WST¢P

Wewnàtrzczaszkowe powik∏ania zapaleƒ zatok:ropnie nadtwardówkowe i podtwardówkowe, rop-nie mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowychoraz zakrzepowe zapalenia zatok ˝ylnych, zw∏asz-cza jamistej, mimo i˝ doÊç rzadkie, nie przestajà

byç aktualnym problemem diagnostyczno-terapeu-tycznym [5, 9, 10, 15]. Wczesne ich rozpoznaniejest niezwykle istotne dla zapobiegania bezpoÊred-niemu zagro˝eniu ˝ycia i utrwalonym uszkodze-niom centralnego systemu nerwowego [10]. Obja-wy kliniczne powik∏aƒ obejmujà wysokà goràczk´,ból g∏owy, wzrost ciÊnienia Êródczaszkowego, na-

131Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

Endoskopowe leczenie chorych z wewnàtrzczaszkowymi powik∏aniami

zapalenia zatokEndoscopic treatment of patients

with intracranial complications of sinusitis

Pawe∏ Str´k, Olaf Zagólski, Jacek Sk∏adzieƒ, Krzysztof OleÊ, Karolina Hydzik-Sobociƒska, Daniel Najdzionek, Roman G∏owacki

Katedra i Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum UJ w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Sk∏adzieƒ

SummaryIntroduction. Intracranial complications of sinusitis (cerebral, epidural, and subdural abscesses, meningitis, and duralsinus thrombophlebitis) remain a challenging and current topic. Although they are nowadays relatively rare, promptrecognition of these disease states is important to prevent permanent neurological deficit or fatality. Infection may spreadhematogenously or by direct extension. Patients with complications require surgery to remove the focus of infection fromthe sinuses and drain the abscess. Recently, endoscopic frontal and sphenoid sinus surgery has emerged as the preferredtechnique for the treatment of the most advanced and complicated chronic sinusitis. Material and methods. Records of7 patients aged from 13 to 65 (mean 30.6) years treated in our department for intracranial complications between January2002 and September 2006 were analysed retrospectively. The diagnosis of meningitis was established in 2 patients, inone case with accompanying bilateral oculomotor nerve palsy. Cavernous sinus thrombosis, frontal abscess with hemi-plegia, cerebral oedema, bilateral oculomotor nerve palsy and retrobulbar optic nerve neuritis with blindness was diag-nosed each in one individual. 5 endoscopic bilateral frontosphenoethmoidectomies and 2 endoscopic sphenoeth-moidectomies were performed. In one case a frontosphenoethmoidectomy was combined with craniotomy. Results. Allpreoperative symptoms subsided in 4 operated individuals. Vision improved in the patient with bilateral retrobulbaroptic nerve neuritis. In patients with hemiplegia and bilateral oculomotor nerve palsy the symptoms persisted. No com-plications of the surgery were observed. Conclusions. Surgical treatment of the focus of infection in the sinuses can beaccomplished endoscopically via an intranasal approach with less morbidity, easy identification of anatomical struc-tures, physiological drainage of the sinuses and superior cosmetic effects.

H a s ∏ a i n d e k s o w e : zapalenie zatok, powik∏ania wewnàtrzczaszkowe, endoskopowa chirurgia nosa i zatok

K e y w o r d s : sinusitis, intracranial complications, endoscopic sinus surgery

Otolaryngol Pol 2007; LXI (2): 131–136 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi

PRACE ORYGINALNE

F

F

Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.

pady padaczkowe, zaburzenia ÊwiadomoÊci orazogniskowe objawy neurologiczne, zmiany zapalnew p∏ynie mózgowo-rdzeniowym, a w przypadkuzakrzepowego zapalenia zatoki jamistej ból w g∏´-bi oczodo∏u, zastój ˝ylny w obr´bie powiek, spojó-wek i siatkówki oraz wytrzeszcz ga∏ek ocznychz opadni´ciem powiek (proptosis) [5, 13, 14, 18].Zaka˝enie mo˝e rozprzestrzeniaç si´ z zatok drogàkrwionoÊnà lub przez ciàg∏oÊç i jest zwykle wyni-kiem zaostrzenia przewlek∏ego stanu zapalnego za-tok [1]. Groênym powik∏aniem jest zapalenie oponmózgowo-rdzeniowych, rozwijajàce si´ przewa˝-nie jako wynik zapalenia zatoki klinowej [18], ob-jawiajàcego si´ bólem g∏owy, zaburzeniami widze-nia i pora˝eniami nerwów czaszkowych [4]. Zapa-lenia opon mózgowo-rdzeniowych mogà powodo-waç utrat´ s∏uchu [18]. Nieprawid∏owo leczonestany zapalne zatoki czo∏owej najcz´Êciej prowa-dzà do powstania ropni nad- i podtwardówkowych(najcz´stsze powik∏anie wewnàtrzczaszkowe zapa-leƒ zatok) oraz ropni mózgu zlokalizowanychw obr´bie p∏ata czo∏owego [11]. Cz´sto obserwujesi´ wi´cej ni˝ jedno powik∏anie u tego samego cho-rego [5]. Niektóre z nich, jak ropniak podtwardów-kowy, który jest zbiornikiem ropy pomi´dzy oponàtwardà i paj´czynówkowà, sà wyjàtkowo rzadkie[16]. Do rzadkich powik∏aƒ zalicza si´ te˝ mnogiepora˝enia nerwów czaszkowych, t´tniaki mózguoraz ogniska niedokrwienia tkanki mózgowejz obrz´kiem mózgu [3, 15]. U dzieci post´pujàceupowietrznienie koÊci i ciàg∏e powi´kszanie si´ za-tok w okresie rozwojowym oraz stosunkowo póênonast´pujàcy rozwój zatok czo∏owych powodujà, ˝eniektóre z zapaleƒ i b´dàcych ich konsekwencjàpowik∏aƒ wyst´pujà we wczesnym okresie rozwo-ju osobniczego wyjàtkowo rzadko [5, 6]. Ropniemózgu i zatoki, z których wychodzi powik∏anie,majà zwykle zgodnà flor´ bakteryjnà, zarówno tle-nowà, jak beztlenowà i jest to najcz´Êciej flora wie-lobakteryjna [13]. Z zatok przynosowych i ropnia,b´dàcego powik∏aniem ich zapalenia, izoluje si´najcz´Êciej paciorkowce, gronkowce, Haemophilusinfluenzae oraz bakterie beztlenowe Bacteroides[2]. Coraz cz´Êciej spotyka si´ grzybiczà etiologi´zapaleƒ zatok przynosowych i ich wewnàtrzczasz-kowych powik∏aƒ, zw∏aszcza u chorych z obni˝o-nà odpornoÊcià [7, 12]. Wprowadzenie tomografiikomputerowej (TK) o wysokiej rozdzielczoÊci i re-zonansu magnetycznego znacznie u∏atwi∏o diagno-styk´, a badania te sta∏y si´ standardem w omawia-nej grupie chorych [18]. W przypadku podejrzeniarozwoju powik∏aƒ wewnàtrzczaszkowych badanie

tomograficzne powinno si´ wykonywaç po poda-niu kontrastu [8]. Optymalnym sposobem diagno-styki obrazowej jest jednak wykonanie tomografiirezonansu magnetycznego po wczeÊniejszym bada-niu TK [10]. Powik∏ania wymagajà chirurgicznegousuni´cia ogniska zaka˝enia i opró˝nienia zbiorni-ka ropy w os∏onie antybiotykowej. Tradycyjnie za-biegi takie wykonuje si´ z dost´pu zewn´trznego,cz´sto w po∏àczonym zespole laryngologiczno--neurochirurgicznym. W przypadku ropni podtwar-dówkowych p∏ata czo∏owego mózgu, b´dàcych po-wik∏aniem stanu zapalnego zatoki czo∏owej, wyko-nuje si´ drena˝ drogà kraniotomii [11]. Post´pyw zakresie chirurgii endoskopowej zatok przyno-sowych umo˝liwi∏y wewnàtrznosowy dost´p dozatok czo∏owych (zachy∏ka czo∏owego) i klino-wych i sta∏y si´ standardem leczenie zlokalizowa-nego w zatokach ogniska zaka˝enia w tej grupiechorych [1, 17].

Celem pracy by∏o dokonanie analizy skuteczno-Êci wewnàtrznosowych zabiegów endoskopowychw leczeniu wewnàtrzczaszkowych powik∏aƒ zapa-lenia zatok przynosowych, w poszukiwaniu opty-malnego sposobu leczenia tych chorych.

MATERIA¸

Dokonano retrospektywnej analizy dokumenta-cji medycznej 7 chorych leczonych z powodu we-wnàtrzczaszkowych powik∏aƒ zapalenia zatokprzynosowych w Klinice Otolaryngologii Colle-gium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiegow Krakowie, w okresie od stycznia 2002 do wrze-Ênia 2006 roku (tabela I). Wiek omawianych cho-rych waha∏ si´ od 13 do 65 lat, Êrednia wynosi∏a30,6 lat. W grupie by∏y 4 kobiety i 3 m´˝czyzn.U wszystkich chorych przed leczeniem i w trakciekontroli po zabiegach wykonywano tomografi´komputerowà zatok przynosowych w celu ocenylokalizacji i rozleg∏oÊci ogniska zapalnego, w po-szukiwaniu rozwijajàcych si´ powik∏aƒ oraz w ce-lu oceny skutecznoÊci leczenia (ryc. 1 i 2). U 2 ba-danych stwierdzono zapalenie opon mózgowych,w jednym przypadku wspó∏wyst´pujàce z obu-stronnym pora˝eniem nerwów okoruchowych, u 1ropieƒ p∏ata czo∏owego mózgu z pora˝eniem po∏o-wiczym, u 1 obustronne pozaga∏kowe zapalenienerwów wzrokowych ze Êlepotà, u jednej chorejobrz´k mózgu, u innej izolowane pora˝enie ner-wów okoruchowych, u innego chorego rozpoczy-najàce si´ zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej.

P. Str´k i inni

132 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

Endoskopowe leczenie chorych

133O

tolaryngologia P

olska 2007, L

XI, 2

Tabela I. Charakterystyka grupy chorych

P∏eç Wiek Choroba Objawy Dotychczasowe Rodzaj Strona Leczenie Wynik, okres zatok leczenie powik∏ania chirurgiczne obserwacji

1. M. 17 Polysinusitis Bóle u nasady nosa od tygodnia. Antybiotyki i.v. Zapalenie tkanek Lewa Frontospheno- Ustàpienie dolegliwoÊci, pra- chronica sin. Obrz´k lewego policzka, powiek, mi´kkich oczodo∏u, ethmoidektomia wid∏owa ruchomoÊç ga∏ki

wytrzeszcz lewej ga∏ki ocznej. Od 24 zakrzepowe zapalenie obustronna ocznej, ostroÊç widzenia godzin zaburzenia ostroÊci widzenia, zatoki jamistej w normie, 18 miesi´cyruchomoÊci lewej ga∏ki ocznej, goràczka 40°C, wymioty

2. K 28 Polysinusitis Ból g∏owy, goràczka, post´pujàce Antybiotyki i.v. Ropieƒ p∏ata Prawa Frontospheno- Cz´Êciowe ustàpienie pora-chronica bil. pora˝enie koƒczyn po stronie lewej, czo∏owego mózgu ethmoidektomia ˝enia po rehabilitacji,

apatia, nudnoÊci obustronna z 12 miesi´cykraniotomià czo-∏owà prawostronnà

3. M. 13 Sinusitis Ból g∏owy, objawy oponowe, zaburzenia Antybiotyki i.v. Zapalenie opon Obustronne Sphenoethmoidec- Ustàpienie objawów opono-sphenoidalis widzenia, nudnoÊci, obustronne mózgowych tomia obustronna wych, utrwalone obustronne chronica pora˝enie nerwów okoruchowych, pora˝enie nerwów pora˝enie nerwów okoru-

goràczka 40°C okoruchowych chowych, 4 lata

4. K 14 Sinusitis Ból g∏owy, wymioty, goràczka 41°C, Antybiotyki i.v. Zapalenie opon Obustronne Sphenoethmoidec- Ustàpienie dolegliwoÊci, sphenoidalis objawy oponowe mózgowych tomia obustronna 2 miesiàce chronica

5. K 40 Polysinusitis Ból g∏owy, nudnoÊci, wymioty, Antybiotyki i.v. Obrz´k mózgu Obustronne Frontosphenoethmo- Ustàpienie dolegliwoÊci, chronica bil. goràczka 40°C idektomia obustronna 2 miesiàce

6. M 65 Polysinusitis Ból g∏owy, post´pujàce niedowidzenie Nieleczony Pozaga∏kowe zapalenie Obustronne Frontosphenoethmo- Poprawa wzroku – poczucie chronica bil. obu oczu, wytrzeszcz oka prawego obu nerwów wzrokowych idektomia obustronna Êwiat∏a w obu oczach,

2 miesiàce

7. K 37 Polysinusitis Ból g∏owy, goràczka 41°C, pora˝enie Antybiotyki i.v. Pora˝enie nerwów Obutronne Frontosphenoethmo- Ustàpienie dolegliwoÊci, chronica bil. nerwów okoruchowych okoruchowych idektomia obustronna 6 miesi´cy

W prezentowanej grupie rozpoznanie powik∏aƒby∏o ustalone w wyniku diagnostyki neurologicz-nej w ró˝nych szpitalach Polski po∏udniowej.U badanych wykonano 5 obustronnych fronto-sphenoethmoidektomii (w tym jednà z kranioto-mià czo∏owà prawostronnà) oraz 2 obustronne

sphenoethmoidektomie. Wszystkie operacje w za-kresie zatok przynosowych by∏y wykonywaneprzez jednego operatora, w znieczuleniu ogólnymdotchawiczym. Po zabiegach chorym podawanodo˝ylnie antybiotyki o szerokim spektrum,a u chorego z zakrzepowym zapaleniem zatoki ja-mistej leki przeciwzakrzepowe. Obserwowanozmiany temperatury cia∏a oraz poszukiwano obja-wów neurologicznych. Âredni czas hospitalizacjiwynosi∏ 8 dni.

WYNIKI

U wszystkich chorych powik∏ania by∏y wyni-kiem zaostrzenia przewlek∏ego stanu zapalnego za-tok przynosowych. W czasie zabiegów nie stwier-dzono ubytków kostnych w operowanych zato-kach, nie by∏o te˝ wycieku p∏ynu mózgowo-rdze-niowego. U 4 omawianych chorych po zabiegu uzy-skano ca∏kowite ustàpienie dolegliwoÊci. U chore-go z pozaga∏kowym zapaleniem nerwów wzroko-wych zaobserwowano popraw´ widzenia, tylkoniewielka poprawa nastàpi∏a u chorej z pora˝e-niem po∏owiczym, a u chorego z obustronnym po-ra˝eniem nerwów okoruchowych w przebiegu za-palenia opon mózgowych nie zaobserwowano po-wrotu czynnoÊci nerwów po zabiegu. Wszyscy ana-lizowani chorzy podawali przez okres 3–5 dni pozabiegu przejÊciowe dolegliwoÊci bólowe w okolicyoczodo∏ów, które ust´powa∏y samoistnie. Nie ob-serwowano innych objawów zwiàzanych z zabiega-mi ani powik∏aƒ.

OMÓWIENIE

Operacje endoskopowego usuni´cia ogniskazaka˝enia zlokalizowanego w zatokach przyno-sowych oraz jednoczesnego drena˝u wewnàtrz-czaszkowego zbiornika ropy sta∏y si´ rutynowymsposobem post´powania w tej grupie chorych.W prezentowanych w piÊmiennictwie seriachwyniki leczenia by∏y bardzo dobre. Wormaldi wsp. [17] z powodzeniem leczyli chorych z we-wnàtrzczaszkowymi powik∏aniami zapaleƒ zatokczo∏owych zlokalizowanymi w p∏acie czo∏owymmózgu, wykonujàc endoskopowy zabieg Lothro-pa. Martinez i wsp. [11] wykonali drena˝ ropnia-ka podtwardówkowego p∏ata czo∏owego mózguz po∏àczonego dojÊcia drogà kraniotomii czo∏o-wej i wewnàtrznosowego pod kontrolà endosko-

P. Str´k i inni

134 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

Ryc. 1. Tomografia komputerowa zatok przynosowych, projek-cja osiowa. Widoczne miernie nasilone zmiany zapalne w sito-wiu po stronie prawej. Klinicznie przejÊciowe obustronne pora-˝enie nerwów okoruchowych. Chora nr 7

Ryc. 2. Tomografia komputerowa zatok przynosowych, projek-cja czo∏owa. Widoczne zmiany zapalne w zatoce klinoweji obrz´k mózgu, b´dàcy wynikiem przechodzenia stanu zapal-nego do wn´trza czaszki i nast´powego niedokrwienia tkankimózgowej. Chora nr 5

pu. Younis i wsp. [18] usun´li endoskopowoognisko zapalne w zatokach przynosowych u 7chorych z zapaleniem opon mózgowo-rdzenio-wych. Shono i wsp. [14] przeprowadzili drena˝zatoki klinowej w celu eliminacji ogniska zapal-nego u chorego z ropniem przysadki mózgowej.Glickstein i wsp. [6] leczyli endoskopowo 10dzieci z powik∏aniami wewnàtrzczaszkowymi.U 2 z nich konieczna by∏a jednoczesna kranioto-mia. Równie˝ w prezentowanej grupie u wi´k-szoÊci operowanych wyniki leczenia by∏y bardzodobre. Podobnie jak w grupach omawianychprzez cytowanych autorów, u jednej chorej ko-nieczne by∏o wykonanie kraniotomii w celuopró˝nienia ropnia mózgu. Mimo leczenia i reha-bilitacji czynnoÊç neuronów ruchowych nie po-wróci∏a. Wczesne stadium rozwoju zakrzepowe-go zapalenia zatoki jamistej u omawianego chore-go nie wymaga∏o wykonania zabiegu neurochi-rurgicznego, wystarczy∏a eliminacja ogniska za-palnego w zatokach i skuteczna antybiotykotera-pia po∏àczona z leczeniem przeciwzakrzepo-wym. Chirurgiczne usuni´cie ogniska zaka˝eniapozwoli∏o uzyskaç ca∏kowità popraw´ u chorychz zapaleniem opon mózgowych, pora˝eniem ner-wów okoruchowych oraz obrz´kiem mózgu. Bar-dziej zaawansowane procesy zapalne pozostawi-∏y trwa∏e konsekwencje w postaci niedowidzeniai utrwalonego pora˝enia nerwów okoruchowych.Chorego z obustronnym pozaga∏kowym zapale-niem nerwów wzrokowych w∏àczono do grupypowik∏aƒ wewnàtrzczaszkowych ze wzgl´du nasymetri´ i znaczne nasilenie dolegliwoÊci, mogà-ce wskazywaç na zaj´cie procesem zapalnymokolicy skrzy˝owania nerwów wzrokowych.U wszystkich omawianych chorych stwierdzonopopraw´ stanu ogólnego i miejscowego w ciàgukilku godzin od zabiegu, dlatego dalsze post´po-wanie chirurgiczne nie by∏o konieczne. Czas po-bytu w szpitalu by∏ krótki.

WNIOSKI

Endoskopowe zabiegi usuni´cia ogniska za-palnego w obr´bie zatok przynosowych powodu-jàcego powik∏ania wewnàtrzczaszkowe sà sku-teczne, a do ich zalet nale˝à ma∏a inwazyjnoÊç,mo˝liwoÊç ∏atwej identyfikacji struktur anato-micznych, zachowanie fizjologicznej drogi dre-na˝u zatok przynosowych oraz brak defektów ko-smetycznych.

PIÂMIENNICTWO

01. Altman KW, Austin MB, Tom LW, Knox GW. Complicationsof frontal sinusitis in adolescents: case presentations and tre-atment options. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 41: 9.

02. Brook I. Microbiology of intracranial abscesses and their as-sociated sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131: 1017.

03. Chang CS, Liou CW, Huang CC, Lui CC, Chang KC. Caverno-us sinus thrombosis and cerebral infarction caused by Fuso-bacterium nucleatum infection. Chang Gung Med J 2004; 27:459.

04. Erminy M, Bonfils P. Acute and chronic sphenoid sinusitis.Review of the literature. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac1998; 115: 106.

05. Giannoni C, Sulek M, Friedman EM. Intracranial complica-tions of sinusitis: a pediatric series. Am J Rhinol 1998; 12:173.

06. Glickstein JS, Chandra RK, Thompson JW. Intracranial com-plications of pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg2006; 134: 733.

07. Hurst RW, Judkins A, Bolger W, Chu A, Loevner LA. Myco-tic aneurysm and cerebral infarction resulting from fungal si-nusitis: imaging and pathologic correlation. AJNR Am J Neu-roradiol 2001; 22: 858.

08. Ide C, Trigaux JP, Eloy P. Chronic sinusitis: the role of ima-ging. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997; 51: 247.

09. Lin YW, Lin SK, Weng IH. Fatal paranasal sinusitis presen-ting as trigeminal neuralgia. Headache 2006; 46: 174.

10. Mafee MF, Tran BH, Chapa AR. Imaging of rhinosinusitisand its complications: plain film, CT, and MRI. Clin Rev Al-lergy Immunol 2006; 30: 165.

11. Martinez Beneito MP, de la Fuente Arjona L, Garcia Callejo FJ,Mallea Canizares I, Blay Galaud L, Marco Algarra J. Subduralempyema of sinus origin caused by Gemella morbillorum,a strange etiology. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 427.

12. Mostafa BE, el Fiki L, Sallam FA. Complicated fungal sinusi-tis. Clinical and therapeutic aspects. Rev Laryngol Otol Rhi-nol (Bord) 2001; 122: 37.

13. Page C, Lehmann P, Jeanjean P, Strunski V, Legars D. Intracranial abscess and empyemas from E.N.T. origin. Ann Oto-laryngol Chir Cervicofac 2005; 122: 120.

14. Shono T, Nishio S, Muratani H, Yasuda T, Fukui M, MoutaiK. Pituitary abscess secondary to isolated sphenoid sinusitis.Minim Invasive Neurosurg 1999; 42: 204.

15. Suzuki N, Suzuki M, Araki S, Sato H. A case of multiple cra-nial nerve palsy due to sphenoid sinusitis complicated by ce-rebral aneurysm. Auris Nasus Larynx 2005; 32: 415.

16. Tall A, Ba MC, Beketi A, Sy A, Loum B, Thiam AB, i wsp.Subdural empyema complicating acute frontal sinusitis.Four cases report. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2005;126: 121.

Endoskopowe leczenie chorych

135Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

17. Wormald PJ, Ananda A, Nair S. The modified endoscopicLothrop procedure in the treatment of complicated chronicfrontal sinusitis. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003; 28: 215.

18. Younis RT, Anand VK, Childress C. Sinusitis complicated bymeningitis: current management. Laryngoscope 2001; 111:1338.

Adres autora:ul. Âniadeckich 231-501 Kraków

Prac´ nades∏ano: 7.11.2006 r.

P. Str´k i inni

136 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2