dr n. med. Renata Stąpor

ESC 2016 dt. Prewencji ch. sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej

Kraków 14 stycznia 2017

zawał 31%

inne 8%miażdżyca

17%

inne

choroby

serca

20%choroby

naczyń

mózgowych

24%

Choroba wieńcowa - objawowy okres(dławica) miażdżycy tętnic wieńcowych związany z zaburzeniem równowagi między zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą

Miażdżyca (>98%):

• przewlekła choroba polegająca na zmianach

zwyrodnieniowo-wytwórczych w błonie wewnętrznej i

środkowej tętnic, głównie w aorcie, tętnicach

wieńcowych i mózgowych, rzadziej w tętnicach

kończyn

• miażdżyca jest najczęstszą przyczyną stwardnienia

tętnic (łac. arteriosclerosis)

• rozwija się stopniowo od dzieciństwa (10% młodych, co

2-gi dorosły ma podniesiony poziom lipidów) do

ujawnienia objawów między 40-60 rokiem życia

Teoria lipidowa - największe znaczenie w powstawaniu miażdżycy odgrywają lipoproteiny o małej gęstości - LDL wnikające do ściany naczynia i przekształcające się w formy wychwytywane przez makrofagi, co prowadzi do powstawania komórek piankowatych (foam cells)

Teoria oksydacyjna - modyfikacji tlenowej LDL towarzyszy powstawanie różnych cząsteczek biologicznie czynnych, które mogą mieć istotne znaczenie w procesie wytwarzania komórek piankowatych

Teoria uszkodzenia śródbłonka - „uraz” może mieć charakter zmiany o podłożu mechanicznym, zakaźnym, immunologicznym lub chemicznym. Uszkodzenie śródbłonka i odsłonięcie głębiej położonych warstw ściany tętnicy inicjuje różnorodne interakcje pomiędzy jej elementami komórkowymi a składnikami przepływającej krwi

Teoria immunologiczno-zapalna - obecnie uważa się, że miażdżyca jest skutkiem długotrwałej odpowiedzi obronnej na czynniki działające destrukcyjnie na ścianę naczynia. Odpowiedź ta ma charakter przewlekłego fibroproliferacyjnego procesu zapalnego, w którym główną rolę odgrywają makrofagi

rola blaszki miażdżycowej

W Polsce „nie umieramy na starość”, główną przyczyną

są ch. ukł. krążenia 47% (gł. zawał + udar), nowotwory

23%

Choruje na nią 1 mln mieszkańców, z czego ok. 90 tys.

umiera rocznie na zawał

Z najnowszych danych Eurostat (maj 2016) wynika, że

w Polsce przeciętna długość życia mężczyzn w latach

2001-2013 wzrosła z 66 do 73 lat (czyli o 7 lat).

Polki żyją przeciętnie 81 lat, aż o 8 lat dłużej niż

Polacy, ale o 3 lata krócej niż panie z unijnej piętnastki

Wprowadzenie w latach 2009-2011 w Małopolsce metody pierwotnej PCI spowodowało zmniejszenie śmiertelności chorych z zawałem serca STEMI w porównaniu do leczenia zachowawczego (odpowiednio: 3-5% vs. 10-15%).

Szybka interwencja (ból>15-20 min. mimo 3x NTG sl. –karetka) „Czas to Mięsień”

Wnioski:

Dzięki wielokierunkowym wysiłkom udało się, globalnie

wydłużyć życie pacjentów kardiologicznych o 10 lat.

Znaczący wpływ na to miało obniżenie śmiertelności

globalnej w zawale z 34 do 6%.

Niestety te same wysiłki spowodowały wydłużenie życia

pacjentów onkologicznych zaledwie o 6 miesięcy.

Prozdrowotne zmiany stylu

Leki

Rewaskularyzacja

Jeśli nadal utrzyma się takie tempo wydłużenia życia to za 15

lat Polak ma szansę żyć tak samo długo jak mieszkańcy

Europy Zachodniej

ale…wraz z wiekiem wzrasta chorobowość, inwalidztwo i

pogarsza się jakość życia

• ponad 60% z nas prowadzi siedzący tryb życia z minimalną

aktywnością życiową

• co 2-ga osoba ma podniesiony poziom lipidów, nadwagę lub

otyłość

• 2 mln Polaków ma cukrzycę i ilość ta stale rośnie

• wzrasta ilość chorób psychicznych

• szacuje się, że w 2025 r. ilość nowotworów wzrośnie o 25% w

stosunku do 2014r

KARDIOLOGIA WIEKU PODESZŁEGO

CHOROBY

Do 2030 roku spodziewane jest podwojenie liczby osób z:

1. Chorobą wieńcową

2. Niewydolnością serca

3. Migotaniem przedsionków

CZYNNIKI MODYFIKOWALNE CZYNNIKI NIEMODYFIKOWALNE

11. nadciśnienie tętnicze

2. palenie papierosów

3. cukrzyca

4. otyłość, dieta aterogenna

5. mała aktywność fizyczna

6. hypercholesterolemia: T-C, LDL-C,

7.czynniki zapalne i prozakrzepowe

1. wiek

2. płeć

3. wywiad rodzinny

(mężczyźni<55.r.ż., kobiety<65r.ż )

4. czynniki genetyczne

Zmniejszenie częstości występowania pierwszego lub kolejnego incydentu wieńcowego, udaru niedokrwiennego mózgu lub incydentu związanego z chorobą tętnic obwodowych.

Służą temu: zmiana stylu życia, modyfikacja

głównych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej oraz stosowanie różnych leków zapobiegających wystąpieniu klinicznych postaci choroby.

Badania naukowe dowodzą, że prowadząc zdrowy styl życia (ruch, odżywianie...) i redukując czynniki ryzyka (papierosy, alkohol...) możemy zmniejszyć ryzyko poważnych chorób nawet o 40%, w przypadku nowotworów i chorób serca nawet o 80%

NIGDY NIE JEST ZA PÓŹNO!

Pierwotna

Od najmłodszych lat (rodzice! – zdrowe nawyki)

Skuteczna tzn. oparta na trwałych zmianach w stylu naszego życia

BMI (Body Mass Index): < 18,5 - niedowaga 18,5-24,9 - wartość

prawidłowa >= 25 - nadwaga 30,0-34,9 I° otyłości 35,0-39,9 II° otyłości >= 40,0 III° otyłości

Kontrolowane (badania, ocena stanu zdrowia)

Spadek m.c 10% 6-12 m-cy

Ograniczenie dziennej kaloryczności posiłków (o 500-1000 kcal)

Ćwiczenia aerobowe

CEL: obwód tali u mężczyzn <94 cm, u kobiet <80 cm

Korzyści: poprawa tolerancji glukozy, spadek insulinooporności, stężenia TG, obniżenie ciśnienia krwi

Częste , regularne posiłki (4-5 posiłków) Produkty pełnoziarniste (ciemne pieczywo, kasze,

płatki), ryby morskie, niskotłuszczowy nabiał, chude mięso

Żywność nieprzetworzona, nie błyskawiczna, bez konserwantów

Niskotłuszczowa (tłuszcze nienasycone, trans) Antyoksydanty – zielenina 0,5 kg (vit . C i B-karoten:

pomarańczowe i żółte warzywa i owoce, vit E – oleje, orzechy, ziarna)

Woda – źródło życia 30ml/kg mc Unikanie cukru i słodyczy – 1 rok temu, zalecenie

Instytutu Żywności i Żywienia Niedosalanie

Eliminacja tłuszczy zwierzęcych: smalec, pasztety, tłusty nabiał, sery żółte, śmietana, wędliny, wieprzowina, kaczka, tłuszczów trans – utwardzone margaryny, gotowe ciastka, batony, słodycze, dania przemysłowe, fast foody

Wprowadź: olej, oliwa, awokado, ryby, drób, orzechy

Najstarszy Narkotyk Świata: endorfiny, nasila apetyt

Cukier rafinowany -używka wysokoenergetyczna: do 10% energii - nie zawiera żadnych składników odżywczych; - przetwarzany jak alkohol i spalany gł. w wątrobie(zmniejsza wchłanianie vit. B, rozrost bakterii w jelitach, spadek odporności, nowotwory)

Syrop glukozowo-fruktozowy: (ziemniaki,

kukurydza), Słodziki: aspartam –zaburzenia koncentracji, nadpobudliwość, depresja, przedwczesne porody? -formaldehyd (rakotwórczy)

Wielka Brytania zamierza w 2017r wprowadzić 20% podatek od słodkich napojów (prewencja otyłości, cukrzycy, próchnicy, chorób przyzębia)

Plusy: reguluje gospodarkę wodną, ciśnienie osmotyczne, równowagę kwasowo-zasadową, pracę układu nerwowego i mięśniowego, jod

Minusy: nadciśnienie, zatrzymanie wody w organizmie, pogorszenie pracy nerek, zwiększenie ryzyka udaru mózgu, zawału serca, osteoporozy, raka żołądka

Zapotrzebowanie: 1 łyżeczka=5 g NaCl=2 g Na, 60 % jest już w potrawach

Alternatywa: zioła (lubczyk, estragon, tymianek, bazylia + rozmaryn)

Bóle głowy

nudności

Brak łaknienia

Zaburzenia orientacji

Skrajne niedobory (drgawki, śpiączka)

Zapotrzebowanie zależne od: wieku, temperatury, aktywności fizycznej

obniża ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, obniża ciśnienie tętnicze, zwiększa ilość masy kostnej, chroni przed osteoporozą, nasila spalanie kalorii, sprzyja obniżeniu masy ciała i zapobiega tzw. efektowi jo-jo , pomaga w redukcji tłuszczowej masy ciała, obniża stężenie cholesterolu LDL i podwyższa HDLwe krwi, ryzyko powstania cukrzycy u osób bardzo aktywnych jest

zredukowane o 33 do 50%; u chorych na cukrzycę regularna aktywność fizyczna sprzyja prawidłowej kontroli stężenia cukru we krwi,

zmniejsza ryzyko raka płuc, piersi i okrężnicy. poprawia samopoczucie.

Po 4 tygodniach, po 6 –ciu przy by-passach

Stopniowy wzrost aktywności fizycznej

Bezpiecznie: - jeśli 1,5 km w ciągu 20 minut, -szybkie wejście na I piętro, mycie okien – bez dolegliwości wieńcowych

Odczuwam w ww. sytuacjach lekkie bóle – NTG przed stosunkiem

Aktywność dostosowana do kondycji i wydolności fizycznej (pływanie)

Stopniowo zwiększana

ZASADA: 3x 30X130 (3x/tydz.,30 min., do AS 130/min

Zalecenia: wysiłek umiarkowany 150 min tyg., wysiłek intensywny 75 min tyg.

Zdrowy wysiłek: lekko się spocimy, ale będziemy w stanie rozmawiać bez zadyszki

Śląskie Centrum Chorób Serca – analiza 2006-2014:

W czasie alertu smogowego:

wzrasta śmiertelność o 6% i pozostaje podwyższona do 14 dni po szczycie skażenia

Wzrasta liczba zawałów serca o 12 %, udarów o 16 %, zatorowości płucnej o 18%

Wzrost liczby pacjentów w POZ o 5-10%

Przewlekłe: alergia, astma, nowotwory

Ostatnie miejsce w UE, 20-te na świecie

Na 50 miast max. UE, 33 miasta w Polsce

16 x więcej zgonów „smogowych” niż w wypadkach (40-50 tys vs. 3 tys) co 9-go zgonu,

Problem: sezon grzewczy (stare piece, muł węglowy, odpady, płyty meblowe, plastik), spaliny aut

Paryż, Ateny, Madryt – zakaz wjazdu „diesli”

Rekord: N. Ruda 60 x większe [benzopierenu]

Uszkadza śródbłonek naczyniowy(upośledza wymianę gazową w płucach i krwi), zwęża naczynia przyśpiesza miażdżycę, zmniejsza ilość witamin- antyoksydantów (Ci E), nowotwory płuc

Od 2010r – zakaz palenia w miejscach publicznych

Po 5 latach od ostatniego papierosa ryzyko rozwoju chorób serca = jak u osób niepalących

Palenie przez całe życie wiąże się z utratą 10 lat życia

(w porównaniu: HA ciężkie <3 lat, HA łagodna<1 roku)

Czynne palenie zwiększa 2 x ryzyko zgonu CVD (50%)

Bierne palenie wzrost ryzyka CVD o 30%

Zrzucenie palenia - NTZ

Niewielkie dawki alkoholu opóźniają rozwój miażdżycy (wzrost HDL), zmniejszają ryzyko zawału i udaru mózgu

Dopuszczalne dzienne spożycie: mężczyźni 20 g, kobiety 10 g (czerwone wino)

Podnosi nieznacznie ciśnienie krwi

Pita z umiarem (do 3 filiżanek dziennie) zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału

Witaminy i minerały – TAK, ale naturalne

Nadmierne spożycie tabletek: rynek suplementów w Polsce to aż 4 mld złotych rocznie

Suplement – środek spożywczy uzupełniający normalną dietę, dodatek do żywności - płatki

MINUSY: brak wytycznych dt. maksymalnych poziomów witamin , składników mineralnych i roślinnych, brak informacji o p/wskazaniach

Przedawkowanie: vit. A - dz. teratogenne, miedź- uszkodzenie wątroby, żelazo- hemochromatoza…

4 x wzrost ryzyka zawału i udaru w infekcjach górnych dróg oddechowych ( pierwsze 3 dni)

Szczepienia: zalecenia II b,C – w rozpoznanej CVD

Badania labolatoryjne – lipidy, cukier, morfologia, kreatynina, TSH, K

Ekg spoczynkowy – np. cechy przebytego zawału, zmiany ST

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa -EXT

Holter ekg – nieme niedokrwienie

Echokardiografia – odcinkowe zaburzenia kurczliwości, SA

Obrazowe próby obciążeniowe (ECHO + dobutamina, SPECT)

Rtg klatki piersiowej

Koronarografia- badanie podstawowe

TK wielonarządowa (Calcium score) - obecność zwapnień

MR – żywotność, blizna po zawale

Zapobieganie nawrotom choroby i hamowanie progresji zmian– ocena ryzyka sercowo-naczyniowego - skala SCORE

Leczenie farmakologiczne

Modyfikacja czynników ryzyka

Zmiana stylu życia

Poprawa przeżycia: uratowanie to nie wyleczenie

Stratyfikacja ryzyka CVD – zwalidowane skale kliniczne SCORE

Hamowanie progresji zmian miażdżycowych i postępu choroby

Poprawa jakości życia (zmniejszenie dolegliwości)

Stabilizacja blaszek miażdżycowych

Zapobieganie zakrzepicy

Poprawa perfuzji przy rozległym spoczynkowym niedokrwieniu

Styl życia / leki / rewaskularyzacja

Ryzyko choroby sercowo-naczyniowej zwiększa się w sposób ciągły wraz ze wzrostem CTK po przekroczeniu wartości 115/75 mmHg.

Wartość docelowa: <130/85 mmHg, u osób z grupy dużego ryzyka i chorych na cukrzycę: <130/80 mmHg.

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym, poddającym się leczeniu, czynnikiem ryzyka udaru mózgu, choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Wyniki badań NATPOL III PLUS wskazują, że w Polsce w 2002 roku wykrywalność nadciśnienia wynosiła 67%, a jego prawidłową kontrolę osiągnięto tylko u 12,5% spośród wszystkich chorych.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego mamy:

5 grup leków: diuretyki, beta-blokery, inhibitory ACE, antagoniści wapnia i antagoniści receptora angiotensyny II.

Cel: stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego.

U osób bez choroby serca: cholesterol całkowity <5 mmol/l (190 mg/dl), a LDL-C <3 mmol/l (115 mg/dl)

U osób z umiarkowanym ryzykiem: LDL-C <2,5 mmol/l (100 mg/dl)

U osób z dużym ryzykiem - po zawale, w DM z objawami narządowymi, NN 4 st.- LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl)

TG <1,7 mmol/l (150 mg/dl) - uważa się je za marker zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zmniejszenie poziomu LDL o 1 mmol/l wiąże się ze spadkiem śmiertelności w CVD i MI niezakończonym zgonem o 20-25%

2/3 w wątrobie, 1/3 z pokarmu

Składnik błon komórkowych

Prekursor hh. steroidowych

Prekursor kw. Żółciowych

Ok. 30 % ludzi responsywnych na tłuszcze egzogenne

Główną przyczyną zgonu chorych na cukrzycę jest choroba niedokrwienna serca.

Ryzyko jest większe 4-7 x w stosunku do pacjenta

bez cukrzycy

Wykazano, że można zapobiec cukrzycy lub opóźnić jej rozwój przez zmiany stylu życia u osób z upośledzoną tolerancją glukozy.

Dobre wyrównanie metaboliczne u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 zapobiega powikłaniom mikroangiopatycznym.

Chemioterapia:

wzrost ryzyka kardiotoksyczności (antracykliny) –

wolne rodniki

bezpośredni efekt niedokrwienny (niezależnie od

wcześniejszych zmian miażdżycowych): fluorouracyl, bewacyzumab, sorafenib, sunitynib

Radioterapia klp: uszkodzenia naczyń krwionośnych,

progresja miażdżycy - zwężenia

Zależność: dawka, objętość serca, wiek (młodszy), inne leki, choroby

Badania kontrolne (biochemia, obrazowe)

ECHO serca: pomiary EF%, dysfunkcja lewej komory

(odkształcanie podłużne)

- Spadek funkcji serca: odraczanie/unikanie terapii

Stategia niefarmakologiczna: dieta, ćwiczenia

aerobowe (chemioterapia) – długotrwałe, rytmiczne ruchy dużych partii mięśniowych (bieganie, nordic walking, plywanie, rower)

Nie zaleca się oznaczania biomarkerów (krew, mocz)w celu poprawy stratyfikacji ryzyka CVD – III b w fazie przedklinicznej

Konieczne do rozpoznania i monitorowania CVD, wyznaczanie kierunku terapii (DM – cz. predykcyjny dysfunkcji nerek, albumina- w HA)

Biomarkery: - Zapalne: hsCRP, fibrynogen

- Zakrzepowe: homocysteina, fosfolipaza A2

- Glukoza

- Lipidy

- Specyficzne narządowo: sercowe, nerkowe

Genetyczne: mutacje LDL, kolagenu

Wywiad:

- Niski status socjoekonomiczny

- Depresja

- Stresory wewnętrzne: konstrukcja psychofizyczna,

(porażka, stres w pracy – wrost ryzyka CVD 1,2-1,5 x)

- Katastrofy, stres po śmierci bliskiej osoby: wzrost

ryzyka CVD 21 X w ciągu 24 godzin i wrasta dalej)

www.cardiolog.pl