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Como eu trato herpes zoster

Nélio Artiles de Freitas 1, Nathália Félix Araújo 2.

1 Professor titular da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina de Campos. Chefe do Serviço de DoençasInfecciosas e Parasitárias do Hospital Ferrreira Machado, Campos dos Goytacazes-RJ.

2 Aluna da 4ª série da Faculdade de Medicina de Campos

Tratamento tópico:1. Manutenção do rash limpo e seco para diminuir apossibilidade de infecção bacteriana secundária.2. É contra-indicado o uso de medicação tópica, comoprodutos com anestésicos, antibióticos e anti-histamínicos, pelo risco de sensibilização e porinterferirem com o acompanhamento da evolução daslesões.3. Deve ser evitada a oclusão das lesões.4. As unhas, principalmente das crianças, devem sermantidas aparadas.

Tratamento antiviral:1. Antivirais sistêmicos

Devem ser administrados idealmente nas primeiras72 horas após o aparecimento do rash. O seu uso sefundamenta em estudos que comprovaram sua ação naredução do tempo de permanência viral nas lesões, nomenor aparecimento de novas lesões e na cura maisrápida do rash. A inibição da replicação viral também teriaefeito benéfico na neuralgia pós-herpética através da açãode redução do dano neural. O aciclovir, valaciclovir e ofanciclovir são ótimas opções quando administrados nasprimeiras 72 horas após o surgimento das erupções,reduzindo a intensidade da dor e a gravidade de suaevolução, particularmente no imunodeprimido. - Aciclovir:derivado primário análogo da guanosina, que atua inibindoa DNA polimerase. Por via oral no adulto imunocompetenteou com zoster oftálmico ou com uma neurite aguda grave

O vírus varicela-zoster (VZV) é um vírusexclusivamente humano que pode determinar duasapresentações clínicas: a varicela (catapora) que é aprimo-infecção em susceptíveis e o herpes zoster que édecorrente da reativação de uma latência viral, que ocorreem gânglios das raízes dorsais dos nervos sensitivos. Estareativação costuma ocorrer por uma depressão ocasionalna imunidade celular como a que acontece em adultosjovens sadios; ou por depressão progressiva como é vistana idade mais avançada; ou ainda por graveimunossupressão secundária a neoplasias, uso deimunossupressores, quimioterapia, infecção pelo HIV, etc.Caracteriza-se pelo aparecimento de uma erupçãoeritematovesicular em um dermátomo específico, apósum pródromo de dor de intensidade variável,acompanhada de disestesia (hiperestesia ou hipoestesia).As vesículas costumam se agrupar no espaço de 12 a 24horas, podendo evoluir a seguir para bolhas e em sete adez dias para crostas, que podem persistir por duas a trêssemanas. A localização torácica é a mais freqüente,podendo atingir também as regiões craniana, cervical elombossacra. Ocasionalmente pode ocorrer umaapresentação sem erupção cutânea ou com apenaspoucas e imperceptíveis lesões, explicando alguns casosde neurites não esclarecidas. O comprometimento doramo oftálmico do trigêmio pode determinar sériascomplicações oculares, assim como o do nervo faciallevando a paralisia facial (Síndrome de Ramsay Hunt).Apesar de ser uma doença autolimitada noimunocompetente, complicações podem ocorrer, dentreas quais, a mais comum é a neuralgia pós-herpética quepode persistir por meses e até anos após o surgimento dadoença. O zoster não é uma doença comum em criançassadias; abaixo dos 2 anos de idade , na maioria das vezes,é conseqüência de varicela materna durante a gestação.A dor intensa que costuma acompanhar a erupçãocutânea no adulto está praticamente ausente na infância,bem como a nevralgia pós-herpética. O herpes zoster

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apresenta baixa contagiosidade, sendo de 0,1% a chancede desenvolvimento de varicela após contacto compaciente afetado.Os principais objetivos do tratamento desta doença são:controle da dor aguda associada ao herpes zoster;prevenção e tratamento da neurite pós- herpética; controleda replicação viral nos imunodeprimidos ou com herpesoftálmico; e controle das infecções secundárias.

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nortriptilina, na dose de 25mg à noite, com aumentoprogressivo de acordo com a necessidade; ou agabapentina; ou ainda a pregabalina. A gabapentina podeser usada inicialmente na dose de 100mg a 300mg de 8em 8 horas até a dose máxima de 3. 600mg por dia. Casonenhuma destas opções traga alívio ao paciente resta apossibilidade do bloqueio nervoso.

Tratamento das principais complicações do herpeszoster:

1. Neuralgia pós-herpéticaA neuralgia pós-herpética é definida como a dor

que persiste por mais de 120 dias após o início do rash. Ador crônica tem levado a uma queda expressiva daqualidade de vida dos pacientes relacionada a quadrosde depressão, estados de ansiedade extrema einterferência no sono e redução na capacidade produtiva.O tratamento da neuralgia pós-herpética necessita deuma abordagem ampla que envolve analgésicos eantidepressivos tricíclicos nas mesmas doses descritaspara a dor aguda. Além da gabapentina podem serutilizados anticonvulsivantes como a Carbamazepina nadose de 200mg inicialmente à noite, chegando até o usode 8 em 8horas; ou a fenitoína na dose de 100 a 300mg ànoite. Cremes à base de capsaicina ou de lidocaína natopografia da dor podem trazer algum alívio.

2. Infecção secundáriaA infecção da pele como complicação após o

aparecimento das lesões típicas do herpes zoster é muitocomum, mas infelizmente o início de antimicrobianos temsido muito precoce e sem indicação precisa. É precisoentender a evolução natural do processo infeccioso viralcom o aparecimento das vesículas e bolhas eposteriormente crostas com uma secreção própria quenão representa infecção bacteriana. A presença de febre,dor e secreção costuma fazer parte da própria evoluçãodo herpes zoster, sendo necessário um acompanhamentofreqüente do aspecto da lesão para definir uma mudançado aspecto clínico como edema, eritema intenso ao redordas lesões caracterizando uma celulite, formação depústulas , febre alta e retardo na resolução do processoinflamatório. O esquema atualmente preconizado é umantibiótico betalactâmico (penicilina ou cefalosporina)visando atuação em patógenos freqüentementereconhecidos como o Streptococcus pyogenes e oStaphylococcus aureus: Cefadroxil (15-30mg/Kg/dia 8 em8horas ou de 12 em 12horas) ou Cefalexina (30-50mg/Kg/dia de 6 em 6horas) por via oral; e Cefalotina (50-200mg/Kg/dia de 4 em 4 ou 6 em 6horas) por via venosa.

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é utilizado na dose de 800mg cinco vezes ao dia ou de 4em 4horas durante o dia, eliminando a última tomada damadrugada, por sete a dez dias. A via venosa é reservadapara os imunodeficientes, para quadros disseminados oucom comprometimento do sistema nervoso central, nadose de 5 a 10 mg/kg de 8 em 8 horas. - Valaciclovir, umderivado do aciclovir com uma vantagem de ter uma maiorbiodisponibilidade. Deve ser administrado na dose de 1gpor via oral de 8 em 8h também por sete a dez dias. Emimunodeficientes foi associado à síndrome hemolítico-urêmica em doses de 8g ao dia. - Fanciclovir, apesar dameia vida intracelular e biodisponibilidade menores, podeser uma opção na dose de 500 a 750mg por via oral de 8em 8horas por sete a dez dias.Os mais comuns efeitos adversos dos antivirais sãonáuseas e cefaléia relatados em 10 a 20% dos casos.

2. Antivirais tópicosNão são recomendados pela falta de comprovação

de eficácia.

Corticoterapia:A prednisona apresenta uma boa eficácia na

redução da dor da fase aguda, mas não tem benefíciocomprovado na neuralgia pós-herpética. A doserecomendada é de 40 a 60 mg/dia durante 20 dias, comredução gradativa (10mg a cada dez dias). Devem serconsideradas as contra-indicações relativas ao seu usocomo diabetes, hipertensão arterial e glaucoma.

Analgésicos:O uso de analgésicos na dor aguda do herpes

zoster além de atenuar as repercussões na qualidade devida do paciente poderia também contribuir para adiminuição do risco da neuralgia pós-herpética. Doresmoderadas podem ser controladas com analgésicossimples como dipirona ou acetaminofen ou anti-inflamatórios não hormonais, isolados ou em combinaçãocom fracos opióides como codeína ou tramadol. Aassociação paracetamol (500mg) e codeína (7,5 ou 30mg)tem sido usada freqüentemente de 6 em 6horas ou 8 em8 horas com boa analgesia ; ou o tramadol de 50-100mg2 a 4 vezes ao dia. Dores de maior intensidade queinterferem com o sono podem ser tratadas com potentesopióides. É recomendado o uso da morfina e daoxicodona. O sulfato de morfina 15 a 30mg de 6 em 6horaspode ser uma opção. Em caso de resposta inadequadaaos opióides ou mesmo, caso se queira fazer uma opçãodiferente pode-se lançar mão de outras classes demedicamentos como os antidepressivos tricíclicos(amitriptilina e a nortriptilina) com preferência para a

Em caso de infecções mais severas pode-se usar ouassociar a Clindamicina pela possível ação intracelulardesta droga neutralizando toxinas bacterianas:Clindamicina (20-50mg/Kg/dia de 6 em 6horas).

3. Complicações ocularesA lista de complicações oculares do herpes zoster

é grande: disfunção palpebral por cicatrização,conjuntivite, episclerite, ptose palpebral, ceratite,iridociclite, retinite hemorrágica, necrose retiniana aguda,coroidite, papilite, neurite retrobulbar, atrofia óptica, pupilade Argyll-Robertson e paralisia do 3°, 4° e 6° parescranianos, glaucoma agudo ou crônico, neuralgia pós-herpética entre outros. O acompanhamento poroftalmologista é essencial. Além de antivirais eanalgésicos é preconizado o uso de compressas úmidasmornas ou frias ( por vezes de forma alternada); pomadasoftálmicas a base de bacitracina-polimixina para protegersuperfície ocular; corticosteróide tópico na doença

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Referências Bibliográficas

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imunológica da córnea, episclerite, esclerite e irite;cicloplégico; e drogas que reduzam a pressão ocular.Deve-se evitar o uso de antivirais tópicos pela suaineficácia. O uso de corticosteróide sistêmico (Prednisona20mg 3 vezes ao dia por 4 dias, 2 vezes ao dia por 6 diase 1 vez ao dia por 4 dias ) deve ser considerado napresença de dor moderada e rash extenso.

Suporte psicoemocionalÉ fundamental transmitir segurança para os

pacientes que se apresentam muitas vezes ansiosos edeprimidos pelo sofrimento secundário à dor intensa epela possibilidade de outras complicações do herpeszoster, particularmente a dor crônica. Na doença aguda,a orientação sobre o cuidado das lesões, assim como ouso adequado das medicações prescritas temimportância fundamental na prevenção dascomplicações do herpes zoster.

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