DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

NOWOTWORÓW NEUROENDOKRYNNYCH

NEN/NET

Jarosław B. Ćwikła

UWM; Olsztyn; CMKP Warszawa

jbcwikla@interia.pl

2

Rekomendacje GEP-NET

ENETS – www.enets.org

ENETS Consensus Guidelines for the Standard of Care for

Patients with Digestive Neuroendocrine Tumors

Neuroendocrinology 2009;90:159

TNM staging

• Virchows Arch 2006;449:395-401 foregut

• Virchows Arch 2007:451:757-762 – midgut and hindgut

UK&I NET

Guidelines for the management of gastroenteropancreatic

neuroendocrine (including carcinoid) tumours.

Ramage et al. Gut 2011;54:1-16

3

GUZY NEUROENDOKRYNNE (NET)

Guzy NET wywodzą się z wyspecjalizowanych komórek

gruczołów wydzielania wewnętrznego: pheochromocytoma,

adenoma – przysadki; Komórki C tarczycy – MTC;

Paraganglioma, ganglioneuroma - elementów nerwowych;

• Diffuse neuroendocrine system – gastroenteropacreatic

endocrine tumor GEP/NET (2% guzów p. pokarmowego);

– wyspy komórkowe w narządach – trzustka;

– rozproszone komórki najczęściej w przewodzie pokarmowym.

Epidemiologia GEP-NET

• 21/mln/rok;

• 15 typów wyspecjalizowanych komórek;

• 55/mln/rok w badaniach autopsyjnych;

• 70% NET to GEP-NET;

• 2% wszystkich nowotworów układu pokarmowego.

• Najczęściej „rakowiak” 15/mln/rok.

4

5

KLASYFIKACJA KLINICZNA

• Pochodzenie (na podstawie pierwotnej lokalizacji):

– Foregut – przedni odcinek prajelita;

– Midgut – środkowy odcinek prajelita;

– Hindgut – tylny odcinek prajelita.

• Właściwości sekrecyjne:

– Wydzielające:

• Czynne (określony zespół kliniczny, z. rakowiaka, ZES, hipersekrecja

insuliny - insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, VIP-oma,

somatostatinoma, z ektopowym wydzielaniem ACTH, 20-32%);

• Nieczynne (bez określonego zespołu klinicznego);

– Niewydzielające (najczęściej niskozróżnicowane raki NET.

6

KLASYFIKACJA WHO GEP-NET

• Nowotwory neuroendokrynne (GEP-NEN/NET):

– NETG1 dobrze zróżnicowane Ki-67 < 2%;

– NETG2 średnio zróżnicowane 2 < Ki-67 < 20%

– NECG3 rak neuroendokrynny nisko zróżnicowany Ki-67> 20%

– Mieszana postać raka NEC i raka gruczołowego gdzie komponent

neuroendokrynny stanowi > 50% objętości guza;

– Zmiany guzo-podobne tumour like lesions.

7

Kliniczne stadium zaawansowania (CS)

Cecha N – stan regionalnych węzłów chłonnych, Nx, N0, N1

Cecha M – ocena przerzutów odległych, Mx, M0, M1

• CS 0 Tis N0 M0

• CS I pT1 N0 M0

• CS IIA pT2 N0 M0

• CS IIB pT3 N0 M0

• CS IIIA pT4 N0 M0

• CS IIIB każda T N1 M0

• CS IV każda T każda N M1

8

IV.2.1 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA NET

• USG, najbardziej popularne badanie jamy brzusznej;

• EUS - podstawowe badanie dla guzów WHO gr. 1;

• Spiralna wielorzędowa TK po i.v. śr. Kontrastowego;

• MR przed i po i.v. Gd-DTPA, lub np. Gd-EOB-DTPA;

• Scyntygrafia receptorów somatostatynowych – SRS (99mTc TOC -

Tektrotyd, 99mTc TATE, 99mTc NeoSPECT);

• PET Ga68 DOTATATE (SRS); PET – 18FDG PET;

• Scyntygrafia receptorów adrenergicznych – 123I mIBG;

• Scyntygrafia kości lub MR kręgosłupa.

• WB – DWI (rezonans magentyczny całego ciała.

IV.2.1 Kryteria wyboru metod obrazowych

• Detekcja zmiany pierwotnej (TK > SRS > USG > MR);

• Ocena stopnia lokalnego zaawansowania (TK = MR);

• Stosunek do otaczających tkanek i narządów (TK = MR);

• Obecność przerzutów w regionalnych w. chłonnych i przerzutów

odległych (TK = MR);

• Ocena aktywności procesu chorobowego – DWI i ADC (MR > TK);

• Ocena efektów leczenia: RECIST, pomiar objętości, DWI i ADC

(MR >> TK);

• Obrazowy follow-up z oceną wznowy i/lub progresji (MR > TK).

9

10

IV.2.1 ROLA DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ

• Potwierdzenie lub wykluczenie obecności guza o typie NET;

• Ustalenie punktu wyjścia NET;

• Ocena stadium zaawansowania nowotworu;

• Precyzyjne ustalenie położenia nowotworu i jego

potencjalnego nacieku/ucisku na struktury przyległe

(informacja dla chirurga);

• prognostyka;

• odpowiedź na leczenie;

• radiologiczny „follow-up”.

11

12

13

Guzy o typie GEP-NET przedniego odcinka

prajelita (foregut tumours)

• Guzy których punktem wyjścia są:

– Żołądek;

– Dwunastnica z brodawką Vatera;

– proksymalny odcinek jelita cienkiego;

– Trzustka;

– Oskrzele i grasica*.

14

Epidemiologia – żołądek (ECL)

• 1-2/mln/rok;

• 8-9% wszystkich GEP-NET (10%);

• bez przewagi płci;

• Ostatnio 8-9 krotny wzrost występowania,

poprawa wykrywalności oraz możliwość coraz

bardziej częstego użycia IPP;

• 1% wszystkich nowotworów żołądka?

15

GEP/NET – „foregut” -żołądek

• Dominują dobrze zróżnicowane guzy (typu ECL – komórki

enterochromofilno-podobne, np. rakowiaki);

• Typ I najbardziej powszechny 70-85%, drobny pojedynczy polip,

może być wieloogniskowy, WHO grupa 1, wtórny do atroficznego

zapalenia bł. Śluzowej żołądka i następowej hipergastrinemii;

– Bardzo rzadko tworzy przerzuty 1-3%, odsetek przeżyć 5 letnich 100%

• Typ II rzadki (5-7% przypadków), guz pierwotnej hipergastrinemii,

związany z zespołem MEN-1, charakteryzuje się bardziej złośliwym

przebiegiem, odsetek przeżyć 5-o letnich 60-90%.

– Najczęściej guzy WHO grupa 1, bardzo rzadko WHO grupa 2.

16

GEP/NET – „foregut” –żołądek, typ III

• Typ 3 sporadyczny,

• 2-i co do częstości 13-20%,

• częściej WHO 2 niż WHO 3,

• Bez towarzyszącego atroficznego zapalenia bł. śluzowej żołądka;

• Występuje w warunkach normogastrynemii;

• Naturalny przebieg przypomina raka gruczołowego;

• Dający przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz wątroby;

• Ponad 50% chorych w momencie diagnozy ma przerzuty odległe;

• Przeżycie 5-o letnie <50% chorych;

• W 5% może być przyczyną atypowego zespołu rakowiaka.17

18

Dwunastnica – 5 typów guzów NET

• 27-58% - dwunastniczy gastrinoma (najczęściej);

• 23-45% - somatostatinoma (niewydzielający);

• 27% - niefunkcjonujący zawierający serotoninę;

• 9% - niefunkcjonujący zawierający kalcytoninę;

• Gangliocytowy przyzwojak (gangliocytic-

paraganglioma);

• Niskozróżnicowany rak neuroendokrynny PDNEC.19

Dwunastnica NET - lokalizacja

• 58% - D1 – opuszka;

• 33% - D2 cz. Zstępująca;

• 9% z D3 i D4;

• 20% w okolicach brodawki Vatera, charakterystyka raka

brodawki Vatera.

20

Epidemiologia - Dwunastnica

• 2-4% wszystkich GEP-NET (3%);

• 0,03-0,05% w badaniach autopsyjnych;

• 1-3% wszystkich pierwotnych guzów

dwunastnicy;

• 50-70% wysoko zróżnicowane NET WHO grupa

1 i 2.

21

Dwunastniczy GEP-NET

• Zwykle małe tu o śr. 1,2-1,5cm w 75% <2cm;

• Mts do w. chłonnych w 40-60%;

• Mts do wątroby <10%;

• 90% pojedyncze zmiany;

• 10% wieloogniskowe najczęściej w zespole MEN-1;

• 6,5% chorych z dwunastniczym GEP-NET ma MEN-1;

• 20-30% chorych z ZES i dwunastniczym NET ma MEN-1;

• Złe rokowanie jeśli >2cmi nacieka warstwę mięśniową oraz G2 lub

G3.

22

23

Trzustka wszystkie NET-y

• 4-12/mln/rok;

• 2-10% nowotworów trzustki;

• 68-80% guzy nieczynne hormonalnie.

24

Gastrinoma trzustkowy i XII-czy

• 0,5-3/mln/rok; pik zapadalności pomiędzy 5 a 6 dekadą życia;

• Najczęstszy złośliwy guz wydzielający trzustki (30%);

• 20-25% trzustkowych ZES ma mts do wątroby w momencie diagnozy;

• Przeżycie 10 letnie bez przerzutów 90-100% jeśli przerzuty 10-20%;

• 55-88% dwunastniczy gastrinoma w sporadycznym ZES;

• 70-100% ZES w MEN-1;

• W rzadkich przypadkach inna lokalizacja, żołądek, przewody żółciowe,

wątroba, jajnik, serce oraz w przypadku SCLC.

25

26

Trzustkowy - insulinoma

• 1-3/mln/rok;

• Najczęściej występujący guz hormonalnie czynny

trzustki (17%), kolejny (15%) gastrinoma;

• Pik zapadalności w 5 dekadzie życia;

• Nieco częściej kobiety niż mężczyźni;

• 10% są wielogoniskowe;

• 10% są złośliwe;

• 5-10% towarzyszą MEN-1 z tej grupy 25% może być

złośliwa;27

28

Rzadkie guzy sekrecyjne <10%

• Ekstremalnie rzadko, większość WHO grupa 2;

• 2% - VIP-oma;

• 1% - glucagonoma, carcinoid, somatostatinoma,

calcytonin producing tumour, ACTH-omas, GRFomas

• 5 lat przeżycia:

– 60 - 100% dla ograniczonej choroby;

– 40% zajęcie w. chłonnych regionalnych;

– 29% przerzuty odległe;

– 80% dla wszystkich stadiów zaawansowania;

29

Trzustka –niefunkcjonujące NETG1 i NETG2

• 4-8/mln/rok; (5 dekada szczyt zapadalności);

• 2-10% guzów trzustki;

• 68-80% wszystkich GEP-NET trzustki;

• Bez preferencji płci;

NECG3 (klasyfikacja WHO 2010);

• 5-o letnie przeżycie 30-63%;

• 2-3% wszystkich guzów endokrynnych tego narządu,

niedoszacowanie ok. 10%;

• M/K 4:1. 30

31

32

33

Jelito cienkie (midgut)

• Epidemiologia - 3-8/mln/rok,

• 1/150 w badaniach autopsyjnych;

• 23% same jelito cienkie, 28% łącznie z wyrostkiem,

• 33,4% - wszystkich GEP-NET jako midgut;

• Zwykle WHO grupa 2, mniej często grupa 1 i 3

• Jednakowa częstość występowania u kobiet i mężczyzn;

• Szczyt zachorowań pomiędzy 6 i 7 dekadą życia

• Dystalny odcinek jelita krętego, w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej.

• Możliwy wzrost wieloogniskowy, spotykany w 26-30%.34

Jelito cienkie (midgut)

• Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle w zaawansowanych

postaciach procesu nowotworowego;

• Stosunkowo nieduży odsetek chorych przeżywających 5 lat (60,5%);

• Wyjściowy stopień zaawansowania, a nie wielkość pierwotnego

guza jest czynnikiem prognostycznym;

• Obecność przerzutów odległych w momencie diagnozy (szczególnie

wątroba) – ważny czynnik prognostyczny;

• Obecność z. rakowiaka i zajęcie serca (prawego) z jego

niewydolnością, główną przyczyną zgonów wśród chorych z tym

zespołem.

35

Zespół rakowiaka

• „flushing” – 90%, (foregut – „purpura” szyja i twarz, midgut –

róż-czerwień, szyja twarz górna połowa ciała);

• Biegunka sekrecyjna - 70%;

• Ból brzucha – 40%;

• Duszność spastyczna - 15%;

• Telangiektazje - 25%;

• Duszność sercowa, prawe serce - 30% i lewe serce – 10%;

• Pellagra – 5%.36

37

38

Wyrostek robaczkowy

• Epidemiologia 2-3/mln/rok;

• 2/1 kobiety/mężczyźni, bez predyspozycji co do rasy;

• Pik zapadalności w 2 dekadzie życia dla kobiet oraz w 3 dekadzie

dla mężczyzn;

• 0,63/ml/rok złośliwa forma NET, wyrostka na podstawie danych

SEER z pikiem występowania pomiędzy 38-49 rokiem życia;

• Najczęstszy (35-85%) nowotwór wyrostka robaczkowego;

• Diagnozowany od 3 do 9-u wykonanych appendektomii na 1000

zabiegów;

• Częsta lokalizacja w 1/3 dystalnej (90% przypadków przebiega bez

objawów klinicznych); 39

Wyrostek robaczkowy (postacie NET)

• Postacie histologiczne nowotworów neuroendokrynnych wyrostka

robaczkowego:

– Rakowiak;

– Rakowiak cewkowy (zwykle bardzo powolny wzrost);

– Dobrze zróżnicowany rak neuroendokrynny (WDNEC);

– Dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny (WDNET);

– Atypowy rakowiak (liczba mitoz 2-10 HPF i ogniska martwicy;

– Nowotwór mieszany (rakowiako-gruczolak, adenocarcinoid);

• Rakowiak z komórek kubkowych (Goblet cell carcinoid), bardziej

agresywny nowotwór w porównaniu z pozostałymi rakowiakami

wyrostka, może nie tworzyć typowego obrazu guza i przez ciągłość

naciekać kątnice, kluczowy element ocena resekcyjności (R).40

Wyrostek robaczkowy - rokowanie

• Korzystniejsza prognoza niż GEP-NET jelita cienkiego;

• Wielkość guza czynnik rokowniczy - zależność między wielkością

nowotworu, a przerzutami (węzły chłonne i wątroba);

• Wielkość krytyczna 2 cm – około 90% NET-ów wyrostka

robaczkowego ma średnicę poniżej 2 cm i nie daje przerzutów;

• Naciekanie krezki wyrostka oraz naciekanie pni nerwowych

znaczenie rokownicze nie jest jasne;

• Brak wyraźnego stadium neo nienaciekającego (in situ), może

rozwijać głęboko w obrębie błony śluzowej lub warstwy podśluzowej;

• Oznaczenie CgA tylko w przypadku rozsiewu nowotworu.

41

Goblet cell carcinoid

• GCC, występowanie 0,5/1mln/rok;

• 1/10 GEP-NET wyrostka robaczkowego,

• 0,3% wszystkich appendectomii;

• 35-58% wszystkich nowotworów wyrostka

robaczkowego;

• Pik zapadalności 5 dekada oraz ponownie 7-8 dekada;

• Bez preferencji płci, większość chorych – biali;

• Bez hormonalnie czynnego zespołu.

42

Jelito grube (całe)

• 20% wszystkich GEP-NET;

• 58% przypadków w odbytnicy;

• Odbytnica 13,7% oraz okrężnica 7,8% wszystkich

GEP-NET;

• Z okrężnicy najczęściej kątnica - 18%;

• 30% z przerzutami w momencie diagnozy.

43

Odbytnica/odbyt

• 4,2/mln/rok;

• 3 co do częstości po jelicie cienkim i wyrostku;

• 1,1-1,3% wszystkich guzów odbytnicy;

• 1x1000-2000 badań endoskopowych;

• Bez preferencji płci;

• Czarna/biała 3-4x

• 6 dekada życia szczyt zachorowania;

• 2,2% z mts do w. chłonnych 1,7% mts odległe;

• 90% 5-o letnie przeżycie.44

Jelito grube - okrężnica

• 33-60% przeżycia 5-o letniego, najbardziej niekorzystna prognoza;

• 40% chorych z przerzutami odległymi w momencie diagnozy;

• Guzy bez czynności hormonalnej, bez użycia „zimnych” analogów

somatostatyny w leczeniu systemowym;

• W przypadkach zaawansowanych (WHO grupa 2), z progresją

użycie chemioterapii: streptozotocyny + 5FU, zwykle odpowiedź

<25% lub użycie PRRT 90Y lub 177Lu DOTATATE;

• W przypadkach z zajęciem wątroby możliwość leczenia

radioembolizacją (RE) np. 90Y SIR-Spheres.

45

46

47

48

FPI – NET

• Pochodzenie - najczęściej odcinek środkowy prajelita

(midgut);

• 10 % wszystkich przypadków GEP-NET;

• Bardzo wysokie prawdopodobieństwo pochodzenia

„midgut” przy współistniejącym typowym „zespole

rakowiaka”;

• Większość guzów (raków) WHO grupa 2 (NETG2 wg

klasyfikacji WHO z 2010), mniejsza część raków WHO

grupa 3 (NECG3; WHO 2010) z złą prognozą.49

50

51

Zestawienie rekomendacji GEP-NET

follow-up

tak/nie endoskopia CT/MR/USG SRS CgA

NETG1 łagodny

insulinoma

Nie

NETG1 żołądek

typ1

Tak Co roku

NETG1 odbytu Nie

NETG1 T1

wyrostek

Nie

NETG1 T2

wyrostek

?

NETG1 (G1)

WHO grupa 1B

6-12 M tak tak 1x na

2 lata

Tak przy

obecności

guza

52

53

follow-up

tak/nie endoskopia CT/MR/USG SRS CgA

Resekcyjne

złośliwe NET

N0/N1

6-12 M

G1 6-12 M Tak 1x 2 lata Tak

G2 6 M Tak 1x 12 M Tak

G3 3M Tak 1x12 M Tak

Nieresekcyjne

złośliwe NET

N0/N1 i-lub

M0/M1

G1 6-12 M Tak 1x 2 lata Tak

G2 6 M Tak 1x 12 M Tak

G3 3 M Tak 1x12 M Tak

54

Inne NET o pochodzeniu foregut

• Układ oddechowy:

– Rakowiaki (typowy, atypowy);

– Rak olbrzymiokomórkowy (LCLC);

– Rak drobnokomórkowy płuca (SCLC);

• Rak rdzeniasty tarczycy - MTC;

• Rakowiak grasicy, pierwotny oraz w przebiegu

MEN-1 (8% przypadków zespołu MEN-1).

NET oskrzeli i płuc

• Rakowiaki płuc i oskrzeli stanowią ok. 25% wszystkich „rakowiaków”;

• Wzrost częstości rozpoznawania rakowiaków płuc wiąże się z

postępem technologicznym w obrazowaniu oraz rozpoznaniu

histopatologicznym wraz z oceną immunohistochemiczną;

• Stanowią tylko 1-2% wszystkich nowotworów płuc;

• Podział wg Travis’a 1991:

– Typowy rakowiak, o niskim stopniu złośliwości;

– Atypowy rakowiak, o średnim stopniu złośliwości;

– Rak neuroendokrynny olbrzymiokomórkowy (LCNEC);

– Rak drobnokomórkowy (SCLC);

Travis WD, et al. Am J Surg Pathol 1991;15:529–553 55

Rakowiaki płuc i oskrzeli

• 80-90% typowe rakowiaki;

• 60-70% zajęcie płatowego lub segmentalnego

oskrzela;

• Kobiety/mężczyźni >1;

• Młodsi niż z rakiem płuca, średnia wieku:

– typowy rakowiak - 46 lat;

– atypowy rakowiak - 56 lat;

• Przeżycie 5-o letnie;

– Typowy rakowiak 87%;

– Atypowy rakowiak 56%.56

57

Rakowiaki układu oddechowego

• Typowy rakowiak niezwiązany z paleniem papierosów, atypowy tak;

• lokalne stadium zaawansowania w momencie diagnozy:

– typowy rakowiak - 80-90%;

– atypowy rakowiak - 50%;

• Przerzuty z rakowiaków;

– Węzły chłonne, regionalne i dystalne, kości, wątroba, nadnercza,

OUN.

• W badaniach obrazowych zwykle niewielkie wymiary;

• Niektóre umieszczone wewnątrzoskrzelowo niewidoczne w

konwencjonalnym rtg, dlatego badanie TK w każdym przypadku.

Travis WD, et al. Am J Surg Pathol 1998;22:934–944 58

Rakowiaki układu oddechowego-diagnostyka

• Rozpoznanie na podstawie bronochskopii (najczęściej);

• Rozpoznanie z BAC guzka obwodowego, często nie pozwala

rozpoznać stopnia złośliwości i odróżnić od raka drobnokomórkowego

płuca (DRP);

• Badania obrazowe strukturalne TK, MR w przypadku braku możliwości

wykonania TK po podaniu śr. Kontrastowego;

• Badania czynnościowe jak w pozostałych NET, generalnie SRS,

metodą z wyboru w diagnostyce czynnościowej;

• FDG-PET w przypadku zmian średniozróżnicowanych (atypowy

rakowiak z wysokim indeksem proliferacyjnym >10% , w przypadku

badania SRS (FU) i guzy niskozróżnicowane np. LCNEC. 59

60

LCNEC

• LCNEC słabo zróżnicowany, o wysokiej złośliwości rak

neuroendokrynny;

• Średnia wieku 60 lat;

• Mężczyźni/kobiety>2,5;

• W 60% palacze;

• 2,9% raków płuc;

• 19% guzów neuroendokrynnych płuc;

• 5 letnie przeżycie 13-45%, obecnie 21%;

Paci M et al. Ann Thorac Surg 2004;77:1163–1167

62

Obraz Rakowiak Atypowy

rakowiak

LCNEC SCLC

Umiejscowienie

w TK

3:1 3:1 1:4 10-20:1

Obecność

zwapnień

30% 30% 9% Do 23%

Przerzuty poza

klatką piersiową

15% 15%-50% (?) 35% 60-70%

Wzmocnienie po

podaniu śr.

kontrastowego w

TK

Wysokie,

centralne lub

obwodowe w

zmianie

Wysokie,

centralne lub

obwodowe w

zmianie

Wysokie Wysokie z

częstą

martwicą

FDG – PET

gromadzenie

Niskie Niskie/średnie/

wysokie

średnie/

Wysokie

wysokie

Chong S et al. RadioGraphics 2006;26:41-5763

64

Inne guzy NET

Guzy pochodzące z systemu sympatyko-adrenergicznego:

• Guz chromochłonny (pheochromocytoma);

• Neuroblastoma;

• Ganglioneuroblastoma;

• Ganglioneuroma;

• Paraganglioma;

• Chemodectoma;

• PPS;

• VHL;

• MEN 2a, MEN 2b;

• Guz z komórek Merkel’a.

Pheo sporadyczny i uwarunkowany genetycznie

• Występowanie guza chromochłonnego i /lub

paraganglioma sporadyczne – 68%;

• Związany z zespołami genetycznymi – 32%;

– MEN 2A (MTC, pheochrmocytoma, gruczolaki przytarczyc);

– MEN 2B (MTC, phochromocytoma, ganglioneurinoma);

– SDH-B, -D, -C (PGL);

– VHL – Choroba Von Hippel-Lindau;

– NF1 - Choroba von Recklinghausena;

– Zespół Sturge'a-Webera.

Neumann, et al. N Engl J Med 2002;346:1459-1466 65

Chromochłonne

Aktywność hormonalna

pheochromocytoma

• poniżej głowy i szyi

(rdzeń nadnerczy i zwoje

okołokręgosłupowe w kl.

piersiowej i jamie

brzusznej)

Niechromochłonne

Chemoreceptory;

• region głowy i szyi

(kłębek szyjny, okolica

opuszki żyły szyjnej, nerw

błędny, w jamie

bębenkowej) – HNP;

• wzdłuż dużych naczyń w

obrębie kl. Piersiowej;66

Pheochromocytoma i paraganglioma

Guz chromochłonny

• 10-15% pheo guzy złośliwy;

• Wielkość guzów nadnercza:

– Adenoma <<< pheo < przerzuty;

– Pheo sekrecyjny << pheo niesekrecyjny;

• Małe pheo zwykle homogenne;

• Duże pheo heterogenne (częste wylewy i martwica);

• Możliwość zawartości tłuszczu oraz zwyrodnienie

torbielowate (wyniki FU w TK);

• Obecność zwapnień w 29% przypadków;67

69

Złośliwy pheo/paraganglioma

• Ocena złośliwości na podstawie obecności mts;

– wątroba, regionalne węzły chłonne, kości w 50%;

– płuca w 30%;

• Guzy złośliwe z czynnością sekrecyjną, podobne

objawy jak w przypadku formy łagodnej;

• Dodatkowo objawy zaawansowanej choroby

nowotworowej (wyniszczenie, nudności,

duszności, etc).

Goldstein et al. Annals of Surgery 1999;229:755–766

Diagnostyka obrazowa

• spiralna wielorzędowa TK po podaniu i.v. środka

kontrastowego;

• MRI przed i po podaniu i.v. środka kontrastowego;

• 123I mIBG układ transportowy i gromadzenia amin

biogennych (VMAT1 i VMAT2);

• SRS scyntygrafia receptorów somatostatynowych z

użyciem 99mTc (TOC/TATE) lub 68Ga DOTATATE.

70

71

Badania czynnościowe – 123I mIBG

• Pheochromocytoma (położenie nadnerczowe wg.

Klasyfikacji WHO);

• Paraganglioma o położeniu poza nadnerczowym z

objęciem tułowia oraz podstawy czaszki;

• Złośliwa postać pheochromocytoma, zróżnicowane

gromadzenie, w znaczącym procencie brak lub niskie

gromadzenie mIBG;

• Przerzuty, szczególnie do kości do w. chłonnych.

72

Badania czynnościowe - SRS

• Detekcja HNP – (chemodectoma-kłębczak) szyja oraz

podstawa czaszki, wraz z penetracją do jam czaszki

(metoda z wyboru);

• Oponiaki OUN;

• Paraganglioma o dowolnej lokalizacji w obrębie tułowia

oraz szyi i podstawy czaszki;

• Pheochromocytoma, szczególnie postać złośliwa;

• Przerzuty, szczególnie w mutacjach SDHB i -D.

73

Złośliwy pheochromocytoma

• 10-15% wszystkich pheo;

• 2 odmiany złośliwe pheo:

– zajęcie tylko tk. Miękkich;

– Zajęcie tk. Miękkich i kości (gorsze rokowanie);

• Diagnostyka biochemiczna:

– mocz :VMA, katecholaminy, metanephryny,

– osocze: wolne metanefryny (specyficzność 84-89%);

• Wielkość pheo w badaniu TK:

– adenoma < pheo < mts; 74

MEN 2A i 2B

• MEN typ 2 zespół autosomalny, dominujący (RET-95%);

• 90% chorych na MEN 2 ma MTC;

• MEN 2A, MTC 90%, jednostronny lub obustronny pheo

50% oraz gruczolak przytarczyc w 20-30%;

• MEN 2A 75% wszystkich MEN 2;

• Inne warianty MEN 2: rodzinny MTC (FMTC), oraz

FMTC łącznie z chorobą Hirschsprunga;

• MEN 2B bardziej agresywny wariant MEN 2.

Brandi ML et al. J Clin Endocrinol & Metabol. 2002;12:5658-567175

76

Zespół PPS

• Występowanie: (dane szacunkowe 12-24% chorych ze

stwierdzonym guzem chromochłonnym bez wywiadu

rodzinnego i wcześniej rozpoznanego zespołu

genetycznego ma mutacje genów VHL, RET, SDH (-D, -B i

–C);

• Dotyczy młodszych pacjentów, częściej guzy

pozanadnerczowe i wieloogniskowe w porównaniu z

chorymi bez stwierdzanych mutacji.

*Pęczkowska M et al. Nature Endocrinol Metabol. 2008;4;111-115

77

Mutacje SDH

• Heterozygotyczne mutacje SDHB, SDHC oraz SDHD (bez SDHA) są

związane z występowaniem PPS;

• Mutacje SDHD towarzyszą występowaniu przyzwojaków o położeniu w

obrębie tułowia, szyi z objęciem podstawy czaszki (chemodektoma –

kłębczaki, ang. head and neck paragangliomas - HNPs) oraz guzami

chromochłonnymi nadnerczy;

• Mutacje SDHB towarzyszą zwykle zmianom wewnątrzbrzusznym,

pozanadnerczowym z możliwym złośliwym charakterem zmian o typie

przyzwojaków;

• Mutacje SDHC są obecnie najmniej poznane i wiedza o towarzyszących

schorzeniach jest ograniczona.

Lokalizacja paraganglioma

• przestrzeń zaotrzewnowa, w okolicy nadnerczy, wnęk i

biegunów nerek;

• w pobliżu aorty;

• w pobliżu narządu Zukerkandla (odejścia IMA);

• pęcherz moczowy;

• klatka piersiowa – śródpiersie;

• Szyja, podstawa czaszki jama bębenkowa, piramida k.

skroniowej.

78

Choroba Von Hippel-Lindau - VHL

• Progresywna, autosomalna, dominująca

choroba związana z mutacją genu VHL;

• Hemangioblastoma siatkówki oraz OUN;

• Rak jasno-komórkowy nerki (RCC);

• Pheochromocytoma;

• GEP-NET, wyspiaki trzustki, średnica < 3cm –

najczęściej łagodny.

80

Dziękuję za uwagę81