1 Egzemplarz dla nadawcyExemplar für den AbsenderCopy for sender

1Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Absender (Name, Anschrift, Land)Sender (name, address, country)

MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWYINTERNATIONALER FRACHTBRIEFINTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR No

Niniejszy przewoz podlega postanowieniom konwencji o umowie miedzynarodowej przewozudrogowego towarow (CMR) bez wzgledu na jakakolwiek przeciwna klauzule.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-teiligen Abmachung den Bestimmungen desÜbereinkommens über den Beförderungsvertragim internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding anyclause to the contrary, to the Convention onthe Contract for the international Carriage ofgoods by road (CMR)

2Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Empfänger (Name, Anschrift, Land)Consignee (name, address, country)

16 Przewoznik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Carrier (name, address, country)

NR REJ : /

3 Miejsce przeznaczenia (miejscowosc, kraj)Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)Place of delivery of the goods (place, country)

17 Kolejni przewoznicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Successive carriers (Name, address, country)

4Miejsce i data załadowania (miejscowosc, kraj, data)Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)Place and date taking over the goods (place, country, data)

18Zastrzezenia i uwagi przewoznikaVorbehalte und Bemerkungen der FrachtführerCarrier’s reservations and observations

5Załaczone dokumentyBeigefügte DokumenteDocuments attached

6 Cechy i numeryKennzeichen und NammernMarks and Nos

7 Ilosc sztukAnzahl der PackstückeNumber of packages

8 Sposob opakowaniaArt der VerpackungMethod of packing

9 Rodzaj towaruBezeichnung des GutesNature of the goods

10 Numer statystycznyStatistiknummerStatistical number

11 Waga brutto w kgBruttogewicht in kgGroos weight in kg

12 Objetosc w m3Umfang m3Volume in m3

Numur UNNummer UNNumber UN

Patrz punkt 9Bez.s.Nr.9Look point 9

KlasaKlasseClass

Grupa pakowaniaVerpackung gruppeThe packing group

(ADR*)

13 Instrukcje nadawcyAnweisungen des AbsendersSender’s instructions

19 Postanowienia specjalneBesondere VereinbarungenSpecial agreements

20Do zapłaceniaZu zahlen vom:To be paid by

NadawcaAbsenderSender

Waluta / Währung/ Currency

OdbiorcaEmpfängerConsignee

Przewozne / Fracht/ Carriage charges

Bonifikaty / ErmässigungenDeductions

Saldo / Zuschläge /BalanceDopłaty / Nebengebühren/ Supplem. chargesKoszty dodatkowe/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme/ Total to be paid

14 Postanowienia odnosnie przewoznegoFrechtzahlungsanweisungenInstruction as to payement for carriage

Przewozne zapłacone / frei / Carriage paidPrzewozne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21Wystawiono w dniaAusgefertigt in amEstablished in on

15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22 23 24 Przesyłke otrzymano / Gut empfangen/ Goods recived

Miejscowosc dniaOrt amPlace on

Podpis i stempel nadawcyUnterschrift und Stempel des AbsendersSignature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoznikaUnterschrift und Stempel des FrachtführersSignature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcyUnterschrift und Stempel des EmpfängersSignature and stamp of the consignee

Wzor CMR / IRU / Polska z 1976 dla miedzynarodowych przewozow drogowych odpowiada ustaleniom, ktore zostały dokonane przez Miedzynarodowa Unie Transportu Drogowego / IRU /.

Do

wyp

ełni

enia

pod

odpo

wie

dzia

lnos

cia

nada

wcy

Aus

zufü

llen

unte

rde

rV

eran

twor

tung

des

Abs

ende

rsT

obe

com

plet

edon

the

send

er’s

resp

onsi

bilit

y1

–15

wła

czni

eor

azei

nsch

liess

lich

incl

udin

gan

d19

+20

+22

Rub

ryki

obw

iedz

ione

tłust

ymil

inia

miw

ypeł

nia

prze

woz

nik

Die

mit

fett

gedr

uckt

enLi

nien

eing

erah

mte

nR

ubrik

enm

üsse

nvo

mF

rach

tführ

erau

sgef

üllt

wer

den.

The

spac

esfr

amed

with

heav

ylin

esm

ust

fille

din

byth

eca

rrie

r.

*W

przypadkuprzew

ozutow

arowniebezpiecznych,

oproczew

entualnegoposiadania

zaswiadczenia,

nalezypodac

wostatnim

wierszu:

klase,liczbe

orazw

danymprzypadku

litere.*

Beigefährlichen

Gütrn

ist,ausser

dereventuellen

Bescheinigung,

aufder

letztenLinie

derR

ubrikanzugeben:

dieK

lasse,die

Ziffer,

sowie

gegebenenfallsder

Buchstabe.

*In

caseof

dangerousgoods

mention,

besidesthe

possiblecertification,on

thelast

lineof

thecolum

nthe

particularsof

theclass,

thenum

berand

theletter

,if

any.

2 Egzemplarz dla odbiorcyExemplar für den EmpfängerCopy for consignee

1Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Absender (Name, Anschrift, Land)Sender (name, address, country)

MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWYINTERNATIONALER FRACHTBRIEFINTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR No

Niniejszy przewoz podlega postanowieniom konwencji o umowie miedzynarodowej przewozudrogowego towarow (CMR) bez wzgledu na jakakolwiek przeciwna klauzule.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-teiligen Abmachung den Bestimmungen desÜbereinkommens über den Beförderungsvertragim internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding anyclause to the contrary, to the Convention onthe Contract for the international Carriage ofgoods by road (CMR)

2Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Empfänger (Name, Anschrift, Land)Consignee (name, address, country)

16 Przewoznik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Carrier (name, address, country)

NR REJ : /

3 Miejsce przeznaczenia (miejscowosc, kraj)Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)Place of delivery of the goods (place, country)

17 Kolejni przewoznicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Successive carriers (Name, address, country)

4Miejsce i data załadowania (miejscowosc, kraj, data)Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)Place and date taking over the goods (place, country, data)

18Zastrzezenia i uwagi przewoznikaVorbehalte und Bemerkungen der FrachtführerCarrier’s reservations and observations

5Załaczone dokumentyBeigefügte DokumenteDocuments attached

6 Cechy i numeryKennzeichen und NammernMarks and Nos

7 Ilosc sztukAnzahl der PackstückeNumber of packages

8 Sposob opakowaniaArt der VerpackungMethod of packing

9 Rodzaj towaruBezeichnung des GutesNature of the goods

10 Numer statystycznyStatistiknummerStatistical number

11 Waga brutto w kgBruttogewicht in kgGroos weight in kg

12 Objetosc w m3Umfang m3Volume in m3

Numur UNNummer UNNumber UN

Patrz punkt 9Bez.s.Nr.9Look point 9

KlasaKlasseClass

Grupa pakowaniaVerpackung gruppeThe packing group

(ADR*)

13 Instrukcje nadawcyAnweisungen des AbsendersSender’s instructions

19 Postanowienia specjalneBesondere VereinbarungenSpecial agreements

20Do zapłaceniaZu zahlen vom:To be paid by

NadawcaAbsenderSender

Waluta / Währung/ Currency

OdbiorcaEmpfängerConsignee

Przewozne / Fracht/ Carriage charges

Bonifikaty / ErmässigungenDeductions

Saldo / Zuschläge /BalanceDopłaty / Nebengebühren/ Supplem. chargesKoszty dodatkowe/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme/ Total to be paid

14 Postanowienia odnosnie przewoznegoFrechtzahlungsanweisungenInstruction as to payement for carriage

Przewozne zapłacone / frei / Carriage paidPrzewozne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21Wystawiono w dniaAusgefertigt in amEstablished in on

15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22 23 24 Przesyłke otrzymano / Gut empfangen/ Goods recived

Miejscowosc dniaOrt amPlace on

Podpis i stempel nadawcyUnterschrift und Stempel des AbsendersSignature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoznikaUnterschrift und Stempel des FrachtführersSignature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcyUnterschrift und Stempel des EmpfängersSignature and stamp of the consignee

Wzor CMR / IRU / Polska z 1976 dla miedzynarodowych przewozow drogowych odpowiada ustaleniom, ktore zostały dokonane przez Miedzynarodowa Unie Transportu Drogowego / IRU /.

Do

wyp

ełni

enia

pod

odpo

wie

dzia

lnos

cia

nada

wcy

Aus

zufü

llen

unte

rde

rV

eran

twor

tung

des

Abs

ende

rsT

obe

com

plet

edon

the

send

er’s

resp

onsi

bilit

y1

–15

wła

czni

eor

azei

nsch

liess

lich

incl

udin

gan

d19

+20

+22

Rub

ryki

obw

iedz

ione

tłust

ymil

inia

miw

ypeł

nia

prze

woz

nik

Die

mit

fett

gedr

uckt

enLi

nien

eing

erah

mte

nR

ubrik

enm

üsse

nvo

mF

rach

tführ

erau

sgef

üllt

wer

den.

The

spac

esfr

amed

with

heav

ylin

esm

ust

fille

din

byth

eca

rrie

r.

*W

przypadkuprzew

ozutow

arowniebezpiecznych,

oproczew

entualnegoposiadania

zaswiadczenia,

nalezypodac

wostatnim

wierszu:

klase,liczbe

orazw

danymprzypadku

litere.*

Beigefährlichen

Gütrn

ist,ausser

dereventuellen

Bescheinigung,

aufder

letztenLinie

derR

ubrikanzugeben:

dieK

lasse,die

Ziffer,

sowie

gegebenenfallsder

Buchstabe.

*In

caseof

dangerousgoods

mention,

besidesthe

possiblecertification,on

thelast

lineof

thecolum

nthe

particularsof

theclass,

thenum

berand

theletter

,if

any.

3 Egzemplarz dla przewoznikaExemplar für den FrachtführerCopy for carrier

1Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Absender (Name, Anschrift, Land)Sender (name, address, country)

MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWYINTERNATIONALER FRACHTBRIEFINTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR No

Niniejszy przewoz podlega postanowieniom konwencji o umowie miedzynarodowej przewozudrogowego towarow (CMR) bez wzgledu na jakakolwiek przeciwna klauzule.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-teiligen Abmachung den Bestimmungen desÜbereinkommens über den Beförderungsvertragim internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding anyclause to the contrary, to the Convention onthe Contract for the international Carriage ofgoods by road (CMR)

2Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Empfänger (Name, Anschrift, Land)Consignee (name, address, country)

16 Przewoznik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Carrier (name, address, country)

NR REJ : /

3 Miejsce przeznaczenia (miejscowosc, kraj)Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)Place of delivery of the goods (place, country)

17 Kolejni przewoznicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Successive carriers (Name, address, country)

4Miejsce i data załadowania (miejscowosc, kraj, data)Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)Place and date taking over the goods (place, country, data)

18Zastrzezenia i uwagi przewoznikaVorbehalte und Bemerkungen der FrachtführerCarrier’s reservations and observations

5Załaczone dokumentyBeigefügte DokumenteDocuments attached

6 Cechy i numeryKennzeichen und NammernMarks and Nos

7 Ilosc sztukAnzahl der PackstückeNumber of packages

8 Sposob opakowaniaArt der VerpackungMethod of packing

9 Rodzaj towaruBezeichnung des GutesNature of the goods

10 Numer statystycznyStatistiknummerStatistical number

11 Waga brutto w kgBruttogewicht in kgGroos weight in kg

12 Objetosc w m3Umfang m3Volume in m3

Numur UNNummer UNNumber UN

Patrz punkt 9Bez.s.Nr.9Look point 9

KlasaKlasseClass

Grupa pakowaniaVerpackung gruppeThe packing group

(ADR*)

13 Instrukcje nadawcyAnweisungen des AbsendersSender’s instructions

19 Postanowienia specjalneBesondere VereinbarungenSpecial agreements

20Do zapłaceniaZu zahlen vom:To be paid by

NadawcaAbsenderSender

Waluta / Währung/ Currency

OdbiorcaEmpfängerConsignee

Przewozne / Fracht/ Carriage charges

Bonifikaty / ErmässigungenDeductions

Saldo / Zuschläge /BalanceDopłaty / Nebengebühren/ Supplem. chargesKoszty dodatkowe/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme/ Total to be paid

14 Postanowienia odnosnie przewoznegoFrechtzahlungsanweisungenInstruction as to payement for carriage

Przewozne zapłacone / frei / Carriage paidPrzewozne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21Wystawiono w dniaAusgefertigt in amEstablished in on

15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22 23 24 Przesyłke otrzymano / Gut empfangen/ Goods recived

Miejscowosc dniaOrt amPlace on

Podpis i stempel nadawcyUnterschrift und Stempel des AbsendersSignature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoznikaUnterschrift und Stempel des FrachtführersSignature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcyUnterschrift und Stempel des EmpfängersSignature and stamp of the consignee

Wzor CMR / IRU / Polska z 1976 dla miedzynarodowych przewozow drogowych odpowiada ustaleniom, ktore zostały dokonane przez Miedzynarodowa Unie Transportu Drogowego / IRU /.

Do

wyp

ełni

enia

pod

odpo

wie

dzia

lnos

cia

nada

wcy

Aus

zufü

llen

unte

rde

rV

eran

twor

tung

des

Abs

ende

rsT

obe

com

plet

edon

the

send

er’s

resp

onsi

bilit

y1

–15

wła

czni

eor

azei

nsch

liess

lich

incl

udin

gan

d19

+20

+22

Rub

ryki

obw

iedz

ione

tłust

ymil

inia

miw

ypeł

nia

prze

woz

nik

Die

mit

fett

gedr

uckt

enLi

nien

eing

erah

mte

nR

ubrik

enm

üsse

nvo

mF

rach

tführ

erau

sgef

üllt

wer

den.

The

spac

esfr

amed

with

heav

ylin

esm

ust

fille

din

byth

eca

rrie

r.

*W

przypadkuprzew

ozutow

arowniebezpiecznych,

oproczew

entualnegoposiadania

zaswiadczenia,

nalezypodac

wostatnim

wierszu:

klase,liczbe

orazw

danymprzypadku

litere.*

Beigefährlichen

Gütrn

ist,ausser

dereventuellen

Bescheinigung,

aufder

letztenLinie

derR

ubrikanzugeben:

dieK

lasse,die

Ziffer,

sowie

gegebenenfallsder

Buchstabe.

*In

caseof

dangerousgoods

mention,

besidesthe

possiblecertification,on

thelast

lineof

thecolum

nthe

particularsof

theclass,

thenum

berand

theletter

,if

any.

1Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Absender (Name, Anschrift, Land)Sender (name, address, country)

MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWYINTERNATIONALER FRACHTBRIEFINTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR No

Niniejszy przewoz podlega postanowieniom konwencji o umowie miedzynarodowej przewozudrogowego towarow (CMR) bez wzgledu na jakakolwiek przeciwna klauzule.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-teiligen Abmachung den Bestimmungen desÜbereinkommens über den Beförderungsvertragim internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding anyclause to the contrary, to the Convention onthe Contract for the international Carriage ofgoods by road (CMR)

2Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Empfänger (Name, Anschrift, Land)Consignee (name, address, country)

16 Przewoznik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Carrier (Name, address, country)

NR REJ : /

3 Miejsce przeznaczenia (miejscowosc, kraj)Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)Place of delivery of the goods (place, country)

17 Kolejni przewoznicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Successive carriers (name, address, country)

4Miejsce i data załadowania (miejscowosc, kraj, data)Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)Place and date taking over the goods (place, country, data)

18Zastrzezenia i uwagi przewoznikaVorbehalte und Bemerkungen der FrachtführerCarrier’s reservations and observations

5Załaczone dokumentyBeigefügte DokumenteDocuments attached

6 Cechy i numeryKennzeichen und NammernMarks and Nos

7 Ilosc sztukAnzahl der PackstückeNumber of packages

8 Sposob opakowaniaArt der VerpackungMethod of packing

9 Rodzaj towaruBezeichnung des GutesNature of the goods

10 Numer statystycznyStatistiknummerStatistical number

11 Waga brutto w kgBruttogewicht in kgGroos weight in kg

12 Objetosc w m3Umfang m3Volume in m3

Numur UNNummer UNNumber UN

Patrz punkt 9Bez.s.Nr.9Look point 9

KlasaKlasseClass

Grupa pakowaniaVerpackung gruppeThe packing group

(ADR*)

13 Instrukcje nadawcyAnweisungen des AbsendersSender’s instructions

19 Postanowienia specjalneBesondere VereinbarungenSpecial agreements

20Do zapłaceniaZu zahlen vom:To be paid by

NadawcaAbsenderSender

Waluta / Währung/ Currency

OdbiorcaEmpfängerConsignee

Przewozne / Fracht/ Carriage charges

Bonifikaty / ErmässigungenDeductions

Saldo / Zuschläge /BalanceDopłaty / Nebengebühren/ Supplem. chargesKoszty dodatkowe/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme/ Total to be paid

14 Postanowienia odnosnie przewoznegoFrechtzahlungsanweisungenInstruction as to payement for carriage

Przewozne zapłacone / frei / Carriage paidPrzewozne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21Wystawiono w dniaAusgefertigt in amEstablished in on

15 Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22 23 24 Przesyłke otrzymano / Gut empfangen/ Goods recived

Miejscowosc dniaOrt amPlace on

Podpis i stempel nadawcyUnterschrift und Stempel des AbsendersSignature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoznikaUnterschrift und Stempel des FrachtführersSignature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcyUnterschrift und Stempel des EmpfängersSignature and stamp of the consignee

Wzor CMR / IRU / Polska z 1976 dla miedzynarodowych przewozow drogowych odpowiada ustaleniom, ktore zostały dokonane przez Miedzynarodowa Unie Transportu Drogowego / IRU /.

Do

wyp

ełni

enia

pod

odpo

wie

dzia

lnos

cia

nada

wcy

Aus

zufü

llen

unte

rde

rV

eran

twor

tung

des

Abs

ende

rsT

obe

com

plet

edon

the

send

er’s

resp

onsi

bilit

y1

–15

wła

czni

eor

azei

nsch

liess

lich

incl

udin

gan

d19

+20

+22

Rub

ryki

obw

iedz

ione

tłust

ymil

inia

miw

ypeł

nia

prze

woz

nik

Die

mit

fett

gedr

uckt

enLi

nien

eing

erah

mte

nR

ubrik

enm

üsse

nvo

mF

rach

tführ

erau

sgef

üllt

wer

den.

The

spac

esfr

amed

with

heav

ylin

esm

ust

fille

din

byth

eca

rrie

r.

*W

przypadkuprzew

ozutow

arowniebezpiecznych,

oproczew

entualnegoposiadania

zaswiadczenia,

nalezypodac

wostatnim

wierszu:

klase,liczbe

orazw

danymprzypadku

litere.*

Beigefährlichen

Gütrn

ist,ausser

dereventuellen

Bescheinigung,

aufder

letztenLinie

derR

ubrikanzugeben:

dieK

lasse,die

Ziffer,

sowie

gegebenenfallsder

Buchstabe.

*In

caseof

dangerousgoods

mention,

besidesthe

possiblecertification,on

thelast

lineof

thecolum

nthe

particularsof

theclass,

thenum

berand

theletter

,if

any.