Pynoterapia we wstrzsie septycznym-czy nadmiar dobrego szkodzi?

WPYW ZNIECZULENIAZEWNTRZOPONOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM NA PRZEYCIE I MIKROKRENIE W CIKIM OSTRYM ZAPALENIU TRZUSTKICIKIE OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI-SAPchoroba obarczona duym ryzykiem miertelnoci pomimo leczeniawzrost czstoci wystpowania w ostatnich latachprogresja od agodnej/umiarkowanej postaci endemicznej do martwiczej krwotocznejnie jest znane leczenie przyczynowe

wydaje si e kluczow rol w patofizjologii odgrywaj zaburzenia mikrokrenia std wniosek e poprawa mikrokrenia moe zapobiega progresji agodnych zmian w martwicze krwotoczne zapalenie dlategow ostatnich latach wiksza rol odgrywa leczenie skierowane na ochron uszkodzonych tkanek przed nekroza i zapewnienie odpowiedniego dostarczania tlenu do zapalnie zmienionych tkanekCEL BADANIAocena terapeutycznego efektu zewntrzoponowego znieczulenia w odcinku Th ( thoracic epidural anaesthesia-TEA) i jego wpywu na:przeyciemikrokrenietkankow zawarto tlenuuszkodzenie tkanki ocena histopatologiczna

blokada wspczulna uzyskana przez TEAredystrybucja przepywu trzewnego w tym rwnie w zapalnie zmienionych tkankach -przepyw trzewny regulowany przez ukad wegetatywny - w warunkach spoczynku napicie wspczulne jest niskie a napicie cian naczy regulowane jest gwnie poprzez nerw -zwikszenie aktywnoci wspczulnej w warunkach stresu, zapalenia, blu skutkuje skurczem naczy trzewnych mikrokrenie zaley od adekwatnego krenia w duych naczyniachocena makrokreniamonitorowanie hemodynamiczneprawidowa terapia pynowa

METODYbadanie prospektywne randomizowanezgoda Rzdowej Komisji ds. Opieki i Wykorzystania Zwierzt ( Hamburg )34 winie domowe losowo przydzielone do dwch grupwywoanie SAP poprzez podanie do przewodu trzustkowego kwasu glikodeoksycholowego nastpnieI grupaTEAII grupa-bez TEAbrak istotnych statystycznie rnic pomidzy wag i dugoci zwierzt z grupy I i II

Anestezja i postpowanie chirurgiczneIndukcjapreoksygenacjaketamina 10 mg/kgazaperon 4 mg/kgmidazolam 15 mgatropina 0.0015mg/kgustno-tchawicza intubacja

Podtrzymanie fentanyl- wciv. 0.05mg/kg/hsevofluran ( 2 vol %)pozycja horyzontalnamonitorowanie EKG, SatO2, temperatury ciaa ( koce grzewcze)mechaniczna wentylacja ( VT=10 ml/kg ; FiO2= 0.35 ; RR tak aby Eexp pCO2=35-40 mmHg)sonda odkowa, cewnik do pcherza moczowego

cewnik w ttnicy udowej o rednicy 5F-monitorowanie hemodynamiczne-PICCOdwa dostpy centralne-poprzez yy szyjne: zewntrzn i wewntrzna ( pynoterapia, termodylucja) dodatkowo

I grupa- cewnik zewntrzoponowy Th7/8na prawym boku, z zachowaniem zasad jaowocina gboko 2cm do ZOP, blokada 6-8 segmentw potwierdzenia prawidowego pooenia cewnika-kontrola radiologiczna (5 ml rodka kontrastowego do ZOP-epidurogramEPIDUROGRAM

poprzeczna laparotomia z wypreparowaniem i wyonieniem trzustki i dwunastnicykaniulacja przewodu trzustkowego ( Vasofix 0.8mm)gitki cewnik w gowie trzustki do pomiaru tkankowej prnoci tlenuumieszczenie nad trzustk gowicy do pomiaru mikrokrenia ( Laser-Doppler Imager)pynoterapia wg algorytmu Sol.Ringeri : 6% HES 130/0.4 2 : 1

POSTPOWANIE TERAPEUTYCZNEI grupa ( TEA, n=17)-po indukcji SAP poda do ZOP: bolus 0.5% bupiwakainy 2mlwlew cigy 4ml/h przy uyciu pompy infuzyjnej

II grupa (kontrolna, n=17)-po indukcji SAP nie stosowano TEA Przed wywoaniem SAP oznaczonogazometriprno tkankow tlenumikrokrenie w gowie trzustkiparametry hemodynamiczne-PICCOWywoano SAP poprzez podanie do przewodu trzustkowego kwasu glikodeoksycholowego (pH =8; dawka 0.8 ml/kg, czas podania=15 min.)infuzja przy uyciu pompy tak aby unikn urazu przewodu wywoanego cinieniemzmiany zapalne, widoczne rwnie makroskopowo , pojawiay si w cigu kilku minutusunicie cewnika i zamknicie przewodu trzustkowego

Pomiary:-gazometria-tkankowa prno tlenu (tpO2)-mikrokrenie-parametry hemodynamiczne-PICCOoznaczane:przed indukcj SAP-M0po 15 minutach od indukcji SAP-M1po 75 minutach od indukcji SAP-M2nastpnie co 60 minut M3-M8od 75 minuty-M2, w grupa I TEApo zabiegu zwierzta byy wybudzane, ekstubowane i transportowane na stanowiska opieki pooperacyjnejmonitorowanie przez 7 dnianalgetyki ( pirytamid 15 mg) podawane co 6 godz.1 x dob oznaczane: amylaza trzustkowa,bilirubina cakowita, ALT,AST,liczba leukocytw, hemoglobina, pytki krwi APTT, PT, mleczany, kreatyninaStan zwierzt mierzony skal ,,Porcine Well-being Scorezwierzta ktre przeyy 7-dniowy okres pooperacyjny byy umiercane, po uprzednim znieczuleniu, poprzez doyln poda KCl

I grupa-ponowny epidurogrambadanie histopatologiczne postmortem( wycinki trzustki utrwalne w formalinie, zatapiane w parafinie, barwienie hematoksylina-eozyna)zwierzta ktre zginy w trakcie okresu pooperacyjnego-natychmiastowe badanie histopatologiczne

WYNIKIPo 7 dniach przeycie wynosio 82.4% w grupie I vs 29.4% w grupie IIW skali ,,dobrego samopoczucia rwnie lepsze rezultaty uzyskano w grupie IW grupie I i II silne zmniejszenie mikrokrenia trzustkowego i tkankowej prnoci tlenu ( tpO2) po indukcji SAP alePo zastosowaniu TEA znaczco poprawio si mikrokrenie i tpO2

W badaniu histopatologicznym lepsze rezultaty tzn. mniej nasilony odczyn zapalny uzyskano w grupie IHistopatologiczne wykadniki stanu zapalnego tj. martwica komrek trzustkowych, martwica tkanki tuszczowej, nacieki zapalne i obrzk zebrane w tzw. Histopatologiczn Skal Zapalenia Trzustki: 5,5( I gr.) vs 8 ( II gr.)WYNIKI CIG DALSZYBrak istotnych statystycznie rnic wynikajcych z : -iloci i rodzaju( krystaloidy/koloidy) stosowanych pynw iv. -gazometrii, Leu, AST, ALT, bilirubiny, amylazy, kwasu mlekowego, kreatyninyw grupie I i II aminy katecholowe nie byy stosowane

Opublikowano tylko 2 badania dotyczce stosowania TEA w ostrym zapaleniu trzustki -dotyczce bezpieczestwa TEA w OZT ( zastosowanie TEA jest bezpieczne i obarczone jest niskim ryzykiem powika, brak grupy kontrolnej) -dotyczce zastosowania TEA w kontroli blu w OZTZastosowanie kwasu ciowego w celu wywoania SAP wiernie imituje patofizjologi ostrego zapalenia trzustki ale -brak moliwoci bezporedniej oceny nasilenia bloku wspczulnego - brak moliwoci oceny nasilenia bloku wspczulnego rwnie w sposb poredni-brak istotnych rnic statystycznych w parametrach hemodynamicznych -maa liczba przebadanych zwierzt - wybrano mode, zdrowe zwierzta WNIOSKIZastosowanie znieczulenia zewntrzoponowego w przypadku oglnoustrojowego zapalenia nadal jest kontrowersyjneWykazano istotn popraw w zakresie mikrokrenia trzustkowego, tkankowej prnoci tlenu oraz mniejszego nasilenia zmian zapalnych potwierdzonego badaniem histopatologicznym i wikszego przeycia po zastosowaniu TEA w SAPPowysze badanie stanowi dobr baz do prowadzenia dalszych bada Dzikuj