Artykuł oryginalny/Original research article

Dwuletnia ocena rozwoju noworodków urodzonychprzedwcześnie i hospitalizowanych w ośrodku IIIstopnia referencji z rozpoznanym krwawieniemokoło- i dokomorowym II–IV stopnia

Evaluation of neurodevelopment of preterm infants withII–IV grade of periventricular and intraventricular hemorrhage –two-years follow up after discharge from the 3rd level unit

Magdalena Rutkowska 1,*, Paweł Lis 2, Krystyna Polak 1, Ewa Helwich 1,Katarzyna Szamotulska 3, Zofia Kułakowska 1, Małgorzata Seroczyńska 4

1Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, Polska2Wielospecjalistyczny Szpital SP ZOZ Zgorzelec3Zakład Epidemiologii i Biostatystyki, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, Polska4Klinika Okulistyki, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa, Polska

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 1

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 18.12.2013

Zaakceptowano: 28.01.2014

Dostępne online: 10.02.2014

Słowa kluczowe:� noworodek� krwawienia śródczaszkowe� leukomalacja okołokomorowa� ocena rozwoju

Keywords:� Infant� Intracranial bleeding� Periventricular leukomalacia� Assessment of development

a b s t r a c t

Introduction: Periventricular and intraventricular hemorrhage (IVH) in preterm infants

may influence their future development. Although the latest foreign publications indicate

changing prognosis at different grades of hemorrhage, Polish literature on this topic is

scarce. Aim: To present relationship between severity of II–IV grade IVH in preterm

infants hospitalized in the 3rd level unit and diagnosed with USG, and neurological out-

comes at 2 years corrected age. Material and methods: Ninety eight infants who had

been admitted to the NICU at the Institute of Mother and Child in Warsaw and diagnosed

with II–IV grade IVH were observed. Motor, language, cognitive, visual and hearing deve-

lopments were assessed at 2 years corrected age. Results: Intensity of neurological

impairments increased with grade of hemorrhage and presence of accompanying cystic

periventricular leukomalacia (PVL). In children with III grade IVH without PVL, cerebral

palsy did not occur. Cerebral palsy, including tetraplegia, was diagnosed mostly in child-

ren with IV grade IVH. Conclusions: Short-term evaluation of preterm infants indicates

the possibility of occurrence of cerebral palsy in children with II grade IVH. Neurodeve-

lopment of children with III grade IVH is only slightly worse, as long as it is not accom-

panied by PVL. Prognosis for infants with IV grade IVH is poor in most of the cases and

* Adres do korespondencji: Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii, Instytut Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa,Polska. Tel.: +48 22 32 77 406; fax: +48 22 32 77 409.

Adres email: rutkowska.mag@wp.pl (M. Rutkowska).

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.01.0090031-3939/© 2014 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

these children should be handled differently from infants with III grade IVH. Brain MRI

in selected cases may improve prediction of neurological impairments in this population.

© 2014 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All

rights reserved.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 1 83

Wstęp

Krwawienia około- i dokomorowe ( periventricular/intraventri-cular hemorrhage; P/IVH) występujące u noworodków przed-wcześnie urodzonych mają ogromne znaczenie nie tylkoz punktu widzenia medycznego, ale również społecznego.Przeżywalność w tej grupie pacjentów w ostatnich latachzwiększa się, towarzyszy jej także wzrost liczby dziecidotkniętych problemem następstw przebytego uszkodzeniamózgu w okresie okołoporodowym i noworodkowym. Doty-czy to głównie noworodków urodzonych z bardzo (VLBW)i ekstremalnie małą masą ciała (ELBW). Obecnie w Polscekażdego roku rodzi się ok. 4 tys. noworodków zaliczanychdo obu tych grup, co stanowi 1,1% wszystkich żywo urodzo-nych [1].

Krwawienia dokomorowe i okołokomorowe należą donajczęstszych krwawień śródczaszkowych występującychu noworodków. Związane jest to z obecnością w obrębiemacierzy okołokomorowej niedojrzałych naczyń, podatnychna uszkodzenie i będących źródłem krwotoku. Z uwagi napostępujące zanikanie macierzy okołokomorowej w miarędojrzewania mózgu, u noworodków urodzonych po 32. tygod-niu ciąży P/IVH praktycznie nie występują [2]. Znaczącawiększość (90%) krwawień około- i dokomorowych dokonujesię w pierwszych 72 godzinach po urodzeniu [3].

Badaniem z wyboru w diagnostyce i klasyfikacji IVH jestultrasonografia przezciemieniowa, pozwalająca określić sto-pień i ewentualne wczesne następstwa IVH. Obecnie naj-częściej stosowaną skalą przy opisywaniu IVH jest cztero-stopniowa skala opracowana przez Papile w postaci zmodyfi-kowanej, uwzględniającej patogenezę zawału krwotocznego:stopień I – krwawienie ograniczone do regionu podwyściółko-wego macierzy okołokomorowej; stopień II – krwawieniedokomorowe z wypełnieniem światła komory 10–50% (projek-cja strzałkowa w USG), bez poszerzenia światła komory;stopień III – krwawienie dokomorowe z > 50% zajęcia światłakomory lub poszerzeniem komory; stopień IV – zawał krwo-toczny przykomorowy [3].

Jak wynika z danych krajów Unii Europejskiej [4], czę-stość krwawień III i IV stopnia łącznie waha się 2–25%,z przeciętną 10%. Ostatnie badania epidemiologiczne doty-czące skrajnie niedojrzałych noworodków oceniły, że czę-stość występowania IVH IV stopnia w zależności od wiekuciążowego wynosi u noworodków urodzonych w 23. t.c. –

21%, między 24. a 25. t.c – 13–14% [5].U noworodków przedwcześnie urodzonych USG pełni rolę

badania przesiewowego, jest u nich wykonywane rutynowo.W zależności od doświadczenia badającego, wiarygodnośćdiagnozy postawionej na podstawie USG przezciemienio-wego wynosi w przypadku IVH I, III, IV stopnia 76–100%(weryfikacja na podstawie badania patomorfologicznego

u zmarłych noworodków), przy rozpoznaniu IVH II stopniajest istotnie mniejsza [6, 7].

Krwawienie II stopnia stanowi największą trudność za-równo pod względem diagnostycznym jak i prognostycz-nym. Może ono ustąpić bez wczesnych następstw lub możezwiększyć się zasięg krwawienia do IVH III i IV stopnia.W długofalowej ocenie rozwoju u niektórych z dzieci stwier-dza się występowanie mózgowego porażenia dziecięcego(MPDz).

Wczesnym powikłaniem krwawień III stopnia jest pokrwo-toczne poszerzenie komór, ustępujące samoistnie lub powo-dujące wodogłowie. Wymagać może ono odbarczania układukomorowego poprzez nakłucia lędźwiowe lub bezpośredniokomór. W wybranych przypadkach zachodzi koniecznośćzaopatrzenia chirurgicznego pod postacią zbiornika Rickhamalub zastawki komorowo-otrzewnowej [8, 9].

Późne powikłania krwawień dokomorowych III i IV stop-nia wynikają głównie z uszkodzenia istoty białej i składająsię na nie zaburzenia rozwoju w zakresie funkcji motorycz-nych, tutaj główne miejsce zajmują spastyczne postacieMPDz (monoplegie, diplegie, hemiplegie i tetraplegie), któresą najczęstszym problemem neurologicznym noworodkówurodzonych przedwcześnie [10].

Sytuację kliniczną pogarsza współwystępowanie leuko-malacji okołokomorowej (PVL) w jej postaci jamistej.U dzieci przedwcześnie urodzonych częściej stwierdza sięw okresie przedszkolnym i szkolnym zaburzenia w zakresiefunkcji poznawczych, w tym intelektualnych, oraz emocjo-nalnych [11, 12].

Badanie USG jest podstawowym instrumentem pozwala-jącym, do czasu zamknięcia ciemiączka, w sposób nieinwa-zyjny śledzić ewolucję zmian zlokalizowanych zarównow obrębie istoty białej, jak i w obrębie komór mózgu.W obrazie USG dobrze widoczne są krwawienia około-i dokomorowe oraz jamiste postacie leukomalacji. W oceniewidocznych zmian istotna rokowniczo jest wielkość jam(średnica powyżej 1 cm jest prognostycznie zła) oraz ichliczba. Należy jednak podkreślić, że 35% dzieci z rozpozna-nym później MPDz w pierwszym półroczu życia ma prawi-dłowy obraz USG głowy [6]. Pewnym ograniczeniem wartościdiagnostycznej ultrasonografii jest jej czułość, szczególniew przypadku podejrzenia niejamistych postaci leukomalacji(PVL I stopnia) oraz niedokładna ocena struktur móżdżkui niemożność uwidocznienia jąder podstawy, a tym samymoceny ich uszkodzenia. Nieprawidłowości występującew tych strukturach już we wczesnym okresie niemowlęcymmogą sprzyjać w przyszłości rozwojowi zaburzeń emocjo-nalnych, poznawczych oraz autyzmu.

Dobrym instrumentem badawczym jest tu rezonansmagnetyczny (MR) [13]. Badanie to pozwala także dodat-kowo ocenić uszkodzenia wzroku pochodzenia centralnegorelatywnie często towarzyszące MPDz, ponieważ lepiej

itali zacji

13 dzie ci: bra k danych o ro zwo ju

2 dzieci: zmarło po wypisaniu z oddziału

147 dzieci z IVH II–IV stopnia

113

100

98 dzie ci objęto badaniem oce ny rozwoju

34 dzieci zmarło w trakcie hosp

Ryc. 1 – Liczba dzieci objętych badaniemFig. 1 – Number of children covered by the survey

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 184

uwidacznia uszkodzenia płatów ciemieniowych i potylicz-nych. Ponadto MR daje możliwość oceny opóźnionej mielini-zacji. Brak mielinizacji w odnogach tylnych torebki we-wnętrznej w wieku postkoncepcyjnym urodzenia o czasiejest dobrym wskaźnikiem późniejszych zaburzeń ruchowych.Biorąc to wszystko pod uwagę, obecnie proponuje się wyko-nywanie rezonansu magnetycznego noworodkom skrajnieniedojrzałym (<28. t.c.) około 40. tygodnia wieku postkoncep-cyjnego [13, 14]. Prawidłowo prowadzona diagnostyka obra-zowa jest tu szczególnie ważna, ponieważ w większościprzypadków dzieci w badaniu neurologicznym w tym okresienie wykazują uchwytnych odstępstw od normy.

Zaburzenia widzenia występujące u noworodków przed-wcześnie urodzonych, szczególnie skrajnie niedojrzałych, sązwiązane głównie ze stwierdzoną retinopatią wcześniaków(ROP) oraz z wtórnym do patologii neurologicznych zanikiemnerwu wzrokowego. Stosowane obecnie standardowe leczenieROP za pomocą fotokoagulacji laserowej oraz od niedawnainiekcje dogałkowe preparatów anty-VEGF ograniczają w istot-ny sposób następstwa retinopatii. Masywne krwawienia IVstopnia mogą powodować uszkodzenia nerwów wzrokowych,promienistości wzrokowej i kory potylicznej, powodując nie-odwracalne uszkodzenie dróg i ośrodków wzrokowych, a w na-stępstwie różnego stopnia upośledzenie widzenia [12, 15].

Ostatnie światowe publikacje wskazują, że zmienia sięrokowanie w różnych stopniach krwawienia [16–18] – mało jestinformacji na ten temat w piśmiennictwie polskim [19–21].Celem pracy jest przedstawienie związku między zmianamiw postaci IVH II–IV stopnia, stwierdzanymi w obrazie USGu noworodków urodzonych przedwcześnie i hospitalizowa-nych w ośrodku III stopnia referencyjności, a rozwojem rucho-wym i narządów zmysłów w wieku korygowanym dwóch lat.

Materiał i metody

Badaną wstępnie grupę stanowiło 147 noworodków hospita-lizowanych w latach 2005–2009 w Klinice Neonatologiii Intensywnej Terapii Noworodka IMiDz w Warszawie,u których rozpoznano IVH II–IV stopnia. W trakcie hospitali-zacji zmarło 34 z nich. 13 dzieci nie zgłaszało się nakontrolne wizyty w Poradni Neonatologicznej IMiDz. Dwojedzieci zmarło po wypisaniu ze szpitala. Ostatecznie, rozwójpsychoruchowy i narządów zmysłów oceniono u 98 dzieci(88,3% wyjściowej grupy), które przeżyły (Ryc. 1).

Dzieci chore definiowano jako mające jedną z następują-cych patologii w wieku dwóch lat wieku korygowanego:mózgowe porażenie dziecięce, padaczkę, zaburzenia widze-nia, zaburzenia słuchu i mowy. Wyróżniono noworodkiurodzone na miejscu (transport wewnątrzszpitalny do 2 km)i transportowane między szpitalami (odległość do 20 km lubpowyżej). Do dzieci, które otrzymały steroidy, zaliczanotylko te, którym podano pełen kurs.

Rozpoznania IVH zostały postawione na podstawie wyko-nywanych w trakcie hospitalizacji badań USG, za pomocąaparatu ultradźwiękowego HDL 3000 z głowicą typu conex,zgodnie ze standardem badań przez ciemiączko. Pierwszebadanie wykonywano w terminie do 72 godzin po urodzeniu,a następnie postawione rozpoznanie weryfikowano w kolej-nych badaniach, oceniając ewolucję widocznych zmian.

Odnotowano wykonane podczas hospitalizacji punkcjelędźwiowe odbarczające, nakłucie komór bocznych mózgu,wszczepienie zbiornika Rickhama i zastawki komorowo--otrzewnowej oraz wyniki konsultacji neurologicznych.

Przez cały okres obserwacji do wieku korygowanego 2 latdzieci badane były przez tego samego doświadczonego neonato-loga i neurologa. Na ocenę neurologiczną składały się: klasycznebadanie neurologiczne oraz ocena poziomu rozwoju (motorykaduża i mała, mowa, kontakty społeczne i funkcje poznawcze).Jako wzorzec prawidłowego rozwoju przyjęto stabilny postęp wewszystkich sferach w odniesieniu do skali Denver w modyfikacjiwłasnej. Opóźnienie rozwoju rozpoznawano, gdy nie zostałosiągnięty tzw. wiek graniczny, czyli wiek, w którym daneumiejętności powinny być osiągnięte dla więcej niż 1 funkcji.Badanie okulistyczne wykonywane było od 4. tygodnia życia dozakończenia rozwoju siatkówki (lub dłużej w razie konieczności)oraz w wieku 2 lat. Podczas hospitalizacji wykonywano przesie-wowe badanie słuchu, następnie weryfikowane metodą ABR.W ten sposób przebadano 71 dzieci. Informacje o rozwoju dzieci,które nie zgłosiły się na badanie (27 dzieci), uzyskano na pod-stawie rozmów telefonicznych z rodzicami (dane z książeczekzdrowia dziecka – badanie bilansowe w wieku dwóch lat) orazankiet rozesłanych drogą pocztową.

W analizie statystycznej zastosowano model proporcjo-nalnego ryzyka Coxa oraz test x2 i test Fishera. Przyjętopoziom istotności < 0,05. Obliczenia wykonano za pomocąoprogramowania IBM SPSS v.18.0.

Wyniki

Charakterystykę ogólną całej wyjściowej grupy z podziałemna stopnie krwawienia przedstawiono w tabeli I. Zwracauwagę, że przeważały dzieci skrajnie niedojrzałe (� 28 t.c.),

Tabela I – Charakterystyka ogólna dzieci podlegających badaniu z podziałem na stopnie krwawień około i dokomorowych (IVH)Table I – General characteristics of children to be tested with the division into degrees of bleeding around and intraventricular (IVH)

Stopień krwawień Ogółem(n = 147)

II (n = 70) III (n = 40) IV (n = 37)

n (%) n (%) n (%) n (%)

Płeć (chłopcy) 41 (58,6) 14 (35,0) 21 (56,8) 76 (51,7)

Czas trwania ciąży (tyg.)�28 54 (77,1) 29 (72,5) 31 (83,8) 114 (77,6)29–32 14 (20,0) 11 (27,5) 6 (16,2) 31 (22,1)�33 2 (2,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,4)

średnia � SD 27,3 � 2,7 26,9 � 2,6 25,8 � 2,6 26,8 � 2,7mediana 27 27 25 27min–max 23–36 23–32 22–31 22-36

Masa urodzeniowa (g)450–999 44 (62,9) 29 (72,5) 26 (70,3) 99 (67,3)1000–1499 20 (28,6) 8 (20,0) 9 (24,3) 37 (25,2)1500–2499 5 (7,1) 3 (7,5) 2 (5,4) 10 (6,8)�2500 1 (1,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,7)średnia � SD 961 � 390 914 � 300 873 � 349 926 � 357mediana 890 890 790 860min–max 410–2670 450–1620 460–1960 410-2670cięcie cesarskie 46 (65,7) 30 (75,0) 19 (51,4) 95 (64,6)

Ciąża mnoga 18 (25,7) 9 (22,5) 9 (24,3) 36 (24,5)

Steroidy prenatalne (pełny kurs)* 39 (58,2) 17 (44,7) 12 (36,4) 68 (49,3)

Transport międzyszpitalny (km)0–2 44 (62,9) 25 (62,5) 18 (48,6) 87 (59,2)do 20 14 (20,0) 3 (7,5) 7 (18,9) 24 (16,3)powyżej 20 12 (17,1) 12 (30,0) 12 (32,4) 36 (24,5)

Zgon w szpitalu 8 (11,4) 11 (27,5) 15 (40,5) 34 (23,1)

Brak danych po wypisie 4 (5,7) 7 (17,5) 2 (5,4) 13 (8,8)* n = 138

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 1 85

które stanowiły 78%. Chłopców było 52%. Pełen kurssteroidów prenatalnie otrzymało 49% dzieci, a w IVH IVstopnia – jedynie 36%. Przeważało zakończenie ciąży drogącięcia cesarskiego (65%), ale u dzieci z krwawieniem IIIstopnia zabieg ten wykonano w 75% przypadków.

Procentowy udział noworodków urodzonych ,,na miej-scu’’ jest we wszystkich trzech grupach IVH porównywalnyi mieści się w granicach między 49 a 63%. Transportmiędzyszpitalny, nawet na krótki dystans, jest związany zewzrostem ryzyka wystąpienia krwawienia, co jest widocznew tabeli I. W grupie z IVH IV stopnia dzieci transportowane

Tabela II – Częstość występowania wodogłowia powylewowegu dzieci podlegających ocenie rozwojuTable II – Frequency of incidence of hydrocephalus and diagnostic adevelopment assessment

Stopień krwaw

II (n = 56) III (n = 22)

n (%) n (%

Punkcja lędźwiowaodbarczająca

1 (1,8) 7 (31

Wodogłowie powylewowe 0 (0,0) 3 (13Nakłucia komór 0 (0,0) 3 (13Zbiornik Rickhama 3 (5,4) 3 (13Zastawka k-o 3 (5,4) 3 (13

* w teście x2

powyżej 20 km stanowią 32% i jest to prawie dwukrotniewięcej niż w grupie z drugim stopniem krwawienia.

Krzywe przeżycia dla okresu pobytu w szpitalu wedługstopni krwawienia i w zależności od wieku postkoncepcyj-nego przedstawiono na rycinie 2. W modelu proporcjonal-nego hazardu Coxa, po wyeliminowaniu wpływu czasutrwania ciąży w momencie urodzenia, ryzyko zgonu było2,56-krotnie wyższe u dzieci z IVH III i 3,26-krotnie wyższeu dzieci z IVH IV w porównaniu z ryzykiem zgonu u dzieciz IVH II (95% przedziały ufności wyniosły odpowiednio 1,03–6,37 i 1,35–7,83, p = 0,027).

o i wykonywania procedur diagnostyczno-leczniczych OUN

nd therapeutic procedures of CNS in children subject to

ień Ogółem p*

IV (n = 20) (n = 98)

) n (%) n (%)

,8) 5 (25,0) 13 (13,3) <0,001

,6) 2 (10,0) 5 (5,1) 0,026,6) 3 (15,0) 6 (6,1) 0,014,6) 1 (5,0) 7 (7,1) 0,405,6) 0 (0,0) 6 (6,1) 0,172

Ryc. 2 – Przeżycie noworodków w okresie pobytu w szpitaluwedług stopni krwawienia i w zależności od wiekupostkoncepcyjnego, po wyeliminowaniu wpływu czasutrwania ciąży w momencie urodzenia (wykres dlaprzeciętnego czasu trwania ciąży w momencie urodzenia –

27 tygodni)Fig. 2 – The survival of infants during the hospital stayaccording to degrees of bleeding and, depending on thepostconceptual age, after eliminating the effect of gestationalage at birth (the chart for the average duration of pregnancy atthe time of birth – 27 weeks)

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 186

W tabeli II przedstawiono częstość występowania wodo-głowia powylewowego i wykonywania procedur diagno-styczno-leczniczych OUN u dzieci podlegających ocenierozwoju. Punkcję lędźwiową odbarczającą z powodupokrwotocznego poszerzenia komór wykonano u 7 dzieciz III stopniem krwawienia, u trojga z nich wystąpiło wodo-głowie powylewowe z koniecznością założenia zastawki

Tabela III – Nieprawidłowości rozwoju dzieci w wieku korygowTable III – Abnormalities of children 2 years corrected age dependi

Stopień krw

II (n = 56) III (n =

n (%) n

Dzieci z nieprawidłowościamiogółem

12 (21,4) 8

MPDz 6 (10,7) 4

Padaczka 1 (1,8) 1

Zaburzenia rozwoju mowy 3 (5,4) 3

Zaburzenia słuchu 2 (3,6) 2

Zaburzenia widzenia 0 (0,0) 1

* w teście x2

komorowo-otrzewnowej (13,6% badanych). Rozwój dzieci,u których nie wystąpiła konieczność założenia zastawki, byłw wieku 2 lat prawidłowy (dane nie pokazane w tabelach).

W tabeli III przedstawiono ocenę rozwoju dzieci w wieku2 lat w zależności od stopnia krwawienia. Ogółem ponad60% dzieci ocenionych było jako populacja zdrowa. Wśródchorych pacjentów stwierdzono statystycznie znamiennenarastanie zaburzeń wraz ze wzrostem stopnia krwawienia:od 21,4% dzieci z II stopniem krwawienia, przez 36,4% przyIII stopniu, do 85% przy stwierdzeniu IV stopnia (p < 0,001).Wśród zaburzeń neurologicznych występowały: różnepostaci mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz), padaczka(w tym zespół Westa), zaburzenia rozwoju mowy, słuchuoraz wzroku. MPDz stwierdzono u 28% badanych, a częstośćjego występowania wzrastała statystycznie znamiennie wrazze wzrostem stopnia krwawienia: od 10,7% w przypadku IVHII stopnia do 85% w przypadku najbardziej rozległych krwa-wień IV stopnia (p < 0,001). Jedynie w przypadku 3 dzieci(po 1 z każdego stopnia krwawienia) ich rozwój ocenionojako wątpliwy w wieku 2 lat i nie postawiono ostatecznejdiagnozy.

Biorąc pod uwagę postacie MPDz (Tab. IV) w grupie dzieciz II stopniem krwawienia przeważała postać najłagodniejsza– diplegia (ponad 60% dzieci). Cięższe postacie MPDz (tetra-plegia) wystąpiły w przypadku istnienia dodatkowo jami-stych postaci leukomalacji okołokomorowej (PVL) (Tab. V),które są czynnikiem pogarszającym rokowanie. Towarzy-szyły im dodatkowo zaburzenia słuchu i mowy. U jednegodziecka dołączyła się padaczka. Troje dzieci, u którychstwierdzono PVL, rozwija się prawidłowo. W badaniu ultra-sonograficznym stwierdzono jedynie pojedyncze jamki leu-komalacyjne. Ważna będzie długofalowa ocena rozwoju tychdzieci, bo są one w grupie ryzyka zaburzeń poznawczychw wieku szkolnym.

W grupie dzieci z III stopniem krwawienia jedynieu 18,2% stwierdzono MPDz. Zwraca uwagę to, że u wszyst-kich tych dzieci, obok krwawienia III stopnia, występowałyjamiste postaci leukomalacji (Tab. V) Przeważała łagodnapostać MPDz – diplegia (75%) (Tab. IV). Pozostałe dzieci z tejgrupy (82%) rozwijają się prawidłowo pod względem rucho-wym, u pojedynczych z nich występowała padaczka, stwier-dzano zaburzenia mowy i słuchu (Tab. V). Należy pamiętać,że z grupy dzieci, które nie zgłosiły się na badanie kontrolne,

anym 2 lat w zależności od stopnia IVHng on the IVH

awień Ogółem p*

22) IV (n = 20) (n = 98)

(%) n (%) n (%)

(36,4) 17 (85,0) 37 (37,8) <0,001

(18,2) 17 (85,0) 27 (27,6) <0,001(4,5) 2 (10,0) 4 (4,1) 0,279(13,6) 5 (25,0) 11 (11,2) 0,053(9,1) 2 (10,0) 6 (6,1) 0,474(4,5) 1 (5,0) 2 (2,0) 0,255

Tabela V – Ocena rozwoju dzieci chorych w wieku korygowanym 2 lat w zależności od stopnia krwawieniai towarzyszącego PVLTable V – Evaluation of children patients aged 2 years corrected depending on the degree of bleeding and associated PVL

Stopień krwawień

II (n = 56) III (n = 22) IV (n = 20)

bez PVL(n = 51)

z PVL(n = 5)

p* bez PVL(n = 18)

z PVL(n = 4)

p* bez PVL(n = 15)

z PVL(n = 5)

p

MPDznie 47 3 0,084 18 0 <0,001 3 0 0,539tak 4 2 0 4 12 5

Stopień MPDzbez MPDz 47 3 0,053 18 0 <0,001 3 0 0,163monoplegia 1 0 0 0 3 0diplegia 3 1 0 3 6 1tetraplegia 0 1 0 1 3 4

Padaczkanie 50 5 1,000 17 4 1,000 15 3 0,053tak 1 0 1 0 0 2

Zaburzenia rozwoju mowynie 48 5 1,000 16 3 0,470 13 2 0,073tak 3 0 2 1 2 3

Zaburzenia słuchunie 49 5 1,000 17 3 0,338 14 4 0,447tak 2 0 1 1 1 1

Zaburzenia widzenianie 51 5 x 18 3 0,182 14 5 1,000tak 0 0 0 1 1 0

* w teście Fishera

Tabela IV – Częstość występowania MPDz z podziałem na postacie w zależności od stopnia krwawieniaTable IV – The incidence of cerebral palsy with a breakdown of forms depending on the degree of bleeding

Stopień krwawień Ogółem p*

II (n = 6) III (n = 4) IV (n = 17) (n = 27)

n (%) n (%) n (%) n (%)

monoplegia 1 (16,7) 0 (0,0) 3 (17,6) 4 (14,8)Diplegia 4 (66,6) 3 (75,0) 7 (41,2) 14 (51,9) 0,738Tetraplegia 1 (16,7) 1 (25,0) 7 (41,2) 9 (33,3)* w teście Fishera

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 1 87

ponad połowę (7/13) stanowiły dzieci z III stopniem krwa-wienia. Tylko 1 z nich miało wodogłowie pokrwotocznewymagające założenia zbiornika Rickhama, u jednego dodat-kowo rozpoznano PVL pierwszego stopnia, pozostałe miałyjedynie przejściowe poszerzenie komór. Wydaje się więc, żenie powinny one istotnie zmienić uzyskanych wyników.

Oceniając rozwój dzieci z IV stopniem krwawienia,stwierdzono, że większość z nich (85%) rozwijała się niepra-widłowo. U 85% dzieci stwierdzano MPDz, w tym w jednejtrzeciej przypadków była to najcięższa postać – tetraplegia(Tab. IV). Jeśli krwawieniu towarzyszyło PVL, częściej stwier-dzano padaczkę, natomiast zaburzenia mowy i słuchuwystępowały z podobną częstością jak w grupie dzieci,u których stwierdzano jedynie krwawienie (Tab. V). Dwójkadzieci z rozpoznanym IVH IV stopnia w wieku dwóch latbyła zdrowa. We wszystkich przypadkach na podstawie USGrozpoznano nierozległy, jednostronny zawał przykomorowy,którego skutkiem była jama malacyjna. W jednym przypadku

zlokalizowana w okolicy ciemieniowej o średnicy 7 mm,w drugim – w okolicach trzonu komory bocznej o średnicyokoło 17 mm. U obojga dzieci stwierdzono niewielkiego stop-nia przejściowe poszerzenie komór bocznych.

Tabela VI pokazuje charakterystykę noworodków zmar-łych w szpitalu z podziałem na stopnie krwawienia. Zmarło34 dzieci, co stanowi 23,1% badanej populacji. Zgony stwier-dzano głównie wśród dzieci skrajnie niedojrzałych urodzo-nych � 26 t.c. i z masą ciała �1000 g. Zwraca uwagę fakt, żegłówne przyczyny zgonów zmieniają się w zależności odstopnia krwawienia. W II i III stopniu za zgon głównie od-powiada wstrząs septyczny w przebiegu infekcji, a w grupieIV stopnia na pierwsze miejsce wysuwają się problemyoddechowe i neurologiczne oraz dołączający się wstrząsseptyczny (Tab. VII).

Decyzję o ograniczeniu procedur medycznych podjętoodpowiednio w grupie z IVH II stopnia w 12,5%, w IVH IIIstopnia – w 10% i w IVH IV stopnia – w 40% przypadków (dane

Tabela VI – Zgony noworodków w szpitalu w zależności od czasu trwania ciąży, masy urodzeniowej i stopnia IVHTable VI – Deaths of newborns in the hospital, depending on the duration of gestation, birth weight and the degree of IVH

Stopień krwawień Ogółem p*

II (n = 70) III (n = 40) IV (n = 37) (n = 147)

n (%) n (%) n (%) n (%)

Ogółem 8 (11,4) 11 (27,5) 15 (40,5) 34 (23,1) 0,002

Czas trwania ciąży (tyg.)�26 4 (13,8) 8 (44,4) 12 (50,0) 24 (33,8) 0,01227,28 3 (12,0) 1 (9,1) 2 (28,6) 6 (14,0) 0,463�29 1 (6,3) 2 (18,2) 1 (16,7) 4 (12,1) 0,602

Masa urodzeniowa (g)450–999 6 (13,6) 9 (31,0) 13 (50,0) 28 (28,3) 0,0051000–1499 2 (10,0) 1 (12,5) 2 (22,2) 5 (13,5) 0,630�1500 0 (0,0) 1 (33,3) 0 (0,0) 1 (9,1) 0,231

* w teście x2

Tabela VII – Przyczyny zgonów noworodków w zależności od stopnia krwawienia z uwzględnieniem dojrzałości przyurodzeniu i masy urodzeniowejTable VII – The causes of neonatal deaths depending on the degree of maturity including the bleeding at birth and birth weight

Stopień krwawień Ogółem

II III IV

n (%) n (%) n (%) n (%)

Ogółem 8 (100,0) 11 (100,0) 15 (100,0) 34 (100,0)Wstrząs septyczny 5 (62,5) 5 (45,4) 2 (13,3) 12 (35,3)Problemy oddechowe 2 (25,0) 3 (27,3) 6 (40,0) 11 (32,3)Problemy neurologiczne 0 (0,0) 1 (9,1) 3 (20,0) 4 (11,8)NEC 1 (12,5) 1 (9,1) 0 (0,0) 2 (5,9)Wstrząs septyczny iproblemy neurologiczne

0 (0,0) 1 (9,1) 3 (20,0) 4 (11,8)

Zespół letalny 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (6,7) 1 (2,9)

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 188

niepokazane w tabeli). Każdorazowo podejmowano je napodstawie opinii zespołu lekarsko-pielęgniarskiego, złożonegoz personelu oddziału, w wybranych przypadkach dołączanokonsultujących lekarzy specjalistów (chirurg, neurolog) orazpsychologa. W podejmowanych decyzjach kierowano się sta-nem klinicznym pacjenta i rokowaniem ustalonym na podsta-wie dokumentacji medycznej. Ograniczenie procedur dotyczyłozaprzestania stosowania leków krążeniowych, płynów wypeł-niających łożysko naczyniowe i preparatów krwiopochodnych,z pozostawieniem wspomagania oddechowego, antybiotykote-rapii i leczenia przeciwbólowego i przeciwdrgawkowego.Decyzję, z uwzględnieniem ewentualnych głosów odrębnych,odnotowywano w historii choroby i były one wiążące dlacałego personelu oddziału. Rodzicom dokładnie przedstawianosytuację, w jakiej znalazło się ich dziecko, informowanoo podjętej decyzji i proszono o wyrażenie opinii.

Omówienie

Mózgowe porażenie dziecięce jest najczęstszym proble-mem neurologicznym stwierdzanym u noworodków uro-dzonych przed 32. t.c. Zgodnie z definicją EuropejskiejGrupy Nadzoru ds. Mózgowego Porażenia jest to: ,,stałe,

zmieniające się w czasie zaburzenie ruchu bądź postawy,albo ruchu i postawy, z zaburzeniami funkcji, będąceskutkiem trwałego, nie postępującego uszkodzenia mózgu,znajdującego się w stadium nie zakończonego rozwoju’’[22]. Metaanaliza obejmująca 26 badań wykazała, że czę-stość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna dowieku ciążowego i wynosi odpowiednio 14% u noworodkówurodzonych między 22. a 27. t.c. i 6% u tych urodzonychmiędzy 28. a 31. t.c. [23]. Wyróżnia się dwie podstawoweformy MPDz: spastyczną i niespastyczną. Dla noworodkówurodzonych przedwcześnie postacią charakterystycznąjest forma spastyczna, którą stwierdza się w ponad 90%przypadków. Nieprawidłowościom w sferze ruchowej,w zależności od postaci (25–80%), towarzyszą dodatkowezaburzenia: padaczka (20–40%), zaburzenia narządów zmy-słu, zachowania, emocji, wymowy i komunikowania sięoraz rozwoju intelektualnego.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia MPDzsą: IVH III i IV stopnia oraz leukomalacja okołokomorowa(PVL), uważana za główny czynnik ryzyka stwierdzanyw okresie postnatalnym (OR 10,5; 95% CI 7,2–15,2) [16].Ciężkość MPDz wykazuje związek z nasileniem zmian PVL:najgorzej rokują postacie jamiste – PVL III i IV stopnia.Jedynym obecnie udowodnionym czynnikiem, który zmniejsza

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 1 89

ryzyko wystąpienia MPDz, jest prenatalna podaż steroidóww ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym [16].

Przedstawione powyżej badanie pokazuje, jak nasilenieMPDz różniło się w zależności od stopnia krwawienia(Tab. III i IV), jak i towarzyszących lub niejamistych postaciPVL (Tab. V). Warte podkreślenia jest to, że w grupie dzieciz II stopniem krwawienia, często ocenianej jako grupaniskiego ryzyka wystąpienia MPDz, stwierdzono je w 11%przypadków (Tab. III). Przeważały postacie łagodne mono-i diplegie, poza 1 przypadkiem tetraplegii, w którym dodat-kowym czynnikiem obciążającym były jamiste postacie PVL(Tab. IV i V). Stwierdzano także zaburzenia mowy (5,9%)i słuchu (3,9%) w grupie dzieci jedynie z krwawieniembez towarzyszących PVL. Dane z piśmiennictwa nie sąjednoznaczne. W dużych badaniach epidemiologicznychprowadzonych pod koniec lat 90. XX wieku [24–26] wykazy-wano wzrost ryzyka MPDz u dzieci z II stopniem krwawie-nia, a także zaburzenia poznawcze i mowy. Duże znaczeniedla ich rozwoju mogło mieć stosowanie w tym okresie naszeroką skalę postnatalnie steroidów, których wpływ narozwój MPDz jest udowodniony [23]. Ograniczenie tego typuleczenia po 2005 roku wskazuje, jak na razie w pojedyn-czych badaniach, że rozwój dzieci w tej populacji nie różnisię od tych, u których stwierdzono I stopień krwawienia lubjego brak [17]. Pamiętać należy, że są to obserwacje krótko-falowe (18–22 miesięcy wieku korygowanego) i koniecznajest dalsza ocena tych dzieci w okresie szkolnym.

W grupie dzieci ze stwierdzanym III stopniem krwawie-nia zwraca uwagę fakt, że u 7 z nich (32%) wystąpiłopokrwotoczne poszerzenie komór wymagające punkcjiodbarczających. Mają one na celu zmniejszenie ryzykaprzejścia poszerzenia komór w stadium wodogłowia, a tymsamym poprawienia rokowania. U 3 dzieci wystąpiło wodo-głowie pokrwotoczne, natomiast u 4 z nich proces poszerza-nia komór zatrzymał się i rozwój tych dzieci w wieku2 lat jest prawidłowy (dane nieumieszczone w tabelach).U żadnego dziecka, u którego stosowano punkcje lędźwiowedla odbarczenia układu komorowego, nie stwierdzono powi-kłań infekcyjnych OUN. W piśmiennictwie brak jest jedno-znacznych dowodów, że takie postępowanie redukuje liczbękoniecznych interwencji chirurgicznych pod postaciąwszczepiania zbiornika Rickhama lub zastawki komorowo--otrzewnowej. Jednocześnie wiąże się ono z 7% ryzykiemwystąpienia infekcji OUN jako powikłania jatrogennego [27].

MPDz w grupie dzieci z III stopniem krwawienia stwier-dzono w 18% przypadków (Tab. III) i wszystkim im towarzy-szyły jamiste postacie PVL, pogarszające rokowanie rozwojuruchowego (Tab. V). Przeważała postać łagodna MPDz(Tab. IV). Pozostałe dzieci były zdrowe pod względemruchowym, natomiast w wybranych przypadkach stwier-dzano padaczkę, zaburzenia mowy i słuchu (Tab. III). Uzys-kane wyniki są zgodne z ostatnimi danymi z piśmiennictwa[24], w których stwierdzono, że rozwój dzieci z IVH IIIstopnia, niezależnie czy jedno-, czy obustronnym, byłporównywalny z rozwojem dzieci z IVH II stopnia. Autorzynie brali pod uwagę, czy towarzyszyły im zmiany o typiePVL, natomiast stwierdzili, że statystycznie znamienniepogarszał się rozwój tych dzieci przy wystąpieniu posocz-nicy i/lub podaży steroidów postnatalnych. Obie te sytuacjezwiększają ryzyko MPDz i sprzyjają rozwojowi PVL [17].

Rokowanie dzieci z naszej populacji badanej, u którychzarejestrowano IV stopień krwawienia, jest złe, ponieważu 85% z nich stwierdzono występowanie MPDz. Najcięższapostać – tetraplegia występowała tu z tą samą częstością codiplegia (Tab. IV), a czynnikiem pogarszającym postać MPDzbyły jednocześnie występujące zmiany leukomalacyjne(Tab. V). Tylko 2 dzieci z grupy IVH IV stopnia rozwija sięprawidłowo, stwierdzono u nich jednostronny wylewo bardzo niewielkich rozmiarach (7–17 mm). Potwierdzają todane z piśmiennictwa, w których uważa się, że jeśli średnicazawału krwotocznego w obrazie USG (gdzie jest wyraźniewidoczny) przekracza 1 cm, rokowanie co do rozwoju jestzłe. Mniej rozległe uszkodzenia istoty białej okołokomorowejrokują nieco lepiej i ocenia się, że w 20% przypadków tegorodzaju zmian rozwój może przebiegać prawidłowo [28].Podobne spostrzeżenia mają Merhar i wsp. [18], którzypodkreślają, że stwierdzenie IVH IV stopnia obustronnezdecydowanie pogarsza rokowanie, jedynie niewielkie krwa-wienie jednostronne może nie wpłynąć negatywnie narozwój dzieci w wieku 2 lat.

Biorąc pod uwagę dużą różnicę w częstości występowa-nia MPDz w zależności od rozległości krwawienia, wydajesię, że w publikowanych obecnie danych oceniającychdługofalowy rozwój tych dzieci powinno się oddzielać wyni-ki dotyczące IVH III i IV stopnia [18] i, naszym zdaniem,zwracać także uwagę, czy towarzyszyło im wystąpieniezmian o typie PVL.

W populacji badanej w okresie hospitalizacji zmarły 34noworodki, u których w prawie 50% przypadków rozpo-znano masywne IVH IV stopnia (Tab. VI). Zwraca uwagę to,że były to głównie dzieci skrajnie niedojrzałe (urodzone� 26. t.c.), u których ryzyko wystąpienia krwawienia jestnajwyższe [5]. Należy podkreslić, że w 40% przypadkówczynnikiem sprzyjającym wystąpieniu IVH były ciężkiezaburzenia oddychania, które stały się też główną przyczy-ną zgonu. Niestety w tej grupie dzieci stwierdzano niskąpodaż podanych prenatalnie steroidów, które mogłybyzarówno przyspieszyć dojrzałość płuc, jak i zmniejszyćryzyko IVH.

Wnioski

Rokowanie rozwoju dzieci po przebytym IVH II bez towarzy-szących zmian leukomalacyjnych jest w większości przy-padków dobre, ale nie zawsze przewidywalne – wydaje się,że informacje pochodzące z MR mózgu mogłyby ułatwićprognozowanie.

Krótkofalowy rozwój dzieci po przebytym IVH III stopniabez towarzyszących zmian leukomalacyjnych jest tylkonieco gorszy od tych z II stopniem krwawienia – wydaje się,że w podsumowywaniu badań wieloośrodkowych należa-łoby oddzielać tę grupę dzieci od tych z IVH IV stopnia.

Rokowanie dzieci z IVH IV stopnia jest w większościprzypadków złe – jedynie dzieci z jednostronnym krwawie-niem o bardzo małej rozległości mają szansę prawidłowegorozwoju.

Dostępność obrazu USG i MR mózgu oraz analizy rozwojudługoterminowego ( follow-up) noworodków urodzonych przedukończeniem 28. t.c. daje możliwość oceny i budowania

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 190

doświadczenia, jaki wpływ mają wczesne zmiany morfolo-giczne rozwijającego się mózgu na przyszłość dziecka.

Wkład autorów/Authors' contributions

MR – koncepcja pracy, współudział w pisaniu artykułu,interpretacja danych, zebranie piśmiennictwa. PL – zebraniedanych, współudział w pisaniu artykułu. KP – badaniepediatryczne dzieci, akceptacja ostatecznej wersji do opubli-kowania. EH – badania ultrasonograficzne, krytycznie zre-cenzowanie pod kątem zawartości intelektualnej, akceptacjaostatecznej wersji do opublikowania. KS – analiza staty-styczna, interpretacja danych. ZK – badanie neurologicznedzieci. MS – badanie okulistyczne.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Szamotulska K. Basic and infant outcomes perinatal. Polishpopulation review. Warszawa 2005;2:185–202.

[2] Annibale D, Hill J. www.emedicine. Periventricularhemorrhage-intraventricular hemorrhage 2006.

[3] Adamska E, Helwich E. Krwawienia około-dokomoroweu noworodków urodzonych przedwcześnie. Klinikapediatryczna 2008;16(2):281–284.

[4] Euro-Persistat Project. Perinatal Heath Report, 2008,www.europersista.com.

[5] Stoll BJ, Hansen NE, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR,Walsh MC, et al. Neonatal outcomes of extremelypremature infants from NICHD neonatal research network.Pediatrics 2010;126:443–456.

[6] Volpe J. Brain Injury in Premature Infants: a ComplexAmalgam of Destructive and Developmental Disturbances.Lancet Neurol 2009;8.

[7] Helwich E, Rutkowska M, Szamotulska K, Adamska E, SidorB. Czy spektrum krwawień około-dokomorowych unoworodków urodzonych przedwcześnie ulega zmianiez upływem lat? Porównanie dwóch kohort w latach1998–2002 i 2005–2009. Med Wieku Rozwoj 2011;15(3, cz. II):368–375.

[8] International PHVD Drug Trial Group. Internationalrandomized trial of acetazolamide and furosemide in

posthemorrhagic ventricular dilatation. Lancet1998;352:433–440.

[9] Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures innewborns with intraventricular hemorrhage. CochraneDatabase Syst Rev 2001;(1):CD000216.

[10] Polak K, Rutkowska M, Helwich E, Kułakowska Z, Jeziorek A,Szamotulska K. i grupa PREMATURITAS: Współczesnepoglądy na mózgowe porażenie dziecięce u noworodkówprzedwcześnie urodzonych na podstawie przeglądupiśmiennictwa i obserwacji prowadzonych w ramachbadania PREMATURITAS Med. Wieku Rozwoj 2008;12(4):942–950.

[11] Kusters Cyntia DJ, Chen Minghua L, Follet Pamela L, et al.Intraventricular Hemmorrhage and Cystic PeriventricularLeukomalacia in Preterm Infants: How Are They Related.Journal of Child Neurology 2009;24(9):1158–1170.

[12] Arnaud C, Daubisse-Marliac L, White-Koning M, Pierrat V,Larroque B, Grandjean H, et al. Prevalence and AssociatedFactors of Minor Neuromotor Dysfunctions at Age Years inPrematurely Born Children. Arch Pediatr Adolesc Med2007;161(11):1053–1061.

[13] Zupan-Simunek V, Rutkowska M, Bekesińska-Figatowska M.Wartość predykcyjna rezonansu magnetycznego (MR)w nabytych uszkodzeniach mózgu u noworodków. MedWieku Rozwoj 2011;15(3,Cz. II):385–393.

[14] Inder TE, Anderson NJ, Spencer C, Wells S, Volpe JJ. Whittematter injury in the premature infant: a compaisonbetween serial cranial sonographic and MR findings atterm. Am J Neuroradiol 2003;24:805–809.

[15] Seroczyńska M. Ocena narządu wzroku u dzieci w wiekuwczesnoszkolnym urodzonych przedwcześnie. Rozprawana stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 2011.

[16] Kousiki P, Wilson-Costello D, Taylor G, Mercuri-Minch N,Hack M. Grades I–II intravetricular hemorrhage inextremely low birth weight infants: effects onneurodevelopment. J Pediatr 2006;149:169–173.

[17] Payne A, Hintz S, Hibbs A, Walsh M, Vohr BR, Bann CM,et al. Neurodevelopmental outcomes of Extremely Low-Gestational-Age neonates with low-grade pervetricular-intraventricular hemorrhage. JAMA Pediatr 2013;167(5):451–459.

[18] Merhar S, Tabangin M, Meinzen-Derr J, Schibler KR. Gradeand laterality of intraventricular haemorrhage to predict18–22 month neurodevelopmental outcomes in extremelylow birthweight infants. Acta Paediatrica 2012;101:414–418.

[19] Stoińska B. Rozwój somatyczny i psychoruchowy dzieciz urodzeniową masą ciała 500-1500 g w pierwszych dwóchlatach życia. Seminaria z Medycyny Perinatalnej, OśrodekWydawnictw Naukowych PAN. Poznań 2009.

[20] Rutkowska M, Polak K, Seroczyńska M, K. Szamotulskai grupa PREMATURITAS. Długofalowa ocena rozwojunoworodków przedwcześnie urodzonych: doświadczeniawłasne (badanie PREMATURITAS) na tle badańeuropejskich. Perinatologia Neonatologia i Ginekologia2010;3(3):175–180.

[21] Kwinta P, Klimek M, Grudzień A. Rozwój poznawczyi motoryczny w 7 roku życia dzieci urodzonychz ekstremalnie małą masą ciała (<1000 g) – wieloośrodkowebadanie przekrojowe dzieci urodzonych w latach 2002–2004w województwie małopolskim. Med Wieku Rozwoj 2012;3(16):222–231.

[22] Prevalence and characteristics of children witch cerebralpalsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe(SCPE). Developmental Medicine & Child Neurology2002;44:633–640.

[23] Himpens E, Van den Broeck C, Oostra A, Calders P.Vanhaesrbrouck. Prevalence, type, distribution, andseverity of cerebral palsy in relation to gestational age:

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 8 2 – 9 1 91

a meta- analytic review. Dev Med and Child Neurol2008;50:334–340.

[24] Vohr BR, Wright LL, Poole K, McDonald SA.Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Low BirthWeight Infants <32 Weeks Gestation Between 1993 and1998. Pediatrics 2005;116:635–643.

[25] Ancel PY, Livinec F, Larroque B, Marret S, Arnaud C, PierratV, et al., EPIPAGE Study Group. Cerebral palsy among verypreterm children in relation to gestational age and neonatalultrasound abnormalities: the EPIPAGE cohort study.Pediatrics 2006;117(3):828–835.

[26] Sherlock RL, Anderson PJ, Doyle LW, Victorian InfantCollaborative Study Group. Neurodevelopmental sequelaeof intraventricular hemorrhage at 8 years of age in regionalcohort of ELBW/very preterm infants. Early Hum Dev2005;81(11):909–916.

[27] Whitelaw A. Posthemorrhagic Hydrocephalus ManagementStrategies. W: Polin R, red. Neurology. Neonatologyquestions and controversies. Philadelphia: ElsevierSaunders; 2012. p. 47–62.

[28] Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 4th edit, Philadelphia:W.B. Sandrers; 2001, 428.