8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

1/20

LAPORAN JAGA 18 April 2016

TIM JAGA DOKTER MUDA :

ARDIAN P

DERAJAT FAUZAN N.

PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN HCAPDENGAN SEPSIS, PPOK EKSASERBASI AKUT DD

ACOS DD ASMA AKUT SEDANG

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

2/20

ANAMNESIS1. Identitas

Nama : Ny. T

Umur : 60 taun

 Jenis !e"amin : Perem#uan

Pe$er%aan : Tida$ &e$er%a

A"amat : And'n( &'y'"a"i Status : Meni$a

 Tan((a" Masu$: 1) A#ri" *016

N'.RM : 01+,,+66+--

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

3/20

*. !e"uan Utama

S!"# $"%"!

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

4/20

,. RPS

Pasien datan( den(an $e"uan sesa$ naas yan( mem/erat *

min((u SMRS. Sesa$ dirasa$an se#an%an( a$tu. Sesa$ tida$

/eru/un(an den(an uaa din(in mau#un de/u. Sesa$

mem/erat den(an a$ti2itas. Sesa$ dirasa$an se%a$ 3 taun

yan( "a"u. Pasien nyaman tidur den(an 4 dudu$5 dan

nyaman tidur den(an * /anta". Riayat ter/an(un dari tidu

$arena sesa$ 78. Men(i 78.

Pasien %u(a men(e"u /atu$ * min((u SMRS. &atu$ disertaden(an daa$ arna #uti. &atu$ dara 785 demam +

demam sumer+sumer +8 $erin(at ma"am tan#a a$ti2itas +8

mua" +85 munta +8 nasu ma$an menurun +85 && menurun

+85 &A! dan &A& n'rma"

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

5/20

9. RPD Riayat dia/etes : disan($a"

Riayat i#ertensi : 78 A(ustus *013 tida$ /er'/at rutin

Riayat Asma : disan($a" Riayat DM: disan($a"

Riayat A"er(i : disan($a"

Riayat Sa$it Jantun( : +8

Riayat ;AT : +8

Riayat '/at sem#r't : +8 Riayat m'nd'$ : A(ustus *013 RSUD N(i#an(8 den(an

#enya$it #aru dan %antun(. Di#asan( 2enti"at'r 1 ari

6+10 A#ri" *016 RSUD N(i#an(85 $e"uan sesa$5 ne/u"isasi dan '/at in%e$si

19 A#ri" *016 RSUD N(i#an(8 $e"uan sesa$ diru%u$ $e RA#ri" *0168.

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

6/20

3. RP! 

Riayat i#ertensi : Disan($a"

Riayat Penya$it Jantun(: Disan($a"Riayat DM : Disan($a"

Riayat Asma : Disan($a"

Riayat A"er(i : Disan($a"

Riayat T& : Disan($a"Riayat $e(anasan : Disan($a"

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

7/20

6. Riayat !e/iasaan

Riayat mer'$'$ : disan($a"

Riayat memasa$ den(an $ayu /a$ar : 78 30 tau

Riayat mem/uat aran( : 78 ,6 ta

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

8/20

). Riayat S'sia" E$'n'mi

Pasien #erna /e$er%a se/a(ai #etani dan #ese$aran( #asien tida$ /e$er%a. Pasien /er'/at den(an men((una$an asi"itas &PJS.

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

9/20

&. Pemeri$saan Fisi$  1. Status =enera"is

!eadaan Umum :

 Tam#a$ sesa$5 !esadaran >'m#'s Mentis

 Tanda ?ita" :

 Tensi : 1)0@0mm(

RR : ,* -@menit

Nadi : 1*3 - @menit

Suu : ,65

S#;* : C den(an ;* * "#m

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

10/20

A$"&$!i! P' (i!i#  P'

P$)$*"$+R!)& Di"+$P' (i!i# 

eer: J?P tida$ menin($!=& tida$ mem/esar5 "unrata5 nyeri te$an +8.

Paru anteri'r :I : Statis : Pen(em/an(an dada

$anan $iriDinamis : Pen(em/an(an dada$anan $iriP: Fremitus ra/a $anan $iriP: s'n'r@s'n'rA: suara dasar 2esi$u"er 7 -.,RBK .-., /i$+ . -. .

A/d'menIns#e$si : DPDD distenAus$u"tasi: #erista"ti$ 7n'rma"Per$usi : tim#aniPa"#asi : su#e"5 nyeri te+85 @ tida$ tera/a

;edem tan(an +8"u$a +8 'edem tun($ai +@+8

A$ra" din(in +@+8

Mata :>'n%un(ti2a anemis 7@S$"era i$teri$ +@+Mu"ut : st'matitis +8/i/ir #ea+#ea +8

Paru #'steri'r:I : Statis : Pen(em/an(an dada $anan $iriDinamis : Pen(em/an(an dada $anan$iriP: Fremitus ra/a $anan$iriP: s'n'r@s'n'rA: : suara dasar 2esi$u"er 7 @75 RBK .-

., /i$+ .-.

 T'ra-: Retra$si +8 ?ene$tasi+8>'r: Itus >'rdis tida$tam#a$5 tida$ $uat an($at5/atas %antun( $esan n'rma"5/unyi %antun( I+II intensitasn'rma"5 re(u"er5 &)r&)r 3.4

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

11/20

1. D"r" R)5i$ 3--20174

em'("'/in : 8,8 (r@d" 11.< 1).38

emat'$rit : *< C ,,+938

eu$'sit : *7 ri/u@u 9.30+11.08

 Tr'm/'sit : 91 ri/u@u 130+9308

Eritr'sit : 2, %uta@u 9.10+3.108

 

2 Hi5)$+ *$i!

M'n'sit : 9. C0500+)5008

Neutr'G" : 80 C 33500+

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

12/20

!IMIA !INI! 

1. =DS : 196 m(@d 60+1908

*. ;T@PT : *0@*1 u@" H,3 @ H938

,. A"/umin : ,56 (@d" ,.*+9.68

9. Ur@>r : ,,@05< m(@d" H30 @ 0.

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

13/20

9. A=D ;* * "#m8

# 970 ).,10 ).9*0

&E 19,2 mm'"@ +* sam#ai 7,

P>;*  350 mm( ,3+93 mm(

P;* 119,0 mm( )0.0+100.0 mm(>t 2; ,)+30

>;, 90 mm'"@ *1+*< mm'"@

 T'ta" >;* 918 mm'"@ 1 *9

;* saturasi < C 9 <

!esim#u"an :

Asid'sis res#irat'ri$ ter$'m#ensasi sem#urna

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

14/20

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

15/20

R'nt(en t'ra$s Ny. T usia 60 taun di radi'"'(i RSDM tan((a" 1) A#ri" *0

#r'ye$si PA. !esan simetris5 $e$erasan u$u#5 ins#irasi u$u#

 Tra$ea di ten(a

Sistema tu"an( /ai$

>'r : mem/esar den(an >TR 3< C

Pu"m' : ta$ tam#a$ inG"trat di $edua "a#an( #aru5 'ra$an /r'n$'2asi$

n'rma"5

sinus 'st'#renius $anan $iri ta%am.

emidiara(ma $anan e"e2asi $iri n'rma"

!esim#u"an :

>ardi'me(a"i

emidiara(ma $anan "eta$ tin((i uri(a #r'ses inradiara(ma

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

16/20

Dia(n'sis !er%a1. >AP den(an se#sis*. PP;! e$saser/asi a$ut dd A>;S dd asma a$ut sedan(

Masa"a:Anemia5 i#'natremi5 i#'$a"emi5 i#'$"'remi

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

17/20

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

18/20

 Tera#i ;*  1+* "#m nasa" sesuai A=D

Ne/u I#ratr'#ium : en'ter'" 1:05*3 @ 6 %am

Diit T!TP 1)00 $$a"

Na>" 05C *0 t#m

In%. >etria-'ne *(@*9 %am

In%. e2''-ain )30m(@*9 %am

In%. Mety"#rednis'"'n ,*53 m(@1* %am N+aeti" sistein , - *00 m( #.'

!SR * - 1

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

19/20

P"an Dia(n'sti$

S#utum M'@=@!@R !u"tur dara

A=D u"an( #'st $'re$si

>e$ =DT

>e$ e"e$tr'"it #'st $'re$si

S#ir'metri /i"a sta/i"

 Tranusi

!'nsu" TS interna

F't' T'ra- atera"

8/15/2019 Cc Paru 18Apr16

20/20

Tri&"

#"!i