..................................................................................... ………………………………………………….. Imię i nazwisko składającego deklarację Miejscowość i data

..................................................................................... Dokładny adres

..................................................................................... ...................................................................................... ……………………………………………. Numer telefonu Adres e-mail

Deklaracja o wysokości dochodów

osiągniętych w 2014 roku

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

l. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................

(wnioskodawca) data urodzenia .................................

2. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................

stopień pokrewieństwa ............................................................. data urodzenia ..................................

3. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................

stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ..................................

4. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................

stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ..................................

5. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................

stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ..................................

Na podstawie art. 30 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1995r. o niektórych formach popierania

budownictwa mieszkaniowego (tj. Dz.U. z 2013r., poz. 255), Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego

Sp. z o.o. prosi o wypełnienie niniejszej deklaracji. Wypełnioną deklarację należy złożyć osobiście lub przesłać

pocztą w terminie do 30 kwietnia 2015 roku do biura Spółki w Płocku (09-400) przy ul. Kwiatka 5 - pokój nr 03

(parter).

Jednocześnie przypominamy, że zgodnie z art. 30 ust. 5 ww. ustawy, złożenie deklaracji jest wymogiem

formalnym i w razie nie złożenia przez Pana/Panią deklaracji w ww. terminie zostanie Panu/Pani

wypowiedziana umowa najmu zajmowanego lokalu mieszkalnego w części dotyczącej czynszu.

Oświadczam, że w roku 2014 dochody moje i wymienionych na str. 1 kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1)

Miejsce pracy lub nauki 2)

Źródła dochodu

Wysokość dochodu osiągniętego w 2014r.

w złotych

Razem dochody gospodarstwa domowego

1) Podać liczbę porządkową według osób wpisanych na stronie 1 - należy wpisać wszystkie osoby.

2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

Średni (roczny) dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi .............................................. zł,

to jest miesięcznie ........................................ zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji o wysokości dochodów dla potrzeb niezbędnych do działalności statutowej MTBS Sp. z o.o. w Płocku w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).

................................................................... ............................................................................ Data i podpis przyjmującego Podpis składającego deklarację