case 3 dca

8/15/2019 case 3 dca

http://slidepdf.com/reader/full/case-3-dca 1/40

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2016

1

CASE REPORT

Diare cair akut

Pembimbing :dr. Isna Nurhayati S.A !."es

Disusun O#eh:

Nugr$h$ d%i sautr$& '1(1''(11

8/15/2019 case 3 dca


Identitas Pasien

Nama #engka : An. ) &enis "e#amin : #aki*#aki

Temat tg# #ahir : Suk$har+$, -*'*-(1/ 0mur : 1 tahun 11 bu#an

Nama Ayah : Tn. ! 0mur Ayah : 2 tahun

Peker+aan Ayah : PNS Pendidikan Ayah : S!A

Nama Ibu : Ny S 0mur Ibu : - tahun

Peker+aan Ibu : ibu rumah tangga Pendidikan Ibu : S!A

A#amat : P$#$kart$, Suk$har+$ Diagn$sis !asuk : DAC dengandehidrasi ringansedang

!asuk RS : 1 mei -(1 N$. R! : (233

8/15/2019 case 3 dca


Autoanamnesis

Aloanamnesis dari Ibu dan ayah pasienpasien

Tanggal Pemeriksaan

2 mei 2016

3

8/15/2019 case 3 dca


KeluhanUtama

•

Bab cair

Keluhan Tambahan

• Demam, mual,

muntah

4

8/15/2019 case 3 dca


1 HSMRS Ibu pasien mengatakan anaknyatiba – tiba BAB air se!ak sore" BAB airsebanyak # 3 $% ber&arna kuning% ampas'()% lendir '*)% darah '*)% bau busuk '()% #

+ ,* - gelas belimbing" .elain itu pasien !uga muntah 1 $ # , gelas belimbing%berisi airan dan makanan" Badan pasienterasa demam sumer – sumer '()" /eluhan

disertai anak re&el% kadang mual% nasumakan berkurang% minum banyak sepertiorang kehausan% batuk '*) pilek '*)% BA/dbn"

Riwaat !ena"it se"a#an$

8/15/2019 case 3 dca


HMRS% Pagi hari% pasien masih BAB air # 3 kali%ber&arna kuning% ampas '()% lendir '*)% darah '*)%bau busuk '()% # + ,* - gelas belimbing" Pasien

!uga mual dan sempat muntah 2$ # , gelasbelimbing% berisi airan dan makanan" Badan

pasien terasa demam lebih tinggi darisebelumnya '()" /eluhan disertai anak re&el%lemah% kadang mual% nasu makan berkurang%minum banyak seperti orang kehausan% batuk '*)pilek '*)% BA/ dbn" /emudian pasien diba&a ke

rsud sukohar!o oleh keluarganya

8/15/2019 case 3 dca


Kesan :

• BAB air % +$% ,* - gelas belimbing%ber&arna kuning% ampas '() sedikit% lendir '*)%

darah '*)% bau busuk '()% kembung '*)% BA/'()

• emam 1

• 5ual% 5untah 3$ + , gelas belimbing% berisi

airan dan makanan• 5inum banyak 'susu air putih)% tampak

kehausan '()

• 7asu makan menurun

8/15/2019 case 3 dca


Riwayat penyakit dahulu

Ri%ayat sakit serua diakui. Ri%ayat sesak naas disangka#

Ri%ayat batuk #ama disangka#

Ri%ayat ke+ang demam disangka#

Ri%ayat ke+ang tana demam disangka#

Ri%ayat m$nd$k di rumah sakit disangka#

• Kesan: Terdaat ri%ayat enyakit serua

8

8/15/2019 case 3 dca


9i&ayat penyakit keluarga:

9i&ayat penyakit serupa disangkal"

9i&ayat ke!ang demam disangkal"

9i&ayat ke!ang tanpa disertai demam disangkal"

9i&ayat asma disangkal

9i&ayat alergi disangkal"

9i&ayat batuk lama disangkal"

9i&ayat penyakit ipertensi disangkal"

9i&ayat 5 disangkal"

/esan : tidak ada ri&ayat penyakit keluarga

8/15/2019 case 3 dca


8/15/2019 case 3 dca


RIWAYAT KELUARGA (IKHTISAR KETURUNAN)

11

1

82

38 1<23

perempuan

;aki*laki

pasien

meninggal

8/15/2019 case 3 dca


8/15/2019 case 3 dca


• Ibu asien me#ahirkan di rsud suk$har+$,

Persa#inan S$ntan, bayi #ahir ada umurkehami#an 2 minggu.

9i&ayat

persalinanibu pasien

• 4ayi eremuan #ahir dengan berat badan,((( gram. !enangis, %arna ku#itkemerahan , tidak kuning, tidak biru, tidak

demam, dan tidak ke+ang. ASI #angsungke#uar ada hari ke (. 4ayi 4A4 dan 4A"kurang dari -/ +am.

9i&ayatpaska

lahirpasien

13

Kesan : 9i&ayat A7@ kurang baik% persalinan danP7@ baik 44)C C4 S!" PPS

8/15/2019 case 3 dca


Riwaat %a"anan

14

• ASIU"%' *

$%#an

• ASI + $%$%' $ayi , a#i-!a'i + $%a!$%a!an se&e'ti &isan./0e'% "anis/&e&aya

U"%' * 2$%#an

• Asi + Nasi ti" sa'in. taa'an 1

"an.% e3i# , a#i se!a'i + $%a!

U"%' 2 1$%#an

• Asi + nasi ti" sa'in. taa'an 1"an.% e3i# + say%' #a% + $%a!

U"%' 1 14$%#an

• makanan keluarga 3$12piring kadang tidak habis%buah dan susu ormula

U"%' 14 5sea'an.

Kesan : &asien "en6a&at ASI es#%si7/ %a#itas 6an%antitas "aanan $ai

8/15/2019 case 3 dca


Pe'e"$an.an 6an e&an6aian

1Kesan : M8t8'i asa'/ "8t8'i !a#%s/ $i3a'a 6an s8sia# ses%ai

%"%'/ e&an6aian $ai

M8t8'i Kasa' M8t8'i Ha#%s Ba!asa Pe's8na# S8sia#

Ten.%'a& (9$%#an)5elihat sekitar

'1 bulan)Bersuara '1bulan) Tersenyum '2 bulan)

D%6% (* $%#an)5emegang benda

'4 bulan)

5enoleh ke sumber

suara ' bulan)

5engenal orang

'4 bulan)

Me'an.a (*

$%#an)

5eraih benda

sekitarnya '6 bulan)

apkan 1 kata '8

bulan)

Be'6i'i (2 $%#an)

5eraih benda

sebesar kaang '8

bulan)

Berbiara '1 tahun)

$e'0a#an (1 $%#an)

8/15/2019 case 3 dca


aksinasi

enis

aksinasi dasar aksinasiulangan

epatitis B 4 kali mur 0%2%3%4 Posyandu

B@= 1 kali mur 1 bulan Posyandu

PT 3 kali mur 2%3%4 Posyandu

Polio 4 kali mur 0%2%3%4 Posyandu

ampak 1 kali mur < bulan Posyandu

/esan : Imunisasi dasar dan ulangan lengkap sesuai usia

menurut PPI" Crangtua pasien ra!in mengikuti imunisasi sesuai

!ad&al" aksin ulangan orang tua pasien tidak ingat" Pasien

mendapat imunisasi tambahan polio saat pin

8/15/2019 case 3 dca


S ; S I

A L

E K ; N ;

M I : Ayah adalah seorang pns% ibu

sebagai ibu rumah tangga%penghasilan rata*rata sekitar2"00"000 rupiah per bulan"Penghasilan keluarga dirasa ukupuntuk memenuhi kebutuhan sehari*hari"

S&sia' E"&n&%i ( )in$"*n$an

8/15/2019 case 3 dca


• 9umah terdapat ruang tamu% kamar tidur dan

ruang makan"• Atap yang terbuat dari genteng% dinding

semen% lantai rumah dari keramik biasa"• D dan kamar mandi men!adi satu% terpisah

dengan rumah% tempat penampungandibersihkan tiap 1 minggu sekali

•

dara dan penerangan ukup• Earak antara rumah dengan septi tankkurang lebih ? meter% sumber air : air sumur

• .ampah dibakar sendiri% !arak rumah dengansungai !auh"

• i lingkungan sekitar dan keluarga tidak adayang memiliki sakit serupa"

;

I

7

=

/

7

=

A7

Kesan: S8sia# e8n8"i $ai 6an #in.%n.an %'an. $ai

8/15/2019 case 3 dca


ANAMNESIS SISTEM

<e'e$'8s&ina# • 6e"a" (+)/ pusing '*)% gliyer '*)

/ardio>askuler •/eringat dinginmenggigil '*)

9espiratorius •pilek '*) batuk '*)

=astrointestinal•M%a# (+) / "%nta! (+) dan nyeri perut '*)BAB 3ai' (+)% konstipasi '*)

rogenital •BA/ '()% banyak% &arna kuning !ernih

5uskuloskeletal • 7yeri saat ber!alanbergerak '*)% lemas '*)%

pegal '*)

Integumentum •puat '*)% bintik merah '*)% kuning '*)

KESAN : Te'6a&at .an..%an &a6a siste" 3e'e$'8s&ina#

6an .ast'8intestina#

8/15/2019 case 3 dca


KESAN UMUM tanggal 2 mei 2016 pukul 16"10 DIB

• "eadaan 0mum: tamak re%e#• Nadi : 1/( 35menit

• Suhu badan : 2. (C• Pernaasan : - 35menit

Kesan : keadaanumum re&el%

hiperpireksia% takikardi

20

8/15/2019 case 3 dca


.tatus giFi

• Bb : 10 kg

• Tb : 81 m

• Bmi : 14%8

8/15/2019 case 3 dca


.tatus giFi

• Bmi : 14%8

8/15/2019 case 3 dca


8/15/2019 case 3 dca


• /epala : 7ormohephal% rambut hitam"

• 5ata : @A '**)% .I '**)% edema palpebra '**)%mata o&ong '**)% reGek ahaya '(() isokor '(()%mata o&ong ((

• idung : .ekret '*)% epistaksis '*)% naas uping

hidung '**)• Telinga : .ekret '*)% hiperemis '*)

• 5ulut : 5ukosa bibir kering '*)% perdarahan gusi'*)% sianosis '*)% lidah kotor '*) tepi lidah hiperemis '*)%

saat men!ulurkan lidah% lidah tremor '*)"

PH5H9I/.AA7 I.I/

8/15/2019 case 3 dca


PH5H9I/.AA7 I.I/

• ;eher : Tidak ada pembesaran limonodi leher% tidak terabamassa abnormal% dan tidak ada peningkatan >ena

!ugularis• Thoraks : .imetris% retraksi '*)% ketinggalan gerak '*)

• Eantung : * inspeksi : itus ordis tak tampak

*palpasi : kuat angkat

• Perkusi batas !antung :

/anan atas : .I@ II ;P. dekstra

/anan ba&ah : .I@ I ;P. dekstra

/iri atas : .I@ II ;P. sinistra

/iri ba&ah : .I@ ;5@ sinistra

Auskultasi : .uara !antung I*II inter>al reguler% bising !antung'*)

26Kesan: leher dan jantung dalam batasnormal

8/15/2019 case 3 dca


Paru/anan HPA7 /iri

.imetris '()%

retraksi '*)

Inspeksi .imetris '()%

retraksi '*)

/etinggalan gerak'*)% remitus kanan

kiri sama '()

Palpasi /etinggalan gerak'*)% remitus kanan

kiri sama '()

.onor Perkusi .onor

. '(()% 9onkhi'**% &heeFing '*) Auskultasi . '(()% 9onkhi'**% &heeFing '*)

/anan BH;A/A7= /iri

.imetris '() Inspeksi .imetris '()

/etinggalan gerak'*)% remitus kanan

kiri sama '()

Palpasi /etinggalan gerak'*)% remitus kanan

kiri sama '().onor Perkusi .onor

. '(()% 9onkhi'**)% &heeFing '*)

Auskultasi . '(()% 9onkhi'**)% &heeFing '*)

Kesan + Pa#*,!a#* da'a% -atas n&#%a'.

8/15/2019 case 3 dca


A-d&%en

Inseksi : Distensi 6*7, sikatrik 6*7, urura 6*7, eritema 6*7/ t*#$&# "*'it%en*#*n

Ausku#tasi : Pe#ista'ti" %enin$"at

Perkusi : Timani 687, ekak bera#ih 6*7, tes undu#asi 6*7

Pa#asi : Sue#, massa abn$rma# 6*7, nyeri tekan 6*7, asites 6*7

9ati : 9eat$mega#i 6*7, nyeri tekan 6*7

)ima : S#en$mega#i 6*7

An$genita# : enis dbn, testis sudah turun, scr$tum 687, hi$sadia 6*7,eisadi 6*7, him$sis6*7

"esan : Pemeriksaan isik abd$men didaakan hiererista#tik dn turg$r ku#itmenurun

8/15/2019 case 3 dca


E"st#e%itas dan stat*s ne*#&'&$is

Edema 6*5*7, Sian$sis 6*5*7, akra# #embab 6*5*7, etekie 6*5*7, a. D$rsa#is edis

teraba kuat, capillary refill time ; - detik.

;engan Tungkai

/anan /iri /anan /iri

=erakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus 7ormal 7ormal 7ormal 7ormal

TroJ HutroJ HutroJ HutroJ HutroJ@lonus * *

9eGekJsiologis

Biseps'()% trieps '() Patella '()% ahilles '()

9eGekpatologis

oKman '*)% tromner '*) Babinski '*)% haddok '*)%gordon '*)

5eningealsign

/aku kuduk '*)%brudFinski I '*)% brudFinski II '*)%kernig '*)

.ensibilitas 7ormal

8/15/2019 case 3 dca


Anamnesis Pemeriksaan isik Pemeriksaan# b

8/15/2019 case 3 dca


#ab

1. Pasien bab cair sudah #ebih dari ' ka#i, bab cair disertai amas, bau bususk 687,#endir darah 6*7, seka#i bab *15- ge#as

be#imbing-. Pasien muntah berisi makanan dan cairankurang #ebih k#i , Pasien demam 687 4atuk

6*7, i#ek 6*7. Pasien tamak kehausan. RP" : tidak ada hubungan denganenyakit sekarang./. RPD : rana disangka#'. Ri%ayat ribadi : Ri%ayat ANC,ersa#inan dan PNC baik . Ri%ayat makanan : ASI eksk#usi,kuantitas makanan sesuai dengan usia,

kua#itas sesuai dengan usia?. Perkembangan dan keandaian : m$t$rikkasar, m$t$rik ha#us, bahasa, ers$na# s$sia#dan keandaian sesuai usia.2. Ri%ayat @aksinasi: imunisasi dasar#engka sesuai dengan usia.<.S$sia#, ek$n$mi baik, #ingkungan cukubaik

1(.Anamnesis sistem: terdaat gangguancerebr$sina# dan gastr$intestiina#.

• "0 : Sedang, C$m$s !entis

• @S : Nadi : 1/(35m, Suhu : 2,(C, ernaasan :-35menit

• "ea#a: N$rm$cheha#, CA 6*5*7,SI 6*5*7, bibir kering 6*7, )idah k$t$r

687 P"B4 6*7,

• Th$raks: &antung: dbn, 4& I*II reg Pu#m$: SD@ 68587 rh 6*5*7 %6*5*7

• Abd$men: nyeri tekan 6*7, erista#tik 687meningkat

• Ekstremitas: Akra# atas dan ba%ah hangat 687,sian$sis 6*7

• Status neur$#$gis: dbn

• Status gii baik

Pemeriksaan

darah rutin

didaatkan

eningkatan

netr$i#,

#im$sit danm$n$sit

8/15/2019 case 3 dca


Ati7:• De"a" !a'i e 4• Ba$ 3ai' #e$i! 6a'i > a#i• T%'.8' %#it "en%'%n• Taia'6i•

M%a#• M%nta!• Ba6an #e"as• na7s% "aan "en%'%n• Ta"&a e!a%san• Penin.atan "8n8sit/ #i"78sit

6an ne%t'8=#

Da4ta# %asa'a3 a"ti4 dan ina"ti4

? Inati7 :

/ebersihan diri kurang Earak sumber air dan septi tankdekat

Ke%*n$"inan !ene-a- %asa'a3 +

Dia'e 3ai' a%t e3 @i'%s 66 $ate'iDe!i6'asi 'in.an se6an.

8/15/2019 case 3 dca


Ren5ana Pen$e'&'aan

Ren3ana Tin6aan

Pe"e'isaan 7eses '%tin

Pe"e'isaan 6a'a! '%tin

Ren3ana Te'a&i

Re!i6'asi 'in.an se6an.>33 1 . C >33

4> 33 se3a'a i@ 6a#a" , 0a" 41 t&" "a'8

> 33 se3a'a 8'a# 6a#a" , 0a"

Maintana3e

1 1 C 1 33 1 t&" "a'8

Pa'a3eta"8# sy' 1 3t!- 9 0a" $i#a 6e"a"

P'8$i8ti 41 sa3!

in 11 ta$

8/15/2019 case 3 dca


• Men0e#asan e&a6a 8'an. t%a &asien tentan. &enyait

yan. 6i6e'ita• ia ana 6e"a"/ 8"&'es ai' s%!% a"a'/ $e'i 8$at

&en%'%n &anas ia &anas ti6a t%'%n se.e'a/ se.e'a$awa e &e#ayanan ese!atan te'6eat

• a.a e$e'si!an 6i'i 6an #in.%n.an seita'• Men3%3i tan.an se$e#%" "aan/ "en3%3i $a!an

"aanan 6en.an ai' $e'si!• a.a a.a' ana ti6a 0a0an se"$a'an.an 6an "aan

"aanan $%atan sen6i'i• Penye6iaan ai' $e'si!

Hdukasi

8##8w U& 4 "ei 41*

8/15/2019 case 3 dca


8##8w U& 4 "ei 41*

S%$0e3t ;$0e3t Assas"ent P#anin.

. pasienmengeluhkan$a$ 3ai' 1 /$e'wa'na38#at 6an a6ase6iit

a"&asnyaSea#i $a$%'an. #e$i! F.e#asbelimbing" Pilek(% batuk(

berdahak &arnabening" Bakdalam batasnormal

/ C ital .ign:9: 128 $mnt% .:3?%3L@% 99: 24 $mnt/: .edang% @5/;: .I **% @A **%edema palpebra '*)%

mata o&ong '*) Thora$ : B! I"IIreguler% . ((%9onkhi **%

DheFFing**

Abdomen : .upel'()%peristaltik '()Hkst : angat'()% sianosis '*) AP'()

@Adengandehidrasiringansedang

10 $ 100 M 1000 10 tpm makroParaetamol syr 1th 4 !am bilademamProbiotik 2$1 sah

Nink 1$1 tab

Puyer batuk 3$1.albutamol 1 mg=g 16 tab

Tried 16 tab

8/15/2019 case 3 dca


8##8w U& , "ei 41*

S%$0e3t ;$0e3t Assas"ent P#anin.

. pasienmengeluhkan$a$ 3ai' ()/$e#i"$in.Pi#e +/

$at%+$e'6a!awa'na $enin.s%6a!$e'%'an. Bakdalam batas

normal

/ C ital .ign:9: 128 $mnt% .:3?%3L@% 99: 24 $mnt/: .edang% @5/;: .I **% @A **%

edema palpebra '*)%mata o&ong '*) Thora$ : B! I"IIreguler% . ((%9onkhi **%

DheFFing

**Abdomen : .upel'()%peristaltik '()Hkst : angat'()% sianosis '*) AP'()

@Adengandehidrasiringansedang

10 $ 100 M 1000 10 tpm makroParaetamol syr 1 th4 !am bila demamProbiotik 2$1 sahNink 1$1 tab

Pasien B;P;

Puyer batuk 3$1.albutamol 1 mg=g 16 tab

Tried 16 tabParaetamol syr 1 th4 !am bila demamProbiotik 2$1 sahNink 1$1 tab

kasus

8/15/2019 case 3 dca


kasusDe"a" !a'i e4Ba$ 3ai' #e$i!6a'i > a#iT%'.8' %#it"en%'%nTaia'6iM%a#M%nta!Ba6an #e"as

na7s% "aan"en%'%nTa"&ae!a%sanPenin.atan"8n8sit/ #i"78sit

6an ne%t'8=#

• "0 : tamak kehausan, C$m$s

!entis

• @S : Nadi : 1/(35m, Suhu : 2,(C,

ernaasan : -35menit

• "ea#a: N$rm$cheha#, CA 6*5*7,SI 6*5*7, bibir kering 6*7,

)idah k$t$r 6*7 P"B4 6*7,

• Th$raks: &antung: dbn, 4& I*II reg

Pu#m$: SD@ 68587 rh 6*5*7

%6*5*7

• Abd$men: nyeri tekan 6*7, erista#tik687 meningkat, turg$r ku#it menurun

• Ekstremitas: Akra# atas dan ba%ah

hangat 687, sian$sis 6*7

•Px Lab

• AL: 13,2

• Eri: 5,12

• Hb: 11,

• Ht: 3!,5

• AT: 2""

DCA dengan

dehidrasi

ringan sedang

PEMERIKSAANESES RUTIN

8/15/2019 case 3 dca


iskusi

Htiologi

• Bakteri: E.coli,Salmonella,Shigella,Campylobacter,Vibrio

• Virus: Rotavirus,Enteroovirus

• arasit: cacing,amoba, jamur

Ge0a#a K#inis

• Bab air• emam• 7asu makakn

turun•

5ual dan muntah• Iritasi disekitar

anus• =e!ala dehidrasi

Dia.n8sis

• Anamnesis• Pemeriksaan

Jsik' tampakdehidrasi)

• Pemeriksaaneses rutin

8/15/2019 case 3 dca


PATC=H7H.I.

• /uman masuk melalui makananminumanlambung usus halus 'ileum)kumanbermultiplkasimegeluarkan toksin diaregenik gangguan motilitas% sekresi dan omotik saluran

erna

bab air"

8/15/2019 case 3 dca


Tatalaksana

9ehidrasi sesuai dera!at dehidrasi

Pemberian supemen Fin

Pemberian nutrisi yang adekuat

Pemberian antibiotik yang tepat

Hdukasi pasien atau keuarga pasien tentangpersonal hygene

case 3 dca

Documents

Transcript of case 3 dca