Enterobacteriaceae jako drobnoustroje alarmowe

Enterobacteriaceae jako

drobnoustroje alarmowe

Waleria HryniewiczZakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej

Narodowy Instytut Leków

Enterobacteriaceae

Pałeczki jelitowe: – występują powszechnie – każdy jest nosicielem

• Przewód pokarmowy • Nosogardło (alkoholicy, cukrzycy)• Nosogardło (alkoholicy, cukrzycy)

• Pochwa

W organizmie człowieka istnieje bardzo szeroki rezerwuar tych drobnoustrojów

Enterobacteriaceae

• Pałeczki jelitowe: – jedne z najczęstszych czynników zakażeń

• w szpitalach

• poza szpitalami

– łatwo się przenoszą

– wysoka zmienność – łatwo nabywają oporność– wysoka zmienność – łatwo nabywają oporność

– szczepy o podwyższonej zjadliwości i epidemiczności

• Rozległy arsenał antybiotyków: – penicyliny, wczesne cefalosporyny, fluorochinolony – leki I rzutu

– cefalosporyny III generacji – „cudowne” leki lat 1980-90.

– aminoglikozydy– „rezerwa”

– karbapenemy – leki „ostatniej szansy” – szczepy wielooporne, szpitale, ciężkie zakażenia

imipenem

en.wikipedia.org

Pałeczki Enterobacteriaceae

• Najczęstsze gatunki to:

• Escherichia coli

• Klebsiella pneumoniae

• Proteus mirabilis• Enterobacter spp• Enterobacter spp

• Serratia marcescens

• Morganella morgani

• Citrobacter freundii

• Salmonella spp

• Shigella spp

Kolonizacja Klebsiella spp

Nosicielstwo

W populacji ogólnej

• Rectum 5-38%

Nosicielstwo u hospitalizowanych pacjentów

• Rectum 77%• Rectum 5-38%

• Nosogardło 1-6%

• Rectum 77%

• Ręce 42%

• Gardło 19%

Podschun Clin Microbiol Rev 1998;11:589

W szpitalu szeroki rezerwuar zarówno w

przewodzie pokarmowym jak i poza nim

Klebsiella pneumoniae

Jeden z najczęstszych czynników zakażeń• w szpitalu• poza szpitalem

• Zakażenia dróg moczowych

• Ropnie wątroby• Ropnie wątroby

• Zakażenia łożyska krwi (urosepsis, odcewnikowe)

• Zapalenie płuc

• Zakażenia skóry i tkanki podskórnej

• Zapalenie otrzewnej

• Zapalenie dróg żółciowych

• Zapalenie opon m-rdz


– otoczka polisacharydowa (śluzowe kolonie)

– łatwo dochodzi do transmisji

– wysoka zmienność – łatwo nabywają oporność (mutacje, horyzontalne przekazywanie genów oporności)przekazywanie genów oporności)

– szczepy o podwyższonej zjadliwości i epidemiczności

– Powodują zakażenia sporadyczne i ogniska epidemiczne


• Naturalna oporność na ampicylinę

(chromosomalnie kodowana specyficzna β-

laktamaza)

• Szereg mechanizmów oporności nabytej• Szereg mechanizmów oporności nabytej

• Główny producent ESBL (extended spectrum

β-lactamases)

• Główny producent karbapenemaz

Pałeczki jelitowe – ewolucja oporności (T. R. Walsh; zmodyf.)

50

100

Pro

ble

ms

wit

h R

es

ista

nc

eAmpicylina

Aminoglikozydy

Cefalosporyny I

Karbapenemazy

OXA-48

Tygecyklina

Karbapenemy

DUŻE

Cefalosporyny II

Cefalosporyny III

Fluorochinolony

0

50

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Pro

ble

ms

wit

h R

es

ista

nc

e

Karbapenemazy

MBL

OXA-48

AmpC ESBL

CTX-M

TEM-1

MAŁE

Karbapenemazy

KPCESBL

Opornośćna FQ

MRSA

PRP

ESBL

VRE VISA VRSA

MBL KPC

NDM-1

OXA-48

Alarmowe mechanizmy oporności

1961

MRSA

19671983

19961986

ESBL

20021988

MBL KPC

2010

OXA-48

1996 2004

Pałeczki Enterobacteriaceae

Największy problem terapeutyczny stanowią szczepy wytwarzające ß-laktamazy o ciągle rozszerzającym się spektrum substratowym:

� ESBL

� Karbapenemazy typu KPC, MBL (NDM-1), OXA-48

� Głównie u Klebsiella pneumniae i Escherichia coli

ESBL (Extended Spectrumm

BetaLactamases)

• Pierwsze szczepy ESBL (+) w 1983 r.

• ESBL hydrolizują większość antybiotyków z grupy β-laktamów ( penicyliny, cefalosporyny – I-V gen.,

monobaktamy)

• Szczepy ESBL (+) zazwyczaj oporne na inne grupy

!!!

• Szczepy ESBL (+) zazwyczaj oporne na inne grupy antybiotyków ( nieβ-laktamowe)

• Pozostają wrażliwe na karbapenemy

• Geny oporności na transpozonach/plazmidach –horyzontalne rozprzestrzenianie

• Klonalne rozprzestrzenianie opornych szczepów

• Najpoważniejszy problem - Klebsiella pneumoniae

Odsetek szczepów wytwarzających ESBL wśród

klinicznych izolatów K. pneumoniae (n=470, 2011 r.)

58% 62%

51% 47%

40%

50%

60%

70%

ESBL

0%

10%

20%

30%

40%

mocz krew oddechowy skóra

Literacka E. i wsp. KORDL

Odsetek wrażliwych K. pneumoniae w populacji szczepów

ESBL(-) i ESBL(+)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CAZ CTX AMC IMI MEM ATM FEP TI/K PIP PIP/T TGC COL AK GEN NN CIP SXT

ESBL (-)

AmpC(-)

KPC(-)

(n=206)


ESBL (+)

AmpC(+)

KPC(+)

(n=250)

Literacka E. i wsp.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CAZ CTX AMC IMI MEM ATM FEP TI/K PIP PIP/T TGC COL AK GEN NN CIP SXT


Klebsiella pneumoniae , oporność na

cefalosporyny III gen.(ESBL+),2012

EARS-Net

Wrażliwość Klebsiella pneumoniae na

fluorochinolony,2012

EARS-Net


2009 2012

Klebsiella pneumoniae: procent izolatów inwazyjnych opornych łącznie na

cefalosporyny III generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy w krajach Unii

Europejskiej/Europejskim Obszarze Gospodarczym

źródło: Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union, October 2013

Enterobacteriaceae –

oporność na karbapenemy (CRE, CPE)– obniżanie przepuszczalności błony zewnętrznej + wytwarzanie AmpC lub

ESBL na wysokim poziomie – znaczenie dla epidemiologii lokalnej

– wytwarzanie karbapenemaz (CPE):

• klasy A – KPC (też GES, SME, IMI/NMC-A)

• klasy B, MBL – VIM, IMP, NDM (też KHM, SMB) • klasy B, MBL – VIM, IMP, NDM (też KHM, SMB)

• klasy D, CHDL – typ OXA-48

•Rozprzestrzenianie globalne

L. Poirel 2011

Karbapenemazy

�Najbardziej obecnie groźne karbapenemazy typu KPC, NDM-1 i OXA-48

• Kodowane na plazmidzie/transpozonie –• Kodowane na plazmidzie/transpozonie –horyzontalne przeniesienie w obrębie gatunku i międzygatunkowo

• Pojawiły się w wyniku nadużywania nie tylko karbapenemów ale także cefalosporyn IIIgeni fluorochinolonów

• KarbapenemazyNajczęściej u Klebsiella pneumonie i

Escherichia coli ale także u innych Escherichia coli ale także u innych

Enterobacteriaceae

Karbapenemazy klasy A - KPC

• 1996 r. – USA – I izolacja Klebsiella pneumoniaeKPC („Klebsiella pneumoniae carbapenemase”)

• najczęściej u K. pneumoniae

• K. oxytoca, Raoultella spp., S. enterica, Enterobacter spp., E. coli, C. freundii, S. marcescens, P. mirabilis, M. morganii, C. koseri

• Pseudomonas spp. (P. aeruginosa, P. putida)

• Acinetobacter baumannii

• Flavobacterium odoratum

Ke 2007

Yigit 2001; Queenan & Bush 2007; Poirel 2007; Cai 2008; Castanheira 2009; Bennett 2009; Wolter

2009; Akpaka 2009; Robledo 2010; Poirel 2010; Lascols 2010; Sheng 2010; Kuai 2011; Ge 2011;

Robledo 2011; Cuzon 2011; Shi 2011; Mavroidi 2011; Hu 2012; Hoenigl 2012; Almeida 2012

Karbapenemazy KPC

• zdolne są do hydrolizy wszystkich β-laktamów (penicylin, cefalosporyn, aztreonamu, karbapenemów, nie są hamowane przez inhibitory – kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam)

• Coraz częściej szczepy oporne na wszystkie dostepne antybiotyki (PDR)• Coraz częściej szczepy oporne na wszystkie dostepne antybiotyki (PDR)

Inne mechanizmy dodatkowo podwyższają poziom oporności:

-- inne inne ββ--laktamazylaktamazy (ESBL)(ESBL)

-- modyfikacje profili modyfikacje profili porynporyn

�Skuteczne leczenie bardzo ograniczone

�Wrażliwość in vitro na kolistynę, tigecyklinę, niekiedy gentamycynę/amikacyną

Karbapenemazy- terapia

niekiedy gentamycynę/amikacyną

�Niewiele danych klinicznych

�Bezwzględna konieczność oznaczania MIC antybiotyków

Kolistyna

•

• (colistimethatum natricum)Liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, infuzji i inhalacji

• fiolki 1000 000 IU

• Colistin TZF wyłącznie do podawania domięśniowego, dożylnego lub do inhalacji 1

• Colistin TZF zawiera w swoim składzie substancję pomocniczą Povidon, w związku z tym opublikowane przez EMA zalecenia dotyczące podawania dooponowego i dokomorowego, nie mogą mieć zastosowania dla Colistin TZF

KPC w Polsce

year 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (July) total

przypadki 32 82 152 103 155 111 89 49 773

- 1szy przypadek: Maj 2008, Warszawa pacjent bez podróży w wywiadzie

- Szybkie rozprzestrzenie nie w wielu regionach. W końcu 2012

najpoważniejszy problem

- Ogniska epidemiczne w 5 regionach administracyjnych

- Pojedyncze przypadki w wielu miejscach; szereg importów (USA, Italy,

Greece, Ukraine)

0

50

100

150

200

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (July)

Przypadki n)

przypadki 32 82 152 103 155 111 89 49 773

szpitale 5 18 (13) 34 (23) 30 (18) 36 (15) 23 (6) 30 (12) 23 (5) 98

97,0%

K. pneumoniae (n=763)

E. coli (n=7)

C. freundii (n=6)

E. cloacae (n=4)

K. oxytoca (n=4)

32 60

9

1

2

2

16

1

1

1

USA

2008

n=32

2009

n=82

106

12

2

2

2

1

3

1

1

1

4

151

1

1

?

3

131 1

2010

n=152

KPC ogniska regionalne 2008-2013

1

57

4

232

1

1

22

1

23

11

421

Italy

3

1

44

31

392

1

7

2

1

4

1

21

1

1

21

2

46

11

1

1

1

2011

n=103

2012

n=155

27

28

18

4

4

3

4

10

2013

n=111

51

1

2

1

11

1

KORDL;Gniadkowski M i wsp

KPC stabilizacja (?) 2014-2015

13

2014

n=8911

1

2015 (Lipiec)

n=49

1213

40

2

1

27

1

1

11

3 3

1

2

2

2

3

1

1

Grecja4

181

10

9

1

1

2

1

1 1

Ukraina

KORDL ; GniadkowskiM i wsp

KPC w Polsce

• Początek 2009 – zalecenia diagnostyczne – jeden z pierwszych krajów

• 2009/2010 – zalecenia do kontroli zakażeń; 2012 - modyfikacje

• Wzmożona świadomość: znakomite przykłady skutecznej kontroli zakażeń

– większość szpitali nie raportowała KPC po 1-2 przypadkach lub małych epidemiach

– niektóre z poważnie „dotkniętych” szpitali obserwują spadek liczby przypadków

• Grupa szpitali bez sukcesu: • Grupa szpitali bez sukcesu:

– sytuacje endemiczne i przenoszenie szczepów do innych miejsc

– niepokojące nowe epidemie regionalne

• Szereg szpitali z powtarzającymi się nowymi epizodami:

– nowe „wejścia” czy braki w systemach kontroli zakażeń?

Karbapenemazy klasy B

• Metalokarbapenemazy (MBL)β-laktamazy o specyficznej strukturze i

mechanizmie działania – zależne od jonów mechanizmie działania – zależne od jonów

Zn2+ metalo-β-laktamazy - MBL

Najgroźniejsza NDM(New Delhi)

MBL

• 2009: nowe otwarcie: New Delhi MBL-1 – NDM-1

NDM

– bardzo szybkie tempo doniesień o izolacji szczepów w krajach zachodnich • u pacjentów wcześniej hospitalizowanych w Indiach (Pakistanie, Bangladeszu)

• u osób przyjeżdżających lub powracających (turystów)

– raporty z krajów z dużą diasporą z Subkontynentu Indyjskiego• kraje Zatoki Perskiej, Afryki

– „ślad bałkański”

Nordmann i wsp. 2011

W Indiach przynajmniej od 2006r.

Castanheira 2011Glasner 2013

NDM• Całkowita zmiana dotychczasowej „geografii oporności”:

– dotąd najpierw kraje wysoko rozwinięte, ale: • szybki rozwój innych krajów, w tym Indii, w ostatnich latach• wielki rynek tanich usług medycznych (medycyna kosmetyczna i inne)• masowa produkcja generyków; dostępność antybiotyków bez recepty• niskie standardy sanitarno-higieniczne• obecnie ~ 30% populacji indyjskiej może być nosicielami jelitowymi Enterobacteriaceae NDM

• Problem „polityczny” – protesty, naciski• Chennai Declaration

Walsh i wsp. 2011;

Nordmann i wsp. 2011

NDM w Polsce

I przypadek NDM: sierpień 2011, szpital w Warszawie:

– E. coli, szczep MBL-dodatni

– pacjent w stanie nieprzytomności, przywieziony ze szpitala w Kongo :

• w Kongo: zatrzymanie akcji serca po wysiłku fizycznym

• 2 doby hospitalizacji, transport do Polski

• pobyt na OIOM, zgon po 2 tygodniach bez odzyskania przytomności

• w trakcie pobytu na OIOM kontrola cewnika – hodowla E. coli MBL• w trakcie pobytu na OIOM kontrola cewnika – hodowla E. coli MBL

• Obecnie ognisko w Poznaniu, zawleczenie do Warszawy wraz z pacjentem

• W jednym z warszawskich szpitali ~50 pacjentów skolonizowanych/zakażonych NDM

• Przeniesienie transpozonu/plazmidu z K. pneumoniae do E. coli !!!

– nowe przypadki stwierdzenia obecności CPE-NDM w Afryce, po Kenii i wraz z Kamerunem, RPA i Marokiem

; Fiett i wsp. 2013 .

MBLs w Polsce: NDM

MBL wszystkie przypadki: n=780

MBL 2006-08 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(lipiec)

Suma

Nie-NDM 8 22 24 29 36 36 78 36 269

Rozprzestrzenianie od 2012: NDM

NDM 0 0 0 1 4 105 249 152 511

razem 780

0

50

100

150

200

250

300

350

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(Jul)

NDM

non-NDM

97,7%

K. pneumoniae K. oxytoca E. coli P. mirabilis

KORDL; Gniadkowski M. i wsp

NDM w Polsce

• K. pneumoniae ST11 NDM-1 ognisko:

– Pierwszy przypadek 2012 w Poznaniu; niejasne pochodzenie szczepu

– Niezwykle dynamiczne: >500 przypadków odnotowano do sierpnia 2015 w 47

szpitalach: w 9-u >10 przypadków, z których w 5 b. wysoka liczba

– 2012-14:

– 61,6% pacjenci z kolonizacją przewodu pokarmowego

– 38,4% pacjentów z zakażeniami

n 2012 2013 2014 2015

(July)

n

Nowe przyoadki 4 101 249 148 502

Szpitale (nowe) 1 12 (11) 35 (28) 28 (7) 47

POZ - 2 7 (7) 8 (6) 15

Domy opieki (nowe) - - 1 1 (0) 1

51%

16%

16%

12%

5%

UTI SSTI BSI RTI IAI

NDM epidemia międzyregionalna

• K. pneumoniae ST11 NDM-1 ognisko:

– Rozprzestrzenianie w Poznaniu i regionie

– Transmisja do Warszaw y w lipcu 2013

– Transmisja do innych regionów (zazwyczaj kontrolowana)

– Działania p/epidemiczne w Poznaniu – sukces!

118

1

11

4

1

8 11

1

9

1

1

2015 (July)

3898 119

1

KORDL;Gniadkwski M i wsp

NDM przypadki importowane

• NDM-1 sporadyczne przypadki:

Miasto Data Dronoustrój NDM Kraj

Warszawa

1

07.2011 E. coli ST410 NDM-1 Kongo

Warszawa 08.2013 K. oxytoca ST164 NDM-1 CzarnogóraWarszawa

1

08.2013 K. oxytoca ST164 NDM-1 Czarnogóra

Gdynia 09.2013 E. coli ST448 NDM-5 Indie

Bydgoszcz 12.2013 P. mirabilis NDM-1 Afganistan

Nowa Sól 12.2013 K. pneumoniae ST45 NDM-1 ???

Sosnowiec 02.2015 E. coli NDM-? Indie

Warszawa

1

03.2015 K. pneumoniae ST147 NDM-1 Tunezja

Warszawa

2

03.2015 K. pneumoniae ST147, E. coli ST410 NDM-1 TunezjaFiett 2013; Baraniak 2015; Izdebski 2015

MBLs

• MBL hydrolizują penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy

• Brak inhibicji przez inhibitory ββββ-laktamowe

• Zostaje aztreonam, ale hydrolizowany przez inne β-laktamazy

• Poziomy oporności na karbapenemy wahają się:

– Enterobacteriaceae: MIC 0.5 - >64µg/ml

• Liczne czynniki podwyższające oporność:

Yan 2001; Giakkoupi 2003; Loli 2006Yan 2001; Giakkoupi 2003; Loli 2006

• Liczne czynniki podwyższające oporność:– utrata poryn (np. OmpK36 K. pneumoniae)

– duplikacje genów (blaVIM-1)

– rearanżacje przy końcu 5’ genu (blaVIM-1) – wzrost ekspresji?

– inne β-laktamazy – ESBL, AmpC, ostatnio KPC

• Niemal zawsze wielooporność

– aminoglikozydy

– fluorochinolony

– ko-trimoksazol

– tetracykliny

β-laktamazy klasy D

• Odrębna klasa strukturalna β-laktamaz

• β-laktamazy serynowe

• 2. pozycja pod względem liczby znanych wariantów

• Enzymy naturalne u m. in. P. aeruginosa i Acinetobacter spp.• Enzymy naturalne u m. in. P. aeruginosa i Acinetobacter spp.

• Niektóre nabyte o olbrzymim rozprzestrzenieniu, np. OXA-1

• Tradycyjnie identyfikowane biochemicznie jako „oksacylinazy”, czyli enzymy wydajnie hydrolizujące oksacylinę lub kloksacylinę – nazwa „OXA”– kryterium dezaktualizujące się

– podstawowym kryterium obecnie cechy strukturalne

Santillana 2007Bush & Jacoby 2010; Poirel 2010

Typ OXA-48

Poirel 2011

OXA-48 w Polsce

• I przypadek: wrzesień/październik 2012, szpital w Warszawie– Enterobacter cloacae

– pacjent z Białegostoku, gdzie nie hodowano E. cloacae (???)

– 7 izolacji w czasie: • wydzielina z tchawicy, popłuczyny oskrzelowe

• mocz

• rana mostka

• krew• krew

– szczep ESBL(+) wysoce oporny na:• AMC, TZP

• CTX, CAZ, FEP

• AN, GEN, NET, NN

• CIP, NOR

• SXT

– MIC IPM: 2-4µg/ml

– MIC CST: 0.25µg/ml

– MBL (-); KPC (-); strefa wokół TEM: 6mm

– PCR OXA-48-like: (+) Meler & Filczak 2012

Baraniak i wsp. 2013

OXA-48 w Polsce

RosjaMajewski 2014

K. pneumoniae ST23K. pneumoniae ST15

OXA-48 przypadki w Polsce:-Od 2012

- 21 przypadów, głównie z importu

-2 niewielkie ogniska?

EgiptGruzjaUkraina

Kambodża ?

Rumunia

TurcjaTunezja

K. pneumoniae ST395

E. cloacae ST89

K. pneumoniae

K. pneumoniae ST23

E. coli ST648

E. coli ST38

E. coli ST410

E. coli ST744

K. pneumoniae ST336

E. aerogenes

K. pneumoniae ST101

E. coli

Typ OXA-48

• Pierwszy i jedyny typ CHDL obecny niemal tylko u Enterobacteriaceae

• Pierwsza izolacja – 2001, Turcja – K. pneumoniae

• K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, C. freundii, P. rettgeri, S. marcescens…

• Hydrolizują penicyliny i karbapenemy (słabo),

• Nie hydrolizują oksyimino-β-laktamów; brak inhibicji przez inhibitory β-laktamowe

• Zróżnicowane poziomy oporności na karbapenemy; MIC 0.25 - >64µg/ml

• Liczne czynniki podwyższające oporność:

– utrata poryn (np. OmpK35/OmpK36 K. pneumoniae)

– rearanżacje w pobliżu końca 5’ genów – wzrost ekspresji

– inne β-laktamazy – często ESBL, AmpC; OXA-181 zwykle z NDM-1, VIM-5

• Z reguły wielooporność

Poirel 2004; Poirel 2010; Poirel 2012

www.antybiotyki.edu.pl


2012

Laboratorium - obowiązki

• Wprowadza do rutynowej diagnostyki procedury

oznaczania wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych

na karbapenemy wg aktualnych zaleceń KORLD

(www.kordl.edu.pl)(www.kordl.edu.pl)

• W przypadku podejrzenia/potwierdzenia szczepu

wytwarzającego karbapenemazę zawiadamia

natychmiast na piśmie Zespół ds. Zak. Szpitalnych

• Szczep należy wysłać do KORDL do potwierdzenia

Zespół ds. Zakażeń Szpitalnych• Wdraża natychmiast izolacje kontaktową

• Dotyczy to zarówno chorego jak i pacjenta skolonizowanego

• Przeprowadza (zleca) badania przesiewowe –wymazy okołoodbytnicze od wszystkich pacjentów oddziału oraz od będących pod opieką tego samego oddziału oraz od będących pod opieką tego samego personelu

• Analiza retrospektywna wszystkich antybiogramów (6-12m-cy). Jeśli wskaże na wystąpienie szczepu wytwarzającego karbapenemazy to niezbędne badanie punktowe na oddziale oraz na oddziałach wysokiego ryzyka

• Dochodzenie epidemiologiczne

• Zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Sanitarnego

Działania w przypadku wykrycia

karbapenemazo-dodatniego szczepu pałeczek

jelitowych

• Izolacja kontaktowa tj. min. osobna sala z

węzłem sanitarnym, przed wejściem na salę

zakładanie jednorazowych rękawiczek i

jednorazowego fartucha i ich zdejmowaniem jednorazowego fartucha i ich zdejmowaniem

przed wyjściem, bezwzględne przestrzeganie

zasad antyseptyki rąk przy zastosowaniu

środka alkoholowego po zdjęciu ubrania

ochronnego, wydzielenie osobnego sprzętu,

oddzielny personel, kohortacja…

Procedury wygaszania ogniska

• Badania przesiewowe u wszystkich pacjentów

z danego oddziału lub pielęgnowanych przez

ten sam personel, raz w tygodniu do czasu

uzyskania wyników ujemnych przez dwa m-ceuzyskania wyników ujemnych przez dwa m-ce

• Weryfikacja procedur zapobiegania

zakażeniom szpitalnym

• Weryfikacja stosowania antybiotyków

zwłaszcza fluorochinolonów i karbapenemów

Dalsze czynności

• Należy umieścić w karcie wypisowej informacje o izolowaniu szczepu wytwarzającego karbapenemazę

• Przy ponownym przyjęciu u pacjenta należy • Przy ponownym przyjęciu u pacjenta należy wykonać dwukrotnie wymazy okołoodbytnicze(dzień po dniu) i dopiero po uzyskaniu wyniku ujemnego można położyc na wspólnej sali alewykonywać wymaz 1 raz w tygodniu przez cały czas hospitalizacji

Postępowanie w ognisku epidemicznym CPE

• Edukacja personelu

• Higiena rąk

• Maksymalne ograniczenie cewników

• Badania przesiewowe

• Izolacja kontaktowa• Izolacja kontaktowa

• Dedykowany personel

• Przedmioty podręczne

• Polityka ubraniowa

• Polityka antybiotykowa

• Kąpiele przy zastosowaniu chlorheksydyny pacjentów z CPE

Dalsze zalecenia• Nie należy leczyć skolonizowanych

pacjentów !!

• Należy bezwzględnie przeprowadzać badanie na nosicielstwo u każdego pacjenta hospitalizowanego w innym podmiocie leczniczym hospitalizowanego w innym podmiocie leczniczym w kraju lub za granicą zwłaszcza z ośrodków dotkniętych problemem karbapenemaz

• Edukacja personelu

• Szczegółowe zalecenia


Szpitale (wyłącznie) na terenie Warszawy i jej bezpośrednich okolic, w których odnotowano

przypadki K. pneumoniae ST11 NDM-1 (2013-15.03.2015)

Epidemia K. pneumoniae ST11 NDM-1

199 przypadków

17 szpitali

7 przychodni

Otwock

Grodzisk

Mazowiecki

Trzy klucze do efektywnego wygaszenia

ogniska epidemicznego CPE


Przekonanie administracji szpitala i personelu

oddziału , że nie jest to kolejne z wielu wyzwań


• Higiena rąk

• Izolacja pacjentów z CPE

Postępowanie z pacjentem z CPE

• Izolacja kontaktowa do końca hospitalizacji

• Rozmowa z pacjentem, przygotowanie pisemnej informacji

• Kontakt z rodziną

• Bez wykonywania kontrolnych badań • Bez wykonywania kontrolnych badań mikrobiologicznych w kierunku CRE w czasie bieżącej hospitalizacji

• Informacja w karcie informacyjnej w rubryce rozpoznania

• Szkolenie przy wypisie dla pacjenta i jego rodziny

Edukacja personelu

• Administracja szpitala– Raport, analiza zagrożenia, zalecenie Ministra

Zdrowia, propozycje działań, kosztorys, argumentacja, że im bardziej agresywne i radykalne działania zostaną wdrożone tym szybciej problem zostanie wygaszonywygaszony

• Personel oddziału– CPE – opis problemu

– Zalecenia dotyczące postępowania

– Silne motywowanie do przestrzegania procedur

– Wyważone działania wobec pacjenta – nieskutkujące pogorszeniem jakości opieki

Należy zapamietać (1)

• Pałeczki Enterobacteriaceae są składnikiem flory fizjologicznej

przewodu pokarmowego człowieka, są szeroko obecne w

środowisku – szeroki rezerwuar

• Geny kodujące karbapenemazy obecne na

plazmidach/transpozonach – łatwość horyzontalnego

rozprzestrzenia wewnątrz i zewnątrz gatunkowego

• Najczęstszym producentem karbapenemaz jest Klebsiella

pneumoniae

• Szczepy wytwarzające karbapenemazy są oporne na wiele grup

antybiotyków, coraz częściej na wszystkie dostępne leki (PDR)

• Globalne rozprzestrzenianie klonalne szczepów

Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy: KPC, MBL

(NDM, VIM, OXA-48)

Należy zapamiętać (2)

• Długotrwałe nosicielstwo w przewodzie pokarmowym

• Obecne poza szpitalem i w domach opieki długoterminowej

• Szybka identyfikacja bakterii wytwarzających karbapenemazy w testach in vitro ma kluczowe znaczenie w ograniczaniu ich rozprzestrzeniania się

• Restrykcyjne przestrzeganie procedury związanej z higieną rąk stanowi najważniejsze ogniwo postępowania ograniczającego rozprzestrzenianie najważniejsze ogniwo postępowania ograniczającego rozprzestrzenianie lekoopornych szczepów bakterii

• Należy bezwzględnie przestrzegać „Zaleceń” Ministra Zdrowia, dotyczących postępowania w przypadku wykrycia szczepów wytwarzających karbapenemazy (www.antybiotyki.edu.pl)

Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow

Należy zapamiętać(3) - Karbapenemazy

• Poważniejszy problem niż ESBL :– z powodów klinicznych

– z powodów epidemiologicznych

• Niezwykle trudna eradykacja ze środowiska szpitalnego, w którym takie szczepy się pojawiły

• Najradykalniejsze procedury kontroli zakażeń• Najradykalniejsze procedury kontroli zakażeń

• Ważne analizy „na wejściu”, izolacje, kohortacje, oddelegowany personel – nie dopuścić do pojawienia się; „zdusić w zarodku”

• Zalecenia o konieczności testowania „na wejściu” każdego pacjenta, który miał styczność ze służbą zdrowia w Polsce (bezwzględnie dotyczy to Warszawy i okolic) oraz kraju lub ośrodka dotkniętym obecnością szczepów Enterobacteriaceaewytwarzających karbapenemazy

• Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę

Enterobacteriaceae jako drobnoustroje alarmowe

Documents

Transcript of Enterobacteriaceae jako drobnoustroje alarmowe