Dylematy prawne leczenia

chorób przenoszonych drogą płciową: punkt widzenia dermatologa

Prof.dr hab.Anna Wojas-Pelc

Dr med.Maciej Pastuszczak

Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

• Z dniem 1 stycznia 2015 roku weszła w życie ustawa z dnia 22 lipca 2014 roku zmieniająca ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

• W myśl zapisów wprowadzono obowiązek skierowania m.in. do dermatologa, ale już nie do wenerologa

• Równocześnie obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 2 stycznia 2013 roku w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów

• Rozporządzenie ściśle definiuje specjalizacje lekarskie na terenie Polski, w pozycji 0707 widnieje dermatologia i wenerologia

• Dermatolog i wenerolog w Polsce to jeden specjalista

• Poradnie wenerologiczne nie są oddzielnie kontraktowane przez NFZ

• Jak zorganizować pracę rejestracji? • Pacjent przy okienku rejestracji musi powiedzieć, że

zgłasza się z problemem wenerologicznym • Rejestratorka nie ma wykształcenia medycznego • Rozmowę słyszą inni pacjenci

• Jak zorganizować pracę gabinetu lekarskiego? • Choroby weneryczne zwykle wymagają szybkiej

interwencji • Czy stworzyć oddzielną kolejkę oczekujących?

• Co jeśli pacjent twierdzi, że ma chorobę weneryczną, a w rzeczywistości okazuje się, że to banalna dermatoza okolicy genitalnej? • NFZ grozi brakiem finansowania takiego świadczenia

i karami (brak skierowania, ominięcie kolejki)

Ustawa z dn. 5 grudnia 2008 o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

• Reguluje także postępowanie z chorobami przenoszonymi drogą płciową (głównie w zakresie druku na jakim należy je zgłaszać)

• Definiuje u kogo badania mogą zostać wykonane bezpłatnie przez stacje sanitarno-epidemiologiczne

Do poradni dermatologiczno-wenerologicznej zgłasza się 24-letni pacjent, bez objawów klinicznych. Pacjent twierdzi, że 6 tygodni temu miał przygodny kontakt seksualny, z nieznaną osobą, co do której nie wie, czy miała jakieś STI. Domaga się wykonania badań w kierunku wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową.

• Czy dane są wystarczające, żeby uznać, że pacjent jest podejrzany o zakażenie lub chorobę zakaźną w myśl zapisów Ustawy?

• Jeśli tak, to na takie badania powinien być skierowany do stacji sanitarno-epidemiologicznej

• Jeśli nie, czy koszty takich badań wykonanych w poradni dermatologiczno-wenerologicznej zostaną pokryte przez NFZ?

• Jeśli taki obowiązek spadłby na poradnie dermatologiczno-wenerologiczne, badania takie można przeprowadzać w nieskończoność

Do poradni zgłasza się 28-letni pacjent z osutką plamistą na ciele i dodatnimi odczynami serologicznymi krwi w kierunku kiły (zarówno krętkowe i niekrętkowe).

U chorego zastosowano standardowe leczenie, a następnie poddano kontroli klinicznej i serologicznej

RPR

Styczeń 2015 1/128 • podano Debecylinę 2,4 mln j i.m.

Luty 2015 1/32 • całkowite ustąpienie objawów klinicznych; • prawidłowa odpowiedź kliniczna na leczenie

Kwiecień 2015 1/4

Czerwiec 2015 1/2 • prawidłowa odpowiedź serologiczna na leczenie

Sierpień 2015 ujemny • zakończono obserwację • pacjenta pouczono

• Pacjent trochę mieszka na Pomorzu, trochę w Krakowie

• W sierpniu 2016 roku zdecydował się na usunięcie znamienia na Pomorzu

• W trakcie wywiadu przed zabiegiem wyznał, że leczył się na kiłę w 2015, został wyleczony, dokumentację ma w Krakowie

• Od zabiegu odstąpiono

• Wykonano badania serologiczne w kierunku kiły: USR +, FTA 1:900!

• U pacjenta rozpoznano aktywną kiłę późną (sic!)

• Poproszono, aby pacjent wykonał jeszcze raz badania w innej pracowni: VDRL +/-, TPHA 1:2500

• Ze względu na narastanie miana odczynów krętkowych (sic!), zaproponowano pacjentowi nakłucie lędźwiowe (sic!)

• Pacjent najbliższym samolotem przyleciał do Krakowa

• Wyniki badań wykonane w Klinice Dermatologii: • RPR ujemny

• TPHA dodatni

• Anty-T.pallidum IgG dodatni

• Anty-T.pallidum IgM ujemny

• Wizyta, podczas której pacjentowi wytłumaczono całą sytuację i go uspokojono trwała 1 godzinę i 20 minut!

• Nie wolno porównywać wyników różnych odczynów niekrętkowych! (tj. VDRL vs RPR)

• Nie powinno się także porównywać wyników takich samych odczynów niekrętkowych wykonanych w różnych laboratoriach

• Odczyny krętkowe nie służą do monitorowania aktywności choroby, ani skuteczności leczenia!

Wnioski:

• Leczenie kiły i kontrola powinna odbywać się w jednym ośrodku

• Rozważyć należy stworzenie centralnej kartoteki, z wynikami badań laboratoryjnych

32-letnia pacjentka w 18 tygodniu ciąży zgłosiła się do poradni dermatologicznej z powodu dodatnich odczynów serologicznych w kierunku kiły.

• W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy

• Rozwój dziecka prawidłowy (usg)

• Pacjentka 3 lata temu leczona z powodu kiły wczesnej w rejonowej poradni dermatologicznej: • Dokumentacji nie posiada

• Otrzymała domięśniowo antybiotyk przez kilka dni

• Potem jakiś czas chodziła na pobieranie krwi, ale w końcu „Pani Doktor stwierdziła, że już nie trzeba przychodzić”

• Dokumentacji sprzed 3 lat nie można zdobyć, bo poradnia straciła kontrakt z NFZ i ją zlikwidowano

• Wyniki badań pacjentki wykonane w Klinice Dermatologii w Krakowie:

RPR 1/4, TPHA dodatni, anty-T.pallidum IgG dodatni, anty-T.pallidum IgM ujemny

Wywiad wenerologiczny

W jaki sposób pacjentka zaraziła się 3 lata temu?

Od partnera, z którym już nie jest Był leczony równocześnie z nią

Czy od zakończenia leczenia (3 lata temu) do teraz wykonywała badania w kierunku kiły?

Nie

Z kim utrzymywała kontakty seksualne od zakończenia leczenia (3 lata temu) do chwili

obecnej?

Tylko z obecnym partnerem, ojcem dziecka Wyniki badań w kierunku kiły ma ujemne

Co zrobić?

• Przyjąć najgorszy scenariusz, uznać, że pacjentka ma kiłę późną bezobjawową

• Zastosować tym samym protokół leczenia dla kiły późnej (tj. 1xtydzień przez 3 kolejne tygodnie penicylinę benzatynową w dawce 2,4 mln j i.m.)

• A co jeśli w przebiegu leczenia wystąpią powikłania???

• Za pośrednictwem Krajowego Rejestru Sądowego ustalono nowy adres podmiotu prowadzącego 3 lata temu poradnię dermatologiczną

• Pacjentka wystąpiła do Dyrektora placówki o udostępnienie dokumentacji medycznej

• Po 7 miesiącach uzyskano dokumentację • Miano odczynu niekrętkowego przed leczeniem wynosiło 1/64

• Pacjentka była leczona 14 iniekcjami penicyliny prokainowej a 1,2 mln j i.m.

• Miano odczynu niekrętkowego w momencie zakończenia obserwacji wynosiło 1/2

Wnioski:

• Leczenie pacjentki było zbędne

• Konieczne jest zapewnienie szybszego dostępu do dokumentacji medycznej

• Rozważyć należy dłuższe okresu kontraktowania poradni specjalistycznych

Art. 26

1. Lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie lub chorobę zakaźną, jest zobowiązany pouczyć zakażonego lub chorego na chorobę zakaźną (…) o środkach służących zapobieganiu przeniesienia zakażenia na inne osoby

Art. 26

2. W przypadku rozpoznania zakażenia, które może przenosić się drogą kontaktów seksualnych, lekarz ma obowiązek poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza partnera lub partnerów seksualnych zakażonego.

3. Informację o powiadomieniu zakażonego o obowiązku, o którym mowa w ust. 2, wpisuje się do dokumentacji medycznej i potwierdza podpisem zakażonego

54-letni pacjent zgłosił się do poradni dermatologicznej w związku z dodatnimi odczynami serologicznymi krwi w kierunku kiły i osutką. Pacjent podaje przygodny, bez zabezpieczenia, kontakt homoseksualny kilka miesięcy temu. Pacjent od dwóch lat jest w opiece poradni chorób zakaźnych w związku z rozpoznanym zakażeniem HIV. Ze względu na akceptowalny poziom komórek CD4+ jeszcze nie przyjmuje leczenia antyretrowirusowego. Wiremia we krwi chorego utrzymuje się na poziomie kilkudziesięciu tysięcy.

Art. 161 Kodeksu karnego

§1. Kto, wiedząc, że jest zarażony wirusem HIV, naraża bezpośrednio inną osobę na takie zarażenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§2. Kto, wiedząc, że jest dotknięty chorobą weneryczną (…) naraża bezpośrednio inną osobę na zarażenie taką chorobą, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

§3. Ściganie przestępstwa określonego w §1 lub 2 następuje na wniosek pokrzywdzonego.