dolore sofia barbar

5/16/2018 dolore sofia barbar

1/55

Pediatria qucsiti d'esamc www.alcssandromarcocc icom (c) 2005 CANALE B

DOLORESofia Barbar

37/392
http://www.alcssandromarcocc/http://www.alcssandromarcocc/


2/55

Pediatria: quesui d'esame www.alessandromarcocci.cum (c) 2005 CANALE B

Sofia Barbar

DOL ORE NEL NEONATO PREMATURO

Fino a circa 10-15 anni fa si riteneva che il neonato avesse una scarsa 0 nulla percezione del dolore, inragione del fatto che, al m om ento della nascita, il processo di m ielinizzazione della fibra nervosa none ancora term inato (tale processo term ina intorno ai 2 aa); si riteneva quindi che tale im rnaturita deltessuto nervoso dcterm inasse I'allungam ento del tem po necessario perche 1 0 stim olo algogeno dallaperiferia raggiunga il SN C e un affievolimento dell'Intensita della stimolo stesso. Data la presuntaincapacita del neonato di percepire il dolore venivano svolti anche interventi com e la correzione dellaPDA senza l'uso di analgesia efficace. In realta studi recenti (A nand 1994) hanno dim ostrato che giaa partire dalla 23n settim ana di gestazione, sono presenti Ie basi anatom iche e fisiologiche per lapercezione del dolore, quindi il sistem a nocicettivo del neonato e fu nz io na lrn en te c omp le to . In oltre estato scoperto che il neonato ha una sensibilita m aggiore al dolore quanta piu bassa e l'etagestazionale poiche che il sistem a neuro-eccitatorio ha un rapido sviluppo, m entre Ie vie inibitorie, ehedal cervello m odulano l'Intensira degli stim oli in arrivo, m aturano piu lentam ente. L a conseguenza eche nel neonato la trasm issione del dolore e amplificata e solo dopo settimane si ha 1 0 sviluppo di unadeguato sistem a di controllo. II neonato e assai piu vulnerabile in quanta non e in grado di mettere inatto i m eccanism i cognitivi di controllo (focalizzazione dell'attenzione, suggestion e) e quindi avverteil dolore con una intensita m aggiore degli adulti, Ed e stato dim ostrato che sottostim are l'intensita deldolore puo com portare alterazioni psicologiche e/o fisiologiche nelle prim e epoche della vita. lnfatti ildolore, non soitanto prolunga la durata dell'evento morboso, m a, se ripetuto e prolungato, provocaeffetti negativi fasi successive dello sviluppo (insorgenza di dolore cronico, alterazioni della soglia deldolore) in quanto in epoca neonatale e massima la plasticita del SN . II neonato, infatti, anche sepreterrnine, dirnostra di possedere la capacita di memorizzare Ie esperienze dolorose, dato che Iestrutture limbiche e cliencefaliche, necessarie per i processi mnemonici sono ben sviluppate efunzionanti, L e conseguenze a lungo term ine nel lattante possono essere disturbi del sonno,dell'alim entazione e del carattere (tendenza a sornatizzare). E stato accertato inoltre che il doloreprocura danno in quanto, alterando il flusso cerebrale, com porta un aum entato rischio di em orragiei nt ra vent ri co la ri c le ucor na la ci a p er i v en tr ic ola re ,II dolore che il neonato percepisce, come nell'adulto, puo essere di tipo somatico, viscerale eneuropatico; si riconosce anchc nel bam bino un dolore acuto, un dolore cia procedura (frequentissim onelle terapie intensive neonatali per l'alto numero di procedure svolte per ogni neonato), un dolorecronico e un dolore tcrm inale.U na terapia antalgica efficace presuppone una corretta valutazione dell'Intensita del dolore percepitoche, se risulta abba stanza sem plice nell'adulto, 1 0 e meno in eta pediatrica e soprattutto in epocaneonatale. T ale valutazione deve tener conto di:

Parametri fisiologici .' obiettivi, rna non specifici; aumento della FR , della Fe e dellap re ss io ne a rte rio sa c ia ip erto no s imp atic o, Parametri comportamentali: pill specific i dei precedenti, rna osservatore-dipendenti;

valutare:alterazioni della m otilita (in particolare eccesso di m ovim ento all'inizio del dolore,imrnobilita in caso di dolore continuop os iz io ne d i d ife sa , a nta lg ic airrita bilita e p ia nto , s ca rs a c on so la bilitad is tu rb i d el ritm o s on no -v eg liap ro blem i d i a limen ta zio ne

E sisto no d elle scale di valutazione che perm ettono di quantificare num ericam ente (score ottenutoclalla co rn bin azion c de l v ari pararnetri considerati) il dolore. L e piu usate nelneonato SOI1O:- basate solo su parametri comportamentali (unidimensionali):

o NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) , basata sull'osservazione m inuziosa delleespression i faccial i del neonato: sopracc igl ia corrugate, ocehi strizzati, soleo

38/392
http://www.alessandromarcocci.cum/http://www.alessandromarcocci.cum/


3/55

Pediatria: quesiu d'csame www.alcssandromarcocci.com (c) 2005 CANALE B

nasolabiale, labbra aperte, bocca stirata, labbra incrcspate, lingua tesa, tremori alrnento, lingua protrusa;

o IBCS (Infant Body Coding System), basata sui rilevamento di posizioni eatteggiamenti del corpo;- basate solo su parametri comportamentali efisiologici (multidimensionali):

o PIPP (Premature Infant Pain Profile) che valuta, con punteggio 0-3, eta gestazionale,stati comportamentali, FC, Sat02, sopracciglia corrugate, occhi strizzati, solchinasolabiali;

o NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), che valuta, con punteggio 0-2, mirnica del volto,pianto, patterns respiratori, braccia, gambe, stato di veglia;

o CRIES (Crying Requires 02 Increased vital signs, Expressions, Sleepless) ehe valutagli indicatori ora elencati con punteggio 0-2.

La valutazione deve esscrc eseguita ogni 4-6 ore circa 0 cornunque in relazione aile condizionicliniche del nconato e dopo ogni intervento c1inico potenzialmente doloroso (valutazione del dolore daprocedura), ma anche in corso di terapia antalgica farmacologia, comportamentale e ambientale, alfine di valutarne l'efficacia,Terapia:a) Farmacologica: non si conoscono ancora bene gli effetti a distanza della somministrazione

prolungata degli analgesici, ma si eonoscono gli effetti a lungo termine del dolore e della stressnel neonato; e quindi importante impostare una terapia adeguata che puo avvalersi dell'uso di:- analgesici non oppioidi (fANS, paracetamolo, noramidopiridina, ... )

- analgesici oppioidi (morfina, fentanil, meperidina, metadone, codeina, ..)- adiuvanti (antidepressivi, neuroicttici, benzodiazepine, ... )- anestetici locali (EMLA, lidocaina, ... )

Per quanto riguarda la scelta dei farmaci, la terapia puo essere impostata secondo Ia scaladell'OMS (dolore lieve: analgesici non oppioidi; dolore in aumento: oppioidi deboli + analgesicinon oppioidi; dolore severo: oppioidi forti + analgesici 110noppioidi). E importante irnpostare unprogramma terapeutico in rapporto alia tipologia del dolore, alia situazione dolorosa e aileesigenze del nconato, sia per quanto riguarda Ie modal ita di sornministrazione, sia per quantariguarda la dose, che deve essere calcolata in base al peso 0 alia superficie corporea; non bastainfatti la semplice riduzione della dose, in quanta il neonato non e un piccolo adulto ed ha unafarmacocinetica e una farmacodinamica differenti (che in particolare nel neonato prematurotendono all'accurnulo del farmaco per immaturita degli enzimi epatici e ridotta clearance). Perquesto motivo e quindi fondamentale il monitoraggio della terapia e dellinsorgenza deglieventuali effetti collaterali (in particolare per quanta riguarda gli oppioidi, rischio di depressionerespiratoria e possibile insorgenza di tolleranza).

b) Non farmacologica: basata per quanta riguarda il neonato soprattutto suoi cosiddetti metodifisici, come il massaggio (0 massaggio con ghiaccio), la TENS (tecniche di agopuntura),"developmental care" (posizionamento adeguato-snido, wrapping, holding con Ie mani, metodomarsupio, tocco dolce), il minimal handling, la promozione del sonno frsiologico e la suzionenon nutritiva (ciuccio) . L' uso del saccarosio, da solo 0 associato alia suzione non nutritiva, euna possibilita per la gestione del dolorc, in quanta agisce come un effie ace analgesico neineonati durante procedure dolorose come la puntura del tall one (e possibile che il sollievo daldolore sia detcrminato dal gusto dolce del saccarosio che attiva sistemi cndogeni di modulazionedel dolore a livello spinale).Meccanismo d'azione: - stimolazione di sisterni inibitori

- produzione di sostanze endogene- diminuzione della velocita di conduzione nervosa- blocco della memorizzazione

- Nelson. Trattato di pediatria, cap. 74,16 edizione, Ed. Minerva- Appunti, Sbobina e lucidi esercitazione del 8 novembre 2005

391392
http://www.alcssandromarcocci.com/http://www.alcssandromarcocci.com/


4/55

Pediutria: qucsiti d'csamc www. alcssandromarcocc i.COIIl (e) 2005 CANALE B

- Raccomandazioni per l'analgesia e la sedazione nel neonato 2003-2005 ~ Societa Italiana diN eo nato lo gia

DOLORE ADDOMINALE NON SPECIFICOSINTOMI DEL DOLORE ADDOMINALE RICORRENTEII dolore addom inale ricorrente (D AR) 0 funzionale 0 non spe cif ic o e un problem a m olto frequentenell'infanzia e si veri fica in almeno il 10% dei bambini in eta prescolare e scolare; se nei bambini al disotto dei 2 anni, molto frequentemente il dolore addorninale si associa a patologia organica, questa siverifica solo nel 10-15% dei bambini pill grandi, [J dolo re f un ziona le e spiacevolc per il bambino eostacola le sue norm ali attivita, determ inando preoccupazione e scarsa accettazione dell'incsistenza diun problema fisico da parte del bam bino stesso e della fam iglia.Eziologia. II piu delle volte il DAR non e associato ad una causa specifica (biochim ica 0 strutturale);mentre nella maggior parte dei casi di DAR il bambino pro va realmente dolore, tal v olta e possibileche un bambino usi il sintorno dolore come mezzo per evitare qualche attivita, senza scntire rea1edolore. Lo stress psicosociale puo influenzare l'Intensita e la qual ita del dolore (agendo suimeccanism i neuronali di elaborazione del dolore), la cui percezione varia anche in risposta aliapersonal ita e alia fam igliadel bam bino.Manifestazioni cliniche e diagnosi, I sintom i del DAR sono del tutto aspecifici ed e proprio lamancanza di indicazioni di un processo organico che permette di fare la diagnosi; il dolore tende adessere pcriombelicalc ed e spes so difficile per il bambino caratterizzarlo; generalmente non sonopresenti sintom i correlati, anche se e possibile la presenza di vom ito 0 cefalea; i sintom i non hannoalcun pattern ternporale caratteristico. II pazientc puo essere distratto del dolore. G li episodi dolorosipossono essere intervallati da periodi di completo benessere interrotti da recidive senza alcunam otivazione apparente; tuttavia in alcuni casi puo essere evidente I'associazione con periodi di stress.La crescita e regolare, D ue varianti principali di D AR possono presentarsi nel bam bino:

la sindrome dell'intestino irritabile (10% degli adolescenti), ha carattere fam iliare ed ecaratterizzata da dolore addom inale accom pagnato da diarrea interm ittente e stipsi senza unab ase o rg an ic a; c associata con alterazioni della moti! ita intestinale c della percezione deldolorc;la dispepsia non ulcerosa, caratterizzata da una sintom atologia sovrapponibile a m alattiapeptica e spesso rispondente ad antiacidi, in assenza di reperto endoscopico.

O ltre ai dati riguardanti il dolore, e im portante raccogliere una precisa anam nesi familiare e s oc ia le ,per valutare le eventuali correlazioni con 1 0 stress (N.B. la causa principale di D AR nell'adulto e laviolenza sessuale in eta pediatrics: tenere sernpre in considerazione questa possibilita), L 'esameobiettivo deve essere completo (incluse Ie curve di crescita che devono mostrare un trend costante,anche ncl rapporto tra peso e altezza) e sostanzialmente negativo (non perdita di peso, nondistensione, non iperestesia, non organornegalia 0 m asse addom inali. L 'esplorazione rettale deveessere presa in considerazione ill tutti i bambini con DA R, per escludere, ad es. Ia presenza di stipsi.G li esam i di laboratorio possono non essere necessari se l'anamnesi e l'esame obiettivo portanochiaramentc alia diagnosi. uno screening ragionevole cornprende ernocromo con formula, YES,coprocoltura pC I' la ricerca di parassiti (Giardia inclusa) ed esam e urine. L a diagnostica strum entalep uo av valersi d ell'eco grafia ad domin ale 0 p elv ica, d ell'esam c radio grafico del tratto g astro in testin aleed eventual mente dell'EGDS. Tutti gli esarni, il cui uso dovrebbe essere lim itato, sono necessari adescludere cause organiche del dolore.Terapia. L 'elemento fondamentale del trattarnento e la rassicurazione del bambino e della fam igliasul fatto che non esiste alcuna patologia organica. E im portante che i genitori evitino il rafforzam entodel sintom o e facciano riprendere al bam bino Ie sue norm ali attivita. J m edicinali sono in genere inutili(talvolta vengono em piricarnente usati antiacidi 0 rilassanti della m uscolatura viscerale); tecniche dibiofeedback e rilassam ento si sono rivelate utili in alcuni casi. II successo della terapia dipende da unostretto follow -up che perrnette al gcnitori di affrontare il problema con maggior serenita e fiducia e alcurante di valutare leventuale evoluzione della sintom atologia nel tem po. Q uesto tipo di approccio

40/392


5/55

Pcdiatria: quesiti d'csame wwwulcssandromarcocc i.com (c) 2005 CANALE B

terapeutico porta in genere ad una riduzione 0 ad una scomparsa della sintomatologia, anche se epossibile che i bambini con DAR diventino adulti con disordini funzionali.

- Nelson, Trattato di pediatria, capp,74-306-342, 160edizione, Ed. Minerva- Appunti e lucidi lezioni dott.ssa Guariso

CARATTERISTICHE DEL DOL ORE FUNZIONALE RICORRENTE 0 NON ORGANICOA differenza delle forme di dolore cronico persistente, poco comuni nel bambino, i dolori ricorrentifunzionali 0 non organici sono rnolto diffusi in eta pediatrica. Un gran numero di bambini sani, infatti,prova l'esperienza di episodi ricorrenti di cefalea, dolore toracico 0 addorninale 0 agli arti, rna si trattadi dolori sostanzialmente "benigni", In generale si tratta di episodi dolorosi non correlabili aparticoiari eventi (ad esernpio traumatici), intervallati da periodi di completo benessere, privi disintomatologia, mentre il bambino cresce bene, senza alcun segno di rnalattia: sana peraltro assenti icosiddetti campanclli d'allarme (0 red flags), quali calo ponderale, arresto della crescita,anemizzazione, febbre persistente, etc. Un'anamnesi accurata (che, in particolare nel sospetto di undolore funzionale, deve comprendere un'esaustiva anamnesi psicosociale) ed un esame obiettivominuzioso sono Ie pietre miliari della diagnosi, che e principalrnente clinica e di eselusione, in quantabasata sull'assenza di patologia organica. Esami di Iaboratorio ed altre indagini diagnostiche sononormali, ma illoro uso dovrebbe essere estremamente ridotto e confinato al caso in cui siano suggeriteda LInindizio clinico.II problema va gestito evitando I'eccessiva medicalizzazione del bambino, rn a tenendo aperto itgiudizio in modo da rivalutare la diagnosi in un tempo successivo per evidenziare eventuali mutazioninella presentazione clinica; e necessario rassicurare i bambini e Ie [oro famiglie che i 101'0 sintomisono reali, che 101'0 vengono creduti, rna che i sintomi stessi non dovrebbero scoraggiare dallafrequenza scolastica 0 dalla partecipazione ad altre attivita. La terapia dovrebbe vertere su interventisullo stile di vita familiare, compresa la dieta, l'attivita fisica e i trattamenti biocomportamentalipiuttosto che riporre fiducia su isolati trattamenti farrnacologici (es. ipnosi 0 training rilassante nelbambino con ccfalea ricorrente).

- Nelson, Trattato di pediatria, capp.74-306-342, 160 edizione, Ed. Minerva

41/392


6/55

Pcdintria: quesiti d'csnme www.a lessand r omarcocc i.com (c) 2005 CANALE B

ENDOCRINOLOGIALuana Cibin

Anna CodromaCesare Cos ta n tin

Alessandro Dalla VedovaGiuseppe De MatteisStefania Di Gangi

75'392


7/55

Pediatria: quesiti d 'esamc www.ulcssandromarcocci.com (c) 2005 CANALE B

Luana CibinNEONATO MACROSOMICOSi definisce macrosomico un neonato il cui peso superi i 4 Kg, e una caratteristica deinati da madri diabetiche (sia DM1 che diabete gestazionale). La macrosom ia aumenta irischi di trauma alia nascita ed asfissia, per cui spes so si ricorre a taglio cesareo. Lamaggior parte della massa corporea aumentata e costituita da tessuto adiposo (gliadipociti sono aumentati sia come numero che come dimensioni), Sono spessoriscontrabili cardiomegalia, epatornegalia, aumento della lunghezza delle ossa mentre latesta appare, in proporzione al resto del corpo, pili piccola, poiche Ie dimensioni delccrvello non aumentano,L a m acrosom ia e dovuta ad iperinsulinernia durante la vita fetale che, unita aduneccessiva concentrazione ematica materna di glucosio ed amminoacidi, stimola lasintesi nel feto di proteine, lipidi e glicogeno, responsabili dell' aumento della massagrassa. C irca 1 /3 dei neonati macrosomici sviluppano ipoglicemia nelle prime 24 ore divita; il 10-20% possono sviluppare nelle giornate succesive ipocalcemia, ipomagnesemiao iperbilirubinem ia; mcno frequenti sono invece policitemia, malattia delle membraneialine, cardiom iopatia ed ipertensione polmonare persistente. A volte si associa adanornalie congenite a livello cardiaco 0 gastrointestinale,La macrosomia aumenta il rischio di obesita e DM 2 nell'eta adulta,(fo nte : N e ls on )OBESIT A' DI TIPO GENETICOSi definisce obeso un bambino il cui peso superi del 20% il peso ideale. So no stateidentificate oltre 50 sindrom i genetiche nelle quali l'obesita e un sintomo prevalente etalora diagnostico, tra cui:

- autosornica recessiva: ' sindrome di A lstrom-Hallgren, -sindrome di B iem on d,sindrome di Carpenter, . sindrorne di Cohen, , sindrome di Laurence-Moon-Barden-B iedl, ' sindrome di VOIl Gierke,

- X -linked: ' sindrome di Albright tipo I, . sindrome di Borjeson-Porssman-Lehmann,

- anomalia crornosornica, . sindrome di Prader-Labhart- W illi, , sindrome diDow n, sindrom e di K linefelter,

- origine incerta: ' iperostosi frontale interna 0 sindrom e di Stew art-M orel-Morgagni.

Tra le principal i vanno ricordate : la sindrorne di Prader W illi ( delezione parziale 0completa del cromosoma 15 che causa ipotonia, ritardo mentale, bassa statura, mani epiedi piccoli, ipogonadismo ipogonadotropo), la sindrome di Bardet B iedl (ritardomenta le, polidattilia, retinite pigmentosa, ipogenitalismo), Ia sindrome di Cohen(ipotonia, ritardo mentale, coloboma, microcefalia, protrusione incisivi superiori), lasindrome di Bannayan (ritardo mentale, alta statura, macrocefaiia, lipomi, ipotonia), lasindrorne di Borjeson Forssrnan Lehman (ritardo mentale, bassa statura, microcefalia,ptosi palpebrale, ipogenitalismo), la sind rome di Biernond (sim ile alia Bardet B iedl conassociati difetti delle orecchie e idrocefalia),

76!392
http://www.ulcssandromarcocci.com/http://www.ulcssandromarcocci.com/


8/55

Pediatria: quesui d 'esame W\'W, ulessnnd romarcocc i.com (c) 2005 CANALE B

(fonte: N elson e Rudolph)ELENCARE 3 CARATTERISTICHE CLINICHE DELL'OBESITA' DI TIPOGENETICOLe caratteristiche cliniche che pill frequentemente si associano all'obesita genetica sono ilritardo rnentale, la cui entia. puo variare a seconda della sindrome genetica coin volta, labassa statura, dovuta ad una dim inuzione del rilascio di ormone della crescita el'Ipogonadismo, che puo essere ipogonadotropo 0 ipergonadotropo, Spesso il ritardomentale e associato anche ad una imponente pol ifagia, che aggrava ulteriormentel'obesita di qu esti pazienti.(fonte: N elson e Rudolph)

DEFICIT DI 5 a REDUTTASILa 5 a reduttasi e l'enzim a che trasform a il testosterone in diidrotestosterone nelle cellulebersaglio periferiche dopo il legame dell'ormone con il recettore per gli androgeni. Ipazienti che presentano questa difetto a trasm issione autosornica recess iva han no uncariotipo X V, testicoli nonnalmente differenziati, dotti genitali interni di tipo maschile egenitaJi esterni ambigui, A lia nascita presentano pene piccolo ed ipospadia perineale, S iverifica persistenza del seno urogenitale con una tasca vaginale a fondo cieco; in casi piligravi gli orifizi vaginale ed uretrale sono separati, A lIa puberta si veri f icamascolinizzazionc e crescita di peli pubici e ascellari; l'acne e la regressionedell'attaccatura dei capelli sono invece assenti 0 di m inima entita, Non si riscontraginecomastia. Si pone diagnosi se il rapporto tra Ie concentrazioni plasmatiche ditestosterone e diidrotcstosterone e variato; la diagnosi puo essere confermata tram itecoltura di fibroblasti della pelle e m isurazione della quantita di 5 a r edu tt as i p rodot ta .(fo nte : R ud olp h)IPOTIROIDISMO CONGENITOColpisce un neonato su 3000-3500 , puo essere dovuto ad agenesia, ipolasia 0 displasiadella tiroide, oppure ad un difetto enzimatico della produzione di ormoni tiroidei (inquesti pazienti la conformazione della tiro ide e nonnaJe e si riscontra [a presenza delgozzo).La forma di ipotiroidismo congenito da carenza endem ica di iodio che un tempodetenn inava gravi forme d i ipotiroidismo gia nella vita fetale (cretinismo endem ico) eoggi scomparsa grazie alia supplementazione di iodio nelle zone endem iche.M algrado I'ipofunzione della tiroide fetale, il neonato con ipotiroidismo congenito nonsecondario a carenza iodica, non presenta nei prirni giorni di vita sintom i diipotiroidismo, in quanto Ia madre, attraverso la placenta, fornisce al feto una quantitaadeguata d i ormoni tiroidei,L a fa cie s c are tte ris tic a e data da m ixederna del volto, macroglossia can protrusione dellalingua ( quest' u ltim a caratteristica rende progressivam ente pill difficoltose la deglut iz ionee quindi I'alim entazione ).Dopo alcune settimane dalla nascita compaiono j primi sintorni peculiari quali: itteroprolungato; pianto flebile dovuto a m ixedema delle corde vocali ; difficolta ad

77392


9/55

I~~lhalda: q U C S L t l - d'esamc IVIVW. alcssandromarcocc i.com (c) 2005 CANALE B

alimentarsi ( che talvoIta puo causare crisi respiratoria ); aumentata dimensione dellafontanella posteriore; torpore ; ipoterrnia transitoria ; stipsi ; polso ra ro.Un ipotiroidismo prolungato puo provocare ipotonia muscolare, ernia ombelicale,bradicardia per aumento del tempo di conduzione e ipotensione, problemi circolatori percui Ie estremita sono in genere fredde e pallide.La perdita di acqua e diminuita, a causa di una ridotta velocita di fiItrazione glomerularee di uninappropriata secrezione di ADH , per cui si possono verificare iponatriemia edintossicazione da acqua.La crescita e la ramifieazione dei neuroni sono ritardate, Ie sinapsi sono ridotte, lavascolarizzazione e la mielinizzazione so no di minore entiat rispetto al normale; selaterapia viene iniziata dopo il 1 mese, la possibilita di un danno cerebrale perrnanente emolto consistente. La sviluppo de l SNC dipende dall'ormone tiroideo nei primi 2-3 annidi vita (pCI' que sto m otivo un ipotiroidismo che insorge dopo questeta non causa ritardomentale ).L a dia gnosi cI iniea d i ipotiroidismo congen ito nel 10 mese di vita e diffieile, a volteimpossibile, in quanta i sintomi della malattia eompaiono in maniera subdola, anche seprogressivamente, in genere dopo il 1 - 2 mese e, raramente, anche piu tardi.L 'applicazione diffusa dello screening ha permesso di debellare questa malattia che ne lpassato e stata causa frequente di ritardo mentaleLa terapia dcll'ipotiroidismo congenito si basa sulla somministrazione orale, una volta algiorno, di tiroxina, can dosaggi variabili secondo l'eta ed il peso del soggetto. Controlliperiodici della crescita e della sviluppo, insieme al dosaggio degli ormoni tiroidei,perrnettono al paziente una crescita e uno .sviluppo intellettivo del tutto normale.(fonte: Nelson e Rudolph)

Anna CodromaCHETOACIDOSI DIABETICA NKL DIABETE DI TIPO I: QUAL E LA CAUSADI CHETOACIDOSI MET ABOLICA?II diabe te mellito e li tipo [ e un a malattia tipica de II'eta infanto-giovanile e si manifestaquasi sernpre in maniera improvvisa e talora drammatica con severa iperglicemia echetosi 0 chetoacidosi. l.'esordio clinico acute e spes so scatenato da un eventointercorrente come un ' infczione delle vie respiratorie 0 del tubo digerente checostituiscono la causa clelloscompcnso metabolico. In questi pazienti infatti ladistruzione delle cellule beta e lenta e progressiva e puo durare anni ma i sintorni clinicisi manifestano solo quando meno del 10% delle beta cellule 50110 funzionanti, Talisinrorni sono allesordio poliuria con glicosuria, polidipsia, chetonuria, alito acetonernico,astenia e calo ponderalc 0 deficit della crcscita. Circa il 20-30% di nuovi casi di diabetee li tipo I si presenta allesordio con il quadro clinico della chetoacidosi. La causa pillfrequente dopo ia diagnosi e invece la scarsa compliance o la somministrazione di dosiinsuffic ienti d i i ns ul i na .La chetoacidosi diabetica rappresenta il risultato e l i unacidosi indotra d a une levaraconcentrazione di carpi chetonici. conseguente ad una carenza assoluta 0 relativa diinsulina.


10/55

Pediatr in quesit i d 'csamc www.ulessandrornnrcoccr.com (c) 2005 CANALE B

I I d ef ic it acute di insulina induce l'utilizzo eli fonti energetiche alternative al g lu co siocome il tessuto adipose 0 muscolare. lnfatti. conoscendo Ie azioni anabolizzantidell'Insulina su questi due tipi di tessuto, si potranno facilrnente prevedere gli effetti dellasua assenza, ossia 1 0 sblocco della lipolisi a livello del tessuto adipose e della proteolisi alivello muscolare. Questo deterrnina un aumentato afflusso al legato di arninoacidi ciaconvertire in glucosio tramite la gluconeogenesi, anch'essa sbloccata dall'assenzadellinsulina che normal mente la inibiscc, e di acidi grassi che verranno invece convertitiin chetoni (acetoacetato, P-idrossiblltirl'ato e acetone). l.'urilizzazione periferica deicheroni.vome (luella di glucosio,e pen) rid otta scm pre a causa del(jeficitdiinsulina,jlrisultato di queste alterazioni sara pertanto linstaurarsi di una acidosi metabolica daaccumu 1 0 d i cheton i, che possono raggiungere nel sangue valori di 8~15, fino a 27mmol/L (ip cr ch eto ner nia pCI' valori > 2 mmol/L ), iperglicemia che puo arrivare fino a500-600 mg/dl (ma che non supera in genere gl i 800 mg/dl), e acidosi con pH compresoin g en erc Ira 6,9 a 7.2.I. . "iperglicernia induce diuresi osmotica con dcplezione del volume intravascolare cheprogredendo porta a una riduzione del flusso circolatorio a livcllo rcnale fino acompromettere lescrezione stessa e l i glucosio e ioni idrogeno. Quindi in seguito aliaglicosuria e chetonuria di grade severo che si osservano all'esordio. si assiste a unpeggioramento dell' ipergliccmia e dell' acidosi metabo 1ica. L 'acidosi metabolica a suavolta puo provocare vomito, che contribuisce ad aggravare l'Ipovolemia, ecornprorncttere la gittata cardiaca per effetto isotropo negative fino a ridurre il tonovascolare (Ipotcnsione) e portare a l c oll as so cardiocircolatorio, responsabile e l i unacidosilattica sovrapposta che aggrava ulreriormcntc il quadro di acidosi. L 'iperosmolaritaconseguente all' iperg Iicem in puo portare a sua volta a una depressione della funzione delsistema ncrvoso centrale fino al coma. lnsierne al coma iperosmolare non chetotico. Ii; lapill temibile cornplicanza acuta del diabete cd e caratterizzata dalla rriade: iperglicemiasuperiore a 300 mg/dl, acidosi con pH inferiorc a parole a 7.2 e iperchetonemia superiorea 2 mmol/L . R app rescn ta uncrnergenza medica a rischio di vita con mortalita variabiledati' J aI 10%. in relazione alia precoci t i l . del trattamcnto.II quadro clinico esordisce con poliuria e polidipsia associate a marcata astenia, nausea ev om ito, L a d isid ratazion e e responsabile di secchezza della cute, tachicardia, ipotensione;l'acidosi provoca respire di Kussmaul e rachipnca, e caratteristico odorc dell'alito difrutta marcia, dovuto all'climinazione dcll'acctone che e volatile,L 'Iperchetonernia puo dare prevalente quadro gastroentero logico con dolori addominali,nausea e vomito, che 50110 aggravati della dilatazione gastrica e dallileo paraliticoconseguente alia deplezione di potassic indotta dalla diuresi 051110tica (deficit totalemedic di potassic di circa 10- I 5 mEq/Kg e li peso corporeo.II trartamento va iniziato scnza attendere tutti i dati e l i laboratorio a causa dell'em ergenzadella situazione e si basa Sll I) reidratazione, 2) terapia insulinica. 3) infusione e l i potassice 4) infusione e li glucosio. L 'infusione di insulina e indispensabile per ridurre lachetogenesi rna va accornpagnata da infusione di glucosio pel' evitare il rischio diipogliccm ia e soprattutto per permettere l' infusione continua d i insuliua seuza dovcrncridurrc i I dosaggio.L 'jperosmolarita pub porrare al coma che si instaura non acutamente quando ivalorisuperano i 350 mOsm/Kg.

79.'392
http://www.ulessandrornnrcoccr.com/http://www.ulessandrornnrcoccr.com/


11/55

Pedi at ri a: q u es it i d 'e sume www .a lc ss an d r om a rc oc ci . c om (cf2005 CANALE I3

[Manuale e li diabetologia e malattie del metabolismo, a cura e li D . F ed ele j]

MARCATORE])I AUTOIMMUNITA NEL DIABETE DI TIPO 1II diabete di tipo I si distingue in un ripo definite immunomediato, e un tipo dettoidiornatico. Il te rm ine idiom atic o si riferisce alle forme di diabete di tipo I caratterizzateditlla m ancanzadi proveiinm unol{)gIC hCdidistruzione autoilnm llne delle cellule beta, ela sua frcque nza l~molto bas sa.La forma immunomediata rappresenta invece la maggior parte dei casi e li diabete di tipo Icd e causate dalla distruzione immunornediata delle cellule beta del pancreas.Auroanticorpi anti-cellule insulari (islet-cell antibodies, 0 ICAs) dirctti contro las up erfic ie c ellu la re 0 determinanti citoplasmatici, si trovano in pill del 90% dei pazienti almemento della diagnosi e scornpaiono in genere dopo che le cellule beta sono statecompletamente distrutte, rna possono riapparire in soggetti sottoposti a trapianto dipancreas, il che suggcrisce chc rispondano alia ricomparsa degli antigeni costituiti dallenuove cellule insulari.Studi in gemelli identici hanno dirnostrato che la presenza di ICAs nel siero puoprecedere da mesi ad auni lesordio clinico de} diabete di tipo I e in vitro si S0110d imostrati c i totossici per le cellule insulari special mente in presenza d i complernento a e licellule T provcnienri da pazienti affetti da diabere di tiro IPill de1l'80% dei pazienti presenta anticorpi anti-acidoglutammico-decarbossilasi (GAD)e circa il 30-40% puo aver invece anticorpi anti-insulina, Nei bambini sotto i 5 anni almomenta della diagnosi quasi il 100% ha anticorpi anti-insulina che probabilmente eranopresenti prima delle manifestazioni cliniche, e vi e evidenza di una alterazione dellafunzione delle cellule T can aumento della frazione Th I in grado di provocare apoptosidelle cellule beta attraverso l'espressione di Fas indotta dall'ossido nitrico. Questi repertisuggeriscono che il diabete di tipo I, come altre condizioni autoimmuni come la tiroiditedi Hashimoto, sia il risultato di una "autoaggressione" in cui gli autoanticorpidistruggono Ie cellule beta in cooperazione con i linfociti T.La tendenza a questa eziologia autoimmune sembra essere ereditata attraverso iI sistemaHLA e in particolare le forme HLA~B8, -DR3, -BV 15 e -DR4: infatti un genoma HLA-DR3 0 -DR4 sernbra conferire un rischio incrementato di 2"3 volte di sviluppare ildiabete mentre la contemporanea presenza degli HLA- DR3 e -DR4 1 0 aumenterebbe da7 a 10 volte.Importante in term ini di suscettibilita sembra essere anche la presenza dell'acidoaspartico in posizione 57 nella catena f 1 della rnolecola di HLA (genoma Asp +), ch econferirebbe resistenza al diabete sia negli eterozigoti (Asp/non Asp), sia negli omozigoti(Asp/Asp), mentre la sua assenza (non Asp/non Asp) causerebbe un rischio aumentato.(La posizione 57 e importante perche insieme alia posizione 52 controlla la presentazionedell'antigene aile cellule T e di conseguenza l'attivazione dell'autoim munita)La tipizzazione dell' H LA non e usata nella pratica c1inica perche troppo costosa, mentrev en go no u tiliz za te Ie misurazioni degli anticorpi e delle riserve di insulina, anche se sono

80'392


12/55

Pedi at ri a: q u es it i d 'e s amc wwwnlcssandromarcocci.com (e) 2005 CANALE B

stati abbandonati tentativi di terapia immunosoppressiva per gli effetti avversi di questifarmaci sui bambini rnaggiori a fronte di scarsi benefici.Nonostante queste caratteristiche di ereditarieta, la concordanza nei gemelli identici nonsupera il 50% , il che suggerisce I'importanza di fattori tr ig ge r amb ie nta li 0 a ltr i fa tto rigenetici come la selezione postnatale di cloni autoreattivi: i gemelli identici infatti nonso no identici per quanto riguarda I'espressione dei recettori T -cellulari. I fattori triggerambientali possono comprendere infezioni virali da paramyxovirus, coksackie virus,cytomegalovirus, herpes simplex virus e altri. Sono state associate infatti epidemie diparotite odi rosoliaeon aumenti dell' incidenzadi diabetetipo r . . . I vir\jsP.9ss()lloscatenarela risposta aiitoiinitiune perdfs"fruilonediretta delle f3:(:ellule, per il persisteredell'infezione nelle [3-cellule, percondivisione di determ inanti antigenici con Ie [3~celluleo favorendo una attivazione diffusa contro numerosi antigeni cellular].Tra i fattori trigger e stata citata anche I'esposizione precoce al latte vaccino perm imetismo molecolare tra l'albumina sierica bovina e antigeni di membrana delle [3cellule, che spiegherebbe la bassa incidenza di diabete nei bambini allattati al seno.[l'N clson, 16 cs !llln e d. in gle se + M anuale di diabetologia e malatrie del metabolismo, a curadi D . F edele]

TIPO DI DIETA NEL DIABETE TIPO IDal memento che la parola "dicta" viene associata da pazienti e genitor! a "restrizione" 0"privazione" e PlI{) essere fonte di ansia c di scarsa acceuazione della patologia, il SLIO usodovrebbe cssere cvitato. Possiamo parlare piuttosto di "richieste nutrizionali" 0"pianificazione dei pasri" ,A l giorno doggi non ci sana esigenze nutrizionali specifiche cia rispettare nel diabeteperche I fabbisogni energetic] S0l10 gl i stessi nel bambino diabetico come nel nondiabetico e, pertanto, diversi da lIll bambino allaltro. Tuttavia e cssenziale nei diabeticiuna certa rcgolarita ne II' assunzione del cibo i l l quanto la secrezione di insul ina eovviamenre carentc c 1 < 1 dose da sornministrare va correlata allintroito calorico. A questascopo si calcolano le caloric di cu i il bambino ha bisogno basandosi sui dati relativi a eta,sesso, peso, attivita fisicasvolta e superficie corporea, rn a Ie linee guida poi suggeritedevono tenere conto anche delle preferenze del bambino e delle abitudini alimentari ecu lru rali d elh i farniglia. Devono quindi esserci possibilmentc poche restrizioni in modoche la dicta rispecchi il pill possibile I gusti e lc preferenze de l bambino.l.e calorie tota!i dovrebbero essere ripartite approssirnativamente tra un 55% dicarboidrati, 30o!( ) di lipidi e 15% di proteine. lnfatti Lin apporto eccessivo di proteinepotrebbe favorire 1 0 sviluppo della nefroparia diabetics mcntre un basso apporto lapreviene, e una restrizione troppo severa dei carboidrati porta in genere a un compensoCOil ecces siv e quanti ta e li lipidi.P er quanro riguarda i carboidrati, il 70% dovrebbe essere costituito da mecheri complessicome lamido e le fecole (patate C riso), mentre andrebbe limitate l'apporto d i s acca rosioe di zucchcri sernplici (pane e pasta), perc he i carboidrati cornplessi, richiedendo tem pi

81.'392


13/55

Pediatria: qucsiti d 'esame www.alessnndromarcocci.com (e) 2005 CANALE B

pill lunghi pCI' essen: digeriti e assimilati, Ianno alzare pill lentarnente il glucosioplasmatico. Allo stesso modo andrebbero evirate le bcvande zuccherate, preferendo'lu cile s en za z uc ch ero 0 dolcificate con saccarina. D a evitare invece sorbitolo e xilitoloperche csscndo prodorti della via del polioli sono implicati in alcune cornplicazioni de ldiabete.L' assunzione di ci b i contenenti fibre aiutano a rallentare I'assirn ilazione del glucosio,q uin di a nd re bb e preferito ad esempio il p an e in te gra te 0 contenente crusca, e sarebbeutile aggiungere ad ogni paste delle fibre non digcribili come 'lucile delle verdure, chesecondo alcun i autori aiuterebbero anche a ridurre i I lasso di co lesterolo,Per' qLia il t6 r i g ll iif da ..i'grass i, sori6 dal;idllrreqiiell i si itui ;id i6dg in -e~ l[ 1 iII Ia:ie,Clie no ndov rebber o s uper ar e il 10% delle ca lor ie total i, in quanta responsabili dell' innalzamentodei tassi e li colesterolo, trigliceridi e lipidi totali e eli favorire quindi quelle complicazionivascolari aile quali In popolazione diabetica e comunque pill soggetta. Bisogna quindiconsigliarc el i so stitu ire il burro con m argarine vegetali 0 olio. e limitate il consume diinsaccati e carni grasse a favore di carn i b ianche 0 pesce, A llo sresso m odo m eglio ridurreil nurnero delle uova consum ate.Da ricordarc che in ogni caso Ie caloric totali giornaliere andrebbero ripartite in pill pastileggeri per evitare troppo arnpie flutruazioni della glicemia, con un 20% del f abbis ognointrodouo a colazione, 20% a pranzo, 30% a cena, e il rimanente 30% suddiviso tra un ospuntino a meta mattina, uno a meta pomeriggio e uno la sera prima di dormire. Inoltreno n b isogna d imenticare che l' introito calorico va adcguatamente aumentato in occasionedi attivita [isica nonche dello sviluppo adolescenziale.Ai fin! pratici sono spesso disponibili presso le associazioni malati di diabete atlantialimcntari 0 depliants informativi che dcscrivono esempi eli pasri 0 liste di cibi con cuiPOS50110 essere sostituiti alcuni cibi da evitare. L e restrizioni devono in genere cssereridotte per rnigliorare In compliance e POSS0l10 essere consentiti piccoli strappi alla regolain occasioni speciali come feste e compleanni per non stimolare ribellioni da parte delbambino. l. 'auenzione va posta sopratrutto sulla regolarita dcll'assunzione dei cibi, inp ar tic ola re d ei c arb oid ra ti,D a tenere presentc infine che nelle giovani donne COil diabete c pill e le va ta la fre qu en zadi disordini alim entari.[Nelson, 1 6 ~ ' 1 I 1 1 ~ed, inglese]

DEFINIZIONE DI OBESITA INFANTILEIn pas sa to , l 'o be si ta e stata definita in m olti modi prendendo in considerazione variparametri come la densita media del corpo, 1 0 spessore della plica cutanea, il peso infu nzione dell'eta 0 in funzione dell'altezza, ed e statu difficile differenziare l'obesita verad al s op ra ppes o, in cu i puo essere aum entata la massa corp orea ma non n ec ess ariamen te lamassa grassa. Definire infatti l'obesita come un eccesso di accumulo di grasso corporeono n e infatti sufficiente ad una valutazione quantitativa.

82/392
http://www.alessnndromarcocci.com/http://www.alessnndromarcocci.com/


14/55

Pcdintria: qucsiu d'esame wwwnlcssandromarcoccicom (c) 2005 CANALE B

Attualm ente, si concorda nel definire obesi quei soggetti che presentano un indice dirn as sa c orp or ea (BMI = peso in Kg. diviso il quadrate dell'altezza in rnetri) maggiore del95 p erc en tile rife rito all'eta, mentre soggetti con un BM! cornpreso tra 1'85 e il 95percentile sono definiti sovrappreso e a rischio per tutte quelle patologie associateall'obesita,L 'indice di massa corporea infatti e state individuato come il fattore che meglio correiaca n I 'ccccsso di grasso corporeo, sia to ta le che sottocutaneo, valori pressori, livello diIipidi n el s an gu e e concentrazione di lipoproteine, in tutti i gruppi di eta e in entrambi isessi con l'unica eccezione di persone dotate di una massa muscolare molto rilevante ...Soiia - s t a t r - a o oaifd6natiTnEtod ie -olne l adensi t6fnef l~ ia -pefcnepoc6c6hioda,- IOs tud iaconradio isotopi pCI' il rischio seppure basso che comportano,oitre peri costi, e la m isuradella pi ica cutanca pcrche considerata poco oggettiva e per la difficolta di misurarlacorrettam ente nei grandi obesi.[Nelson, 17csillla c d. in gle se ]

CAUSE DI OBESITA. SEMPLICEL'obesita nel bambino e un problema in considerevole aumento. specialm ente negli StatiUniti dove si sono rcgistrati incremcnti del 30~/() tra gli anni '80 e '90, e questononosrante gl i sforzi impiegati nella prevenzione a livello nazionale. rna anche inInghilterra ed l::uropa dove la prevalenza di soprappcso c obesita e in netta sal ita tra ibarn bini e gl i adolescenri. soprattutto negl i ultim i dicci anni,In pediatria, le conscguenze di questo trend sono laumento dell'incidcnza nei bambini diquelle paiologic legate all'obesira, che sono in genere considerate proprie delladulto,com e il diabete meltito d i tip o II, lip erten sion e, Ie ip erlip id em ie .Nella stragrande rnaggioranza dei casi, l'obesira infantile c di tipo "semplice" 0"comune", essendo 1110ltorari i casi in cui lorigine della patologia risulta essere invecelegata a cause endocrine come la sindrome e l i C ush in g, l'ip otiro id ism o, l'ip erin su lin ern ia ,la dcficienza dcll'orm onc della crescita, disfunzioni ipotalam iche, [a sindrome dell'ovaiopolicistico, la sindrom e di P rader-W illi 0 10 pseudoiperparatiroidism o tipo I, oppure acause genetiche come le sindrom i di Turner, di Laurence-M oon-B iedl, di A lstrom-Hallgren 0 la ste ssa sindrorne di Down, che risulta associata ad un aurnentato rischio diobcsita. La diagnosi differeuziale con queste patologie va ricercata specialm ente in queicasi di bassa sratura 0 ridotta eta ossea. e ritardo della crescita e dello sviluppo sessuale,considerando che i bambini obesi normalmcnte hanno un'eta ossea avanzata, 50110 alti perla loro eta e si sv ilu ppa no pill precocemcnte.La regolazione del peso corporeo e dellaccurnulo di grasso, e l'eziologia dell'obesita,risultano com e cornplesse interazioni di vari fattori come il patrimonio genetico, glistimoli prodotti dall'arnbiente e 10 sviluppo proprio di ciascun individuo.So n o state prese in considerazione in passato numerose associazione tra l'obesita e ilpeso alia nascita, l'aum ento di peso intrauterine 0 nel prim e an no di vita, l'alim entazionedel primo anne, [a precoce introduzione di cibi solidi 0 del latte in polvere, I'am bientefam iliare e Ie attenzioni rivolte al bambino, intercorrenza di rnaiattie, in te rv en ti c hi ru rg ic i

83/391


15/55

Pediatric: qucsiu d'csame W\\'\\! . a l cs sand ru rnarcncc i. com (c) 2005 CANALE 13

o stress affettivi, i disturbi dellalimentazione c il ruolo della madre, con risultati it piud elle v olte c on tra sta nti.Oggi si tende a dare maggior rilevanza all 'aspetto genetico della questione, sostenendoche la maggiore incidenza di obesita nella nostra epoca di benessere e facile accesso acibi fortemente calorici sia il risultato della selezione durante l'evoluzione della specieumana di cosiddetti "geni del risparm io", utili per favorire I'accumulo di grassi edenergie quando la sopravvivenza era legata a notevoli sforzi per procacciarsi il cibo e alunghi periodi di digiuno. Q uesti stessi geni sarebbero oggi i responsabili di un eccessivorisparm io energetico divenuto ormai dannoso per il venire meno di tali necessita, Uneset'npi6 conc- l'e tod i ques fa leoriaV ien-e6Tfefto-aag u m-diifni -P iinaae II'Ari : z o n a , - i -qu al i ;inurbati nelle riserve indiane do po secoli di dieta povera di calorie e continua attivitafisica, presentano oggi un tasso di obesita e diabete tipo II che arriva al 60% .Questa interazione geni-ambiente deve essere presa in considerazione nel trattamento en ella p re ve nz io ne d ell'o be sita ,L 'importanza del patrimonio genetico nello sviluppo dell'obesita e stata dimostrata danumerosi studi Sll gemelli monozigoti e dizigoti che hanno dimostrato un 'altaconcordanza e una forte aggregazione fam iliare tra obesita e rischio cardiovascolare. Lapresenza di fam iliari obesi, particolarmente da parte di madre, e predittiva di obesitainfantile e il rischio di sviluppare obesita e piu alto ancora se entrambi i genitori sonoobesi: nei discendenti di coppie obese si trova ben il 73% di bambini obesi, mentre neibambini di cui un solo genitore e obeso la perccntuale arriva al 41 %, D'altra parte laricostruzione dellalbero genealogico dei bambini obesi mostra che nella maggior partedei casi almeno uno dei due genitori era obeso, e questa carattere viene ugualmenteritrovato a livello dei nonni, delle zie e degli zii: una volta su tre uno di essi e obeso.Un fattore importante nel mantenirnento del peso corporeo e la relazione tra il peso e ifdispendio energetico totale. C i sono molti fattori genetici che controllano questa set-point, come la variabilita etnica nella spesa energetica a riposo che e pill alta nellapopolazione bianca rispetto a quella nera, come anche la spesa energetica in attivita cherisulta esserc m inore nei bambini che diventeranno poi obesi. Questa suggerisce come iIcontrallo genetico del consume energetico e della produzione di calore possa essereim plica to n ell'ez io lo gia d eli'o bes ita.Non va sottovalutata l'importanza dei fattori ambientali dal momento che l'aumento cosinotevole dell'incidenza negli ultim i vent'anni non puo essere spiegata da significativevariazioni nel patrimonio genico, trattandosi di un periodo troppo breve. L 'impattoambientale . include un progressive aumento della. sedentarieta affiancato a scorretteabitudini alimentari, come un aurnentato introito calorico dovuto al consume, sempre piufrequente nella dieta occidentale, di alimenti preconfezionati che contengono elevatequantita di zuccheri e grassi, specie animali, i quali conferiscono una maggiorepalatabilita e favoriscono a loro volta un aumentato consumo di tali alimenti,Parallelamente si assiste ad un aumento della sedentarieta ed e state dimostrato come ilnumero di ore passate dal bambino davanti alia televisione e direttam ente correlato aliapercentuale di peso accum ulate durante l'eta dello sviluppo,Tra i fattori prima ricordati e stata confermata l'importanza dell'aumentato peso alianascita, la cui causa va prevalentemente ricercata nel diabete gestazionale materno equ in di n ell' ob esita m atern a.

84/392


16/55

Pcdiatria qucsiti d'csamc www.alcssandromarcocci.com (c) 2005 CANALE B

[N I Ir=ed. inglese]son. -;DIABETE INSIPIDOII diabete insipido (01) e una patologia caratterizzata da poliuria e sete eccessiva, che puorisultare da una rnancanza dell'ormone antidiuretico 0 vasopressina (A VP), 0 dallaincapacita delle cellule del dotto collettore renale di rispondere norrnalm ente all'orm one.S t-cH stin gllo no qo lrrar-d u efo rm ed i-a ia i5 e t e - i ns ip id o, -Uj r~ fc -ent fa le i'i s ul ta nt e- dava ri e-

-anormalitadclla sintesi 0 d ella s ec re zi on e, 0dienrrambe -di AVP;coll'bassilivellicircolanti dell'orrnone, e una forma nefrogenica che risulta invece dalla mancatasensibilita all'ormone del rene.L ' A V P e normalmente sintetizzata dall'ipotalamo nei nuclei sopraottico eparaventricolare, e trasportata attraverso gli assoni alia parte posteriore dell'ipofisi dovel'onnone e accumu lata fino al suo ri lascio. La sua secrezione e controllata da m olti fattoricome alterazioni del volume plasmatici e aumento dell'osmolarita, la quale correiadirettamente con i livelli plasmatici di AVP. La sensazione di sete e anch'essa regolata daalterazion i dell' osmolarita plasmatici attraverso neuroni della stessa area cerebrale chemedia la secrezione di AVP.Esistono due tipi di recettori per I'AVP, classificati come VI e V2, presenti in moltiorgani, anche se il sito primario di talc onnone e il datto collettore renale. In assenza diA VP Ie cellule del datto hanno una permeabilita molto bassa all'acqua che permettel'escrezione di grandi quantita di urine diluite (lOa mOsm/kg), mentre la sua presenzacausa un increm ento della perrneabilita all'acqua attraverso I'espressione sulla mem branadi una proteina canale chiamata acquaporina 2, che permette il riassorbimento da partedel datto di grandi quantita di acqua e la produzione di urine concentrate.Per quanta riguarda il or centrale, questo puo risultare da qualsiasi lesione che danneggil'unita secretoria ipofisaria. Le forme primariamente ereditate so no rnolto rare eincludono forme autosorniche dominanti con mutazioni del gene per I' AVP 0 altreanomalie associate con il DI come la sindrorne di W olfram (associazione di diabeteinsipido e diabete mellito) e la displasia del setto ottico. Pill comuni invece Ie formesecondarie 0 acquisite che includono tumori delle regioni soprachiasmatiche esoprasellari, in particolare craniofaringiomi, traumatismo cranico grave, interventichirurgici vicini all'ipotalam o 0 all'ipofisi. In questi casi il 01 puo presentarsiimmediatamente 0 con un ritardo di molti mesi,II diabete insipido centrale puo essere anche associato a molte patologie sisterniche comead esempio encefaliti, istiocitosi X , sarcoidosi, esiti di meningite tubercolare e leucem ia.Nel nco nato sono state riportate associazioni con asfissia neonatale, emorragiaintraventricolare, sepsi da Listeria monocytogenes e meningiti da streptococchi di gruppoB .In m olti casi tuttavia puo trattarsi di forme idiopatiche.Per quanta riguarda la forma nefrogenica esistono forme ereditarie di mutazioni del geneper il recettore V2, localizzato sui cromosoma X, oppure del gene per I'acquaporina 2.Pill cornuni pero anche in questo caso forme secondarie 0 acquisite come effetticollaterali di farmaci, in particolare il litio, e alterazioni dello sviluppo renale come it


17/55

P cd ia tr ia : q u es it i d 'e same wwwalessandromarcocclcom (e) 2005 CANALE B

rene policistico e la displasia renale, oppure lesioni al dotto collettore provocate daa nem ia fa lc ifo rrn e, p ie lo ne frite c ro nic a, s arc oid os i, amilo id osi, e o stru zio ni u rin arie .L e m an ifestazion i cliniche classiche sono la poliuria e la polidipsia, T alvolta pero questisegni possono non essere riconosciuti immediatamente e il quadro clinico essere diconseguenza dom inato dai segni did isidratazione cronica, che nei bambini con DInefrogeno includono irritabi lita, inappetenza, ritardo della crescita e febbre altainterm ittente, La disidratazione e l'ipernatriem ia, se non riconosciute possono portare alesioni encefaliche e danno delle funzioni mentali fino al ritardo, conducendo acom portam enti anom ali com e iperattivita, distrazione e difficolta di concentrazione, e-n'r'eqUicte-zza, Seill5aIfll5in6Iiagiaac -qUisitoilc(flftro[[odeg lisfinleri~ilprimosegllopuo.----- .. esserecosti tu itodall' en ures L---- .-.-. .-- -..-.------ ....---- -- --- ..-.--- .. ------ --.-- --------1 sintorni di un D I centrale dipendono invece dalla lesione prim aria: per esem pio bam binicon tum ori ipotalam ici possono presentare disturbi della crescita, cachessia od obesitap ro gre ssiv e, ip erp ires sia, d istu rb i d el so nn o, p re co cita s es su ale 0 disord in i emozional i.Sia la form a nefrogenica che la centrale vanno distinte dalla polidipsia prim aria che puoessere a sua volta un problema della regolazione della sete 0 una conseguenza di undisturbo menta Ie. Dal momento che i centri che regolano [a sete e la secrezione di A V Psono adiacen t i, e possibile una com binazion e d i entram bi i m eccanism i.Entra nella diagnosi differenziale anche I'ostruzione urinaria poiche lunghi periodi dipoliuria possono dare luogo a m egavescica 0 pill rararnente megaure te re e id ro ne fr os i.E ' m olto im portante sottolineare che m olti pazienti riescono a trovare un equilibrio con lapoliuria bevendo grandi quantitativi di f1uidi e sono pertanto motto vulnerabili aliam ancanza c1iun libero accesso all'acqua com e puo accadere durante ['ospedalizzazione el'idratazione endovenosa. In pazienti affetti dalla forma centrale infatti questa cleveco nsistere di elevati quantitativi di acqua rna non di sodio,C linicam ente,in questi pazienti la poliuria c in genere severa, potendo arrivare fino aventi e oltre litri/die, a seconda che la causa sia primaria 0 se co nd aria , p re se nta no u rin etrasparenti 0 molto pallide, con un peso specifieo che puo andare da 1.001 a 1.010. Leprove di funzionalita renali sono nonnali. I valori dell'osrnolarita plasm atica variano aseconda della stato di iclratazione del paziente al m om enta della diagnosi, cioe a secondadi quanta e riuscito a eompensare la patologia bevendo. Talvolta si puo arrivare a unostato di grave ipernatriemia ehe puo mettere in pericolo [a vita e che puo portare per lap rim a v olta a Ile d ia gn osi.L 'anam nesi deve inclagare accuratam ente e quantificare I'introito di liquidi quotidiano,quante volte il paziente urina escarica algiorno, la dieta e l'assunzione di farrnaci.La prima indagine clinica deve riguardare il dosaggio plasmatico dell' A V P: trovare unvalore motto basso 0 addirittura non dosabile c fortem ente suggestivo di un'originecentrale, Potrebbe pero anche dipendere da una potomania, quindi si procede per ladiagnosi differenziale tra le clue forme con il test dell'assetamento: si priva il pazientedella possibilita di bere sempre pero monitorando strettamente i parametri vitali esoprattutto l'osm olarita plasm atiea, m a anche controllando che non beva di nascosto. Secon [a privazione idrica i valori dell' A V P risalgono, si e di fronte a un DJ dipsogeno. Seinveee restano bassi, con ogni probabilita la causa e un difetto della secrezioneipotalam ica, A llo stesso rnodo.se I'osm olarita plasm atica c quella urinaria si alzano con iItes t, I 'o rigine e una potom ania, se invece non si alzano, la causa c neurogena.

86/392


18/55

Pediatria: qucsiti d 'csame www.alessnndromarcoccicom (c) 2005 CANALE B

Quando i valori dell' A YP sono normali,la causa puo in ve ce ris ie de re In una d ir ni nu it as en si bi li ta a ll 'o rmone .Puc essere utile ai fini diagnostici anche il test di stim olazione con J-desam ino-8-D -arginina vasopressina (DDAYP) per valutare se il paziente e in grado di rispondere aliaA YP. Questultima viene somministrata endovena 0 intranasale e, se it DI e di origin ecentrale, si avril un innalzamento dell'osmolarita plasmatica, mentre se e di originenefrogena l'osm olarita restera bassa.La diagnosi di D1 di tipo centrale deve essere completata con 1 0 studio radiologico delcran io mediante risonanza magnetica, che puo rivelare la presenza d i calcificazioni,espansion+della=sellafurcica; eroStontdel-processo ct nY oideo(j - it I tl 'i segT ii ...d itumoreintracranico.- _ _ -II gold standard della terapia della forma centrale e la somministrazione nasale diDDA VP (5 - 10 ug/die in dose singola 0 frazionata), rna e disponibile anche in formaendovenosa,La terapia della forrnanefrogenica consiste nell'assicurare un adeguato apporto idrico,una dieta contenente poco sodio, adeguate proteine. Per ridurre la poliuria si sonomostrati efficaci diuretici tiazidici, inibitori della sintesi delle prostaglandine comelindometacina 0 il diuretico risparrniatore di potassio am iloride,La prognosi di questi bambini e buona se sono accuratamente monitorati, mentre se lapatologia non viene diagnosticata possono andare incontro a danno cerebrale causatodall'Ipernatriernia c dalla disidratazione risultanti da una non adeguata terapia. Per questoe molto importante un trattarnento precoce special mente nei bambini molto piccoli.[Nelson. 16~'lllIi\c d. in gle se ]

Cesare CostantinCOME DEVE ESSERE REGOLATAL' ALIMENTAZIONE NEL DIABETEMELLITO'!II bambino diabetico ha richieste nutrizionali del tutto simili a quelle dei suoi coetanei,della stesso peso, sesso e attivita fisica.Le sue necessita caloriche sono calcolate in funzione della superficie corporea 0 del peso,e dovrebbero essere cosl suddivise:

55% dai carboidrati (di cui il 70% da rnolecole complesse, come l'am ido, e unam inim a com ponente invece derivata da zuccheri raffinati)30% dai grassi, il piu possibile di tipo polinsaturo15% d alle p ro te in e

L 'introduzione di colesterolo deve essere lim itata il pill possibile e sarebbe importantemantenere un ricco introito di fibre, per ritardare I'assorbimento di eibo e elirninare Iescone.Inoltre e fondamentale per la somministrazione corretta dell'insulina rispettare unoschema dietetico giornaliero raccomandato, come quello che prevede:

20% dell' introito calorico a colazione30% a pra nz o30% a cena

87'392
http://www.alessnndromarcoccicom/http://www.alessnndromarcoccicom/


19/55

Pcdiatrin: quesiti d 'esame \\I\\'\\-', alessand rornarcocc iCOIll (Cf2005 CANALE B

20% riservato per i due spuntini a meta mattinata e a meta pomeriggio (il secondopuo essere evitato nei bambini pili grand i)

D'altronde bisogna anche ricordare che ogni individuo richiede , in base aile suecaratteristiche e abitudini, un trattamento personalizzato, meglio se flessibile per quantoriguarda l'eta pediatrica.(Nelson "essenziale ")

PATOGENESIDI OIABETENEL BAMBINO:Si conoscono diverse forme eli diabete mellito nel bambino, ma quella dominante e senzadubbio il diabete mellito insulino-dipendente (di tipo 1). A ltre forme, piu rare, sonolegate a malattie pancreatiche complesse, fibrosi cistica, obesita, eec.110M di t ipo I e una disordine autoimmune, in cui una predisposizione genetica (data dalpossesso dell' H LA-O R3 0 OR4 che aumentano del 3-4 volte singolarmente e di 10 volteassieme il rischio di sviluppare OM ), associata in un dato memento dell'infanzia a causescatenanti come un'infezione virale 0 un altro fattore ambientale, porta alIa produzione dianticorpi diretti contro la cellula insulare (lCA) 0 contro l'insulina, da essa prodotta(IAA). A cia con segue la progressiva e inesorabile distruzione di tutte Ie cellule insularipre se nti n el pa nc rea s de ll'individ uo.I sintom i si presentano solo quando Ie cellule sono state distrutte per il 90% , in base a unagrande riserva funzionale del pancreas endocrino. La fase di scompenso puc essereaggravata 0 portata alia luce anzitempo cia una concom itante malattia virale 0 da altristress e insulti per il pancreas, gia sofferente. Questa potrebbe riprendere a funzionarenormalrnente, dopo la cessazione di tale evento intercorrente, (e l a cos id de tt a "fase diluna di miele").La progressiva distruzione del pancreas causa un altrettanto inesorabile impoverimentodel rilascio insulinico, fino a quando questo non e pili sufficiente, La glicem ia, non piucontrollata dall'insulina grazie all'aumento dell'anabolismo di fegato, tessuto lipidico emuscolo, aumenta, fino a raggiungere il valore soglia per il passaggio di glucosio nelleurine (180mg/dl), momenta in cui, a causa dei tipici sintomi di poliuria, glicosuria epolidipsia (pill calo ponderale e polifagia), il bambino viene all'attenzione del medico,(Nelson "essenziale" e Fedel. appunti e testa)ISTIOCITOSI 01LANGHERANS: OISFUNZIONE O'ORGANOII termine istiocitosi include una varieta di patologie, caratterizzate da una alterazionep ro life ra tiv i b en ig ne 0 m aligne degli istiociti 0 macrofagi,Le istiocitosi di Langherans indica il disordine proJiferativi di questo tipo di celluledendritiche che svolgono un ruolo nella presentazione dell' antigene, e che normalmentesi trovano nella cute ma possono essere presenti anche in altri organi.C linicamente la malattia si presenta in tre forme distinte:

"istiocitosi acuta disscm inata" (malattia di Letterer-Siwe): di interesseprevalentemente pediatrico, can lesioni cutanee seborroiche suI tronco e cuoi

88/392


20/55

Pcdiatria: qucsiri d'csame www .alessand rornarcocc iCOIll te) 2005 CANALE B

capelluto dovute all'infiltrazione delle cellule di Langherans, associata aepatosplenom egalia, linfoadenopatia, e lesioni ossee distruttive a volte anche conc oin vo lg im en to d el rnidollo, Que sta fo rm a e rap idam ente fatale se non trattata" istiocitosi unificale" , con interessarnento scheletrico, dato sem pre da accum uli dicellule nelle cavita m idollari, che si espandono con carattere erosivo. II decorso eperc in gencre indolente, fin o alia cornparsa d elle fratture" istiocitosi rn ultifocale" an ch ' essa m alattia pediatrica, caratterizzata d a eruzionicutanee specie ncl cuoi capelluto, febbre, otiti, m astoiditi e infezion i delle vieaeree superiori, linfoadenopatia e epatosplcnom egalia. Spesso associato diabete-jnsiptclolpoftsaFio: --

..In -c omun e q ue ste fo rm eh an no Ia p re se nta zio ne mO l'fo lo gica etltiiti.U fib istd ch iih ic a;c 6ri _ .cellule tumorali che esprimono HLA-DR e CDla e all'interno delle quali si trovano igranuli d i B irbek , fo rm azioni tubulari pentalam inari con un a estrernita allargata (granuli ar ac ch ett a d a te nn is ),(Robbins e sit! Web)

DIAGNOSI D J DIABETE NEL BAMBINO:I c rite ri pCI' fare diagnosi in caso di sospetto di diabete mellito, secondo la A mericanD iabetes A ssociation in accordo con [ 'OM S, sono:

-un soggetto che presenti segni e sintom i tipici di diabete, quali poliuria, polidipsia,p erd ita d i p es o re ce nte , g lic os uria , c he to nu ria , e a c ui s ia ris co ntra ta c on temp oran eamen teu na g lic em ia c asu ale > 20 0mg/d l-un soggetto che dopo 2 controlli glicemici, a digiuno, presenta un valore dellag licem ia sup eriore a 12 5m g/dl-un soggctto che dopo prova da carico orale con glucosio (OGTT) abbia a 2 ore unvalore di glicemia > di 200 mg/d l

-In to lle ra nz a a l g lu co sio 0 IG T (Im paried G lucose T olerance) viene diagnosticata se ilsoggetto presenta dopo carico orale di glucosio a 2 ore valori glicem ici com presi tra 140rna


21/55

Pediatrtu: qucsiti d 'esame wwwalessandromarcoccicom (c) 2005 CANALE B

RISCHI DI UN BAMBINO NATO DA MADRE DIABETICA:L e alterazioni del metabolisrno del glucosio hanno sui prodotto del concepimento uneffetto d iv erso a seco nd a ch e sian o g ia p resen ti p rim a d ell'in stau razio ne d ella g rav id an za,o insorgano durante la stessa. N el prim e caso alterano sia I'organogenesi che [a crescitafetale, nel secondo danno solo disturbi della second a (quadro m eno severo in genere).II m eccanism o alia base del danno e il passaggio di glucosio, acidi grassi e am inoacidi dalsangue della m adre dove si trovano in eccesso, a quello del feto attraverso la placenta. L 'organisrno fetale riceve quindi uno stim olo intensivo a secernere insulina che nelle prim ef as i d ello sv ilu pp osie sp l ic a-a nch ec on u na aumen ta ta re pl ic az io ne dellec ellu le be ta rm ache soprattuttocom porta-unostatodi - -iperi nsulinem ia=fetale.alla base -di-- m oltecom plicanze fetali e neonatali. Q uesto m eccanism o si definisce "teratogenesi m ediata dasubstrati" . S i devono pero aggiungere altre possibili ipotesi fisiopatologiche dellateratogenesi fetale, basate su alterazioni metaboliche come I'iperchetonem ia, ladeficienzadi acidoarachidonicoodim ioinositolo, la generazione di radicall J ibed, glii ni bi to r i de ll e soma tomedine ,L e principali alterazioni che si possono presentare per il fete sono:-Malforrnazioni: (6 -10% gravidanze di donne diabetiche) legate al controllo m etabolicodella m adre al m om enta del eoneepim ento e nelle prim issim e settim ane di gravidanza; simanifestano entro la ottava settimana. Le m alformazioni sono a carico di vari organi:scheletro e SNC (difetti del tubo neurale, anencefalia, m icrocefalia, sindrome daregressione caudale) euore (trasposizione dei grandi vasi, difetti del setto interatriale 0interventricolare, coartazione dell'aorta, dotto arterioso pervio, cardiom egalia), rene(id ro nefro si, ag en esia ren ale, d up licazio ne u reterale), tratto Of (atresia d el d uo den o 0an o-rettale, S . d el co lo n sin istro p icco lo )-M acrosom ia: peso alia nascita >4kg; spesso associata a una ereseita fetale dism orfiea,ovvero con sproporzione delle spalle e del tronco (pill accresciuti), rispetto alia testa.Frequenti conseguenze e eom plicazioni sono la distoeia della spalla, la frattura dellac la vic ola , l'a sfis sia d a p arto p ro tra tto .-Ritardo di creseita: dovuta alia vasculopatia placentare della donna diabetica ingravidanza-Cardiopatia ipertrofica fetale: per I'azione ipertrofizzante suI muscolo cardiacodell ' iperinsulinemia.-Ipoglicem ia neonatali: dovuta all'iperinsulinem ia neonatali del bambino, noncornpensata alla nascita per rnancanza dei nu tr ien ti materni, S i man if es ta c on a gita zio ne ,le ta rg ia , c onvu ls io ni e c ris i e pile ttic hc .- J pocalcernia: dovuta all' im provvisa cessazione del f1usso dei nutrienti dalla m adre.S imanif es ta c on i rr ita bili ta , f as cie ola zioni , e cc ita bili ta n eu romusc ola re .-Iperbilirubinem ia: > 13mg/d l . Dovuta all'aumentata eritropoiesi conseguentea llip erin su lin ismo fe ta le.-Policitem ia: l'iperinsulinem ia fetale determ ina un'ipossia cronica con conseguentestim olazio ne d ell'eritro po iesi. L 'H t e maggiore del 65% e I'emoglobina supera i 20mg/dl .-S in drome d a d istress resp irato rio : sei v olte p ili freq uen te n elle g rav id e d iab etich e, d ov utaall'I per in su lin ismo fe ta Je c on c on se gu en te rid otta p ro du zio ne d i su rfa ctan te .

90/392


22/55

Pcdiatnn: quesiti d'csarnc wwwalcssandromarcocci.com (e) 2005 CANALE B

-M orte intrauterina: causata da ipossia cronica fctale da preeclampsia, da gravev as cu lo pa tia m a te rn a, d a p es simo c on tro llo metabolico,(Fedele)

Alessandro Dalla VedovaDANNO D'ORGANO IN ISTIOCITOSI DELLE CELLULE DI LANGHERANS

........L 'e zio pa to ge ne sid ella m a la ttia ec ara tte riz za ta d all 'e cc es siv ap ro life ra zio ne e a cc umu lo :delle cellule m onocito-m acrofagiche originate dal m idollo con pre v alenza di cellule diL an gh era ns c on te ne nti g ra nu li, Iin fo citi e e os in ofili.La man if es taz ione e estrem am en te va riab ile e gli o rg an i m ag giorm ente co inv olti so no:1. 1 0 s ch el et ro ( 80%) con le si on is in go le 0 multip le sp es s o e vid en zia bili ne l cran io,asintomatiche 0 associate a dolore e gonfiore locale. Possono essere coinvolti

anche i corpi vertebrali, ossa lunghe e piatte dove si verificano lesioniosteolitiche;2 . la cute (50% ) con dennatite seborroica del cuoio capelluto da cui puo estendersialia schiena e aile regioni palm ari e plantari;3 . i lin fo no di (3 3% ) c on in te re ss amen to lo ca liz za to 0 disseminato;4, fe ga to e m ilz a (2 0% ) c on e pa to sp le nomega lia ;5. la regione retrorbitale, spesso bilatcralmente, in cui si verifica I'accumulo di

tessu to g ra nu lom ato so ch e p orta ad eso fta lm o;6 . Ie rnucose gengivali;7 . i polm oni il cui infiltrato e riscontrato al R x nel 10-2 5% dei pazienti;8 . asse ipotalamo-ipofisario con conseguente deficit ormonale, raramente

panipopituitarismo;9. SN C raram cnte coinvolto;10 . il m ido llo o sseo c au san do a nemia e trombo cito pen ia ,F on ti: N elso n XV ed izio ne

IPOTIROIDISMO CONGENITO:QUANDO E IMPORTANTE LA DIAGNOSIPRECOCE E COME SI FA AD ESEGUIRLA?L 'ip oti ro id ismo congenit o e la pill frequente causa di endocrinopatia ed e impor ta nt e fa reuna diagnosi precoce quando 1 0 screen ing n eo nata le risu lta po sitivo po ich e iI ritard o diun ' a deguata terapia determ ina un danno cerebrale irreversibi Ie oltre che conseguenzesull o svil uppo p sic of is ic o.Lo screening viene fatto in III e V giornata dosando il TSH e il T4 previa puntura suitallone e prelievo di una goccia di sangue.La diagnosi viene effettuata al X -X X giorno di vita in soggetti positivi allo screeningdove si valuta la TBG , il TSH basale(= 0 aumentato), FT4 e T4 (diminuito 0 indosabile),

9 1 ' 3< ) 2


23/55

I'edia!ria: quesiti d'esamc \V\\lW alcssand romarcocci. com (el 2005 CANALE H

fT3 e T3 (dirninuiti rna non sono indicativi). V aleri di poco aum entati sono fisiologici neiprim i giorni di vita.F on ti: N elso n XV ed iz io ne

SEGNI E SINTOMI DELL'IPOTIROIDISMO CONGENITOAlia nascita peso e lunghezza sono nella norma ma la testa puo essere aumentata didimensioneacausadelm ixedemacerebrale. II prtnrosegno pu6essereil protrarsidell~ittero--fisiologieo,-Nel---pl'imom ese--divitapossono-essere-presenti-difficoita--nell'alim entazione, indolenza, m ancanza di partecipazione all'am biente, sonnolenza edepisodi di soffocamento durante I'allattamento, difficolta respiratorie dovute aliam acroglossia, ad episodi asfittici e ostruzione nasale; nei casi piu gravi puo verificarsi las ind rome dadi st re ss respiratorlo,I bam bini affetti piangono poco, dorm ono m olto, hanno scarso appetito e sono in generepoco reattivi. V i puo essere addom e espanso con possibile presenza eli ernia om belieale estipsi. L a Tem peratura C orporea spesso e sotto i 35 e la cute appare fredda, secea,p allid o-g ia llastra pe r la rite nzio ne di ca ro ten oidi. J segni e i sintom i progrediscono edentro il X XX Vio m ese di vita iI quadr o c lin ic o e p ienamen te sv iluppato.I bam bini ipotiroidei hanno un rallentam ento della crescita corporea, che puo portare alnanism o, e della m aturazione ossea, appaiono letargici, presentano voce rauca e un deficitd el lin gu ag gio e d ella lo comoz io ne .F on ti: N elso n XV ed izio ne

DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO PRIMA RIOI livelli sierici eli T 3 e T4 so no ba ssi 0 b ord erlin e. P oic he il e life tto c n ella tiro id e, i liv ellieli T SH sono elevati, spesso sino a 10 0 m icroU /m L.I livelli sierici eli PR L sono elevati, in correlazione a quelli eli TSH , i livelli sierici eli Tgsono solitam ente bassi qualora ci sia disgenesia tiroidea 0 difetto e li sintesi e /o el isecrezione di T g. L ivelli non valutabili di T g indicano in genere aplasia della tiroide.L a eliagnosi pL IO essere conferm ata con la scintigrafia tiroidea per valutarne l'attivita(ip oc ap ta nte ) ed all'e co gra fia p er la mo rfo lo gia .Q ualora vi sia alia nascita una positivita allo screening neonatale per ipotiroidismocongcnito e necessario fare una diagnosi precoce per ... (vedi sopra).F on ti: N elso n XV ed izio ne

CAUSE ENDOCRINOLOGICHE DI RITARDO DI ACCRESCIMENTO


24/55

Pediatnu: quesiu d 'esame www.a I es sand r or na rco cc i.com (c) 2005 CANALE n

Parlando di crescita ci si riferisce a tutte quelle modifiche che I'organismo puoprescntare, sia dal punto d i vista della statura, sia dal punto di vista strutturale, sia nellamaturazione dei vari apparati; modifiche che avvengono con velocita diverse e in etadiverse a seconda dell'apparato coinvolto.Le cause endocrinologiche di deficit di crescita sono I'ipotiroidismo, il diabete mellito,I'insufficienza 0 I'ipersecrezione surrenalica, disordini paratiroidei, disordini ipofisari edeficienza degli ormoni della crescita e degli orm oni sessuali. Per quanto riguarda lacrescita fetale una causa importante sembra sia la prolattina poiche interagisce anche coni reccttori del GH .

... .. __- -Fonti--NelsonXvedizione

LIVELLI DI GONADOTROPINE E ORMONI NELVIPOGONADISMOPRIMARIOI livelli di testosterone (nel maschio) e di estrogeni (nella femmina) rim angono bassi inqualsiasi eta, i livelli di FSH sierico e LH sono elevati oltre i normali valori per l'eta esoprattutto nei primi mesi postnatali; in seguito i livelli di gonadotropine tendono adiminuire anchc nei bambini agonadici, per poi salire ai livelli che si osservano in caso dicastrazione con l'approssim arsi degli anni puberali,La stimolazione con HCG non provoca un aumento dei livelli di testosterone 0 diestrogeni.F on ti: N elso n XV edizione

Giuseppe De MatteisNANISMO IPOFISARIOII nanism o ipofisario e conseguenza di ipopituitarisrno con deficit di GH associato 0rneno al deficit delle altre tropine ipofisarie.II deficit di GH e caratterizzato da bassa statura.m icropene.aurnento della massagrassa, voce acuta e tendenza all'Ipogllcemia; la te sta e rotonda ed il viso e corto e largo,l'o ss o fro nta le e prom inente ed il naso e a sella; Ie estremita sono ben proporzionate conmani e piedi piccoli; l a p elur ia e generalrnente assente m entre i capelli sono sott il i.Ibambini affetti da ipopituitarismo alia nascita sono general m ente nella norma per pesoed altezza; bambini con gravi d efic it n ella p ro du zio nc 0 azione del GH all'eta di un annasono ben 4 OS salta la media; in altri casi la velocita di crescita puo essere regolare malenta per cia che riguarda l'altezza.Senza trattarnento da adulti questi bambini sana tra Ie 4 e le 12 OS sotto l'altezza media.(tratto da "Nelson "ed.Xi/ cap. 512)CLASSIFICAZIONE DELLE BASSE STATUREStatisticamente per bassa statura si intende una statura che e al di sotto di meno 2 DSdalla mediana (500 percentile) e corrisponde ad una statura inferiore al 30 percentile pereta.

93/392


25/55

Pcdiat rin: qucsu: d 'csame www.alcssundrornarcocci.com (c) 2005 CANALE B

Gli individui di bassa statura non proporzionata sono affetti da nanismo disarmonico,m entre Ie personc di bassa statura proporzionata presentano nanismo armonico,L'eziologia puo essere le gata aile seguenti cause:

genetiche (S. di Turner, S. di Prader W illi, ritardo costituzionale di crescita, bassasta tura intrinse ca fam iliare)intrauterine (ritardo di crescita, deficit di vitamine/minerali, perdita di nutrienti,ma la tt ie me tabo li ch e)endocrine (deficit di GH/IGF-I, ipotiroidismo, eccesso di glucocorticoidi, deficitd i s te ro id i s es su al i)rna la tt ie cro ni e ire--------------------(Irallo---da--~'--f)ispensa--di--Pediat,.ia_!_!_;---!'Nelson_!_~ed:-KV--cap.-63-4;--tiHar"ison~d;-XV-----------------~-------

tab. 328. 9)

NELL'[POGODANDfSMO SECONDARIO QUALE SARA ' IL LIVELLO 01GONADOTROPINE EDr ESTROGEN! E TESTOSTERONE RISPET'TIVAMENTENI:JJ.A I 'EMMINA E NEL MASCHIONell'ipogonadismo ipogonadotropo (secondario) sia nel maschi che nella femmina vi eun deficit di FSH e LB. II difetto primario puo risiedere nelI'ipofisi anteriore 0nell'ipotalam o com e deficit di GnRH .Nel maschio i livelli di gonadotropine e di steroidi gonadici rirnangono nel range pre-puberale e non si verifica la secrezione notturna pulsatile di LH (che segna la comparsadella pu berta),Nelle femmine il testa non dft sufficienti spiegazioni,(tratto da "Nelson" ed.Xl/ cap.535.2 e 538.2)DISTURB) METABOLICI PIU' FREQUENTI ALLA NASCIT A

I pe rte rm ia n eo na ta lcDanno neonatale da freddoEdemaIpoglicemiaIpocalcerniaI pomagnesem iaI permagnesem laAltre malattie metaboliche (feniJchetonuria, galattosemia, difetti del ciclod ell' u re a)

(tratto da "Nelson "ed.Xl/ cap. 92)SIN))ROME ADRENOGENITALE (0 SINDROME SURRENOGENITALE).E causata da iperplasia surrenale congenita e da tum ori corticosurrenali virilizzanti,

- IPERPLASIA SURRENALE CONGENITA:la patogenesi e legata a deficit dicortisolo che porta un aumento della secrezione di corticotropina che a sua volta causaiperplasia corticosurrenale e sovraproduzione di metaboliti intermedi.A seconda dellatappa enzimatica deficitaria si avranno segni e sintomi di deficit 0 eccesso dim ineralcorticoidi e quindi nel m aschio affetto rispettivam ente incom pleta virilizzazione 0androgenizzazione prematura e nella femmina affetta rispettivamente infantilismosessuale 0 virilizzazione.Il deficit di 21-idrossilasi e responsabile del 90% dei casi.

94.'392
http://www.alcssundrornarcocci.com/http://www.alcssundrornarcocci.com/


26/55

Peduuria: ques it i d 'csnme www.atessnndromarcocci.com (e) 2005 CANALE B

C linicam ente si puo distinguere una form a senza perdita di sali(nel m aschio e evidenteu no sv ilu pp o is os ess ua le p re co ce ,n elle d on ne s i a vra p se ud oe rm afro tid ismo fernminile) euna form a can perdita di sali(sintom atologia evidente subito dopo la nascita con m ancatorecupero del calo ponderale.perdita di peso e disidratazione.exitus in poche settim ane senon tra ttata ).TUMORI CORTICOSURRENALI VIRILIZZANTI:possono portarevirilizzazione n elle femm ine e pseud opub erta precoce nel maschio.(tratto da "Vadentecum I Nelson"cap.Tt? e "Nelsoned.Xl/ cap. 529)

--------.-----------------------------------------------------------------------81fl!mrftrDtGangl------------------SEGNI CLINICI DI RITARDO COSTITUZIONALE DI PUBERT A .Per ritardocostltuzionale dipuberta si intende una variazione della norrnale crescita,causata da un ritardo nel tempo dello sviluppo fisiologico, con mancanza dellemanifestazioni puberali dopo i 13 anni per la fernmina e dopo i 14 anni nel maschio,CI inicamente s i r i levano:

ritardata com parsa del p icco pub eralestatura bassa p er Ie ta c ronolog ica, rna appropriata p er I'eta ossearita rd ata e ta o ss ea > 2 D S dalla mediavelocita di crescita ai l imi ti infer io ri della norm a, m a appropriata per l'eta ossearitardo nello sv ilup po dei caratteri sessual i seconda rianamnesi familiare positiva per ritardata com parsa della sviluppo in almeno unode i due genitori,

N ei soggetti con ritardo costituzionale della puberta, 1 0 svilu ppo puberale spon taneoinizia di solita con un ritardo di circa 1,5~2 anni rispetto alia media, intorno ai 13 anninella fernm ina e ai 14 anni nel m aschio.D al pun to di v ista lab oratoristico si rilevano :

g on ad otro pin e p la sm atic he : liv elli p re pu be ri, s uc ce ss iv amen te ra gg iu ng on o liv ellipuberali;GnRH test-rispo sta d ell'LH : v alori p repu beri, p ili tardi p uberali;S te ro id i g on ad ic i p la sm atic i: p re pu be ri, ta rd iv amen te n orm ali;O J-lEAS (d eidroepian dro steron e solfato): basso per eta cron olog ica, appropriatop el' e ta o ss ea ;C a rio ti po e s tr utt ure o lfa ttiv e normali,

E ' importante che la diagnosi venga posta dopo aver escluso altre cause di ritardo dipuberta,

N elson, XV edizione, capitolo 19, sistem a endocrine, pag 1476-1477Appunti dallc lezioni del professor Rigon sulla crescita sornatica e l'etaadolescenziale,TERAPIA DELLA PUBERT A PRECOCE VERA.

95!391
http://www.atessnndromarcocci.com/http://www.atessnndromarcocci.com/


27/55

Pcdiatriu: quesiii d'csarne www.alcssandromarcocci.com (c) 2005 CANALE B

Si definisce puberta precoce la cornparsa delle prime manifestazioni puberali prima degli8 anni nella femmina (bottone mammario) e prima dei 9 anni nel maschio (volumetesticolare). Nelle forme secondarie a

patologie del SNC con prematura attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi produzione ectopica e autonoma di GnRH (amartom i del tuber cinereum ,per anomalie nella m igrazione dei neuroni a GnRH dalla regione olfattiva aliaregione ipo ta lamic a d uran te la v ita int rau te rina ) radiazioni cranial] con perdita della funzione ipotalam iea patologie: psicosociali (abuso sessuale.vstatt o i denutrizione, traumi

S 'I I .. impo tanti) ----- .. .-.------.-.-..-.-. -.-- ... ---..-......--.--.-.--..------.--.- -..p GO OglG-H . r" :r------------------------- - -------.--- ----..-.l'orientarnento terapeutieo della puberta precoce vera e correlate alia diagnosieziopatogenetica, con una terapia eziologia specifica.N elle form e idiopatiche il trattam ento m edico e volto a determinare una inibizione dellasecrezione gonadotropaper ottenereuna regressione dei caratteri sessuali secondari, sepresenti im portanti disturbi di ordine psicosociale 0 comportamentale, ma soprattutto perraggiungere una statura che rientri nel range della statura bersagl io, cioe della staturageneticarnente deterrninata del soggetto ed un'eta del menarca entro i lim iti normali.Si considerano criteri auxologiei indicativi al trattam ento:

una differenza tra SDS della statura ed SDS della statura bersaglio superiore ad1.0 (SO S = = Standard D eviation Score);

la presenza di uno scatto puberale nella curva di crescita staturale; una maturita scheletrica complessiva al di sopra del 60 percenti Ie;

la presenza di uno scatto di m aturazione scheletrica.La terapia di elezione c rappresentata dal trattarnento con analoghi agonisti del GnRH ,sostanze sintetizzate modifieando alcuni arninoacidi della catena decapeptidica delGnRH , in modo da prolungarne l'efficacia biologica ed aumentare i'efficacia di legame alrecettore ipofisario, nonche I'em ivita rispetto al GnRI-1 endogeno. La loro assunzione inm aniera continua deterrnina una "down regulation" dei reeettori ipofisari, conconseguente soppressione della seerezione pulsatile delle gonadotropine e soprattuttodell'LH , a cui COil segue una soppressione della steroidogenesi ovarica, G li analoghiagonisti del GnRH so no disponibiJi in 3 formulazioni farrnaceutiche: spray nasale,preparazioni iniettabili per via sottocutanea in sornm inistrazione giornaliera, preparazionideposito in somministrazione mensile. Leuprolide acetato e Triptorelina a lenta cessionesono gli analoghi agonisti maggiorrnente impiegati nel trattamento della puberta precocecomplcta. 11 dosaggio non e del tutto sovrapponibile nelle varie casistiche: da 60 a 120meg/kg/die per la Triptorelina, da 4-10 fino a 30-300 meg/kg/die ogni 28 giorni pC I' ilLeuprolide acetato, senza mai superare comunque le due fiale mensili. II blocco effettivodell'attivita gonad ica si ottiene entro un mese dalla prima in iezione; all'inizio deltrattamento il preparato, interagendo con gli specifici recettori, puo determ inare untransitorio effetto di stim olo sulle gonadotropine, che puo tradursi clinicam ente in turgorernammario 0 liev i stillic id i cma tic i.

96/392


28/55

Pediatria: quesiti d 'esamc www.alcssandromnrcocci.com (c) 2005 CANALE B

I I rnonitoraggio del trattam ento si basa su:dati cl inici: regressione della svi luppo rnammario e scomparsa d i eventualistillicidi em atici (ad eccezione del prirno mese di trattamento). In molti casi lem an ifestazion i c1 inich e d ell'ad ren arca co ntin uan o a p ro gred ire an ch e so tto terap ia;

valutazioni strumentali. regressione dei patterns ecografici di maturazionescssuale, sia a livello dell'epitelio ghiandolare m ammario, che della m orfologiadel volum e uteri no;

dati endocrini: controllo valori LH , FSH , E2; dati auxologici: valutazione rallentarnento della velocita di crescita, della. . .. .. - - - - - I n - a f l lr ~ i z i o l l c - s - c F i e J e h T c - a - ; - a c l f i n - c l ~ - e i n e - n t o - i 1 e I l \ : ; i i i o s s e a : - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

C on una adeguata soppressione a lungo term ine, gli effetti del trattam ento sono:sviluppo del senoregredisceosi arregtavelocita di crescita si normalizza. Nei soggetti in cui si verifica una marcatariduzione della velocita di crcscita in corso di trattam ento (di solito nel secondo-terzo anna di terapia), e stata riscontrata una ridotta am piezza dei picchi di G H;ragion per cui e stata proposta, per 6-12 mesi, l'associazione tra G nRH A naloghi eG H (0.3 m g/kg per settim ana). N on csiste pero un consenso generale sull'utilita diquesta integrazione, in situazioni in cui la puberta precoce non e accom pagnata dalin reale deficit di GH .matu ra zio ne o sse a ralle ntala statura definitiva raggiunta si colloca al di sopra di quella prey ista senzaterapia, ma al di sotto della potenzialita genetica di quel soggetto: superasig nificativ am en te Ie p rev isio ni stab ilite p reced entem en te alla terap ia, rn a il g rad odi beneficio ottenuto varia in relazione al livello di m aturazione scheletrica cheera statu raggiunto prima di iniziare [a terapia dal momento che ['effettodell'esp osizion e p recoce ag li stero id i sessu ali, an che in p icco le q uan tita, n on v ien ecancellato com pletam ente daI trattarnento. Senz'altro la precocita di intervento eu n fatto re im po rtante p er la pro gn osi statu rale.

N elson XV edizione, cap 19, sistem a endocrine, pag. 1478-1479Bruni, Dei, B igozzi, B ianchi Patologia dello sviluppo puberale ~"Endocrinologia" volum e 2, num ero I, 1998

PRIMO SEGNO PUBERALE NEL MASCHIO.L 'eta dell'inizio della puberta e v ariab ile ed e correlata alia rnaturazione ossea piit cheall'eta cronologica. L o sviluppo puberale nel m aschio inizia in genere tra i 9 e i 14 anni,corrispondente a 13 anni di eta ossea evidenziato dalla comparsa del sesamoide delpollice, e con il picco adolescenziale circa I an n o dopo ['inizio della sviluppo.N ei maschi il prirno seg no d i sv ilu pp o p ub erale e l'a umen to d el v olume tes tico la re > 4 m l(il volum e testicolare prepubere e di 1-3 m l) valutato con l'orchidometro, dovutoa!l'aumento della grandezza dei tubuli sem iniferi e del numero di cellule di Leydig e di

97.'392
http://www.alcssandromnrcocci.com/http://www.alcssandromnrcocci.com/


29/55

I'cdialria: quesiti d'csame www.nlcssandromarcoccicom (c]2005 CANALE B

Sertoli, La secrezione di testosterone e responsabile dell'ingrandimento di epididimo,vescicole scrninali e prostata. L'epididimo cresce proporzionatamente meno dei testicoli,coincidendo con l'assottigliamento e l'aumento della vascolarizzazione dello scroto, cheassume una configurazione adulta, con la porzione prossimale pili stretta e il testicolo sxpili basso del dx.L'aumento del volume testicolare e seguito dalla comparsa di iperpigmentazione eassottigliamento della scroto e da un aumento delle dimensioni del pene, che rimane pilisottile in proporzione alIa sua lunghezza fino alia tarda puberta, quando l'accelerazionedella crescita dei carpi cavernosi del pene rispetto all'uretra conduce alia fine ailedimension! adulte. Quindiappare Ia pelurla publca, ptiIfiiU[ttbl'l1b alla base del pene. L a_._ _ ---eomparsa-dei -pel i-asce llal'i'in- generecaratterizza- Hmo menta" j ntenned iodel Iapuberta,':per un aumento della concentrazione degli androgeni surrenalici, che consentono ancheun aurnento delle dimensioni e della secrezione del follicoli sebacei.Nel 30-50% si ha sviluppo del tessuto mammario (ginecomastia) variabile per grado, ingenereIteve, e nelternpo.L'eiaculazione avviene circa un anna dopo l'inizio della crescita testicolare al tempodella comparsa della peluria pubica.Classificazione degli stadi di rnaturita sessuale nel maschioS ta dio SMR Peluria pubica PCIlC TesticoliI Asseme Prcadolcscente Preadolescente2 Scarsa. lunga, Lievementc aumentato Aumento delle scroto,

l le ver ne n te p igment at a modificazione del eo lorerosen

3 Pill scum. inizia ad P iu lu ngo Pill grandiar ri cc i ar s i, aumento el icstensione

4 Come il tipn adulto ma Ingrandito lngranditi, scroto scuromeno diffusa, ph}spcssa. arricciata,d ime ns io n! a du lte

5 Distribuzione adulta D im cnsioni adulteestesa alia facciamed ia !e d clle c ose c

Nelson XV edizione, cap 19, sistema endocrino, pag. 1476-1477Nelson XV edizione, cap 3, crescita e sviluppo, pag. 30-31Appunti dalle lezioni del professor Rigon sulla crescita somatica e l'etaadolescenziale,

PRIMO SEGNO DI PUBERTA NELLA FEMMINA.L'eta dell'inizio della puberal e variabile ed e correlata alia maturazione ossea pili cheall'eta cronologica. La sviluppo puberale nella femrnina inizia tra gli 8 e i 13 anni, incorrispondenza di una eta ossea di 1 1 anni, rilevata dalla comparsa dell'osso sesamoidedel pollice, mentre la comparsa del men area, indice del cornpletamento della sviluppo,

98.'392
http://www.nlcssandromarcoccicom/http://www.nlcssandromarcoccicom/


30/55

Pediatna: quesi ti d 'csume www.alcssandromarcocci.com (c) 2005 CANALE B

avvienc tra i 10 e i 15 anni, in corrispondenza dei 13 anni di eta ossea. II primo segnopub er ale n ella femmina e il te la rc a (svilu ppo rnammario), c he d ip en de d alla s tim ola zio nedella mamm ella da parte degli estrogeni ovarici, secreti in risposta al FSH. L'effettopredominante dell'FSH e stimolare la crescita delle ovaie, ed inizia durante it tardoSMR I, ap prossim ativ am ente a I anna prim a dello stadio dello sviluppo delle m ammelle(SMR2 ). A ltri effetti della produzione di estrogeni ovarici comprendono l'ispessimentodella mucosa vaginale, I' aumento della pigmentazione, della vasco

dolore sofia barbar

Documents

Transcript of dolore sofia barbar