WZÓR ...........Piotrków Tryb. ............. ……....28.01.2010 r.......

(miejscowość) (data)

..............JAN KOWALSKI .............................

(imię i nazwisko składającego deklarację)

...........ul. WYSOKA 14 M 16.........................

........97-300 PIOTRKÓW TRYB....................

(dokładny adres)

Deklaracja o wysokości dochodów za okres.................................................X, XI, XII 2009 r. .............................................................

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złoŜenia wniosku)

Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko...................JAN KOWALSKI ....................................................... wnioskodawca,

data urodzenia ....................16. 12. 1962 r. .....................................................................................

2. Imię i nazwisko .................MONIKA KOWALSKA ................................... stopień pokrewieństwa

............WSPÓŁMAŁ śONKA ....................... data urodzenia .......................18. 05. 1963 r..............

3. Imię i nazwisko ................MATEUSZ KOWALSKI ................................... stopień pokrewieństwa

............SYN....................................................data urodzenia ......................22. 07. 1987 r. ............

4. Imię i nazwisko ................KLAUDIA KOWALSKA .................................. stopień pokrewieństwa

............CÓRKA ..............................................data urodzenia ......................05. 03. 1990 r..............

5. Imię i nazwisko ................PAWEŁ KOWALSKI ........................................stopień pokrewieństwa

…........SYN....................................................data urodzenia………………17. 09. 1997 r...............

6. Imię i nazwisko ..............MARZENA KOWALSKA ....................................stopień pokrewieństwa

…........CÓRKA ..............................................data urodzenia………………12. 01. 2001 r...............

7……...................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

8……...................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

9….......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

10….....................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

WZÓR

Oświadczam, Ŝe w podanym wyŜej okresie dochody moje i wymienionych wyŜej kolejno członków

mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp. 1) Miejsce pracy -nauki 2) Źródła dochodu Wysoko ść dochodu

w zł 1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

FMG „PIOMA” ul. DMOWSKIEGO 38 97-300 PIOTRKÓW TRYB. BEZROBOTNA BEZ PRAWA DO ZASIŁKU STUDENT POLITECHNIKI ŁÓDZKIEJ UCZEŃ III LO UCZEŃ GIMNZAJUM NR 3 UCZEŃ SZK. PODST. NR 6

WYNAGRODZENIE

BEZ DOCHODU

STYPENDIUM

ZASIŁEK RODZINNY

NA TROJE DZIECI

DODATEK Z TYTUŁU

WIELODZIETNOŚCI

5. 838, 62

600,00

738,00

240,00

Razem dochody całego gospodarstwa domowego: 7. 416,62

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi 412,03 zł , to jest miesięcznie

2.472,21 zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadomo, Ŝe dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. ..................................... .................... JAN KOWALSKI .................... (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 2) Wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu.