................................................Nazwa lub pieczęć Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZOŚWIADCZENIE WYKONAWCY1

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIUORAZ BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA

składane na podstawie art. 25a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień

publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579), zwanej dalej ustawą.

W związku z udziałem Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego

pn. „Świadczenie usług drukowania dla jednostek organizacyjnych ARP S.A.” (nr sprawy: ZP/PN/38/2017) oświadczam(y), że:

1. Wykonawca spełnia warunek udziału w postępowaniu określony przez Zamawiającego

w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Rozdziale VI ust. 3 pkt 3.1. SIWZ, tj.:

1.1. Wykonawca musi wykazać, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu

składania ofert, a jeżeli okres prowadzonej działalności jest krótszy, w tym okresie,

należycie wykonał, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również

wykonuje, co najmniej dwa zamówienia (umowy) o podobnym do niniejszego

charakterze.

Przez jedno zamówienie (umowę) o podobnym charakterze Zamawiający rozumie

zamówienie (umowę) polegające na:

1) zainstalowaniu, skonfigurowaniu i uruchomieniu oprogramowania

zarządzającego usługą drukowania z funkcją druku podążającego oraz

2) dostarczeniu, zainstalowaniu, skonfigurowaniu i uruchomieniu co najmniej

10 urządzeń drukujących oraz

1 w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, każdy z nich składa oświadczenie w zakresie, w którym wykazuje spełnianie warunku udziału w postępowaniu oraz w zakresie braku podstaw wykluczenia

Nr postępowania: ZP/PN/38/2017 1

3) świadczeniu usługi drukowania2 w co najmniej dwóch lokalizacjach

zamawiającego (lokalizacje zamawiającego rozumiane również jako inne

lokalizacje wskazane przez zamawiającego) przez okres co najmniej 12

miesięcy, o wartości ww. zamówienia wraz z usługą drukowania wynoszącą

co najmniej 300.000,00 zł brutto3.

2. Wykonawca, w celu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu określonego

przez Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Rozdziale VI ust. 3 pkt 3.1.

SIWZ, polega na zasobach następującego(ych) podmiotu(ów):

Pełna nazwa i adres podmiotu,NIP, KRS/CEiDG

Nazwa i zakres zasobu udostępnionego Wykonawcy

3. Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-

23 ustawy w zakresie wskazanym przez Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu

i w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

4. W stosunku do Wykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania

na podstawie art. ……………………..……………………...…………………… ustawy.

(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24

ust. 1 pkt 13-14 i 16-20).

Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust.

8 ustawy, Wykonawca podjął następujące środki naprawcze4:

………………………………………………………………………………......……………..……

………………………………………………………………………………......……………..……

2 Przez świadczenie usługi drukowania rozumie się zapewnienie możliwości drukowania, kopiowania, skanowania w dowolnym momencie, dowolnych materiałów (pisma, dokumenty) za pomocą systemu druku (tj. zainstalowanego, skonfigurowanego i uruchomionego oprogramowania i urządzeń drukujących) oraz zapewnienie obsługi serwisowej i wsparcia dla systemu druku i jego użytkowników;

3 W przypadku, gdy wartość zamówienia (umowy) jest wyrażona w walucie innej niż w złotych polskich, Zamawiający dokona przeliczenia tej wartości na złote polskie na podstawie średniego kursu złotego w stosunku do walut obcych określonych w Tabeli Kursów Narodowego Banku Polskiego na dzień zamieszczenia ogłoszenia o zamówieniu w Biuletynie Zamówień Publicznych

4 wykreślić, jeśli nie dotyczy albo wypełnić odpowiednioNr postępowania: ZP/PN/38/2017 2

5. Oświadczam, że w stosunku do następującego(ych) podmiotu(tów), na którego(ych)

zasoby Wykonawca powołuje się w niniejszym postępowaniu nie zachodzą podstawy

wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia:

………………………………………………………………………………......……………..……

………………………………………………………………………………......……………..……(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG)

.....................................................................Data i czytelny podpis lub podpis z pieczątką

imienną osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do reprezentowania

Wykonawcy

Nr postępowania: ZP/PN/38/2017 3