dr Karina Słonka dr hab. n. med. Lidia...

Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawejdr Karina Słonka dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot

Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawejdr Karina Słonka dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot

Wydawca: Politechnika Opolska, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Instytut Fizjoterapiiul. Prószkowska 76, 45-758 Opole

ISBN 978-83-928426-6-8

Prawa autorskie: dr Karina Słonka, dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot

Wydanie pierwsze / 2012

Budowa oraz ruchomość stopy i stawu skokowego ogrywają istotną rolę podczas chodu i amortyzacji wstrząsów. Stopa wraz ze stawem skokowo-goleniowym to pierwsze ogniwo, w którym neutralizowane są siły wyzwalane w czasie kontaktu stopy z podłożem. Podczas lokomocji chronią one łańcuch kinetyczny przed wstrząsami. Stopa jako narząd podporowo-nośny powinna być dostatecznie silna, tak by utrzymywać i przenosić ciało człowieka, ale jednocześnie musi być elastyczna, tak by dostosować się do nierówności podłoża i amortyzować wstrząsy podczas chodu [Dziak, Ordyński, 1989; Bochenek, Raicher, 1990]. Stopa jako jedno z ogniw proprioceptywnego łańcucha kinetycznego człowieka ma decydujący wpływ na postawę ciała. Również ustawienie wyższych segmentów ciała ma istotny wpływ na jej budowę i ustawienie [Seyfried, 1998; Brugger 2000; Myers, 2010].Stopy w rozwoju ontogenetycznym przechodzą szereg przemian przygotowujących do stania, chodzenia i obciążania. Na ukształtowanie się stóp ma wpływ wiele czynników zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrz-nych. Prawidłowa konstrukcja stóp zależy od wrodzonych predyspozycji, od rodzaju napięcia mięśniowego, ukształtowania postawy ciała i w głównej mierze od trybu życia. Dzieci zazwyczaj rodzą się ze stopami zdrowymi, jednakże w trakcie wzrastania i rozwoju nieprawidłowo obciążają swoje stopy doprowadzając z czasem do przeciążeń i deformacji. Większość wad stóp ma swój początek u dzieci w wieku wczesnodziecięcym, kiedy dziecko swobodnie zaczyna się poruszać w pozycji dwunożnej. Rodzaj pionowej postawy ciała dziecka zależny jest m.in. od napięcia posturalnego, będącego główną składową mechanizmu antygrawitacyjnego. Liczne badania wy-kazują, że poziom podstawowego napięcia posturalnego jest znacznie zróżnicowany i duża grupa dzie-ci mieszczących się w granicach szeroko rozumianej normy może wykazywać różnego stopnia deficyty. W zależności od stopnia deficytu uruchamiany jest kompensacyjny mechanizm antygrawitacyjny, ograni-czający możliwość dostępu do prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Nieprawidłowo odczuwany i wykonywany ruch powoduje rozwój nieprawidłowej postawy ciała, a tym samym niekorzystnie wpływa na kształtujące się stopy [Matyja, Gogola, 2009].W wyniku nierównowagi mięśniowej i słabej stabilizacji centralnej oraz złej stabilizacji miednicy podczas cho-du dochodzi do nieprawidłowego obciążania stopy i stopniowego nasilania się nieprawidłowości w budowie stóp. Źle ukształtowana stopa wraz z wiekiem ulega stopniowym przeciążeniom i deformacjom, ponadto nie zapewnia prawidłowej amortyzacji wstrząsów, przyczyniając się do przeciążenia innych stawów. Długotrwały brak aktywności ruchowej, statyczna praca wykonywana w warunkach przeciążenia, nadwaga oraz niewłaściwy dobór obuwia to dodatkowe czynniki pogarszające wydolność mięśni stopy oraz proprio-recepcję i wpływające negatywnie na budowę stopy [Kutzner-Kozińska,1986; Ignasiak i wsp., 1995].Występujące w wieku wczesnodziecięcym nieprawidłowe obciążanie stóp i koślawe ustawienie pięt w więk-szości przypadków kwalifikowane jest jedynie do obserwacji. W przekonaniu niektórych autorów jest to okres najintensywniejszego kształtowania się łuku podłużnego gwarantującego samoczynny prawidłowy rozwój stopy [Walczak, Napiątek 2003; Jacobs, 2010]. Jednakże zwiększająca się grupa osób dorosłych uskarżających się na bóle stóp i innych stawów kończyn dolnych wskazuje raczej, że to podejście nie do końca jest słuszne. Występujące u dorosłych dolegliwości bólowe zazwyczaj mają swój początek dużo wcześniej, wtedy gdy kształtuje się struktura stopy. Pojawia-jące się u dzieci zaburzenia funkcji są niewielkie i przeważnie odwracalne, ale zostawione same sobie wraz z wiekiem ulegają pogłębieniu i po dłuższym okresie utajenia zazwyczaj stają się przyczyną poważnych zmian strukturalnych, zarówno w samym stawie skokowym, jak i w otaczających go tkankach miękkich [Zembaty, 2002].Biorąc pod uwagę funkcję amortyzacyjną stopy oraz jej powiązania czynnościowe z całym układem kostno--stawowym, należy podkreślić jej integralną rolę w funkcjonowaniu układu ruchu. Wadliwe obciążanie stóp z następczymi zmianami strukturalnymi muszą w związku z powyższym oddziaływać na funkcjonowanie łańcucha kinematycznego kończyny dolnej i na całą postawę ciała.W pracy zamierzeniem autorów jest ukazanie zmian zachodzących w stopie i postawie ciała dzieci oraz wykazanie, że wczesna i dobrze zaprogramowana terapia jest w stanie pozytywnie wpłynąć na kształtującą się stopę i postawę ciała dziecka.

3

1.WstępSpis treści

1. Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 3

2. Zarys anatomii stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 4

3. Rozwój ontogenetyczny stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 6

4. Biomechaniczna analiza stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 8

5. Najczęstsze nabyte deformacje stóp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 10

6. Patomechanizm stopy płasko-koślawej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 16

7. Postawa ciała. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 18

8. Diagnostyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 20

9. Korekcja i leczenie zachowawcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 28

10. Cel pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 30

11. Materiał i metoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 31

12. Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 33

13. Dyskusja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 41

14. Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 43

15. Przykładowe ćwiczenia stosowane podczas realizacji projektu u dzieci z koślawością pięt . . . . . . . str. 44

16. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 60

Budowa stopy jest swoista dla człowieka w związku z jego pionową postawą. Zadaniem stóp jest dźwi-ganie ciężaru ciała człowieka nie tylko podczas stania na obu lub na jednej kończynie, ale również w czasie chodzenia, biegania czy skoków. Podczas chodu każda stopa obciążana jest ciężarem 1,5 raza przekraczającym masę ciała. Schodzenie po schodach to obciążenie 3,7 raza przekraczające ciężar ciała, szybki bieg - 8 razy, a w przypadku skoku obciążenia te ocenia się nawet na 20-krotność ciężaru ciała [Nicholas, Marino, 1987; Kowalski, 2000; Donatelli, 2011]. W obecnych czasach stopy narażone są na liczne przeciążenia i urazy wynikające ze zmian samego środowiska i dominacji sztucznych, utwar-dzonych nawierzchni, jak również bardzo często z noszenia złego obuwia - modnego lecz nie dostoso-wanego do stopy. Dodatkowym czynnikiem, który nie sprzyja rozwijającym się stopom, jest obserwo-wana coraz częściej w naszych czasach nadmierna masa ciała [Hills i wsp. 2001; Gravante i wsp. 2003; Dowling i wsp. 2004; Britane, Tuna 2004].

Stopa zbudowana jest z 26 kości połączonych stawami i otoczonych licznymi więzadłami i mięśniami.W stopie wyróżnia się trzy odcinki:

- stęp - utworzony z kości skokowej, piętowej łódkowatej, sześciennej i 3 kości klinowatych;- śródstopie - w skład którego wchodzi 5 kości śródstopia;- palce - każdy palec zbudowany jest z 3 paliczków, jedynie paluch posiada dwa paliczki.

Funkcję ruchową stopie zapewniają liczne stawy, których rola w prawidłowym funkcjonowaniu stopy jest zróżnicowana. Szczególnie istotną funkcję pełnią stawy skokowo-goleniowy, skokowo-piętowy, skoko-wo-łódkowy, sześcienno-środstopny i środstopno-paliczkowy. Są one niezbędne podczas chodu lub biegu. Natomiast pozostałe stawy pełnią dodatkową funkcję i ich znaczenie podczas czynności lokomo-cyjnych jest relatywnie mniejsze [DiGiovanni, Greisberg, 2010].

Staw skokowo-goleniowy utworzony jest przez kości piszczelową i strzałkową, które tworzą ścisłą po-wierzchnię stawową (widełki) dla bloczka kości skokowej, tak że kość skokowa zaryglowana jest między kostką boczną i przyśrodkową. Ruch w tym stawie odbywa się dookoła osi poprzecznej, przechodzącej przez środki krzywizny bloczka i przebiegającej przez obie kostki. Bloczek kości skokowej jest szerszy z przodu niż z tyłu, dlatego zgięcie grzbietowe stopy zaciska kość skokową w stawie i powoduje boczne przesunięcie strzałki. W czasie tego ruchu kość strzałkowa unosi się lekko w stawie skokowo-golenio-wym, co powoduje zmianę przebiegu włókien błony międzykostnej ze skośnego na bardziej poziomy. W ruchu zgięcia podeszwowego węższa część bloczka wnika między kostki, co umożliwia w nieznacz-nym stopniu wykonanie ruchów bocznych, które mogą doprowadzić do przeciążenia układu torebkowo--stawowego i do tzw. niestabilności [Dziak, Ordyński 1989; DiGiovanni, Greisberg 2010].

4

2. Zarys anatomii stopy

5

Staw skokowy dolny anatomicznie składa się z dwóch stawów - skokowego tylnego (skokowo--piętowego), skokowego przedniego (skokowo-łódkowego), które mechanicznie tworzą jedną całość o wspólnej osi ruchu.

Staw skokowo-piętowy łączy powierzchnie stawowe kości piętowej i skokowej. Otoczony jest luźną torebką i wzmocniony przez liczne więzadła zewnętrzne oraz wewnętrzne skokowo-piętowe. Staw ten zachowuje się jak skośny zawias i ma niewielką ruchomość. Ruch w stawie skokowym dolnym od-bywa się dokoła osi „kompromisowej”, która jest ustawiona skośnie do długiej osi stopy i biegnie od tyłu ku przodowi, od boku w kierunku przyśrodkowym i od dołu ku górze. Przechodzi ona poczynając od tyłu - przez kość piętową, zatokę stępu i przez kość skokową, opuszczając ją w części przednio--przyśrodkowej. Dookoła osi kompromisowej w stawie skokowym dolnym odbywają się trzy typy ruchu: zgięcie podeszwowe lub grzbietowe, przywodzenie lub odwodzenie i odwracanie (brzeg przyśrodkowy jest uniesiony, brzeg boczny opuszczony) lub nawracanie (brzeg przyśrodkowy jest opuszczony, brzeg boczny uniesiony) [Dziak, Ordyński, 1989; Lizis, 2000; Kowalski, 2000; DiGiovanni, Greisberg, 2010,].

Staw poprzeczny stępu zwany inaczej stawem Choparta składa się ze stawu skokowo-łódkowatego i piętowo-sześciennego. W wyniku nawracania tyłostopia osie stawów skokowo-łódkowego i piętowo--sześciennego ustawione są równolegle do siebie, co powoduje odblokowanie tych stawów i umożliwia wykonanie zgięcia podeszwowego. Natomiast podczas odwracania stępu osie obu stawów są rozbież-ne, co ogranicza ich ruch i usztywnia sklepienia stopy [DiGiovanni, Greisberg, 2010].

Stawy stępowo-śródstopne łączą kości klinowate i kość sześcienną z kośćmi śródstopia. Pierwsza kość śródstopia jest najgrubsza i najkrótsza ze wszystkich kości śródstopia. Jej nerkowata postawa umożliwia wykonywanie ruchów zgięć podeszwowego i grzbietowego oraz skręcania dookoła II kości śródstopia. Ponadto wydrążona podstawa umożliwia wykonanie ruchu ślizgania po powierzchni kości klinowatej przyśrodkowej. Najmniejszą ruchomość posiada druga kość śródstopia, która jest nieco cof-nięta do tyłu i mocno zaklinowana między sąsiednimi kośćmi. Jej ruchomość jest niewielka i ma mniej-sze znaczenie dla ogólnej ruchomości stopy. Pewna ruchomość występuje między kością sześcienną oraz czwartą i piątą kością śródstopia, dzięki której uelastycznia się boczna kolumna stopy. Pozwala to stopie adaptować się do nierówności podłoża podczas chodu [Dziak, Ordyński 1989; Kowalski, 2005].Ruchomość w stawach środstopno-paliczkowych jest niezbędna podczas chodu. Głowy kości śród-stopia odgrywają kluczową rolę podczas przenoszenia ciężaru ciała. W pozycji stojącej ok. 40% masy ciała przenoszonej jest przez pierwszą kość śródstopia, pozostała część masy ciała rozkłada się na pozostałych kościach śródstopia. Pod głową pierwszej kości śródstopia znajdują się dwie trzeszczki, które wrośnięte są w ścięgno mięśnia zginacza krótkiego palucha i działają podobnie jak podpórka w czynności ścięgna. Do właściwego zakresu ruchu niezbędne jest proste ustawienie palców oraz wła-ściwa elastyczność i napięcie torebek stawowych, więzadeł i mięśni. Podczas każdego kroku paluch zgina się grzbietowo i w przypadku jego niewłaściwego ułożenia czy braku odpowiedniej elastyczności tkanek miękkich dochodzi do przeciążeń i zaburzeń w obrębie stawu środstopno-paliczkowego [Dziak, Ordyński 1989; Lizis, 2000; Kowalski, 2000; DiGiovanni, Greisberg, 2010)

Stawy międzypaliczkowe palców od II do V podczas chodzenia ustawiają się w pozycji „chwytnej”, natomiast w paluchu paliczek przyciskany jest do podłoża. U ludzi występuje duża różnorodność kształ-tów stóp, na co najprawdopodobniej wpływ mają uwarunkowania genetyczne, tryb życia, rodzaj noszo-nego obuwia oraz inne uwarunkowania środowiskowe. Znaczne różnice w wysokości sklepienia stopy oraz różnice w ustawieniu pierwszej kości śródstopia stanowią poważny problem diagnostyczny, dla-tego też wydaje się być konieczne obserwowanie zmian rozwojowych stóp u dzieci, by w przyszłości uniknąć licznych deformacji i dolegliwości bólowych.

Zarys anatomii stopy Zarys anatomii stopy

W rozwoju ontogenetycznym stopa człowieka przechodzi znaczne zmiany, które przygotowują ją do stania, chodzenia i biegania. Stopy niemowląt bogate są w tkankę tłuszczową, dlatego trudno w tym okresie mówić o ich wysklepieniu. Jednak w tym okresie trójwymiarowa konstrukcja stopy jest już widoczna, gdyż niemowlę rodzi się z nawróconym przodostopiem i odwróconą kością piętową [Borkowska, Gelleta-Mac, 2004; Larsen, 2000]. Kiedy dziecko zaczyna siadać, stawać i chodzić, rozpoczyna się bardzo ważny okres w kształtowa-niu się stopy. Poprzez swą spontaniczną i charakterystyczną dla wieku aktywność (pełzanie, raczkowanie, czworakowanie) dziecko powinno dostatecznie przygotować swój układ mięśniowy do przyjęcia później pio-nowej postawy ciała. Zbyt wczesna pionizacja i rozpoczęcie chodzenia przez dziecko z nieprzygotowanym odpowiednio do tego układem mięśniowo-więzadłowym może być przyczyną zaburzeń postawy ciała i stóp. Zaobserwowano, że niemowlęta z osłabionym napięciem posturalnym w celu uzyskania dystalnej stabiliza-cji ciała uruchomiają kompensacyjny mechanizm antygrawitacyjny i stopniowo zaczynają usztywniać lub nieprawidłowo ustawiać poszczególne części ciała. Dzieci, które do pionizacji wykorzystały różne elementy antygrawitacyjnego mechanizmu kompensacyjnego nie rozwijają prawidłowo integracji napięcia postural-nego, a w ich postawie zamiast wyrównania posturalnego obserwuje się dominację poszczególnych grup mięśniowych (zginaczy lub prostowników posturalnych) i liczne wady postawy ciała [Matyja, 2008]. Wysklepienie stóp uwidacznia się stopniowo wraz z wiekiem. Po raz pierwszy pojawia się około 3 roku życia. Do tego czasu jest ono na ogół mało widoczne z powodu niedojrzałości układu kostno-stawowego i występowania na podeszwowej stronie stóp grubej warstwy podściółki tłuszczowej. Największa podusz-ka tłuszczowa znajduje się po stronie przyśrodkowej, pod łukiem podłużnym stopy. Badania prowadzone przez zespół naukowców z Australii wskazują, że chłopcy w wieku przedszkolnym mają grubszą warstwę podściółki tłuszczowej w porównaniu z dziewczynkami w tym samym wieku, co wyjaśnia wolniejszy rozwój podłużnego łuku w tym wieku u chłopców [Mickle i wsp., 2008]. Około 4-5 roku życia stopa osiąga dłu-gość dwukrotnie większą niż w momencie urodzenia. Szerokość stopy ulega podwojeniu nieco później tj. około 6-7 roku życia. W tym okresie zanika ostatecznie pierwotne otłuszczenie. Wyraźne ukształtowanie wydrążenia stopy pojawia się w wieku sześciu lat i świadczy o istnieniu łuków. Szybki rozrost stóp poprze-dza zwiększenie się długości kończyn dolnych. Stopa 10-latka pod względem wysklepienia ma już postać dorosłą [Lizis, 1991]. Po 10 roku życia wykształca się obwodowa część łuku, w wyniku czego masa ciała rozkładana jest proporcjonalnie na całą stopę. Wzrost stóp jest szczególnie szybki w okresie skoku pokwita-niowego, po którym ustala się ostateczna architektura stopy z charakterystycznym wysklepieniem, różnym u poszczególnych osób. Stopy uważane są za dojrzałe u dziewcząt około 14 roku życia i u chłopców po 16 roku życia [Dziak, Odyński, 1989; Kasperczyk, 2001; Demczuk-Włodarczyk, 2003]. Na ukształtowanie stóp duży wpływ ma ustawienie kończyn dolnych, które w rozwoju osobniczym jest zmienne. W pierwszych tygodniach samodzielnego chodu nóżki małego dziecka ustawione są szpotawo, w odwiedzeniu oraz nieznacznie są ugięte w stawach kolanowych i biodrowych. Chód na tzw. szerokiej podstawie zwiększa stabilność i ułatwia utrzymanie równowagi. Szpotawe ustawienie kończyn stopniowo wyrównuje się około 2-3 roku życia, przechodząc następnie w fizjologiczną koślawość, która charaktery-

6 Rozwój ontogenetyczny stopy Rozwój ontogenetyczny stopy

3. Rozwój ontogenetyczny stopy

7

styczna jest dla wieku przedszkolnego. Koślawość ta utrzymuje się do 6-8 roku życia. Koślawe ustawienie kończyn powoduje przemieszczenie długiej osi kończyny w kierunku wewnętrznego brzegu stopy, lub jesz-cze bardziej przyśrodkowo, co powoduje przeciążenie tej części stopy. W przypadkach zaawansowanych, gdy koślawość kolan jest znaczna a odległość między kostkami przyśrodkowymi jest większa niż 5 cm, następstwem może być powstanie koślawości stępu i płaskostopia [Marciniak, 1973]. /Ryc. 1./

Ryc. 1. Koślawe ustawienie kolan u 3-letniego chłopca. Odległość między kostkami przyśrodkowymi wynosi 18 cm. Dziecko ma tendencję do asymetrycznego obciążania stóp

Kiedy dziecko skończy 8 lat oś kończyny dolnej powinna ustawiać się już prawidłowo, tzn. oś kończyny powinna przechodzić przez głowę kości udowej, środek rzepki, środek stawu skokowego i drugi palec [Kutzner-Kozińska, 2001; Wiernicka, 2010].Na rozwój stopy znaczny wpływ wywiera tryb życia dziecka. W okresie niemowlęcym nie należy zaburzać naturalnego cyklu rozwoju. Dziecko samo powinno przechodzić z pozycji leżącej na plecach, na brzuch, unosić główkę, czołgać się, siadać, raczkować, wstawać, czy wreszcie przechodzić do dwunożnego cho-dzenia. Nie pożądane jest przyspieszanie wstawania, ponieważ zbyt wczesne chodzenie może stać się przyczyną zaburzenia prawidłowej budowy stóp. Dlatego zbyteczne są wszelkiego rodzaju kojce, balkoniki, koszyczki do nauki chodzenia [Ciejka, Daniszewska, Janiszewski, 2001]. Ponadto w okresie niemowlęcym należy zapewnić dziecku jak największą swobodę ruchów, aby mięśnie jego stóp rozwijały się prawidłowo. Rodzice nie powinni krępować stóp dziecka obcisłymi skarpetkami, ubierać w śpioszki o wąskich, spicza-stych stopkach, nie należy nakładać też w pierwszych miesiącach życia dziecka bucików. Pozostawienie pełnej swobody ruchowej stopom i palcom dziecka umożliwia prawidłowy rozwój mięśni stóp, decydujący o ich kształcie i budowie.

Budowa stopy często w literaturze porównywana jest do trójpunktowego modelu, gwarantującego dobrą stabili-zację stopy do podłoża. Trzema punktami stopy są: kość piętowa, oraz głowy I i V kości śródstopia. Równowaga pomiędzy tymi kośćmi zapewnia stopie stabilność, natomiast uniesienie lub obniżenie pierwszej kości śródstopia powoduje przechylanie się pozostałych części trójnożnej konstrukcji. W niektórych przypadkach płaskostopia do-chodzi do podwichnięcia lub zapadnięcia się pierwszego stawu klinowo-środstopnego, co destabilizuje trójnożną konstrukcję i prowadzi do koślawości tyłostopia. Wówczas mówi się, że przyczyną stopy płasko-koślawej jest przo-dostopie. Zgięcie podeszwowe pierwszej kości śródstopia może natomiast prowadzić do szpotawości tyłostopia. Architektura zewnętrzna stopy w konstrukcji trójpunktowej wykazuje budowę dwuwklęsłą i wyróżnia się w niej łuki podłużne: przyśrodkowy - biegnący od guza piętowego do głowy pierwszej kości śródstopia, boczny - biegnący od kości piętowej do głowy piątej kości śródstopia, oraz łuk poprzeczny - biegnący przez wszystkie głowy kości śródstopia [Dziak, Odyński, 1989; Seyfried, Dudziński, 2000; Lizis, 2000; Kasperczyk, 2001]. /Ryc. 2./

8

4. Biomechaniczna analiza stopy

9

Ryc. 2. Schemat łuków stopy (wg Kapandji): 1 - łuk podłużny boczny,2 - łuk podłużny przyśrodkowy, 3 - łuk poprzeczny przedni, 4 - szczyt sklepienia podłużnego [Dziak, Odyński; 1989]

Biomechaniczna analiza stopy Biomechaniczna analiza stopy

Trójkąt dynamiczny jest niestabilny i dla utrzymania równowagi wymaga podparcia z jednej strony przez I kość śródstopia oraz z drugiej strony przez kości śródstopia IV i V. Dodatkowo z boku podtrzymywany jest przez kość sześcienną. Stopa posiada mechanizm stabilizacji swojej struktury, a jej wydolność zależy od zwartości elementów łącznotkankowych. W stabilnej pozycji stojącej w prawidłowo zbudowanej stopie istotną rolę odgrywają więzadła, które stanowią podstawę trójkąta, natomiast mięśnie, za wyjątkiem trójgłowego łydki, nie wykazują aktywności bioelektrycznej. Jednakże podczas dynamicznych zadań rola mięśni znacząco wzrasta [Basmajian, Stecko, 1963; Walczak, Napiątek, 2003; Kowalski, 2005]. Człowiek stworzony jest do ruchu. Jego narzady wewnętrzne, mięśnie, stawy i kości rozwijają się, doskonalą i wzmacniają poprzez aktywność ruchową. Człowiek porusza się w indywidualny dla siebie sposób. Samo-dzielny chód pojawia się u dzieci około pierwszego roku życia. Między drugim a trzecim rokiem życia dziec-ko przestaje stawiać na podłożu całą stopę, a zaczyna najpierw stawiać piętę. Stopniowo podczas pierwszych pięciu lat życia zmniejsza się procentowy udział faz podwójnego podporu w długości cyklu chodu, co odzwier-ciedla rosnące umiejętności utrzymania równowagi ciała. Małe dziecko zwiększa prędkość chodu przede wszystkim poprzez zwiększenie częstości kroków, a dopiero potem nieznacznie zwiększa ich długość. Śred-nia częstość kroków jest u dzieci wyższa niż u dorosłych. Małe dziecko cały czas chodzi na lekko ugiętych ko-lanach i nie prostuje ich nawet w czasie fazy podporu. Największe zmiany wzorca chodu obserwuje się między drugim a trzecim rokiem życia. Wiek sześciu lat jest punktem zwrotnym w rozwoju poczucia równowagi w staniu i lokomocji, gdyż od tej chwili wzorce ruchu nie różnią się w sposób zasadniczy od wzorców ruchu osób dorosłych [Greer i wsp. 1989; Wheelwright i wsp. 1993]. Dzięki zdolności do lokomocji człowiek ma możliwość zaspokajania swoich naturalnych potrzeb. Aby lepiej zrozumieć, co dzieje się podczas czynności lokomocyjnej w skrócie omówione zostaną podstawowe zagadnienia biomechaniki chodu. Ruch lokomocyjny nóg zwany „cyklem chodu” obejmuje dwa kroki i trwa od chwili kontaktu pięty z podłożem jednej kończyny dolnej do momentu ponownego kontaktu pięty tej samej kończyny z podłożem. W cyklu chodu wyróżniamy dwie fazy:- podporu (obciążania), która stanowi 60% czasu pełnego cyklu, z czego 10% stanowi podwójny podpór, 40% pojedynczy podpór i 10% podwójny podpór;- wymachu (przeniesienia) stanowiącą 40% czasu cyklu, w której stopa nie ma kontaktu z podłożem [Będziński, 2005].W pozycji stojącej stopy są równomiernie obciążane, a środek ciężkości rzutuje na środek czworoboku podpar-cia. Rozpoczęcie cyklu chodu związane jest z rozluźnieniem mięśnia płaszczkowatego, przez co następuje zgięcie grzbietowe w stawie skokowo-goleniowym, ponieważ linia rzutu środka ciężkości przemieszcza się od tego stawu do przodu. Obciążenie stopy przemieszcza się wraz z ruchem goleni od pięty do palców stopy i palucha wzdłuż brzegu bocznego stopy. Kończyna, która ma zostać uniesiona, ugina się w stawie biodrowym, co ułatwia jej wysu-nięcie w przód. Zgięciu ulega również kolano i stopa. Gdy ciało oparte na kończynie zakrocznej zaczyna wysuwać się w przód i przybliża się moment kontaktu pięty z podłożem, kolano kończyny wykrocznej prostuje się, a w stawie biodrowym zmniejsza się zgięcie. W stawach kolanowym i biodrowym kończyny zakrocznej dochodzi do pełnego wyprostu, a potem znowu wykonywane jest zgięcie podeszwowe w stawie skokowo-goleniowym i stawach środ-stopno-paliczkowych stopy, dzięki czemu ciało ponownie popchnięte jest do przodu [McKinnon, Morris, 1997]. Sposób obciążania kończyny dolnej podczas fazy jednonożnego podporu istotnie wpływa na ustawienie i funkcjo-nowanie całego łańcucha biokinetycznego. Zaburzenia w napięciu mięśni stawów kończyny dolnej mają negatyw-ny wpływ na ruchomość tych stawów i ich funkcjonowanie, doprowadzając z czasem do przeciążeń powierzchni stawowych. Zła stabilizacja stawu biodrowego podczas jednonożnego podporu wpływa negatywnie nie tylko na ustawienie powierzchni stawowych w danym stawie, ale też zaburza funkcjonowanie mięśni stabilizujących stawy położone niżej. Mechanizm występowania przeciążeń działa również w drugą stronę. Dysfunkcje w obrębie sto-py zaburzają statykę kolana, miednicy i kręgosłupa. W przypadku płaskostopia przede wszystkim upośledzona zostaje funkcja łuku dynamicznego, który ułatwia odrywanie stopy od podłoża, amortyzuje wstrząsy, ale również w dynamice zapewnia wykonie prawidłowo ruchów w wyżej wspomnianych stawach. Gdy dodatkowo pięta ustawia się koślawo, podudzie chcąc wyrównać tą dysproporcję ustawia się w rotacji na zewnątrz, natomiast kość udowa kompensacyjnie obraca się do wewnątrz. W związku z tym, ważnym elementem diagnostycznym jest obserwacja chodu, która dostarcza cennych informacji o sposobie obciążania, przetaczania i ustawiania stopy oraz stawów położonych wyżej [Kwolek, 2010].

Nieco inną koncepcję budowy stopy opisują Walczak i Napiątek [2003] oraz Kowalski [2000]. Uważają oni, że błędem jest porównywanie budowy stopy do sklepienia i przedstawiają oni wewnętrzną strukturę stopy w formie trójkątnego rusztowania zwanego „trójkątem dynamicznym”. Ramię tylne trójkąta tworzą kość piętowa i skokowa, natomiast ramię przednie zaczyna się od kości skokowej i następnie składa sie z kości łódkowatej, kości klinowych i kości sze-ściennej. Podstawa trójkąta utworzona jest przez krótkie mięśnie zginaczy palców i rozcięgno podeszwowe. /Ryc. 3./

Ryc. 3. Trójkątna budowa stopy wzmocniona u podstawy więzadłami: 1 - rozcięgno podeszwowe, 2 - więzadło podeszwowe długie,3 - więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe

3

1

42

3

1

2

3

2

1

Do rozwoju nabytych schorzeń i deformacji stóp przyczyniają się skłonności osobnicze takie jak: osłabienie układu mięśniowo-więzadłowego, nadmierna masa ciała, przykurcze mięśni trójgłowych łydki, noszenie niepra-widłowego obuwia. Najczęstsze zniekształcenia nabyte stóp to:

I. Płaskostopie /Ryc. 4./

10

5. Najczęstsze nabyte deformacje stóp

11

Ze względu na stopień zaawansowania procesu patologicznego niektórzy autorzy wyodrębniają 4 stadia rozwo-ju stopy płaskiej podłużnie [Kutzner Kozińska, 2001; Malina, 1996]:

1. Stopa płaska niewydolna (niewydolność mięśniowa) to najlżejsza forma płaskostopia. W stopie odciążonej łuki ukształtowane są prawidłowo, natomiast w obciążeniu następuje spłaszczenie łuku podłużnego i poprzecz-nego. Ułożenie kości piętowej z reguły jest prawidłowe, choć nie wyklucza się występowania koślawości kości piętowej. Wspięcie na palcach i uniesienie pięty niweluje wadę. /Ryc. 5./

Ryc. 5. Stopa niewydolna z koślawo ustawioną piętą - 8-letnia dziewczynka

Ryc.4

Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych

Stopa płaska u dziecka niepokoi wielu rodziców. Może ona występować w dwóch postaciach: jako stopa płaska elastyczna, w której, w wyniku rozciągnięcia więzadeł, łuk podłużny jest obniżony lub jako stopa płaska sztywna, schorzenie zazwyczaj bolesne. Sztywna stopa płaska sugeruje obecność zrostu w obrębie stępu, stopy płaskiej wrodzonej lub stopy płaskiej spowodowanej przykurczem mięśni trójgłowych łydki.Płaskostopie charakteryzuje się bardzo niskim lub obniżającym się łukiem przyśrodkowym. Schorzenie to czę-sto występuje z równoczesnym odchyleniem osi pięty na zewnątrz, tworząc stopy płasko-koślawe. Najczęściej pierwotną i główną przyczyną stóp płasko-koślawych jest niewydolność więzadłowo-mięśniowa nasilająca się w wyniku wadliwego obciążania stóp.

2. Stopa płaska wiotka (niewydolność więzadłowa) - w odciążeniu łuki stopy są spłaszczone. Dodatkowe obciążenie stopy pogłębia spłaszczenia. Kość piętowa jest koślawa i przy wspięciu na palce koślawość nie zanika. Po stronie przyśrodkowej stopy zauważalne jest uwypuklenie wskazujące przesunięcie kości łódkowatej i skokowej. W stawie skokowo-łódkowatym i rozcięgnie podeszwowym mogą pojawiać się dole-gliwości bólowe. /Ryc. 6./

Ryc.6. Stopa wiotka - 10-letni chłopiec

Ryc. 4. Stopa płaska podłużnie

3. Stopa płaska przykurczona - charakteryzuje się odwiedzionym przodostopiem, ustawia się w supinacji. Występuje ograniczona ruchomość stopy oraz sztywność w stawie skokowo-piętowym i boczne podwichnięcie kości łódkowatej. Wspięcie na palcach jednej nogi często nie jest możliwe. W późniejszym okresie ograniczo-ne są ruchy palców i utrata możliwości „sprężynowania” chodu. Podudzie kończyny jest szczupłe, natomiast występujący podczas chodu ból powoduje przykurcz mięśni strzałkowych. Deformacja stopy jest już znaczna i może nie być korektywna. /Ryc. 7./

13

W prawidłowo ukształtowanej stopie obciążanie kości piętowej musi przypadać na środek guza piętowego lub lekko dobocznie. W innej sytuacji zaburzona zostaje czynność mięśni odpowiedzialnych za lateralizację pod-czas obciążania pięty. Taki zły wzorzec obciążania owocuje pojawieniem się stopy koślawej, która w przypadku wzmożonego napięcia mięśni może rozwinąć się w kierunku stopy koślawej wydrążonej. /Ryc. 9./

Ryc. 10. Chłopiec 8-letni ze stopą płasko-koślawą. Zdjęcia i skan stóp w staniu obunóż i jednonóż ze stabilnym podporem

12 Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych

Ryc. 7. Stopa przykurczona - 15-letni chłopiec

4. Stopa płaska zesztywniała - charakteryzuje się zaawansowanymi zmianami strukturalnymi w obrębie sta-wów i kości, które uniemożliwiają dostosowanie się stopy do zmian podłoża. W stopie tej dochodzi do przecią-żeń, które mogą powodować stany zapalne oraz przykurcze mięśni strzałkowych, długich prostowników palców czwartego i piątego oraz bóle. Stan utrwalony może być niebolesny. /Ryc. 8./

Ryc. 8. Stopa zesztywniała, szponiaste ustawienie palców 2 i 3 - 65-letnia kobieta

Gdy napięcie mięśni jest obniżone i aparat więzadłowy rozluźniony dochodzi do powstania stopy płasko-kośla-wej, w której zniesione są oba łuki podłużne stopy, przeciążany jest przyśrodkowy brzeg stopy, a oś pięty nie jest przedłużeniem osi podudzia [Larsen, 2000]. /Ryc. 10./

Ryc. 9. Dziewczynka 9-letnia z koślawością pięty. Zdjęcia i skan stóp w staniu obunóż i jednonóż ze stabilnym podporem

Larsen [2000] uważa, że łańcuch patogenetyczny stopy koślawej składa się z następujących sekwencji:- najpierw występuje stopa koślawa z licznymi działającymi przyśrodkowo siłami; - następnie tworzy się stopa płasko-koślawa lub koślawa wydrążona;- i w końcu stopa poprzecznie płaska z koślawością palucha (lub bez), oraz z młoteczkowatymi palcami (lub bez).W przypadku koślawej stopy szczyty kości klinowatych odstają od siebie, co powoduje opadnięcie przo-dostopia. Koślawa stopa ma także wpływ na ustawienie kości w stawach położonych wyżej. Powoduje ten-dencji do rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, przez co dochodzi do skręcenia w stawie kolanowym: względnej rotacji kłykci kości udowej wobec zrotowanej na zewnątrz powierzchni stawowej kości piszcze-lowej. Następstwem tego jest powiększenie się kąta udowo-piszczelowego oraz pojawienie się składowej bocznego pociągania rzepki.

W miarę postępu zniekształceń narastają dolegliwości bólowe. Stopy męczą się nawet pod wpływem niewiel-kiego wysiłku, a w miarę upływu lat, gdy dołączają zmiany zwyrodnieniowe w zakresie układu kostnego i towa-rzyszące im z reguły zaburzenia w krążeniu, powstają duże ograniczenia w sprawności stóp.

Etiologia zaburzeń biomechanicznych w obrębie stóp może być różna. Istotne znaczenie w procesie postępo-wania terapeutycznego u dzieci ma odróżnienie stopy płaskiej elastycznej od deformacji sztywnej, sugerującej obecność zrostu w obrębie kości stępu lub podłoże neurologiczne wady [DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Najczę-ściej jednak przyczyną obniżenia łuku podłużnego u dzieci jest złe obciążanie stopy, rozluźnienie więzadeł oraz mięśni stabilizujących staw skokowy i inne stawy kończyny dolnej, oraz występowanie wzmożonego napięcia mięśni brzuchatych łydki.

Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych

Zniekształcenie koślawe palucha charakteryzuje się przyśrodkowym odchyleniem osi pierwszej kości śródsto-pia oraz bocznym odchyleniem palucha. Staw śródstopno-paliczkowy wskutek różnych czynników wewnętrz-nych lub zewnętrznych staje się podatny na działające przewlekle siły „koślawiące”. Przyczynami zniekształce-nia mogą być zarówno predyspozycje wrodzone oraz nieprawidłowy sposób obciążania stopy. Wraz z upływem czasu zniekształcenie narasta, gdyż paliczek bliższy palucha pociągany jest przez ścięgno mięśni przywodzi-ciela palucha oraz prostownika długiego palucha. Na pierwszą głowę kości śródstopia działa siła zwrócona w przeciwnym kierunku powodując szpotawe ustawienie jej trzonu i nasilanie się deformacji. W czasie trwania choroby torebka wokół stawu śródstopno-paliczkowego ulega od strony przyśrodkowej rozciągnięciu nato-miast od strony bocznej przykurczeniu. W chwili, gdy powstaje paluch koślawy dochodzi do przyśrodkowego podwichnięcia pierwszej kości śródstopia względem trzeszczek. Wielu autorów znalazło związek pomiędzy tworzeniem się palucha koślawego a obecnością innych nieprawidłowości w obrębie stopy takich jak płasko-stopie, hipermobilność pierwszego promienia, końskie ustawienie stopy, przykurcz mięśnia trójgłowego łydki, zaburzenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, czy też przemieszczenie środka ciężkości do wewnątrz z powodu koślawości tyłostopia [Mann, Coughlin, 1981; Coughlin, 1995; Coughlin, Jones, 2007].Badania światowe wskazują na znaczny problem społeczny, jednakże brak jest dokładnie udokumentowanych danych ukazujących częstość występowania tej wady. Według National Health Interview badania prowadzone przez National Center for Health Statistics, paluch koślawy występuje u 1% dorosłych osób w Stanach Zjednoczo-nych. Gould i wsp. [1980] twierdzą, że częstość występowania palucha koślawego zwiększa się z wiekiem, od 3% u osób w wieku 15-30 lat, 9% osób w wieku 31-60 lat i do 16% w wieku powyżej 60 lat. Wykazali oni, że hallux valgus występuje częściej (od 2 do 4 razy) u kobiet w porównaniu do mężczyzn. Przyczynę tego stanu tłumaczą noszonymi często przez kobiety butami na wysokich obcasach z ostro zakończonymi przodami oraz tym, że ko-biety posiadają większy potencjał do przemieszczeń w kierunku przyśrodkowym. Deformacja ta 15 razy częściej występuje u ludzi noszących obuwie. Również osoby mające przykurcze ścięgna Achillesa i mięśni brzuchatych łydki posiadają większą skłonność do tworzenia się koślawego palucha. Badania prowadzone przez Klein i wsp. [2009] u 858 dzieci w wieku przedszkolnym wykazały, że koślawe odchylenie palucha powyżej 10° występowało u 14,2 % badanych. Za główną przyczynę tej deformacji autorzy uważają źle dopasowane obuwie. Koślawe ustawienie palucha w wieku młodzieńczym coraz częściej staje się przyczyną licznych dolegliwości bólowych. /Ryc. 12./

14 15

Ryc. 13. Stopa wydrążona - 20-letni mężczyzna


II. Paluch koślawy /Ryc. 11./

Ryc. 11. Koślawe ustawienie paluchów - 20-letnia kobieta

Stopa wydrążona charakteryzuje się wysokim sklepieniem. Najczęściej kojarzona jest z zaburzeniami nerwowo mięśniowymi, które występują niezwykle rzadko. Natomiast wśród populacji zazwyczaj spotykana jest stopa wydrążona bez zaburzeń nerwowo-mięśniowych. To wada łagodniejsza, związana często jest z różnymi nie-prawidłowościami, takimi jak niestabilność stawu skokowo-goleniowego, szpotawość oraz artroza tego stawu, zaburzenie ścięgien mięśni strzałkowych, metatarsalgia oraz palce szponiaste, zapalenie powięzi podeszwowej, przeciążenie bocznego przedziału stawu kolanowego, zespół pasma biodrowo-piszczelowego. Istnieją dwa podstawowe typy stopy wydrążonej:1. spowodowana nieprawidłowym ustawieniem przodostopia, czyli nadmiernym zgięciem podeszwowym pierwszego promienia. Zazwyczaj związana jest ze zwiększoną aktywnością mięśnia strzałkowego długiego oraz wzmożonym napięciem mięśnia brzuchatego łydki. Przy zgięciu podeszwowym pierwszego promienia, kiedy stopa znajduje się w fazie pośredniej, głowa pierwszej kości śródstopia osiąga przedwczesny kontakt z podłożem i nie pozwala na nawrócenie tylnej części stopy. Utrzymuje to całą stopę w pozycji szpotawej;2. spowodowana szpotawym ustawieniem tyłostopia. Przyczyną wydrążenia mogą być zmiany wrodzone, nie-leczone lub późne konsekwencje stopy końsko-szpotawej, nieprawidłowy zrost po złamaniu kości piętowej, zrost w obrębię stępu, wzmożone napięcie mięśni brzuchatych i rozcięgna podeszwowego [Manoli, Graham, 2005; DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Niezależnie od tego, czy pierwotną przyczyną było tyłostopie czy przodostopie, z czasem druga struktura sta-je się wtórnym czynnikiem sprzyjającym deformacji. W stopie wydrążonej często dochodzi do skręceń stawu skokowo-goleniowego, gdyż przy obecnym odwróceniu tyłostopia nawet najmniejsza pochyłość może dopro-wadzić do jego wykręcenia, powodując naciągnięcie lub zerwanie więzadeł bocznego przedziału. W stopie wydrążonej ścięgna mięśni strzałkowych są nieustannie napięte, gdyż dążą do nawrócenia stopy. W stopie wydrążonej często dochodzi do przeciążeń bocznej części stopy, co może prowadzić do złamań przeciąże-niowych 4.-5. kości śródstopia. Stopa wydrążona charakteryzuje się małą zdolnością pochłaniania wstrząsów z powodu braku możliwości przywracania neutralnego ustawienia w obrębie tyłostopia. W stopie wydrążonej często występujący przykurcz mięśni brzuchatych łydki zwiększa naprężenie rozcięgna podeszwowego, co może doprowadzić do zapalenia powięzi [DiGiovanni, Greisberg, 2010].

Ryc. 12. Paluch koślawy - 10-letnia dziewczynka

III. Stopa wydrążona /Ryc. 13./


16 17Patomechanizm stopy płasko-koślawej

Najczęściej deformacje stóp powstają wraz z wiekiem i wydłużaniem się czasu nieprawidłowego obciążania stóp, zarówno w statyce jak i dynamice. Mechanizm powstawania stopy płasko-koślawej zdaniem Sotirowa [1992] uwarunkowany jest przede wszystkim samą anatomiczną budową stopy. Najsłabszym punktem w budo-wie stopy jest staw skokowo-łódkowy, który jako staw kulisty ma największy zakres ruchu, ponadto skojarzony jest zawsze z ruchem zachodzącym w stawie skokowo-piętowym. Analizując obciążenia przypadające na po-szczególne części stopy można zauważyć, że strona przyśrodkowa stopy jest bardziej obciążana niż zewnętrz-na. Pierwsza głowa kości śródstopia dźwiga ponad dwa razy większy ciężar niż pozostałe kości. Sotirow opisując patomechanizm rozwoju stopy płasko-koślawej, podkreśla znaczącą rolę mięśnia piszczelo-wego tylnego, który podtrzymuje łuk podłużny stopy i mocno zwiera staw skokowo-łódkowy. Poniżej przedsta-wiono opisany przez Sotirowa mechanizm obciążania stopy prawidłowej i płasko-koślawej.W warunkach prawidłowych podczas stania ciało (A) najpierw naciska swoją masą na bloczek kości skokowej, a potem siła ta rozkłada się w kierunku guza piętowego (B) oraz wzdłuż szyjki kości skokowej, w kierunku stawu skokowo- łódkowego (C) i głowy I kości śródstopia (D) oraz V kości śródstopia (E). /Ryc. 14./

6. Patomechanizm stopy płasko-koślawej

Ryc. 14. Kierunki działania sił w stopie prawidłowej

Mięsień piszczelowy przedni należy traktować jako mięsień pomocniczy w podtrzymywaniu łuku podłużnego stopy. Jego zasadnicza rola polega na zginaniu grzbietowym stopy i hamowaniu upadku przodostopia pod-czas chodu, działając natomiast koncentrycznie zgina goleń w stawie skokowo-goleniowym. Jednak pomimo wzmocnienia łuku przyśrodkowego przez liczne mięśnie, długotrwałe i nadmierne przeciążenia strony przyśrod-kowej stopy doprowadzają do osłabienia mięśnia piszczelowego tylnego. Osłabia to następnie zwarcie stawu skokowo-łódkowego i doprowadza do przeciążania i rozluźnienia torebki stawowej oraz więzadła piętowo-łód-kowatego. Wszystko to powoduje, że głowa kości skokowej nie jest dostatecznie podparta z przodu przez kość łódkowatą i zsuwa się nad ścięgnem mięśnia piszczelowego tylnego ku stronie przyśrodkowej i podeszwowo. Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, przebiegające od strony podeszwowo-bocznej głowy kości skokowej, nie pozwala kości łódkowatej na duże grzbietowe przesunięcia. Kość łódkowata przesuwana jest ku bokowi w stosunku do głowy kości skokowej, natomiast jej przesunięcie grzbietowe powoduje praca mięśnia piszcze-lowego przedniego. Klinicznie i radiologicznie dochodzi do załamania się stopy w stawie poprzecznym stępu. Łuk podłużny stopy wyraźnie się obniża, przodostopie jest w odwiedzeniu, a pięta ustawia się koślawo. /Ryc. 15./

W stopie płasko-koślawej masa ciała (A) przenosi się przez kość piszczelową na kość skokową, następnie dzieli się na siłę (B), która biegnie do guza piętowego oraz siłę (C), która przebiega wzdłuż podłużnej osi kości sko-kowej. Przesunięcie kości skokowej nieco do przodu w stosunku do kości piętowej oraz przesunięcie jej głowy podeszwowo i ku stronie przyśrodkowej powoduje, że siła (C) nie przebiega przez kość łódkowatą i klinowatą, lecz zbacza ku stronie przyśrodkowej i podeszwowej stopy. Zmienione warunki w stawach doprowadzają do przewagi siły mięśnia strzałkowego krótkiego nad piszczelowym tylnym i z czasem dochodzi do jego przykur-czu, który utrwala płaskostopie. Opadnięcie sklepienia podłużnego stopy zmienia warunki pracy długich i krótkich zginaczy palców i palucha, które ulegają osłabieniu, a przewagę nad nimi uzyskuje mięsień trójgłowy łydki i mięśnie prostowniki palców. Mięsień trójgłowy łydki ustawia piętę końsko i w odwiedzeniu, natomiast prostowniki przeważające nad zgina-czami powodują podniesienie przodostopia i wraz z mięśniami strzałkowymi ustawiają je w pronacji i odwie-dzeniu. Ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego nie przebiega w podłużnej osi kości skokowej i traci swoją czynność działając wraz z mięśniami strzałkowymi i długim prostownikiem palców jak odwodziciele przodosto-pia [Sotirow, 1992].Z opisanej przez Sotirowa analizy wynika, że w stopie płasko-koślawej statycznej utrwalonej przykurczone są mięśnie: prostowniki stopy, strzałkowe i trójgłowy łydki. Natomiast mięsień piszczelowy tylny oraz długie i krót-kie zginacze palców i palucha są rozciągnięte. W tych warunkach drugi punkt podparcia stopy z I głowy kości śródstopia przesuwa się na wysokość głowy kości skokowej i kości łódkowatej. Stopa ma wygląd suszki, a kąt otwarcia stopy podczas chodu zwiększa się i przypomina chód „chaplinowski” [Sotirow, 1992]. /Ryc. 16./

Ryc. 15. Kierunki działania sił w stopie płasko-koślawej w projekcji bocznej i przedniej

Ryc. 16. Stopa płasko-koślawa. Przodostopie nogi lewej odwiedzione

W warunkach prawidłowych dobra współpraca (równowaga) między mięśniami piszczelowym tylnym i strzałko-wym krótkim oraz krótkimi zginaczami stopy z mięśniem trójgłowym łydki zapewnia ustawienie pięty w pozycji pośredniej. Zasadniczą rolę przy opadnięciu łuku podłużnego odgrywa siła C, która działając bezpośrednio na kulisty staw skokowo-łódkowy stwarza możliwość powstania zniekształceń. Zniekształceniom tym zapo-biega mięsień piszczelowy tylny, który nie pozwala na obniżenie się głowy kości skokowej. Mięsień zginacz długi palucha przedłuża pracę mięśnia piszczelowego tylnego, jednakże jego rola w podtrzymywaniu łuku po-dłużnego jest zdecydowanie mniejsza. Długi zginacz palców oraz krótkie zginacze palców i palucha pomagają w podtrzymywaniu łuku podłużnego stopy tylko wtedy, gdy łuk podłużny stopy jest dobrze podtrzymywany przez mięsień piszczelowy tylny.

Patomechanizm stopy płasko-koślawej

A

B

C

D

E

A

B C

D

A

BC

D

A

C

D

E

B

Przygotowanie stóp do obciążania trwa od pierwszych miesięcy życia do momentu uzyskania pionowej posta-wy, którą prawidłowo rozwijające się dziecko osiąga ok. 12 miesiąca życia. W pierwszych miesiącach życia ru-chy stóp są wkomponowane we wzorce ruchowe całego ciała. Dzięki zdobywaniu doświadczeń dziecko kształci coraz to bardziej skomplikowane funkcje ruchowe i stopniowo wzmacnia oraz rozwija układ mięśniowo-więza-dłowy. Budowanie napięcia posturalnego i osiąganie przez dziecko centralnej stabilizacji ciała umożliwia unie-sienie ciała wraz z jego środkiem ciężkości w górę i utrzymywanie równowagi na coraz to mniejszej płaszczyźnie podparcia [Matyja, Gogola, 2010]. Genetycznie zakodowana tendencja do pionizacji ciała stymuluje równocześnie proces tworzenia się wzor-ców postawy. Dynamiczny proces rozwojowy w okresie od 0-12 miesiąca życia daje początek tworzącej się postawie ciała. Prawidłowo wykonywany i odczuwany ruch umożliwia prawidłowy rozwój postawy ciała. Kon-trola równowagi ciała przebiega w oparciu o sygnały sensoryczne docierające z błędnika, narządu wzroku i proprioreceptorów - receptorów wrażliwych na ucisk, rozciąganie, napinanie, znajdujące się między innymi, w mięśniach, ścięgnach i torebkach stawowych [Starosta, 2003].Dzięki ścisłemu współdziałaniu ze sobą układów: dotykowego, przedsionkowego i proprioceptywnego i dzięki informacjom z nich płynącym człowiek wbrew sile przyciągania ziemskiego może utrzymać stojącą postawę, wykorzystując do tego podstawowe napięcie mięśniowe. Napięcie to, nazywane tonusem mięśniowym, umoż-liwia nie tylko utrzymanie pionowej postawy ciała, ale dzięki współdziałaniu różnych grup mięśniowych wpływa też na umiejętność sprawnego poruszania się. W przypadku nieprawidłowego przepływu informacji pomiędzy tymi układami dochodzi do zaburzeń napięcia mięśniowego, polegających na jego obniżeniu (hipotonia) lub podwyższeniu (hipertonia mięśniowa) [Maas, 1998]. Dzieci posiadające deficyty w zakresie podstawowego na-pięcia posturalnego wykazują nieprawidłową aktywność antygrawitacyjną, co ogranicza możliwość dostępu do prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Niemowlę, które ma ograniczone możliwości gromadzenia doświadczeń, ma również ograniczony repertuar aktywności i kolejne umiejętności próbuje tworzyć w oparciu o zastępcze mechanizmy kompensacyjne. Nieprawidłowo odczuwany i wykonywany ruch powoduje rozwój nie-prawidłowej postawy ciała i tym samym negatywnie wpływa na kształtowanie się stóp i sposób ich obciążania [Matyja, Gogola, 2010].Analizując zaburzenia w obrębie stóp należy zwrócić uwagę na budowę i funkcję odcinków ciała położonych wyżej, bowiem budowa i funkcja stopy jako elementu łańcucha kinematycznego, w istotny sposób wpływa na odcinki proksymalne. Wpływ ten może być też odwrotny, czyli ustawienie i funkcja odcinków położonych wyżej wpływa na ustawienie i sposób obciążania stopy. Liczne badania [Hodges, Richardson, 1997; Mascal i wsp. 2003] wskazują, że mięśnie tułowia i miednicy zapewniające stabilizację proksymalną i dystalną umożliwiają kończynom dolnym wykonywanie czynności ruchowych i tym samym wpływają na ustawienie ich segmentów zarówno w statyce, jak i dynamice. W ostatnich latach wzrost zainteresowania powięzią zaowocował licznymi pracami naukowymi, które ukazały powięź w nieco innych świetle. Okazało się bowiem, że powięź nie tylko otacza różne części naszego ciała, ale również spełnia aktywną rolę w funkcjach ruchowych, czuciowych, metabolicznych, zapewniając spójność różnych części ciała. Badania naukowe przyczyniły się do zmiany podejścia do budowy ciała ludzkiego z mo-delu mechanistycznego na tensegracyjny. W modelu tensegracyjnym powieź pełni rolę łącznika i pokrywając całe nasze ciało wpływa na przenoszenie napięć na inne miejsca często, oddalone od miejsca przyczyny.

7. Postawa ciała

Zatem jeśli w jednej części tego tensegracyjnego systemu powstaną jakieś zaburzenia to może to negatywnie wpływać na odległe elementy ciała ludzkiego [Chaitow, 2012].Myers pokazał, że pewne struktury są powięziowo i funkcjonalnie mocniej związane ze sobą niż inne i stworzył mapę takich połączeń mięśniowo-powięziowych. Opisane przez niego liny konstrukcyjne (tory mięśniowo-po-więziowe), oplatają ciało ludzkie oraz nadają mu kształt i determinują jego funkcję [Myers, 2010; Chaitow, 2012]. W świetle powyższych badań analizując zaburzenia w obrębie stopy, nie sposób ograniczać się tylko do tego odcinka naszego ciała. Analizując przebiegi taśm mięśniowo powięziowych opisanych przez Myersa można zauważyć, że prawidłowe funkcjonowanie naszego ciała zależy od ustawienia i funkcjonowania wszystkich jego składowych, zaburzenia w obrębie jednego elementu wpływają niekorzystnie na ustawienie i funkcję pozosta-łych.

Postawa ciała a stopa Postawa ciała a stopa18 19

Badanie stóp najczęściej rozpoczyna się od dokładnego zebrania wywiadu: należy ustalić, co jest przyczyną zgłoszenia się chorego na konsultację. Najczęściej rodzice zaniepokojeni są pojawiającymi się w nocy u ich dzieci bólami kończyn dolnych, niechęcią dziecka do dłuższych spacerów i uskarżaniem się na ból nóżek oraz brzydkim chodzeniem w postaci układania stóp do środka lub chodzenia na palcach. Uwagę zwracają także zdeformowane buty i szybkie ścieranie podeszwy z jednej strony.Zbierając wywiad ważne jest uzyskanie informacji odnośnie rozwoju dziecka w pierwszym roku życia: czy uro-dziło się naturalnie czy przez cesarskie cięcie, jaka była masa urodzeniowa, jakie było tempo przybierania masy ciała do 3 roku życia (czy dziecko szybko przybierało na wadze, było większe niż rówieśnicy, czy było ruchliwe lub raczej spokojne), czy stwierdzono w pierwszym roku życia jakieś nieprawidłowości w rozwoju dziecka (osła-bione napięcie mięśniowe, asymetria, uszkodzenia układu nerwowego), czy było rehabilitowane, a jeśli tak, to jak często i ile trwała terapia. Istotne też jest, kiedy dziecko samodzielnie zaczęło chodzić (ile miało miesięcy), czy umieszczane było w chodziku, kojcu, czy raczkowało, jak siedzi, czy często siadało między piętami, czy pod-czas chodu często się wywracało, czy chętnie chodziło na spacery (jeśli nie to dlaczego). Kolejne zagadnienia to: czy w rodzinie ktoś ma lub miał problem ze stopami (płaskostopie, paluch koślawy, inne zniekształcenia). Na początku diagnostyki należy wykluczyć różne wady wrodzone, neurologiczne lub inne zniekształcenia, które posiadają własną specyfikę zmian. W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na ścisły związek wy-stępowania stopy płasko-koślawej i hipermobilności stawowej, dlatego ważnym elementem diagnostyki jest ocena hipermobilności stawów [Walczak, Napiątek, 2003; Sahin i wsp., 2008; Smits-Engelsman i wsp., 2011; Kopff, Raczkowski, 2011]Często wśród różnych objawów wskazujących na możliwość wystąpienia hipermobilności stawów są występu-jące w różnym nasileniu następujące cechy:- wykonywanie przez nietrenujące osoby ruchów czynnych w stawach w stopniu przekraczającym zakres fizjologiczny;- brak tolerancji na obciążenia statyczne, wiercenie się, konieczność częstej zmiany pozycji, trudność ustania w jednym miejscu;- brak płynności ruchu, „przeskakiwanie” i „strzelanie” w stawach podczas wykonywania ruchów kończynami i tułowiem;- koślawość stawów łokciowych, nieosiowość stawu śródręczno-paliczkowego kciuka i śródstopno-paliczkowego palucha stopy, płaskostopie, wady stawów kolanowych w postaci tyłowygięcia, koślawości lub szpotawości; - tendencja do pogłębiania krzywizn kręgosłupa, plecy okrągłe i przodopochylenie miednicy, torsja miednicy w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych;- łatwość zwichnięć i skręceń stawów;- tendencja do współistniejącej fibromyalgii [Stodolna-Tukendorf, 2011].W związku z tym u dzieci u których podejrzewa się występowanie zespołu hiprmobilności stawowej wskazane jest wykonanie testów określających zakresy ruchomości w stawach. Jednym z prostszych testów jest ocena według 9 kryteriów Beightona [Beighton, Horan, 1969]: - przeprost w prawym i lewym stawie kolanowym >10°; - przeprost w prawym i lewym stawie łokciowym >10°;

8. Diagnostyka

- możliwość biernego przyciągnięcia kciuka prawego i lewego do przedramienia; - możliwość biernego wyprostu piatego palca dłoni w stronę grzbietową >90°; - możliwość wykonania głębokiego skłonnu i położenia płasko dłoni na podłodze przy wyprostowanych stawach kolanowych.Wynik pozytywny w 6 powyższych testach u dzieci i młodzieży wskazuje na nadmierną ruchomość stawów. Dzieci ze stwierdzoną hiprmobilnością stawową powinny być objęte opieką i mieć zaplanowane idywidualnie dobrane ćwiczenia, które są zasadniczą metodą zapobiegania rozwojowi bólowych zespołów przeciążenio-wych, przewlekłych dolegliwości bólowych jak i kontuzji stawów. Ważnym elementem badania jest ocena stopnia występowania dolegliwości bólowych. Przeprowadzając wywiad można zauważyć, że u dzieci najczęściej pierwszym objawem przeciążeń towarzyszących wadom stóp są dolegliwości bólowe łydek. W miarę wydłużania się czasu występowania wady dolegliwości bólowe nasilają się przy długim chodzeniu lub staniu, dodatkowo może pojawić się ból w okolicach Achillesa, guza piętowego lub rozcięgna podeszwowego. Należy ten ból dokładnie zlokalizować, dowiadując się o jego rytm, ustalić jego charakter - czy jest mechaniczny czy zapalny i określić jaki jest jego zasięg - czy ogranicza lub utrudnia możli-wości poruszania się.

Badanie fizykalne Terapeuta powinien obserwować pacjenta w sytuacjach statycznych i dynamicznych, zwracając uwagę na ce-chy charakterystyczne dla postawy oraz na jakość wykonywanego ruchu. Ocenę postawy ciała pacjenta doko-nuje się w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i poprzecznej. Pacjent powinien być ustawiony w pozycji stojącej bez obuwia z odsłoniętymi całymi kończynami dolnymi. Stopy powinny być ustawione równolegle w odległości nie większej niż szerokość bioder. Postawę ciała można zarejestrować na siatce posturograficznej, co ułatwia obserwację zachodzących zmian rozwojowych. /Ryc. 17./

Ryc. 17. Zarejestrowana sylwetka - 6-letnia dziewczynka

Diagnostyka

Ważnym elementem badania jest obserwacja osi kończyn dolnych i ocena długości kończyn dolnych. Zaburze-nia osi kończyny dolnej (lub obu kończyn) stanowią dość częsty, choć nie zawsze dostrzegany rodzaj odchyleń. W warunkach prawidłowych oś mechaniczna, zwana linią Mikulicza, biegnie od połowy więzadła pachwino-wego (połowa odległości między środkiem spojenia łonowego a kolcem biodrowym przednim górnym), przez środek rzepki, środek stawu skokowego i rzutuje na drugi palec.

Diagnostyka 21 20

A B C D E

W ocenie zaburzeń osi kończyn należy uwzględnić charakterystyczne dla danego wieku fizjologiczne zmiany ukształtowania kończyn. Nieprawidłowości mogą dotyczyć rotacji wewnętrznej kości udowej, zwiększenia gu-zowatości piszczeli, koślawości lub szpotawości kolan, nadmiernie wyprostowanego lub ustawionego w zgięciu kolana, skręcenia kości piszczelowej czy koślawości lub szpotawości stopy. /Ryc. 18. /

Ryc. 18. Różne ustawienia kończyn dolnych występujące u dzieci w wieku 8-10 lat (A-D). Rotacja wewnętrzna ud i zezowanie rzepek (E)

Ryc. 19. Koślawe ustawienie pięt i objaw „nadmiaru palców”

Diagnostyka

Często u pacjentów można stwierdzić rotację wewnętrzną kości udowej, związaną zazwyczaj z osłabieniem mię-śnia pośladkowego średniego i nadmiernym napięciem pasma biodrowo-piszczelowego, mięśnia dwugłowego uda oraz mięśni brzuchatych łydki. Rotacja do wewnątrz kończyn dolnych sprawia, że rzepki zezują. Przemiesz-czenie guzowatości piszczeli zależy od koślawości tyłostopia, która z kolei uzależniona jest od stopnia skrócenia mięśni brzuchatych oraz od wieku, w którym wzrost był najszybszy. W przypadku, gdy dziecko znajduje się w okresie silnej progresji wzrostu i prowadzi sedenteryjny tryb życia wraz z wydłużaniem kości, zwiększa się skrócenie mięśni powodując stopniowe przemieszczanie guzowatości piszczeli na zewnątrz. Zaobserwowa-no, że wielkość przemieszczenia guzowatości piszczeli ściśle koreluje ze skróceniem mięśni brzuchatych łydki. Przemieszczenie jest większe po stronie większego skrócenia tego mięśnia [Cornu i wsp., 1999; Kowalski, 2005].W ustawieniu dziecka przodom należy również wykonać wstępną ocenę ułożenia stóp, które powinny znaj-dować się w osi długiej kończyny, nie zaś przyśrodkowo lub bocznie. Jeśli pięta znajduje się przyśrodkowo w stosunku do stawu skokowego, wówczas mówimy o jej szpotawości. Beals i Manoli [1996] szpotawe usta-wienie pięty określił mianem piety typu „a kuku” (peek a-boo heel). Jeśli pięta ustawiona jest na zewnątrz stawu skokowego, mówimy o jej koślawości. /Ryc. 19./ /Ryc. 20./

Ryc. 21. Różne ustawienia palców: A) szpotawe ustawienie palucha B) koślawe ustawienie paluchów

Diagnostyka

Ryc. 20. Szpotawe ustawienie pięt w ustawieniu tyłem, natomiast w ustawieniu przodem widoczna jest pięta typu „a kuku”

Następnie zwracamy uwagę na ustawienie palców stóp, czy występują palce podwinięte lub nakładające się, szponiaste oraz czy występują nieprawidłowości w ustawieniu pierwszego palca. Często stopie płaskiej towa-rzyszą odchylenia w ustawieniu pierwszego palca. /Ryc. 21./

Podczas oglądania pacjenta tyłem należy zwrócić uwagę na deformacje kątowe całej kończyny dolnej z uwzględnieniem fizjologicznych zmian rozwojowych. U małych dzieci (3-5 lat) występuje fizjologiczne koślawe ustawienie kolan, w którym poprzez pochylenie osi stawu skokowo-goleniowego może dochodzić do obniżenia łuku podłużnego stopy. Dlatego też należy dokładnie ocenić nasilenie koślawości kolan i zwrócić uwagę na sposób obciążania stóp w staniu jednonóż. Koślawość przekraczająca 5 cm i nie zmniejszająca się z wiekiem, wpływa niekorzystnie na kształtującą się stopę. Ponadto występująca nadwaga u dziecka oraz hipermobilność stawowa dodatkowo przyczyniają się do pogłębiania się koślawego ustawienia kolan i stóp. /Ryc. 22./

22 23

A B

24

Ryc. 22. Sylwetki dziecka z koślawością kolan (A, B, C) wykonane w odstępach rocznych w wieku od 3 do 5 lat

Ryc. 23. Test unoszenia obu pięt. A) Pięty ulegają inwersji B) Pięty nie ulegają inwersji

Diagnostyka

Ważne informacje dotyczące pracy mięśni można uzyskać wykonując u dziecka test wspięcia na palcach w staniu obunóż i jednonóż. W prawidłowej stopie test uniesienia pięty i ustawienia stopy na palcach wymaga sprawnej pracy ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, który odwraca stopę w stawie skokowo-piętowym. Prawidłowo taki ruch ustawia stopę szpotawo. Asymetryczne unoszenie pięt podczas testu wskazuje na nie-wydolność ścięgna mięśnia piszczelowego. Test ten może służyć jako test stresowy, wykonanie mniej niż 10 uniesień świadczy o niewydolności mięśnia piszczelowego tylnego. /Ryc. 23./

Istotnej informacji dostarcza nam ocena ustawienia przodostopia w stosunku do tyłostopia przy ustawieniu stawu skokowego w pozycji neutralnej bez obciążenia. Supinacja przodostopia (szpotawość przodostopia) wymaga kompensacyjnych ruchów w stawie skokowym w celu osiągnięcia wystarczającego obciążenia przo-dostopia. /Ryc. 24./

Ocena zakresów ruchomości w stawach kończyny dolnej oraz analiza siły mięśni zapewniających aktywną boczną stabilizację miednicy (tj. mięśni pośladkowych średniego i wielkiego, naprężacza powięzi szerokiej) oraz mięśni stabilizujących ciało w trakcie ruchu, pozwala wykryć zaburzenia funkcjonalne. Ocenę stabilności więzadeł stawu skokowego możemy uzyskać przeprowadzając test pochylenia bloczka kości skokowej w widełkach stawu skokowego oraz test szuflady przedniej.Dodatkowe informacje możemy uzyskać przeprowadzając dynamiczną ocenę stopy podczas wykonywania ruchu, która powinna obejmować: - obserwację chodu zarówno od góry do dołu, jak i od dołu do góry;- testy stabilności - stanie na jednej nodze z oczami otwartymi i zamkniętymi /Ryc. 25./;

Ryc. 24. Inwersja przodostopia w stosunku do tyłostopia przy stawie skokowym ustawionym w pozycji neutralnej

Ryc. 25. Test stania na jednej nodze

Diagnostyka 25

A

A

B

B

C

- badanie w półprzysiadzie i ocena sposobu wykonania zeskoku /Ryc. 26./;

Rys. 26. Ocena zeskoku: A) nadmierna koślawość kolan, B) prawidłowo wykonany

- orientacyjną ocenę skrócenia mięśni płaszczkowatych w pozycji kucznej /Ryc. 27./.

Rys. 27. Ocena skrócenia mięśnia płaszczkowatego: A) prawidłowo wykonany test, B) skrócenie mięśnia - pięta nie dotyka podłoża

Badania dodatkowe powinny obejmować badanie podoskopowe stóp oraz badanie baropedograficzne w staniu obunóż i jednonóż. Badanie podoskopowe ukazuje, jaka powierzchnia stopy dociskana jest do podłoża pod-czas swobodnego stania obunóż i stabilnego stania jednonóż. Wykonanie natomiast badań baropedograficz-nych umożliwia ocenę sposobu obciążania stóp zarówno w statyce, jak i dynamice. /Ryc. 28./

Ryc. 28. Obraz z badania baropedograficznego oraz podoskopowej rejestracji stóp

Diagnostyka

W miarę potrzeby, szczególnie jeśli wadom stóp towarzyszą dolegliwości bólowe, badania te powinny zostać uzupełnione o diagnostykę obrazową RTG w obciążeniu w projekcji przednio-tylnej i bocznej. /Ryc. 29./

Diagnostyka 2726

A

A B

B

Ryc. 29. Przykładowe zdjęcie stopy w obciążeniu oraz zdjęcia RTG u 8-letniej dziewczynki z koślawością pięt

W licznych doniesieniach naukowych krytycznie podchodzi się do leczenia płaskostopia u dzieci. Część tera-peutów uważa, że w większości przypadków elastyczna stopa płaska nie wymaga żadnego leczenia, a jedynie obserwacji. Takie podejście uniemożliwia skuteczne prowadzenie działań profilaktycznych, chroniących stopę w wieku dojrzałym przed przeciążeniami. W związku z tym leczenie wad stóp podejmowane jest zbyt późno, gdy wada jest już mocno zaawansowana i występują kompensacje w innych stawach lub dolegliwości bólowe są mocno nasilone. Problematykę wad stóp należałoby rozpatrywać w ujęciu wieloaspektowym, gdyż kształtowanie się stopy jako elementu łańcucha kinematycznego podlega wpływowi wielu czynników i wzajemnych zależności w obrębie całego łańcucha. Zaburzenia osi kończyny oraz osłabienia mięśni stabilizujących tułów i miednicę predysponują do nadmiernej pronacji lub supinacji stopy oraz prowadzą do szeregu wielopłaszczyznowych obciążeń. Dlatego też ważne jest, aby po przeprowadzeniu badania zaplanować odpowiednie leczenie zachowawcze. Brak jednak jasnych kryteriów postępowania korekcyjnego i ortotycznego u dzieci z koślawością pięt, dlatego przy ich opra-cowaniu wykorzystano informacje dotyczące leczenia stóp płaskich u dorosłych oraz własne doświadczenia w korekcji stóp koślawych.W leczeniu zachowawczym główną rolę pełnią ćwiczenia ruchowe, które mają za zadanie wyrównywać dysfunk-cje mięśni w obrębie tułowia, miednicy i kończyn dolnych, odbudować prawidłową kontrolę nerwowo-mięśniową i naukę nawyku prawidłowego obciążania stóp w staniu i chodzie. Planując ćwiczenia warto uwzględnić wska-zówki opracowane przez Tippetta i Voighta [1995], czyli rozpoczynać ćwiczenia od pozycji statycznych, stop-niowo przechodząc do dynamicznych a także zaczynać od ćwiczeń prostych i wraz z wzrostem siły zwięk-szać trudność ich wykonywania, początkowo stosować wolne tempo wykonywanych ćwiczeń i stopniowo je zwiększać, rozpoczynać ćwiczenia bez obciążenia wykorzystując jedynie ciężar własnej kończyny i stopniowo dodawać opór (obciążenie). W celu wyrównania dysfunkcji mięśni w obrębie tułowia i miednicy zazwyczaj stosowane są ćwiczenia wzmac-niające mięśnie brzucha sterowane górą i dołem, ćwiczenia wzmacniające pracę tłoczni brzusznej i wzmacniają-ce mięśnie pośladkowe, ćwiczenia zwiększające stabilizację posturalną w różnych pozycjach. Ćwiczenia powin-ny być dobierane indywidualnie do możliwości motorycznych oraz do siły mięśni dziecka. Ważnym elementem terapii jest modernizowanie zestawu ćwiczeń wraz z przyrostem siły mięśni poprzez zwiększenie trudności i szybkości wykonania ćwiczenia [Deppen, 2011].W przypadku, gdy koślawość pięt jest wyraźna i stopa obciążana jest w staniu obunóż przyśrodkowo, w pro-cesie korekcji stopy poza ćwiczeniami zaleca się stosowanie indywidualnie dobranych wkładek i obuwia stabi-lizującego pięty.Z licznych doniesień naukowych wynika, że w leczeniu płaskostopia stosowane są różnego rodzaju ortezy. Ich dobór powinien być uzależniony od stopnia zaawansowania wady. W przypadku nieznacznie obniżonego łuku podłużnego, niestabilności stawu skokowego dolnego i koślawego ustawienia pięty, pogłębiającego się pod-czas obciążania stopy, zalecane są wkładki półsztywne, posiadające zagłębienie piętowe oraz klin po stronie przyśrodkowej zapewniający podparcie łuku podłużnego. Dziecko powinno nosić buty do kostki z twardym i stabilnym zapiętkiem. W przypadku stopy posiadającej wyraźnie obniżony łuk przyśrodkowy zalecane są wkładki półsztywne lub sztywne posiadające znaczne zagłębienie piętowe, wysokie brzegi oraz wyniosłość po stronie przyśrodkowej

9. Korekcja i leczenie zachowawcze

Korekcja i leczenie zachowawcze

a także buty z twardym zapiętkiem i obcasem Thomasa. W przypadku zapadniętego łuku podłużnego, gdy głowa kości skokowej i łódkowatej tworzy wyniosłość po stronie przyśrodkowej, aby uniknąć otarcia i podrażnienia tej okolicy, w ortezie powinno być wytworzone za-głębienie. Jeżeli podtrzymujące stopę więzadła są znacznie osłabione, lepszą kontrolę stabilności można uzy-skać stosując ortezę AFO (ancle-foot orthosis obejmującą dodatkowo staw skokowo-goleniowy) z indywidualną wkładką podeszwową [DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Stosowanie ortez stóp zarówno gotowych jak i wykonanych indywidualnie umieszczonych w obuwiu dobrze stabilizującym stopę przyczynia się do redukcji boczno-przyśrodkowego kołysania ciała podczas chodu oraz poprawy równowagi i postawy ciała, ponadto poprzez utrzymanie ustawienia stopy w pozycji neutralnej w sta-wie skokowo-piętowym może poprawić funkcję mechanoreceptorów więzadeł [Hertel i wsp., 2001]. W przypad-ku stosowania ortez istotnym elementem terapii jest systematyczne wykonywanie ćwiczeń poprawiających siłę mięśni kończyn dolnych i tułowia [Donatelli, 2011].

Korekcja i leczenie zachowawcze28 29

W licznych artykułach dotyczących wad stóp pojawiają się różne opinie dotyczące postępowania ze stopą pła-sko-koślawą. Jedni uważają, że nie należy korygować tej wady do momentu, gdy dziecko rozpocznie naukę szkolną, inni zalecają noszenie specjalistycznych butów i wkładek, a jeszcze inni wskazują, że każde odchylenie pięty na zewnątrz powinno być leczone zachowawczo poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia i buty ortope-dyczne.W związku z różnymi poglądami na temat leczenia stóp koślawych i różnymi koncepcjami ćwiczeń stosowanych w leczeniu stóp koślawych przeprowadzono projekt badawczy, którego celem było wypracowanie optymalnych sposobów postępowania korekcyjnego u dzieci z koślawością pięt uwzględniających ćwiczenia, zmodyfikowa-ne buty MEMO oraz w razie potrzeby indywidualnie dobrane wkładki. Celem przeprowadzonych badań było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, który z programów terapii jest najsku-teczniejszy w leczeniu stóp koślawych.

10. Cel pracy

Badaniami objęto 90 dzieci w wieku od 3,5-9 lat, które z powodu koślawości pięt zostały skierowane na terapię. Średni wiek badanych wynosił 5,6±1,6 lat. Projekt badawczy przeprowadzono w województwie opolskim, więk-szość dzieci była mieszkańcami miasta Opola. Rodzice badanych dzieci wyrazili pisemną zgodę na uczestnic-two w projekcie. Badania rozpoczęto we wrześniu 2009 roku i zakończono w październiku 2010 roku.

Dzieci podzielono losowo na 3 grupy w zależności od sposobu prowadzonej terapii:

1. grupa: 30 dzieci, które miały wdrożony kompleksowy program terapii za pomocą zmodyfikowanych butów MEMO oraz indywidualnie dobranych wkładek korekcyjnych. Każde dziecko miało indywidualnie dobrany ze-staw ćwiczeń uwzględniający sprawność motoryczną oraz występujące zaburzenia mięśniowe. Dzieci systema-tycznie, co 2 miesiące, przychodziły na kontrolę, podczas której oceniano ich stopy i modyfikowano ćwiczenia.

2. grupa: 30 dzieci, którym po zaopatrzeniu w zmodyfikowane buty MEMO, opracowano zestawy ćwiczeń do wykonywania do domu.

3. grupa: 30 dzieci, którym po wykonaniu badań opracowano zestawy ćwiczeń do wykonywania w domu.

U wszystkich dzieci wykonano badania oceniające sylwetkę ciała, wysklepienie stóp i obciążanie stóp na po-czątku projektu i po 9 miesiącach.

Do oceny wysklepienia stóp wykorzystano elektroniczny skaner rejestrujący podeszwową stronę stóp. Badanie wykonano w staniu obunóż i jednonóż z stabilnym podparciem z przodu. Rejestrację obciążeń wykonywano z wykorzystaniem platformy FDM-S Zebris, za pomocą której rejestrowano i oceniano rozkład sił nacisku stóp na podłoże w warunkach statycznych z oczami otwartymi w staniu obunóż i jednonóż. Platforma posiada aktywną powierzchnię pomiarową, którą tworzą 1504 czujniki rozmieszczone na płycie. Do oceny postawy ciała wykorzystano fotograficzną rejestrację sylwetek ciała w czterech pozycjach w staniu obunóż. Sylwetkę w pozycji swobodnej oceniono za pomocą metody punktowania wg Wolańskiego [1975]. Dodatkowo przeprowadzono testy oceniające zakresy ruchomości w stawach biodrowych i wykrywające ewen-tualną nierównowagę mięśniową. Do badań wykorzystano następujące testy:- test Thomasa - do oceny przykurczu zgięciowego stawu biodrowego i skrócenie więzadła biodrowo-udowego; - test Patricka - do oceny przykurczu przywodzicieli stawu biodrowego; - zmodyfikowany test Lassegue’a - do diagnostyki mięśni kulszowo-goleniowych. Ponadto za pomocą testu stania na jednej nodze oceniono równowagę. Badanie polegało na pomiarze długości czasu stania na kończynie dolnej prawej i lewej, na stabilnym podłożu (podłoga), bez obuwia z rękami opuszczo-nymi wzdłuż ciała, z kończyną zgiętą w stawie kolanowym i biodrowym pod kątem prostym.Na zakończenie projektu poproszono rodziców o wypełnienie opracowanych specjalnie ankiet, składających się z 10 pytań dotyczących terapii.

11. Materiał i metoda

Materiał i metodaCel pracy 30 31

1

3

4

2

5

6

Obuwie MEMOW projekcie zastosowano obuwie Memo z cholewką sięgającą do kostek. W obuwiu tym zastosowano spe-cjalną technologię montażu cholewki, która gwarantuje zachowanie osi symetrii w bucie, co wraz z charakte-rystycznym sztywnym zapiętkiem oraz wydłużoną od strony wewnętrznej zakładką stabilizującą, wspomaga prawidłowy rozwój stóp. Zastosowana w obuwiu elastyczna podeszwa Memo, posiadająca unikatowy system do monitoringu stanu stóp dziecka, umożliwiała kontrolę sposobu ścierania podeszwy obuwia. Obuwie Memo produkowane jest na bazie naturalnych, miękkich skór licowych oraz nubukowych i idealnie dostosowuje się do stopy dziecka, nie powodując dyskomfortu i podrażnień wrażliwej na otarcia skóry. Buty te mogą być wykorzy-stywane zarówno do celów profilaktycznych w przypadku niewielkiej wady lub korekcyjnych, gdy dodatkowo konieczna jest korekcja łuku przyśrodkowego za pomocą wkładki.

Metody statystycznego opracowania wynikówW celu zweryfikowania normalności rozkładów, wyniki badań baropedograficznych opracowano testem Shapiro--Wilka, uwzględniając badane grupy. W związku z tym, że uzyskano normalne rozkłady wyników w pracy zastoso-wano techniki parametryczne. Oceny różnic wyników pomiędzy grupami dokonano na podstawie wariancji post--hoc za pomocą testu Tukeya.

Materiał i metoda Wyniki 3332

Analiza podstawowych cech somatycznych w badanych grupach

Analiza podstawowych cech somatycznych w badanych grupach z uwzględnieniem płci wykazała, że między po-szczególnymi grupami nie występują istotne statystycznie różnice, zarówno pod względem wieku, jak i analizowa-nych cech somatycznych.

Analiza badań podoskopowych Na podstawie analizy badań podoskopowych w staniu swobodnym obunóż stwierdzono, że większość dzieci ma zmniejszone pole przylegania podeszwy do szyby podoskopu. Pomimo tego, że u wszystkich dzieci zaobserwo-wano obniżone łuki podłużne stóp, obraz otrzymany z badania podoskopowego nie wskazywał jednoznacznie na występowania płaskostopia. Większość dzieci obciążała zazwyczaj przyśrodkową część przodostopia i piętę, natomiast nie dociskała powierzchni bocznej stóp do szyby. Analiza wysklepienia stóp w staniu jednonóż ze sta-bilnym podporem z przodu wykazała, że u większości dzieci łuki podłużne stóp ulegają znacznemu obniżeniu lub zapadnięciu, zgodnemu z obserwacją zmian w stopie. Dlatego do analizy wysklepienia stóp u dzieci z koślawością pięt wykorzystano wyniki badania w staniu jednonóż. /Ryc. 31./

12. Wyniki

Tab. 1. Liczebność i średnie arytmetyczne podstawowych cech somatycznych w poszczególnych grupach u dziewcząt

grupa dziewczynki wiek masa ciała wzrost BMI

1 16 5,3 (±1,9) 19,8 (±3,9) 113,5 (± 4,4) 15,3 (±1,5)

2 14 6,2 (±1,7) 21,3 (±3,1) 117,1 (±5,3) 15,5 (±1,8)

3 13 6,3 (±1,8) 21 (±4,2) 116,0 (±5,1) 15,6 (±1,3)

Tab. 2. Liczebność i średnie arytmetyczne podstawowych cech somatycznych w poszczególnych grupach u chłopców

grupa chłopcy wiek masa ciała wzrost BMI

1 14 5,5(±1,7) 19,9 (±4,2) 115,3 (± 5,1) 15,0 (±1,5)

2 16 5,3(±2,4) 20,2 (±5,3) 114,8 (±7,4) 15,3 (±1,7)

3 17 6,0 (±1,6) 21,8 (±4,1) 117,0 (±5,3) 15,9 (±1,8)Ryc. 30. Używane w projekcie buty MEMO

1 Zapiętek - sztywny zapiętek zapobiega deformacjom stóp, ustawiony prostopadle do podstawy buta utrzy-muje stopę w prawidłowej pozycji, od wewnątrz wyściełany miękką podszewką z naturalnej skóry, która niweluje nacisk sztywnego zapiętka na miękką piętę dziecka; umożliwia zastosowanie wkładki korekcyjnej. 2 Kołnierz - wypełniony miękką pianką, eliminuje ewentualne uciski i zapobiega obtarciom. 3 Obcas Thomasa - zapewnia minimalne uniesienie stopy od strony wewnętrznej - co jest standardem w profilaktyce i leczeniu koślawości stóp. 4 Podeszwa - diagnostyczna, lekka, elastyczna i sprężysta w miejscu zginania, tzw. „balu stopy”, posiada fizjo-logiczny kształt, antypoślizgowa, szeroka w okolicy palców. 5 Wnętrze - płaska wyściółka wykonana z naturalnej skóry, mobilizuje mięśnie stopy do pracy przy stopie zdrowej oraz umożliwia zastosowanie odpowiedniej wkładki w przypadku problemów ze stopami. 6 Cholewka - wykonana z naturalnych, miękkich skór, odpowiednio dopa-sowana do budowy stopy, dzięki swojej konstrukcji przewiewna, dzięki zapięciom na rzepy umożliwia dokładne dopasowanie do tęgości stopy.

Wyniki

Ryc. 31. Zarejestrowane podeszwowe strony stóp u dwóch dziewczynek w wieku 5 lat w staniu swobodnym obunóż i jednonóż ze stabilnym podporem z przodu, na początku projektu (badanie 1) i po 9 miesiącach (badanie 2)

34 35

Ryc. 32. Typy stóp wg Bochenka [Kasperczyk, 1997]

I - stopa wydrążona II - stopa prawidłowa III - stopa spłaszczona IV - stopa płaska

Zarejestrowane podoskopem odbitki stóp oceniono porównując je do typów stóp opracowanych przez Bochen-ka. W związku z tym, że większość dzieci miała znaczne płaskostopie i z racji tego, że większość z nich była w wieku przedszkolnym, w którym łuki podłużne jeszcze się kształtują, stopę spłaszczoną wg Bochenka uznano za mieszczącą się w normie.

Po 9 miesiącach terapii we wszystkich grupach zaobserwowano zmiany w ukształtowaniu podeszwowej strony stóp, przy czym największe zmiany wysklepienia wystąpiły u dzieci będących w grupie 1 i 2, gdzie łuki podłużne znacząco uwidoczniły się w staniu jednonóż.

Tab.3. Liczebność i średnie arytmetyczne podstawowych cech somatycznych w poszczególnych grupach u chłopców

grupa N stopy płaskie wydrążone prawidłowo wysklepione

badanie 1 badanie 2 badanie 1 badanie 2 badanie 1 badanie 2

1 30 22 (73%) 10 (33%) 4 (13%) 2 (6%) 4 (13%) 18 (60%)

2 30 23 (77%) 13 (43%) 3 (10%) 3 (10%) 4 (13%) 14 (47%)

3 30 23 (77%) 20 (67%) 4 (13%) 2 (6%) 3 (10%) 7 (23%)

Analiza badań baropedograficznych Analizę badań baropedograficznych przeprowadzono w oparciu o wyniki badań wykonanych na platformie ZEBRIS

Na podstawie przeprowadzonej analizy średnich wyników stwierdzono, że we wszystkich grupach występu-je nieznaczna asymetria w obciążaniu stóp, z przewagą obciążania nogi lewej. W badaniu 2 średnie wartości ulegają nieznacznej zmianie w kierunku symetryzacji obciążania, niemniej jednak nadal bardziej obciążana jest noga lewa. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych statystycznie różnic w obciążaniu stóp zarówno między badanymi grupami jak i w kolejnych badaniach. W związku z dużymi wartościami odchylenia standardowego, wskazującego na znaczny rozrzut wyników, po-stanowiono sprawdzić jak rozkładają się obciążanie stóp u poszczególnych osób w badanych grupach. Do dal-szej szczegółowej analizy ustalono zakres prawidłowości 50% z 2% odchyleniem wyników w obu kierunkach.

Szczegółowa analiza wyników wykazała, że w staniu obunóż dzieci we wszystkich grupach, najczęściej obcią-żają nogi asymetrycznie. Większość badanych bardziej obciąża nogę lewą. Po 9 miesiącach zaobserwowano istotne zwiększenie się liczby dzieci, które obciążają stopy symetrycznie.

Analiza rozkładu obciążeń między przodostopiem a tyłostopiem Średnia wartość nacisku na przodostopie i tyłostopie w poszczególnych badaniach i grupach przedstawiono na poniżej zamieszczonych wykresach.

Tab. 5. Rozkład obciążania stóp w staniu obunóż z uwzględnieniem badania i grupy

grupa N badanie 1 badanie 2

prawa N (%) 48%-52% lewa N (%) prawa N (%) 48%-52% lewa N (%)

1 30 8 (26,7%) 9 (30%) 13 (43,3%) 8 (26,7%) 13 (43,3%) 9 (30%)

2 30 10 (33,3%) 6 (20%) 14 (46,7%) 9 (30%) 10 (33,3%) 11 (36,7%)

3 30 11 (36,7%) 5 (16,7%) 14 (46,7%) 10 (33,3%) 9 (30%) 11 (36,7%)

Tab. 4. Zestawienie procentowe obciążana stopy lewej i prawej w staniu obunóż

grupa N stopa lewa stopa prawa

badanie 1 badanie 2 badanie 1 badanie 2

1 30 51,6% 50,8% 48,4% 49,2%

2 30 52% 51,2% 48% 48,8%

3 30 51,3% 50,4% 48,7% 49,6%

Wyk. 1. Porównanie obciążanie przodostopia prawego i lewego w badaniu pierwszym i po 9 miesiącach.

noga lewa - obciążenie przodostopianoga prawa - obciążenie przodostopia

Grupa 1 Grupa 1Grupa 2 Grupa 2Grupa 3 Grupa 3

Badanie 1

19% 22%23% 27%23% 28%27% 27%27% 29%25% 29%

Badanie 2

Wyniki

Dziewczynka 1 Dziewczynka 2

Badanie 1

Badanie 2

Wyniki Wyniki36 37

Analiza średnich wartości pola elipsy w staniu jednonóż na początku terapii i po 9 miesiącach ćwiczeń wykazała, że pole elipsy we wszystkich grupach uległo zmniejszeniu zarówno w staniu na lewej jak i prawej nodze. Istotne zmiany pola elipsy stwierdzono w grupie 1 w nodze lewej oraz w grupie 2 w nodze prawej. Średnie wartości pola elipsy w grupie pierwszej i drugiej w staniu jednonóż były podobne zarówno podczas stania na prawej jak i lewej nodze i wynosiły około 170 mm2, natomiast w grupie 3 pole elipsy było wyraźnie większe jednakże istotne statystycznie różnice stwierdzono tylko w nodze lewej między wynikami uzyskanymi przez dzieci z grupy 1 a dziećmi z grupy 3 (p<0,05).

Analiza długości drogi COP w staniu obunóż Długość drogi jest wartościowym parametrem posturogramu. Droga, jaką przebywa środek ciężkości w czasie testu, zależy od czasu rejestracji oraz od szybkości ruchu COP w czasie próby. Zazwyczaj wydłużenie drogi świadczy o zaburzeniu kontroli równowagi postawy stojącej.

Na podstawie przeprowadzonych analiz stwierdzono, że długość drogi w badaniu 1 we wszystkich grupach była podobna. Po 9 miesiącach zaobserwowano nieznaczne skrócenie średnich wartości długości drogi pod-czas stania swobodnego w dwóch pierwszych grupach natomiast w grupie trzeciej długość drogi uległa zwięk-szeniu. Różnice występujące w badaniu drugim między wynikami uzyskanymi przez dzieci z grupy pierwszej a wynikami dzieci z grupy trzeciej są istotne statystycznie.

Analiza średnich wykazała, że w pierwszym badaniu dzieci słabo obciążają przodostopie. We wszystkich bada-nych grupach stwierdzono różnicę w obciążaniu przodostopia prawej i lewej nogi. Istotne statystycznie różnice w obciążaniu nogi lewej w porównaniu do prawej stwierdzono w grupie 1 We wszystkich badanych grupach dzieci obciążały bardziej prawe przodostopie w porównaniu do lewego, co wskazuje na rotację tułowia wzglę-dem kończyn dolnych. Po 9 miesiącach zaobserwowano nieznaczny wzrost obciążania przodostopia i poprawę symetryzacji obciążania stóp. We wszystkich grupach różnice w obciążaniu prawego i lewego przodostopia uległy zmniejszeniu.

Analiza pola elipsy w staniu obunóż i jednonóż Pole elipsy oscylacji COP (mm2) jest to pole powierzchni elipsy wyznaczonej przez przemieszczający się punkt COP na powierzchni podstawy. Pole powierzchni przemieszczeń COP jest miarą obszaru stabilności ciała, który ulega zmianie w zależności od warunków utrzymywania równowagi.

Analiza pola elipsy w poszczególnych grupach wykazała, że średnie wartości pola elipsy nie różnią się istotnie statystycznie między grupami w badaniu pierwszym i mieszczą się w zakresie 102,5-127 mm2. Po 9 miesiącach zaobserwowano zmniejszenie się pola elipsy tylko w grupie pierwszej, natomiast w pozostałych grupach pole elipsy nieznacznie wzrosło. Na podstawie analizy statystycznej stwierdzono istotne statystycznie różnice mię-dzy wynikami grupy 1 (83,4mm2), a wynikami uzyskanymi przez dzieci z grupy 2 (140,1mm2), i 3 (134,9mm2). Zmniejszenie tego obszaru świadczy o zmniejszeniu się zakresów ruchów w obrębie stawów skokowych i zwią-zane jest z przemieszczaniem się punktu nacisku stopą na podłoże w odpowiedzi na wychwiania ciała.

Wyk. 2. Rozkład wartości średnich pola elipsy COP podczas swobodnego stania obunóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

grupa 1 grupa 2 grupa 3

badanie 1badanie 2

Wyk. 4. Rozkład średnich wartości długości drogi COP podczas stania swobodnego obunóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach

340

320

300

280

260

240

220

200

180


badanie 1badanie 2

Wyk. 3. Rozkład wartości średnich pola elipsy COP w stopie lewej i prawej podczas stania jednonóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach

badanie 1badanie 2

550

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50


550

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50


Wyk. 5. Rozkład średnich wartości przemieszczeń drogi COP w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej podczas stania swobodnego obunóż

badanie 1badanie 2

8,5

8,0

7,5

7,0

6,5

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5


8,5

8,0

7,5

7,0

6,5

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5


Z analizy średnich wartości przemieszczeń COP w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej można zauważyć, że w badaniu pierwszym średnie wartości w poszczególnych grupach były zbliżone. Po 9 miesiącach zaobser-wowano zmiany w analizowanych parametrach w obu płaszczyznach, przy czym w grupie 1 zaobserwowano zmniejszenie się wartości analizowanego parametru w obu płaszczyznach. Natomiast w grupach 2 i 3 średnie wartości przemieszczeń COP w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej wzrosły. W grupie 1 średnie większe przemieszczenia COP występowały w płaszczyźnie strzałkowej w porównaniu prze-mieszczeń w płaszczyźnie czołowej, natomiast w pozostałych 2 grupach większe średnie wartości przemiesz-czeń COP stwierdzono w płaszczyźnie czołowej.

Na podstawie przeprowadzonej analizy postawy ciała stwierdzono największe nieprawidłowości w wysklepieniu stóp, ustawieniu kolan, ustawieniu brzucha i łopatek.

Na podstawie obserwacji średnich wartości punktów przyznanych za ustawienie ocenianych elementów posta-wy ciała w badaniu 1 można zauważyć, że największe zaburzenia w postawie ciała występują w grupie 1. Analiza danych wskazuje, że typowa postawa ciała w tej grupie charakteryzuje się pogłębioną lordozą, niewielkim wysu-nięciem głowy i barków ku przodowi, odstawaniem kątów dolnych łopatek od klatki piersiowej, wystającym do przodu brzuchem oraz koślawym ustawieniem kolan i stóp.

Na postawie analizy średnich wartości punktów przyznanych za ustawienie ocenianych elementów postawy ciała w badaniu 2. można zauważyć, że postawa ciała we wszystkich grupach uległa poprawie i jest podobna. Największą poprawę ustawienia elementów postawy ciała zaobserwowano w grupie pierwszej, w której zna-cząco poprawiło się ustawienia kończyn dolnych i stóp. Zaobserwowane zmiany w sylwetce ściśle korelu-ją z poprawą siły mięśni brzucha. Systematyczna kontrola procesu terapeutycznego i modyfikacja ćwiczeń w zależności od potrzeb dziecka wpłynęła w istotny sposób na poprawę siły mięśni posturalnych i tym samym na lepsze ustawienie ocenianych elementów postawy ciała.

Analiza wyników testu równowagi w staniu jednonóżAnaliza średnich długości czasu utrzymywania równowagi podczas próby stania jednonóż wykazała na począt-ku projektu, że znaczna grupa dzieci ma problemy z utrzymaniem stabilnej pozycji dłużej niż 10 s.

Obserwując średnie wartości długości drogi podczas stania jednonóż można zauważyć, że we wszystkich grupach po 9 miesiącach długość drogi ulega skróceniu. Na podstawie przeprowadzonych analiz stwier-dzono istotne statystycznie skrócenie się długości drogi w stopie lewej w grupie 1, oraz w stopie prawej w grupie 2. Analiza osi obciążania stóp w staniu obunóż wykazała, że u większości dzieci (90%) w pierwszym badaniu oś obciążania przesunięta była przyśrodkowo. Po 9 miesiącach największe zmiany zaobserwowano w grupie 1, niemniej jednak nadal połowa dzieci miała jeszcze tendencję do obciążania łuku przyśrodkowego.

Analiza postawy ciała w badanych grupach Analiza jakości postawy ciała w badanych grupach na podstawie metody punktowej wg Wolańskiego wyka-zała, że najczęściej nieprawidłowości występują w wysklepieniu stóp, ustawieniu kolan i brzucha. W badanych grupach nie stwierdzono bocznego skrzywienie kręgosłupa, w którym linia wyrostków kolczystych oddalona byłaby od pionu ponad 2 cm.

Grupa

ustawienie głowy

ustawienie barków

ustawienie i kształt kl. piersiowej

ustawienie łopatek

ustawienie brzucha

ustawienie kolan

wysklepienie stóp

pkt 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Bad

anie

1

Gr. 1N 0 22 8 2 21 7 3 22 5 0 17 13 0 14 16 1 9 20 0 4 26

% 0 73,3 26,7 6,7 70 23,3 10 73,3 16,7 0 56,7 43,3 0 46,7 53,3 3,3 30 66,7 0 13,3 86,7

Gr. 2N 1 20 9 4 20 6 6 20 4 2 19 9 2 20 8 2 12 16 4 10 16

% 3,3 66,7 30 13,3 66,7 20 20 66,7 13,3 6,7 63,3 30 6,7 66,7 26,7 6,7 40 53,3 13,3 33,3 53,3

Gr. 3N 2 24 4 2 25 3 7 19 4 5 21 4 3 18 9 5 18 7 4 9 17

% 6,7 80 13,3 6,7 83,3 10 23,3 63,3 13,3 16,7 70 13,3 10 60 30 16,7 60 23,3 13,3 30 56,7

Bad

anie

2

Gr. 1N 4 24 2 8 16 6 7 22 1 5 18 7 7 17 6 7 16 7 5 17 8

% 13,3 80 6,7 26,7 53,3 20 23,3 74,3 3,3 16,7 60 23,3 23,3 56,7 20 23,3 53,7 23,3 16,7 56,7 26,7

Gr. 2N 5 17 8 7 18 5 9 18 3 7 16 7 5 16 9 2 16 12 6 14 10

% 16,7 56,7 26,7 23,3 60 16,7 30 60 10 23,3 53,3 23,3 16,7 53,3 30 6,7 53,3 40 20 46,7 33,3

Gr. 3N 6 21 3 5 23 2 10 16 4 5 21 4 6 16 8 8 17 5 8 11 11

% 20 70 10 16,7 76,7 6,7 33,3 53,3 13,3 16,7 70 13,3 20 53,3 26,7 26,7 56,7 16,7 26,7 36,7 36,7

38 39Wyniki Wyniki

Wyk. 6. Rozkład średnich wartości długości drogi COP podczas stania jednonóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach

badanie 1badanie 2

550

500

450

400

350

300

250

200

150


550

500

450

400

350

300

250

200

150


Wyk. 7. Średnia wartość punków uzyskanych za ustawienie ocenianych elementów postawy ciała w badaniu 1



2

1.5

1

0.5

0

głowa barki kl. piersiowa łopatki brzuch kolana stopy

Wyk. 8. Średnia wartość punków przyznanych za ustawienie ocenianych elementów postawy ciała w badaniu 2

2

1.5

1

0.5

0

głowa barki kl. piersiowa łopatki brzuch kolana stopy

Tab. 7. Średnie wartości czasu stania na jednej nodze w poszczególnych grupach

grupa N stopa lewa stopa prawa

badanie 1 badanie 2 badanie 1 badanie 2

1 30 18,2 s. 38,1s. 20,5 s. 40,6 s.

2 30 16,8 s. 22,1s. 17,2 s. 23,5 s.

3 30 17,1 s. 20,6s. 17,3 s. 22,1 s.

Po 9 miesiącach zaobserwowano poprawę równowagi we wszystkich grupach, jednakże istotne zmiany wystą-piły tylko w grupie 1.

Analiza testów funkcjonalnych

Na podstawie przeprowadzonych testów funkcjonalnych stwierdzono znaczne przykurcze w obrębie stawu biodrowego wszystkich testowanych grup mięśniowych. Stwierdzono wzmożone napięcie mięśni kulszowo goleniowych, zginaczy bioder oraz przywodzicieli. Największy jednak problem miały dzieci z uniesieniem pro-stej nogi do kąta 90º, oraz z prawidłowym wykonaniem testu Thomasa. Niepokojący jest fakt, że zaburzenia w napięciu mięśni w większości przypadków występowały asymetrycznie, co miało ścisły związek z trybem życia dzieci, m.in. podkładaniem nogi pod pośladki, spaniem na jednym, ciągle tym samym boku oraz z ogląda-niem telewizji siedząc z boku ekranu. Po 9 miesiącach w grupie 1 odnotowano największą poprawę zakresów ruchomości. U części dzieci udało się uzyskać pełne zakresy ruchomości, niemniej jednak u 40% badanych mięśnie kulszowo-goleniowe i zginacze bioder nadal wykazywały wzmożone napięcie.

Analiza pytań ankietowychNa podstawie analizy pytań ankietowych przeprowadzonych wśród rodziców dwóch pierwszych grup stwier-dzono, że większość dzieci (62%) systematycznie ćwiczyła tylko na początku projektu, potem ćwiczenia te były wykonywanie sporadycznie. Tylko 20% badanych wykonywało systematycznie ćwiczenia przez całe 9 miesięcy. Pozostali wykonywali ćwiczenia niechętnie i sporadycznie. Ocena efektów procesu terapeutycznego przez rodziców wykazała, że większość rodziców (58%) zauważyła u swoich dzieci nieznaczną poprawę, 32% rodziców zaobserwowało znaczną poprawę sylwetki i stóp swoich dzieci, pozostali rodzice nie zauważyli zmian. Szczegółowa analiza wyników wykazała korelację pomiędzy wy-konywaniem ćwiczeń z występującymi zmianami w stopie. Analiza pytań dotyczących częstości stosowanych podczas projektu bucików MEMO wykazała, że 82% dzieci chętnie je nosiła, z czego 37% dzieci chodziło w nich cały czas, zarówno w domu jak i w placówkach oświa-towych (przedszkolach i szkołach), natomiast 45% zakładało je tylko podczas pobytu w placówkach oświato-wych. Pozostałe 18 % dzieci nosiło je sporadycznie, przeważnie tylko w domu lub na podwórku. Rodzice bardzo pozytywnie wypowiedzieli się na temat stosowanych sandałków MEMO, doceniając najbardziej ich kolorystykę, usztywnioną krótką cholewkę, która dobrze stabilizowała stopę nie ograniczając ruchów stopy dziecka podczas chodzenia. Rodzicom również podobała się podeszwa z systemem diagnostycznym umożli-wiającym śledzenia zmian ścierania się obciążanych stref podeszwy. Analiza najczęściej wymienianych przez rodziców minusów obuwia to ich cena oraz w niektórych butach szybko zużywające się rzepy. 10% rodziców jako minus obuwia wymieniła trudność dopasowania buta do szczupłych stóp i koniczność doszywania rzepów do pasków buta, aby lepiej ustabilizować stopy w butach.Ogólna ocena butów przez rodziców średnio wyniosła 4,2 pkt. na 5 możliwych, z czego najmniej punktów rodzi-ce przyznawali za cenę butów.

40 41Wyniki Dyskusja

Tab. 8. Częstość występowania przykurczy mięśniowych u dzieci w badanych grupach

grupa N m. zginacze bioder m. kulszowo-goleniowe m. przywodzące udo

badanie 1 badanie 2 badanie 1 badanie 2 badanie 1 badanie 2

1 30 90% 40% 93% 43% 60% 23%

2 30 90% 53% 97% 60% 53% 33%

3 30 77% 57% 83% 63% 40% 30%Postęp cywilizacyjny generuje szereg czynników wywierających niekorzystny wpływ na narząd ruchu człowieka. Jakościowo uboga i ilościowo niedostateczna aktywność fizyczna pogarsza wydolność mięśniowo-więzadłowo- -stawową. Narząd ruchu przeciążony wielogodzinnym przebywaniem w pozycjach siedzących statycznych coraz częściej ulega zaburzeniom i deformacjom. Sygnałem niekorzystnych zmian w układzie mięśniowo- więzadłowym są nieprawidłowości w obciążaniu i ustawieniu stóp. Występujące w wieku przedszkolnym wady stóp często są bagatelizowane i pozostawiane jedynie do obserwacji. Analizując piśmiennictwo można zauważyć, że problem wad stóp u dzieci jest kontrowersyjny zarówno co do czę-stości występowania tej wady, jak i sposobów postępowania terapeutycznego [Dziak, 1987; Niedzielski, Zwierz-chowski, 1993; Kotecka-Noceń, Płukarz, 1996; Cytowicz Karpiłowska, Karpiłowski, 1997; Walczak, Napiątek, 2003]. Większość badań nie obejmuje jednak wyżej położonych składowych łańcucha biokinematycznego. Przedstawione w pracy badania wykazują, że problematykę wad stóp należałoby rozpatrywać w ujęciu wieloaspektowym, gdyż kształtowanie się stopy, jako elementu łańcucha kinematycznego, podlega wpływowi wielu czynników i wzajem-nych zależności w obrębie całego łańcucha. Badania własne wskazują, że dzieci z koślawością pięt mają obniżone łuki podłużne, którym towarzyszą liczne zaburzenia funkcjonalne ze strony układu mięśniowo-więzadłowego, wy-stępujące zarówno w obrębie samej stopy, jak i stawów położonych wyżej. Stwierdzona nierównowaga mięśniowa wiąże się ściśle z wadliwie ustawionymi elementami postawy ciała. U badanych dzieci stwierdzono liczne niepra-widłowości w postawie ciała potwierdzające wielo czynnikowość tej wady. Przeprowadzony projekt wskazuje, że w procesie terapii dzieci z koślawością pięt istotnym elementem są systematycznie wykonywane ćwiczenia rucho-we, które wzmacniają stabilizację centralną i obwodową oraz wyrabiają czucie głębokie. Na podstawie przeprowa-dzonych badań stwierdzono zmiany analizowanych parametrów we wszystkich grupach, niemniej jednak istotne zmiany parametrów obserwowano przeważnie w grupie pierwszej, w której dzieci miały wdrożony kompleksowy program terapii. We wdrożonym programie nie zalecano wykonywania ćwiczeń chwytnych, gdyż u większości dzieci wzmożony był odruch chwytny, nasilający się szczególnie podczas stania na jednej nodze. Zaobserwowano, że większość dzieci wciska wtedy paluch w podłoże, unosząc pierwszą kość śródstopia w górę. Dlatego też podczas terapii zwracano szczególną uwagę na ćwiczenia z trójpunktowym dociskiem stopy. Odbudowę trójpunktowego podparcia stopy w korekcji wad stóp podkreślają również Seyfried [1998] i Cytowicz-Karpiłowska [1997], którzy uważają, że z progra-mu terapii powinny zostać wyeliminowane ćwiczenia unoszące głowę I kości śródstopia, takie jak zwijanie kocyka, gdyż stopa traci wówczas fizjologiczny punkt podparcia. Analiza wskaźników baropedograficznych pozwoliła zaobserwować tendencję do asymetrycznego obciążania koń-czyn w badanych grupach. Wiadomym jest, że podczas stania swobodnego człowiek przenosi ciało z „nogi na nogę”, wnikliwa obserwacja tego procesu umożliwia wykrycie nawykowych tendencji do większego obciążania jednej nogi w porównaniu do drugiej. W badaniach własnych zaobserwowano większą preferencję do obciążania nogi lewej. Podobne wyniki badań uzyskała Sobera [2010], która oceniając równowagę dzieci w wieku 2-7 lat zaob-serwowała, że dzieci w wieku 4-7 lat w związku z czynnościową dominacją prawej kończyny dolnej, do stabilizacji podczas stania swobodnego częściej wykorzystują nogę lewą. Uważa ona również, że wskaźnik ten jest dobrym parametrem diagnostycznym umożliwiającym wykrycie i kontrolę wad postawy ciała. Po 9 miesiącach ćwiczeń w badaniach własnych we wszystkich grupach zaobserwowano poprawę wyników obcią-żania stóp w kierunku symetryzacji obciążania kończyn.

13. Dyskusja

Równomierne obciążanie stóp wymaga sprężystego aparatu stawowego, co udowodnili Lorkowski i wsp. [2008] badając chorych z zesztywnieniem stawu skokowo-łódkowego. W tej grupie pacjentów stwierdzili przesunięcie ciężaru ciała w kierunku tyłostopia i zmniejszenie się ogólnego kontaktu podeszwowej części stopy z podłożem. Różnice w dystrybucji sił nacisku stóp na podłoże są zależne od ukształtowania stóp. Pauk i Ihnatouski [2009], przeprowadzając badania u dzieci ze stopą prawidłową i płasko-koślawą, stwierdzili w większości przypadków u dzieci ze stopą płasko-koślawą przesunięcie maksymalnego nacisku na stopę w stronę przyśrodkową. Po-dobną tendencję wskazują badania obciążania stóp płasko-koślawych podczas chodu przeprowadzone przez Krupiacza [2008]. W badaniach własnych u dzieci ze stopą płasko-koślawą zaobserwowano zmniejszony kontakt z podłożem zewnętrznej części śródstopia oraz przesunięcie maksymalnych nacisków w pięcie w kierunku przyśrodkowym.Zastosowane ćwiczenia oraz zabezpieczenie stopy w obuwie z obcasem Thomasa i dobraną indywidualnie wkład-ką korekcyjną przyniosły znaczącą poprawę warunków obciążania stopy. Stabilizacja stopy w obuwiu poprawiła warunki pracy mięśni stabilizujących miednicę i tułów szczególnie podczas stania na jednej nodze, co w znaczący sposób wpłynęło na odbudowanie prawidłowej propriorecepcji w obrębie stawów stopy i całej kończyny dolnej. Zastosowany kompleksowy program ćwiczeń miał istotny wpływ na poprawę osi obciążania kończyny dolnej i samej stopy, niemniej jednak u połowy badanych nadal występowała tendencja do obciążania brzegu przy-środkowego stopy, co pozwala wnioskować, że proces terapeutyczny u tych dzieci był za krótki, aby wywołać trwałe zmiany w obciążaniu stóp i wskazuje na konieczność dalszej kontynuacji ćwiczeń. Badania prowadzone przez Konradsena i wsp. [1993] wskazują, że w procesie kontroli postawy ciała istotną rolę pełnią receptory zlokalizowane w mięśniach i ścięgnach. Do podobnego wniosku doszła Wiernicka i wsp. (2008), którzy oceniając równowagę u dzieci ze skoliozą o różnym wysklepieniu stóp stwierdzili, że niewydolność stóp i osłabienie siły mięśni kończyn dolnych zaburza propriorecepcję i równowagę. Analiza długości drogi w badaniach własnych wskazuje, że u dzieci z koślawością pięt, występują zaburzenia czucia głębokiego wywołane niewydolnością mięśni stóp. Po dziewięciu miesiącach terapii zaobserwowano w grupach 1. i 2. zmniejszenie się długości drogi COP, zarówno w staniu obunóż jak i jednonóż, co przemawia za poprawą czucia głębokiego w wyniku zastosowanego postępowania profilaktyczno-rehabilitacyjnego.Przeprowadzone badania wykazały, że kompleksowy proces terapii uwzględniający ćwiczenia, obuwie do-brze stabilizujące piętę i posiadające wzmocnienie od strony przyśrodkowej oraz indywidualnie dobrane wkładki, przynosi największe efekty korekcyjne. Do podobnego wniosku doszli Niedzielski i Zwierzchowski [1993] oceniając wpływ terapii na stopy płasko-koślawe statyczne u dzieci w wieku przedszkolnym i szkol-nym. Podczas 3-letniej obserwacji zauważyli oni, że najlepsze efekty korekcyjne przynosi terapia skojarzo-na uwzględniająca ćwiczenia korekcyjne, wkładki i obuwie. Ponadto wykazali oni, że stopy płasko-koślawe pozostawione naturalnemu rozwojowi mają mierne możliwości samonaprawy.

42 43Dyskusja Wnioski

Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że:

1. Kompleksowy proces terapii, uwzględniający ćwiczenia korekcyjne, obu-wie stabilizujące stopę oraz indywidualnie dobrane wkładki miał istotny, po-zytywny wpływ na kształtującą się stopę oraz całą postawę ciała.

2. Zaobserwowane we wszystkich grupach badanych dzieci zmiany analizo-wanych parametrów potwierdzają znaczącą rolę ćwiczeń wzmacniających stabilizację centralną i czucie głębokie oraz uczących nawyku trójpunkto-wego podporu stopy.

3. Zaopatrzenie stóp płasko-koślawych w buty MEMO i indywidualnie do-brane wkładki wzmocniło stabilizację stopy i przyczyniło się do odbudowy czucia głębokiego.

4. Proces terapii powinien być systematycznie kontrolowany i modyfikowany do potrzeb i możliwości dziecka.

14. Wnioski

15. Przykładowe ćwiczenia stosowane podczas realizacji projektu u dzieci z koślawością pięt

44 45Ćwiczenia Ćwiczenia

PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte w stawach kolanowych i bio-drowych, stopy leżą na podłodze. RUCH: Dziecko unosi w górę zgięte w kolanach i biodrach kończyny dolne, tak by widziało swoje stopy, a odcinek lę-dźwiowy kręgosłupa przylegał do podłoża. Wersja łatwiejsza ćwiczenia - utrzymanie kończyn dolnych w górze dociskając plecy do podłoża i wykonując wdech nosem i długi wydech ustami. Wersja trudniejsza - dziecko kładzie ręce na kolana i „siłuje się” z kolanami. Napina izometrycznie mięśnie brzu-cha i wciska odcinek lędźwiowy kręgosłupa w podłoże. Uwaga: odcinek lędźwiowy kręgosłupa powinien być wci-śnięty w podłogę, nie może się unosić podczas ćwiczenia. W celu sprawdzenia przylegania odcinka lędżwiowego do podłoża wkładamy pod plecy szarfę, którą próbujemy wycią-gnąć dziecku podczas wykonywania tego ćwiczenia.

PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte w stawach kolanowych i bio-drowych, dziecko podeszwową częścią stóp trzyma słabo napompowaną piłkę. RUCH: unosimy nogi w górę do kąta 90º trzymając piłkę podeszwową powierznią stóp, odcinek lędźwiowy kręgosłu-pa przylega do podłogi. Dziecko utrzymuje kończyny dolne w górze dociskając plecy do podłoża i wykonuje wdechy no-sem i długie wydechy ustami. Następnie nogi wolno opusz-cza do kąta 80°-70º i powraca do pozycji wyjściowej. Zakres ruchu zależny jest od siły mięśni brzucha. Plecy powinny być cały czas dociśnięte do podłogi.

PW: Dziecko stoi przed ścianą, opiera ręce o ścianę i wyko-nuje wykrok. Noga z przodu jest lekko ugięta w stawie kola-nowym, kolano znajduje się nad stopą.RUCH: Dziecko wciska ręce w ścianę i dociska piętę nogi zakrocznej w podłoże. Biodra powinny być ustawione w jednej linii z całym ciałem, pośladki napięte. Wytrzymuje w tej pozycji 10 s., następnie zmienia nogę.

PW: Siad prosty, szarfa założona na wysokości przodostopia obu stóp.RUCH: Dziecko napina szarfę ciągnąć ją do siebie, tak by stopy wykonały zgięcie grzbietowe. Kolana są wyprostowa-ne, wytrzymuje w tej pozycji 10 s. a następnie skraca dłu-gość szarfy, pochyla tułów w przód i zwiększa zakres zgięcia grzbietowego stóp. Cały czas podczas wykonywania tego ćwiczenia dziecko ma wyprostowane w kolanach nogi.

PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte w stawach kolanowych i bio-drowych, stopy oparte o podłoże.RUCH: Unosimy nogi w górę do kąta 90º. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa przylega do podłogi, dziecko wciska umieszczo-ną pod plecami szarfę i wolno wykonuje ruch kończynami dolnymi w bok, ok. 10 -20 cm od osi środkowej ciała. Dziecko wytrzymuje w tej pozycji 5-10 s. wykonując wdech nosem i wydech ustami, następnie przenosi kończyny dolne na dru-gą stronę. Zakres ruchu i czas ćwiczenia oraz ilość powtórzeń uzależnione są od siły mięśni brzucha i powinny być dobiera-ne indywidualnie.

PW: Dziecko stoi na dolnym szczebelku drabinki.RUCH: Wspina się na palcach unosząc pięty w górę i wy-trzymuje w tej pozycji 5-10 s., następnie opuszcza pięty jak najniżej w dół. Tułów i miednica dziecka przybliżone są do drabinki. Wytrzymuje w tej pozycji 10 s.


PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte, stopy całe wciśnięte w piłkę. RUCH: Dziecko unosi biodra w górę, wciskając całe stopy w piłkę i utrzymując równowagę. Pośladki są napięte. W tej po-zycji dziecko wykonuje wdech nosem i długi wydech ustami i stara się utrzymać równowagę.

PW: Pozycja zasadnicza. RUCH: Dziecko wykonuje skłon w przód, przy prostych no-gach, starając się dotknąć palcami rąk do podłoża. W tej pozy-cji powinno wytrzymać 5-10 s. Podczas tego ćwiczenia należy pilnować, by oś kończyn dolnych była zbliżona do prostopadłej w stosunku do podłoża, kolana powinny być wyprostowane. Jeżeli dziecko nie dostaje rękami do podłoża zatrzymuje ruch w pozycji maksymalnego skłonu wytrzymując 5-10 s.

PW: Leżenie przodem (na brzuchu) na piłce, ręce ugięte w łokciach, stopy oparte o podłogę.RUCH: Dziecko unosi wyprostowane w kolanach nogi w górę napinając pośladki i brzuch. W tej pozycji należy wytrzymać 5-10 s. wykonując wdech nosem i długi wydech ustami. Pil-nujemy by lordoza lędźwiowa nie powiększała się.

PW: Stojąc w pozycji zasadniczej przed drabinką lub stołem.RUCH: Dziecko jedną nogę kładzie na drabince (stole) i wy-konuje skłon w kierunku stopy tej nogi, wytrzymując 5-10 s. Druga stopa powinna być ustawiona prostopadle do ściany, nie powinna być ustawiona w bok, dziecko stara się utrzymać miednicę prosto.

PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte, stopy całe oparte o podłoże, między kolanami umieszczona słabo napompowana piłka (po ściśnięciu nie większa niż 10 cm) RUCH: Dziecko unosi biodra w górę ściskając kolanami pił-kę. Pośladki są napięte, dziecko zmniejsza przodopochylenie miednicy, starając się przybliżyć do mostka spojenie łonowe. W tej pozycji należy wytrzymać 5-10 s. wykonując 3 serie od-dechów (wdech nosem i długi wydech ustami a po wydechu 3 s. bezdechu).

PW: Siad prosty, szarfa założona na wysokości przodostopia jednej nogi.RUCH: Dziecko trzymając szarfę przechodzi do leżenia tyłem z uniesioną nogą wyprostowaną w kolanie a stopą zgiętą grzbietowo. Druga noga leży na podłożu, dziecko stara się ją wciskać w podłogę. Zakres ruchu uzależniony jest od długo-ści mięśni kulszowo-goleniowych. Dążymy do tego, by dziec-ko uniosło prostą nogę w stawie kolanowym do kąta 80º- 90º.

PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte, stopy całe oparte o podłoże, między kolanami umieszczona słabo napompowana piłka (po ściśnięciu nie większa niż 10 cm) RUCH: Dziecko unosi biodra w górę ściskając kolanami piłkę, następnie podnosi prawą nogę w górę. Pośladki są napięte, dziecko zmniejsza przodopochylenie miednicy. W tej pozy-cji należy wytrzymać wykonując 3 serie oddechów (wdech nosem i długi wydech ustami a po wydechu 3 s. bezdechu). Następnie dziecko zmienia uniesioną nogę.

PW: Siad prosty, szarfa założona na wysokości przodostopia obu nóg.RUCH: Dziecko trzymając szarfę przechodzi do leżenia tyłem z uniesionymi, nogami wyprostowanymi w kolanach. Zakres ruchu uzależniony jest od długości mięśni kulszowo-gole-niowych. Wytrzymuje w tej pozycji 5-10 s. Dążymy do tego, by dziecko uniosło nogi proste w stawach kolanowym do kąta 80º-90º. Miednica nie powinna się odrywać od podłogi i dziecko napinając mięśnie brzucha stara się, by kręgosłup na całej długości przylegał do podłogi.


PW: Dzieci w siadzie prostym podpartym, naprzeciwko siebie, nogi proste, na grzbietową stronę przodostopia założona gu-mowa taśma.RUCH: Zgięcie grzbietowe stopy i wytrzymanie napięcia 5-10 s.

PW: Pozycja stojąca zasadnicza. RUCH: Dziecko unosi jedną nogę w górę zginając ją w stawie kolanowym i biodrowym i utrzymuje równowagę. Mierzymy czas.

Chodzenie po półkolach sensorycznych utrzymując równowagę.

PW: Dziecko w pozycji siedzącej, kolana ustawione nad sto-pami. Pod stopą pod I i V głową kości śródstopia oraz po ze-wnętrznej stronie pięty umieszczone są karteczeki.RUCH: Nauka trójpunktowego podparcia stopy. Rodzic pró-buje wyciągnąć karteczki spod stopy a dziecko dociśkając stopy do podłogi nie pozwala ich wyciągnąć.

Chodzenie bokiem po kiju, palce stóp uniesione w górę. Wałkowanie stopy na kiju.

PW: Siad ze złączonymi stopami, między stopami lekko na-pompowany balonik.RUCH: Nauka nawracania przodostopia i dociskania I głowy kości śródstopia. Dziecko stara się nawrócić przodostopia obu stóp, tak by głowy pierwszych kości śródstopia ścisnęły balonik.

PW: Pozycja stojąca, pod stopami umieszczony wałek lub piłeczka do tenisa ziemnego.RUCH: Wciskanie stopy w wałek, wolne rolowanie stopy.


PW: Stanie na jednej nodze. RUCH: Dziecko stoi na jednej nodze a drugą próbuje jak najdalej sięgnąć nie dotykając podłogi.

PW: Dziecko w pozycji półprzysiadu, kolana ustawione nad stopami (nie mogą się łączyć), stopy ustawione równolegle obok siebie. RUCH: Wyknanie skoku do przodu z zatrzymaniem i prawidłowym utrzymaniem pozycji.

PW: Dziecko w pozycji półprzysiadu, kolana ustawione nad stopami (nie mogą się łączyć), stopy ustawione równolegle obok siebie. RUCH: Wykonywanie skoków w różnych kierunkach z zatrrzymaniem i prawidłowym utrzymaniem postawy.

PW: Dziecko stara się utrzymywać pozycję półprzysiadu. RUCH: Druga osoba układa swoje ręce w różnych miejscach na ciele i próbuje wytrącić dziecko z równowagi, delikatnie prze-pychając je w różnych kierunkach. Dziecko stara się stać stabilnie, nie pozwalając wytrącić się z równowagi.


PW: Dziecko w pozycji stojącej z rozstawionymi na szerokość bioder stopami, na wysokości kolan związana lekko napięta taśma. RUCH: Podskok obunóż z zatrzymaniem ruchu w pozycji półprzysiadu. Dziecko utrzymując ta pozycje przez 5-10 s. pilnuje, by kolana znajdowały się nad stopami a gumowa taśma była lekko napięta. Podskoki powinny być wykonywane na miękkim podłożu, takim jak materac, gąbka, gruby koc.

PW: Dziecko w pozycji stojącej z rozstawionymi na szerokość bioder stopami, na wysokości kolan związana lekko napięta taśma. RUCH: Powolne wykonanie półprzysiadu z utrzymaniem kolan nad stopami i lekkim napięciem gumowej taśmy. Ręce wycią-gnięte w przód. Dziecko w pozycji półprzysiadu wytrzymuje 5-10 s.

PW: Dziecko stojąc w lekkim rozkroku, stopy ustawione są równolegle. Końce gumowej taśmy włożone pod stopy od strony przyśrodkowej w okolicy przodostopia, pod I głowę śródstopia. Pięty obciążane po stronie zewnętrznej. RUCH: Dziecko trzymając za końce gumowej taśmy wykonu-je półprzysiad (pilnuje by kolana były ustawione nad stopami), a ręce z taśmą ciągnie ukośnie w górę. Zatrzymuje się w tej pozycji korygując postawę przez 5-10 s. oraz pilnuje by pod-czas wykonywania ćwiczenia oddychać.

PW: Pozycja stojąca. Dziecko ma założoną gumową taśmę na podudziach.RUCH: Idzie wolno napinając taśmę. Po kilku krokach za-trzymuje się przez chwilę utrzymując pozycję i wraca tyłem małymi kroczkami.

PW: Pozycja stojąca. Na wysokości bioder założona jest gu-mowa taśma.RUCH: Dziecko powolnie wykonuje chód do przodu napina-jąc taśmę, następnie, po kilku krokach zatrzymuje się, utrzy-mując stabilną pozycję. Potem wolno stawia koki do tyłu.

PW: Stanie obunóż. Pod stopę jednej z nóg dziecko ma zało-żoną gumową taśmę. RUCH: Utrzymując równowagę wykonuje ruch odwiedzenia i utrzymuje tą pozycję przez kilka sekund, pilnując by kolano rzutowało na środek stopy.


PW: Stanie obunóż, gumowa taśma założona pod stopę jed-nej z nóg.RUCH: Dziecko zgina nogę w przód w stawie biodrowym i utrzymuje równowagę w tej pozycji kilka sekund.

PW: Dziecko siedzi na piłce. Nogi ma odwiedzione, ustawio-ne w rotacji zewnetrznej. Rodzic trzyma dziecko za podudzia. RUCH: Rodzic przesuwa dziecko w bok, a dziecko ma za za-danie utrzymać równowagę poprzez wydłużanie tułowia, po-dobne wychylenia można wykanać kiedy dziecko leży tyłem lub przodem na piłce.

PW: Dziecko w pozycji stojącej, gumowa taśma zawiązana na wysokości kostek. RUCH: Chodzenie wolno w przód, w tył i bokiem, robiąc jak najdłuższy krok z zatrzymaniem i utrzymaniem równowagi.

Utrzymywanie równowagi w leżeniu tyłem na piłce oraz przechodzenie z podporu na rękach do podporu na nogach.

PW: Dziecko w pozycji stojącej, nogi ustawione równolegle, pod jedną stopę od strony przyśrodkowej przodostopia wło-żona jest gumowa taśma, ręce trzymają drugi koniec napiętej taśmy. RUCH: Dziecko drugą nogą robi wykrok w tył, ustawiając sto-py równolegle i piętę nogi zakrocznej wciśkając w podłogę. Napinając taśmę utrzymuje tą pozycję przez kilka sekund.

PW: Dziecko leży na brzuchu na piłce. RUCH: Rodzic trzymając dziecko za nogi wypycha je do przodu, a dziecko podpiera się rękami o podłogę. Następnie ugina ręce w łokciach, próbując dotknąć nosem do podłogi.

PW: Dziecko przy ścianie wykonuje pozycje półprzysiadu. Dociskając plecy do ściany i utrzymując przez kilka sekund pozycję zwraca uwagę na prawidłowe obciążąnie stóp i usta-wienie kolan nad stopą.RUCH: Przenosi ręce do przodu i odsuwa plecy od ściany. Przy ścianie pozostają tylko wypięte do tyłu pośladki. Utrzy-muje tą pozycję przez kilka sekund, korygując ustawienie stóp.


Podskoki na piłce z końcami gumowej taśmy włożonymi od strony przyśrodkowej pod przodostopia. Pięty dociśnięte po stronie zewnętrzej do podłogi. Dzieko napina gumową taśmę ciągnąc ją w górę i wykonuje wolno podskoki na piłce utrzymując pod I głową kości śródstopia końce gumowej taśmy.

PW: Dziecko leży plecami na piłce. Rodzic trzyma dziecko za nogi ustawione w lekkiej rotacji zewnętrznej. RUCH: Dziecko poprzez uniesienie głowy z leżenia tyłem przechodzi do siadu. Rodzić może nieznacznie pomóc dziecku wy-konać ćwiczenie delikatnie podciągając ciało dziecka do siebie.

PW: Dziecko siedzi na piłce. Pod stopą ma założoną gumową taśmę, którą lekko napina. RUCH: Dziecko prostuje nogę napinając gumową taśmę. W tej pozycji stara się utrzymać równowagę przez kilka se-kund.

PW: Dziecko siedzi na piłce, lekko napięta gumowa taśma za-łożona na przodostopie nogi. Taśma przywiązana do drabinki lub nogi stołu przechodzi nad drugą stopą.RUCH: Dziecko wykonuje ruch odwiedzenia w stawie biodro-wym. Po kilku sekundach wykonuje wolny powrót do pozycji wyjściowej.

PW: Dziecko siedzi na piłce a pod stopami ma gumową taśmę.RUCH: Dziecko podnosi obie nogi w górę przez chwilę utrzy-mując równowagę. Na początku ćwiczeń rodzic może pod-trzymać piłkę. Potem dziecko stara się unieść nogi w górę i utrzymać samo równowagę na piłce.

PW: Dziecko siedzi na piłce, lekko napięta gumowa taśma założona na przodostopie nogi położonej bliższej miejsca przywiązania gumy. Taśma przywiązana do drabinki lub nogi stołu.RUCH: Dzieko wykonuje ruch przywiedzenia w stawie bio-drowym, utrzymując taką pozycję przez kilka sekund.


PW: Dzieci ustawione naprzeciwko siebie. Ręce trzymają na piłce. RUCH: Przepychanie piłki, noga zakroczna ustawiona prosto, dziecko stara się wcisnąć piętę nogi zakrocznej w podłogę.

Ćwiczenia równoważne.PW: Pozycja stojąca. Jedna stopa położona na piłce. RUCH: Dziecko wciskając stopę w piłkę przesuwa ją po podłodze w przód, wciskając mocniej przodostopie oraz w tył wciska-jąc mocniej piętę w piłkę. Dziecko wykonuje kilka wolnych powtórzeń toczenia piłki i zmienia nogę.

PW: Dziecko w siadzie podpartym na przedramionach. Na kończynach dolnych w okolicy stóp położono gumową piłkę.RUCH: Dziecko unosząc nogi w górę stara się przetoczyć piłkę w strone brzucha. Kiedy piłka znajduje się na wysokości sta-wów biodrowych dziecko wykonuje podpór tyłem unosząc biodra w górę i toczy piłkę w dół w kierunku stóp.

Zdjęcia w publikacji „Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej” zostały wykorzystane za zgodą autorów oraz rodziców/opiekunów dzieci, znajdujących się na zdjęciach.

1. Basmajian J. V., Stecko G. (1963): The role of muscles in arch support of the foot - an electromyographic study. The Journal of Bone & Joint Surgery; 45; 1184-11902. Beals T.C, Manoli A, II. (1996): The „peek-a-boo” heel sign in the evaluation of hindfoot varus. Foot, 6; 205-206.3. Błaszczyk J.W. (2005): Biomechanika kliniczna. PZWL, Warszawa4. Bochenek A., Raicher M. (1990): Anatomia człowieka, T. I., PZWL Warszawa5. Britane M., Tuna H. (2004): The evaluation of plantar pressure distribution in obese and non-obese adults. Clinical Biomechanics, 19; 1055-10596. Brügger A. (2000): Lehrbuch der funktionellen Störungen des Bewegungssystems. Brügger-Verlag. Zollikon/Benglen,7. Chaitow L( 2012): Zazwansowane techniki terapii tkanek miękkich. Red wydania polskiego Gnat R. Elservier Urban&Partner, Wrocław8. Ciejka E, Daniszewska B., Janiszewski M. (2001): Analiza rozwoju i kształtu stopy dziecka w procesie ontogenezy. Medycyna Manualna, 1-2; 72-739. Cornu JY, Kowalski C, Daum B, Guyot J (1999): Analyse clinique de l’extensibilité du couple suro-achilléen - le tendon d’Achille et sa pathologie. Sauramps; 34-4610. Coughlin M.J. (1995): Juvenil hallux valgus: etiology and treatment. Foot Ankle Int.; 16; 682-697.11. Coughlin M.J., Jones C.P. (2007): Hallux Valgus: demographics, etiology and radiographic assessment. Foot Ankle Int.; 28; 759-77712. Cytowicz-Karpiłowska W., Karpiłowski B. (1997): Obciążenia w stopie płasko-koślawej u dzieci. Postępy Rehabilitacji. T. XI, z. 3; 91-9813. Demczuk-Włodarczyk (2003): Budowa stopy w okresie rozwoju progresywnego człowieka. AWF Wrocław14. Deppen R. (2011): Wzajemne zależności między tułowiem a podłożem [w.]: Donatelli R. Rehabilitacja w sporcie. (red. wyd. polskiego Gnat R.) Elsevier Urban&Partner, Wrocław15. DiGiovanni Ch.W., Greisberg J. (2010): Stopa i staw skokowo-goleniowy, red wyd. pol. Marczyński W.J., Elsevier Urban&Partner, Wrocław16. Donatelli R. (red.) (2011): Rehabilitacja w sporcie. red. wyd. pol. Gnat R. Elsevier Urban&Partner, Wrocław17. Donatelli R., Carp K. (2011): Ocena stabilizacji centralnej tułowia i stawu biodrowego [w.]: Donatelli R. Rehabilitacja w sporcie. (red wyd. pol. Gnat R.), Elsevier Urban&Partner, Wrocław18. Dowling A.M, Steele J.R., Baur L.A. (2004): What are the effects of obesity in children on plantar pressure distributions? International Journal of Obesity; 28 (11); 1514 -151919. Dziak A., Odyński B. (1989): Ortopedia stopy. WSiP, Warszawa20. Dziak A. (1987): Chcę mięć zdrowe nogi. PZWL, Warszawa21. Gould N., Schneider W., Ashikaka T. (1980): Epidemiological surgery of foot problems in the continental United States 1978-1979. Foot Ankle, 1; 8-10 22. Gravante G., Russo G., Pomara C., Ridola C. (2003): Comparison of ground reaction forces between obese and control young adults during quiet standing on a baropodometric platform. Clin Biomech. 18; 780-78223. Greer N.L., Hamill J., Campbell K.R. (1989): Dynamics of children’s gait. Human Mov Sci, 8; 465-48024. Hertel J., Denegar C.R., Buckley W.E., Sharkey N.A., Stokes W. L. (2001): Effect of rear-foot ortotics on postural control in healthy subjects. J Sport Rehabil; 10, 36-4725. Hills A.P., Hennig E.M., McDonald M., Bar-Or O. (2001): Plantar pressure differences between obese and non-obese adults: a biomechanical analysis. Int J OBE. 25 (11); 1674-167926. Hodges, P.W., Richardson, C.A. (1997): Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Physical therapy, 77 (2); 132-14227. Ignasiak Z., Jasiński R., Trojanowski I. (1995): Rozwój stopy dzieci wrocławskich. Postępy rehabilitacji. IX, 1; 17-2428. Jacobs B. (2010): Toe walking, flat feet and bow legs in-toeing and aut-toeing. Pediatrics and Child Health 20 (5); 221-22429. Kasperczyk T. (2001): Wady postawy ciała. Diagnostyka i leczenie. Kasper, Kraków30. Klein C., Groll-Knapp E., Kundi M., Kinz W. (2009): Increased hallux angle in children and its association with insufficient length of footwear: a community based cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 17, 10; 15931. Konradsen L., Ravn J.B., Sorensen A.I. (1993): Proprioception at the ankle: the effect of anaesthetic blockade of ligament receptors. The Journal of Bone & Joint Surgery; 75 (3); 433-43632. Kopff B., Raczkowski J. W. (2011): Zespół hipermobilności stawów - rzadko rozpoznawana patologia w obrębie narządu ruchu. Kwart. Ortop. 2; 80-9233. Kowalski C. (2000): Le Petit Livre Rouge du pied. Podo 3000, Ed. IPL Liège 34. Kowalski C. (2005): La rétraction du Triceps sural et ses conséquences biomécaniques et pathologiques. La rétraction du triceps sural. Sauramps médical, Montpellier; 156-16935. Kutzner-Kozińska M. red. (2001): Proces korygowania wad postawy. AWF, Warszawa36. Kwolek A. red. (2010): Rehabilitacja medyczna. T. 1, 2, Elsevier Urban&Partner, Wrocław37. Larsen Ch. (2000): Dynamika spiralna - zapobieganie powstawaniu zniekształceń stóp. Rehabilitacja medyczna, 4, 1; 29-38 38. Lizis P. (1992): Postawa ciała i jej związki z cechami morfologicznymi dzieci otyłych. [w:] Ślęzyński J. (red.) Postawa ciała człowieka i metody jej oceny. AWF, Katowice; 99-107

39. Lizis P. (2000): Kształtowanie się wysklepienia łuku podłużnego stopy i problemy korekcji płaskostopia u dzieci i młodzieży w wieku rozwojowym. Podręczniki i Skrypty AWF w Krakowie, 1040. Lorkowski J., Trybus M., Hładki W., Brongel L. (2008): Rozkład nacisków na podeszwowej stronie stóp u chorej z jednostronnym skostnieniem stawu skokowo-łódkowego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów - opis przypadku. Przegląd Lekarski. 65, 141. Maas V.F. (1998): Integracja sensomotoryczna a neuronauka - od narodzin do starości. Fundacja Innowacja i Wyższa Szkoła Społeczno-Ekonomiczna. Warszawa42. Mann R.A., Coughlin M.J. (1981): Hallux valgus: etiology, anatomy treatment and surgical considerations. Clin Orthop. Relat Res. 157; 31-41 43. Manoli A., Graham B. (2005): The subtle cavus foot, „the underpronator,” a review. Foot Ankle Int 26; 256-26344. Mascal C.L., Landel R., Powers C. (2003): Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle function: 2case reports, J. Orthop. Sports Phys. Ther. 33; 647-66045. Matyja M., Gogola A. (2007): Prognozowanie rozwoju postawy dzieci na podstawie analizy jakości napięcia posturalnego w okresie niemowlęcym. Neurologia Dziecięca. Vol. 16, nr 32; 49-5646. Matyja M., Gogola A. (2009): Edukacja sensomotoryczna niemowląt. AWF, Katowice47. McKinnon P., Morris J. (1997): Oksfordzki podręcznik anatomii czynnościowej. Układ mięśniowo-szkieletowy. T. 1. PZWL, Warszawa 48. Mickle K.J., Steele J.R., Munro B.J. (2008): Is the foot structure of preschool children moderated by gender? J. Pediatr. Orthop. 28 (5); 593-59649. Myers T.W. (2010): Taśmy Anatomiczne. Meridiany mięśniowo-powięziowe dla terapeutów manualnych i specjalistów leczenia ruchem. DB Publishind. Warszawa50. Nicholas J.A., Marino M. (1987): The relationship of injuries of the leg, foot, and ankle to proximal thigh strength in athletes. Foot Ankle. 7 (4); 218-22851. Niedzielski K., Zwierzchowski H. (1993): Ocena wpływu gimnastyki leczniczej i wkładki supinującej stęp na stopy płasko-koślawe statyczne u dzieci, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 57, 2; 46-5152. Olmsted L.C.; Carcia Ch. R.; Hertel J.; Shultz S. J. (2002): Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability Journal of Athletic Training; 37 (4); 501-50653. Pacey V., Nicholson L.L., Adams R.D., Munn J., & Munns C.F. (2010): Generalized Joint Hypermobility and Risk of Lower Limb Joint Injury During Sport. American Journal Of Sports Medicine. 38 (7); 1487-149754. Pauk J., Ihnatouski M. (2009): Analiza rozkładu nacisków pod stopą podczas chodu człowieka Modelowanie Inżynierskie. 38; 161-16555. Richie D.H. (2011): Ortezy [w.]: Donatelli R. Rehabilitacja w sporcie. (red. wyd. pol. Gnat R.). Elsevier Urban&Partner, Wrocław 56. Sahin N., Baskent A., Cakmak A., Salli A., Ugurlu H., Berker E. (2008): Evaluation of knee proprioception and effects of proprioception exercise in patients with benign joint hypermobility syndrome, Rheumatol Int.; 28, 99557. Seyfried A. (1998): Rehabilitacja w chorobach reumatycznych. [w:] Milanowska K. (red.) Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa58. Smits-Engelsman B., Klerks M., Kirby A. (2011): Beighton score: a valid measure for generalized hypermobility in children. J Pediatr, 158 (1); 119-12359. Sobera M. (2010): Charakterystyka procesu utrzymywania równowagi ciała u dzieci w wieku 2-7 lat. Studia i Monografie AWF we Wrocławiu Nr 97, Wrocław60. Sotirow B. (1992): Patomechanika stopy płasko-koślawej statycznej. [w:] J. (red.) Postawa ciała człowieka i metody jej oceny. AWF Katowice; 265-27461. Starosta W. (2003): Motoryczne zdolności koordynacyjne. Międzynarodowe Stowarzyszenie Motoryki Sportowej, Warszawa 62. Stodolna-Tukendorf J., Stodolny J., Marczyński W.(2011): Zespoły bólowe kręgosłupa a hipermobilność konstytucjonalna. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 76 (3); 138-14463. Tippett S.R., Voight M.L. (1995): Functional progressions for sports rehabilitation. Champaign I11, Human Kinetics64. Walczak M., Napiątek M. (2003): Stopa płaska statyczna dziecięca - kontrowersyjny temat. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 68 (4); 261-26665. Wheelwright E.F., Minns R.A., Elton R.A., Law H.T. (1993): Temporal and spatial parameters of gait in children. Dev Med Child Neurol. 35 (2); 114-12566. Wiernicka M., Kaczmarek D., Kamińska E., Ciechanowicz-Kowalczyk I., Cywińska-Wasilewska G., Łańczak-Trzaskowska M., Warzecha D. (2008): Kontrola postawy ciała w zależności od wydolności stóp u dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa. Doniesienie wstępne. Fizjoterapia Polska, Medsportpress, 3 (4); Vol. 8; 299-30967. Zembaty A. (2002): Kinezyterapia. T 1. Kasper, Kraków

Bibliografia

Z ogromną przyjemnością przeczytałem książkę zatytułowaną „Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej” autorstwa dr Kariny Słonki i dr hab. n. med. Lidii Hyla-Klekot. Zagadnienie tej wady wykracza daleko poza chirurgię, ortopedię, pediatrię i fizjoterapię. Każda z tych dziedzin na co dzień zajmuje się dziećmi cierpiący-mi z tego powodu. Niejednokrotnie smutną praktyką są intuicyjne zalecenia oparte na indywidualnych, jed-nostkowych obserwacjach lekarzy i terapeutów, które z oczywistych względów nie wyczerpują możliwości korekcji, nie są zatem postępowaniem optymalnym. Dzieło to nosi cechy zwięzłej monografii, która od strony fizjoterapeutycznej stanowi coś w rodzaju „state of the art” w odniesieniu do profilaktyki i fizjoterapii stopy płasko-koślawej. Praca zawiera inetersujące wprowadzenie i bogaty przegląd literatury zagadnienia, co dla wnikliwego czytelnika ma wielkie znaczenie. Praktyków zaś bez wątpienia zachęci do lektury bogato i trafnie ilustrowany przewodnik po ćwiczeniach, który nawet mniej doświadczonemu fizjoterapeucie ułatwi skutecz-ną walkę z wadą, unikając jednocześnie nadmiernych uproszczeń, które z kolei mogły by zrazić ekspertów. Gorąco namawiam do lektury tej książki. W moim przekonaniu jej autorki można określić mianem ekspertów w poruszanej dziedzinie.

Dr hab. med. Jan Godziński, prof. nadzw.

Przedstawiona do recenzji publikacja „Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej” autorstwa dr Kariny Słonki i prof. Lidii Hyli-Klekot stanowi zwarte kompendium wiedzy dotyczącej profilaktyki i leczenia sto-py płasko-koślawej. Problematyka korekcji wady zawartej w pracy dotyczy zagadnień z zakresu pediatrii, chirurgii, ortopedii i szeroko rozumianej fizjoterapii, stanowiąc nieocenione źródło wiedzy praktycznej i teo-retycznej. Publikacja w pełni spełnia wymogi prac przedstawianych do publikacji zawierając w uporządko-wanej i jednolitej formie współczesny stan wiedzy opisywanego zagadnienia, szeroką dyskusję dotyczącą stosowanych metod leczenia oraz aktualne i bogate piśmiennictwo. Przedstawiona do recenzji publikacja stanowi więc pod względem edytorskim jasną i przejrzystą formę mogącą przybliżyć czytelnikowi możliwo-ści praktycznego zastosowania z wyraźną nadbudową teoretyczną, współczesnych i wprowadzanych do szerokiego stosowania form fizjoterapii. Zaznaczyć trzeba, że szerokie spektrum poruszanych w publikacji zagadnień, w tym z zakresu biomechaniki klinicznej, wskazuje na ogromną wiedzę autorek i umiejętność poruszania się w interdyscyplinarnej dziedzinie fizjoterapii, wraz z jej kompleksowym zastosowaniem w pro-cesie leczenia dzieci z wadami stóp. Przedstawiona do recenzji publikacja może być cennym uzupełnie-niem wiedzy fizjoterapeutów praktyków z zakresu stosowanych metod postępowania w procesie korekcji i usprawniania w wybranych wadach. To także cenny zasób wiedzy z punktu widzenia naukowego.Przedstawioną publikację gorąco rekomenduję do druku.

Dr hab. Jan Szczegielniak, prof. nadzw.

mdh sp. z o.o.90-349 Łódź, ul. Tymienieckiego 22/24, tel. (42) 674 83 33, fax (42) 299 69 29,e-mail: [email protected], www.memoinfo.pl, www.inflexinfo.pl

dr Karina Słonka dr hab. n. med. Lidia...

Documents

Transcript of dr Karina Słonka dr hab. n. med. Lidia...