PEPO-163; No. of Pages 5

Praca poglądowa/Review

Etiologia i epidemiologia botulizmu niemowląt

The etiology and epidemiology of infant botulism

Karolina Rudnicka 1,*, Michał Tenderenda 2, Magdalena Chmiela 1

1Katedra Immunologii i Biologii Infekcyjnej, Wydział Biologii i Ochrony Środowiska, Uniwersytet Łódzki, Łódź, Polska2Katedra Onkologii, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, Olsztyn, Polska

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 03.10.2013

Zaakceptowano: 22.10.2013

Dostępne online: xxx

Słowa kluczowe:� Clostridium botulinum� botulizm niemowląt� miód

Keywords:� Clostridium botulinum� Infant botulism� Honey

a b s t r a c t

Foodborne botulism is the most common illness caused by anaerobic, spore-forming

bacilli – C. botulinum. Besides classic form of botulism there are less known manifesta-

tions of the disease such as wound and infant botulism. Infant botulism is

a toxicoinfection occurring in children under one year, usually after ingestion of C. botuli-

num spores. The prevalence of this disease is extremely rare. However, in recent years

there has been an increasing participation of infant botulism in total number of botulism

cases with more than half of them being a consequence of honey consumption contami-

nated with C. botulinum spores. The awareness of the symptoms and hazardous agents of

infant botulism is extremely important for the proper diagnosis and successful treat-

ment. There is an increasing evidence that the infant botulism is underestimated and

not properly diagnosed thus it may be considered as a sudden infant death syndrome.

The European Commission together with World Health Organization and Centres for

Disease Control and Prevention gave an opinion on microbiological safety of honey,

where they recommend that children under one year of age should not be fed with

honey.

© 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All

rights reserved.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Wstęp

Laseczka jadu kiełbasianego, Clostridium botulinum (C. botuli-num), jest przetrwalnikującą, Gram-dodatnią bakterią bez-względnie beztlenową, szeroko rozpowszechnioną w środowi-sku naturalnym. Głównymi rezerwuarami spor C. botulinum sągleba i osady denne [1–3]. Wraz z ziemią przetrwalniki trafiająna powierzchnię warzyw, owoców oraz do mięsa, ryb i pro-duktów odzwierzęcych, a następnie, jako kontaminacja, prze-dostają się do produktów spożywczych [2, 3]. W odpowiednich

* Adres do korespondencji: Pracownia Gastroimmunologii, Katedra ImS. Banacha 12/16, 90-237, Łódź, Polska. Tel.: +48 42 635 4 525; fax: +48

Adres email: rudnicka@biol.uni.lodz.pl (K. Rudnicka).

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rudnicka K, et al. Etiolodx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.10.003

0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Publishhttp://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.10.003

warunkach C. botulinum wytwarza neurotoksynę botulinową –

BoNT (botulinum neurotoxin), będącą czynnikiem etiologicznymbotulizmu. W zależności od budowy antygenowej toksyny i jejswoistości gatunkowej wyróżniono osiem serotypów BoNT(Tab. I).

Do serotypów o znaczeniu klinicznym, wywołującychobjawy u ludzi, należą szczepy produkujące toksyny A,B oraz E, F i G natomiast serotypy Ca, Cb, D są odpowie-dzialne za choroby zwierząt [4, 5]. Clostridium botulinum jestgatunkiem niezwykle heterogennym, gdyż w jego obrębiewyróżnia się cztery podgrupy, charakteryzujące się różnymi

munologii i Biologii Infekcyjnej, Uniwersytet Łódzki, ul. 42 665 58 18.

gia i epidemiologia botulizmu niemowląt. Pediatr Pol. (2013), http://

ed by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Tabela I – Serotypy C. botulinum i ich swoistość gatunkowa [4, 5]Table I – C. botulinum serotypes and their host specificity [4, 5]

serotyp grupa swoistość gatunkowa typ botulizmu

A I człowiek botulizm pokarmowy, przyranny i niemowlęcyI drób choroby drobiu

B I, II człowiek botulizm pokarmowy, przyranny i niemowlęcyCa III dzikie ptactwo wodne choroba zachodnich kaczek (western duck sickness)Cb III bydło, konie, norki śródlądowa choroba bydła, zatrucia pasząD III bydło choroba jagniątE II człowiek botulizm pokarmowy, botulizm niemowląt, toksykoinfekcja dorosłychF I, II człowiek botulizm niemowląt, toksykoinfekcja dorosłychG IV człowiek toksykoinfekcja dorosłych

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x2

PEPO-163; No. of Pages 5

właściwościami. Grupę I stanowią laseczki jadu kiełbasia-nego, które wytwarzają enzymy proteolityczne oraz sąźródłem toksyn A, B i F. Natomiast bakterie grupy II niewytwarzają enzymów proteolitycznych i produkują toksynyB, E, F. Laseczki Clostridium należące do grupy III produkujątoksyny C i D, natomiast do grupy IV zalicza się drobnou-stroje z grupy C. argentinense wytwarzające toksynę G [4, 6].Dzięki zastosowaniu technik biologii molekularnej wyka-zano, że jeden szczep może produkować dwa rodzaje toksynrównocześnie oraz że repertuar wydzielanych toksyn możezależeć od temperatury środowiska [7]. Zwykle jedna z nichjest wytwarzana w większych ilościach, jednakże produkcjadrugiej, choćby w minimalnym stężeniu, stwarza problemyw identyfikacji serotypu, a co za tym idzie, w wyborzewłaściwej seroterapii [7, 8].

Patomechanizm botulizmu

Wszystkie BoNT to cynkowe metaloproteinazy, które trwalełączą się z białkami błonowymi, zaangażowanymi w transportsynaptyczny [3, 4]. Neurotoksyna botulinowa jest wydzielanaw formie nieaktywnego biologicznie łańcucha polipeptydo-wego, który ulega hydrolizie, pod wpływem endogennych,bakteryjnych (w grupie I C. botulinum) lub egzogennych,tkankowych (w grupie II C. botulinum) enzymów proteolitycz-nych. Forma aktywna toksyny jest wchłaniana bezpośrednioze światła jelita do krwi, skąd trafia do zakończeń presynap-tycznych układu przywspółczulnego i nerwowo-mięśniowego[2, 5]. Toksyna wiąże się nieodwracalnie z receptorami presy-naptycznymi, ulega internalizacji i trafia do cytozolu, gdzietrawi białka błonowe pęcherzyków zawierających acetylocho-linę. Rozpad pęcherzyków uniemożliwia wydzielenie acetylo-choliny do przestrzeni synaptycznej [7]. Brak acetylocholiny –

neuroprzekaźnika odpowiedzialnego za pobudzenie mięśniado skurczu – wywołuje tzw. paraliż wiotki [8]. Uogólnionapostać botulizmu objawia się m.in. zstępującym paraliżemwiotkim, dysfagią, uczuciem suchości w ustach, podwójnymwidzeniem, opadaniem powiek, osłabieniem siły mięśniowejkończyn i zaparciami [7, 8].

Typy botulizmu

W zależności od drogi, jaką toksyna lub spory bakteryjnedostają się do organizmu, serotypu toksyny, a nawet wiekupacjenta, choroba wywoływana przez C. botulinum może

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rudnicka K, et al. Etiolodx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.10.003

przyjmować różną postać. Amerykańskie Centrum ds. Zwal-czania i Zapobiegania Chorób – CDC (Centres for Disease Controland Prevention), wyróżnia cztery typy botulizmu: botulizmpokarmowy ( foodborn botulism), botulizm przyranny (woundbotulism), botulizm niemowląt (infant botulism) oraz tzw. inne,niezwykle rzadko występujące typy botulizmu, niemieszczącesię we wcześniej wymienionych definicjach (Tab. II) [9, 10].

Botulizm niemowlęcy

Botulizm niemowlęcy, inaczej nazywany toksykoinfekcją nie-mowląt lub jelitową toksemią niemowlęcą, można rozpatry-wać jako kolonizację jelita przez C. botulinum (zakażenie)z równoczesną produkcją toksyny botulinowej (toksemia).W odróżnieniu od innych toksynotwórczych patogenów jeli-towych, tj. Shigella dysenteriae czy Vibrio cholerae, laseczki jadukiełbasianego nie należą do bakterii inwazyjnych, a toksynaprzez nie wytwarzana nie jest aktywna względem komórekjelitowych [7]. Do rozwoju botulizmu niemowlęcego dochodzipo spożyciu pokarmu zawierającego śladowe ilości sporC. botulinum, nieszkodliwe dla zdrowych, dorosłych osób.Przetrwalniki przedostają się do jelita grubego, gdzie prze-kształcają się w formę wegetatywną wytwarzającą neurotok-synę. Toksyna jest następnie absorbowana i transportowanado krwi, skąd przedostaje się do zakończeń nerwowych [2, 7].

Kliniczna definicja przypadku botulizmu niemowlęcego,wg kryteriów CDC, jest niezwykle ogólna – ,,każda chorobaniemowlęcia, przebiegająca z wystąpieniem zaparć, brakiemłaknienia i brakiem odruchu ssania, z postępującym osłabie-niem, upośledzeniem oddychania lub śmiercią’’ (tłum. autora)[11]. Podstawą diagnozy jest wystąpienie powyższych obja-wów u dziecka poniżej 1. r. ż oraz laboratoryjne potwier-dzenie wstępnej diagnozy poprzez wykrycie toksyny botuli-nowej w kale lub izolacji C. botulinum z kału [11].

Zgodnie z kryteriami klinicznymi Polskiego ZakładuHigieny (PZH), w celu uznania choroby za botulizm niemow-lęcy należy zaobserwować jedno z poniższych kryteriów:zaparcia, apatia, brak apetytu, opadanie powiek, dysfagia,ogólne zwiotczenie mięśni. Należy nadmienić, że objawy teu niespełna rocznego dziecka są bardzo nieswoiste i częstonie są wynikiem choroby, ale np. przejawem zmęczenia [12,13]. Laboratoryjne potwierdzenie diagnozy opiera się nawykryciu toksyny botulinowej w materiale klinicznym (suro-wicy, kale) lub hodowli C. botulinum z próbki kału [12]. Dlaporównania kryteria CDC nie zalecają badania surowicy naobecność toksyny botulinowej [14, 15].

gia i epidemiologia botulizmu niemowląt. Pediatr Pol. (2013), http://

Tabela II – Rodzaje botulizmu wg Definicji Przypadków Chorób Zakaźnych Centrum ds. Zwalczania i Zapobiegania Chorób[9]Table II – Types of botulism according to CDC Case Definitions for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance) [9]

typ botulizmu patogeneza, drogi zakażenia/zatrucia

pokarmowy spożycie pokarmu zawierającego neurotoksynę BoNTprzyranny zanieczyszczenie rany sporami i produkcja BoNT in vivo w miejscu

zranienianiemowlęcy spożycie pokarmu zawierającego spory C. botulinum, tymczasowa koloni-

zacja przewodu pokarmowego i produkcja neurotoksyny w jelitachdorosłych odpowiednik botulizmu niemowląt, dotyczący dorosłych i dzieci powyżej

12. miesiąca życiainny jatrogenny, inhalacyjny, toksykoinfekcja dorosłych o etiologii C. botulinum

BoNT (botulinum neurotoxin) toksyna botulinowa

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x 3

PEPO-163; No. of Pages 5

Przebieg, diagnostyka i leczenie botulizmuniemowlęcego

Przetrwalniki C. botulinum lub znacznie rzadziej C. butyricumczy C. baratii wraz z pokarmem trafiają do żołądka i jelit,gdzie przekształcają się w komórki wegetatywne, produku-jące neurotoksynę botulinową. BoNT jest wchłanianai transportowana przez układ krwionośny do połączeńnerwowo-mięśniowych, z którymi trwale się wiąże, blokującuwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwów ruchowych[5, 16]. Okres inkubacji choroby od spożycia skażonegopokarmu do pierwszych objawów wynosi średnio 2–4tygodni. Objawy typowe dla botulizmu niemowląt to kilku-dniowe zaparcia (min. trzy dni bez wypróżniania) poprze-dzające pojawienie się takich symptomów, jak brak apetytu,senność, osłabienie odruchu ssania. Szczególnie ważnąobserwacją jest stwierdzenie opadania powiek oraz opóźnie-nia reakcji źrenic na światło (Tab. III).

Istotną wskazówką jest występowanie powyższych obja-wów przy braku gorączki i zmian w płynie mózgowo--rdzeniowym oraz wykluczenie porażenia dziecięcego i synd-romu Guillaina i Barrégo [2, 7]. W celu potwierdzeniawstępnej diagnozy należy przeprowadzić badania laborato-ryjne opierające się na wykryciu zarówno toksyny botulino-wej, jak i bakterii C. botulinum w próbce kału. Zaparcia,często występujące w pierwszym etapie choroby, mogąuniemożliwić uzyskanie próbki kału. W takiej sytuacji mate-riał należy pobrać poprzez wykonanie wlewu doodbytniczegoi jego odebranie strzykawką lub pobranie wymazu z fałdówodbytu [15, 17]. Z uwagi na niewielkie stężenia toksynybotulinowej w organizmie, badanie surowicy nie ma

Tabela III – Objawy kliniczne botulizmu niemowlęcego i ich diTable III – Clinical symptoms of infant botulism and its clinical dia

objaw

zaparcia

apatia, brak łaknienia

narastające osłabienie

paraliż

twarz pozbawiona ,,wyrazu’’, słaby płacz, opadanie powiek,osłabienie siły mięśni szyi i ramion

osłabione zdolności pobierania pokarmu

zaburzenia reakcji źrenicy pod wpływem światła

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rudnicka K, et al. Etiolodx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.10.003

wysokiej wartości diagnostycznej i można je pominąć [14].Leczenie opiera się na wspomaganiu funkcji oddechowychi ułożeniu dziecka w pozycji ułatwiającej oddychanie oraz najak najszybszym podaniu ludzkich immunoglobulin prze-ciwko toksynie botulinowej – BabyBIG®-IV (Botulism ImmuneGlobulin Intravenous). Preparat jest stosowany wyłącznie doimmunoterapii niemowląt i jest nieskuteczny w terapii osóbdorosłych [18]. BabyBIG®-IV jest wydawany jedynie pacjen-tom zdiagnozowanym w ciągu siedmiu dni od przyjęcia doszpitala, ze stwierdzoną kolonizacją C. botulinum typu A lubB [16]. Stosowanie antybiotyków nie jest zalecane. Toksynabotulinowa jest uwalniana na drodze lizy komórki wegeta-tywnej, stąd właściwości bakteriobójcze antybiotyków mogązaostrzyć przebieg choroby [1]. Żadne z wyleczonych dziecinie doświadczyło nawrotu choroby [12, 14]. Nie jest jasne,czy jest to wynik nabycia odporności protekcyjnej, czybogatszej mikroflory jelitowej lub po prostu małego prawdo-podobieństwa ponownego kontaktu ze sporami C. botulinum.

Uważa się, że produkcja toksyny botulinowej w przewodziepokarmowym niemowląt może przyjąć ostry przebiegi spowodować nagłą śmierć niemowlęcia, niepoprzedzonążadnymi objawami chorobowymi. Przy braku hospitalizacji,niezdiagnozowania botulizmu niemowlęcego na podstawieobjawów klinicznych lub przeoczenia obecności bakteriiC. botulinum w kale przypadki te mogą być mylnie diagnozo-wane jako syndrom nagłej śmierci niemowląt (sudden infantdeath syndrome; SIDS) [18, 19]. Zarówno SIDS jak i botulizmowiniemowląt towarzyszy nagłe zatrzymanie funkcji oddychania[2]. Choroby te dotyczą dzieci do 12. miesiąca życia, a około95% przypadków zarówno botulizmu niemowlęcego, jaki syndromu nagłej śmierci, występuje do 6. miesiąca życianiemowlęcia [7]. W badaniach pośmiertnych wykryto

agnostyka klinicznagnostics

komentarz

brak wypróżnień przez co najmniej 3 dnitrudne do zauważenia, zwykle obserwowane przez matkętrwające 1–4 dni z reguły staje się powodem wizyty lekarskiejcharakterystyczny: symetryczny i zstępującyobjawy nadają dziecku zmęczony wyraz twarzy, powodują bezwładgłowy i rąkodruchy ssania, połykania i gardłowy są osłabionezaleca się kontrolowanie reakcji źrenic w czasie

gia i epidemiologia botulizmu niemowląt. Pediatr Pol. (2013), http://

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x4

PEPO-163; No. of Pages 5

obecność C. botulinum u ok. 15% niemowląt, u których zapierwotną przyczynę zgonu uznano syndrom nagłej śmierciniemowląt [1].

Epidemiologia botulizmu niemowlęcego

Pierwszy potwierdzony laboratoryjnie przypadek botulizmuniemowlęcego odnotowano w Stanach Zjednoczonych w 1976roku [12]. Serotypami odpowiedzialnymi za większość toksy-koinfekcji występujących u niemowląt są toksyny A, Bi E oraz typy mozaikowe Ba i Bf [10]. Do gatunków będącychczynnikami etiologicznymi botulizmu niemowląt należą rów-nież C. baratii (produkujące neurotoksynę typu E lub F) orazC. butyricum (produkujące neurotoksynę typu G) [20]. Botulizmniemowlęcy występuje niezwykle rzadko, lecz w skali global-nej jest najczęściej występującą postacią tej choroby. W roku2010 w Stanach Zjednoczonych stanowił 76% wszystkichrejestrowanych przez CDC przypadków botulizmu. W latach1976–2007 odnotowano ponad 3000 przypadków botulizmuniemowlęcego, z czego 2419 w Stanach Zjednoczonych [14].Występowanie botulizmu niemowląt nie ogranicza się doStanów Zjednoczonych i zostało odnotowane na wszystkichkontynentach z wyłączeniem Afryki. Wysoką zapadalnośćnotuje się również w Argentynie, Australii, we Włoszech orazKanadzie i Japonii. W latach 1978–2007 z czternastu krajówEuropy spłynęły 73 zgłoszenia botulizmu niemowlęcego [10].Niemal wszystkie przypadki botulizmu niemowlęcego wyma-gały hospitalizacji, a zastosowanie immunoterapii przyspie-szyło zdrowienie i skracało pobyt w szpitalu [21]. W Polsce nieprowadzi się diagnostyki i rejestru przypadków botulizmuniemowlęcego.

Czynniki wpływające na wystąpienie i przebiegchoroby

Botulizm niemowlęcy występuje najczęściej u dzieci 3.–20.tygodnia życia (średnio w 13. tyg.) [11, 14, 15]. Niemowlęta,z uwagi na brak w pełni wykształconej mikroflory naturalnejjelit oraz niedojrzałe komórki układu immunologicznego, sąszczególnie podatne na zasiedlenie jelit przez przypadkowopołknięte spory C. botulinum. U dzieci starszych i osób doro-słych bogata mikroflora jelit oraz w pełni rozwinięty wro-dzony i swoisty układ odpornościowy uniemożliwiają germi-nację spor i produkcję toksyny botulinowej [4, 10]. Powyższesugestie zostały poparte badaniami in vivo przeprowadzonymina modelu zwierzęcym. Sugiyama i wsp. wykazali, że mikro-flora jelitowa dorosłych myszy chroni organizm przed koloni-zacją C. botulinum. Otóż podanie dorosłym myszom 106

przetrwalników C. botulinum typu A nie spowodowało koloni-zacji i objawów zatrucia, podczas gdy ponad połowa myszy,którym uprzednio podawano erytromycynę i kanamycynę,została skolonizowana już przez 2 � 104 spor. Co więcej,myszy traktowane antybiotykami przeniesione do klatkiz myszami niepoddawanymi eradykacji traciły podatność nakolonizację [22]. Powyższe badania potwierdzają ochronnywpływ bakterii jelitowych przed patogenami, tj. Clostridiumbotulinum. Minimalna dawka przetrwalników C. botulinumwywołująca objawy u niemowląt nie jest znana, jednak na

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rudnicka K, et al. Etiolodx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.10.003

podstawie ilości spor w miodach będących przyczyną botu-lizmu niemowlęcego wnioskuje się, że wartość ta waha sięmiędzy 10 a 100 przetrwalnikami [1]. Nie tylko obecność, alei skład mikroflory jelitowej wpływa na skuteczność koloniza-cji jelit przez C. botulinum. Wykazano, że mikroflora niemow-ląt karmionych piersią jest bogatsza w bakterie z rodzajuBifidobacterium, które powodują obniżenie pH i hamują rozwójinnych drobnoustrojów, w tym laseczek jadu kiełbasianego.Z drugiej strony, w składzie mikroflory dzieci karmionychgotowym pokarmem (np. mlekiem w proszku) przeważająbakterie z rodzaju Bacteroides, które w warunkach in vitrorównież ograniczają rozwój C. botulinum [10]. Nie rozstrzy-gnięto jednoznacznie czy, a jeśli tak, to który pokarm – mlekomatki czy typu instant, predysponuje do rozwoju choroby.Spory C. botulinum są izolowane z produktów liofilizowanychstosowanych w żywieniu dzieci niezwykle rzadko, podczasgdy miód jest uznawany za produkt, którego spożycie zwięk-sza ryzyko rozwoju botulizmu niemowlęcego [23, 24].

Miód jako czynnik ryzyka rozwoju botulizmuniemowlęcego

Jak podaje Komitet Naukowy ds. Miodu i Zagrożeń Mikrobio-logicznych, powołany przez Komisję Europejską, bakterieC. botulinum i inne szczepy Clostridium produkujące toksynębotulinową są jedynymi potencjalnie chorobotwórczymidrobnoustrojami wykrywanymi w miodzie [21]. Uważa się, żejuż niewielka liczba przetrwalników może być przyczynąrozwoju pełnoobjawowej choroby, jednak dawka niebez-pieczna zależy od wielu innych czynników i waha się 5–80spor/gram miodu [25]. W Kanadzie opisano przypadek botu-lizmu niemowlęcego wywołany spożyciem miodu zanieczy-szczonego zaledwie jednym przetrwalnikiem C. botulinumprzypadającym na jeden gram miodu [26]. Badania z użyciemtechniki PCR ( polimerase chain reaction) przeprowadzone na190 próbkach miodu wykazały obecność spor C. botulinumw 11% przebadanych próbkach [21]. Obecność przetrwalnikówlaseczki jadu kiełbasianego wykazano w miodach pochodzą-cych z Argentyny, Australii, Kuby, Finlandii, Francji, Włoch,Hiszpanii i Węgier, a ich liczba wahała się pomiędzy 18 a 60spor/kg miodu [25]. Analiza przypadków botulizmu niemow-ląt zarejestrowanych w Europie wykazała, że ponad połowaz nich była konsekwencją spożycia miodu [27].

Miód jest jedynym potwierdzonym i możliwym do unik-nięcia rezerwuarem spor C. botulinum, dlatego Agencje CDCi WHO, a za nimi Amerykańska Akademia Pediatrii (AmericanAcademy of Pediatrics) i Państwowy Komitet ds. Miodu (NationalHoney Board) zalecają, aby nie podawać miodu dzieciomponiżej 12. miesiąca życia [11, 14, 15, 18, 28]. W Unii Euro-pejskiej obowiązuje opinia Komitetu Naukowego ds. Kryte-riów Weterynaryjnych o Znaczeniu dla Zdrowia Publicznegona temat Miodu i Zagrożeń Mikrobiologicznych [19]. Zgodniez tym dokumentem, dzieciom poniżej 1. roku życia niepowinno się podawać miodu. Komisja Europejska obligujeproducentów miodu do zamieszczania informacji mówiącejo zagrożeniu, jakie niesie za sobą włączenie miodu do dietyniemowlęcia. Decyzje Komisji Europejskiej stają się prawo-mocne, gdy są wydane w formie rozporządzenia, natomiastdokument dotyczący oznakowania miodu ma charakter

gia i epidemiologia botulizmu niemowląt. Pediatr Pol. (2013), http://

p e d i a t r i a p o l s k a x x x ( 2 0 1 3 ) x x x – x x x 5

PEPO-163; No. of Pages 5

doradczy i nie został wprowadzony do polskiego ustawodaw-stwa. Obecnie obowiązujące prawo krajowe odnoszące się dooznakowania miodu ujęte w Ustawie o bezpieczeństwie żywnościi żywienia nie obejmuje nakazu informowania o możliwych,niekorzystnych skutkach podawania miodu niemowlętom.

Wkład autorów/Authors' contributions

MC – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji. KR –

koncepcja pracy, zebranie danych, przygotowanie literatury.MT – koncepcja pracy, przygotowanie literatury.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Arnon SS, Midura TF, Damus K, Thompson B, Wood RM,Chin J. Honey and other environmental risk factors forinfant botulism. Journal of Pediatrics 1979;94:331–336.

[2] Midura TF. Update: Infant Botulism. Clinical MicrobiologyReviews 1996;9(2):119–125.

[3] Nevas M, Hielm S, Lindström M, Horn H, Koivulehto K,Korkeala H. High prevalence of Clostridium botulinum types Aand B in honey samples detected by polymerase chainreaction. International Journal of Food Microbiology2002;72:45–52.

[4] Moniuszko A, Czupryna P, Pancewicz SA, Kondrusik M,Grygorczuk S, Zajkowska JM. Botulizm – nadal aktualnyproblem epidemiologiczny I kliniczny. Polski MerkuriuszLekarski 2009;27(157):58–61.

[5] Bielec D, Modrzewska R. Zatrucie jadem kiełbasianymdawniej i dziś – aspekty etiologiczne, epidemiologicznei patogenetyczne. Przegląd Epidemiologiczny 2007;61(3):513–518.

[6] Kędzia B. Botulizm i miód cz. I. Pasieka 2008: 6. (online)http://www.pasieka24.pl/wszystkie-nr-pasieki/47-pasieka-72008/442-botulizm-i-miod-cz-i.html (26.06.2012).

[7] Cox N, Hinkle R. Infant Botulism. American FamilyPhysician 2002;65(7):1388–1392.

[8] Kizerwetter-Świda M, Binek M. Zatrucie jademkiełbasianym – problem wciąż aktualny. PostępyMikrobiologii 2010;49(2):75–85.

[9] Case definitions for infectious conditions under publichealth surveillance. Centers for Disease Control andPrevention. MMWR Recomm Rep 1997;46(RR-10):1–55.

Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Rudnicka K, et al. Etiolodx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.10.003

[10] Fenicia L, Anniballi F. Infant botulism. Ann Ist Super Sanità2009;45(2):134–146.

[11] CDC. Case Definitions, Botulism (Clostridium botulinum) No10-ID-03 (online), http://www.cdc.gov/osels/ph_surveillance/nndss/casedef/botulism_current.htm(26.06.2012).

[12] Brook I. Anaerobic infections in children. Advances inExperimental and Medical Biology 2011;697:1117–1152.

[13] NIZP-PZH. Zakład Epidemiologii NIZP-PZH. Definicjeprzypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoruepidemiologicznego. 2012. Wersja robocza (2) (online),http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/inne/Def_PL2_Rob_2.pdf (26.06.2012).

[14] CDC Botulism. Epidemiological Overview for Clinicians.(online), http://www.bt.cdc.gov/agent/botulism/clinicians/epidemiology.asp (26.06.2012).

[15] Infant Botulism Treatment and Prevention Program.California Department of Health Services (online), http://www.infantbotulism.org (26.06.2012).

[16] Mitchell WG, Tseng-Ong L. Catastrophic Presentation ofInfant Botulism May Obscure or Delay Diagnosis. Pediatrics2005;116(3):436–438.

[17] Lindström M, Korkeala H. Laboratory Diagnostics ofBotulism. Clinical Microbiology Reviews 2006;19(2):298–314.

[18] Food and Drug Administration, SBA – Botulism ImmuneGlobulin Intravenous (Human) (BIG-IV) (online), (http://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/bloodbloodproducts/approvedproducts/licensedproductsblas/fractionatedplasmaproducts/ucm117169.pdf (26.06.2012).

[19] ACMSF. Advisory Committee on the Microbiological Safetyof Food. Ad Hoc Group on Infant Botulism. Report onminimally processed infant weaning foods and the risk ofinfant botulism 2005. (online), http://www.food.gov.uk/multimedia/pdfs/infantbotulism report.pdf (26.06.2012).

[20] Lúquez C, Dykes JK, Yu PA, Raphael BH, Maslanka SE. FirstReport Worldwide of an Infant Botulism Case Due toClostridium botulinum Type E. Journal of ClinicalMicrobiology 2009;48(1):326–328.

[21] European Commission. Opinion of the Scientific Committeeon Veterinary Measures relating to Public Health on Honeyand Microbiological Hazards. 2002 (online), http://ec.europa.eu/food/fs/sc/scv/out53_en.pdf (26.06.2012).

[22] Burr DH, Sugiyama H. Susceptibility to enteric botulinumcolonization of antibiotic-treated adult mice. Infection andImmunity 1982;36:103–106.

[23] Johnson EA, Tepp WH, Bradshaw M, Gilbert RJ, Cook PE,McIntosh ED. Characterization of Clostridium botulinumStrains Associated with a Infant Botulism Case in theUnited Kingdom. Journal of Clinical Microbiology 2005;43(6):2602–2607.

[24] O'Brien S. Case of infant botulism in the United Kingdom.Eurosurveillance, 5(33): 2001 (online) http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=1703(26.06.2012).

[25] Tanzi MG, Gabay MP. Mini Review. Association betweenhoney consumption and infant botulism. Pharmacotherapy2002;22:1479–1483.

[26] Hauschild AHW, Hilsheimer R, Weiss KF. Clostridiumbotulinum in honey, syrups and dry infant cereals:a research note. Journal of Food Protection 1998;51:892–894.

[27] Aureli P, Franciosa G, Fenicia L. Infant botulism and honeyin Europe: a commentary. Pediatric Infectious DiseasesJournal 2002;21:866–868.

[28] ESR-Institute of Environmental Science & Research Limited.Risk Profile: Clostridium botulinum in Honey 2006 (online)http://esr.cri.nz/ (26.06.2012).

gia i epidemiologia botulizmu niemowląt. Pediatr Pol. (2013), http://