy-

branych aspektów zatruć paracetamo-lem na podstawie danych zgromadzony-ch przez katedrę Toksykologii i chorób Środowiskowych UJ cm w latach 2014-2016.

Materiał i Metodykado badań zakwalifikowano wszyst-

kie osoby, które w latach 2014-2016 były leczone z powodu zatruć paracetamo-lem w katedrze Toksykologii i chorób Środowiskowych UJ cm w krakowie, a także te, które konsultowano w pracowni informacji Toksykologicznej i analiz labo-ratoryjnych UJ cm. oznaczenie stężenia

Tabela ILeki jednoskładnikowe zawierające paracetamol.One-component drugs containing paracetamol.

Lp Nazwa handlowa1 Acenol2 Apap3 Calpol4 Codipar5 Efferalgan6 Gemipar7 Malupar8 Panadol9 Paracetamol10 Pedicetamol11 Tazamol

Tabela IILeki wieloskładnikowe zawierające paracetamol.Complex drugs containing paracetamol.

Lp Nazwa handlowa Składniki dodatkowe1 Acutral Tramadol2 Antitol Kodeina3 Apap Extra Kofeina4 Apap Noc Difenhydramina5 Apap Przeziębienie Kwas askorbinowy6 ApoPatram Tramadol7 Cefalgin Propyfenazon, Kofeina8 Choligrip Fenylefryna, Kwas askorbinowy9 Choligrip Effect Kofeina

10 Choligrip Max Fenylefryna, Kwas askorbinowy11 Choligrip na noc Prometazyna, Dekstrometorfan12 Codipar Plus Kofeina13 Coldrex HotRem Fenylefryna, Kwas askorbinowy14 Coldrex Maxgrip Fenylefryna, Kofeina, Kwas askorbinowy15 Coldrex Maxgrip C Fenylefryna, Kofeina, Kwas askorbinowy16 Curidol Tramadol17 Dafalgan Kodeina18 Delparan Tramadol19 Doreta Tramadol20 Efferalgan Codeine Kodeina21 Efferalgan Vitamin C Kwas askorbinowy22 Exbol Tramadol23 Excedrin MigraStop Kwas acetylosalicylowy, Kofeina24 Febrisan Fenylefryna, Kwas askorbinowy25 Febrisan Tabs Fenylefryna, Kofeina, Kwas askorbinowy26 Fervex Feniramina, Kwas askorbinowy27 Fervex D Feniramina, Kwas askorbinowy28 Fervex Junior Feniramina, Kwas askorbinowy29 Flucontrol Hot Fenylefryna, Feniramina30 Gripex Pseudoefedryna, Dekstrometorfan31 Gripex Control Kofeina32 Gripex HotActiv Fenylefryna, Kwas askorbinowy33 Gripex HotActiv Forte Fenylefryna, Kwas askorbinowy34 Gripex Max Pseudoefedryna, Dekstrometorfan35 Gripex Noc Pseudoefedryna, Dekstrometorfan, Feniramina36 Gripex SicuCaps Pseudoefedryna, kofeina37 Gripex V-caps Fenylefryna, Kofeina, Kwas askorbinowy38 Grippokaps Pseudoefedryna39 Grippostad C Kofeina, Kwas askorbinowy, Chlorfeniramina40 Grypolek Dekstrometorfan, Pseudoefedryna, Gwajfenezyna41 Grypostop Pseudoefedryna, Dekstrometorfan42 Grypostop Mix Pseudoefedryna, Dekstrometorfan, Chlorfenamina43 Kidofen Ibuprofen44 Kofepar Kofeina45 Maxflu Pseudoefedryna, Kwas askorbinowy46 Metafen Ibuprofen47 Neopyrin Kofeina, Kwas askorbinowy48 Nurofen Ultima Ibuprofen49 Pabialgin Neo Kofeina50 Padolten Tramadol51 Palgotal Tramadol52 Panadol Extra Kofeina53 Panadol Femina Hioscyna54 Panpiryna Kofeina, kwas acetylosalicylowy55 Paratram Tramadol56 Parcotarm Tramadol57 Poltram Combo Tramadol58 Saridon Propyfenazon, Kofeina59 Solpadeine Kofeina, Kodeina60 Strenduo Tramadol61 Symtram Tramadol62 Tabcin Impact Pseudoefedryna, Dekstrometorfan, Doksylamina63 Tabcin Trend Pseudoefedryna, Chlorfeniramina64 Talvosilen Kodeina65 Theraflu ExtraGRIP Fenylefryna, Feniramina66 Theraflu Zatoki Fenylefryna67 Tramapar Tramadol68 Ultracod Kodeina69 Vicks SymptoMed Gwajfenezyna, Fenylefryna70 Zaldiar Tramadol

12 E. Gomółka i wsp.

paracetamolu wykonywano w pracowni Toksykologii zakładu diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w krakowie. badania ilościowe paracetamolu w surowicy były wykonywane metodą EmiT na analizatorze ViVa-e (Siemens). badania jakościowe paracetamolu w moczu wykonywano na-tomiast metodą immunochromatografii z wykorzystaniem testów kasetowych (pointe). badania biochemiczne parame-trów wątrobowych wykonano w zakładzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w krakowie na analizatorach: cobas 6000 (Roche) - alat, aspat, bilirubina, Sysmex-ca (Siemens) - inR.

WynikiDane Pracowni Informacji Toksy-

kologicznej i analiz laboratoryjnych odzwierciedlają w pewnym zakresie problematykę zatruć paracetamolem osób dorosłych i dzieci leczonych w szpitalach na terenie województwa małopolskiego. liczba informacji toksykologicznych oraz oznaczeń paracetamolu wykonanych w pracowni Toksykologii w krakowie w la-tach 2014 – 2016 wykazywała stały trend wzrostowy. liczba wykonanych badań stężenia paracetamolu wzrosła z 97 do 147, a informacji toksykologicznych z 84 do 134 (Ryc. 1). W odniesieniu tych wartości do ogólnej liczby udzielonych informacji oraz wykonanych oznaczeń toksykologicz-nych, widoczny był narastający problem zatruć paracetamolem.

W latach 2014, 2015, 2016 odsetek informacji toksykologicznych dotyczących tego leku wynosił odpowiednio: 2,66%, 3,11%, 4,53%, natomiast odsetek ozna-czeń paracetamolu odpowiednio: 0,58%, 0,77%, 0,84%. (Tab. iii). informacje toksy-kologiczne oraz zatrucia paracetamolem prawie dwukrotnie częściej dotyczyły ko-biet niż mężczyzn (Ryc. 2).

Struktura wieku zatrutych pacjentów, u których badano stężenie paracetamolu, została przedstawiona na rycinie 3. naj-liczniejszą grupę stanowiły osoby dorosłe (ponad 50%), w przedziałach wiekowych 19-29 lat oraz powyżej 30 lat. W dalszej kolejności znalazły się osoby nieletnie, w wieku 13-18 lat. W grupie tej najczęściej stwierdzano wyniki pozytywne, potwier-dzające przyjęcie paracetamolu (19,6%) (Ryc. 3).

na podstawie informacji telefonicz-nych ustalono najczęstsze przyczyny zatruć paracetamolem. prawie połowę zdarzeń stanowiły próby samobójcze (48,4%). W dalszej kolejności znalazły się: nadużycia leku (27,6%), błędy tera-peutyczne (11,8%) oraz zatrucia przypad-kowe (11,4%) (Ryc. 4).

W klinice Toksykologii Szpitala Uni-wersyteckiego w krakowie w latach 2014-2016 hospitalizowano 81 osób z powodu zatrucia paracetamolem (58% kobiet i 42% mężczyzn). Wiek chorych wahał się od 14 do 80, średnia 32,0 ±14,4 lat. pacjenci zatruci paracetamolem, w pierw-szej dobie od chwili przyjęcia leku, byli najczęściej przyjmowani do kliniki Tok-sykologii. aż 61,1% chorych było diagno-zowanych w czasie krótszym niż 12 h

Tabela IIILiczba udzielonych informacji toksykologicznych oraz oznaczeń wykonanych w Pracowni Toksykologii w Krakowie (ogólna i dotycząca zatruć paracetamolem) w latach 2014-2016.The number of poison information and toxicological analysis performed in Toxicological Laboratory in Krakow (total and related to paracetamol) in years 2014-2016.

Liczba udzielonych informacji toksykologicznych 2014 2015 2016

Wszystkie informacje 3156 2831 2960

Informacje dotyczące paracetamolu 84 88 134

Odsetek informacji dotyczących paracetamolu 2,66% 3,11% 4,53%

Liczba wykonanych oznaczeń toksykologicznych 2014 2015 2016

Wszystkie oznaczenia toksykologiczne 16763 18804 18053

Oznaczenia paracetamolu 97 145 147

Odsetek oznaczeń paracetamolu 0,58% 0,77% 0,81%

Rycina 1Liczba oznaczeń, wyników pozytywnych oraz informacji toksykologicznych dotyczących paracetamolu – na podstawie danych Pracowni Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych UJ CM z lat 2014-2016.Number of assays, positive results and toxicological consultation related to paracetamol – based on data from Poison Information and Laboratory Analysis Department UJ CM in years 2014-2016.

Rycina 2Liczba informacji toksykologicznych, zleceń i pozytywnych wyników paracetamolu u kobiet i mężczyzn w latach 2014-2016 w Pracowni Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych UJ CM w Krakowie.Number of toxicological consultation, orders and positive results of paracetamol assays in group of women and men – based on data from Poison Information and Laboratory Analysis Department UJ CM in years 2014-2016.

Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 01 13

od chwili intoksykacji, 13,9% w okresie pomiędzy 12 i 24 h, a 6,5% w czasie po-wyżej doby. W 11,1% przypadków zatruć paracetamolem nie udało się ustalić fak-tycznej godziny przyjęcia leku, a u 7,4% pacjentów stwierdzono zatrucie prze-wlekłe, wynikające z przyjmowania zbyt wysokich dawek dobowych leku, przez okres kilku dni (Ryc. 5). U 86,1% chorych leczonych w klinice Toksykologii stężenie paracetamolu w surowicy było potencjal-nie hepatotoksyczne, a u 5,6% pacjentów nie potwierdzono jego obecności. U 8,3% osób nie wykonano takiego oznaczenia (najczęściej z powodu zbyt długiego cza-su od chwili zatrucia > 24 h). Wszystkie oznaczenia wykonane po upływie 24 h od przyjęcia leku były negatywne. Rozkład stężeń paracetamolu w surowicy w zależ-ności od czasu „zatrucie – hospitalizacja” przedstawiono na rycinie 6. na wykresie wyznaczono niewielką ujemną korelację pomiędzy stężeniem leku a czasem intok-sykacji. nie stwierdzono zależności stęże-nia paracetamolu w surowicy w zależności od przyjętej dawki. Stężenia paracetamo-lu w surowicy krwi pobranej przy przyjęciu pacjentów do szpitala wahały się od war-tości poniżej czułości metody oznaczenia (< 5 mg/l) do wartości 350 mg/l, średnia (±Sd) 97,1 (±94,9) mg/l. dawki przyjęte przez hospitalizowanych chorych w więk-szości przypadków przekraczały wartości dopuszczalne, dawka średnia (±Sd) wy-nosiła 16,8 (±11,4) g. maksymalna dawka, która była przyjęta przez pacjenta w celu samobójczym wynosiła 56 g (Tab. iV).

U 39,8% chorych stwierdzono hepa-totoksyczne stężenie paracetamolu w su-rowicy krwi na podstawie nomogramu Rummack’a-matthew. W 9,3% przypad-ków zatrucie rozpoznano na podstawie wywiadu. leczenie specyficzną odtrut-ką nac wdrożono u 83,3% pacjentów. W przebiegu zatrucia paracetamolem dominowały objawy gastryczne (63,9%). W pojedynczych przypadkach stwierdza-no uszkodzenie wątroby, żółtaczkę, skazę i ostrą niewydolność narządową. para-cetamol często był przyjmowany łącznie z innymi lekami (50% przypadków), w tym najczęściej z ibuprofenem, salicy-lanami i lekami przeciwpsychotycznymi. W 13,9% przypadków zatruć paracetamo-lem u chorych stwierdzono równocześnie ostre zatrucie etanolem. Średnie stężenie etanolu we krwi (±Sd) w tej grupie cho-rych wynosiło 1,93 (±0,67) g/l. około 7,4% pacjentów przewlekle piło etanol, a zespół uzależnienia alkoholowego stwierdzono w 5,6% przypadkach. W chwili przyjęcia podwyższone wartości alaT (amino-trasferaza alaninowa) – obserwowano u 38% chorych, aSpaT (aminotransferaza asparaginowa) u 28,7%, inR(wskaźnik krzepnięcia) u 22,2%, a bilirubinę u 13%. najwyższe wartości tych parametrów wy-stępowały w pierwszej i drugiej dobie ho-spitalizacji.

zestawienie wartości parametrów biochemicznych odzwierciedlających za-burzenia funkcji wątroby u pacjentów za-trutych paracetamolem przedstawiono w tabeli iV. W zestawieniu uwzględniono

Rycina 3Liczba oznaczeń paracetamolu wykonanych w latach 2014-2016 w Pracowni Toksykologii w Krakowie, w podziale na grupy wiekowe.Number of paracetamol assays performed in Toxicological Laboratory in Krakow in years 2014-2016, divided to patients age.

Rycina 4 Przyczyny zatrucia paracetamolem na podstawie danych Pracowni Informacji Toksykologicznej i Analiz Laboratoryjnych w latach 2014-2016.Reasons of paracetamol intoxications – based on data from Poison Information and Laboratory Analysis Department UJ CM in years 2014-2016.

Rycina 5Czas od przyjęcia leku do diagnozy pacjentów zatrutych paracetamolem leczonych w Klinice Toksykologii w Krakowie (bd – brak danych).Time from paracetamol ingestion to diagnosis of patients hospitalized in Toxicology Clinic in Krakow (bd – no data).

14

Rycina 6Zależność stężenia paracetamolu w surowicy pacjentów od czasu, jaki minął od przyjęcia leku do hospitalizacji.Relationship between serum paracetamol concetntration and time from drug ingestion to hospital admission.

pacjent nie ma możliwości skonsultowania z farmaceutą sposobu jego bezpiecznego przyjmowania. dane dotyczące zatruć paracetamolem w USa, w których organi-zacje takie jak Fda (Food and drug ad-ministration) i cmS (centers for medicare and medicaid Services) prowadzą monito-ring intoksykacji i zdarzeń niepożądanych związanych z przyjmowaniem leków poka-zują, że co roku ok. 6% chorym zdarza się przekraczać dopuszczalne dzienne dawki paracetamolu, a ok. 30 tys. pacjentów rocznie jest hospitalizowanych z powodu zatrucia paracetamolem, przy czym pra-wie połowa z nich, to niezamierzone przy-padki zatrucia z powodu przedawkowania i błędów terapeutycznych [1,16]. dane epidemiologiczne z USa potwierdzają, że informacje toksykologiczne najczęściej dotyczą przedawkowania leków (42%), w tym najczęściej niesterydowych leków przeciwzapalnych (14%) [16]. W polsce nie jest prowadzony ogólnokrajowy rejestr zatruć. powyższa praca opisuje jedynie problem zatruć paracetamolem na terenie objętym działaniem katedry Toksykologii i chorób Środowiskowych UJ cm (woje-wództwo małopolskie). liczba informacji toksykologicznych oraz potwierdzonych badaniem laboratoryjnym zatruć parace-tamolem w latach 2014-2016 była z roku na rok coraz wyższa. porównując te wy-niki z danymi z lat poprzednich wyraźnie widać, że problem zatruć lekami oTc na-rasta od co najmniej 2010 r., przy czym paracetamol stanowi wśród tych leków najczęstszą przyczynę konsultacji oraz hospitalizacji w kontekście przedawkowa-nia i zatrucia [13,20]. Struktura płci i wieku osób hospitalizowanych z powodu zatru-cia paracetamolem wykazuje zróżnicowa-nie w zależności od przyczyny i rodzaju intoksykacji. przedawkowanie leku oraz próby samobójcze przy pomocy leków zwykle częściej dotyczą młodych kobiet [21]. W przedstawionej pracy odnotowano podobne trendy. informacje toksykologicz-ne, oznaczenia laboratoryjne i hospitaliza-cje z powodu zatrucia paracetamolem pra-wie dwukrotnie częściej dotyczyły właśnie kobiet (Ryc. 2).

niepokojące jest zjawisko zatruć pa-racetamolem wśród dzieci. Rozróżnić tu można dwie przyczyny: pierwsza doty-czy małych dzieci i wynika z błędów te-rapeutycznych, najczęściej przewlekłego stosowania paracetamolu [4,5,15]; druga zaś, to zatrucia intencjonalne wśród na-stolatków (13-18 lat) – w tym: próby sa-mobójcze, demonstracyjne lub reakcje sytuacyjne na problemy wieku dojrzewa-nia. Ta druga grupa w przedstawionych analizach jest dominująca. możliwe, że w tej grupie zatruć rzadziej, niż u doro-słych na pierwszy plan wysuwa się chęć zwrócenia na siebie uwagi i pacjenci zostają przyjmowania do szpitala od-powiednio wcześnie. pozytywną stroną tego typu intoksykacji jest dobre roko-wanie związane z szybkim postawieniem rozpoznania i wdrożeniem leczenia za pomocą odtrutki – nac [14,22,23].

klinika Toksykologii w krakowie ma wieloletnie tradycje leczenia zatruć i pro-

Tabela IVInformacje dotyczące przyjętej dawki paracetamolu, oznaczonych stężeń leku w surowicy oraz wybranych parametrów biochemicznych (AlAt, AspAt, Bilirubina, INR).Paracetamol dose, serum concentration and parameters of liver function (AlAt, AspAt, Bilirubin, INR index).

Parametr Średnia ± SD Zakresy wartości (min-max) Zakres normy

Przyjęta dawka paracetamolu g 16,8 ± 11,4 3 - 56 0,5 - 4

Stężenie paracetamolu w surowicy mg/l 97,1 ± 94,9 0 - 350 5 - 20

AlAt U/l 566,8 ± 1887,9 4 - 11834 5 - 41

AspAt U/l 283,4 ± 1186,1 10 - 9483 5 - 40

Bilirubina µmol/l 26,29 ± 48,79 2,8 - 223,0 0 - 21

INR 1,17 ± 0,17 1,0 - 1,4 0,9 - 1,2

Tabela VTryb wypisu pacjentów leczonych z powodu zatrucia paracetamolem w Klinice Toksykologii w Krakowie.Types of hospital discharge of paracetamol poisoned patients treated in Toxicology Clinic in Krakow.

Tryb wypisu %Zakończenie procesu hospitalizacyjnego 55,6

Skierowanie do dalszego leczenia w trybie ambulatoryjnym 28,4

Wypis na własne żądanie 12,3

Zgon 1,2

Skierowanie do dalszego leczenia psychiatrycznego 2,5

Suma 100

wartości maksymalne zmierzone w trakcie hospitalizacji.

chorzy leczeni z powodu zatrucia para-cetamolem najczęściej byli wypisani w sta-nie dobrym po zakończeniu procesu lecz-niczego (55,6%). W przybliżeniu co trzeci pacjent był wypisany do dalszego leczenia w trybie ambulatoryjnym lub do leczenia psychiatrycznego. aż 12,3% chorych wypi-sało się na własne żądanie, a 1,2% zmarło (Tab. V).

Dyskusjaparacetamol jest bardzo popularnym

lekiem o działaniu przeciwbólowym i prze-

ciwgorączkowym. W większości krajów sprzedawany jest jako lek oTc, co może powodować szereg sytuacji groźnych dla zdrowia ludzi. lek ten jest bezpieczny pod warunkiem, że jest stosowany zgod-nie z zaleceniami. przeciwwskazane jest przekraczanie maksymalnych dopusz-czalnych dziennych dawek paracetamolu (4 g) oraz stosowanie tego leku przewle-kle, w wysokich dawkach [1-4,15]. Wiele osób nie zdaje sobie sprawy z niebez-pieczeństwa związanego z przedawko-wania paracetamolu, a jego sprzedaż prowadzona jest często poza aptekami. Warto podkreślić, że w takich sytuacjach

E. Gomółka i wsp.

Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 01 15

wadzenia telefonicznych konsultacji tok-sykologicznych dla szpitali rejonowych. Wśród intoksykacji lekami oTc, parace-tamol stanowi największe ryzyko dla cho-rego i bardzo ważne jest szybkie podję-cie decyzji o odpowiednim postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. Warto podkreślić, że opóźnienie leczenia może mieć tragiczne skutki dla pacjenta. Staty-styki z USa pokazują, że u ok. 17% cho-rych zatrutych paracetamolem dochodzi do uszkodzenia wątroby [1,11].

Wyniki analizy przebiegu zatruć osób hospitalizowanych w krakowie pokazu-ją, że większość z nich było przyjmowa-nych do szpitala stosunkowo szybko, w pierwszej dobie od chwili przyjęcia leku. W większości były to intoksykacje jedną, toksyczną dawką leku. Tylko ok. 7% pacjentów przyjmowało paracetamol przewlekle, przez kilka dni (Ryc. 5). przy ostrym zatruciu pojedynczą dawką moż-liwa jest szybka diagnoza na podstawie nomogramu Rummack’a-mathew oraz natychmiastowe podjęcie decyzji o ew. podawaniu odtrutki [18,22-25].

możliwe jest też postawienie diagnozy na podstawie wywiadu, objawów klinicz-nych oraz wyników badań biochemicz-nych odzwierciedlających funkcję wątro-by. Rokowanie dla chorego zależy więc głównie od doświadczenia lekarza i trafnej decyzji na temat dalszego postępowania. inne czynniki, takie jak równoczesne za-trucie innymi substancjami (lekami, etano-lem) mogą zaburzyć proces leczenia, jed-nak w badanej grupie pacjentów takiego zjawiska nie zaobserwowano. co mogło wynikać oczywiście z mało licznej grupy badanej.

dawki paracetamolu, jakie miały być przyjęte przez analizowanych w pracy chorych najczęściej znacznie przekra-czały dzienną dopuszczalną dawkę tj. 4 g. nie wykazano jednak korelacji po-między dawką a oznaczonym stężeniem paracetamolu. mogło to wynikać z tego, że pacjenci byli przyjmowani do szpitala w różnym czasie, a zatruciu aż w 63,9% towarzyszyły problemy gastryczne z nud-nościami i wymiotami. Sprawdzono także zależność pomiędzy stężeniem parace-tamolu, a czasem, jaki upłynął od chwili zatrucia. Wykazano niewielką, ujemną korelację (spadek stężenia z upływem czasu), jednak nie dowiedziono, aby ten spadek był zależny od przyjętej dawki. Warto pamiętać, że paracetamol ma krót-ki biologiczny okres półtrwania (2,5-3 h), co skutkuje szybką eliminacją leku z or-ganizmu [26,27]. po 24 h od czasu przy-jęcia leku jego stężenia w surowicy były zawsze poniżej czułości metody (ujem-ne). Wydaje się więc, że nie ma zasad-ności oznaczania stężenia paracetamolu w drugiej i kolejnych dobach od chwili zatrucia. dla uzyskania potwierdzenia spożycia paracetamolu przez pacjenta, który został przyjęty do szpitala po upły-wie 24 h od zatrucia zaleca się wykona-nie jakościowego badania paracetamo-lu lub jego metabolitu – p-aminofenolu w moczu. zmiana parametrów bioche-micznych służących do oceny zaburzeń

funkcji wątroby (alaT, aSpaT, bilirubina, inR) u osób leczonych z powodu zatru-cia paracetamolem wykazywała znaczne odchylenia osobnicze. maksymalne, pa-tologiczne wartości mierzono w pierwszej oraz drugiej dobie intoksykacji. najczul-szymi parametrami, które wskazywały na hepatotoksyczne działanie paracetamolu były transaminazy (alaT i aSpaT), na-tomiast bilirubina i wskaźnik krzepnięcia inR u większości pacjentów (70-80%) mieściły się w zakresach normy przez cały okres hospitalizacji (Tab. iV).

Standardowe leczenie zatrucia parace-tamolem obejmuje podanie odtrutki (nac). należy ją podać w ciągu 8 – 10 h od czasu przyjęcia leku [18,23]. podawanie odtrutki kontynuuje się przez jedną, dwie, lub na-wet trzy doby [28].

W grupie objętej badaniem leczenie za pomocą nac zastosowano u 83,3% osób. decyzja o podaniu odtrutki była podejmowana w oparciu nomogram Rummack’a-matthew oraz ocenę kli-niczną i wyniki badań biochemicznych. najczęściej nac podawano dożylnie. odtrutka była podawana doustnie tyl-ko w dwóch przypadkach. Skuteczność zastosowanego leczenia określić moż-na na podstawie trybu zakończenia ho-spitalizacji. pomimo tego, że w innych krajach wskazuje się na wysoki odsetek uszkodzeń wątroby po ostrym zatruciu paracetamolem, większość pacjentów leczonych w klinice Toksykologii w kra-kowie było wypisywanych z oddziału w dobrym stanie ogólnym, bez koniecz-ności przeszczepu wątroby (Tab. V). niską częstość powikłań wątrobowych można tłumaczyć tym, że chorym szyb-ko podawano odtrutkę.

Wnioskina przestrzeni lat 2014-2016 odnoto-

wano wzrastającą liczbę zatruć oraz kon-sultacji toksykologicznych dotyczących paracetamolu.

problem zatruć, błędów terapeutycz-nych i przedawkowania paracetamolu dotyczył głównie młodych dorosłych, przy czym kobiety prawie dwukrotnie częściej były hospitalizowane z powodu zatrucia paracetamolem.

W większości przypadków osoby zatru-te paracetamolem zgłaszały się do szpitala w pierwszej dobie od przyjęcia leku, co po-zwoliło na szybką diagnozę i rozpoczęcie specyficznego leczenia odtrutką (nac), minimalizację powikłań i w większości przypadków wypis pacjentów w dobrym stanie.

Piśmiennictwo1. Blieden M, Paramore LC, Shah D, Ben-Joseph

R: A perspective on the epidemiology of acet-aminophen exposure and toxicity in the United States. Expert Rev Clin Pharmacol. 2014; 7: 341-348.

2. Boe GH, Haga C, Andrew E, Berg KJ: Paracetamol poisonings in Norway 1990-2001. Tidsskr Nor Laegeforen. 2004; 124: 1624-1628.

3. Brune K, Hinz B, Otterness I: Aspirin and acetaminophen: should they be available over

the counter? Curr Rheumatol Rep. 2009; 11: 36-40.

4. Heard K, Bui A, Mlynarchek SL, Green JL, Bond GR. et al: Toxicity from repeated doses of acet-aminophen in children: assessment of causality and dose in reported cases. Am J Ther. 2014; 21: 174-183.

5. Heubi JE, Barbacci MB, Zimmerman HJ: Thera-peutic misadventures with acetaminophen: hepa-toxicity after multiple doses in children. J Pediatr. 1998; 132: 22-27.

6. Inglis JH: Restricting sales of paracetamol tablets: effect on deaths and emergency admissions for poisoning in Scotland 1991 - 2002. Scott Med J. 2004; 49: 142-143.

7. Jones A: Over-the-counter analgesics: a toxicol-ogy perspective. Am J Ther. 2002; 9: 245-257.

8. Li C, Martin BC: Trends in emergency department visits attributable to acetaminophen overdoses in the United States: 1993-2007. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011; 20: 810-818.

9. Jaeschke H, McGill MR, Ramachandran A: Oxi-dant stress, mitochondria, and cell death mecha-nisms in drug-induced liver injury: lessons learned from acetaminophen hepatotoxicity. Drug Metab Rev. 2012; 44: 88-106.

10. Jaeschke H, McGill MR: Cytochrome P450-de-rived versus mitochondrial oxidant stress in acet-aminophen hepatotoxicity. Toxicol Lett. 2015; 235: 216-2017.

11. Morgan OW, Griffiths C, Majeed A: Interrupted time-series analysis of regulations to reduce paracetamol (acetaminophen) poisoning. PLoS Med. 2007; 4: e105.

12. Sheen CL, Dillon JF, Bateman DN, Simpson KJ, MacDonald TM: Paracetamol pack size restric-tion: the impact on paracetamol poisoning and the over-the-counter supply of paracetamol, aspi-rin and ibuprofen. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002; 11: 329-331.

13. Gomółka E, Hydzik P, Szkolnicka B: Zatrucia paracetamolem, salicylanami i dekstrometorfanem - ocena problemu na podstawie danych Pracowni Toksykologii oraz Ośrodka Informacji Toksykolo-gicznej w Krakowie z lat 2010-2015. Przegl Lek. 2016; 12: 813-817.

14. Sivilotti ML, Yarema MC, Juurlink DN, Good AM, Johnson DW: A risk quantification instrument for acute acetaminophen overdose patients treated with N-acetylcysteine. Ann Emerg Med. 2005; 46: 263-271.

15. Kearns GL, Leeder JS, Wasserman GS: Acet-aminophen intoxication during treatment: what you don’t know can hurt you. Clin Pediatr. 2000; 39: 133-144.

16. Brent J, Wax PM., Schwartz T, Kleinschmidt KC, Engebretsen K, Beuhler M: The toxicology inves-tigators consortium case registry-the 2010 experi-ence. J Med Toxicol. 2011; 7: 266-276.

17. Janssen J, Singh-Saluja S: How much did you take? Reviewing acetaminophentoxicity. Can Fam Physician. 2015; 61: 347-349.

18. Zed PJ, Krenzelok EP: Treatment of acetamino-phen overdose. Am J Health Syst Pharm. 1999; 56: 1081-1091.

19. Lewis RK, Paloucek FP: Assessment and treat-ment of acetaminophen overdose. Clin Pharm. 1991; 10: 765-774.

20. Kuciel M, Morawska-Siudak J, Szkolnicka B, Targosz D, Satora L: Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) dostępne bez recepty w materiale Ośrodka Informacji Toksykologicz-nej CMUJ (OIT). Przegl Lek. 2010; 67: 591-593.

21. Gunnell D, Murray V, Hawton K: Use of paracetamol (acetaminophen) for suicide and nonfatal poisoning: worldwide patterns of use

16

and misuse. Suicide Life Threat Behav. 2000; 30: 313-326.

22. Blackford MG, Felter T, Gothard MD, Reed MD: Assessment of the clinical use of intrave-nous and oral N-acetylcysteine in the treatment of acute acetaminophen poisoning in children: a retrospective review. Clin Ther. 2011; 33: 1322-1330.

23. Whyte IM, Francis B, Dawson AH: Safety and efficacy of intravenous N-acetylcysteine for acetaminophen overdose: analysis of the

Hunter Area Toxicology Service (HATS) da-tabase. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 2359-2368.

24. Doyon S, Klein-Schwartz W: Hepatotoxicity de-spite early administration of intravenous N-acetyl-cysteine for acute acetaminophen overdose. Acad Emerg Med. 2009, 16: 34-39.

25. Tsai CL, Chang WT, Weng TI, Fang CC, Walson PD: A patient-tailored N-acetylcysteine protocol for acute acetaminophen intoxication. Clin Ther. 2005, 27: 336-341.

26. Baselt RC: Disposition of toxic dugs and chemicals in man. Sixth edition. Biomedical Publications Fo-ster. City California, 2002.

27. Moffat AC, Osselton MD, Widodop B: Clarke’s analysis of drugs and poisons in pharmaceuticals, body fluids and postmortem material. Third edition. Pharmaceutical Press London. Chicago, 2004.

28. Woo OF, Mueller PD, Olson KR, Anderson IB, Kim SY: Shorter duration of oral N-acetylcysteine therapy for acute acetaminophen overdose. Ann Emerg Med. 2000, 35: 363-368.

E. Gomółka i wsp.