http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Chiru

rgia

© PrzypadkiMedyczne.pl, e–ISSN 2084–2708, 2017; 93:432–439MNiSW 3 pkt IndexCopernicus 60.29 wersja pierwotna

Breast cancer in pregnancy — a proposal of surgicaltreatment with immediate reconstruction of breastRak piersi w ciąży — propozycja leczenia operacyjnego z jednoczasowąrekonstrukcją gruczołu piersiowego

Magdalena Sitarska1, Roman Czarnecki1, Marek Zawadzki1, Wojciech Witkiewicz1

1 Oddział Chirurgii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy, ul. H. Kamieńskiego 73a,51-124 Wrocław, PL

StreszczenieWstęp: Rak piersi u kobiet w ciąży to przypadki, w których rak piersi wystąpił w czasie ciąży lub w ciągu 12 miesięcy po

porodzie i stanowi 0,2–4% wszystkich nowotworów złośliwych gruczołu piersiowego.

Opis przypadku: Pacjentka lat 30, w 18 tygodniu ciąży, została skierowana do Poradni Chirurgii Onkologicznej z powodu guzaw piersi prawej. Na podstawie wykonanych badań rozpoznano raka wewnątrzprzewodowego przedinwazyjnego—DCIS z komponentą raka inwazyjnego i chora została poddana podskórnej mastektomii prawostronnej z jedno-czasową rekonstrukcją przy użyciu ekspanderoprotezy Beckera. Po konsultacji onkologa klinicznego w CentrumOnkologii w Warszawie pacjentka została zakwalifikowana do uzupełniającej chemioterapii (6 kursów wg sche-matu NA). W 36 tygodniu ciąży nastąpił poród siłami natury. Dziecko płci żeńskiej o wadze 2200 g otrzymało10 pkt w skali Apgar.

Wnioski: Zastosowany w opisywanym przypadku sposób leczenia chirurgicznego nie jest standardowym sposobem postę-powania. Pozwala jednak na doszczętne usunięcie zajętego gruczołu piersiowego oraz uzyskanie dobrego efektukosmetycznego i nie wymaga wdrożenia radioterapii we wszystkich przypadkach.

Słowa kluczowe: rak piersi, ciąża, mastektomia, rekonstrukcja piersi

AbstractBackground: Pregnancy-associated breast cancer is defined as breast cancer that develops during orwithin 1 year of pregnancy

and comprises 0,2–4% of all breast cancers.

Case Report: We present a case of 30 years old female diagnosed with breast cancer in 18th week of pregnancy (II trimester).The nodule was no ced during breast self-examina on. She was subsequently referred to outpa ent clinic andunderwent standard diagnos c pathway. Core needle biopsy showedductal carcinoma in situ (DCIS)with compo-nents of invasive cancer. She underwent skin-sparing mastectomy with immediate reconstruc on using Beckerprosthesis. The fetus was monitored closely in periopera ve period. A erwards, the pa ent was consultedin Center of Oncology in Warsaw and received adjuvant chemotherapy (6 courses of NA chemotherapy). In the36th week of pregnancy the birth took place with forces of nature. Female child with a weight of 2200 g received10 points in the Apgar score.

Conclusions: Skin-sparing mastectomy with immediate reconstruc on is an interes ng alterna ve to standard surgical ap-proach. It enables removal of en re breast ssue with sa sfactory cosme c results and minimalizes the need ofradia on. What is more, presented approach allows the surgeon to fulfill the complex breast cancer treatmentduring one hospital stay, one surgical procedure and under one general anesthesia.

Key words: breast cancer, pregnancy, mastectomy, breast reconstruc on

Otrzymano: 1–04–2016 Ý Zaakceptowano: 3–01–2017 Ý Opublikowano: 25–01–2017

) Magdalena Sitarska, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny — Oddział Chirurgii Onkologicznej, ul. Kamieńskiego 73A,51–124 Wrocław, tel. (+48) 603 746 969, e-mail: magdalenkae@vp.pl

432 Rak piersi w ciąży — propozycja leczenia operacyjnego z jednoczasową rekonstrukcją gruczołu piersiowego

http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Breast cancer in pregnancy — a proposal of surgical treatment with immediate reconstruction of breast

Chirurgia

IntroductionPregnancy-associated breast cancer (PABC) encompass the ca-ses of breast cancer that develops in women during pregnancyor within one year postpartum, and occurs in 1 to 3 in ten tho-usand cases and comprises 0,2–4% of all breast cancers [1].

Sta s cally breast cancer most o en occurs in women 50-69 years of age, and is not a common medical condi on in wo-men under 40 years of age. However recent observa ons in-dicate an increased number of diagnosed cases of malignantbreast tumors in premenopausal women [2]. The morbidity inpre-menopausal age group (20-49 years) is characterized by ri-sing trend and in the last three decades the incidence in thisgroup has almost doubled [3]. This growth in the number ofcases is linked to the clearly visible tendency of delaying pre-gnancy to later years in the reproduc ve age group.

The average age of pa ents with PABC is 33 years old [4].The increased risk also affects women who are carriers of thecons tu ve muta on of the BRCA1 gene, as well as those pa-ents with a family history of breast cancer. Diagnosis and

treatment of pa ents with cancer during pregnancy are mo-re complicated, due to the overlapping nonspecific symptomsof the cancer and complaints and symptoms of pregnancy. Atthe point of diagnos c confirma on of cancer, the decisionson further management should encompass both the op maltreatment of the mother and the con nua on of normal deve-lopment of the fetus [5].

Case studyPa ent l. 30 years old, with a family history of maternal breastcancer, no ced a lump in the right breast on self examina on.Shewas in the 18thweek of pregnancy (2nd trimester). The ob-stetrician referred this pa ent to the Surgical Oncology Clinic atthe Voivodship Specialis c Hospital in Wroclaw (Wojewódzkie-go Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu). On examina ona palpable tumor with a 2cm diameter was felt in the upperouter quadrant of the right breast, with no enlargement of theregional lymph nodes. Ultrasound of the right breast showedan irregular hypoechogenic focus with calcifica ons 31x15 mmin size, approximately 0.5 cm from the skin (BIRADS 4C)at the11 o’clock loca on, 4cm from the areola. A er confirma on ofthe tumor, prior to surgical involvement, a core needle biop-sy was performed under local anesthe c using 1The pa entwas qualified for surgical interven on. On February 16, 2015a skin sparing right side mastectomy with simultaneous recon-struc on using a Beckers expander prosthesis was performed.The pa ent underwent general anesthesia, with addi onal lo-cal anaesthe c to the opera ve area using 0.5% Marcaine. Aradical amputa on, was performed, with a radial cut to the nip-ple, the mammary ssue and areola were removed sparing theskin, using a No. 24 blade scalpel. Next the pectoralismajorwasraised and s tches to localize and stabilize the muscle were ap-plied. Using the appropriate sleeve, a315ml expander prosthe-sis was implanted. The sen nel node in the typical localiza on

was removed using a gamma camera a er earlier applica onof Techne um-99m in lymfoscin graphy.

The intraopera ve histology examina on showed that thesen nel node was cancer free. The prosthe c that was usedis an expander prosthesis which combines the ssue expanderand the final implant prosthe c in one. It contains a small chan-nel with a valve that is located near the prosthesis.Within a fewweeks ormonths during regular outpa ent visits saline solu onis injected through the valve, so as to enlarge the implant andstretch the ssue. A er obtaining the required size of the pro-sthesis, the tubing and valve are removed and the prosthesisremains in situ.

The fetus wasmonitored during the hospitaliza on and theopera on , and no devia ons from the physiological state wereobserved. Histopathological examina on revealed a sec on ofinvasive cancer without a special type of dominant componentof DCIS, where theminor invasive cancer without a special typeG3 (8pts) is the area with the maximum dimensions of 15 mmand represent about 20% of tumor volume. The dominant can-cer was ductal carcinoma in situ with a high of nuclear grading(DCIS NG3) comprised the remaining tumor volume. Further-more in the ducts of the DCIS necrosis and microcalcifica onswere present. One lymph node (sen nel) was tested and foundto be without tumor lesions. In the invasive sec on of the tu-mor, the ER receptor panel is:• less than 1% (+) 2 points;• PR in the invasive sec on also less than 1% (++) 3 points;• HER- 2 in the invasive sec on (1+);• IKi67 (+) – in 20% of cancer cells.

The pa ent was referred for a consulta on at the OncologyCenter in Warsaw, a er which she was qualified for a adjuvantchemotherapy - 6 courses according to the NA program; vino-relbine 25mg /m2 , 1st and 8th day anddoxorubicin 30mg /m2on the 1st and 8th days in a cycle every 21 days. For prophylaxisOndansetron 8mg was used. The treatment should be conduc-ted un l the 35-36 week of gesta on. Possible further chemo-therapy a er the birth may be neeed.

The pa ent underwent 4 courses of chemotherapy up tothe 34weeks of pregnancy. No serious devia ons from the phy-siological norm were seen in both the mother and the fetus.The mother gave birth to a daughter at 36 weeks of gesta on.The female child weighing 2200 g received 10 points on the Ap-gar scale. One month a er the delivery, the mother received 3courses of AC chemotherapy. She is currently under the super-vision of the Oncology Clinic. The observed cosme c effect ofthe operated breast ssue is very good.

DiscussionUndertaking the diagnosis and treatment of breast cancer ina pregnant women, we must keep in mind that the proceduremust be a compromise; that is in the op mal treatment of thecancerwemustmaintain themother’s life and normal develop-ment of the fetus. The diagnos c and therapeu c decision ma-king should rely on ensuring maximum protec on of the fetus

433

http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Chiru

rgia

Magdalena Sitarska, Roman Czarnecki, Marek Zawadzki, Wojciech Witkiewicz

and maintaining further normal reproduc ve func on of thewoman [6].

The effect of pregnancy on the cancer processes remainsunexplained. Among researchers there is a viewpoint that pre-gnancy does not have an effect on tumor forma on or its de-velopment. [4]. Diagnosis is not simple due to the numerousnodular changes that are typical in the pregnant woman’s bre-ast, and caused by the hypertrophy of the glands [1]. Diagnos cproblems may cause difficul es in iden fica on and consequ-ently in the prompt beginning of treatment. Most commonlydescribed there is a one to two month delay in making the cor-rect diagnosis [7]. Postponement of treatment by onemonth inprimary breast cancer increases the risk of metastases to axilla-ry nodes by 0.9%, and a six month delay risk increases by 5.1%[8]. Diagnos cs imaging, which is performed in the case of su-spicion of breast tumors, affects both themother and the fetus;therefore it mainly involves performing an ultrasound. Thisme-thod has a sensi vity of over 90% [1]. In addi on, it allows for asimultaneous assessment of the regional lymph nodes. Mam-mographywith a protec ve cover is characterized by a low sen-si vity of about 70-80%, due to increased density and watercontent of the breast gland [1]. This examina on allows us toexclude the presence of extensivemicrocalcifica ons. To assessthe severity of the disease an abdominal ultrasound and chestx-ray with fetal protec on are performed.

Magne c resonance is possible, however gadolinium con-trast cannot be used. A Computerized tomography of the abdo-men and pelvis, as well as radioisotope studies are absolutelycontraindicated in pregnancy [4, 5, 9]. Examina ons using ioni-zing radia on can be used during this me if a single dose doesnot exceed 5-10 rads[10]. Therefore there are no contraindi-ca ons to use lymphoscin graphy with the radionuclide Tech-ne um 99, which travels through the lympha c vessels to thesen nel node of the axilla. The final diagnosis is based on cyto-logical or histopathological material obtained during the coreneedle biopsy [1]. The histopathologist must be aware that thessue under examina on is from a pregnant woman to avo-

id the wrong diagnosis resul ng from the prolifera ve changesthat occur in the gland at this me [11]. Malignant breast can-cers diagnosed during pregnancy, are mostly infiltra ng ductalcarcinoma (IDC) characterized by a high degree of malignan-cy and a lack of estrogen and progesterone receptors, and anover expression of HER - 2 receptors. The pa ent should be tre-ated by a mul disciplinary team consis ng of an oncologicalsurgeon, oncologist, radiotherapist, psychologist and obstetri-cian [1].

Indica ons for treatment are consistent with the degreeof advancement of the disease and are the same as in non-pregnant pa ents [4]. In regards to the surgical op ons – theprocedure is safe for both the mother and the fetus, howeverthere are differences in opinion as to the proceedings in the Itrimester. The surgery and anesthesia are safe for the pa entand the fetus. Berry et al. performed 14 modified radical ma-stectomies in pregnant women, including 4 in the first trime-ster, and did not note any complica ons from the aspect of thefetus or in the course of the pregnancy [12]. Early and surgical-

ly manageable breast cancer in the pregnant pa ent is an in-dica on for complete mastectomy or a sparing treatment withdeferred RTH performed postpartum [10]. Currently, the besttreatment is considered to be the mastectomy and removal ofaxillary lymph nodes.

The abovemen oned surgery eliminates the need for po-stopera ve irradia on in the early stages of cancer [13]. Ac-cording to Ignatowicz-Pacyny immediate one stage breast re-construc on is contraindicated in pregnancy due to the lon-ger anesthesia me and significant blood loss, resul ng in fetalhypoxia. There is also a problem of poor cosme c effect (fre-quently a lack of symmetry of the breasts) [4]. The skin spa-ring mastectomy with simultaneous reconstruc on using theexpander prosthesis allows for the radical removal of the breastssue and at the same me ge ng a good cosme c effect. Dia-

gnosis and the need for treatment is a strong factor of depres-sion and causes the loss of a significant element of the femaleiden ty [14]. Implanta on and simultaneous reconstruc on ofthe breast using a prosthesis usually gives a good cosme c ef-fect, which is extremely important for the pa ents feeling ofself worth. In the described case, the dura on of the opera onwas 125 min, no blood loss was documented and no signifi-cant differences were found in the length of surgery in com-parison with a radical mastectomy. Thanks to this method, thepa ent does not require another opera on, which is associa-ted with the shortening of the treatment me and decreasingcosts, ie one opera on instead two separated by the wai ng -me. It is important to note the fact that with a good self worth,image and disposi on, the period of recovery is shorter. EIOexperts propose that a mastectomy with reconstruc on usingthe expander prosthesis in the treatment of breasts cancer inpregnant pa ents, which in their opinion is an easy technique,has no increase in the dura on of the surgery and no differencein the risk of complica ons [15].

Lohsiriwat et al. presented an analysis of 78 pregnant pa-ents with breast cancer who underwent a mastectomy with a

simultaneous reconstruc on using an implant. They describedexcellent cosme c results, without any obstetric complica onsa er the surgical treatment [16].

The use of the Becker expander prosthesis allows for chan-ges in the breast volume during the postpartum period and do-es not require a second stage surgery to replace the expanderby the implant. Before star ng any systemic treatment it is im-portant to establish the correct gesta onal age and to evalu-ate the development of the fetus. Chemotherapy in the firsttrimester should be avoided due to the high risk of miscarria-ge and malforma ons, reaching up to 19%, while the risk ofdefects in the second and third trimesters it is only 1.3%. It isrecommended that the dose is calculated in the same way asfor non-pregnant pa ents. Birth should occur on average 3 we-eks a er the last course of chemotherapy [17]. In pa ents withunfavorable prognos c factors adjuvant chemotherapy is indi-cated a er surgery, based on anthracyclines and cyclophospha-mide.Many studies indicate that these schemes are safe duringpregnancy [17]. Hormonotherapy, however, is not recommen-ded during pregnancy. With Tamoxifen, congenital defects we-

434

http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Breast cancer in pregnancy — a proposal of surgical treatment with immediate reconstruction of breast

Chirurgia

re reported in up to 20% of cases: Goldenhara syndrome, vagi-nal bleeding and spontaneous abor on also occurred [18, 19].Adjuvant radiotherapy should be deferred un l postpartum. Inthe case of urgent indica ons fetal protec on and monitoringthe doses should be done [17].

The treatment of side effects resul ng from the cancer du-ring pregnancy is almost iden cal to the treatment of non-pregnant women. Ondansteron or haloperidol can be used totreat nausea and vomi ng. Selec ve serotonin uptake inhibi-tors are used for symptoma c treatment of depression [14].Prognosis of pregnant women diagnosed with breast canceris no different from non pregnant women with breast cancerin the same age group and with the same degree of advance-ment [1]. Differences in survival me however, are due to thefact that these women are diagnosed with a malignant tumorof the breast, at a younger age and a more advanced disease.

ConclusionSkin sparing mastectomy with a simultaneous reconstruc onusing Becker endoprosthesis in pregnant women is not thestandard way of treatment. The majority of the surgical tre-atment in the second trimester consists of a modified radicalmastectomy or breast conserving surgery with further radia-on therapy a er the pregnancy. The case presents a method

of surgical treatment that allows for the total resec on of thebreast ssue, ge ng good cosme c effect and does not requirethe implementa on of radiotherapy. Literature describes veryfew cases of breast reconstruc on in pregnant women. It is nota rou ne and widely used surgery in this group of pa ents. Ho-wever, performing the skin sparing resec on and simultaneousreconstruc on of the breast is one hospitaliza on, one generalanesthesia and surgery, one pain and one rehabilita on me.

Commentary:

The presented case study touches on a very important issue. Low incidence of breast cancer associated with pregnan-cy makes it difficult to construct and conduct clinical trials. Each case is clearly concerning due to the sensi ve nature ofpregnancy. In the view of the above, publica ons similar to the aforemen oned case play a significant role in the choice ofop mal methods of surgical procedure chosen. In addi on, the issue of simultaneous reconstruc on of the breast accompa-nying mastectomy appears- on the one hand recommended by the guidelines of the Polish Society of Clinical Oncology, andon the other - in the daily prac ce, o en denied and pushed indefinitely un l a er treatment without a meframe for thepa ent. The problem is more significant, because it concerns young women. The interna onal consensus published by thegroup of experts in the European Journal of Cancer in 2010 (Amant F. et al., 2010) indicates that surgical treatment can beperformed safely (both for the mother and child) in every trimester of pregnancy. Due to the lack of data regarding recon-struc on in this par cular group of pa ents and paying a en on to changes that occur in the breast ssue of the pregnantwoman, it is recommended that reconstruc on using an implant is preformed or postponed un l a er the delivery. It shouldbe noted that implanta on of the prosthesis by an experienced surgeon is a safe procedure that is not much longer thanthe mastectomy and does not increase the blood loss. A similar solu on is described by a panel of experts from the Ins tuteof Oncology in Milan (IEO). Lohsiriwat, Peccatori et al. present a study of 78 pregnant women who underwent mastectomy;twelve of them underwent reconstruc on using implanta on of breast expanders, replaced by an implant a er childbirthand a er comple on of adjuvant therapy. In ten pa ent axillary lymph nodes were dissected. In one case immediate re-construc on with an implant was performed- (Lohsiriwat V. et al. Breast, 2013; 22: 657-660). The mean dura on of surgerywas 141 minutes, and no complica ons were observed. Lohsiriwat et al. noted the lack of clinical relevance of extending thesurgery for the implanta on of the expander, which prolonged the dura on of the surgery by only 20 to 30 minutes. In thecited study the treatment of the cancer did not adversely affect any of the mothers and fetuses in the analyzed cases. Al-though the quality of life of the pregnant pa ents was not analyzed in the study, the value of breast reconstruc on in a fullyconsented and aware pa ent prior to the procedure, with the pa ent expressing her willingness to undergo the procedureis evident. The authors apply the current recommenda ons, with regard to the radical surgical procedure, safety and thequality of life of the pa ent operated. They take into account the physiology of her breasts and changes due to the accom-panying pregnancy and the postpartum period, and therefore use the Becker expander prosthesis, allowing to modify itsvolume and thus the dimensions and shape of the breast. The presented solu on is very interes ng thanks to the necessaryflexibility in the described case. Another very important issue presented by the authors is the use of lymphoscin graphy indetermining the degree disease progression. It raises the issue of the amount of radioisotope use in pregnant women. Twostudies from teams in Milan (Gen llini O. et al., Annals Oncol 2004,15: 1348-1351 and Gen. Gilini O. et al., Eur J Nucl MolImaging 2010, 37: 78- 83) showed the safe marking of the sen nel nodes in pregnant women using the 99mTc technique atdose of 12 and 10 Mbq. The authors present a very interes ng, effec ve and beau ful example of one the use of surgeryfor the solu on to the problem of radical treatment and simultaneous reconstruc on in this par cularly specific group ofpa ents. This is par cularly important and valuable due the difficul es aforemen oned in the text.

Radosław Tarkowski M.D., Ph.D.

435

http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Chiru

rgia

Magdalena Sitarska, Roman Czarnecki, Marek Zawadzki, Wojciech Witkiewicz

WstępRak piersi u kobiet w ciąży obejmuje przypadki, w których rakpiersi wystąpił w czasie ciąży lub w ciągu 12 miesięcy po poro-dzie i pojawia się od 1 do 3 na 10 tysięcy ciąż, co stanowi 0,2–4%wszystkich nowotworów złośliwych gruczołu piersiowego [1].

Statystycznie najczęściej występuje w wieku 50–69 lat, na-tomiast poniżej 40. roku życia nie jest częstym schorzeniem.Jednak ostatnie obserwacje wskazują na zwiększenie liczbydiagnozowanych przypadków nowotworu złośliwego gruczo-łu piersiowego przed menopauzą [2]. Trend zachorowalnościwwieku przedmenopauzalnym (20–49 lat) ma charakter rosną-cy i od ostatnich trzech dekad zachorowalność w tej grupie wie-kowej wzrosła prawie dwukrotnie [3]. Oznacza to wzrost liczbyzachorowań zewzględu nawyraźniewidoczną tendencję do za-chodzenia w ciążę w późniejszym wieku reprodukcyjnym.

Średnia wieku chorych na raka piersi w ciąży wynosi 33 lata[4]. Podwyższone ryzyko zachorowania dotyczy również kobiet,które są nosicielkami mutacji konstytutywnych genu BRCA1oraz tych pacjentek, u których rak piersi występuje rodzinnie.Diagnostyka i leczenie chorych na nowotwory w okresie cią-ży są utrudnione, co wynika z niecharakterystycznych objawównakładających się na dolegliwości i symptomy związane z ciążą.Wmomencie potwierdzenia rozpoznania choroby nowotworo-wej decyzje dotyczące dalszego postępowania powinny miećna celu zarówno optymalne leczenie matki, jak i zachowanieprawidłowego rozwoju płodu [5].

Opis przypadkuPacjentka l. 30, z obciążającymwywiadem rodzinnym (rak pier-si u matki), w 18 tygodniu ciąży (II trymestr) w trakcie samo-badania zauważyła guz w piersi prawej. Z tego powodu prowa-dzący ciążę ginekolog skierował chorą do Poradni Chirurgii On-kologicznejWojewódzkiego Szpitala SpecjalistycznegoweWro-cławiu. Badaniem klinicznym stwierdzono w piersi prawej guzo średnicy 2 cm zlokalizowany w ćwiartce górnej zewnętrznej,regionalne węzły chłonne niepowiększone. W wykonanym usgw piersi prawej, na godz. 11–tej — 4 cm od otoczki uwidocz-niono nieregularne ognisko hypoechogenne o wym. 31x15mmze zwapnieniami, zmiana położona ok. 0,5 cm od powierzch-ni skóry (BIRADS 4C). Po stwierdzeniu obecności guza, przedzabiegiem, przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym 1% li-gnocainą biopsję gruboigłową. W badaniu histopatologicznympatomorfolog rozpoznał raka wewnątrzprzewodowego przed-inwazyjnego — DCIS.

Chora została zakwalifikowana do operacji. W dniu16.02.2015 wykonano podskórną mastektomię prawostronnąz jednoczasową rekonstrukcją przy użyciu ekspanderoprotezyBeckera.W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym po ostrzyknię-ciu pola operacyjnego 0,5% Marcainą z cięcia promienistegodo brodawki wycięto podskórnie nożem chirurgicznym (skal-pelem) z ostrzem nr 24 wraz z brodawką gruczoł piersiowyprawy dokonując radykalnej amputacji. Następnie uniesionomięsień piersiowy większy i założono szwy lokalizacyjne stabili-

zujące mięsień. Przez odpowiedni „rękaw” wprowadzono pro-tezę 315 ml. Wycięto węzeł wartowniczy o typowej lokalizacjiprzy użyciu gammakamery po wcześniej wykonanej limfoscyn-tygrafii Technetem99.

W badaniu doraźnym węzeł wartowniczy bez utkania no-wotworowego. Zastosowana ekspanderoproteza jest urządze-niem łączącym ekspander tkankowy z właściwą protezą piersii zawiera mały przewód oraz zastawkę do wypełniania, któresą umieszczane w pobliżu protezy. W ciągu kilku tygodni lubmiesięcy podczas kontrolnych wizyt ambulatoryjnych przez za-stawkę wstrzykiwany jest fizjologiczny roztwór soli celem po-większania implantu i rozciągnięcia tkanek. Po uzyskaniu wy-maganej wielkości protezy, przewód i zastawkę do wypełnianiausuwa się, natomiast proteza pozostaje na miejscu.

W trakcie hospitalizacji oraz podczas operacji płód był mo-nitorowany i nie zauważono odstępstw od stanu fizjologicz-nego. W badaniu histopatologicznym stwierdzono raka inwa-zyjnego bez specjalnego typu z dominującą komponentą ra-ka przewodowego przedinwazyjnego, gdziemniejszościowy rakinwazyjny bez specjalnego typu G3 (8pkt) to obszar o maksy-malnymwymiarze 15mm i stanowi ok. 20% objętości guza. Do-minujący rak przewodowy przedinwazyjny z wysokim stopniemjądrowym DCIS NG3 stanowi pozostałą objętość guza. Ponad-to w przewodach DCIS obecne są martwica i mikrozwapnienia.Przebadano 1 węzeł chłonny bez zmian nowotworowych.W panelu receptorowym ER w części inwazyjnej stanowią:• poniżej 1% (+) 2pkt;• PR w części inwazyjnej również poniżej 1% (++) 3pk;• HER — 2 w części inwazyjnej (1+);• Iki67 (+) — w 20% komórek nowotworowych.

Pacjentka została skierowana do konsultacji w Centrum Onko-logii w Warszawie, po której została zakwalifikowana do uzu-pełniającej chemioterapii — „6 kursówwg programu NA, tj.wi-norelbina 25 mg/m2, 1. I 8. dnia oraz doxorubicyna 30 mg/m21. i 8. dnia w rytmie co 21 dni. W osłonie stosowany jest on-dansetron 8mg. Leczenie należy prowadzić do 35–36 tygodnia.Następnie poród siłami natury i ewentualnie chemioterapia poporodzie”.

Chora przebyła 4 kursy do 34 tygodnia ciąży. Nie stwier-dzono poważnych odstępstw od stanu fizjologicznego, zarównomatki jak i płodu. W 36 tygodniu nastąpił poród siłami natury.Dziecko płci żeńskiej o wadze 2200 g otrzymało 10 pkt. w skaliApgar. 1 miesiąc po porodzie podano 3 kursy AC chemioterapii.Obecnie pacjentka przebywa pod opieką Poradni Onkologicz-nej. Obserwowany efekt kosmetyczny operowanego gruczołupiersiowego jest bardzo dobry.

DyskusjaPodejmując się diagnostyki i leczenia raka piersi kobiety w ciążynależy pamiętać, że postępowanie musi być kompromisem, tojest optymalnie lecząc nowotwór należy zachować życie matkii dziecka. Proces diagnostyczno-terapeutyczny winien polegaćna zapewnieniu maksymalnej ochrony płodu oraz zachowaniudalszej rozrodczości kobiety [6].

436

http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Breast cancer in pregnancy — a proposal of surgical treatment with immediate reconstruction of breast

Chirurgia

Wpływ ciąży na proces nowotworowy pozostaje niewy-jaśniony. Wśród badaczy panuje pogląd, iż stan błogosławio-ny nie wpływa na powstanie nowotworu ani na jego rozwój[4]. Rozpoznanie może nie być łatwe z powodu licznych zmianguzkowatych, typowych w piersi ciężarnej, a spowodowanychprzerostem elementów gruczołowych [1]. Problemy diagno-styczne mogą powodować trudności w identyfikacji i w konse-kwencji w rozpoczęciu leczenia. Najczęściej opisuje się jedendo dwóchmiesięcy opóźnienia w postawieniu prawidłowej dia-gnozy [7]. Odroczenie jednomiesięczne w leczeniu pierwotne-go guza piersi podnosi ryzyko przerzutów do węzłów pacho-wych o 0,9%, a sześciomiesięczne aż o 5,1% [8]. Diagnostykaobrazowa, która jest wykonywana w przypadku podejrzanychguzów gruczołu piersiowego, dotyczy zarówno matki, jak i pło-du i polega przede wszystkim na wykonaniu badania ultraso-nograficznego. Jest to metoda charakteryzująca się czułościąponad 90% [1]. Ponadto pozwala równocześnie na ocenę sta-nu regionalnych węzłów chłonnych. Mammografia wykonywa-na z osłoną cechuje się niską czułością ok. 70–80%, z powo-du zwiększonej gęstości gruczołowej piersi oraz zawartości wo-dy [1]. Badanie to pozwala nawykluczenie obecności rozległychmikrozwapnień. Celem oceny stopnia zaawansowania chorobywykonywane jest USG jamy brzusznej oraz prześwietlenie klatkipiersiowej, bezwzględnie używając ochrony płodu.

Możliwy jest również rezonans magnetyczny jednak podwarunkiem rezygnacji z kontrastu gadolinowego. Tomografiakomputerowa jamy brzusznej i miednicy oraz badania radio-izotopowe są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży [4, 5, 9].Badania z zastosowaniem promieniowania jonizującego w tymczasie można wykonywać, jeżeli jego jednorazowa dawka nieprzekracza 5–10 radów [10]. Zatem brak jest przeciwwska-zań do wykonania limfoscyntygrafii, wykorzystującej radionu-klid technetu 99, który drogą naczyń chłonnych przemieszczasię do węzła wartowniczego pachy. Ostateczne rozpoznaniejest stawiane na podstawie cytologicznego lub histopatologicz-nego materiału pobranego w trakcie biopsji gruboigłowej [1].Oceniający histopatolog musi być świadomy tego, że oceniatkankę ciężarnej kobiety, aby uniknąć błędnych rozpoznań wy-nikających z proliferacyjnych zmian zachodzących w gruczole[11]. Nowotwory złośliwe piersi rozpoznawane podczas ciąży tow dużej większości przypadków raki przewodowe naciekające,cechujące się wysokim stopniem złośliwości oraz brakiem re-ceptorów estrogenowych i progesteronowych, z nadekspresjąreceptora HER - 2. Terapią chorej w ciąży powinien zajmowaćsię zespół wielospecjalistyczny złożony z chirurga onkologa, on-kologa, radioterapeuty, psychologa oraz położnika [1].

Wskazania do leczenia są zgodne ze stopniem zaawanso-wania i są takie same, jak u pacjentek nieciężarnych [4]. Co domożliwości leczenia chirurgicznego – to operacja w II i III try-mestrze jest bezpieczna zarówno dla matki, jak i dla płodu, na-tomiast co do postępowania w I trymestrze istnieją rozbieżneopinie. Operacja oraz znieczulenie są bezpieczne dla pacjentkii dziecka. Berry i wsp. wykonali 14 zmodyfikowanych radykal-nych mastektomii w czasie ciąży, w tym 4 w pierwszym tryme-strze, nie odnotowując żadnych powikłań ze strony płodu lubw przebiegu ciąży [12]. Wczesny i operacyjny rak piersi w okre-

sie ciąży jest wskazaniem do wykonania doszczętnej mastekto-mii lub leczenia oszczędzającego z odroczoną RTH przeprowa-dzaną po porodzie [10]. Obecnie za najlepszy sposób leczeniauważana jest mastektomia oraz usunięcie pachowych węzłówchłonnych.

Wyżej wymieniona operacja eliminuje potrzebę poopera-cyjnego napromieniowania we wczesnej fazie zaawansowanianowotworu [13]. Wg Ignatowicz–Pacyny natychmiastowa jed-noczasowa rekonstrukcja piersi jest przeciwwskazana w ciążyze względu na dłuższy czas znieczulenia i znaczną utratę krwi,co skutkuje niedotlenieniem płodu. Pojawia się także problemzłego efektu kosmetycznego (częsty brak symetrii piersi) [4].W omawianym przypadku wykonanie podskórnej mastektomiiz jednoczasową rekonstrukcją przy użyciu ekspanderoprote-zy umożliwia radykalne usunięcie gruczołu piersiowego i jed-nocześnie uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego. Diagnozai konieczność podjęcia leczenia stanowi silny czynnik depresyj-ny oraz wywołuje utratę istotnego elementu tożsamości kobie-ty [14].

Wszczepienie protezy piersiowej i równocześnie odtworze-nie gruczołu to zwykle dobry efekt kosmetyczny, co jest nie-zwykle ważne dla samopoczucia. W omawianym przypadkuczas trwania operacji wynosił 125 min, nie stwierdzono utra-ty krwi i nie zauważono istotnych różnic co do czasu operacjiw porównaniu z radykalną mastektomią. Dzięki tej metodziechora nie wymaga kolejnej operacji, co wiąże się ze skróce-niem czasu leczenia oraz kosztami, czyli jedna operacja zamiastdwóch oddzielonych od siebie czasem oczekiwania. Ważny jestteż fakt, że przy dobrym samopoczuciu okres rekonwalescencjitrwa krócej. Eksperci z EIO proponują w przypadku leczenia ra-ka piersi u pacjentek w ciąży operację mastektomii przy użyciuekspanderoprotezy, która w ich opinii jest łatwą techniką, niezwiększającą czasu trwania operacji i ryzyka powikłań [15].

Lohsiriwat i wsp. przedstawili analizę 78 chorych w ciążyz rakiem piersi poddanych mastektomii z jednoczasową rekon-strukcją przy użyciu wszczepu, opisując znakomite wyniki ko-smetyczne, bez wystąpienia powikłań położniczych po leczeniuchirurgicznym [16].

Zastosowanie ekspanderoprotezy Beckera pozwala nazmianę objętości piersi w okresie popołogowym i nie wyma-ga przeprowadzenia drugiego etapu zabiegu – wymiany eks-pandera na protezę. Przed rozpoczęciem leczenia systemowe-go należy ustalić wiek ciąży oraz ocenić przebieg rozwoju pło-du. W pierwszym trymestrze należy unikać chemioterapii zewzględu na wysokie ryzyko poronienia oraz wad rozwojowych,sięgające nawet 19%, podczas gdy ryzyko wystąpienia wadw 2 i 3 trymestrze wynosi tylko 1.3%. Zaleca się, aby daw-kę obliczać jak u chorych nieciężarnych. Poród powinien na-stąpić przeciętnie 3 tygodnie po ostatnim kursie chemiotera-pii [17]. U pacjentek z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymiwskazana jest chemioterapia uzupełniająca po zabiegu opera-cyjnym, oparta na antracyklinach i cyklofosfamidzie.

Wiele badań wskazuje, że są to schematy bezpieczne [17].Hormonoterapia nie jest zalecana w czasie ciąży. Po tamoksyfe-nie opisywano wady wrodzone nawet w 20% przypadków: ze-spół Goldenhara, wystąpiły również krwawienia z pochwy oraz

437

http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Chiru

rgia

Magdalena Sitarska, Roman Czarnecki, Marek Zawadzki, Wojciech Witkiewicz

spontaniczne poronienie [18, 19]. Radioterapia uzupełniającapowinna być odroczona do momentu rozwiązania. W przypad-ku pilnych wskazań należy stosować osłony na płód i monitoro-wać dawkę [17].

Leczenie objawów niepożądanych wynikających z chorobynowotworowej w czasie ciąży jest prawie identyczne jak postę-powanie u nieciężarnych. Ondansteron lub haloperidol mogąbyć wykorzystane w leczeniu nudności i wymiotów, jak rów-nież selektywne inhibitory wychwytu serotoninyw leczeniu ob-jawów depresji [14]. Rokowanie kobiet w ciąży chorych na rakapiersi nie różni się od kobiet z rakiem piersi w tym samymwiekui w tym samym stopniu zaawansowania; ale niebędących w cią-ży [1]. Różnice dotyczące czasu przeżycia wynikają z faktu, żenowotwór złośliwy gruczołu piersiowego u ciężarnych jest roz-poznawany w młodszym wieku i większym stopniu zaawanso-wania.

WnioskiPodskórna mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją endo-protezą Beckera u kobiet w ciąży nie jest standardowym sposo-bem postępowania. W większości leczenie operacyjne w dru-gim trymestrze polega na wykonaniu zmodyfikowanej radykal-nejmastektomii lub zabiegu oszczędzającego pierś z następowąradioterapią po zakończeniu ciąży. Zastosowany w opisywanymprzypadku sposób leczenia operacyjnego pozwala na doszczęt-ne usunięcie zajętego gruczołu piersiowego, uzyskanie dobre-go efektu kosmetycznego i nie wymaga wdrożenia radioterapii.W piśmiennictwie opisywane są pojedyncze przypadki rekon-strukcji piersi u ciężarnych pacjentek. Nie jest to rutynowa i sze-roko stosowana operacja u tej grupy chorych. Jednak wykona-nie podskórnej amputacji i równoczesne odtworzenie gruczołupiersiowego to jedna hospitalizacja, jedno znieczulenie ogólnei operacja, jeden ból i jedna rehabilitacja.

Bibliografia1. Jeziorski A., Szawłowski A. i Towpik E. Chirurgia Onkologiczna,

tom III. PZWL, 2009.2. Didkowska J., Wojciechowska U. i Zatoński W. Nowotwory złośli-

we w Polsce w 2011 roku. [w:] Nowotwory złośliwe w Polsce w2011 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów Zakład Epidemiologii iPrewencji Nowotworów, 2013.

3. Wojciechowska U. i Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowo-twory złośliwe w Polsce. Instytut im. Marii Skłodowskiej–Curie,2014. ISBN 0867-825.

4. Kornafel J., red. Rak piersi. Centrum Medyczne KształceniaPodyplomowego, Warszawa, 2011. ISBN 978-83-62110-19-3.http://eu.cmkp.edu.pl/css_bart/dok_eu/Rak%20piersi%20A-II.pdf.

5. Krzakowski M. Nowotwory u kobiet w ciąży. [w:] Zalecenia postę-powania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośli-wych. Polska Unia Onkologii, 2013.

6. Lewandowska-Andruszuk I. i Adamczyk-Gruszka O. Przypadek ra-ka sutka w ciąży. Studia Medyczne, 2008. 12:45–8. Uniwersy-tet Humanistyczno-Przyrodniczy im. Jana KochanowskiegowKiel-cach —Wydział Nauk o Zdrowiu.

7. Murawa P. Rak piersi u kobiet w ciąży. [w:] Operacje w położnic-twie. PZWL, 2012.

8. Daniilidis A., Giannoulis C., Sardeli C. et al. Pregnancy- associatedbreast cancer — a reviewanalysis. Eur.J.Gynaecol.Oncol., 2010.strony 485–90.

9. Krzemieniecki K. Rak piersi współistniejący z ciążą. [w:] Rak piersi,strony 233–5. ViaMedica, 2009.

10. RubachM. Nowotwory u kobiet w ciąży. Raport techniczny, PTOK,2013.

11. Gwyn K. i Theriault R. Breast cancer during pregnancy. Oncology(Hun ngt), 2001. 15:39–46.

12. Berry D., Theriault R., Holmes F. et al. Management of breastcancer during pregnancy using a standardized protocol. J. Clin.Oncol., 1999. 17.

13. Rak piersi w przebiegu ciąży. [w:] Bręborowicz G., red., Perinato-logia, Neonatologia i Ginekologia. PZWL, 2012.

14. Smaga A., Mikułowska M., Komorowska A. et al. Rak piersi wPolsce — leczenie to inwestycja. Sequence HC Partners Sp. zo.o, Warszawa, październik 2014. http://www.sequence.pl/fileadmin/Sequence_Raport_Rak_piersi_w_Polsce_leczenie_to_inwestycja.pdf.

15. Toesca A., Gen lini O., Peccatori F. et al. Locoregional treatmentof breast cancer during pregnancy. Gynecol Surg., wrzesień 2014.11(4):279–84. doi:10.1007/s10397-014-0860-6.

16. Lohsiriwat V. Immediate breast reconstruc on with expander inpregnant breast cancer pa ents. Breast.Onc., 2013. 22:650–70.

17. Karczmarek-Borowska B. i Golon K. Rak piersi w ciąży. Raporttechniczny, Rzeszów, 2014.

18. Cullins S.L., Pridjian G. i Sutherland C.M. Goldenhar’s syndromeassociated with tamoxifen given to the mother during gesta on.Breast cance, czerwiec 1994. 271(24):1905–6.

19. Isaacs R.J., Hunter W. i Clark K. Tamoxifen as systemic treatmentof advanced breast cancer during pregnancy — case report andliterature review. Gynecol Oncol, marzec 2001. 80(3):405–8. doi:10.1006/gyno.2000.6080.

Wkład autorów/authors’ contribution: Magdalena Sitarska – redakcja artykułu, wstęp, opis przypadku, zebraniemateriału; Roman Czarnecki – redakcja artykułu, redakcja dyskusji, wnioski; Marek Zawadzki – zebranie bibliografii;Wojciech Witkiewicz – korekta artykułu

438

http://www.PrzypadkiMedyczne.pl

Breast cancer in pregnancy — a proposal of surgical treatment with immediate reconstruction of breast

Chirurgia

Komentarz:

Przedstawiona praca porusza niezwykle istotny problem. Niska liczba przypadków raka piersi związanego z ciążą utrud-nia skonstruowanie i przeprowadzenie badań klinicznych. Każdy z nich jest z oczywistych względów niezwykle przejmujący.Wobec powyższej sytuacji publikacje podobne do przedstawionej z odgrywają znaczącą rolę w wyborze optymalnych metodpostępowania chirurgicznego. Dodatkowo pojawia się zagadnienie jednoczasowej rekonstrukcji piersi towarzyszącej ma-stektomii — z jednej strony zalecanej przez wytyczne Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, z drugiej — w codziennejpraktyce często negowanego i spychanego w nieokreślony czas po zakończeniu leczenia. Problem tym bardziej znaczący,ponieważ dotyczy kobiet młodych. Międzynarodowy consensus opublikowany przez grupę ekspertów w European Journalof Cancer w 2010 (Amant F. i wsp., 2010) wskazuje, że leczenie chirurgiczne może być prowadzone bezpiecznie (zarówno dlamatki, jak i dla dziecka) w każdym trymestrze ciąży. Stwierdzając brak danych dotyczących rekonstrukcji w tej szczególnejgrupie chorych i zwracając uwagę na zmiany zachodzące w piersiach ciężarnej zaleca wykonanie odtworzenia przy użyciuimplantów lub odłożenie jej do czasu po porodzie. Należy zwrócić uwagę, że wszczepienie protezy przez doświadczonegooperatora (lub operatrix, jeśli chirurg jest kobietą) jest zabiegiem bezpiecznym, niewiele dłuższy od mastektomii i nie wią-że się ze zwiększoną utratą krwi. Podobne rozwiązanie opisuje zespół ekspertów z Instytutu Onkologii w Mediolanie (IEO).Lohsiriwat, Peccatori i wsp. prezentują serię 78 ciężarnych, u których wykonano mastektomię; u 12 spośród nich odtworzo-no pierś wszczepiając ekspandery, wymienione na implanty po porodzie i po zakończeniu leczenia uzupełniającego. U 10wycięto węzły chłonne pachowe. W jednym przypadku wszczepiono implant — (Lohsiriwat V. i wsp. Breast, 2013;22:657-660). Średni czas zabiegu wynosił 141 minut, nie stwierdzono powikłań. Lohsiriwat i wsp zwrócili uwagę na brak istotnegoklinicznie przedłużenia zabiegu wszczepienia ekspandera, który w opisanych wyżej warunkach zmienia czas trwania operacjio zaledwie 20 do 30 minut. W cytowanym badaniu zabieg nie wpłynął ujemnie w żadnym z analizowanych przypadków nastan matki i dziecka. Jakkolwiek w badaniu nie analizowano jakości życia pacjentek, wartość rekonstrukcji piersi u poinfor-mowanej szczegółowo przed zabiegiem kobiety wyrażającej chęć poddania się jej jest oczywista. Autorzy stosują się do pre-zentowanych zaleceń, mając na względzie radykalność zabiegu, bezpieczeństwo procedury i jakość życia operowanej przeznich Pacjentki. Biorą przy tym pod uwagę fizjologię jej piersi i towarzyszącym ciąży i okresowi po urodzeniu dziecka zmianomwszczepiając ekspanderoprotezę Beckera, pozwalającą na modyfikowanie jej objętości, a przez to wymiarów i kształtu pier-si. Prezentowane rozwiązanie jest bardzo ciekawe dzięki niezbędnej w opisanym przypadku elastyczności metody. Kolejnymbardzo istotnym zagadnieniem zaprezentowanym przez Autorów jest zastosowanie limfoscyntygrafii w określaniu stopniazaawansowania choroby. Poruszona zostaje kwes a zastosowania radioizotopu u pacjentki w ciąży. Dwa badania zespołówz Mediolanu (Gen llini O. i wsp., Annals Oncol 2004,15:1348-1351 i Gen llini O. i wsp., Eur J Nucl Mol Imaging 2010,37:78-83) pokazują bezpieczeństwo oznaczania węzłówwartowniczych u kobiet ciężarnych przy użyciu technetu 99mTcw dawce 12i 10 Mbq. Prezentowane przez Autorów rozwiązanie metody radykalnego leczenia i jednoczasowej rekonstrukcji jest jednymniezwykle interesującym, efektywnym i pięknym przykładem zastosowania chirurgii u tej jakże szczególnej grupy chorych.Szczególnie istotnym i wartościowym wobec wymienionych na początku trudności.

dr n. med. Radosław Tarkowski

439