PRZEWODNIK PO BIOETYCE

Andrzej Kapusta

(Uniwersytet Marii Curie-Skodowskiej w Lublinie)

Spr o pojcie choroby psychicznej

Najbardziej gorca dyskusja dotyczca etycznych aspektw psychiatrii odnosi si do sporu o definicj pojcia choroby psychicznej. Jak pisze Robert E. Kendell: Najbardziej fundamentalne, a take kontrowersyjne zagadnienie dotyczy tego, czy choroba i dolegliwo [psychiczna] stanowi normatywne pojcia oparte na wartociujcej ocenie czy te stanowi wolne od wartociowania naukowe terminy, czy stanowi terminy biomedyczne czy te spoeczno-polityczne.

Prb zdefiniowania choroby psychicznej podjo wielu autorw, a konsekwencje przyjtych przez nich rozstrzygni znajduj odzwierciedlenie w innych bardziej szczegowych zagadnieniach psychiatrycznych. Specyfika etycznych aspektw psychiatrii dotyczy przede wszystkim:

wpywu chorb psychicznych na autonomi pacjenta oraz jego status moralny,

szczeglnej natury relacji terapeutycznej w psychiatrii oraz wagi umiejtnoci i kompetencji psychiatry i psychoterapeuty, ktrzy w obliczu trudnoci terapeutycznych mog wykorzystywa swoj przewag kompetencyjn i spoeczn nad chorym,

charakteru terapii, ktra nie ogranicza si do zmian w organizmie pacjenta, lecz siga do caoci jego yciowego dowiadczenia i wie si z rodzajem zmiany jego postawy oraz psychicznego wgldu,

szczeglnej wraliwoci i podatnoci pacjenta na stres i manipulacj oraz trudne relacje spoeczne wyznaczone przez niezrozumiae dla innych dowiadczenia chorego oraz wszechogarniajce go poczucie alienacji, zagroenia i dezorientacji,

stygmatyzujcych konsekwencji diagnozy psychiatrycznej.

Pytanie, czy i w jakim stopniu zaburzenia umysu stanowi rodzaj niewaciwego zachowania, a w jakim s rodzajem niepodanego stanu chorobowego, ma w historii psychiatrii dug tradycj. Wiele stanw i zachowa, ktre w przeszoci traktowano jako oznaki chorb psychicznych, wspczenie nie ma ju takiej kwalifikacji. Spord klasycznych przykadw mona wymieni czarownictwo, masturbacj, drapetomani (fikcyjna choroba uwaana za przyczyn ucieczek niewolnikw od swoich panw) czy homoseksualizm. To, co czyo wszystkie wymienione zachowania, to ich ocena jako dziaa moralnie zych lub grzesznych, a jednoczenie nienaturalnych i chorobowych. Ludzie w okrelonym czasie i kulturze uwaali, e uprawianie czarw, uciekanie od wasnego pana czy wspycie z osobami tej samej pci zawieray co moralnie nagannego. W przypadku za chorb i dolegliwoci somatycznych jak zamanie nogi czy zapalenie puc mielimy do czynienia ze stanami ocenianymi negatywnie, ale nie z powodw moralnych.

Z jakiego rodzaju zem czy zachowaniami moralnie negatywnymi mamy do czynienia w przypadku zaburze umysu? Czy choroby psychiczne jako pojcia wartociujce mog zosta zaakceptowane w naukowej praktyce medycznej? Czy te moe stanowi mieszanin stanw niepodanych o biologicznym podou i jednoczenie rodzaj moralnego za? By moe da si ostatecznie zdefiniowa choroby psychiczne jako niepodane, ale bez wikania si w wartociowanie moralne, jak to zasadniczo si dzieje w medycynie somatycznej?

Testem, ktry ma ujawni obecno nieoczywistych oraz ukrytych wartociowa moralnych w zaburzeniach psychicznych jest zaproponowany przez Sadlera test moralnej szkodliwoci. Ma on wykaza, w jakim stopniu w ocenie ludzi danej spoecznoci konkretne jednostki chorobowe (np. obecne w aktualnych klasyfikacjach psychiatrycznych) wydaj si moralnie ze, a w jakim stopniu stanowi innego rodzaju niepodany stan (np. bl, cierpienie czy niepenosprawno). Przykadem tumaczcym sens takiego testu by spr i debata nad homoseksualizmem jako jednostk chorobow. Polemika i walka, jaka odbya si w USA na pocztku lat siedemdziesitych w odniesieniu do homoseksualizmu jako zaburzenia psychicznego, wiadczya o tym, e pewna cz osb postrzegaa homoseksualizm jako co moralnie nagannego i godnego potpienia. Niezgodno ocen co do natury jakiej choroby stanowia dla Sadlera wstpny krok do kolejnych pyta, tym razem o moliwo przeformuowania kryterium danego zaburzenia, jego re-definicji jako wartoci nie-moralnej. Przeformuowanie to miao wic prowadzi do wypracowania opisu danej jednostki chorobowej nieuwikanego moralnie i ujtego nie w moralnych (lecz zasadniczo w medycznych) terminach. W przypadku homoseksualizmu chodzio o stworzenie opisu, ktry nie byby kontrowersyjny i ktry wykluczaby lub minimalizowa moraln ocen zachowania takiej osoby. Okazao si jednak, e pomimo prby opisania homoseksualizmu w bardziej neutralnych terminach (jako seksualne zainteresowanie i aktywno skierowana na osoby tej samej pci) wiele osb nie bya w stanie tego zaakceptowa jako obiektywnej definicji. Efektem sporu byo wykrelenie homoseksualizmu z amerykaskiej klasyfikacji zaburze psychicznych.

W niniejszym rozdziale koncentruj si na sporach o definicj choroby psychicznej w modelu biomedycznym, mieszanym i normatywnym. Ukazuj take sposoby pojmowania choroby i wartoci obecne we wspczesnych klasyfikacjach psychiatrycznych (szczeglnie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, klasyfikacja zaburze psychicznych Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego APA. ). Nastpnie omawiam niektre wspczesne zagadnienia etyki psychiatrycznej, szczeglnie problematyk gender i psychofarmakologii.

1. Biomedyczny model choroby umysu

Model biomedyczny zakada moliwo neutralnego opisu i klasyfikacji zaburze psychicznych za pomoc terminw biomedycznych odnoszcych si do funkcjonowania ukadu nerwowego lub innych podsystemw ludzkiego organizmu. Wsko pojmowane podejcie biomedyczne w psychiatrii kado nacisk na przypadkowe, chaotyczne i destrukcyjne (demencyjne) efekty uszkodzenia mzgu. Pojawio si ono na przeomie XIX i XX wieku jako wynik ostrego podziau na nauki przyrodnicze i humanistyczne, na to, co przyczynowe i dajce si wyjani, oraz to, co sensowne i dajce si jedynie zrozumie. Miao legitymizowa status psychiatrii jako nauki. Wrd psychiatrw biologicznych panowao powszechne poczucie postpu w sprawach naszej wiedzy na temat chorb psychicznych oraz moliwoci ich leczenia i kontroli. Radykalne i redukcjonistyczne podejcie biomedyczne nie byo w stanie zaakceptowa psychoanalizy jako powanej perspektywy naukowej oraz zaowocowao rozkwitem radykalnego ruchu antypsychiatrycznego, ktry oskara psychiatri o odarcie zaburze psychicznych z jakiegokolwiek sensownego aspektu oraz ignorowanie spoeczno-politycznych uwika psychiatrii.

W dwudziestowiecznych dyskusjach na temat pojcia choroby psychicznej uczestniczyo wielu autorw, ktrzy prbowali ocali biologiczne podstawy i medyczne kompetencje psychiatrii. Robert E. Kendell podkrela znaczne podobiestwo chorb psychicznych do chorb somatycznych oraz wiza je z dysfunkcjami, ktre skutkuj wiksz miertelnoci oraz zmniejszeniem podnoci danej osoby. Christopher Boorse rwnie odwoywa si do pojcia dysfunkcji biologicznej, chocia podkrela, e jej efekty inaczej s postrzegane z perspektywy pacjenta (illness), a inaczej w ramach podejcia naukowo-medycznego (disease). Uwaa, e nawet jeli praktyka medyczna jest nasycona wartociami, istnieje moliwo stworzenia naturalnego systemu klasyfikacji chorb w oparciu o teori ewolucji, ktry bdzie mia charakter opisowy i nienormatywny. Podstaw teorii Boorsea byo przekonanie, e organizm jest systemem celowym nakierowanym na przetrwanie i reprodukcj. Jego podsystemy biologiczne organy czy ukady (np. endokrynologiczny, nerwowy) wypeniaj funkcje, ktre su osigniciu tego celu. Na przykad naturaln funkcj serca jest pompowanie krwi, a to przyczynia si w efekcie do przetrwania ywego organizmu. Choroba to wedug Boorse'a wewntrzny stan organizmu, ktry wie si z zaburzeniem naturalnej funkcji okrelonego podsystemu, typowej dla danego rodzaju organizmu bdcego przedstawicielem danego gatunku, pci i majcego okrelony wiek. Chorobowy stan organizmu nie jest czym naturalnym dla danego gatunku ani dla okrelonych warunkw rodowiska organizmu.

Krytycy koncepcji Boorse'a podkrelali, e brak nam wiedzy co do celu i wkadu poszczeglnych podsystemw i procesw biologicznych w funkcjonowanie organizmu jako caoci. Naturaln funkcj serca jest pompowanie krwi, natomiast jego bicie wydaje si czym przygodnym. Naturaln funkcj gruczow potowych jest pocenie i ochadzanie organizmu, ale ten sam cel mona osign oblewajc si wiadrem zimnej wody. O ile jednak w powyszych przypadkach stosunkowo atwo okreli naturaln funkcj organu czy ukadu, w przypadku ludzkich emocji, mylenia, pamici czy mowy tak funkcj trudno jest ustali. Na specyfik zachowa danego osobnika wpyw maj wszake czynniki niezalene od organizmu, jak rodzaj rodowiska, wychowanie, rodzina, wyksztacenie itp. Wiadomo, e oczy su do patrzenia i to jest ich naturalna funkcja. Czsto trudno jest jednak ustali, jakim pierwotnym celom okrelony narzd suy (np. wyrostek robaczkowy czy szyszynka). Ukady i narzdy organizmu mogy pierwotnie ewoluowa dla jednego celu, aby nastpnie suy innemu (np. skrzyda much pierwotnie suyy funkcji chodzenia). Te trudnoci odnosz si szczeglnie do zoonych zachowa czowieka. Obecnie brak poczucia humoru i bycie nudnym moe przyczyni si do braku sukcesu reprodukcyjnego, ale niekoniecznie tak byo w plejstocenie.

Na koniec warto zauway, e wedug Dereka Boltona obecny w psychiatrii biomedyczny model by nawet bardziej restrykcyjny ni ten, ktry przyja medycyna somatyczna. Ta ostatnia szybko zacza bowiem docenia dziaanie biologicznych mechanizmw obronnych, autoregulacyjnych, samonaprawczych i kompensacyjnych ciaa. Dostrzegaa, e patologiczne reakcje organizmu peni take funkcje obronne i adaptacyjne. Dlatego tak trudno ustali wyran granic midzy funkcj i dysfunkcj organizmu.

2. Mieszany (hybrydowy) model choroby umysu

Krytyka podejcia biomedycznego ujawnia trudnoci okrelenia stanu chorobowego jako rodzaju ewolucyjnej dysfunkcji. W literaturze pojawiy si zatem propozycje jego przeformuowania. Jerome C. Wakefield zakada, e okrelenie dysfunkcja nie jest wystarczajce dla zdefiniowania pojcia choroby. Uwaa na przykad, e nawet jeli homoseksualizm jest z perspektywy ewolucyjnej dysfunkcj, nie mona go na og traktowa jako choroby, albowiem nie wydaje si szkodliwy dla spoeczestw jako takich ani nawet dla jednostek yjcych w rodowisku w miar tolerancyjnym. Model biomedyczny jest niewystarczajcy dla zdefiniowania waciwej koncepcji choroby, trzeba go nieco zmodyfikowa. Wedug Wakefielda zaburzenie (disorder) psychiczne jest rodzajem szkodliwej dysfunkcji niezdolnoci pewnych wewntrznych mechanizmw do penienia swoich naturalnych funkcji ewolucyjnych, ktra wywouje krzywd lub uszczerbek na zdrowiu albo pozbawia osob korzyci wynikajcych z okrelonego standardu kultury. Zgodnie z t definicj ewolucyjna dysfunkcja, ktra nie wywouje krzywdy lub uszczerbku dla danego osobnika, nie moe by pojmowana jako choroba. Wakefield podkrela, e jego podejcie moe by krytyczne wobec wspczesnych klasyfikacji psychiatrycznych, szczeglnie DSM. Klasyfikacja Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w wielu jednostkach chorobowych nie odwouje si do biologicznej i szkodliwej dla pacjenta dysfunkcji biologicznej.

Ujmujc zaburzenie psychiczne w kategoriach szkodliwej dysfunkcji, Wakefield dostrzega celowo podejmowania wobec pacjentw okrelonych interwencji medycznych. Zakada jednak take obecno opisowego nienormatywnego trzonu choroby. To zrodzio pytanie: czy rzeczywicie konieczne jest utrzymanie w definicji choroby pojcia biologicznej dysfunkcji? Ten sam biologicznie uwarunkowany stan czy zachowanie moe by dla jednej osoby rdem znacznego klinicznie cierpienia albo niepenosprawnoci, podczas gdy inne jednostki doskonale sobie w podobnych sytuacjach radz (np. osoby homoseksualne, transwestyci czy pacjenci z hipomani). Bill Fulford, Chris Megone i Rachel Cooper zakadaj, e wiele chorb moe nie mie u swych podstaw biologicznych dysfunkcji (np. niektre fobie). Podobnie Charles M. Culver i Bernard Gert nie odwouj si w definiowaniu choroby do ewolucyjnej psychologii, ale do utrzymujcej si wewntrznej przyczyny. Homoseksualizm nie jest na og stanem chorobowym, poniewa cierpienie jednostek jest spowodowane spoecznym (zewntrznym) uprzedzeniem, a nie wewntrznym i trwaym wyposaeniem jednostki.

Krytyka podejcia Wakefielda odzwierciedla krytyk podejcia naturalistycznego (np. Boorse'a). Szczeglnie ciekawy wydaje si argument, zgodnie z ktrym zaburzenie moe stanowi jedynie adaptacyjny (a wic funkcjonalny) wariant zachowania mieszczcy si w granicach funkcji pojmowanej jako naturalnie biologiczny projekt. Rnica midzy pierwotnym ewolucyjnie rodowiskiem a wspczesnymi spoeczno-kulturowymi rodowiskami moe by tak dua, e adaptacyjna reakcja organizmu przybierze posta niedysfunkcyjnego ewolucyjnie zachowania patologicznego.

3. Normatywny model choroby umysu

Dysfunkcja nie musi oznacza jedynie odejcia od norm biologicznych. Teorie spoeczne zajmuj si normami i dysfunkcjami spoecznymi, a psychologia moe koncentrowa si na indywidualnych potrzebach i wartociach jednostek. Dlatego w psychiatrii pojawiy si normatywne koncepcje choroby, ktre nie widziay moliwoci zbudowania ich naturalistycznej definicji. Tego rodzaju anty-naturalistyczne podejcia do chorb psychicznych zwracaj uwag na istotne cechy zaburze.

Zaburzenia dotycz bezporednio osobistego ycia pacjenta, a nie jedynie naturalnych cech gatunkowych.

Dysfunkcje i zaburzenia s cise powizane z dolegliwoci i niepenosprawnoci pacjenta (albo ryzykiem ich wystpienia).

Nie ma praktycznej potrzeby wyznaczania ostrej granicy midzy zaburzeniem a dysfunkcj.

Naley koncentrowa si na biecych i aktualnych dowiadczeniach i relacjach spoecznych pacjenta; spekulatywne rozwaania dotyczce funkcjonowania organizmu w kontekcie (dys)funkcji ewolucyjnych maj znaczenie drugorzdne.

Spoeczno-kulturowe podejcia do psychiatrii widz w zaburzeniach psychicznych pogwacenie norm spoecznych, tego, co jest uznane i akceptowane przez dominujce grupy spoeczne. Ocena zachowa jednostki dokonywana jest przez pryzmat oczekiwa co do okrelonych dziaa oraz wzorcw ekspresji, w wietle tego, co powszechnie okrela si jako waciwe i racjonalne. Normy nie uwidaczniaj si jedynie w postaci wzorcw zachowania, dotycz take indywidualnych parametrw psychicznych, ktre wyraaj si w ekspresji emocji, sposobw uzasadniania wasnego zachowania, utrzymywania przekona. Normy te nie musz by jawne i oczywiste, mog by prezentowane jako niezmienne cechy ludzkiej natury czy natury procesw spoecznych i ekonomicznych.

Trudno odrnienia choroby psychicznej od dewiacji spoecznych wywoaa w latach szedziesitych dyskusj na temat psychiatrii jako elementu spoecznej kontroli. W obliczu politycznych naduy psychiatrii (szczeglnie w Zwizku Radzieckim oraz nazistowskich Niemczech) w postaci wizienia politycznych dysydentw w szpitalach psychiatrycznych oraz nieludzkich eksperymentw na pacjentach w obozach koncentracyjnych czy dyskusji nad statusem homoseksualizmu w USA pojawia si potrzeba jednoznacznej i precyzyjnej, a najchtniej biomedycznej definicji zaburze psychicznych. Stanowia ona odpowied na krytyk psychiatrii jako instytucji moliwej kontroli i opresji. Cz sporu o normatywny charakter diagnozy psychiatrycznej przejawiaa si w postaci krytyki medykalizacji i patologizacji problemw spoecznych, edukacyjnych, religijnych, rodzinnych. Medykalizacja prowadzia do ujmowania szalestwa jako zespou rozpoznawalnych spoecznie dziwacznych i niezrozumiaych zachowa, ktre podlegay medycznej i eksperckiej interpretacji. Dziki temu lekarz zyskiwa ostateczne upowanienie do diagnozowania szalestwa oraz instytucjonalnej jego kontroli.

W szerokiej dyskusji na temat medycznych (biologicznych) modeli chorb psychicznych, diagnostyki, klasyfikacji oraz leczenia zaburze umysu pojawiy si gosy kwestionujce moliwo traktowania psychiatrii jako jednej z dyscyplin medycznych. Gwnym przedstawicielem ruchu antypsychiatrycznego by Thomas Szasz, ktry w braku moliwoci neutralnego opisu psychopatologii dostrzega dowd na brak integralnoci samej psychiatrii.

Wedug tego amerykaskiego antypsychiatry choroba psychiczna jest rodzajem negatywnie ocenianego zachowania, czyli zamaniem spoecznej, psychologicznej czy prawnie ustalonej normy. Strategia Szasza radykalnej krytyki psychiatrii polega na podkrelaniu zasadniczej rnicy (dualizmu) midzy tym, co fizyczne, a mentalnym. Psychiatrzy w sposb nieuprawniony prbuj wczy do obszaru zaburze psychicznych pojcie choroby, ktre uksztatowao si i wietnie funkcjonuje w ramach medycyny somatycznej. Na gruncie medycyny somatycznej choroba traktowana jest jako odejcie od funkcjonalnej integralnoci ludzkiego ciaa [...] okrelonej w terminach anatomicznych oraz fizjologicznych. Zdaniem Szasza, choroby umysu nie mona za definiowa w kategoriach odejcia od norm anatomicznych czy fizjologicznych. Dlatego te dostrzega on niespjno pojcia choroby psychicznej i okrela j rodzajem mitu albo metafory. Szasz krytykuje podejcie ojcw psychiatrii Kraepelina i Bleulera, ktrzy na pocztku XX wieku, nie bdc w stanie odnale organicznych podstaw choroby psychicznej, dokonali epistemologicznego triku zredefiniowania poj psychiatrii przejcia od poszukiwania histopatologicznych podstaw zaburze do znajdywania kryteriw dla bliej nieokrelonej psychopatologii opisowej.

ywotno i popularno myli Szasza czciowo wynikaa z rzeczywistych politycznych uwika psychiatrii (np. w Zwizku Radzieckim) oraz trudnoci naukowego zdefiniowania chorb psychicznych (np. dyskusja wok homoseksualizmu jako choroby psychicznej). Argumentacja Szasza spotkaa si jednak z ogromn krytyk. To, e zaburzenia psychiczne definiowane s zasadniczo w oparciu o obserwacje zachowa pacjenta, a nie o etiologi i biologiczne testy, nie oznacza, e naley je z nimi utosamia. Normy i wartoci odgrywaj wan rol w definiowaniu choroby psychicznej, dotycz psychicznych, spoecznych, etycznych i prawnych aspektw zachowania. Rni si wic od strukturalnych i funkcjonalnych zaburze. Nie wyklucza to jednak przyczynowych wyjanie zaburze i stosowania terapii biomedycznych. Krytycy Szasza opierali swj sprzeciw wobec jego koncepcji midzy innymi na argumentach z (1) psychosomatycznego holizmu oraz (2) naukowego realizmu. Argument z psychosomatycznego holizmu kwestionuje trafno dualistyczego podejcia Szasza. Przeciwstawiajc sobie element somatyczny i umysowy, Szasz stara si rozdzieli to, co perspektywa psychosomatyczna chciaaby poczy i co traktuje jako caociowy system somatopsychiczny. Ostatecznie pojcie choroby i cierpienia fizycznego take nie moe by zrozumiae bez odwoania si do psychologicznych i spoecznych norm. Argument z naukowego realizmu podwaa natomiast zaoenie Szasza, e warunkiem rozpoznania choroby somatycznej jest obecno kryjcych si za symptomami twardych biologicznych zmian. Rwnie zaburzenia (psycho)somatyczne mog by spowodowane czynnikami psychospoecznymi, dlatego ostry podzia na choroby psychiczne i somatyczne nie jest moliwy do utrzymania.

Warto podkreli, e na antypsychiatryczne podejcie Szasza wpyw miay jego pogldy spoeczno-polityczne, ktre przejawiay si w ogromnej sympatii do indywidualizmu i wolnoci jednostek i majcego im towarzyszy wolnorynkowego kapitalizmu. Szasz postrzega pastwo jako narzdzie opresji wyposaone w monopol na prawomocne stosowanie rnych form przymusu i represji wobec jednostek, ktre ami spoeczne normy i stanowi dla niego zagroenie. Medycyna, a szczeglnie psychiatria, pozwala zdefiniowa tego typu zachowania w kategoriach medycznych, a nie moralnych, spoecznych czy prawnych.

Niewtpliwie retoryczna skuteczno Szasza wynikaa ze swoistej jednoznacznoci jego pogldw. Szasz widzia wiat w czarno-biaych barwach i opisywa go, uywajc efektownych dychotomii: wolno/przymus, jednostka/pastwo, biologia/nauki spoeczne, choroba somatyczna/choroba psychiczna, autonomiczna psychoterapia/psychiatria. Tego rodzaju dualistyczne mylenie (w ktrym jedynie pierwszy czon pary jest pozytywny i ostro przeciwstawiony drugiemu) prbowa przezwyciy inny badacz, francuski historyk i filozof Michel Foucault, ktrego ksika Historia szalestwa w dobie klasycyzmu zostaa wydana rok po publikacji Szasza Mit choroby psychicznej. Francuski myliciel rwnie zainspirowa ruch antypsychiatryczny, jednak nie deklarowa, czym naprawd jest szalestwo i jak winnimy je rozumie. Foucault ujawnia skryte mechanizmy wadzy i represji, ale po to, aby nas uwraliwi na dotychczasowe bezrefleksyjne formy spoecznych praktyk. W duchu poststrukturalizmu stara si niwelowa wszelkie dualistyczne opozycje, dajc od nas koniecznoci wypracowania nowych praktyk i kategorii.

4. Choroba psychiczna w kontekcie medycyny oparta na wartociach

Bill Fulford stara si zrekonstruowa ukryte zaoenia pobienie wyej przedstawionych dyskusji na temat definicji choroby psychicznej. Wskazuje na rda niezgody midzy psychiatri biologiczn i antypsychiatri oraz akcentuje wsplne im obu zaoenia. Zarwno Szasz, jak i Kandell zgadzaj si, e choroby somatyczne s w miar proste do okrelenia, a praktycznie atwe do zdiagnozowania. Natomiast choroba psychiczna jest pojciem bardziej problematycznym i domagajcymi si dokadniejszych analiz. Fulford zgadza si z twierdzeniem Szasza, e choroba psychiczna jest pojciem wysyconym wartociami, nie zgadza si jednak z jego dualistycznym zaoeniem co do jej radykalnej odrbnoci od choroby ciaa. Podkrela, e zarwno pojcie choroby psychicznej, jak i somatycznej zawiera wartociujcy element. W przypadku jednak chorb psychicznych nasycenie wartociami jest bardziej widoczne. Poczucie neutralnoci aksjologicznej w odniesieniu do chorb somatycznych wynika ze zgodnoci co do wartoci pewnych podstawowych funkcji ciaa, jak moliwo ruchu czy dozna zmysowych. W przypadku zaburze umysu dowiadczenia i zachowania maj bardziej rnorodny charakter, dotycz bowiem myli, emocji, przekona, dziaania, tosamoci itd. atwiej zgodzi si co do negatywnych aspektw blu ni wobec jednoznacznie negatywnej funkcji lku.

Choroba jest pojciem bardzo problematycznym, albowiem odzwierciedla bardzo zoon i rnorodn sfer ludzkiego dowiadczenia. Dlatego punktem wyjcia dla rozwaa na temat choroby psychicznej jest dla Fulforda pojcie dolegliwoci (illness), a nie jak dla wielu naturalistw choroby (disease). Choroba psychiczna stanowi wedug niego rodzaj niepowodzenia w ludzkim dziaaniu, a nie rodzaj biologicznej dysfunkcji. Analizy pojcia choroby zaprowadziy Fulforda do wizji medycyny opartej na wartociach. Kadzie ona nacisk na rnorodno przekona i postaw w psychiatrii oraz brak moliwoci skodyfikowania i zalgorytmizowania sposobw rozwizywania dylematw etycznych pojawiajcych si w praktyce psychiatrycznej.

5. Wspczesne klasyfikacje zaburze a wartoci

Wspczesne klasyfikacje zaburze psychicznych maj na celu uporzdkowanie wielu symptomw i problemw psychicznych w sposb w miar spjny i wiarygodny. Szczeglnie intensywna filozoficzna dyskusja dotyczy klasyfikacji Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). W DSM I i II definicja choroby umysu nie bya obecna, natomiast pojawia si w DSM III i IV jako odpowied na szereg zarzutw wobec psychiatrii i sporw, ktre rozgorzay w latach siedemdziesitych, a dotyczyy:

krytyki ze strony ruchu antypsychiatrycznego, ktry prbowa podway pozycj psychiatrii jako dyscypliny medycznej,

protestu aktywistw ruchu gejowskiego przeciwko zdefiniowaniu homoseksualizmu jako choroby psychicznej (waciwa definicja choroby miaa rozstrzygn, czy jest ona zaburzeniem stricte medycznym i czy homoseksualizm stanowi form patologii),

walki o wpywy midzy psychiatrami a psychologami, albowiem ci drudzy obawiali si, e medykalizacja chorb psychicznych podway ich kompetencje jako ekspertw od chorb psychicznych,

konsekwencji stygmatyzacji chorb psychicznych i denia do odnalezienia ich biologicznych podstaw.

W DSM-IV kade z zaburze umysu jest konceptualizowane jako klinicznie znaczcy, behawioralny czy psychologiczny syndrom albo wzorzec, ktry pojawia si u danej jednostki i jest powizany z obecnoci udrki (np. bolesny symptom) czy niepenosprawnoci (np. uszkodzenie w jednym lub w wikszej iloci obszarw funkcjonowania) albo ze znaczco zwikszonym ryzykiem zagroenia mierci, blem, niepenosprawnoci czy istotnej utraty wolnoci. Dodatkowo ten syndrom czy wzorzec nie moe by jedynie oczekiwan i spoecznie usankcjonowan odpowiedzi na poszczeglne wydarzenie, np. mier ukochanej osoby. Jakakolwiek jest, rdowa przyczyna musi by obecnie rozwaana jako manifestacja behawioralnej, psychologicznej czy biologicznej dysfunkcji dotyczcej jednostki.

W dokumencie wiatowej Organizacji Zdrowia International Classification of Diseases (ICD) wystpuje definicja zaburzenia, w ktrej podkrela si moliwo klinicznej oceny choroby przez lekarza i jednoczesn obecno subiektywnych dozna cierpienia oraz udrki. Autorzy definicji staraj si take odgraniczy pojcie zaburzenia umysowego od innych problemw spoecznych i patologii. Termin zaburzenie jest uywany w tej klasyfikacji, aby unikn jeszcze wikszych problemw, jakie rodzi uywanie takich terminw, jak choroba (disease) i bycie chorym (illness). Zaburzenie nie jest waciwym terminem, ale jest tutaj uyte, aby zasugerowa klinicznie rozpoznawalny zestaw symptomw czy zachowa w wikszoci przypadkw zwizanych z udrk i ingerencj w funkcje osobowe. Odejcie od normy spoecznej (deviance) czy jedynie konflikt bez osobistej dysfunkcji nie powinny by wczane do zaburzenia umysowego, tak jak si go tutaj definiuje.

Trudnoci ze definiowaniem zaburzenia psychicznego w powyszych klasyfikacjach polegaj na niemonoci wyznaczenia momentu, kiedy ju mamy do czynienia z dysfunkcj (behawioraln, psychologiczn czy biologiczn). Istnieje take problem odrnienia udrki czy niepenosprawnoci, ktre s odpowiedzi na spoeczne czynniki (np. spoeczne naciski czy wyrafinowane tortury) od zaburze i cierpie, ktre bezporednio ulokowane s w jednostce (jej psychice). Nie jest te atwo okreli przypadki, ktre s definiowanie w sposb negatywny jako niespeniajce spoecznych oczekiwa i niebdce efektem kulturowo usankcjonowanej odpowiedzi. Diagnoza, ktra ma opiera si na odrnieniu stanw spowodowanych wewntrznie od tych wywoanych przez uwarunkowania rodowiskowe, ma niepraktyczny charakter, trudno bowiem odrni wewntrzne, psychiczne cierpienie od spowodowanego spoeczn represj.

Definicja obecna w ramach systemu klasyfikacji chorb (ICD oraz DSM) najbardziej przypomina definicj podan przez Wakefielda, gdzie okrela si zaburzenie psychiczne jako szkodliw dysfunkcj. W praktyce jednak okazuje si ona mie stosunkowo niewielk uyteczno w odniesieniu do konkretnych zaburze. Trudno bowiem, jak to wczeniej ju wykazalimy, rozstrzygn na podstawie aktualnej wiedzy, czy dany stan chorobowy stanowi rodzaj biologicznej dysfunkcji (komponent biologiczny), ktra moe okaza si szkodliwa (komponent spoeczny).

Dogbnej analizy wartoci, na jakich opiera si DSM, dokona John Z. Sadler. Wskazuje on na rnego typu wartoci: etyczne, poznawcze, ontologiczne czy pragmatyczne, znajdujce si u podoa klasyfikacji Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Podstawowym zadaniem DSM jest stworzenie pomocnego przewodnika dla praktyki klinicznej. Do tego zasadniczego celu mog prowadzi wartoci takie, jak zrozumiay opis majcy na celu pene usystematyzowanie rnorodnych symptomw i zachowa oraz ateoretyzm, ktry pozwala na wykorzystanie DSM przez osoby o rnych dowiadczeniach terapeutycznych i zaoeniach teoretycznych. U podstaw DSM ley take empiryzm i tradycjonalizm. Empiryzm oznacza tutaj budowanie systemu klasyfikacji w oparciu o naukowe zasady i godne zaufania procedury naukowe, natomiast tradycjonalizm polega na utrzymywaniu tradycyjnych kategorii psychiatrycznych, jak schizofrenia, depresja, mania itp. Empiryzm pozostaje w pewnym napiciu z tradycjonalizmem. Badania w zakresie genetycznych podstaw zaburze psychicznych s bowiem w stanie cakowicie zrewolucjonizowa dotychczasowe klasyfikacje jednostek chorobowych. Sadler dostrzega jako istotne w amerykaskim systemie klasyfikacji chorb umysu rwnie funkcje administracyjne (uyteczno dla tworzeniu karty chorb i oceny usug), edukacyjne, badawcze (standaryzacja kategorii i wsplny jzyk).

Analiza Sadlera nie ma tylko walorw poznawczych. Zasadniczym jego celem jest bowiem przeksztacenie DSM z podrcznika, ktry ma poprawi praktyk kliniczn w narzdzie pomocne pacjentom, suce podniesieniu jakoci wiadczonej im pomocy oraz ich bezpieczestwa. Chodzi mu o stworzenia instrumentu, ktry podkrelaby bardziej suebne ni eksperckie aspekty profesjonalizmu oraz jawno zakadanych wartoci terapeutycznych. Zdaniem Sadlera taka alternatywna wizja systemu klasyfikacji, w ktrej inne wartoci staj si bardziej wpywowe i rosn w si, powinna polega na:

rewizji jzyka diagnostycznego, aby unikn lub zminimalizowa omieszajce i stygmatyzujce konsekwencje uycia poj psychopatologicznych,

wikszym zaangaowaniu pacjentw i ich rodzin w praktyk kliniczn,

wikszym nacisku na edukacj zdrowotn i promocj zdrowia ni na patologiczne elementy dowiadczenia,

zwracaniu szczeglnej uwagi na naduycia i niewaciwe (nieetyczne) wykorzystywanie podrcznika,

wyranym eksponowaniu wartoci, jakimi kieruje si praktyka kliniczna.

6. Dylematy wspczesnej psychiatrii: gender i psychofarmakologia

Kultura nie tylko wpywa na nasze zachowanie, ale rwnie na interpretacje zachowa. Postrzeganie zachowa mskich i eskich pene jest uprzedze i stereotypw, rwnie w kontekcie diagnozy i leczenia. Historycznie rzecz biorc u kobiet rozpoznawano szalestwo czciej ni u mczyzn. Szereg wspczesnych kategorii diagnostycznych pokazuje, jak tradycyjne stereotypy wobec kobiet znajdoway odzwierciedlenie w psychopatologii. Paradygmatycznym przypadkiem kobiecej choroby bya histeria, ktra co prawda nie pojawia si w oficjalnych systemach diagnostycznych (DSM), ale znalaza miejsce w postaci zaburze osobowoci charakteryzujcych si nadmiern reakcj o charakterze manipulacyjnym i przejawami nadmiernej seksualnoci (histrioniczne zaburzenie osobowoci). Kontrowersje wywoaa take kategoria zaburze dysforycznych pnej fazy lutealnej (wczeniej: syndrom przedmiesiczkowy) czy przedmiesiczkowe zaburzenie dysforyczne. Z kolei homoseksualizm, pomimo liberalizacji nozologicznych postaw wobec rnorodnoci praktyk seksualnych, pojawi si w klasyfikacji DSM w 1980 roku jako homoseksualno odrzucana przez ego zaburzenie rozpoznawane u pacjentw, ktrzy nie akceptowali swojej seksualnej orientacji i pragnli j zmieni. Nastpnie w 1987 roku klasyfikacja ta zostaa usunita i obecnie znajduje si w zbiorczej kategorii innych zaburze seksualnych.

Problemy gender dyskutowane s rwnie w kontekcie psychofarmakologii. Przedstawicielki ruchu feministycznego zaniepokojone s o wiele czstszym wystpowaniem depresji u kobiet. Depresyjne osoby maj poczucie braku wasnej wartoci, nadmierne i nieuzasadnione poczucie winy. Stereotyp kobiety jako istoty niezdecydowanej, pasywnej, kaprynej moe prowadzi do atwego zdiagnozowania u nich depresji i leczenia antydepresantami. To wanie w modelu biomedycznym nie uwzgldnia si spoecznego kontekstu zaburze faktu, e niektre zaburzenia nastroju mog stanowi reakcje na spoeczno-kulturowe represje i stereotypy.

Szczeglna krytyka psychiatrii zwizana jest z rewolucj psychofarmakologiczn, w efekcie ktrej nowa generacja lekw okazaa si skuteczna wobec stanw, z ktrymi wczeniej prbowaa sobie radzi jedynie psychoterapia albo ktre nie byy okrelane jako jawnie chorobowe. Pojawienie si rodkw farmakologicznych (np. Prozac) leczcych troski dnia codziennego szczeglnie silnie ujawnio nasz pozytywny stosunek wobec stanw melancholicznych, wobec temperamentu melancholicznego jako pokrewnego temperamentowi artystycznemu czy sigajcego najgbszych obszarw ludzkiej egzystencji. Dlatego denie do samorealizacji na drodze farmakologicznej moe budzi zastrzeenia, e jest to technologiczna droga na skrty w stosunku do psychoterapeutycznych form modyfikacji, e psychofarmakoterapia ma w sobie co nieautentycznego, jest rodzajem sterydw dla mzgu. Biologiczne traktowanie psychopatologii stanowi w pewnym sensie zawieszenie pyta o ukryty sens tego rodzaju dowiadcze. O ile psychoterapia wskazuje na rda naszego cierpienia, to farmakoterapia interpretuje je jako lepy los; biologiczny determinizm powiada, e tak si po prostu wydarzyo. Sam Peter Kramer podkrela, e by moe debata na temat Prozaku oraz spr midzy kalwinistami (przeciwnikami stosowania lekw) i hedonistami farmakologicznymi wie si ze szczegln skutecznoci jego dziaania w porwnaniu z dotychczasowymi formami psychoterapii.

Wspczesna etyka psychiatryczna rozwaa rwnie podejcia teoretyczne dyskutowane w bioetyce oglnej: etyk zasad, kazuistyk, perspektywizm. Koncepcje odnosz si szczeglnie do problematyki leczenia pacjentw psychiatrycznych wbrew ich woli oraz do moliwoci naduy spowodowanych niedocenianiem wartoci uznawanych przez samego pacjenta oraz dyktatu systemu wartoci podzielanych przez wikszo w sytuacji konfliktu wartoci. W dzisiejszej filozofii psychiatrii wielu autorw docenia perspektyw fenomenologiczn i hermeneutyczn. Polega ona na podkrelaniu istotnych aspektw dowiadczenia pacjenta (dowiadczenia siebie, relacji z innymi oraz poczucia realnoci), analizie sposobu przeywania wiata przez osoby z zaburzeniami psychicznymi. Metoda, ktr wprowadzi do psychiatrii Karl Jaspers, stara si zrozumie symptomy psychiatryczne w szerszej perspektywie dowiadczenia pacjenta, stanowi podejcie krytyczne wobec wspczesnych kryteriologicznych podej w klasyfikacjach psychiatrycznych oraz moe si przyczyni do bardziej precyzyjnych bada w zakresie dziaania lekw psychiatrycznych i do postpu w badaniach z zakresu neuropsychologii chorb psychicznych.

R.E. Kendell, What are Mental Disorders? (w:) Issues in Psychiatric Classification, red. A.M. Freedman, R. Brotman, I. Silverman et al., New York 1986, s. 25.

J. Sadler, Values and Psychiatric Diagnosis, New York 2005.

Tame, s. 215.

A. Kapusta, Szalestwo i metoda: granice rozumienia w filozofii i psychiatrii, Lublin 2010.

R.E. Kendell, The Concept of Disease and its Implications for Psychiatry, British Journal of Psychiatry 1975, nr 127, s. 305315.

C. Boorse, On the Distinction Between Disease and Illness, Philosophy and Public Affairs 1975, nr 5, s. 4968.

D. Bolton, What is Mental Disorder? An Essay in Philosophy, Science and Values, Oxford 2008.

J.C. Wakefield, The Concept of Mental Disorder: On the Boundary Between Biological Facts and Social Values, American Psychologist 1992, vol. 47, nr 3, s. 373388.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revised, DSM-IV-TR, Washington 2000.

B. Gert, C.M. Culver, K.D. Clouser, Bioetyka: ujcie systematyczne, t. M. Chojnacki, Gdask 2009.

T. Szasz, Law, Liberty, and Psychiatry: An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices, New York 1963, s. 14.

T. Thornton, Essential Philosophy of Psychiatry, Oxford 2007.

Szasz Under Fire: The Psychiatric Abolitionist Faces His Critics, red. J.A. Schaler, Chicago 2004.

K.W.M. Fulford, T. Thornton, G. Graham, Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry, Oxford 2006.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., DSM-IV, Washington 1994.

World Health Organization, ICD-10. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th ed., Geneva 1992, s. 5.

J. Sadler, Values and Psychiatric..., s. 8.

D.J. Stein, Philosophy of Psychopharmacology, Cambridge 2011.

P.D. Kramer, Wsuchujc si w Prozac, Warszawa 1995.

D. Dickenson, K.W.M. Fulford, In Two Minds: A Casebook of Psychiatric Ethics, Oxford 2000.

O.P. Wiggins, M.A. Schwartz, Philosophical Issues in Psychiatry (w:) Handbook of Bioethics: Taking Stock of the Field from a Philosophical Perspective, red. T. Khushf, DordrechtBostonLondon 2004.

A. Kapusta, Szalestwo i metoda...

Moe rozwin? Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, klasyfikacja zaburze psychicznych Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego APA.

Tak bardziej prawidowo gramatycznie. Ale czy sens odpowiedni?