Capítulo 22 Neurortopedia y rehabilitaciónCapítulo 22 Neurortopedia y rehabilitación fi A A O O...

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 237

I. Lesiones de la médula espinal

A. Principios generales

1. En Estados Unidos padecen lesiones medulares aproximadamente 400.000 personas.

2. Las causas principales de lesiones medulares son los accidentes de tráfico, heridas por arma de fue-go, caídas y lesiones en actividades deportivas y acuáticas.

3. Los pacientes que las sufren pueden dividirse en dos grupos:

a. Jóvenes con traumatismos graves y lesiones medulares.

b. Personas mayores con estenosis del canal cer-vical congénita o por espondilosis; con fre-cuencia la lesión medular se debe a un trauma-tismo leve sin fractura vertebral.

B. Definiciones

1. Tetraplejía: Pérdida o trastorno de las funciones motora o sensitiva en los segmentos cervicales de la médula espinal con la consiguiente afectación funcional de brazos, tronco, piernas y órganos pélvicos.

2. Paraplejía: Pérdida o trastorno de las funciones motora o sensitiva en los segmentos dorsal, lum-bar o sacro de la médula espinal; las funciones de los brazos y las manos están intactas pero, depen-diendo del nivel de la lesión medular, puede haber afectación funcional del tronco, las piernas y los órganos pélvicos.

3. Lesión completa: Lesión en la que no están pre-servadas las funciones motora o sensitiva en los segmentos sacros bajos. Los pacientes con lesión de la médula espinal completa recuperados de un shock medular tienen mínimas posibilidades de recuperar las funciones motoras (Tabla 1).

4. Lesión incompleta: Lesión en la que están parcial-mente preservadas las funciones motoras o sensi-tivas por debajo del nivel de la lesión, incluyendo los segmentos sacros bajos.

C. Discapacidad neurológica y recuperación

1. Shock medular.

a. El diagnóstico de lesión medular completa no puede hacerse hasta que no se haya resuelto el shock espinal, que se pone de manifiesto con la recuperación del reflejo bulbocavernoso. Para obtener este reflejo, se introduce un dedo en el recto y se aprecia la contracción del esfínter anal al presionar sobre el glande o el clítoris.

b. Si el traumatismo de la médula espinal ha cau-sado una lesión completa, la actividad refleja en la zona de la lesión no reaparece, pues el arco reflejo queda interrumpido permanentemente.

Capítulo 22

Neurortopedia y rehabilitaciónKeith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD

El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos po-seen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Keenan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre ac-ciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

Tabla 1

Escala ASIA de lesiones de la médula espinalNivel Lesión Descripción

A Completa No se conserva función motora ni sensitiva en los segmentos sacros S4-S5

B Incompleta Preservación de la función sensitiva pero no de la motora por debajo del nivel neurológico Incluye los segmentos sacros S4-S5

C Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen fuerza < grado 3

D Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen fuerza ≥ grado 3

E Normal Las funciones motora y sensitiva son normales

ASIA = American Spinal Injury Association.

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Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

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paralizadas las extremidades superiores, aun-que con una marcha espástica y con amplia base de sustentación.

3. Síndrome de Brown-Séquard.

a. Se debe a la hemisección completa de la médu-la espinal. El mecanismo clásico es un navaja-zo. El síndrome de Brown-Séquard clásico es extremadamente raro.

b. Provoca importante pérdida motora propio-ceptiva ipsilateral y una importante pérdida de la sensibilidad álgica y térmica contralateral (2 a 3 niveles por debajo de la lesión).

c. Los pacientes afectados tienen buen pronósti-co y pueden caminar.

4. Síndrome mixto.

a. Se caracteriza por afectación difusa de toda la médula espinal.

b. Los pacientes afectados habitualmente se recu-peran bien.

c. Al igual que en los síndromes de lesión medu-lar incompleta, la recuperación motora precoz es el mejor indicador pronóstico.

E. Principios generales del tratamiento

1. Las medidas para la prevención de las contrac-turas y el mantenimiento de los rangos de movi-lidad deben ponerse en marcha inmediatamente después de la lesión.

2. El mantenimiento de la integridad de la piel es un componente crucial del tratamiento de los pacien-tes con lesiones medulares. Bastan cuatro horas de presión continua sobre el sacro para provocar necrosis en todas las capas de la piel. Medidas fí-sicas como cambios posturales con camas girato-rias y los colchones especiales antiescaras facilitan los cuidados de enfermería.

3. El sondaje vesical intermitente es el factor que más ha contribuido a reducir los problemas uro-lógicos y prolongar la expectativa de vida de los pacientes con lesiones de la médula espinal.

F. Complicaciones

1. Disreflexia autonómica.

a. Las fibras simpáticas que regulan el flujo es-plácnico en respuesta a estímulos en la parte inferior del cuerpo salen a nivel de T8.

b. Los pacientes con lesiones por encima de ese ni-vel T8 pueden presentar disreflexia autonómica.

c. Se manifiesta por episodios de hipertensión precedidos con mareo, sudoración y cefalea.

d. Una de las causas más habituales es la acoda-dura de una sonda de Foley; su solución alivia rápidamente los síntomas.

c. Cuando se resuelve el shock espinal, la acti-vidad refleja reaparece en los segmentos que están por debajo del nivel de la lesión.

2. Recuperación.

a. En el folleto International Standards for Neu-rologic and Functional Classification of Spinal Cord Injury, publicado por la American Spi-nal Injury Association (ASIA) y la Internatio-nal Medical Society of Paraplegia, se describe cómo medir cuantitativamente las funciones sensitiva y motora. Estos estándares repre-sentan el instrumento más útil para evaluar la situación neurológica en las lesiones de la médula espinal.

b. Evaluación.

• Deben determinarse los cambios del índice ASIA Motor Score (AMS) entre las explo-raciones neurológicas sucesivas.

• El índice AMS es la suma de la fuerza mus-cular (graduada de 0 a 5) de cada uno de los 10 músculos principales, estudiados bilateral-mente, que representan los segmentos medu-lares C5 a T1 y L2 a S1, con una puntuación total máxima del índice AMS de 100 puntos.

D. Síndromes medulares

1. Síndrome medular anterior.

a. Se debe a contusión directa de la cara anterior de la médula por fragmentos óseos o por daño en la arteria espinal anterior.

b. Dependiendo de la magnitud de la afectación medular, puede que sólo esté preservada la función de las columnas posteriores (propio-cepción y tacto).

c. La capacidad de responder al dolor y al tacto significa que está conservada la función de la mitad posterior de la médula.

2. Síndrome medular central.

a. Se debe a traumatismos en la parte central de la sustancia gris de la médula espinal. En ella están los somas neuronales y está rodeada de sustancia blanca que contiene los axones mie-linizados ascendentes y descendentes. El eleva-do requerimiento metabólico de la sustancia gris central la hace más susceptible a los efec-tos de los traumatismos y la isquemia.

b. El síndrome medular central puede ser resul-tado de un traumatismo leve, como una caída en una persona mayor con estenosis del canal cervical e hiperextensión de la columna cer-vical. Es el patrón más común de las lesiones medulares incompletas.

c. La mayoría de los pacientes con síndrome me-dular central pueden caminar a pesar de tener

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manualmente una silla de ruedas y transferir de una posición a otra. Éste es el nivel más alto en que los pacientes pueden vivir autónoma-mente.

b. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son restablecer la función de pinza lateral y la prensión activa.

c. La función de pinza lateral puede restablecer-se mediante tenodesis del flexor del pulgar o transposición del músculo supinador largo al flexor largo del pulgar.

d. La prensión activa puede restablecerse con la transposición del músculo pronador redondo al flexor común profundo de los dedos de la mano.

e. Los pacientes con nivel funcional C6 pueden utilizar una silla de ruedas manual con aga-rraderas especiales, aunque casi todos prefie-ren las eléctricas. Los traslados de la silla a la cama pueden hacerse autónomamente con una tabla deslizante, lo que no quita que la ma-yoría prefieran ser ayudados. Estos pacientes pueden ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo pero necesitan ayuda para la parte inferior.

4. Nivel funcional C7.

a. El músculo principal es el tríceps braquial.

b. Los pacientes que tienen intacta la función del tríceps pueden cambiar de postura y vivir inde-pendientemente, si no hay otras limitaciones.

c. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son permitir la flexión activa del pulgar para la función de pinza, la flexión activa de los dedos para la prensión y la apertura de la mano me-diante tenodesis de los extensores.

d. La transposición del músculo supinador largo al flexor largo del pulgar facilita la función de pinza activa.

e. La transposición del pronador redondo al fle-xor común profundo de los dedos de la mano permite la flexión activa de los dedos y la fun-ción prensil.

f. Si hay debilidad de los extensores de los dedos, la tenodesis de estos tendones al radio facilita la apertura de la mano con la muñeca en fle-xión.

g. Los pacientes con nivel funcional C7 pueden realizar la mayoría de las AVD y las tareas instrumentales ordinarias de manera indepen-diente o con ayuda mínima. Pueden usar silla de ruedas manual, aunque con dificultades en superficies irregulares.


2. Osificación heterotópica (véase la sección V).

G. Tratamiento de la tetraplejía


a. Los músculos principales son el diafragma, el trapecio y los músculos del cuello.

b. Es posible controlar la cabeza.

c. Al funcionar el diafragma, no suele ser necesa-ria la ventilación asistida.

d. Al inicio puede que sean necesarias la traqueo-tomía y la ventilación mecánica.

e. Es posible moverse en silla de ruedas motori-zada controlada con la boca (soplido y suc-ción).

f. Cada vez hay más avances técnicos en disposi-tivos y controles que responden a la voz para ayudar a estos pacientes en las actividades de la vida diaria (AVD).

g. La mayoría de estos pacientes requieren cuida-dos ininterrumpidos.


a. Los músculos principales son el deltoides y el bíceps braquial, utilizados para la abducción del hombro y la flexión del codo.

b. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son conseguir la extensión activa de codo y muñe-ca y restablecer la función de pinza del pulgar con el índice.

c. La transposición del deltoides posterior al trí-ceps permite la extensión activa del codo.

d. La transposición del músculo supinador largo al extensor radial corto del carpo permite la extensión activa de la muñeca.

e. La reinserción del tendón del flexor largo del pulgar al tercio distal del radio y la artrode-sis de la articulación interfalángica del pulgar aportan la función esencial de pinza con la te-nodesis cuando la muñeca está en extensión.

f. Los pacientes con nivel funcional C5 pueden usar sillas de ruedas motorizadas con control manual. Algunos incluso pueden usar sillas de ruedas manuales con mangos especiales, aun-que con gran esfuerzo energético.

g. Estos pacientes necesitan ayuda para subir y bajar de la cama y también para varias de las AVD y tareas instrumentales ordinarias. Se han diseñado dispositivos de ayuda para res-ponder al teléfono, usar ordenadores y condu-cir.


a. Los músculos principales son los extensores de la muñeca, que permiten al paciente impulsar



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para corregir las contracturas. Las férulas funcio-nales deben vigilarse cuidadosamente para evitar problemas cutáneos.

5. La inyección de toxina botulínica en los músculos espásticos reduce transitoriamente el tono muscular.

C. Tratamiento definitivo

1. La mayor parte de la recuperación motora en los pacientes con ictus o traumatismos cerebrales tie-ne lugar durante los primeros seis meses del epi-sodio.

2. Puede considerarse recurrir a la cirugía para co-rregir deformidades de las extremidades pasados los seis meses.

3. La elongación quirúrgica de las unidades mus-culotendinosas reduce permanentemente el tono muscular y la espasticidad.

III. Deformidades de las extremidades inferiores

A. Piernas en tijera

1. El entrecruzamiento de las piernas es un proble-ma común, causado por excesiva tensión de los músculos aductores de la cadera.

2. La consecuencia es un gran estrechamiento de la base de sustentación al estar de pie, que provoca problemas de equilibrio.

3. Tratamiento quirúrgico.

a. Si no hay contractura fija de los músculos aductores de la cadera, está indicada la sección de las ramas anteriores del nervio obturador para denervar dichos músculos y permitir al paciente ampliar la base de sustentación al es-tar de pie.

b. Si hay contractura fija de la cadera, está indi-cada la desinserción quirúrgica de los múscu-los aductores.

B. Rigidez de rodilla

1. Características: incapacidad para realizar la fle-xión de la rodilla en la fase de oscilación de la marcha; movilidad pasiva de la rodilla no limita-da; el miembro parece funcionalmente más largo; no hay dificultades para sentarse.

2. Actividad descoordinada del recto anterior para la preoscilación con bloqueo de la flexión de la rodilla en la fase terminal.

3. La actividad anormal también es común en los otros tres componentes del cuádriceps, el vasto crural, el vasto interno y el vasto externo.

4. Como maniobras compensadoras pueden darse la circunducción del miembro afectado, la elevación de la pelvis o la elevación del miembro contrala-teral (marcha de segador).

a. Los músculos principales son los flexores de los dedos y del pulgar, que permiten la pren-sión grosera.

b. Un músculo flexor largo del pulgar en buenas condiciones permite la función de pinza lateral entre el pulgar y la cara lateral del índice.

c. La actividad de los músculos intrínsecos de la mano está perdida, por lo que los dedos suelen quedar en garra.

d. La capsulodesis de las articulaciones metacar-pofalángicas corrige la mano en garra y mejo-ra su funcionamiento.

e. Puede conseguirse función de los músculos in-trínsecos dividiendo el tendón del flexor común superficial del dedo anular longitudinalmente en cuatro extremos, que se transponen a las in-serciones lumbricales de los cuatro dedos.

f. Los pacientes con nivel funcional C8 o más distal generalmente pueden llevar una vida in-dependiente, salvo que haya otras comorbili-dades añadidas.

II. Ictus y traumatismos cerebrales

A. Aspectos demográficos

1. La incidencia anual de ictus (accidente cerebro-vascular [ACV]) en Estados Unidos es de 1/1.000.

a. La trombosis cerebral provoca cerca del 75% de los casos.

b. Más de la mitad de los pacientes que padecen un ictus sobreviven; de ellos, un 50% quedan con hemiplejía.

2. Se calcula que en Estados Unidos hay 410.000 nuevos casos de traumatismos cerebrales cada año.

a. Las lesiones cerebrales en pacientes con poli-traumatismos son dos veces más frecuentes en varones que en mujeres.

b. La incidencia máxima se da entre los 15 y los 24 años.

c. La mitad de los traumatismos cerebrales se de-ben a accidentes de tráfico.

B. Tratamiento durante la recuperación neurológica

1. La espasticidad debe tratarse enérgicamente para evitar deformidades y contracturas articulares permanentes.

2. Los fármacos antiespásticos, como el baclofeno, pueden administrarse por vía oral o intratecal.

3. El dantroleno es el fármaco de elección para el tratamiento del clonus.

4. Los yesos y las férulas han demostrado reducir el tono muscular temporalmente, por lo que se usan



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1. La corrección quirúrgica de la deformidad en equino se consigue elongando el tendón de Aqui-les o con la técnica de Strayer. Durante la inter-vención se realiza el test de Silfverskiöld. Esta prueba compara la contractura con la rodilla do-blada (tensión del sóleo) con la obtenida con la rodilla recta (tensión de los gemelos). Si ambos están tensos, se realiza la elongación del tendón de Aquiles. Si sólo están tensos los gemelos, se realiza la técnica de Strayer.

2. La corrección quirúrgica de la deformidad de los de-dos en garra se consigue desinsertando los tendones de los flexores largo y corto de los dedos en la base de cada dedo. La transposición del tendón del flexor largo de los dedos al calcáneo potencia el trabajo de los músculos debilitados de la pantorrilla.

3. Corrección quirúrgica de la deformidad en equi-novaro.

a. La deformidad en equinovaro es la más fre-cuente después de un traumatismo cerebral o de un ictus.

b. Los músculos que pueden estar causando la deformidad son el tibial anterior, el tibial pos-terior y el extensor largo del dedo gordo.

c. La corrección se consigue mediante transposicio-nes tendinosas para equilibrar el pie (Figura 1).

• La transposición con hemisección del tendón del tibial anterior transforma la fuerza defor-madora del tibial anterior en fuerza correcto-ra. Este procedimiento consiste en transponer la mitad del tendón lateralmente al cuboides.

• Puede transponerse al dorso del pie el ten-dón del músculo extensor largo del dedo gordo cuando está excesivamente tenso.


a. La transposición del músculo recto anterior al tendón del recto interno no solamente elimi-na la acción del recto como fuerza muscular deformadora, sino que lo convierte en fuerzas flexor correctora.

b. Cuando está afectado alguno de los vastos puede realizarse elongaciones selectivas en su unión miotendinosa.

C. Deformidad en flexión de cadera y rodilla

1. Cuando cadera y rodilla están en flexión dan lu-gar a la marcha agazapada con inclinación hacia adelante, aumenta las demandas físicas del cuá-driceps y los extensores de la cadera, pues tienen que estar continuamente en tensión para mante-ner al paciente en posición erguida.


a. Se aconseja corregir simultáneamente las de-formidades en flexión de la cadera y de la ro-dilla.

b. La cadera se aborda por vía medial desinser-tando los músculos aductor largo del muslo y pectíneo.

c. El músculo psoas ilíaco se retrae del trocánter menor.

d. La tenotomía de los isquiotibiales corrige en un 50% la contractura en el momento de la intervención.

e. La contractura articular residual se corrige mediante fisioterapia o yesos secuenciales.

D. Deformidades del pie en equino, equinovaro y dedos en garra

Figura 1 Fotografías de un paciente con pie equinovaro a consecuencia de un ictus. Se muestran los pies antes (A) y tras inter-vención quirúrgica correctora (B).



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a. Está indicada la elongación tendinosa de los flexores del codo espásticos para corregir la deformidad en flexión y mejorar el funciona-miento.

b. Técnica quirúrgica.

• Se elongan las cabezas corta y larga del bí-ceps proximalmente en el brazo.

• El braquial anterior se elonga en el codo.

• El supinador largo se elonga en el antebra-zo.

c. El paciente puede reanudar los movimientos activos inmediatamente después de la inter-vención.

2. Pacientes sin movilidad activa y contractura del codo en flexión fija.

a. Los músculos contraídos se desinsertan a tra-vés de una incisión lateral.

b. Se seccionan los tendones del supinador largo y del bíceps.

c. Se desinserta el braquial anterior.

C. Deformidades en flexión de muñeca y dedos en una mano funcional

1. En una mano con movilidad activa está indicada la elongación tendinosa de los flexores de la mu-ñeca y de los flexores de los dedos en el antebrazo.

2. También deben elongarse el pronador redondo y el pronador cuadrado.

D. Deformidad en puño cerrado en una mano no fun-cional (Figura 2)

1. Si no se trata, esta deformidad puede llegar a pro-vocar lesiones cutáneas en la palma de la mano y dar problemas para la higiene de la zona, infeccio-nes repetidas de los lechos de las uñas y compre-sión del nervio mediano si se añade contractura en flexión de la muñeca.

2. La elongación adecuada de los tendones flexores para corregir la deformidad no puede lograrse mediante elongación tendinosa o fraccionada sin provocar soluciones de continuidad de la unión musculotendinosa.

3. La técnica quirúrgica recomendada es la transposi-ción de los tendones superficiales a los profundos.

a. Esta técnica aporta suficiente longitud a los tendones flexores a la vez que mantiene su an-claje pasivo para evitar la deformidad opuesta, en hiperextensión.

b. La deformidad de la muñeca se corrige desin-sertando los flexores de la muñeca.

c. La artrodesis de la muñeca mantiene la mano en posición neutra y elimina la necesidad de una férula permanente.

• La elongación del tibial posterior está in-dicada cuando el músculo está hiperactivo.

d. Tras la corrección, el 70% de los pacientes pueden caminar sin ayudas ortopédicas.

IV. Deformidades de las extremidades superiores

A. Deformidades del hombro

1. Deformidades de la aducción y la rotación interna del hombro.

a. Estas deformidades están causadas por es-pasticidad y contractura de cuatro músculos: pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho y redondo mayor.

b. Para contracturas musculares en un brazo no funcional, se realiza una liberación quirúrgi-camente mediante una incisión deltopectoral anterior.

c. El músculo subescapular puede desinsertarse sin dañar la cápsula de la articulación gleno-humeral.

2. Limitación de la flexión del hombro.

a. La actividad antagónica del dorsal ancho, el redondo mayor y la cabeza larga del tríceps pueden enmascarar el control voluntario de los músculos agonistas (flexores del hombro).

b. La reducción de la actividad muscular median-te elongación fraccional de los antagonistas puede mejorar la flexión del hombro.

3. Subluxación inferior de la articulación glenohu-meral.

a. Se da en pacientes con parálisis flácida de una extremidad superior. El síntoma principal es el dolor cuando el brazo está colgando.

b. En la exploración se detecta el dolor, que se exacerba cuando el brazo cuelga y se alivia al sostenerlo.

c. En estos casos, puede practicarse la técnica de suspensión del tendón del bíceps, cuya cabeza larga se separa del vientre del músculo distal-mente y se encastra a través de un túnel óseo en el tercio proximal del húmero. Se reduce la cabeza humeral y el tendón se sutura a sí mis-mo con la tensión apropiada.

d. Las contracturas en aducción y rotación inter-na suelen ir conjuntamente y se tratan median-te elongación del tendón en el momento de la intervención de suspensión del biceps.

B. Deformidades en flexión del codo: El tratamiento varía dependiendo de si el paciente tiene movilidad activa o no.

1. Pacientes con movilidad activa.



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2. Los pacientes con osificación heterotópica masiva tienen espasticidad grave y altas probabilidades de recidiva tras la resección.

3. La lesión medular completa parece ser un factor predictivo mejor que el del nivel afectado, a pesar de que se observan más lesiones a nivel cervical o torácico que a nivel lumbar.

4. Las lesiones de tejidos blandos como las úlceras de decúbito pueden ser factores predisponentes.

d. Como la espasticidad de los músculos in-trínsecos se da conjuntamente con la de los flexores extrínsecos, suele practicarse tam-bién neurectomía de las ramas motoras del nervio cubital en el canal de Guyon para evi-tar la aparición de nuevas deformidades en el postoperatorio.

e. También se practica neurectomía de la rama recurrente motora del nervio mediano para evitar la deformidad del pulgar hacia la palma.

V. Osificación heterotópica

A. Características

1. Se caracteriza por la formación de hueso en teji-dos blandos, habitualmente entre los músculos y la cápsula articular (Figura 3).

2. Generalmente aparece a los dos meses de una le-sión neurológica como traumatismo cerebral o lesión de la médula espinal.

a. En los pacientes con lesiones medulares, la zona más afectada suele ser la cadera, seguida por la rodilla, el codo y el hombro (el menos frecuente).

b. En los pacientes con traumatismos cerebrales, el orden de afectación de mayor a menor fre-cuencia es cadera, codo, hombro y rodilla.

3. La osificación heterotópica se aprecia casi siem-pre en las radiografías simples.

4. La causa es desconocida, aunque se sospecha que hay predisposición genética.

B. Factores de riesgo

1. Los traumatismos aumentan mucho la incidencia de osificación heterotópica en pacientes con lesio-nes cerebrales.

Figura 2 Fotografías de un paciente con deformidad en puño cerrado en una mano afuncional antes (A) y después de transposición de los extensores superfi-ciales a los profundos con artrodesis de la muñeca (B) para corregir la deformidad.

Figura 3 Radiografías de osificación heterotópica tras un traumatismo craneal. A, Imagen anteroposterior de la pelvis que muestra la osificación heterotópica en ambas caderas. B, Imagen lateral del codo con osificación heterotópica poste-rior. C, Imagen anteroposterior que muestra la osificación heterotópica en la cara interna de la rodilla.



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• La tomografía computarizada (TC) se uti-liza para planificar el abordaje quirúrgico; las reconstrucciones tridimensionales son especialmente útiles en casos complejos.

3. Técnicas quirúrgicas.

a. La exposición amplia para identificar los va-sos sanguíneos y nervios principales es im-portante, porque la osificación heterotópica a menudo puede envolver tejido neurovascular y desplazar o comprimir los tejidos vecinos distorsionando la anatomía normal.

b. La hemostasia meticulosa y la eliminación de espacios muertos reducen el riesgo de infec-ción; los drenajes ayudan a ello.

4. Complicaciones.

a. Hematomas e infecciones.

b. Fracturas de hueso osteoporótico, sea en la in-tervención o en el postoperatorio durante la fisioterapia.

c. Hemorragia intraoperatoria que requiere trans-fusión.

d. Recidiva.

e. Aparición tardía de osteonecrosis en pacientes que precisan disecciones amplias.

5. Manejo postoperatorio

a. Movilización precoz suave de la articulación.

b. Colocación funcional pasiva de los miembros.

c. Profilaxis de las recidivas mediante bifosfo-natos, AINE, radioterapia o combinaciones de varios de estos métodos. Los AINE deben usarse con cuidado por el riesgo de hemorra-gia y de formación de hematomas.

VI. Fisioterapia y terapia ocupacional

A. Debilidad muscular y alteraciones fisiológicas

1. La inmovilización prolongada de una extremidad, el reposo en cama y la inactividad provocan gran-des debilidades musculares y alteraciones fisioló-gicas en poco tiempo.

2. Los pacientes discapacitados gastan más energía que los sanos para las AVD.

B. Metabolismo aeróbico

1. Durante el ejercicio prolongado, el metabolismo es fundamentalmente aeróbico.

2. Los combustibles principales en el metabolismo aeróbico son los carbohidratos y las grasas.

3. La oxidación aerobia es el mecanismo por el que se obtiene la energía de los sustratos mediante una serie de reacciones enzimáticas que acaban

5. El coma prolongado y la juventud del paciente (20 a 30 años) parece que aumentan la probabili-dad de formación de osificación heterotópica.

C. Complicaciones

1. Una afectación funcional importante puede tras-tornar el desempeño de las AVD.

2. La reducción del arco de movilidad articular aumenta la probabilidad de fracturas patológicas de huesos osteoporóticos durante las intervencio-nes de transposición o al mover al paciente y de neuropatías periféricas al comprimir estructuras nerviosas adyacentes.

3. Las contracturas de los tejidos blandos circun-dantes, como piel, músculos, ligamentos y paque-tes neurovasculares, pueden contribuir a la for-mación de úlceras de decúbito.

4. La maceración de la piel provoca consiguientes problemas para la higiene local.

5. El síndrome de dolor regional complejo es más frecuente en pacientes con osificación heterotópi-ca.

6. La anquilosis de las articulaciones es una conse-cuencia frecuente de las osificaciones heterotópi-cas.

D. Tratamiento

1. Profilaxis y tratamiento inicial.

a. Aunque no hay ningún tratamiento preventivo de demostrada eficacia, los bifosfonatos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la base del tratamiento inicial.

b. Se piensa que la radioterapia evita la forma-ción de hueso heterotópico al alterar el pro-ceso de diferenciación de las células mesen-quimatosas en osteoblastos; no hay datos que apoyen esta teoría.

c. Es crucial mantener el movimiento de la arti-culación. Se consigue tratando la espasticidad y con fisioterapia suave.


a. Está indicada la extirpación quirúrgica cuan-do la osificación heterotópica interfiere en la función de la articulación.

b. El estudio preoperatorio y la planificación pre-via son esenciales.

• Radiografías: la maduración del hueso he-terotópico puede evaluarse en las placas por la presencia hueso cortical. Las pro-yecciones de Judet de la pelvis son útiles para apreciar la extensión del problema en la cadera. Las limitaciones motoras de los pacientes para adoptar distintas posiciones dificultan la obtención de estas radiogra-fías.



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1. Los aspectos a considerar son el arco de movili-dad articular, el tono muscular, el control motor y el estado cognitivo del paciente.

2. Consideraciones sobre el estado cognitivo.

a. Aun los pacientes confusos y agitados pueden responder positivamente a actividades sen-cillas con las que están familiarizados, como lavarse la cara o cepillarse los dientes.

b. A los pacientes con estado cognitivo aceptable debe animárseles a que lleven a cabo su aseo personal y las tareas de vestirse y comer.

G. Prescripción de la fisioterapia

1. Sus componentes incluyen el diagnóstico, los dé-ficits funcionales que deben abordarse, los obje-tivos a conseguir y cualesquiera restricciones y precauciones.

2. La prescripción también debe especificar qué mo-dalidades aplicar, las ortesis necesarias y la capa-cidad para cargar peso de brazos y piernas.

3. La frecuencia y la duración de la terapia también deben constar.

H. Programas de ejercicios en domicilio

1. Los programas de ejercicios en domicilio de inicio pueden ser apropiados para problemas leves o en pacientes altamente motivados y con suficiente ni-vel intelectual.

2. Los programas de ejercicios en domicilio tienen la ventaja de que pueden hacerse cuando se quiera y el inconveniente de la falta de supervisión e ins-trucción.

3. Los programas de ejercicios a domicilio de nivel alto pueden no ser adecuados para pacientes con problemas de equilibrio u otras situaciones que pueden afectar a la seguridad.

4. En general, tras un programa formal de fisiotera-pia se continúa con programas de mantenimiento en domicilio.

en la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP), ne-cesario para la contracción muscular.

4. Un programa de actividad física puede aumentar la capacidad aerobia y mejorar el gasto cardíaco, aumentar la cifra de hemoglobina, potenciar la capacidad de las células para extraer oxígeno de la sangre y aumentar la masa muscular por hiper-trofia.

C. Puntos a tener en cuenta

1. Postura del paciente.

2. Movilidad.

3. Capacidad para desempeñar las AVD.

4. Permitir a los pacientes encamados que se sien-ten puede mejorar significativamente la calidad de vida y aumentar ampliamente sus posibilidades de relación con otras personas.

5. Algunos pacientes necesitan férulas o moldes or-topédicos para mantener la posición deseada de las extremidades.

6. Para prevenir las contracturas articulares se preci-san ejercicios de movilidad enérgicos.

D. Factores que influyen sobre la capacidad del paciente para caminar

1. Estabilidad de los miembros.

2. Control motor.

3. Respuestas de equilibrio adecuadas.

4. Propiocepción correcta.

E. Equipos y dispositivos de ayuda para la marcha (p. ej., bastones, andadores, sillas de ruedas)

1. Estos dispositivos deben de estar diseñados de la manera menos compleja para la tarea que se de-manda.

2. Deben seleccionarse en función del estado cogni-tivo y funcional de los pacientes.

F. Realización de actividades y ejercicios apropiados



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Puntos clave a recordar

1. El diagnóstico de la lesión medular completas no puede hacerse hasta que se haya resuelto el shock espinal, que se pone de manifiesto por la recupera-ción del reflejo bulbocavernoso.

2. La recuperación neurológica tras una lesión medu-lar se valora determinando los cambios del índice AMS (la suma de la fuerza muscular de 10 músculos principales, estudiados bilateralmente, que repre-sentan los segmentos medulares C5 a T1 y L2 a S1) entre exploraciones neurológicas sucesivas.

3. El tratamiento del paciente con lesiones medula-res incluye la prevención de las contracturas, el mantenimiento de los rangos de movilidad, de la integridad de la piel y el sondaje vesical intermi-tente.

4. La incidencia de osificación heterotópica en los pa-cientes con lesiones medulares es aproximadamente del 20%. Está indicada la extirpación quirúrgica cuando interfiere en la función.

5. El nivel C6 de lesión medular es el más alto en el cabe pensar en que los pacientes puedan vivir autó-nomamente; los pacientes con lesiones en C7 y por debajo tienen más probabilidades de vivir indepen-dientemente con una función aceptable.

6. La postura agazapada aumenta el consumo de ener-gía por el cuádriceps y los extensores de la cadera, que tienen que estar continuamente en tensión para mantener al paciente de pie. Lo más aconseja-ble es la corrección quirúrgica de las deformidades en flexión de la cadera y de la rodilla.

7. La corrección quirúrgica de la deformidad de los de-dos en garra se consigue desinsertando los tendones de los flexores largo y corto de los dedos en la base de cada dedo.

8. La corrección quirúrgica de la deformidad en equino-varo se consigue mediante transposiciones tendino-sas para reequilibrar el pie, incluyendo la transposi-ción con hemisección del tendón del tibial anterior.

9. Las deformidades de la muñeca y de los dedos en flexión en una mano con movilidad activa se tratan mediante elongaciones miotendinosas.

10. La técnica quirúrgica recomendada para una mano en garra no funcional es la transposición de los ten-dones superficiales a los profundos.

11. Los factores que influyen sobre la capacidad de un paciente para caminar son: estabilidad de los miem-bros, control motor, control del equilibrio y adecua-da propiocepción.



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