E S T A D Í S T I C O - cdn.

E S T A D Í S T I C O

Año 6 - No 1 /enero - marzo 2005 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS

DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144 web: www.seps.gob.pe

Al PRIMER TRIMESTRE de 2005

11

En el primer trimestre de 2005, el Sistema de EPS mantuvo el comportamiento positivo

que se ha prolongado a lo largo de más de tres años consecutivos, como lo demuestra

el número total de afiliaciones, que llegó a las 485,838, experimentando un incremento

del 4% respecto a la cifra con la que se culminó el 2004. Además, el Sistema inició sus

operaciones en la ciudad de Moyobamba, con una capacidad máxima de afiliación,

en esa zona, de 5,000 asegurados, en tanto que se incorporaron al Registro de la SEPS

doce nuevas empresas y entidades vinculadas, las que sumaron 608.

En lo que respecta a nuestro Boletín, la sección correspondiente al análisis de las

prestaciones realizadas experimenta varias innovaciones. A diferencia del análisis

realizado hasta ahora, que mostraba la estructura del gasto en prestaciones de salud por

EPS en términos generales, a partir de este número estamos presentando la estructura

de gasto estratificada según tipo de prestación, lo cual enriquece el análisis y permite

distinguir diferencias en función a la naturaleza de la atención brindada.

Otros cambios que introducimos en el análisis consisten en la presentación de los

promedios de gasto en cada EPS para las diez primeras causas específicas de demanda

en cada tipo de prestación, así como en la caracterización de las prestaciones de salud

en función a la fecha de ocurrencia de la prestación, con lo cual es posible obtener

un cuadro mucho más realista de lo sucedido en el período analizado.

Por otra parte, presentamos los principales grupos de causas de demanda de atención

entre los afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, en tanto que en

nuestra sección IV “El asegurado al Sistema de EPS”, mostramos un panorama de este

seguro desde la perspectiva del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.

Por último, además de lo ya referido, presentamos los indicadores económicos

y financieros, así como la actualización de la normatividad en el Sistema de EPS,

información que ya es característica en nuestro Boletín Estadístico.

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

Presentación

33

Contenido

CAPÍTULO I .- ACTORES DEL SISTEMA DE EPS ...................................................... 5

1.1 EPS autorizadas .............................................................................................. 5

1.2 Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS ............................................... 6

1.3 Afiliaciones al Sistema de EPS ...................................................................... 8 Afiliaciones por tipo de seguro y EPS.......................................................... 10 Principales empleadores por tipo de seguro ............................................ 15

CAPÍTULO II .- APORTES Y PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS ........................................................................................ 17

2.1 Aportes en el Sistema de EPS ..................................................................... 17 Aportes por asegurado ................................................................................ 19

2.2 Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS ............................ 22 Composición del Gasto en prestaciones de salud del SCTR .................. 23 Gasto en prestaciones de Salud por asegurado ....................................... 23

2.3 Siniestralidad en el Sistema de EPS .............................................................. 24

2.4 Liquidaciones de prestaciones de salud por tipo de prestación en el Sistema de EPS ............................................................................. 28

2.5 Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda en el Sistema de EPS .................................................................................... 29

2.6 Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS .............................................................................................. 31

2.7 Indicadores prestacionales en el Sistema de EPS .................................... 33

2.8 Perfil de la demanda de los asegurados en el Sistema de EPS .............. 34

4

CAPÍTULO III .- INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DELSISTEMA DE EPS ........................................................................................... 38

3.1 Liquidez ......................................................................................................... 38

3.2 Gestión .......................................................................................................... 38

3.3 Rentabilidad ................................................................................................... 40

3.4 Solvencia ....................................................................................................... 40

CAPÍTULO IV .- EL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS .................................. 43 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Diagnóstico y Problemática ................................................................................................................. 44

CAPÍTULO V .- NORMATIVIDAD EN EL SISTEMA DE EPS ............................. 48

5.1 Normatividad vigente emitida por la SEPS en el trimestre...................... 48

ANEXO ESTADÍSTICO ................................................................................ 49

55

CAPÍTULO IACTORES DEL SISTEMA DE EPS

1.1. EPS autorizadas El Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS) está conformado por Rímac Internacional S.A. EPS (Rímac Internacional) y Pacífico S. A. EPS (Pacíficosalud).

En el cuadro N° 1 se muestra a los accionistas y el capital suscrito y pagado de las dos EPS al 31 de marzo de 2005, el cual no tuvo variación con relación al cuarto trimestre del año 2004.

Cuadro Nº 1Accionistas y Capital por Entidad Prestadora de Salud

Al 31 de Marzo 2005

Nota: Se encuentra en trámite de inscripción en la Oficina Registral de Lima y Callao, la modificación de capital de Pacífico S.A. de 45,098,040 nuevos soles a 19,432,740 nuevos soles, cifras consignadas en el Balance General presentado a la SEPS al 31/03/2005Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud y Estados Financieros de EPS

El cuadro N° 2 muestra el ámbito geográfico en que las EPS están autorizadas a operar y la capacidad máxima de afiliación de asegurados autorizada por provincia, a marzo de 2005. Durante este trimestre se autorizó a Rímac Internacional S.A. EPS a operar en la ciudad de Moyobamba, departamento de San Martín, con un número máximo de asegurados a afiliar de 5,000.

( S/.) %

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 234,140 0.70

RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑÍA DE

SEGUROS Y REASEGUROS 33,242,860 99.30TOTAL 33,477,000 100.00

ARTURO RODRIGO SANTISTEBAN 10 0.00

EL PACÍFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 19,432,740 43.09

CORPORACION NOVASALUD S.A 25,665,290 56.91

TOTAL 45,098,040 100.00

PACÍFICO S. A. EPS (*)Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99

AccionistasCapital suscrito y pagado

RÍMAC INTERNACIONAL S.A. EPS Fecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98

6

Cuadro Nº 2Ámbito geográfico y capacidad máxima de afiliación autorizada por EPS

Al 31 de Marzo 2005

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS.

1.2 Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS

Al concluir el primer trimestre del 2005 se hallaban registrados 608 establecimientos de salud, 2% más que el cuarto trimestre del año 2004, tal como se observa en el cuadro N° 3.

El listado completo de establecimientos de salud que han suscrito contrato con las EPS y están registrados en la SEPS podrá visualizarlo a través de nuestra página web institucional: www.seps.gob.pe. Se incluye la

Rímac Int. Pacíficosalud

Huaraz 15,000 5,000Santa (Chimbote) 20,000 18,400

Arequipa Arequipa 50,000 16,500

Ayacucho Huamanga (Ayacucho)

14,000 16,400

Cajamarca Cajamarca 22,000 7,600

Cusco Cusco 30,000 7,600

Huánuco Leoncio Prado 8,000 10,200

Ica 25,000 6,350Chincha 14,000 8,500

Junín Huancayo 50,000 6,400Chanchamayo 8,000 6,600

La Libertad Trujillo 70,000 16,500

Lambayeque Chiclayo 70,000 10,160

Lima y Callao 144,450 340,000Huaura (Huacho) 25,000 16,842Cañete 5,000 6,800

Loreto Maynas (Iquitos) 30,000 8,890

Pasco Pasco 15,000 10,200

Piura 70,000 59,300Sullana 7,500 6,300Talara 27,000 8,900

Puno Puno 20,000 21,900San Román (Juliaca)

7,000 5,000

San Martín (Tarapoto)

25,000 9,600

Moyobamba 5,000 -

Tacna Tacna 16,000 12,000Tumbes Tumbes 5,000 5,500Ucayali Coronel Portillo

(Pucallpa)12,000 2,500

809,950 649,942

Ica

Lima

Piura

TOTAL

San Martín

Departamento Provincias

Ancash

Número máximo de asegurados a afiliar

77

información relacionada a los establecimientos de salud: Certificado de registro, constancia de categorización, representante legal, profesionales de la salud, otros profesionales de la salud y su vinculación con las EPS; para cada entidad vinculada se indica, si el certificado de registro y la constancia de categorización están vigentes o vencidos, ambos documentos se pueden visualizar en formato PDF.

Del total de establecimientos, 368 están ubicados en Lima y Callao (60.5%), y 240 (39.5%) en las otras provincias del país.

Cuadro Nº 3Servicios de Salud de las Empresas y Entidades vinculadas a Planes de

Salud de las EPSAl 31 de Marzo 2005

Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas - SEPS.

En el cuadro N° 4 se detalla la relación de las Empresas y Entidades Vinculadas ubicadas en las provincias de Lima y Callao que lograron su inscripción durante el primer trimestre de este año, en tanto que en el cuadro Nº 5 se hace lo propio con respecto a los establecimientos de salud localizados en el resto del país.

Cuadro Nº 4Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al Registro

Primer Trimestre 2005- Lima y Callao

* Tres servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico

Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas – SEPS

N° % N° % N° %

Clínicas y Hospitales 40 10.9% 63 26.3% 103 16.9%

Institutos 5 1.4% 2 0.8% 7 1.2%

Centros Médicos 20 5.4% 14 5.8% 34 5.6%

Centros Odontológicos 0 0.0% 19 7.9% 19 3.1%

Policlínicos Médicos 28 7.6% 14 5.8% 42 6.9%

Policlínicos Odontológicos 52 14.1% 7 2.9% 59 9.7%

Consultorios Médicos Particulares 92 25.0% 52 21.7% 144 23.7%

Consultorios Odontológicos 41 11.1% 41 17.1% 82 13.5%

Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 65 17.7% 15 6.3% 80 13.2%

Centro de Apoyo Médico 4 1.1% 0 0.0% 4 0.7%

Servicios de Atención Domiciliaria 11 3.0% 13 5.4% 24 3.9%

Servicios de Traslado de Pacientes 7 1.9% 0 0.0% 7 1.2%

Otros Establecimientos 3 0.8% 0 0.0% 3 0.5%

Total 368 100% 240 100% 608 100%

TIPO DE EMPRESALIMA Y CALLAO PROVINCIAS TOTAL

Rimac Int. Pacificosalud

Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Laboratorios Roe S.C.R.L. * X X

Policlínicos Odontológicos Centro de Rehabilitación Dental Especializada S.A.C. X X

Centro de Apoyo Médico Renaitre E.I.R.L. X

Servicios de Atención Domiciliaria de Salud Clínica Internacional S.A. X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

8

Cuadro Nº 5Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al Registro

Primer Trimestre 2005 - Provincias diferentes a Lima y Callao.


Durante el presente trimestre se cancelaron cuatro registros, tal como se puede apreciar en el Cuadro N° 6.

Cuadro Nº 6Empresas y Entidades Vinculadas retiradas del Registro

Primer Trimestre 2005


1.3. Afiliaciones al Sistema de EPS En esta sección se reportan las afiliaciones del sistema según tipo de seguro: Regular, Potestativo y Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).

Los asegurados regulares están conformados por las personas que laboran en relación de dependencia y sus derechohabientes (cónyuge, hijos menores de 18 años e hijos mayores incapacitados para el trabajo). Adicionalmente, vienen incluyéndose a otros dependientes del afiliado titular como son los hijos mayores de 18 años, los padres y los suegros. El Seguro Potestativo cubre a las personas que no reúnen las condiciones para afiliarse como asegurados regulares.

El SCTR da cobertura a las enfermedades profesionales y accidentes laborales de los trabajadores que realizan actividades de alto riesgo, según lo definido en las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, D.S. 003-98-SA.

Rimac Int. Pacificosalud

Policlínicos Médicos Centro Médico Pediátrico Carita Feliz S.R.L. XConsultorio Médico Particular Roger Guillermo Uribe Uribe X

Centro de Rehabilitación Dental Especializada S.A.C. X XCentro Dental San José E.I.R.L. X XCentro Odontológico Integral S.A.C. XCentro Dental San José E.I.R.L. X XCentro de Rehabilitación Dental Especializada S.A.C. X XCentro Dental Cajamarca E.I.R.L. X

Centros Médicos Oftalmovisión E.I.R.L. (Clínica de Ojos Oftalmovisión) XClínica Cayetano Heredia S.R.L. XMagol S.R.L. X X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

Policlínicos Odontológicos

Centros Odontológicos

Clínícas

04-0687-C Centro de Rehabilitación Dental Especializada S.A.C. Lima 27/1/2005

00-0279-C Clínica San Pablo S.A.C. Lima 2/2/2005

01-0482-C Multident S.R.L. Lima 30/3/2005

00-0187-C Golma S.R.L. Pasco 30/3/2005

Ubicación FechaN° de Registro Razón Social

99

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10

Durante el primer trimestre de 2005, el número total de afiliaciones experimentó otra vez un incremento, llegando a terminar este periodo con 485,838, nuevamente la cifra más alta desde la creación del sistema (cuadro N° 7). Esta cifra de afiliaciones no indica el número total de asegurados en el sistema, pues existen 316 empresas que tienen trabajadores asegurados bajo las modalidades de seguro regular y SCTR, y conforme la información alcance un mayor desarrollo será posible identificar a los trabajadores con doble condición de aseguramiento.

La variación respecto al cuarto trimestre del año 2004 es de 4.5% (1.6 puntos porcentuales mayor que la variación del trimestre anterior) y la variación respecto al mismo periodo del año 2004 es de 14.3%.

AFILIACIONES POR TIPO DE SEGURO Y EPSLa proporción de afiliaciones al SCTR continuó creciendo, llegando a inicios de 2005 a representar el 41% (197,098) del total de asegurados, frente a las 185,484 afiliaciones del trimestre anterior. El crecimiento relativo se produjo a expensas de la disminución en 1 punto del porcentaje de las afiliaciones al seguro regular, que representó el 57% (278,712) del total, como se aprecia en el Gráfico N° 1. Por otro lado, las afiliaciones al seguro potestativo se mantienen en 2% (10,028), al igual que el trimestre previo.

Gráfico Nº 1Afiliaciones por tipo de aseguramiento – Marzo 2005

Fuente: Reportes mensuales de afiliados, aportes y prestaciones de las EPS

Aún cuando el porcentaje de afiliaciones al seguro regular es menor respecto al observado durante el cuarto trimestre de 2004, en términos absolutos las afiliaciones al seguro regular experimentaron un leve crecimiento respecto a los 269,465 de ese trimestre. En el Gráfico N° 2 se muestra la variación en las afiliaciones por tipo de seguro entre el primer trimestre de 2003 y marzo de 2005. Como puede apreciarse, la curva de afiliaciones totales mantiene la recuperación del ritmo de crecimiento que había experimentado el trimestre anterior.

Regulares

57%

Potestativos

2%

SCTR

41%

1111

Gráfico Nº 2Afiliaciones por tipo de seguroI Trimestre 2003 a Marzo 2005


Con respecto al mismo periodo de 2004, el seguro regular creció en 11% (3 puntos más que el crecimiento comparado anual del trimestre anterior), el SCTR en 24% (5 puntos más que el crecimiento comparado anual del cuarto trimestre de 2004) y el potestativo continuó su descenso, decreciendo 17% (una caída de 3 puntos porcentuales respecto al crecimiento comparado anual del trimestre previo), aunque este trimestre no disminuyó en términos absolutos. Las medias geométricas de crecimiento durante los últimos 2 años han sido 2.0% y 7.2%, para el seguro regular y para el SCTR, respectivamente. Durante el mes de agosto de 2004 se completó la absorción de Novasalud EPS por Pacíficosalud EPS, quedando sólo 2 EPS en el Sistema. Ello condicionó que al cierre del tercer trimestre de ese año, Pacíficosalud alcance el mayor posicionamiento en el mercado (57%). Al iniciar el año 2005, esta EPS concentra el 53% del total de afiliaciones, nuevamente 2% menos que el trimestre anterior, mientras que Rímac Internacional alcanza el 47% de las afiliaciones, 2 puntos más que al finalizar el cuarto trimestre de 2004.

Gráfico Nº 3Afiliaciones totales por EPS – Marzo 2005


En el Gráfico N° 4 se muestra la evolución de las afiliaciones al seguro regular según EPS. Están resaltados los valores al primer trimestre de los años 2003, 2004 y 2005. Como puede apreciarse, en función a la absorción antes señalada, la curva de afiliaciones crece bruscamente en el tercer trimestre de ese año para Pacíficosalud, luego de lo cual cae levemente hasta el término del primer trimestre de 2005. En Rímac Internacional, se aprecia un sostenimiento en el repunte en la cifra de afiliados que experimentó el trimestre pasado.

237.269 252.155278.712

9.166 12.032 10.028

159.182197.098

359.858

423.369

485.838

113.423

0

100

200

300

400

500

600

I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 ene-05 feb-05 mar-05

Mile

s d

e A

segu

rad

os

Regulares Potestativos SCTR Total

Pacíficosalud53%

Rímac Int47%

12

Gráfico Nº 4Asegurados regulares según EPS – Primer Trimestre 2003 a Marzo 2005


Pacíficosalud, con 174,025 asegurados al finalizar el primer trimestre de 2005, concentra al 62% de los asegurados regulares (Gráfico N° 5), 3 puntos menos que el trimestre anterior. Rímac Internacional, al cierre de este trimestre, alcanza el 38%. De esta manera, queda recompuesta la distribución porcentual de los asegurados regulares en el sistema.

Gráfico Nº 5Asegurados regulares por EPS – Marzo 2005


En el Gráfico N° 6 se muestra el comportamiento del SCTR. Al igual que lo que se observó en el análisis de las afiliaciones al seguro regular, la curva asciende el tercer trimestre para Pacíficosalud, incremento que se sostiene hasta terminar el primer trimestre de 2005, en lo que representa un crecimiento de 7% respecto al trimestre previo. Rímac Internacional continuó con el incremento que ha estado experimentando durante los últimos meses, sosteniendo su tendencia positiva para alcanzar un crecimiento de 6% respecto al trimestre anterior y de 38% respecto al mismo periodo del año pasado; en ambos casos, los incrementos son similares a los crecimientos comparativos del trimestre anterior.

80.315

77.336

104.687

68.409

84.013

174.025

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200


Mile

s d

e A

segu

rad

os

Rímac Int Novasalud Pacíficosalud

Rímac Int38%

Pacíficosalud62%

1313

Gráfico Nº 6Asegurados al SCTR según EPS – Primer Trimestre 2003 a Marzo 2005


Es importante señalar que, a pesar de la fusión comentada líneas arriba, Rímac Internacional sostiene su preeminencia en el componente de afiliaciones al SCTR, llegando incluso a terminar el primer trimestre de 2005 con una cifra récord de afiliaciones a este tipo de seguro: 123,324, concentrando el 63% de los asegurados (Gráfico N° 7), similar al trimestre anterior. Pacíficosalud, también mantuvo el porcentaje del trimestre previo: 37% del total de asegurados al SCTR.

Gráfico Nº 7Asegurados SCTR por EPS - Marzo 2005


RIMAC INTERNACIONALComo se aprecia en el Gráfico N° 8, durante el primer trimestre de 2005 Rímac Internacional continuó elevando la curva de afiliaciones al SCTR, alcanzando un incremento de 6% en comparación con el cuarto trimestre de 2004. Respecto al seguro regular, también sostiene el crecimiento, incrementando en 11% las afiliaciones a este tipo de seguro.

62.051

89.082

123.324

13.98523.573

73.774

0

20

40

60

80

100

120

140


Mile

s d

e A

segu

rad

os


Rímac Int63%

Pacíficosalud37%

14

Gráfico Nº 8Asegurados de Rímac Internacional - Primer Trimestre 2003 a Marzo 2005


En cifras absolutas, Rímac Internacional terminó el primer trimestre de 2005 con 104,687 y 123,324 afiliaciones al seguro regular y al SCTR, respectivamente, manteniendo el predominio en el número de asegurados al SCTR sobre los regulares que muestra desde el inicio del año 2004, pero, además, superando el hito de 100,000 afiliados regulares. En conjunto, si se considera sus dos modalidades de seguro, en el último trimestre creció en 8.1% en sus afiliaciones (de 210,794 a 228,011), 0.7 puntos porcentuales más que el cuarto trimestre del 2004. Tal como señaláramos en el boletín del trimestre anterior, se establece una tendencia a la recuperación de las afiliaciones regulares en esta EPS, con una media geométrica de crecimiento trimestral para los 2 últimos años de 3.4%.

PACIFICOSALUDEn el Gráfico N° 9 se muestran las afiliaciones a los seguros regular, SCTR y potestativo, en Pacíficosalud del primer trimestre de 2003 a marzo de 2005. Es interesante apreciar que, luego de la fusión-absorción de Novasalud, no se ha sostenido la tendencia positiva establecida desde mediados de 2003 para las afiliaciones al seguro regular, decreciendo durante los últimos seis meses. Caso contrario es lo ocurrido con el SCTR, que ha continuado su crecimiento durante este periodo.

Gráfico Nº 9Asegurados a Pacíficosalud - Primer Trimestre 2003 a Marzo 2005


En conjunto, considerando las afiliaciones al seguro regular, al SCTR y al seguro potestativo, Pacíficosalud ha experimentado una recuperación en su curva de crecimiento respecto al descenso del trimestre pasado, llegando a totalizar al término del primer trimestre del año 2005: 257,827 afiliaciones,1.6% más que al finalizar el año 2004.

80.315

62.051

89.082

77.336 104.687

123.324

0

20

40

60

80

100

120

140


Mile

s d

e A

segu

rad

os

Regulares SCTR

68.40984.013

174.025

10.02823.573

13.985

73.774

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Mile

s de

Ase

gura

dos

Regulares Potestativos SCTR


1515

PRINCIPALES EMPLEADORES POR TIPO DE SEGUROEl Gráfico N° 10 muestra la evolución del número de empresas empleadoras en el sistema, apreciándose que para el SCTR, se mantiene la predominancia observada desde el año pasado sobre el número de empresas que afilian a sus trabajadores al seguro regular. La concentración del número de asegurados aumentó discretamente respecto a lo ocurrido en los trimestres previos, observándose que el porcentaje de empresas que concentraron al 80% de los asegurados es de 16.9% para el seguro regular, 0.3 puntos menos que el trimestre anterior y 19.4% para el SCTR, 0.6 puntos menos que durante el cuarto trimestre de 2004.

Gráfico Nº 10Evolución del número y porcentaje de empleadoras que concentran el

80% de los asegurados según tipo de aseguramientoCuarto Trimestre 2003 - Primer Trimestre 2005


Para marzo de 2005 se reportó 1,437 planes de salud de Seguro Regular, con 1,416 empresas diferentes en el Sistema de EPS. Como se aprecia en el Gráfico N° 11, sólo el 3.3% de las entidades empleadoras (47 empresas) concentraron el 50% de los asegurados regulares y el 16.9% de las empresas (240) el 80% del total de asegurados regulares. En el caso del SCTR, a marzo de 2005 se tuvo 2,486 planes de SCTR con 1,924 entidades empleadoras, apreciándose que el 5.3% de ellas (102 empresas) agruparon al 50% de estos asegurados y el 19.4% de las empresas (374) concentraron el 80% de los asegurados al SCTR.

Gráfico Nº 11Diagrama de Pareto de Asegurados Regulares y SCTR por

Entidad Empleadora, Marzo de 2005


1,212

1,416

1,924

1,473

20.3%

16.9%

19.4%

18.1%

-

250

500

750

1,000

1,250

1,500

1,750

2,000

2,250

IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005

N°

de

emp

resa

s

0

10

20

30

40

50

60

% d

e emp

leadoras q

ue concentran el 80%

de asegurad

os

N° Emp. Seg. Reg. N° Emp. SCTR% de Emp.Conc. 80% asegurados Reg. % de Emp.conc. 80% asegurados SCTR

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 2 5 7 10 12 14 17 19 22 24 26 29 31 34 36 38 41 43 45 48 50 53 55 57 60 62 65 67 69 72 74 77 79 81 84 86 89 91 93 96 98

% acumulado de empresas

% a

cum

ulad

o de

ase

gura

dos

Seguro Regular SCTR

16

El Cuadro N° 8 muestra el listado de las 20 empresas con mayor número de asegurados regulares. La mayoría de ellas son las mismas que ocuparon estos primeros lugares al terminar el trimestre pasado; sólo ha ocurrido el reingreso de la empresa Minera Barrick Misquichilca S.A.

Cuadro Nº 8Empresas con mayor número de asegurados Regulares

Marzo 2005


El Cuadro N° 9 muestra el listado de las 20 empresas con mayor número de asegurados al SCTR. Han ocurrido recambios en 3 de las empresas que conforman este grupo (resaltadas en negrita) con ingreso de organizaciones de construcción y seguridad.

Cuadro Nº 9Empresas con mayor número de asegurados al SCTR

Marzo 2005


Al término del primer trimestre de 2005 existen 316 empresas que tienen contratos con EPS para las dos modalidades de seguro, habiendo afiliado a 101,708 personas al seguro regular (entre titulares y derechohabientes) y a 74,537 trabajadores al SCTR. Esto representa aproximadamente el 20% del número total de entidades empleadoras y aproximadamente el 36% del número de afiliaciones en el sistema, para cada tipo de aseguramiento.

Id EMPRESAS1 SUNAT2 Banco de Crédito del Perú3 Minera Yanacocha S.R.L.4 Telefónica del Perú S.A.5 Banco Wiese Sudameris6 BBVA Banco Continental7 Cía. Minera Antamina S.A.8 Congreso de la Republica9 Unión de Cervecerías Peruanas Backus & Johnston S.A.

10 Banco Internacional del Perú11 Pluspetrol Corporación Sucursal del Perú12 Contraloría General de la Republica13 Ferreyros S.A.14 Banco del Trabajo15 Minera Barrick Misquichilca S.A.16 Petro-Tech Peruana S.A.17 Pontificia Universidad Católica18 IMI del Perú S.A.C.19 Alicorp S.A.A20 Telefónica moviles S.A.C.

Id EMPRESAS1 G y M S.A.2 Southern Peru Copper Cor3 Doe Run Peru S.R.L.4 Austral Group S.A.A.5 Industria de Confecciones, Artes y Diseños y Estampados6 Confecciones Textimax S.A.7 Minera Yanacocha S.R.L.8 CORPAC - Corp Peruana de Aerop y Avi.Com9 Wackenhut Peru S.A.

10 Empresa Siderúrgica del Perú S.A.A.11 Telares y Confecciones de Exportacion S.A.C.12 Coop. De Trabajo y Fomento del Empleo Santo Domingo13 Cobra Perú S.A.14 Cosapi S.A.15 Concyssa S.A.16 Cía. Minera Antamina S.A.17 Contratistas Mineros Alfa S.A.18 Shougang Hierro Perú S.A.19 SKANSKA del Perú S.A.20 Servicio de agua potable y alcantarillado de Lima

1717

CAPÍTULO II APORTES Y PRESTACIONES DE SALUD

EN EL SISTEMA DE EPSEl mercado de las EPS y la participación de cada una de ellas se miden en relación al número de asegurados, aportes y gastos en prestaciones de salud. Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y/o los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los asegurados regulares, el crédito contra las aportaciones a EsSalud. Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el mes y las prestaciones liquidadas en el mismo período.

En el Cuadro N° 10 se presentan las cifras del primer trimestre de 2005, referidas a aportes y gastos en prestaciones de las dos EPS, según tipo de aseguramiento. El total de aportes captados por el Sistema en el primer trimestre fue 104 millones de nuevos soles, un millón mayor que la cifra observada en el cuarto trimestre de 2004 y 10 millones mayor que en el primer trimestre del mismo año.

Las prestaciones de salud otorgadas en este primer trimestre totalizaron 88 millones de nuevos soles, 3 millones más que en el cuarto trimestre de 2004 y 7 millones mayor a la observada en el primero, lo que ha dado como resultado una disminución de la siniestralidad, de 86% observada en el primer trimestre del 2004 a 84% en el primer trimestre del presente año.

Cuadro Nº 10Aportes y Gastos en Prestaciones de Salud por EPS y Tipo de Seguro

Primer trimestre del Año 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliados. aportes y prestaciones de las EPS

2.1. Aportes en el Sistema de EPSEn el Gráfico No. 12 se muestra la evolución de los aportes captados por cada una de las EPS por trimestres, desde el primer trimestre del 2003 hasta el correspondiente del 2005. Se puede observar que el volumen global de captación de aportes se ha incrementado a lo largo de los 9 períodos evaluados. Así mismo, muestra que Rímac Internacional, desde el tercer trimestre del 2004 recupera la tendencia a incrementar su captación de aportes, después de la disminución observada en el primer trimestre del 2004.

Aporte total (S/.)

Presta ciones

(S/.)

Aporte mensual por Asegurado

(S/.)

Gasto mensual en prestaciones por Asegurado

(S/.)

% Siniestra lidad

Seguro RegularRímac Internacional 33,853,768 29,750,000 110.38 97.00 87.88%Pacíficosalud 57,651,593 51,173,459 110.57 98.14 88.76%TOTAL 91,505,362 80,923,459 110.50 97.72 88.44%

Seguro PotestativoRímac InternacionalPacíficosalud 3,882,587 3,519,085 134.84 122.21 90.64%TOTAL 3,882,587 3,519,085 134.84 122.21 90.64%

SCTRRímac Internacional 5,322,892 1,921,970 14.52 5.24 36.11%Pacíficosalud 3,576,555 1,412,408 17.34 6.85 39.49%TOTAL 8,899,447 3,334,377 15.54 5.82 37.47%

Total por EPSRímac Internacional 39,176,660 31,671,970 58.19 47.04 80.84%Pacíficosalud 65,110,736 56,104,951 86.07 74.17 86.17%

TOTAL SISTEMA 104,287,396 87,776,921 72.94 61.39 84.17%

Asegurados por tipo

18

Gráfico N° 12 Evolución de los Aportes Captados por cada EPS

Trimestres 2003 – 2005


En el Cuadro No. 11 se presenta la composición porcentual de los aportes captados en el Sistema, por trimestres durante los años 2003 al 2005, según EPS. Se observa que en el último trimestre, Rímac Internacional incrementó en tres puntos porcentuales su participación, mientras que Pacíficosalud pasó del 65% a 62%, en el mismo período.

Cuadro Nº 11Composición del Aporte al Sistema por EPS

Trimestres: 2003 – 2005


El Cuadro N° 12 muestra la estructura de los aportes captados por trimestres, desde el primer trimestre del 2003 al mismo período del 2005, según el tipo de aseguramiento. Se puede observar que la participación de las distintas modalidades de aseguramiento ha experimentado variaciones muy poco significativas.

-

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005

Mill

one

s d

e nu

evo

s so

les


EPS I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005

Rímac Int 35% 36% 39% 40% 33% 32% 33% 35% 38%

Novasalud 38% 39% 39% 38% 38% 37%

Pacíficosalud 27% 25% 22% 22% 29% 31% 67% 65% 62%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

1919

Cuadro Nº 12Composición de Aportes por Tipo de Seguro



APORTES POR ASEGURADOEn el Gráfico N° 13, se muestra el aporte mensual promedio pagado por cada asegurado al Sistema en el primer trimestre del 2005, tanto por el seguro regular como por el SCTR.

En el caso del seguro regular, se observó gran coincidencia en el aporte cobrado entre EPS, habiendo sido S/.112 el promedio mensual, durante el primer trimestre del año 2005.

En el SCTR el aporte promedio por asegurado del Sistema fue de S/.14, mostrando una mayor variabilidad que en el caso del seguro regular, siendo esta de 10% por encima del promedio en el caso de Pacíficosalud, o por debajo en él de Rímac Internacional.

Gráfico Nº 13Aporte Promedio por Asegurado, según Tipo de seguro y EPS

Primer trimestre 2005


El Gráfico N°14 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado regular registró montos diferenciados hasta el segundo trimestre del 2004, a partir del cual las cifras son similares y muestran una tendencia decreciente.

Tipo seguro I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005

Regulares 90% 88% 87% 88% 88% 88% 87% 88% 88%

Potestativos 4% 5% 5% 4% 4% 5% 5% 4% 4%

SCTR 6% 7% 8% 8% 8% 7% 8% 8% 8%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

111.37 112.33 111.95

12.75 15.72 13.83

-

20

40

60

80

100

120

Nue

vos

sole

s

Regulares SCTR

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

20

Gráfico Nº 14Evolución del Aporte Mensual por Asegurado

Seguro Regular – trimestres: 2003 – 2005


El Gráfico N° 15 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado potestativo, que ha sido operado sólo por Pacíficosalud a partir del tercer trimestre 2004, presentó un aumento del orden del 30% entre el cuarto trimestre del 2003 y el tercer trimestre del 2004 y de 10% desde que Pacíficosalud asumió este seguro. A partir de este punto inicia una tendencia a disminuir de tal manera que en el presente trimestre casi ha recuperado el mismo nivel que tenía Novasalud en el segundo trimestre del 2004, lo que se reflejó en el hecho de que la captación total de aportes en el seguro potestativo haya disminuido en aproximadamente 10%, con respecto al cuarto trimestre del 2004, pese a que el número de asegurados se incrementó en 4% en el mismo período.

Gráfico Nº 15Evolución del Aporte Mensual por Asegurado

Seguro Potestativo – trimestres: 2003 – 2005


En el Gráfico N° 16 se aprecia la variabilidad del aporte mensual por asegurado regular de Rímac Internacional, de marzo 2004 a marzo 2005. Se observa que el “Menor Aporte por Asegurado” 1 ha disminuido hasta S/.36 y, por otro lado, la variable “Mayor Aporte por Asegurado” 2 , que hasta junio del 2004 se mantenía alrededor de los S/. 450, en el mes de agosto del 2004 se elevó en más de 60%, debido a la firma de

105

108

111

114

117

120


Nue

vos

sole

s

Rímac Int. Novasalud Pacíficosalud Sistema

100

110

120

130

140

150

160


Nue

vos

sole

s

Novasalud Pacíficosalud

1 El Menor Aporte por Asegurado es el menor valor por asegurado pagado en el mes. En el gráfico aparecen en la parte inferior de las líneas del aporte mensual.

2 El Mayor Aporte por Asegurado es el mayor valor por asegurado pagado en el mes. En el gráfico aparecen en la parte superior de las líneas del aporte mensual.

2121

nuevos contratos con empresas con mayores exigencias en los servicios a prestar. Este incremento no ha significado mayor variación en el aporte promedio por asegurado regular.

Gráfico Nº 16Variabilidad de Aporte Mensual Por Asegurado Regular -

Rímac InternacionalMarzo: 2004 – 2005


En el Gráfico N° 17 se muestra la variabilidad del aporte mensual por asegurado regular de Pacíficosalud, de Marzo 2004 a marzo 2005. A partir del mes de agosto del 2004 Pacíficosalud ha integrado, en un solo rubro, los aportes por los planes de salud regular, los planes de otros beneficiarios y de beneficios adicionales al plan de salud regular, lo que ha producido que el “Menor Aporte por Asegurado” entre agosto y diciembre se incrementara en alrededor del 200% y, por el contrario, el “Mayor Aporte por Asegurado”, que hasta julio del año 2004 se mantenía alrededor de los S/.580, se haya situado por debajo de los S/. 450, tendiendo luego a la baja, llegando a la cifra de S/.311 en marzo del 2005. Por su parte el aporte promedio mensual por asegurado se ha mantenido sin mayor alteración.

Gráfico Nº 17Variabilidad de Aporte Mensual Por Asegurado Regular – Pacíficosalud

Marzo : 2004 – 2005


399450 453 426

625

51 40 38 38 36 37 35 35 34 34 37 39 36

752 738 735 731 727 722 718 717

111 116 111 110 115 109 112 112 109 116 112 108 111

-

100

200

300

400

500

600

700

800

Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar

Nue

vos

sole

s

Menor Aporte por Asegurado Mayor Aporte por Asegurado Aporte Promedio por Asegurado

44 47 45 44 35 36 37 36 14 14 14 13 14

581 580 583 585 581

497458 445 429

493

339 311337

109 110 113 117 111 109 112 116 113 111 113 113 114

-

100

200

300

400

500

600

700

Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar

Nue

vos

sole

s

Menor Aporte por Asegurado Mayor Aporte por Asegurado Aporte Promedio por Asegurado

22

2.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS

En el Gráfico No. 18, se muestra la variación del gasto en prestaciones de salud en cada EPS, por trimestres, durante los años 2003 al 2005.

Rímac Internacional elevó sus gastos de prestaciones en salud en 5% con respecto al cuarto trimestre del 2004, significativamente menos que en el período precedente (10%).

Pacíficosalud incrementó en 2% su nivel de gasto en prestaciones de salud con respecto al cuarto trimestre del 2004 y en 7% con respecto a la suma de los gastos registrados por Pacíficosalud y Novasalud en el primer trimestre del 2004.

Gráfico Nº 18Evolución de los Gastos en Prestaciones de Salud por EPS

Trimestres: 2003 - 2005


En el Cuadro N° 13 se presenta la composición porcentual de gastos en prestaciones por EPS por trimestres, desde el primer trimestre del 2003 al mismo período del año 2005. Se observa que Rímac Internacional, en el primer trimestre del 2005, se mantiene por debajo de su gasto histórico, mientras que Pacíficosalud ha asumido el 64% de los gastos en salud del Sistema EPS, lo cual significa una disminución de un punto porcentual con relación a su participación observada en el trimestre anterior.

Cuadro Nº 13 Composición de los Gastos en Prestaciones de Salud por EPS



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Mill

ones

de

nuev

os s

oles


EPS I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005

Rímac Int. 38% 38% 41% 41% 36% 31% 33% 35% 36%

Novasalud 36% 36% 35% 38% 37% 37%

Pacíficosalud 26% 26% 24% 21% 27% 32% 67% 65% 64%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2323

En el Cuadro N° 14 se puede observar que la composición de los gastos en prestaciones de salud del SCTR otorgadas en el Sistema por tipo de seguro y por trimestres en los años 2003 al 2005, no se ha modificado en los dos últimos años, excepto por un trasvase de un punto porcentual del seguro regular al SCTR.

Cuadro Nº 14Composición de los Gastos en Prestaciones del Salud por Tipo de Seguro



COMPOSICIÓN DEL GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD DEL SCTREn el Gráfico Nº 19 se presenta la composición de los gastos en prestaciones de salud del SCTR, por tipo de daño a la salud. Se puede observar que en las dos EPS, aproximadamente el 95% de los gastos se orientaron a la atención de accidentes de trabajo, y la diferencia a enfermedades profesionales.

Gráfico Nº 19Composición del Gasto en prestaciones del SCTR



GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADOEn el Gráfico N° 20 se muestra el gasto mensual promedio por asegurado en prestaciones de salud en el primer trimestre del 2005. En el caso del seguro regular se gastó en promedio S/.98 al mes, monto 1% mayor que el observado en el cuarto trimestre del 2004, con una variación entre EPS de más o menos 1%.

De otro lado, el comportamiento del aporte por asegurado en el SCTR es muy errátil, el promedio es de S/.5.82, con una variación de más o menos 15% entre las dos EPS, pero se observa que la cifra promedio es 15% menor que la observada en el cuarto trimestre del 2004, con lo cual recuperaría en parte el alza de 26%, observada en el período precedente.

Tipo seguro I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005

Regulares 93% 93% 92% 93% 92% 92% 93% 92% 92%

Potestativos 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4%

SCTR 3% 3% 4% 3% 4% 4% 3% 4% 4%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

96.6%

3.4%

95.5%

4.5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Rímac Int Pacíficosalud

Accidentes Enfermedad

24

Gráfico Nº 20Gasto Promedio en Prestaciones de Salud por Asegurado por

Tipo de seguro y EPSPrimer trimestre del 2005


En el Gráfico N° 21 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado regular, que hasta el cuarto trimestre del 2003 había variado en el rango entre S/.85 y S/.110, a partir del segundo trimestre del 2004 muestra una tendencia a su homogenización, de forma que en el presente trimestre se ha situado alrededor de los S/.98.

Gráfico Nº 21Evolución del Gasto Promedio Mensual en Prestaciones de Salud por

AseguradoSeguro Regular – trimestres: 2003 – 2005


2.3. Siniestralidad en el Sistema de EPSEl Gráfico N° 22 presenta el monto total de los aportes y prestaciones del primer trimestre de los años 2004 y 2005, según EPS. Se puede observar que Pacíficosalud incrementó su captación de aportes en 4%, y su gasto en prestaciones en 7%, comparando la suma de las cifras de Novasalud y Pacíficosalud entre el primer trimestre del 2004 y las de Pacíficosalud el mismo período del 2005; mientras que Rímac Internacional incrementó su captación de aportes en 26% y su gasto en prestaciones en 10%.

97.00 98.14 97.72

5.24 6.85 5.82

-102030405060708090

100

Nue

vos

sole

s

Regulares SCTR


80

85

90

95

100

105

110


Nue

vos

sole

s

Rímac Inter. Novasalud Pacíficosalud

2525

Gráfico Nº 22Aportes y Prestaciones por EPS Primer trimestre: 2004 – 2005


En el Gráfico N° 23 se puede apreciar el margen entre aportes y prestaciones correspondientes al primer trimestre del 2005, por EPS y tipo de seguro. Se observa que todos los resultados son positivos.

El resultado del Sistema en el presente trimestre fue de 17 millones de nuevos soles, 1 millón superior a la cifra promedio de 16 millones observada desde el 2003, pero 2 millones menor que el margen observado en el último trimestre del 2004.

Rímac Internacional participó en el primer trimestre del 2005 con el 45% del margen positivo, incrementando su participación en 12 puntos porcentuales con relación al observado en el trimestre anterior, mientras Pacíficosalud contribuyó con el 55%.

A nivel de tipo de seguros, el 64% de este margen corresponde al seguro regular, 7 puntos porcentuales menos que en el cuarto trimestre (71%), y el 34% al SCTR, 9 puntos porcentuales más que en el trimestre anterior (25%). La participación del seguro potestativo disminuyó, de 7% a 4%, en el cuarto trimestre del 2004 y en el presente trimestre a 2%.

Gráfico Nº 23Margen entre Aportes y Prestaciones por Tipo de Seguro y EPS



-

10

20

30

40

50

60

Mill

ones

de

nuev

os s

oles


Aportes Prestaciones

2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 42 0 0 4 2 0 0 52 0 0 5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Mill

one

s d

e nu

evo

s so

les


Regulares Potestativos SCTR Total

26

En el Gráfico N° 24 se observan los montos totales de los aportes y de los gastos en prestaciones de todo el Sistema, desde el primer trimestre del 2003 hasta el primer trimestre del 2005. Se puede observar una tendencia al alza en ambas variables, más acentuada en el caso de la captación de aportes.

Gráfico Nº 24Evolución de los Aportes y Gastos en Prestaciones de Salud en el Sistema



En el Gráfico N° 25 se muestra el comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguro, a partir del primer trimestre del 2003. En el caso del seguro regular y en el total del Sistema se puede observar una fluctuación entre 80% y 90%, situándose en el presente trimestre en 84% en el caso del Sistema y en 88% en el caso del Seguro Regular.

Por otra parte, la siniestralidad del seguro potestativo tiene un comportamiento más variable, mostrando una tendencia decreciente hasta el tercer trimestre del 2004, luego de lo cual inició un alza hasta llegar al 91% en el presente trimestre. La siniestralidad del SCTR es más fluctuante aún (entre el 30% y 50%), situándose en 38% (45% en el último trimestre del 2004).

Gráfico Nº 25 Comportamiento de la Siniestralidad por Tipo de Seguros



60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

110


Millo

nes

de

Nue

vos

sole

s

Aporte Prestaciones

Tendencia Aportes Tendencia Prestaciones

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Regulares Potestativos SCTR TOTAL

2727

En el Gráfico N° 26 se observa la evolución de la siniestralidad trimestral por EPS, la que muestra un comportamiento diferenciado hasta el primer trimestre del 2004. En adelante, las cifras tienden a ser similares. En Pacíficosalud es evidente el efecto por la pérdida de una cuenta importante, cuyos compromisos por prestaciones de salud se siguen ejecutando.

Gráfico Nº 26 Evolución de la Siniestralidad por EPS



El Gráfico N° 27 muestra la siniestralidad acumulada, mes a mes, de cada una de las EPS, correspondiente a los últimos doce meses. Se observa que ambas EPS a partir de agosto del 2004 se mantienen por debajo del 85%, con una tendencia al descenso.

Gráfico Nº 27Evolución de la Siniestralidad Acumulada mes a mes por EPS

Últimos doce meses a diciembre 2005

Nota: Cada observación muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses.Fuente: Reporte mensual de afiliados. aportes y prestaciones de las EPS

70%

73%

76%

79%

82%

85%

88%

91%

94%



70%

73%

76%

79%

82%

85%

88%

91%

94%

Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar

Rímac Int Novasalud Pacíficosalud Sistema

28

2.4. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Prestación en el Sistema de EPS

Durante el período analizado, el total de gastos por prestaciones de salud presentado por las entidades vinculadas (EEVV) y que ingresaron al proceso de liquidación en las EPS ascendió a S/. 95’560,598, 2.5% menos que los S/. 98’032.329 registrados en el trimestre anterior, de los cuales el monto total liquidado por las EPS llegó a S/. 87’776,921, es decir al 92%, casi 10 puntos más que el trimestre previo, correspondiendo el porcentaje restante a gastos no cubiertos por las EPS por beneficios complementarios y copagos realizados por los asegurados.

A diferencia del análisis realizado hasta ahora, que mostraba la estructura del gasto en prestaciones de salud por EPS en términos generales, a partir del primer trimestre de 2005 estamos presentando la estructura de gasto estratificada según tipo de prestación (Cuadro Nº 15), lo cual enriquece el análisis y permite distinguir diferencias en función a la naturaleza de la atención brindada.

Así, para las prestaciones ambulatorias el mayor porcentaje de los gastos realizados correspondió al rubro de farmacia, con un porcentaje que llega al 50% en el caso de Pacíficosalud; en segundo lugar, se ubican los procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica, con porcentajes muy parecidos en ambas EPS, seguidos por honorarios profesionales y exámenes auxiliares, 3.5 puntos superiores para Rímac Internacional.

Cuadro Nº 15Estructura porcentual de los gastos presentados por las

Entidades VinculadasPrimer trimestre 2005

* Compras diversas relacionadas con la atención médica

Nota:1Compras diversas relacionadas con la atención médicaFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el caso de las prestaciones domiciliarias, el peso de los gastos en medicamentos es el más elevado entre todos los tipos de prestaciones y, además, similar entre EPS; las diferencias se dan en los gastos por procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica, importante en Pacíficosalud y casi inexistente en Rímac Internacional, lo que podría estar en función de una oferta diferenciada de servicios y un manejo también diferente del procedimiento administrativo de liquidación entre ambas EPS; las diferencias administrativas señaladas podrían influir también en que el peso del gasto en honorarios profesionales y en exámenes auxiliares sea menor en Pacíficosalud para este tipo de prestaciones.

Respecto a las prestaciones en emergencia, el peso de los gastos en farmacia es menor que en los dos tipos de prestación previamente descritos, siendo preponderantes en Pacíficosalud, al igual que los gastos en procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica; lo contrario ocurre para los gastos en honorarios profesionales, con porcentaje mayor en Rímac Internacional.

Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico

Farmacia 45.72% 50.18% 59.61% 58.64% 36.20% 41.89% 28.38% 33.19%

Procedimientos médicos, quirúrgicos y otros gastos1 22.86% 23.24% 0.47% 15.33% 20.58% 25.08% 35.63% 18.14%

Honorarios profesionales 20.73% 19.88% 35.88% 25.91% 32.64% 22.17% 13.16% 24.56%

Exámenes auxiliares 8.90% 5.44% 4.02% 0.13% 10.35% 10.81% 5.50% 3.54%

Hotelería 0.45% 0.28% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 16.11% 18.99%

Gastos no cubiertos 1.34% 0.97% 0.03% 0.00% 0.23% 0.04% 1.22% 1.57%

TOTAL DE GASTOS 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

HospitalarioCONCEPTOS

Ambulatorio Domiciliario Emergencia

2929

Por último, en lo referente a las prestaciones hospitalarias el peso de los gastos en farmacia cae, aunque para Pacíficosalud se mantiene en el primer lugar, posición que es ocupada por los gastos en procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica para Rímac Internacional. También hay una diferencia importante en el peso de los honorarios profesionales, que son significativamente mayores en Pacíficosalud. Los gastos en hotelería son discretamente mayores en la misma EPS.

2.5. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda en el Sistema EPS

Otro cambio que introducimos en el análisis a partir de este trimestre consiste en la presentación de los promedios de gasto de cada EPS, para las causas específicas de demanda, en cada tipo de prestación, a diferencia de los boletines previos en los que mostrábamos primero los promedios según tipo de prestación y luego los promedios en forma general según grupos de causas de demanda. La innovación realizada permite afinar la visión al interior de cada tipo de prestación y contar con mayor precisión en la definición de lo que se gasta en promedio para atender los problemas de salud más frecuentes. En vista de la existencia de unos pocos valores extremos altos (“outlyers”) que pueden inclinar la media aritmética hacia arriba, comprometiendo su representatividad como medida de resumen de los gastos realizados, así como de valores altos para la desviación estándar, se incluye otro promedio, la mediana, la cual es un indicador de tendencia central más estable.

En el Cuadro Nº 16 se presentan los promedios de gasto por principales causas de demanda ambulatoria. Para ambos promedios usados (media aritmética y mediana), se puede apreciar que el monto es más elevado en Rímac Internacional, lo cual sucede en todas las causas específicas. Como se observa, la prestación realizada para atender un resfriado común demanda un mayor gasto promedio que aquella dirigida a atender diarreas de presunto origen infeccioso, pero menor que el destinado a la atención de la rinitis alérgica, superado a su vez por el gasto promedio en atención a la onicomicosis, el que es mayor también al de la atención de la bronquitis aguda y de la infección de las vías urinarias. Cabe precisar que estos son promedios por cada prestación, es decir cada contacto del paciente con el proveedor de servicios (exceptuando los contactos sólo para dispensación de medicamentos o realización de exámenes auxiliares) y no por la atención completa de estos problemas hasta el alta del paciente.

Cuadro Nº 16Promedios de gastos realizados por principales causas de

demanda ambulatoria (nuevos soles). Primer trimestre 2005

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, solo por morbilidadFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. Mediana

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 110.20 77.63 104.98 91.60 85.28 76.37

Infecciones intestinales por otros organismos, sin especificar 104.49 119.07 66.02 78.48 77.73 56.39

Tiña de las uñas 156.40 106.73 151.79 166.12 128.02 129.82

Rinofaringitis aguda [resfriado común] 109.91 74.28 116.44 93.52 65.15 80.13

Faringitis aguda, no especificada 110.49 73.53 106.40 89.34 79.26 68.01

Faringo amigdalitis aguda 138.96 66.34 148.45 114.58 73.49 100.78

Bronquitis aguda, no especificada 145.62 87.92 147.57 123.81 94.84 101.12

Rinitis alérgica, no especificada 148.10 76.43 149.71 131.99 104.64 108.19

Lumbago no especificado 151.51 145.44 141.39 126.16 118.78 91.06

Infección de vías urinarias, sitio no especificado 143.07 110.09 140.11 125.71 140.38 83.39

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda ambulatoria

30

En el Cuadro Nº 17 se presentan los promedios de gasto por principales causas de demanda hospitalaria. En este caso, a diferencia de las prestaciones ambulatorias, no existe una tendencia a promedios más altos en una EPS. Para considerar las causas típicas de hospitalización, la atención hospitalaria de una neumonía genera un gasto promedio de S/. 1,768 a 2,033, la apendicitis aguda, de S/. 3,953 a 3,851, el parto único espontáneo, de S/. 1,667 a 2,362 y la cesárea electiva de S/. 3,500 a 3,851.

Cuadro Nº 17Promedios de gastos realizados por principales causas de demanda

hospitalaria (nuevos soles). Primer trimestre 2005

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativosFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el Cuadro Nº 18 se presentan los promedios de gasto por principales causas de demanda domiciliaria. Observamos que los promedios son menores que en las prestaciones previamente descritas y que tampoco existe una tendencia a mayor promedio en una de las EPS. Llama la atención las diferencias entre cuadros muy parecidos, como por ejemplo entre la faringitis aguda y la faringitis aguda no especificada o entre la amigdalitis aguda y la no especificada. La prestación por asma aguda no especificada tiene un promedio de gasto mayor que el de las otras causas y comparable al de las prestaciones ambulatorias.

Cuadro Nº 18Promedios de gastos realizados por principales causas de

demanda domiciliaria (nuevos soles). Primer trimestre 2005


En el Cuadro Nº 19 se presentan los promedios de gasto por principales causas de demanda en emergencia. Tampoco para este tipo de prestaciones se aprecia que exista una tendencia a mayor promedio en una de las EPS. En términos generales, los promedios de gasto son parecidos, pero existen algunas causas de demanda en las que se aprecian diferencias singulares; así, la fiebre no especificada y el lumbago no especificado tienen promedios moderadamente más altos en Pacíficosalud, mientras que la urticaria no


Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 1,217.97 903.48 1,007.67 1,461.97 833.70 1,217.63

Infecciones intestinales por otros organismos, sin especificar 898.10 454.82 822.59 1,017.92 546.73 917.63

Leiomioma del útero, sin otra especificación 4,972.10 1,623.76 4,655.12 3,359.37 1,822.49 3,812.21

Depleción del volumen 1,271.39 908.98 978.94 933.59 685.35 840.81

Neumonía, no especificada 3,019.96 2,785.05 2,032.54 2,606.60 3,049.52 1,767.57

Apendicitis aguda, no especificada 4,003.23 1,589.35 3,850.90 3,956.65 1,580.02 3,951.79

Parto único espontáneo sin otra especificación 1,808.95 679.80 1,666.79 1,998.76 933.34 2,361.98

Parto por cesárea electiva 4,656.01 1,743.68 4,637.10 775.28 1,072.17 344.87

Parto por cesárea, sin otra especificación 3,721.63 1,414.09 3,500.00 3,777.34 1,863.93 3,850.81

Traumatismo intracraneal, no especificado 1,752.28 2,604.52 782.76 809.79 416.43 660.53

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda hospitalaria


Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 70.61 41.78 68.49 28.54 18.90 23.34

Infecciones intestinales por otros organismos, sin especificar 25.99 13.94 18.25 54.40 35.77 48.13

Hipertensión esencial (primaria) 21.22 6.94 18.25 107.86 118.76 58.97

Rinofaringitis aguda [resfriado común] 78.16 56.33 67.96 32.19 21.01 27.44

Rinitis aguda sin especificar 26.83 12.81 18.28 74.74 44.60 68.92

Faringitis aguda 108.91 69.48 98.47 30.04 13.02 26.80

Faringitis aguda, no especificada 39.87 39.92 26.36 69.48 55.00 62.16

Amigdalitis aguda 81.38 64.21 61.29 39.45 38.57 33.47

Amigdalitis aguda, no especificada 119.64 59.54 112.77 95.64 57.14 83.44

Asma, no especificada 92.55 60.02 89.89 215.32 150.63 175.10

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda domiciliaria

3131

especificada tiene un promedio llamativamente más alto en Rímac Internacional. La diferencia más grande se encuentra en el promedio de prestación por heridas de dedos de la mano, lo cual podría corresponder a diferencias en el tipo de heridas que se atendieron en asegurados de cada una de las EPS.

Cuadro Nº 19Promedios de gastos realizados por principales causas de demanda en

emergencia (nuevos soles). Primer trimestre 2005


2.6. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS

Una nueva modificación en el análisis de la información consiste en la caracterización de las prestaciones de salud en función a la fecha de ocurrencia de la prestación y no considerando a todas las liquidaciones en el período reportado, con lo cual es posible obtener un cuadro mucho más realista de lo sucedido en el período analizado. Así, considerando las bases de datos de liquidaciones presentadas a la SEPS hasta el mes de mayo de 2005, se han seleccionado aquellas ocurridas durante los primeros tres meses del año.Durante el primer trimestre de 2005 se realizaron 304,404 prestaciones de servicios de salud. De ellas, 298,981 (98.2%) correspondieron a prestaciones brindadas a asegurados regulares y potestativos y 5,423 fueron brindadas a asegurados del SCTR. Pacíficosalud es la EPS con mayor cantidad de prestaciones brindadas, 178,766, agrupando al 59% del total (Gráfico Nº 28).

Gráfico Nº 28Prestaciones de salud según EPS


Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Considerando sólo las prestaciones a los asegurados regulares y potestativos, la mayor parte de las prestaciones fueron ambulatorias (246,356), alcanzando para el sistema un 82.3% del total sin diferencia

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaDiarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 164.05 102.10 160.00 205.49 115.53 186.20Depleción del volumen 190.43 79.82 178.57 204.05 153.92 166.16Estado asmático. 186.99 74.66 175.00 203.55 133.01 181.42Urticaria, no especificada 171.07 86.40 175.00 129.12 69.78 117.96Lumbago no especificado 137.33 76.81 82.05 150.24 78.13 135.40Otros dolores abdominales y los no especificados 159.16 109.37 131.30 188.83 152.11 142.29Fiebre, no especificada 138.91 86.00 96.52 149.42 105.08 123.50Herida de dedo(s) de la mano, sin daño de la(s) uña(s) 193.07 75.95 202.39 162.10 115.56 126.39Contusion de la rodilla 186.54 80.60 168.40 205.81 172.06 159.07

Esguinces y torceduras del tobillo 198.79 115.27 194.71 247.45 186.01 184.88

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda en emergencia

Rímac Inter.41%

Pacíficosalud59%

32

significativa entre EPS, tal como se muestra en el Gráfico Nº 29. Las prestaciones en emergencia ocuparon el segundo lugar con 8.5% del total, con un peso levemente mayor en Rímac Internacional (9%). Por el contrario, las prestaciones domiciliarias, que se ubicaron en tercer lugar con 6.8%, tuvieron un discreto pero mayor peso en Pacíficosalud (7.2%). Finalmente, las prestaciones hospitalarias alanzaron un 2.3% del total, sin diferencias significativas entre EPS.

Gráfico Nº 29Prestaciones de salud según EPS y tipo de Prestación


Nota: Sólo para seguro regular y potestativoFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el mayor porcentaje de prestaciones en el sistema, 64%, al igual que durante todo el año pasado, lo cual está en función de su mayor cantidad; luego viene el grupo de preescolares (0 a 4 años), con 14%, los menores de edad entre 5 y 17 años con 13% y los adultos mayores (65 años a más) con 8%. A nivel de EPS, la única diferencia es una pequeña preponderancia de las prestaciones a preescolares y adultos mayores en Pacíficosalud, mientras que en Rímac Internacional, esta leve preponderancia se da en el grupo de adultos (Gráfico Nº 30).

Gráfico Nº 30Prestaciones de salud según EPS y edad


Nota: Sólo para seguro regular y potestativoFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

El sexo femenino fue más demandante de servicios, con 58% del total de prestaciones, tal como está descrito en reportes anteriores del sistema y en estudios de demanda de servicios públicos y privados. A

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Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

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Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

Ambulatoria Domicliaria Emergencia Hospitalaria

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nivel de EPS, Rímac Internacional tuvo, nuevamente, la diferencia más estrecha (57% vs 43%) y Pacíficosalud, la mas amplia (60% vs 40%), un patrón que se ha encontrado, con los mismos porcentajes, durante todo el año pasado.

2.7. Indicadores prestacionales en el Sistema de EPSAl iniciar el año, y continuando con las innovaciones en el análisis, ampliamos el espectro de indicadores respecto a los que habíamos estado mostrando durante el 2004. Así, en el Cuadro Nº 20 se muestran siete indicadores prestacionales, obtenidos utilizando la base de liquidaciones reportadas hasta mayo del 2005 y seleccionando sólo las prestaciones brindadas en el trimestre reportado a los asegurados regulares y potestativos, a los que se ha añadido un indicador de desempeño administrativo de la EPS: la prontitud de pago promedio (medida como la media aritmética del número de días que transcurren entre la recepción de la factura en la EPS y la liquidación).

Cuadro Nº 20Indicadores prestacionales según EPS.


Nota: Liquidaciones sólo por prestaciones de salud, realizadas a afiliados regulares y potestativos. Los indicadores 1 y 2 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE sólo por morbilidad (se excluyen

chequeos), los demás indicadores corresponden al trimestre.Fuente: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS. Base de datos de prestaciones remitida por las EPS.

La Tasa de atención en consulta externa alcanzada al primer trimestre es alta, 371 atendidos por cada 1,000 asegurados, sobre todo si consideramos que la tasa acumulada del año 2004 fue de 816 por 1,000. De continuar este ritmo durante los trimestres venideros, la mayor parte de los afiliados en el Sistema de EPS recibirán por lo menos una atención ambulatoria durante el año. La tasa es moderadamente mayor que el promedio en Rímac Internacional.

Un indicador relacionado con el anterior es la Concentración de la atención en consulta externa, que llega a 1.9 atenciones por cada atendido, sin diferencia significativa entre EPS. Recordemos que este es un indicador acumulable, y será importante monitorear su comportamiento en los períodos siguientes a fin de que al término del año no exceda a los estándares internacionales.

Para la demanda hospitalaria, al igual que lo observado para la demanda ambulatoria, se encuentra un valor moderadamente superior al promedio en Rímac Internacional, siendo el promedio del sistema de 23.8 hospitalizaciones por cada 1,000 asegurados, cifra parecida a la registrada durante los primeros trimestres del año pasado y que debiera mantenerse durante los siguientes trimestres, a fin de llegar a diciembre sin superar las 100 hospitalizaciones por 1,000 asegurados.

En relación con el anterior indicador, mostramos la razón de hospitalizaciones entre los otros tipos de prestaciones (en consulta externa, domiciliarias y en emergencia), con un promedio de 2.4, el mismo observado al cierre de 2004, discretamente superior al promedio en Rímac Internacional.

1Tasa de atención en consulta externa x 1,000 asegurados.

436.69 333.85 371.14

2 Concentración en consulta externa 2.00 1.90 1.94

3Tasa de Hospitalización x 1,000 asegurados 29.21 20.79 23.84

4Razón de hospitalizaciones vs. atenciones ambulatorias x 100

2.56 2.21 2.36

5 Tasa de Cesáreas x 100 partos 68.79 64.10 65.79

6 Porcentaje de gasto en farmacia (%) 40.10 44.76 43.14

7Estancia hospitalaria promedio (días)

3.13 3.49 3.33

8 Prontitud de pago promedio (días) 25.02 20.25 21.82

NºRímac Internacional

EPSPacificosalud EPS SistemaIndicador

34

La Tasa de cesáreas promedio para el sistema es de 66 por cada 100 partos, superior a la cifra con la que se terminó el 2004 y sin grandes diferencias entre EPS. Tal como lo hemos establecido en los boletines del año pasado, las dos EPS reportan, históricamente, tasas superiores a las recomendaciones de la OPS (15 por cada 100 partos) y en consonancia con una tendencia internacional señalada en estudios recientes, en los que se reporta que el número de cesáreas practicadas a mujeres a las que no se les habían diagnosticado riesgos médicos que recomendaran este tipo de operaciones, ha crecido, lo cual debiera motivar una actitud concertada para evitar dicha conducta.

El mayor porcentaje de los gastos realizados, 43.1%, corresponde al rubro de farmacia, discretamente menor en Rímac Internacional, ratificando un hecho que se ha repetido, no sólo en el Sistema de EPS, casi desde siempre. Ya hemos comentado la importancia de estudiar medidas que lleven a reducir el costo de los medicamentos, como el empleo de un petitorio farmacológico y la expansión del uso de genéricos de probada calidad, modificando la estructura de costos actual y tendiendo a recuperar la capacidad de retribución a los profesionales de la salud.

La estancia hospitalaria promedio en el Sistema es de 3 días, la misma con la que se terminó el 2004 y con similar medida para ambas EPS. Este es un indicador que muestra un valor bastante bueno y refleja el esfuerzo que han realizado proveedores y financiadores para racionalizar el uso de este tipo de servicio, que es el más costoso.

Finalmente, reiteramos la apreciación que tuvimos al observar los datos generales del año 2004, al observar cómo se ha mejorado la prontitud del trabajo administrativo para reconocer el financiamiento por la prestación en ambas instituciones. Considerando el lapso entre la llegada de la factura a la EPS y la liquidación de la misma, el promedio para el sistema es de 22 días, sin diferencias significativas entre EPS, lo que ha llevado a una disminución del volumen de facturas pendientes de liquidación. Habrá que seguir trabajando a fin de que los otros lapsos implicados en el proceso que va desde la prestación de salud hasta la realización del pago al proveedor, también se acorten.

2.8. Perfil de la demanda de los asegurados en el Sistema EPS

En el Gráfico Nº 31 se muestran las principales causas de demanda ambulatoria (82% de toda la demanda) de los asegurados regulares y potestativos (excluyendo los chequeos médicos y otras prestaciones que no son motivadas por morbilidad). Son 14 grupos de causas que concentran el 80% de la demanda ambulatoria y en el primer lugar se ubica el grupo de infecciones respiratorias agudas superiores e inferiores (IRAs) con 12% del total, 1 punto menos que el trimestre anterior, probablemente en función a una tendencia estacional que condiciona menos problemas respiratorios en el verano, sosteniendo el primer lugar que históricamente ocupa y que ratifica su importancia, al igual como sucede entre los atendidos en ESSALUD y en el MINSA. Si vemos el detalle dentro de este grupo, encontramos que rinofaringitis aguda (resfriado común) ocupa el primer lugar y por sí sola constituye el 3% de toda la demanda (1 punto menos que el trimestre previo); la faringitis aguda no especificada es otra de las IRAs más frecuentes, con el 2.7% de toda la demanda (al igual que último trimestre de 2004). Un grupo de otras infecciones agudas de sitios múltiples de las vías respiratorias superiores aportan 1.2% y la amigdalitis aguda un 0.8%.

Las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo, ocupa el segundo lugar como grupo de causas que generan demanda ambulatoria, están compuestas primordialmente por el lumbago no especificado, la osteoporosis no especificada sin fractura patológica, la contractura muscular, la cervicalgia, el lumbago con ciática, los esguinces y torceduras del tobillo y los dolores articulares sin especificación. Las enfermedades de los órganos genitales femeninos ocupan, como grupo de causas, el tercer lugar y con ellas se acumula el 30% del total de la demanda. Incluyen como las más importantes a estados menopáusicos y climatéricos femeninos, vaginitis aguda, enfermedad inflamatoria del cuello uterino y enfermedad inflamatoria pélvica no especificada.

3535

Gráfico Nº 31Pareto de las causas de demanda ambulatoria en asegurados

regulares y potestativos.Primer trimestre 2005

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

El cuarto lugar corresponde al grupo de las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo, con la onicomicosis, la micosis de la piel y las verrugas virósicas como las principales causas específicas. Dentro del grupo de trastornos del ojo y sus anexos (quinto lugar), destacan los problemas de refracción, con la miopía y el astigmatismo en los primeros lugares. En cuanto al grupo de enfermedades de otras partes del aparato digestivo, la gastritis no especificada, gastritis y duodenitis y la dispepsia son las enfermedades preponderantes. Los hallazgos anormales y afecciones mal definidas principales son síntomas y signos generales, fiebre, cefalea, dolor abdominal no especificado, náusea y vómito, con los que se acumula más del 50% de toda la demanda ambulatoria.

Otros problemas importantes que generan demanda ambulatoria los constituyen la enfermedad hipertensiva (hipertensión esencial primaria), las afecciones dentales y períodontales (caries dental, caries de la dentina y caries no especificada), enfermedades endocrinas y metabólicas (hiperlipidemia no especificada, hiperlipidemia mixta, diabetes mellitus no insulinodependiente), enfermedades infecciosas intestinales (diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso), enfermedades de las vías respiratorias superiores (rinitis alérgica y rinitis vasomotora) y enfermedades respiratorias inferiores crónicas (asma).

Las prestaciones hospitalarias y las de emergencia responden a otro tipo de demanda, como se puede ver en el Cuadro Nº 21. En términos generales, no se encuentran diferencias respecto a lo hallado en los trimestres previos. Así, el parto sigue siendo la más importante causa de demanda de servicios hospitalarios, seguida de enfermedades del aparato digestivo, las que incluyen en los primeros lugares a la apendicitis aguda, al cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis, a la hernia inguinal y la colecistitis crónica. Los otros grupos de causas son los mismos encontrados el trimestre previo, excepto por que para este trimestre nuevamente las enfermedades de las vías respiratorias superiores desplazan a los traumatismos de miembros inferiores; dentro de aquellas, encontramos principalmente a desviación del tabique nasal, amigdalitis crónica y absceso en la nariz.

Las prestaciones de emergencia corresponden, nuevamente, en gran medida a hallazgos clínicos y de laboratorio anormales y afecciones mal definidas (básicamente signos o síntomas que no llegan a definirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización hasta precisar un diagnóstico). Los traumatismos de miembros superiores e inferiores son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia, así como las enfermedades

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infecciosas intestinales, las enfermedades respiratorias inferiores crónicas, los traumatismos de cabeza y cuello y las enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo.

Cuadro Nº 21Diez primeras causas de demanda hospitalaria y en emergencia

(distribución porcentual)Primer trimestre 2005


El análisis por grupos de edad refuerza la evidencia de la importancia relativa (porcentual) de las infecciones respiratorias agudas como causas de demanda de atención; disminuye paulatinamente conforme aumenta la edad de los asegurados atendidos, pasando de un 25% de toda la demanda en los niños preescolares (4 puntos menos que al finalizar el 2004) a 4% en los adultos mayores (Cuadro Nº 22). Respecto a trimestres previos se observa una mayor dispersión de las causas de demanda, la cual se incrementa a medida que aumenta la edad de los pacientes; así, para los preescolares las dos principales concentran casi al 45% (5 puntos menos que al final de 2004), para el resto de menores de edad las dos primeras congregan al 27% (7 puntos menos que el trimestre previo) y en el caso de los adultos las dos primeras agrupan al 17% (2 puntos menos que a diciembre de 2004), aumentando la concentración nuevamente para los adultos mayores, en los que las dos más importantes causas reúnen al 20% de todas las prestaciones.

Cuadro Nº 22Diez primeras causas de demanda por grupos de edad

(distribución porcentual)Primer trimestre 2005


El perfil de demanda por edades muestra las diferencias descritas en trimestres previos. Entre lo que vale la pena resaltar está la disminución de las Infecciones respiratorias agudas en todos los grupos de edad, y que en términos globales cayeron de 13.25% a 11.75%, así como la aparición dentro de las diez primeras causas de demanda de las enfermedades infecciosas intestinales, que desplazan fuera de este grupo a

GRUPOS DE CAUSAS* % GRUPOS DE CAUSAS* %

Parto 17.36 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 18.98Enf. de otras partes del aparato digestivo 10.87 Traumatismos de los miembros inferiores 12.92Enf. infecciosas intestinales 10.04 Traumatismos de los miembros superiores 8.24Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 6.68 Enf. infecciosas intestinales 6.86Enf. del aparato urinario 4.90 Traumatismos de la cabeza y cuello 6.76Enf. de los órganos genitales femeninos 3.46 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 6.35Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 3.34 Enf. respiratorias inferiores crónicas 4.54Tumores benignos 2.79 Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 4.20Enf. endocrinas y metabólicas 2.70 Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 3.42Enf. de las vías respiratorias superiores 2.67 Traumatismos diversos y en partes no especificadas 3.28

PRESTACIONES HOSPITALARIAS PRESTACIONES DE EMERGENCIA

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más Sistema

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 24.80 19.59 8.32 3.67 11.75Chequeos médicos y análisis 20.83 4.23 6.44 4.42 8.01Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 1.10 3.26 8.94 13.21 7.44Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 8.71 7.74 5.02 3.10 5.74Factores y contactos diversos con servicios 1.13 1.00 8.10 1.52 5.63Enf. de los órganos genitales femeninos 0.29 1.46 8.16 1.71 5.63Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 6.42 7.97 4.44 2.06 4.99Trastornos del ojo y sus anexos 1.88 6.03 4.44 6.93 4.50Enf. de otras partes del aparato digestivo 1.55 1.91 5.52 5.16 4.45Enf. infecciosas intestinales 7.07 4.32 3.77 1.92 4.15

GRUPOS DE CAUSAS*Porcentaje (%) respecto al total de causas de demanda

3737

las enfermedades respiratorias inferiores crónicas; estos cambios están relacionados con la estacionalidad, ya antes comentada, de este tipo de problemas de salud, de manera que en el verano han ocurrido más problemas diarreicos y menos infecciones respiratorias y problemas obstructivos bronquiales.

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo y las enfermedades de los órganos genitales femeninos y las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo ocupan los primeros lugares en ambas EPS. En Pacíficosalud hay un mayor peso porcentual de los contactos con servicios de salud para investigación y exámenes respecto a lo que ocurre en Rímac Internacional, mientras que en esta última las Infecciones respiratorias agudas tienen mayor porcentaje. Según sexo, las IRAs son importantes en ambos grupos pero a predominio masculino; existe una obvia distribución desigual de las enfermedades del sistema genital y de las de causa obstétrica, y existe un discreto predominio de la enfermedad hipertensiva, de las enfermedades infecciosas intestinales y de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores en los varones y de las enfermedades del aparato urinario en las mujeres.

Son 15 grupos de causas que concentran el 98% de toda la demanda de atención por SCTR y de ellos, los traumatismos de miembros superiores e inferiores acumulan más del 50% (Gráfico Nº 32). Las causas específicas más importantes incluidas en estos dos grupos corresponden a herida de dedos de la mano, fractura de dedos de la mano, traumatismo por aplastamiento del pulgar y otros dedos, herida de la muñeca y de la mano, contusión de la rodilla y contusión de otras partes de la pierna.

Gráfico Nº 32Pareto de las causas de demanda en asegurados del SCTR.



Las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo (lumbago no especificado, lumbago con ciática, contractura muscular y esguinces y torceduras del tobillo), los traumatismos de la cabeza y cuello, las quemaduras y corrosiones y traumatismos diversos y en partes no especificadas, son también grupos de causas importantes de demanda y con ellos se acumula el 80% de todas las prestaciones realizadas. El detalle de las prestaciones para cada una de las variables descritas en este capítulo, puede observarse en el Anexo estadístico.

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CAPITULO III INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA

DEL SISTEMA DE EPS Este capítulo presenta un análisis comparativo de los resultados económico - financieros de las EPS, utilizando como herramienta de análisis los indicadores que se presentan en el Cuadro N° 23. Estos indicadores han sido elaborados en base a la información de los estados financieros remitidos al primer trimestre de 2004 y 2005, los cuales se muestran en los Cuadros N° 24 y N° 25.

3.1. LiquidezAl primer trimestre 2005, Pacíficosalud triplicó su capital de trabajo (de S/. 7.3 a S/. 21.0 millones) en relación al mismo período del año anterior. Así, sus disponibilidades líquidas y valores negociables crecieron de S/. 4.0 y S/. 0.4 a S/. 8.9 y S/. 2.7 millones, respectivamente, debido a la inversión realizada en depósitos a plazo, fondos mutuos y certificados; además, por el incremento de la cartera de asegurados, las Cuentas por Cobrar Comerciales pasaron de S/. 9.1 a S/. 17.3 millones. De otro lado, las Otras Cuentas por Cobrar se elevaron de S/. 0.2 a S/. 7.7 millones, en la medida que incluyen un préstamo de Novasalud (empresa fusionada con Pacíficosalud) a la Asociación Civil Asistencia Social Cristal. Estas cifras aminoraron el impacto ocasionado por las mayores Cuentas por pagar comerciales, cuyo saldo se incrementó en S/. 9.3 millones (de S/ 2.2 a S/. 11.5 millones) y del incremento de Otras Cuentas por Pagar (de S/. 4.2 a 5.9 millones) de exigibilidad inmediata (tributos, proveedores, comisiones, etc.). Es importante destacar la disminución de sus obligaciones bancarias (de S/ 1.0 a S/. 0.7 millones), no registrando saldo en la parte corriente de las deudas a largo plazo en el período analizado.

En el caso de Rímac Internacional la disminución en su capital de trabajo se explica por el incremento su deuda bancaria de S/. 7.3 a S/. 9.0 millones, así como del aumento de Otras Cuentas por Pagar (de S/. 2.5 a S/. 5.4 millones), producto de las mayores obligaciones por tributos, asesorías técnicas en salud, cuentas por pagar a empresas reaseguradoras, entre otros. Simultáneamente, se produjo un incremento en sus Cuentas por pagar comerciales (por prestaciones de salud) en. S/.2.9 millones.

Por otro lado, debido al incremento observado en su capital de trabajo, la Liquidez Corriente de Pacífico-salud aumentó de 1.98 a 2.16. veces, la de Rímac Internacional se mantuvo casi al mismo nivel (de 1.22 a 1.09), en tanto que el indicador de la Liquidez Efectiva de Pacíficosalud se mantuvo a un nivel de 0.5, nivel superior al estándar esperado (>0.4) y el de Rímac Internacional al nivel de 0.2 veces.

3.2 GestiónAl cierre del primer trimestre 2005, los Gastos Técnicos y de Administración, que comprenden los gastos téc-nicos diversos, administrativos y comisiones, en el caso de Pacíficosalud representaron el 15% de los aportes netos, cifra superior en cuatro puntos porcentuales al nivel obtenido en el mismo período del año anterior (11%). Este resultado es producto del incremento en sus gastos administrativos (de S/. 1.6 a 4.5 millones) y de las comisiones (de S/. 0.8 a 2.8 millones). En el caso de Rímac Internacional este indicador registró un 13% (10% en el ejercicio anterior), ubicándose estas cifras por encima del estándar esperado (<12%).

La composición de los gastos administrativos a nivel de entidades revela que Pacíficosalud es la EPS con el mayor porcentaje de los gastos en remuneraciones en el primer trimestre 2005 (42.3% del total de gastos administrativos), aunque muestra una disminución frente al nivel registrado en igual período del año anterior (67.0%). Similar tendencia se observa en Rímac Internacional con un 37.0% (44.0% en marzo 2004). Con respecto a la tercerización de servicios, Pacíficosalud también obtuvo un mayor porcentaje en este rubro (31.0% en el primer trimestre 2005 y 27.0% en el mismo período del año anterior), a diferencia de Rímac Internacional que disminuyó esa participación en 6.0 puntos porcentuales (de 32.0% a 26.0% del total de gastos administrativos).

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Cabe resaltar el importante crecimiento de la participación de las provisiones, depreciaciones y amor-tizaciones en el total de gastos administrativos registrados por las dos EPS (Rímac Internacional de 6.8% a 20.6% y Pacíficosalud de 0.5% a 6.0%), debido principalmente a las amortizaciones efectuadas por concepto de inversión en software.

La siniestralidad del Sistema disminuyó en cuatro puntos porcentuales (de 88% a 84%) gracias al significativo descenso observado en Rímac Internacional, cuya tasa disminuyó en 13 puntos porcentuales (de 93% a 80%), a diferencia de Pacíficosalud cuya tasa de siniestralidad se incrementó en 3 puntos porcentuales (de 83.0% a 86.0%).

3.3 RentabilidadEn marzo de 2005 ambas EPS presentan una tendencia a la baja en su indicador de margen neto, en relación a los resultados obtenidos en el ejercicio anterior. Así tenemos que Pacíficosalud registró una pérdida neta de S/. -0.3 millones, equivalente al 0.4% de sus ingresos (3.0% de margen positivo en el año anterior), re-sultado influenciado por el fuerte incremento de sus gastos operacionales, lo que originó una disminución en su utilidad operativa (S/ 1.3 a S/.-0.3 millones). En el caso de Rímac Internacional, su utilidad se reduce (S/ 1.0 millones) en relación a la obtenida en el ejercicio anterior (S/ 1.5 millones), representando un 2.8% del ingreso por aportes (4.4% en marzo 2004), resultado también influenciado por el incremento del rubro otros egresos operacionales, principalmente de sus gastos en Asesoría Técnica en Salud (24%), en el período analizado.

En términos de rentabilidad del activo total, Pacíficosalud alcanzó una tasa de -1%, inferior a la obtenida en igual período del año anterior (3.0%), mientras que Rímac Internacional también registró una reduc-ción en su tasa de 2 puntos porcentuales, al obtener un 2.0% (frente al 4.0 % registrado en el cierre del ejercicio anterior).

Durante el primer trimestre de 2005, la rentabilidad patrimonial del Sistema disminuyó en 11 puntos porcen-tuales, al ubicarse en 3.0% (14.0% en el primer trimestre de 2004), esto como resultado de la disminución de este indicador en ambas EPS (del 24.0% al 12.0% en el caso de Rímac Internacional y de 8.0% a -2.0% para el caso de Pacíficosalud).

3.4. SolvenciaAl cierre del primer trimestre 2005, el capital social de Pacíficosalud se reduce (de S/. 31.5 a S/. 19.7 mil-lones), producto de la absorción de las pérdidas acumuladas, las cuales disminuyen de S/.-20.2 a S/.- 0.3 millones, mejorando su posición patrimonial de S/. 11.3 a S/. 19.4 millones. Por su parte, Rímac Internacional presenta una ligera mejoría en su posición patrimonial (de S/. 10.0 a S/. 10.5 millones).

Los indicadores de solvencia que se muestran en el Cuadro N° 23 evidencian un incremento en el endeu-damiento total y patrimonial de ambas EPS, producto del aumento en los pasivos totales, de S/. 26.7 a S/. 39.2 millones en el caso de Rímac Internacional y de S/. 13.3 a S/. 34.1 millones en el caso de Pacíficosalud, debido principalmente al incremento de sus obligaciones con los proveedores de servicios de salud, y al fuerte incremento de las reservas técnicas (de 54.0% en el caso de Rímac Internacional y de 166.7% en Pacíficosalud), provisiones que vienen realizando para cumplir con las obligaciones con sus asegurados.

Las cifras analizadas permiten concluir que al cierre del primer trimestre 2005 las EPS, a pesar del mayor nivel de endeudamiento, vienen fortaleciendo su solvencia, registrando, en conjunto, un patrimonio neto de S/. 29.9 millones, cifra superior en 40.0 % al nivel alcanzado en el primer trimestre de 2004 (S/. 21.3 millones), registrando una disminución en sus pérdidas acumuladas (de S/. -45.1 a S/. - 25.5 millones) en el período analizado.

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4343

CAPITULO IV EL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS

En nuestros Boletines anteriores hemos incluido en esta sección información estadística relacionada con las actividades del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS, resaltando el rápido incremento del número de expedientes tramitados por el Centro que de algún modo, refleja el progresivo empoderamiento de los usuarios de los servicios de salud en el sistema. Pero no solamente esta, sino también hemos proporcionado información conceptual relacionada con los elementos involucrados en la prestación de servicios de salud de calidad, fruto del análisis de la información cuantitativa que maneja el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS. De este análisis se desprende que hay algunos elementos particularmente importantes en el origen y la solución de las controversias que merecen comentarios.

Así, hemos tocado la importancia de la Historia Clínica en la determinación de la Responsabilidad Médica en el Boletín del segundo trimestre del 2004 y los principales Derechos de los pacientes (que también difundiéramos en una Cartilla impresa y distribuida por la SEPS) y Recomendaciones a los prestadores de Servicios de Salud para su efectivo respeto, en el Boletín del tercer trimestre de este año.

Cobra cada vez más relevancia en nuestros procesos el tema de la comunicación en salud. Por ello en el Boletín Estadístico correspondiente al Cuarto Trimestre del 2004 compartimos con los profesionales de salud que atienden a los afiliados a nuestro subsistema y sus dependientes, un artículo publicado en la Memoria del Simposio “La Comunicación como Reto Actual y Futuro del profesional de la Salud”, que llevara a cabo en las Clínicas del Hospital General de México O.D. la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), institución homóloga a nuestro Centro de Conciliación y Arbitraje.

Gracias a la gentileza del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico de México, que nos autorizó a reproducirlo, y a la del propio autor, Dr. Gabriel Cortés Gallo, se incluyó en ese número del Boletín el artículo “Bioética en la relación Médico-Paciente”, que trata un tema de especial interés para quienes queremos difundir criterios que faciliten una atención de calidad y respeto a la persona en todo el ámbito del Sistema de Salud. 3

En el presente Boletín trataremos el tema del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, que ha registrado una importante incidencia de reclamos presentados ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS. Por ello, el Centro se ha abocado a un trabajo constante de análisis y formulación de propuestas, a efecto del mejoramiento de este Régimen. Se encomendó una consultoría especializada al Dr. Juan Carlos Cortés Carcelén, para este cometido, labor que se realizó en colaboración con el Dr. Eduardo Hurtado Arrieta Secretario del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS, cuyo resumen presentamos a continuación.

3 N.E. En ese artículo nos tomamos la licencia de reemplazar el término “profesionista” que figura en el texto original, utilizado en México, por el de “profesional” de uso corriente entre nosotros

44

Seguro Complementario de Trabajo de RiesgoPanorama Diagnóstico y Problemática

Dr. Juan Carlos Cortés Carcelén Árbitro del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

Catedrático de la Pontificia Universidad Católica del Perú

DiagnósticoEl artículo 19º de la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, reguló el actual Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR). Los principales rasgos de este seguro son:

a) El SCTR otorga una cobertura adicional a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan actividades de alto riesgo determinadas por la normativa.

b) Los aportes al Seguro son de cargo exclusivo del empleador.

c) Los riesgos cubiertos son principalmente los de salud en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, para lo cual el empleador podrá contratar a Essalud o a una Entidad Prestadora de Salud; asimismo, el otorgamiento de prestaciones económicas de invalidez temporal o permanente, pensiones de sobreviviente y gastos de sepelio en caso de accidentes o enfermedades profesionales. En este caso, la prestación podrá ser realizada por una compañía de seguros o por la ONP.

d) El reglamento establecería los términos y condiciones del Seguro.

e) Por último, en las disposiciones complementarias se estableció la derogación del Decreto Ley Nº 18846 y el traslado de las reservas y obligaciones por prestaciones económicas del Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (SATEP) a la ONP.

Queda claro que la ley establece algunos aspectos generales que debían ser desarrollados por las normas reglamentarias. Al respecto, el Decreto Supremo Nº 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, regula en sus artículos 82º al 88º aspectos fundamentales del SCTR y, adicionalmente, incorpora un listado de actividades consideradas de alto riesgo y, por lo tanto, dentro del sistema.

Sin embargo, es el Decreto Supremo Nº 003-98-SA, denominado Normas Técnicas del Seguro Comple-mentario de Trabajo de Riesgo, el que regula de manera integral y desarrollada el Seguro, estableciendo todas aquellas normas para la implementación del mencionado sistema. Un aspecto fundamental de este régimen es la participación de entidades privadas, de ahí la necesidad de que el Estado, a través de la Superintendencia de EPS, juegue un rol importante en la supervisión de los problemas que se susciten en las relaciones establecidas en el sistema.

ProblemáticaA continuación enumeramos los principales problemas que se han presentado durante la vigencia del actual sistema.

a) La mayoría de problemas están referidos a las enfermedades profesionales, y no tanto a los acci-dentes de trabajo; esto principalmente por la propia naturaleza degenerativa de las enfermedades y los diversos estadíos en los que se puede encontrar éstos, mientras que los accidentes de trabajo, generalmente, responden a un hecho concreto en una circunstancia determinada. A pesar que se señala que el número de siniestros por accidentes de trabajo es mayor al de enfermedades profesionales, éstas resultan ser más complejas, y la regulación sobre las mismas suele tener un mayor cuestionamiento.

b) Los problemas se presentan normalmente alrededor de las prestaciones económicas del sistema, es decir, de las pensiones o indemnizaciones, en contraste con las prestaciones de salud, que son menos frecuentes.

4545

c) Casi la totalidad de problemas, en la actualidad, se concentran en la actividad minera, en la que se generan enfermedades profecionales, como la neumoconiosis. Los principales reclamos de pension no resueltos están referidos a esta actividad.

Asimismo, podemos agrupar a los problemas que se presentan en los siguientes rubros:

PROBLEMAS DE INFORMACIÓNSe constata que existe un problema serio de información sobre diversos aspectos del sistema. Por ejemplo, aspectos referidos a las obligaciones de los empleadores o del procedimiento para solicitar la pensión, o la solución de conflictos.

PROBLEMAS REFERIDOS A LA MALA UTILIZACIÓN DEL SISTEMASe ha constatado que diversos actores del sistema han utilizado de manera incorrecta el sistema. Por ejemplo, algunas empresas de seguros se han quejado de los empleadores, que ofrecen como uno de los beneficios para extinguir el contrato de trabajo, la posibilidad de acceder a una pensión por invalidez referida a enfermedad profesional. Esto origina que trabajadores que no tienen derecho a una pensión la soliciten y los trabajadores se sientan incentivados a pedir beneficios que no les corresponden.

También algunas empresas de seguros han mencionado que algunos dirigentes sindicales o abogados convencen a los trabajadores o ex trabajadores para que inicien procesos con la finalidad de obtener una pensión de invalidez, sin que se haya determinado que la persona tiene derecho a la misma.

Existen también algunas personas que han señalado que las empresas de seguros tratan por todos los medios, inclusive utilizando interpretaciones legales antojadizas y sin fundamento, de evitar pagar lo que le corresponde a determinado trabajador o ex trabajador, perjudicando así el sistema.

PROBLEMA INSTITUCIONAL El problema en este tema radica principalmente en la falta de una institución que sea competente para el análisis de los temas vinculados a las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo.

En primer lugar, el artículo 28º del Decreto Supremo Nº 003-98-SA señala lo siguiente:

‘’Artículo 28º.- El Instituto Nacional de Rehabilitación.

El Instituto Nacional de Rehabilitación, en adición a las funciones que le son propias, prestará los servicios de calificación de invalidez y otros que le son confiados con sujeción al presente Decreto Supremo y demás normas que emita el Ministerio de Salud a propuesta de la COMISIÓN TÉCNICA MÉDICA.

En forma especial corresponde al Instituto Nacional de Rehabilitación resolver en instancia única adminis-trativa recurrible en vía de arbitraje ante el Centro de Solución de Controversias de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud:

a) Las discrepancias surgidas entre los ASEGURADOS O BENEFICIARIOS con las ASEGURADORAS sobre la calificación de la invalidez, el grado de la misma y sus causas;

b) Reevaluar el grado de invalidez de los asegurados;

c) Emitir nuevo dictamen en caso que la invalidez sea total o parcial de naturaleza parcial o permanente, una vez vencido el plazo de vigencia de la calificación de la invalidez, previo examen médico;

d) Elevar al Centro de Conciliación y Arbitraje de la EPS los reclamos de los asegurados que no se encuentren conformes con la resolución del Instituto Nacional de Rehabilitación.

e) Contratar médicos representantes residentes fuera de la Provincia de Lima y de la Provincia Consti-tucional del Callao, para que brinden los servicios inherentes a las funciones que por este Decreto Supremo se le encomiendan;

46

f) Contratar médicos consultores en las diversas especialidades en el ámbito nacional;

g) Obtener del Ministerio de Salud, el IPSS (hoy ESSALUD) y las EPS, así como de los centros médicos y hospitalarios y, en general, de toda entidad pública o privada los antecedentes médicos del asegurado a ser evaluado. Dichas entidades se encuentran obligadas a brindar al Instituto Nacional de Rehabilitación sin costo alguno, todas las facilidades del caso en cuanto otorgamiento de la información solicitada para el mejor ejercicio de sus funciones;

h) Las demás que se señalen en el presente Decreto Supremo y otras normas complementarias’’.

Ciertamente algunos de estos mandatos no se han cumplido, como, por ejemplo, la descentralización de sus funciones o la contratación de médicos especialistas a efectos de responder adecuadamente a las expectativas de los usuarios.

Desde diversos sectores se ha criticado la competencia del INR (hoy Instituto Especializado de Rehabilitación) para conocer de los casos de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, especialmente las primeras. Al respecto se ha dicho:

• En primer lugar, que la naturaleza de las funciones del instituto no son precisamente la calificación del grado de invalidez de una persona, sino más bien la de rehabilitación de la misma;

• En segundo lugar, que no cuenta con el personal médico idóneo para realizar las calificaciones y cumplir el mandato de la normativa, ya que agrupa a personas de otra especialidad (por ejemplo, se ha señalado que no existe un especialista en lectura de placas pulmonares, cuando esa es la actividad más recurrente);

• En tercer lugar, que no cuenta con la infraestructura necesaria para cumplir con sus funciones, es decir, que no tiene el equipo necesario para, efectivamente, determinar el grado de invalidez de las personas;

• En cuarto lugar, se ha señalado, adicionalmente, que los costos de la calificación son muy altos (por ejemplo, para poder determinar si un trabajador se encuentra con neumoconiosis el INR cobra cinco veces más lo que cuesta efectuar esa evaluación).

• Finalmente, se ha señalado que existen deficiencias de los dictámenes médicos emitidos por el INR, toda vez que no se menciona con claridad los exámenes practicados ni el criterio utilizado para la evaluación, así como no se adjunta el informe técnico que respalda el pronunciamiento.

En consecuencia, se ha señalado que el INR no es una institución que se encuentre en posibilidad de atender satisfactoriamente los requerimientos del sistema.

Adicionalmente a esto, otras instituciones que realizan evaluaciones, además de no ser competentes para realizar las calificaciones, las efectúan, pero la calidad de sus evaluaciones ha sido muy cuestionada, porque no se hacen los diagnósticos sobre la base de varias pruebas, sino de una sola que depende mucho del evaluado, porque curiosamente, todas las evaluaciones arrojan el mismo porcentaje de discapacidad y el mismo estadio.

Se ha señalado que no existe profesionalización en ciertas entidades del Estado vinculadas a esta problemática y que no tienen criterios para la calificación de la invalidez. En vez de informar sobre la relatividad de sus informes, los practican, pero de una manera que afecta a una de las partes; o los exámenes son limitados (por ejemplo, no utilizan placas sino sólo un examen médico para establecer la existencia de una enfermedad al pulmón).

Finalmente, también existen problemas en lo que se refiere al seguimiento del sistema; por ejemplo, no se accede con facilidad a los datos estadísticos mínimos que señalen el número de empresas comprendidas en el SCTR, el número de trabajadores sujetos a este régimen y el número de siniestros ocurridos. A esta información se llega por aproximación. En este tema, es el Ministerio de Trabajo el responsable en contar con esta información; sin embargo, dicha institución no cuenta con los recursos para poder realizar esa labor importante.

No existe, por tanto, estadística pública que sirva para realizar una evaluación de cómo se avanza o retro-cede en el campo de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

4747

PROBLEMAS NORMATIVOSDesde la puesta en vigencia de la norma se vienen presentando diversos problemas en su interpretación, así como omisiones en la misma. A continuación se enumeran los principales problemas normativos:

• Se confunde la configuración de invalidez y por lo tanto el surgimiento del siniestro con el momento de presentación de la solicitud de beneficios.

• No hay claridad ni precisión en los requisitos contemplados para las solicitudes de prestaciones económicas que en muchos casos no son aplicables o imposibles de cumplir.

• No hay precisión de plazos en muchos de los trámites o procesos contemplados.

• No hay regulación apropiada para las enfermedades profesionales progresivas y degenerativas.

• Se confunde el concepto de “configuración de enfermedad” con el de “configuración de invalidez”.

• Graves problemas para la delimitación de responsabilidad por los siniestros, en la sucesión de aseguradoras.

• No se ha contemplado una regulación para el otorgamiento de beneficios ante el supuesto de acumulación o sucesión de condiciones de invalidez o agravamiento.

• No se han aprobado aún los protocolos médicos de calificación de invalidez.

PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO DE LA NORMA A pesar que no existe una información real sobre el tema, existe un grado alto de incumplimiento de la normativa, principalmente en la omisión por parte de los empleadores de registrarse como empresa que realiza actividades de alto riesgo y en la omisión de contratar los seguros de salud y prestaciones económi-cas respectivos.

Obviamente, esta situación se puede explicar también por la falta de fiscalización del cumplimiento de la norma.

Ahora bien, el incumplimiento se da por el simple hecho de la omisión, o por la utilización de formas legales que esconden una relación de trabajo. Así, trabajadores, principalmente profesionales, que están dentro del ámbito de protección de la norma, no se encuentran protegidos por la misma, en tanto sus empleadores los contratan mediante mecanismos de locación de servicios, con lo que se pretende evadir el pago de beneficios sociales, aportes a la seguridad y previsión social y también la contratación del SCTR.

A esto se añade un incumplimiento parcial de la normativa, por ejemplo, en materia de trabajadores mineros, porque las placas de tórax que se han venido tomando durante mucho tiempo son de pésima calidad, de tal manera que en la actualidad es muy difícil determinar la evolución de la salud del trabajador, porque no es posible hacer una correcta lectura de esas placas.

ConclusiónComo se puede apreciar de lo expuesto, el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo requiere de un urgente ajuste en sus disposiciones reglamentarias que le permita superar los problemas que se han apuntado en el presente análisis. En la actualidad dicho cometido ha podido ser canalizado a través del trabajo de una Comisión Multisectorial del Ministerio de Trabajo y Ministerio de Salud, que ya ha cumplido con entregar una propuesta de modificación normativa a la Ministra de Salud, la misma que se espera pueda ser pronto aprobada, para beneficio de todos .

48

CAPÍTULO V: NORMATIVIDAD EN EL SISTEMA DE EPS

5.1. Normatividad Vigente Emitida por la SEPS en el Primer Trimestre 2005

Nº de Resolución Fecha de publicación Asunto

1. NORMA QUE ESTABLECE EL CAPITAL MINIMO LEGAL DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

Res. N° 005 -2005-SEPS/CD 20-01-05

Establecen para el año 2005 el capital mínimo legal de las Entidades Prestadoras de Salud según provincias de grupo:

Grupo I: S/ 1 261 000

Grupo II: S/. 883 000

Grupo III: S/. 630 000

2. NORMA QUE PRECISA LA OPERATIVIDAD DE LA CLAUSULA VIGESIMO SEGUNDA DE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES

Res. N° 007 -2005-SEPS 31-01-05

Precisa los requisitos para que concluido el plazo de vigencia de un contrato de plan de salud regular, este deba continuar vigente hasta que se haya iniciado la vigencia de un nuevo contrato con una EPS, según la Cláusula Vigésimo Segunda de las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Regulares.

4949

ANEXO ESTADÍSTICOTabla Nº 1

Evolución de los Aportes Captados y los Gastos en Prestaciones de Salud por cada EPS y tipo de Seguro - Nuevos soles


Fuente: Reporte mensual de afiliación, aportes y prestaciones de las EPS

Tabla Nº 2Evolución de los Aportes Captados y los Gastos en Prestaciones de Salud

por cada EPS y tipo de SeguroEstructura porcentual por trimestres



AportesPresta ciones Aportes

Presta ciones Aportes

Presta ciones Aportes

Presta ciones

AportesPresta ciones

Rímac Int. SA 26,779,319 27,172,464 27,590,439 22,782,663 29,496,140 25,573,267 30,836,381 27,799,880 33,853,768 29,750,000

Novasalud 29,838,543 25,823,714 29,856,402 24,625,119

Pacíficosalud 25,878,546 21,858,303 29,095,035 24,396,515 60,552,124 49,836,788 59,870,049 49,761,800 57,651,593 51,173,459

TOTAL 82,496,408 74,854,481 86,541,876 71,804,297 90,048,265 75,410,056 90,706,430 77,561,680 91,505,362 80,923,459

Rímac Int. SANovasalud 4,340,869 3,283,017 4,700,419 3,452,281

Pacíficosalud 18,524 1,255 5,074,227 3,583,686 4,312,719 3,559,942 3,882,587 3,519,085

TOTAL 4,340,869 3,283,017 4,718,943 3,453,536 5,074,227 3,583,686 4,312,719 3,559,942 3,882,587 3,519,085

Rímac Int. SA 4,396,360 1,635,067 4,048,962 2,044,551 5,064,398 1,593,545 5,157,934 2,220,060 5,322,892 1,921,970

Novasalud 1,899,054 1,120,353 1,803,718 830,535

Pacíficosalud 896,448 308,303 975,045 469,927 3,248,505 1,020,276 3,222,288 1,522,454 3,576,555 1,412,408

TOTAL 7,191,862 3,063,723 6,827,725 3,345,013 8,312,903 2,613,821 8,380,221 3,742,515 8,899,447 3,334,377

Rímac Int. SA 31,175,679 28,807,531 31,639,400 24,827,214 34,560,538 27,166,812 35,994,315 30,019,940 39,176,660 31,671,970

Novasalud 36,078,466 30,227,084 36,360,539 28,907,935

Pacíficosalud 26,774,994 22,166,607 30,088,604 24,867,697 68,874,856 54,440,751 67,405,056 54,844,196 65,110,736 56,104,951

94,029,139 81,201,221 98,088,544 78,602,845 103,435,394 81,607,563 103,399,370 84,864,136 104,287,396 87,776,921

I 2004 II 2004 IV 2004

Asegurados Regulares

III 2004TIPO DE SEGURO Y EPS

I 2005

Asegurados Potestativos

SCTR

Consolidado

TOTAL






Rímac Int. SA 28% 33% 28% 29% 29% 31% 30% 33% 32% 34%Novasalud 32% 32% 30% 31%Pacíficosalud 28% 27% 30% 31% 59% 61% 58% 59% 55% 58%TOTAL 88% 92% 88% 91% 87% 92% 88% 91% 88% 92%Rímac Int. SANovasalud 5% 4% 5% 4%Pacíficosalud 0% 0% 5% 4% 4% 4% 4% 4%TOTAL 5% 4% 5% 4% 5% 4% 4% 4% 4% 4%Rímac Int. SA 5% 2% 4% 3% 5% 2% 5% 3% 5% 2%Novasalud 2% 1% 2% 1%Pacíficosalud 1% 0% 1% 1% 3% 1% 3% 2% 3% 2%TOTAL 8% 4% 7% 4% 8% 3% 8% 4% 9% 4%Rímac Int. SA 33% 35% 32% 32% 33% 33% 35% 35% 38% 36%Novasalud 38% 37% 37% 37%Pacíficosalud 28% 27% 31% 32% 67% 67% 65% 65% 62% 64%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

consolidado

TOTAL SISTEMA

I 2004 II 2004

Regular

TIPO DE SEGURO Y EPSI 2005

Potestativos

SCTR

IV 2004III 2004

50

Tabla Nº 3Evolución de los Aportes Mensuales por Asegurado por cada EPS

y tipo de Seguro – Nuevos soles Trimestres 2003 – 2005.


Tabla Nº 4Evolución del Gasto mensual percápita en Prestaciones de Salud otorga-

das por cada EPS y tipo de Seguro – Nuevos solesTrimestres 2003 – 2005



Rímac Int. SA 117.28 113.61 109.30 111.36 106.12 112.91 111.85 112.25 110.38 Novasalud 108.02 108.74 109.82 110.42 109.82 109.89 Pacíficosalud 111.39 110.88 111.26 110.59 113.99 112.45 113.63 112.48 110.57 TOTAL 112.14 111.04 109.95 110.83 109.84 111.70 113.04 112.40 110.50

Rímac Int. SA

Novasalud 138.33 129.02 113.73 116.50 123.14 131.26 Pacíficosalud 143.60 149.43 146.20 134.84 TOTAL 138.33 129.02 113.73 116.50 123.14 131.30 149.43 146.20 134.84

Rímac Int. SA 17.18 18.74 18.83 18.83 16.57 14.18 15.71 14.92 14.52 Novasalud 13.23 12.77 14.39 12.76 13.71 12.89 - Pacíficosalud 15.37 14.33 15.73 13.02 12.91 13.25 16.36 15.87 17.34 TOTAL 15.62 16.33 17.17 16.31 15.20 13.68 15.96 15.27 15.54

Rímac Int. SA 75.06 70.10 67.09 68.17 60.22 59.70 58.97 58.02 58.19 Novasalud 84.20 83.38 83.28 82.34 80.99 81.26 - Pacíficosalud 93.92 91.61 86.95 84.99 90.32 90.50 89.98 88.14 86.07

82.90 79.65 76.70 76.44 74.65 74.89 76.53 74.65 72.94

consolidado

TOTAL SISTEMA

TIPO DE SEGURO Y EPS

Regular

Potestativos

SCTR


Rímac Int. SA 105.06 104.44 100.53 108.11 107.68 93.23 96.98 101.20 97.00

Novasalud 85.19 84.36 85.31 98.26 95.04 90.64

Pacíficosalud 90.39 94.84 102.66 94.16 96.28 94.29 93.53 93.49 98.14

TOTAL 93.44 94.28 95.36 101.19 99.66 92.68 94.67 96.11 97.72

Rímac Int. SA

Novasalud 106.54 92.49 79.55 100.04 93.13 96.41

Pacíficosalud 9.73 105.54 120.68 122.21

TOTAL 106.54 92.49 79.55 100.04 93.13 96.09 105.54 120.68 122.21

Rímac Int. SA 9.55 5.52 8.44 6.10 6.16 7.16 4.94 6.42 5.24

Novasalud 3.92 4.14 6.20 5.83 8.09 5.93

Pacíficosalud 5.80 5.25 4.20 3.89 4.44 6.39 5.14 7.50 6.85

TOTAL 7.18 5.06 7.24 5.71 6.47 6.70 5.02 6.82 5.82

Rímac Int. SA 64.78 59.07 57.57 60.49 55.65 46.85 46.35 48.39 47.04

Novasalud 64.46 62.49 62.55 71.38 67.85 64.61 -

Pacíficosalud 74.99 76.95 77.60 70.47 74.77 74.80 71.12 71.71 74.17

67.05 64.18 63.20 66.27 64.47 60.01 60.38 61.27 61.39

consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR

5151

Tabla Nº 5Evolución de la Siniestralidad Mensual por cada EPS y tipo de Seguro



Tabla Nº 6Evolución de la Siniestralidad Acumulada por cada EPS

Abril 2004 – Marzo 2005

Nota: La información de Novasalud corresponde al consolidado de información sólo hasta el mes de julio 2005 Fuente: Reporte mensual de afiliación, aportes y prestaciones de las EPS


Rímac Int. SA 90% 92% 92% 97% 101% 83% 87% 90% 88%Novasalud 79% 78% 78% 89% 87% 82%Pacíficosalud 81% 86% 92% 85% 84% 84% 82% 83% 89%TOTAL 83% 85% 87% 91% 91% 83% 84% 86% 88%Rímac Int. SANovasalud 77% 72% 70% 86% 76% 73%Pacíficosalud 7% 71% 83% 91%TOTAL 77% 72% 70% 86% 76% 73% 71% 83% 91%Rímac Int. SA 56% 29% 45% 32% 37% 50% 31% 43% 36%Novasalud 30% 32% 43% 46% 59% 46%Pacíficosalud 38% 37% 27% 30% 34% 48% 31% 47% 39%TOTAL 46% 31% 42% 35% 43% 49% 31% 45% 37%Rímac Int. SA 86% 84% 86% 89% 92% 78% 79% 83% 81%Novasalud 77% 75% 75% 87% 84% 80%Pacíficosalud 80% 84% 89% 83% 83% 83% 79% 81% 86%

81% 81% 82% 87% 86% 80% 79% 82% 84%

consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR

EPS Abr-04 May-04 Jun-04 Jul-04 Ago-04 Sep-05 Oct-05 Nov-05 Dic-05 Ene-06 Feb-06 Mar-06

Rímac Int. SA 87% 87% 86% 86% 85% 85% 83% 83% 83% 81% 81% 80%

Novasalud 81% 82% 81% 81% 82% 82% 82% 82% 82%

Pacíficosalud 85% 86% 84% 82% 82% 82% 81% 81% 81% 82% 82% 83%

TOTAL SISTEMA 84% 85% 84% 83% 83% 83% 82% 82% 82% 81% 81% 81%

52

Tabla Nº 7Cantidad de prestaciones de salud liquidadas por las EPS

distribuidas según variables de interés.Primer trimestre del 2005

Nota: Luego de excluir las liquidaciones correspondiente sólo a dispensación de medicamentos o realización de exámenes auxiliares Sólo para Seguro Regular y PotestativoExisten 5,578 “missing values” para el dato edad


Tabla Nº 8Indicadores Prestacionales Primer trimestre del 2005

Nota: Liquidaciones sólo por prestaciones de salud, realizadas a afiliados regulares y potestativos. Los indicadores 1 y 2 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE sólo por morbilidad (se excluyen

chequeos), los demás indicadores corresponden al trimestre.Fuentes: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS / Base de datos de prestaciones remitida por las EPS

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Ambulatoria 43,060 57,802 56,170 89,323 99,230 147,125 246,355

Domiciiaria 3,384 4,038 5,825 6,963 9,209 11,001 20,210

Hospitalaria 1,212 1,846 1,229 2,597 2,441 4,443 6,884

Emergencia 5,298 5,750 6,976 7,508 12,274 13,258 25,532

0 a 4 años 8,659 7,491 13,719 12,246 22,378 19,737 42,115

5 a 17 años 8,265 7,842 12,075 11,381 20,340 19,223 39,563

18 a 64 años 32,714 48,589 38,179 72,753 70,893 121,342 192,235

65 años a más 3,309 5,496 6,206 9,986 9,515 15,482 24,997

52,947 69,418 70,179 106,366 123,126 175,784 298,910

Grupos de edad

Total

Sistema

Tipo de prestación

TotalRímac Internacional Pacíficosalud

Variable Categorías

Atendidos en CCEE 45,716 61,446 107,162Afiliados 104,687 184,053 288,740

436.69 333.85 371.14

Atendidos en CCEE 45,716 61,446 107,162Atenciones en CCEE 91,647 116,635 208,282

2.00 1.90 1.94

Nº de Egresos hospitalarios 3,058 3,826 6,884Afiliados 104,687 184,053 288,740

29.21 20.79 23.84

Nº de Egresos hospitalarios 3,058 3,826 6,884Atenciones en CCEE, domic. y emerg. 119,333 172,765 292,098

2.56 2.21 2.36

Cesáreas 302 500 802Partos 439 780 1,219

69 64 66

Gasto en Farmacia 13,052,874 27,208,326 40,261,200Gasto total 32,547,568 60,787,736 93,335,304

40.10 44.76 43.14

Nº de días de internamiento 9,568 13,355 22,923Nº de Egresos hospitalarios 3,058 3,826 6,884

3.13 3.49 3.33

Nº de días entre recepción y liquidac. 3,539,318 5,843,056 9,382,374Nº de liquidaciones 141,457 288,517 429,974

25 20 22

2

1Tasa de atención en consulta externa (Atendidos en CCEE/Afiliados) x 1,000

Concentración en consulta externa: (Atendidos / Atenciones)

Nº Indicador VariablesRímac

Internacional EPSPacificosalud EPS Sistema

3 Tasa de Hospitalización: (Egresos /Afiliados) x 1,000

4Razón de hospitalizaciones vs atenciones ambulatorias(Egresos/Atenciones amb.) x 100

5 Tasa de Cesáreas: (Cesáreas/Partos) x 100

6Porcentaje de gasto en farmacia: (Gasto en farmacia/Gasto total) x 100

7 Estancia hospitalaria promedio: (Días de internamiento/Egresos)

8Prontitud de pago promedio: (Días entre recepción y liquidación/ Liquidaciones)

5353

Tabla Nº 9Causas de demanda de atención asegurados regulares y potestativos

en el Sistema de EPS. Primer trimestre 2005


GRUPOS DE CAUSAS N° % % ACUMULADO

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 35,127 11.75 11.75Chequeos médicos y análisis 23,945 8.01 19.76Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 22,244 7.44 27.20Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 17,156 5.74 32.94Factores y contactos diversos con servicios 16,819 5.63 38.56Enf. de los órganos genitales femeninos 16,818 5.63 44.19Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 14,916 4.99 49.18Trastornos del ojo y sus anexos 13,450 4.50 53.67Enf. de otras partes del aparato digestivo 13,309 4.45 58.13Enf. infecciosas intestinales 12,420 4.15 62.28Enf. hipertensiva 12,214 4.09 66.36Enf. endocrinas y metabólicas 10,586 3.54 69.91Afecciones dentales y periodontales 9,920 3.32 73.22Enf. respiratorias inferiores crónicas 9,334 3.12 76.35Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 7,999 2.68 79.02Enf. del aparato urinario 7,557 2.53 81.55Enf. de las vías respiratorias superiores 7,380 2.47 84.02Traumatismos de los miembros inferiores 5,974 2.00 86.01Enf. del oído y de la apófisis mastoides 5,628 1.88 87.90Enf. del sistema nervioso 3,962 1.33 89.22Traumatismos de los miembros superiores 3,506 1.17 90.40Enf. de los órganos genitales masculinos 2,748 0.92 91.31Traumatismos de la cabeza y cuello 2,622 0.88 92.19Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 2,043 0.68 92.87Tumores benignos 1,888 0.63 93.51Otras enfermedades del aparato circulatorio 1,880 0.63 94.13Traumatismos diversos y en partes no especificadas 1,337 0.45 94.58Parto 1,219 0.41 94.99Enf. sanguíneas y de la inmunidad 1,194 0.40 95.39Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 999 0.33 95.72Traumatismos de tronco y pelvis 982 0.33 96.05Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo 977 0.33 96.38Enf. isquémica del corazón 965 0.32 96.70Otras enfermedades del aparato respiratorio 904 0.30 97.00Anomalías congénitas 606 0.20 97.21Otros traumatismos accidentales o previstos 597 0.20 97.41Neumonías e Influenza 584 0.20 97.60Congelamiento y complicaciones de traumatismos 521 0.17 97.78Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 441 0.15 97.92Quemaduras y corrosiones 438 0.15 98.07Enfermedad cerebrovascular 437 0.15 98.22Deficiencias de la nutrición 419 0.14 98.36Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 399 0.13 98.49Enf. de la cavidad bucal 357 0.12 98.61Trastornos mentales y del comportamiento 345 0.12 98.72Secuelas de causas externas 328 0.11 98.83Tumores malignos de los órganos genitourinarios 321 0.11 98.94Embarazo terminado en aborto 317 0.11 99.05Tumores de comportamiento desconocido 306 0.10 99.15Tumores malig. de los órganos digestivos 285 0.10 99.24Hepatitis viral 252 0.08 99.33Atención relacionada con el feto y complic. del parto 249 0.08 99.41Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 233 0.08 99.49Tuberculosis 216 0.07 99.56Otras enfermedades bacterianas 172 0.06 99.62Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines 166 0.06 99.68Infecciones de trasmisión sexual 136 0.05 99.72Complicaciones relacionadas con el puerperio 117 0.04 99.76Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 113 0.04 99.80Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos 108 0.04 99.83Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 85 0.03 99.86Envenenamiento y efectos tóxicos 78 0.03 99.89Carcinoma in situ 74 0.02 99.91Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados 63 0.02 99.93Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 50 0.02 99.95Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 42 0.01 99.97Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 32 0.01 99.98Enfermedades debidas a protozoarios 21 0.01 99.98Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 19 0.01 99.99Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 18 0.01 100.00Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 14 0.00 100.00

Total 298,981 100.00

54

Tabla Nº 10Causas de demanda de atención a asegurados del SCTR



GRUPOS DE CAUSAS* N° % % ACUMULADOTraumatismos de los miembros superiores 1,675 30.93 30.93Traumatismos de los miembros inferiores 1,124 20.76 51.69Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 707 13.06 64.75Traumatismos de la cabeza y cuello 371 6.85 71.60Quemaduras y corrosiones 315 5.82 77.41Traumatismos diversos y en partes no especificadas 262 4.84 82.25Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 233 4.30 86.56Traumatismos de tronco y pelvis 185 3.42 89.97Chequeos médicos y análisis 138 2.55 92.52Secuelas de causas externas 123 2.27 94.79Factores y contactos diversos con servicios 77 1.42 96.21Trastornos del ojo y sus anexos 53 0.98 97.19Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 37 0.68 97.88Otros traumatismos accidentales o previstos 27 0.50 98.37Envenenamiento y efectos tóxicos 21 0.39 98.76Enf. del oído y de la apófisis mastoides 12 0.22 98.98Enf. del sistema nervioso 11 0.20 99.19Congelamiento y complicaciones de traumatismos 8 0.15 99.34Otras enfermedades del aparato respiratorio 6 0.11 99.45Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 5 0.09 99.54Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 5 0.09 99.63Enf. de las vías respiratorias superiores 3 0.06 99.69Enf. del aparato urinario 3 0.06 99.74Enf. respiratorias inferiores crónicas 2 0.04 99.78Enf. de otras partes del aparato digestivo 2 0.04 99.82Afecciones dentales y periodontales 2 0.04 99.85Enf. infecciosas intestinales 1 0.02 99.87Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 1 0.02 99.89Tumores de comportamiento desconocido 1 0.02 99.91Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 1 0.02 99.93Enfermedad cerebrovascular 1 0.02 99.94Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 1 0.02 99.96Enf. de la cavidad bucal 1 0.02 99.98Trastornos mentales y del comportamiento 1 0.02 100.00

Total 5,415 100.00

5555

Tabla Nº 11Causas de demanda por edad. Primer trimestre 2005


GRUPOS DE CAUSAS 0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más años

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 10,446 7,749 16,003 917 Chequeos médicos y análisis 8,773 1,674 12,387 1,105 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 464 1,290 17,186 3,302 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 3,667 3,061 9,650 775 Factores y contactos diversos con servicios 476 396 15,566 381 Enf. de los órganos genitales femeninos 122 579 15,688 427 Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 2,702 3,154 8,535 516 Trastornos del ojo y sus anexos 791 2,384 8,538 1,732 Enf. de otras partes del aparato digestivo 653 757 10,607 1,289 Enf. infecciosas intestinales 2,977 1,711 7,249 480 Enf. hipertensiva 8 15 6,845 5,345 Enf. endocrinas y metabólicas 232 631 7,772 1,950 Afecciones dentales y periodontales 392 2,407 6,916 203 Enf. respiratorias inferiores crónicas 2,302 3,293 3,067 667 Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 743 1,250 5,749 256 Enf. del aparato urinario 596 494 5,735 731 Enf. de las vías respiratorias superiores 1,416 1,716 4,035 211 Traumatismos de los miembros inferiores 233 1,045 4,356 340 Enf. del oído y de la apófisis mastoides 1,014 1,397 2,924 291 Enf. del sistema nervioso 118 463 2,890 488 Traumatismos de los miembros superiores 256 778 2,264 208 Enf. de los órganos genitales masculinos 209 173 1,915 450 Traumatismos de la cabeza y cuello 873 627 1,022 97 Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 378 530 1,074 59 Tumores benignos 43 130 1,633 82 Otras enfermedades del aparato circulatorio 19 83 1,464 314 Traumatismos diversos y en partes no especificadas 180 251 818 88 Parto - 1 1,218 - Enf. sanguíneas y de la inmunidad 209 147 690 148 Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 12 70 608 309 Traumatismos de tronco y pelvis 47 134 727 74 Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo - 6 971 - Enf. isquémica del corazón - 3 465 497 Otras enfermedades del aparato respiratorio 400 151 257 96 Anomalías congénitas 332 132 141 - Otros traumatismos accidentales o previstos 154 132 295 16 Neumonías e Influenza 182 91 163 147 Congelamiento y complicaciones de traumatismos 92 92 322 15 Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 5 - 345 91 Quemaduras y corrosiones 69 61 297 11 Enfermedad cerebrovascular 2 10 139 286 Deficiencias de la nutrición 27 69 311 12 Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 61 67 258 13 Enf. de la cavidad bucal 83 36 219 19 Trastornos mentales y del comportamiento 86 74 161 24 Secuelas de causas externas 4 50 256 18 Tumores malignos de los órganos genitourinarios 5 - 178 138 Embarazo terminado en aborto - 1 316 - Tumores de comportamiento desconocido 7 16 241 42 Tumores malig. de los órganos digestivos - - 170 115 Hepatitis viral 16 70 164 2 Atención relacionada con el feto y complic. del parto - 1 248 - Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 233 - - - Tuberculosis 12 10 157 37 Otras enfermedades bacterianas 39 24 87 22 Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines 3 15 118 30 Infecciones de trasmisión sexual - 10 126 - Complicaciones relacionadas con el puerperio - 4 113 - Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 13 14 83 3 Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos 1 1 51 55 Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 10 5 66 4 Envenenamiento y efectos tóxicos 27 10 37 4 Carcinoma in situ - - 52 22 Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados 2 - 44 17 Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 5 8 31 6 Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 7 4 24 7 Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - 1 31 - Enfermedades debidas a protozoarios 2 2 15 2 Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 4 6 9 - Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - 2 15 1 Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe - 1 10 3

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Tabla Nº 12Causas de demanda según sexo. Primer trimestre 2005

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS


GRUPOS DE CAUSAS HOMBRES MUJERES

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 17,725 17,402 Chequeos médicos y análisis 9,756 14,189 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 9,332 12,912 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 7,269 9,887 Factores y contactos diversos con servicios 1,358 15,461 Enf . de los órganos genitales femeninos - 16,857 Enf . de la piel y del tejido subcutáneo 6,930 7,986 Trastornos del ojo y sus anexos 6,105 7,345 Enf. de otras partes del aparato digestivo 5,788 7,521 Enf. infecciosas intestinales 6,232 6,188 Enf. hipertensiva 5,729 6,485 Enf . endocrinas y metabólicas 4,370 6,216 Afecciones dentales y periodontales 4,594 5,326 Enf . respiratorias inferiores crónicas 4,987 4,347 Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 4,068 3,931 Enf. del aparato urinario 2,041 5,516 Enf . de las vías respiratorias superiores 3,876 3,504 Traumatismos de los miembros inferiores 3,205 2,769 Enf . del oído y de la apófisis mastoides 3,004 2,624 Enf. del sistema nervioso 1,422 2,540 Traumatismos de los miembros superiores 1,991 1,515 Enf . de los órganos genitales masculinos 2,748 - Traumatismos de la cabeza y cuello 1,532 1,090 Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 1,079 964 Tumores benignos 460 1,428 Otras enfermedades del aparato circulatorio 739 1,141 Traumatismos diversos y en partes no especificadas 648 689 Parto - 1,219 Enf . sanguíneas y de la inmunidad 330 864 Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 492 507 Traumatismos de tronco y pelvis 531 451 Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo - 977 Enf . isquémica del corazón 598 367 Otras enfermedades del aparato respiratorio 456 448 Anomalías congénitas 288 318 Otros traumatismos accidentales o previstos 268 329 Neumonías e Influenza 272 312 Congelamiento y complicaciones de traumatismos 236 285 Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 37 404 Quemaduras y corrosiones 211 227 Enfermedad cerebrovascular 216 221 Deficiencias de la nutrición 188 231 Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 200 199 Enf. de la cavidad bucal 189 168 Trastornos mentales y del comportamiento 183 162 Secuelas de causas externas 188 140 Tumores malignos de los órganos genitourinarios 169 152 Embarazo terminado en aborto - 317 Tumores de comportamiento desconocido 95 211 Tumores malig . de los órganos digestivos 132 153 Hepatitis viral 142 110 Atención relacionada con el feto y complic . del parto - 249 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 74 159 Tuberculosis 100 116 Otras enfermedades bacterianas 66 106 Tumores malig . de t. linfático , órg . hematopoyéticos y afines 73 93 Infecciones de trasmisión sexual 61 75 Complicaciones relacionadas con el puerperio - 117 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 46 67 Tumores malig . de los órganos respiratorios e intratorácicos 69 39 Tumores malig . del sistema nervioso y glándulas endocrinas 30 55 Envenenamiento y efectos tóxicos 42 36 Carcinoma in situ 24 50 Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados 31 32 Complicac . de la atención médica y secuelas de traumatismos 27 23 Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 25 17 Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - 32 Enfermedades debidas a protozoarios 7 14 Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 10 9 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 14 4 Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 9 5

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Año 6 - No 1 /enero - marzo 2005 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

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