DIALIZY OTRZEWNOWE JAKO LECZENIE NERKOZAST ĘPCZE U NOWORODK ÓW –DOŚWIADCZENIA W ŁASNE

Dorota Bulsiewicz, Dariusz Gruszfeld, Sylwester Prokurat, Anna Dobrzańska

Instytut “Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

WSTĘP

Dializa otrzewnowa (PD) jest metoda z wyboru leczenia nerkozastępczego w okresie noworodkowym

W latach 2006-2013 (do marca b.r.) u 33 pacjentów naszej Kliniki zastosowano leczenie ciągłą dializa otrzewnową

Celem niniejszej pracy jest analiza wskazań do leczenia, przebiegu zabiegów, powikłań oraz efektów końcowych.

CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW

33 pacjentów ogółem, w tym:

18 noworodków donoszonych, 15 urodzonych przedwcześnie (z czego 7 <34 Hbd)

� średnia m.c. urodzeniowa: donoszone: 3068g, wcześniaki : 1718g (rozpiętość 640-2540g)

� średnia długość leczenia zachowawczego 4 dni (donoszone: 4,15 dni, wcześniaki: 2,5 dnia)

� średni wiek pacjenta w chwili zastosowania PD: 24 dni –donoszone:17,6, wcześniaki: 23,5 dnia

(53 % (8), wymagało leczenia w pierwszych 8 dniach życia).

� Średni czas prowadzenia PD 12,4 dni (wcześniaki 14,6, donoszone 9,2 dni)

WSKAZANIA:� Anuria/oliguria –22dzieci

Diureza w trakcie leczenia zachowawczego wyniosła średnio 0,24 ml/kg/h)

� Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny i/lub hiperkaliemia u 18dzieci (w tym nieoliguryczna ONN u 5 pacjentów)

Przed rozpoczęciem PD: średnie wartości mocznika 158,5 mg/dl, kreatyniny 2,85 mg/dl, Na 126,8 mmol/l, K 6,2 mmol/l

� Retencja płynów jako główne wskazanie –4 dzieci (średnio 128,3% m.c.należnej/urodzeniowej)

U 19 dzieci m.c. przed PD wynosiła >110% należnej/urodzeniowej m.c. (średnio 130,3%)

� Toksyczne stężenia metabolitów:

1. amoniaku u 2 pacjentów (197, 744); rozpoznano: galaktozemię, hiperamonemię,

2. leucyny i izoleucyny 3817 (n 75-480) oraz waliny 927 (n 70-428) u 1pacjenta; rozpoznano MSUD

PRZYCZYNY ONN U NASZYCH PACJENTÓW

� Przednerkowe:

1. Niewydolność układu krążenia (18 dzieci) – wrodzona ciężka wada serca (11), blok p-k III st. (3), migotanie przedsionków (1), PPHN (3), z. Kasabacha-Merritt’a (1), z. żyły górnej (1)

2. Wstrząs septyczny (8)

3. Ciężkie niedotlenienie (7)

� Nerkowe:

1. Wrodzona wada nerek (4)

W 9 przypadkach potwierdzono zbyt wysokie stężenia w surowicy leków nefrotoksyczne (Gentamycyna, Netylmycyna, Wankomycyna)

METODYKA

� Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego w porozumieniu z lekarzem specjalista nefrologii dziecięcej

� DP prowadzone przez cewnik Tenckhoffa implantowanydo jamy otrzewnej przez zespół chirurgiczny w warunkach Sali Operacyjnej lub na stanowisku w OITNpod kontrola radiologiczna

� Zabiegi dializ prowadziły pielęgniarki OITN pod kontrola lekarza neonatologa

PROWADZENIE PD

� U 21 dzieci zastosowano 3 szybkie wymiany płynu dializacyjnego po implantacji c.Tenckoffa

� Stosowano początkowo objętość płynu dializacyjnego w zakresie 10-22,2ml/kg (średnio 16,7 ml/kg)

� Przy braku skuteczności leczenia (8 pacjentów) zwiększano objętość płynu dializacyjnego z średnio 13,3 do 22,0 ml/kg. Z tej grupy u 7 widoczny był efekt PD.

� Czas inkubacji płynu dializacyjnego bardzo labilny – w zależności od ultrafiltracji i poziomu kreatyniny

OCENA SKUTECZNOŚCI PD

� Skuteczna metoda leczenia u 26 dzieci (78,8%) na co składałasię:

� Utrata m.c. u 13 pacjentów (średnio o 385,5g), (w tym u 3 (75%) z retencja płynów jako wskazaniem do PD)

� Poprawa diurezy u 25 pacjentów (średnio 4,2 ml/kg/h) w tym u 13 (59%) z wyjściową an/oliguria

� 3 kolejnych z wyjściową anurią (13,6%) – skuteczna ultrafiltracja

� Poprawa biochemiczna u 14 pacjentów tj 78% z wyjściowo nieprawidłowymi wynikami (w tym u 5 (100%) z nieoliguryczną ONN)

� U wszystkich pacjentów z wrodzonym defektem metabolizmu: normalizacja badan biochemicznych w 6,5 dnia

OCENA SKUTECZNOŚCI PD C.D.

� Brak skuteczności: 7 pacjentów tj. 21% (4 wcześniaków): 3 ciężka wada serca, 2 niewydolnośćkrążenia (z. żyły górnej, z. Kasabacha-Merritt’a), 2 –wstrząs septyczny (z czego 1 dodatkowo z wada nerek)

� 11 dzieci (33%) zmarło w czasie trwania lub w przeciągu tygodnia od zakończenia PD (żadna przyczyna zgonu nie była bezpośrednio powiązana z PD)

� 3 dzieci z 26 leczonych skutecznie zakwalifikowano do przewlekłych dializ (2-wielotorbielowatosc nerek, 1 –niewydolność wielonarządowa – niedotlenienie)

POWIKŁANIA

Wystąpiły u 11 pacjentów tj. 35,5% (w tym 6 wcześniaków)

� Hiperglikemia (wymagająca insulinoterapii u 10 pacjentów – w tym wcześniaków 6)

� Zapalenie otrzewnej – 1 pacjent

� Nieprawidłowe położenie c. Tenckhoffa – 3 pacjentów (cewnik wymieniono)

� Podciekanie płynu dializacyjnego wokół cewnika – 7 pacjentów (u 4 repozycja ręczna)

WNIOSKI:

� Dializa otrzewnowa jest skuteczna metoda leczenia nerkozastępczego u noworodków

� Ma zastosowanie w przypadkach skrajnie ciężkich, przy wyczerpaniu zachowawczych metod leczenia

� Skuteczność zależy od wskazań (ograniczona w przypadku retencji płynów z/bez anurią)

� W przypadku zespołu intoksykacji noworodka metoda jest skuteczna, choć w porównaniu z technikami ciągłej pozaustrojowej hemodiafiltracji konieczny jest dużo dłuższy czas dializoterapii do uzyskania normalizacji wykładników biochemicznych

WNIOSKI C.D.

� Ograniczona skuteczność u dzieci z zastoinowa niewydolnością krążenia oraz we wstrząsie septycznym

� Metoda obarczona dużym ryzykiem powikłań

� ONN obarczona dużą śmiertelnością, stad duże ryzyko zgonów wśród pacjentów poddanych leczeniu PD

� Zdecydowanie większe ryzyko powikłań (54,5%) a zarazem mniejsza skuteczność (73%) w grupie noworodków wcześniaczych

� Decyzje co do zastosowania tego typu leczenia powinny być wyjątkowo rozważnie podejmowane

Dziękuję za uwagę