BAZELE EPIDEMIOLOGIEI - WHO

R. Beaglehole

R. Bonita Departamentul de Sgn5tate Public5 gi Departamentul de Medicing

Universitatea din Auckland

Auckland, Noua Zeeland5

T. Kjellstrom Divizia de Sgngtate a Mediului

Organizatia Mondial; a Sgngt5tii

Geneva, Elvetia

BAZELE EPIDEMIOLOGIEI

Traducere: dr. Ilie Marcu

Din colecfia de medicina umana a Editurii ALL., mai sunt disponibile

Acupunctura in obstetric5 gi ginecologie - Valentin Tureanu, Luminita Tureanu Anestezia subarahnoidian2 gi periduralii - Ion Cristea Chimia farmaceutic5, vol. I - Gheorghe DanilB Compendiu de electrocardiografie clinic5 - Eugen. D. Popescu Curs de morfopatologie - Constantin Tagcg Depresii: noi perspective - sub redactia: Radu Vra~ti, Martin Eisemann Dou5 boli parazitare grave: trichineloza gi chistul hidatic - Ion Gherman, Raluca Airinei Explorarea ultrasonic5 a sistemului vascular cervico-cerebral - Andrei Nistorescu Farmacologie. Teste de autoevaluare - Valentin Stroescu Fundamentele biofizicii medicale - Aurel Popescu lrnunologia in teoria gi practica medicinei -sub redactia: Dan Peretianu, Marcel Saragea ingrijirea sugarului gi copilului -- Benjamin Spock, Michael B. Rothenberg (traducere din lb. engleza) lstoria medicinei - Radu lftimovici Medicamente moderne de sintezi - Gheorghe Danila Mic dicfionar de medicamente - Valentin Stroescu Mic5 enciclopedie de balneoclimatologie a Romaniei - Elena Berlescu Microbiologie medical5 gi imunologie - manual prescurtat gi index pe obiecte - A. SchBffler, I. Altekriiger (traducere din lb. gerrnana) Microsisteme, timpi optimi $i puncte extrameridian in acupunctur5 - Valentin Tureanu, Luminita Tureanu Parazitologie medical2 - Simona Radulescu, Ernest Meyer Teste gi sinteze de biologie celular5 gi molecularii, histologie general5 gi specialii gi parazitologie medicali - Ion Gherman Urgente odonto-parodontale inflamatoare la adultul ~ n 5 r - Virgil Tuicah

In curand:

600 de teste pentru concursul de rezidentiat - Dinu Nodit, Laurentia MiricA (reeditare) 777 intrebgri de acupuncturi -- Teodor Caba, Teodora Caba Alergologie - sub redactia: Ion Grigore Popescu Atlas de anatomie clinic2 - Nicolae Constantinescu Atlas de anatomie Winterthur - K.J. Moll, M. Moll (traducere din lb. germang) Elemente de psihoterapie - lrina Holdevici (reeditare) Farmacologie - Valentin Stroescu gi colab. (reeditare) Fiziologie gi fiziopatologie energetic5 chine25 - Marius Theodor Caba Ginecologie - Petrache Vartej lnvestigatii functionale paraclinice in practica medicinei generale - Alexandru Gheorghiu, Marinela Olaroiu Metodologia probei clinice de concurs - Alexandru Pri~cu, Dumitru Oltean, Mircea Geormgneanu, Stefan Suteanu (reeditare) Obstetric5 fiziologic5.gi patologic5 - sub redaqia: Petrache V%rtej (reeditare) SHniitate public5 gi management sanitar - Dan EnBchescu, Mihai Gr. Marcu (reeditare)

R. Beaglehole, R. Bonita, T. yjellstrom

BAZELE EPIDEMIOLOGIEI .+

BASIC EPIDEMIOLOGY R Beaglehole, R Bonita, T. Kjellstriim

Published by the World Health Organization in 1993 under the title Basic epidemiology O World Health Organization, 1993

The Director-General of the World Health Organization has granted -

translation rights for an edition inaRomanian to ALL Publishers Ltd, which is solely responsible for the translation

BAZELE EPIDEMIOLOGIEI R. Beaglehole, R Bonita, T. Kjellstriim Copyright C3 1997 - Editura ALL EDUCATIONAL SA. ISBN 973-9229-78-6 Toate drepturile rezervate Editurii ALL EDUCATIONAL SA. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatl fir5 permisiunea scrisl a Editurii ALL EDUCATIONAL S.A. Drepturile de distributie in strzngtate apa@in in exclusivitate editurii. Copyright 9 1997 by ALL EDUCATIONAL SA. ' All rights reserved. The distribution of this book outside Romania, without the written permission of ALL EDUCATIONAL S.A. is strictly prohibited.

Lucrarea a aplrut in cadrul proiectului TEMPUS-JEP-07094-94, coordonat de Catedra de Slniitate Publicl §i Management a Universitltii de Medicing §i Farmacie "CAROL DAVILA" Bucuregti

Editura ALL EDUCATIONAL $.A. Bucuregti Bd. Timi~oara nr. 58, sector 6, cod 76548 4 312.18.21,312.11.46, 311.15.47

312.43.21, 311.07.44 Fax: 311.05.65

Redactor: Emilia Stere Tehnoredactare computerizatl: ing. CItilin Mantu

Cuprins

Prefat& ............................................................................................................................. 1 Introducere ..................................................................................................................... 3 Capitolul 1 . Ce este epidemiologia? ..................................................................... 5

Contextul istoric ...................................................................................... 5 ...................................................... Definitia gi domeniul epidemiologiei 7

Realizgrile epidemiologiei ....................................................................... 9 fntreb5ri ................................................................................................. ... 17

Capitolul 2 . Evaluarea stiirii de siiniitate qi a stiirii de boalii ....................... 19 Definitia stEirii de sEin5tate gi a st5rii de boa15 ................................... 19

.................................................... Evaluarea frecvenki imbolnhirilor 21 ........................................................ Utilizarea informatiei disponibile 29

Compararea aparitiei bolilor ................................................................ 38 fntreb5ri ................................................................................................. 41

Capitolul 3 . Tipuri de studiu ................................................................................ 43 Observatii gi experimente ..................................................................... 43 Epidemiologie observationall ............................................................... 44

............................................................... Epidemiologie experimental5 56 .......................................... Erori potentiale in studiile epidemiologice 61

Aspecte de etic5 ..................................................................................... 69 ................................................................................................. fntrebgri 70

Capitolul 4 . Elemente de statistic& .................................................................... 71 ......................................................... Distributii gi m5surEitori sumare 71

............................................................................................... Evaluarea 77 ................................................................................ Inferenta statistic5 80

................................................................ Relatia dintre douEi variabile 86

Capitolul 5 . Cauzalitatea in epidemiologie ....................................................... 91 ................................................................................ Conceptul de cauz5 91

Stabilirea cauzelor unei boli ................................................................. 95 Intreb5ri ............................................................................................... 103

Capitolul 6 . Epidemiologie gi prevenfie ........................................................... 105 ................................................................................. Scopul preventiei 105

....................................................................... Nivelurile de preventie 108 Triajul .................................................................................................. 11'7 fntreb5ri ............................................................................................. 121


........................................... Capitolul 7 . Epidemiologia bolilor transmisibile 123 Introducere .......................................................................................... 123 Epidemiile gi boala endemic5 ............................................................. 123 Lantul infectiei .................................................................................... 126 Investigarea gi controlul epidemiilor de boli transmisibile .............. 130 Intreb5ri ............................................................................................... 132

.................................................................... Capitolul 8 . Epidemiologie clinicii 133 Introducere .......................................................................................... 133 Definirea st5rii de normalitate gi a st5rii de anormalitate ............... 133 Teste diagnostice ................................................................................. 137 Evolutia gi prognosticul bolii .............................................................. 139 Eficienta tratamentului ...................................................................... 141 Prevenirea in practica clinic5 ............................................................. 141 Intreblri ............................................................................................... 142

Capitold9 . Epidemiologia mediului inconjuriitor gi a bolilor profesionale ................................................................. 145

................................................................................ Mediu qi sinitate 145 Expunere gi dozi ................................................................................. 148 Relatia dozi-efect ................................................................................ 155 Relatia dozi-rispuns ........................................................................... 155 Evaluarea gi managementul riscului ................................................. 157 Caracteristici speciale ale epidemiologiei mediului §i ale celei ocupationale ...................................................................... 159 Intrebiri ............................................................................................... 161

Capitolul10 . Epidemiologie. servicii de siiniitate gi politicii sanitarii .......................................................................... 163 Planificarea gi evaluarea sanitari ................................................... 1 6 3 Ciclul de planificare ............................................................................ 163 Epidemiologie. politica public5 gi politica sanitar5 ........................... 170

...................................... 0 politic5 sanitari public5 pus5 in practic5 172 Intreb5ri .............................................................................................. 175

Capitolul 11 . Educatia continuii in epidemiologie .......................................... 177 Introducere .......................................................................................... 177 Cunogtinte epidemiologice privind unele boli specifice ..................... 177 Lectura critici a rapoartelor publicate .............................................. 178 Planificarea unui proiect de cercetare ................................................ 181 Lecturi suplimentare ........................................................................... 185 Instruire aprofundati ......................................................................... 185 Intrebiri .............................................................................................. 186

ANEXA 1 . Riispunsuri la intrebiiri ........................................................................ 189 ANEXA 2 . Reviste de epidemiologie ...................................................................... 199

Epidemiologia Fundamental& a fost elaboratg cu intentia de a intHri invH- tgmiintul, formarea gi cercetarea in acest domeniu a1 sEin5titii publice. Nece- sitatea unei astfel de lucrgri s-a conturat in cursul discutiilor care au avut loc intre personalul Organizatiei Mondiale a SgniitHtii, pe de-o parte, gi numeroase cadre didactice din multe tgri, pe de altg parte. fn afar& de aceasta, rgspunsurile la chestionarul trimis membrilor WHO Global Environmental Epidemiology Network (GEENET) au indicat o puternicg dorintii pentru un text a1 OMS despre epidemiologia fundamentalg.

Autorii multumesc pentru ajutorul oferit de un mare numgr de colegi. Prima versiune a textului a fost f"acut8 de un grup editorial care a inclus urmgtorii specialigti: Dr.Jose Calheiros, Oporto, Portugalia; Dr.Vikas K.Desai, Surat, India; Dr.Osafu Ogbeide, Benin City, Nigeria; gi Dr.Robin Philipp, Bristol, Anglia. Comentarii utile au ficut: Dr.Peter Baxter, Cambridge, Anglia; Jo Broad, Auckland, Noua ZelandH; Dr.Ruth Etzel, Atlanta, USA; Dr.Charles du Florey, Dundee, Scotia; Dr.Ichiro Kawachi, Wellington, Noua ZeelandB; Dr.John Last, Ottawa, Canada; Dr.Anthony McMichael, Adelaide, Australia; Dr.Markku Nurminen, Helsinki, Finlanda; Dr.Annette Robertson, Suva, Fiji; Dr.Linda Rosenstock, Seattle, USA; Judi Strid, Auckland, Noua Zeelandg; gi personalul OMS din cadrul Directiei pentru Supraveghere EpidemiologicLi, Situatie SanitarEi gi Evaluarea Tendintelor, a1 Directiei pentru Dezvoltarea Resurselor Umane pentru Sgnfitate, gi din cadrul Birourilor Regionale. 0 contributie important5 la Capitolul 4 este cea a Dnei Martha Anker, din cadrul Directiei OMS pentru Supraveghere Epidemiologicii, Situatie SanitarEi gi Evaluarea Tendintelor.

fn cursul anului 1990 a fost larg circulatg o versiune provizorie a cgrtii. Aceasta a fost evaluatii in mod oficial de 12 profesori de epidemiologie g i de studentii lor din 10 $515. Prezenta versiune tine cont de toate sugestiile primite in cadrul acestei revizuiri.

Elaborarea acestui material a fost sprijinitg de Programul International pentru Securitate Chimics (un program comun a1 Programului Natiunilor Unite pentru Mediu, a1 Organizatiei Internationale a Muncii gi a1 OMS), de Autoritatea Suedezii pentru Dezvoltare Internationalg gi de Agentia SuedezH pentru Cooperare de Cercetare cu TBrile in curs de Dezvoltare.

lntroducere

Rolul esential a1 epidemiologiei in cadrul Strategiei Globale a Sgngtgtii pentru Toti a fost recunoscut gi inscris intr-o rezolutie a Adungrii OMS din mai 1988, in care se cerea statelor membre sH foloseascH in mai mare mgsuri datele, conceptele gi metodele epidemiologice pentru pregiitirea, moderni- zarea, controlul gi evaluarea activitgtii lor in acest domeniu, gi sti incurajeze formarea in metodele epidemiologiei moderne care sunt relevante pentru evaluarea abordgrilor folosite in diferite tari.

Prezentul volum reprezintii o introducere in principiile gi metodele epidemiologice fundamentale. El se adresea25 unui public larg, inclusiv profesionigtilor din domeniul shIitBtii gi mediului inconjuriitor care sunt irnplicati in cursuri de formare, studentilor in medicinii, studentilor din alte domenii de shHtate gi altor studenti care au nevoie de o rnai bun% inplegere a epidemiologiei. Terminologia folositti in aceastti carte este, in mare mikurii, cea din Dic#onarul de Epide- miologie (A Dictionary of Epidemiology) publicat de Last in 1988.

Scopul acestei ciirti este:

sii explice principiile cauzalitgtii bolilor, accentusnd in special rolul factorilor de mediu care sunt modificabili; sii incurajeze aplicarea epidemiologiei in prevenirea bolilor gi pentru promovarea shgtiitii, inclusiv a sbgtgtii mediului qi a shEitItii muncii;

+ s5 pregtiteascg pe cei care practicg profesiuni legate de domeniul sti- niitiitii in scopul promgvorii unor servicii de siiniitate care sti rHspund5 tuturor problemelor de skiitate a populatiilor gi care S& garanteze c5 resursele destinate sgnitiitii sunt utilizate in modul cel mai eficace;

+ sii incurajeze o practicii clinic6 corectti prin introducerea conceptului de epidemiologie clinicti; sk stimuleze un interes continuu pentru epidemiologie.

La incheierea acestui curs, cititorul va avea un bagaj de cunogtinte fundamentale privind:

natura gi utilizgrile epidemiologiei; abordarea epidemiologicti a definirii gi mHsurHrii aparitiei stiirilor legate de siiniitate in cadrul populatiilor;

BAZEL E EPlDEMlOLOGlEl

punctele tari gi 1imitFirile proiectelor de studii epidemiologice; abordarea epidemiologicii a cauzalitqii; contributia epidemiologiei la prevenirea bolilor, la promovarea sk5t5- tii gi la elaborarea politicilor de sk i t a t e ; contributia epidemiologiei la o bun5 practic5 clinic5; rolul epidemiologiei in evaluarea eficienei gi eficacithtii ingrijirilor de s5n5tate.

fn afarii de aceasta, este de agteptat ca cel care a urmat cursul s5 fi dobhdit o privire de ansamblu care S%-i permit5 s5:

descrie cauzele obignuite de deces, boa15 gi incapacitate fn cadrul comunit5tii sale; contureze un proiect de studiu corespunzltor, pentru a r5spunde unor intrebgri specifice cu privire la eauzalitatea bolii, istoria natural5 a acesteia, prognosticul, prevenirea gi evaluarea tratamentului gi a altor interventii efectuate cu scopul de a controla boala; evalueze in mod critic literatura de specialitate.

Prezentul text este insotit de un Ghid a1 Profesorului. Acest Ghid poate f i obtinut de la Directia de Sh5tatea Mediului (Division of Environmental Health), WHO, 1211 Geneva 27, Elvetia. Ghidul ofer5 informatii care s5 ajute la organizarea gi prezentarea cursului, precum gi ilustratii care pot fi utilizate pentru proiectie, sugestii in legaturg cu examinarea participantilor la curs, ~i indrumgri cu privire la modul in care se poate folosi textul, in care acesta poate fi evaluat gi adaptat la situatii locale.

Capitolul 1

Ce este epidemiologia?

Cmtextul istoric

Origini

Epidemiologia igi are originea in ideea, exprimatii pentru prima datii de Hippocrate, in urmii cu peste 2000 de ani, gi anume cii factorii de mediu pot sii influenteze aparitia bolii. Cu &ate acestea, abia in secolul a1 XIX-lea S-au ficut, intr-o miisurii semnificativii, deterrnintiri cu privire la distributia bolii in grupuri specifice de populatie. Aceste studii au marcat nu numai incepu- turile oficiale ale epidemiologiei, dar gi unele dintre cele mai spectaculoase realiziiri ale acesteia; de exemplu, descoperirea de ciitre John Snow a faptului cii riscul de a se contamina de holerii la Londra era asociat, printre altele, cu consumul de apii de biiut provenind de la o anumitii companie de distribuire. Studiile epidemiologice ale lui,Snow au Ecut part , dintr-o serie de cercetiiri care implicau o examinare a proceselor fizice, chimice, biologice, sociologice gi politice (Cameron & Jones, 1983).

Snow a localizat locuinta fieciirei persoane decedatii la Londra din cauza holerei in perioadele 1848-49 gi 1853-54 gi a notat o asociere evident5 fntre sursa apei de biiut gi decese. El a ficut o comparatie statistic5 a deceselor prin holerii in zone ale oragului care aveau surse diferite de alimentare cu apii (vezi Tabelul 1.1.), demonstrlnd cii atat numiirul deceselor, clt gi, ceea ce era mai important, rata mortalitgtii, erau crescute la populatia alimentatii cu apii de ciitre Southwark Company. Pe baza acestui studiu meticulos, Show a elaborat o teorie in legiiturii cu transmiterea bolilor infectioase in general gi a sugerat c5 holera se transmite prin apii contaminatii. Autorul a putut astfel sii determine imbungtiitirea alimentiirii cu apii de biiut cu mult timp inaintea descoperirii agentului cauzal a1 bolii, iar cercetarea sa a avut un impact direct asupra politicii publice.


Tabelul 1.1. Decese provocate de holerii in perioada 8 iulie - 26 august 1854 in zone ale Londrei alimentate cu apii de ciitre douii companii diferite

Compania Populafie 1851 Nr. de decese Rata la 1000 furnizoare vrin holerii locuitori Southwark 167 654 844 5.0 Lambeth 19 133 . 18 0.9

Activitatea lui Snow ne arnintegte CH miisurile care privesc siiniitatea publicii, cum sunt imbuniitiitirea aprovizioniirii cu apii potabilii gi canalizarea, au adus o contributie enormii la siiniitatea populatiei, gi c l dupii 1850, studiile epidemiologice au ariitat in multe cazuri, care erau miisurile cele mai potrivite ce trebuiau adoptate.

Abordarea epidemiologicl, consthd in compararea ratelor de imbolniivire in diferite sub-grupuri ale populatiei umane, a inceput sii fie folositii tot mai mult in cea de-a doua jumitate a secolului a1 =-lea gi la hceputul secolului XX. Principalul domeniu de aplicare a fost cel a1 bolilor transmisibile (vezi Capitolul7), metoda epidemiologicii dovedindu-se a f i un instrument puternic pentru punerea in evident5 a asocierilor dintre conditiile sau factorii de mediu gi aparitia bolilor specifice.

Epidemiologia modern6

Dezvoltarea mai recent5 a epidemiologiei poate fi ilustratii prin activitatea lui . Doll, a lui Hill gi a altor cercetiitori care au studiat relatia dintre fumat gi cancer pulmonar in anii 1950. Aceste studii, precedate de observatii clinice care stabileau o leglturl intre fumat gi cancerul pulmonar, au extins pentru epidemiologie gi aplicarea metodelor acesteia in studiul bolilor cronice. Un studiu pe termen lung efectuat pe medicii din Anglia a pus in evident6 o puternicii asociere intre obiceiul fumatului gi aparitia cancerului pulmonar (vezi Fig.l.1.).

Devenea din ce in ce mai lirnpede c5 anumiti de factori contribuiau la declan- garea unor boli. Unii factori erau esentiali pentru ca boala sii se manifeste, in timp ce altii Gceau doar sii creascii riscul de a face boala. Erau necesare noi metode epidemiologice care sii analizeze aceste relatii.

fn prezent, epidemiologia bolilor transmisibile igi piistreazl importanta vital5 in tHrile in curs de dezvoltare, acolo unde malaria, schistosomiaza, lepra, poliomielita gi alte boli sunt incii riisphdite. ~ceas tk ramurii a epidemiologiei

CE ESTE EPIDEMIOLOGIA?

a devenit din nou important5 gi in $&rile dezvoltate, o datti cu aparitia unor noi boli transmisibile cum sunt Boala Legionafilor qi sindromul de imunodeficientti dobgnditti (SIDA).

Obiectul unui studiu epidemiologic este o populatie umanii. 0 populatie poate f i definitii in functie de criterii geografice sau de alte conditii; de exemplu, un

Fig.l.1. Rata deceselor prin cancer pulmonar (la 1000 de locuitori) in functie de numiirul de figiiri fumate zilnic. Studiu efectuat pe medicii din Anglia, 1951-1961.

4.0

0.5

- - -

L

8 - 3.0 - S -g 0 c

- -E 2.5 - Q-

m = 1 % 1.5

- m c -

0 10 20 30 40

Nurngrul de $g&ri furnate tn rnedie pe zi

Definifia $i domeniul epidemiologiei

Epidemiologia a fost definitii ca: "studiul distributiei gi a1 determinantilor stiirilor sau evenirnentelor legate de skititate in populatii specificate, gi aplicarea acestui studiu pentru a tine sub control problemele de skititate" (Last, 1988). Aceastii definitie subliniazti faptul c5 epidemiologii nu sunt interesati exclusiv de mortalitate, boalii gi incapacitate, ci qi de aspecte mai pozitive ale stiirii de siiniitate, precum gi de mijloacele pentru imbuntittitirea stintittitii.

BAZELE EPlDEMlOLOGlEl

anumit grup de pacienti dintr-un spital, sau un grup de muncitori dintr-o fabricii, pot constitui o unitate de studiu. Populatia cea mai des folositii in studfile epidemiologice este cea dintr-o zonii sau dintr-o tar6 anume, la un anumit moment in timp. Aceasta servegte ca bazii pentru definirea sub- grupurilor in functie de sex, categorie de vgrstii, etnie, gi aga mai departe. Structurile populatiilor variazii de la o zonii geograficii la alta gi in functie de timp. Aceste variatii trebuie luate in calcul de ciitre analiza epidemiologicii.

fn domeniul siiniitiitii publice, epidemiologia este folositii in diferite moduri (vezi Fig.l.2.). Primele studiile epidemiologice, au fost axate pe cauzele (etiologia) bolilor transmisibile, iar acest tip de cercetare r h b e esential, deoarece poate duce la identificarea unor metode preventive. fn acest sens, epidemiologia este o gtiintii medical6 fundamentalii a1 ciirui tel este de a imbuniitiiti siiniitatea populatiilor.

Etiologia unor anumite boli poate fi asociatii exclusiv unor factori genetici, aga cum este cazul fenilcetonuriei, dar imbolniivirea este mai adesea rezultatul unei interactiuni a factorilor genetici cu cei de mediu. i n acest context, mediul este definit pe larg ca incluzbd orice tip de factori biologici, chimici, fizici, psihologici etc, care pot afecta siiniitatea (vezi Capitolul 9). Compor- tamentul gi stilul de viatii sunt elemente foarte importante, iar studiul epidemiologic este folosit tot mai frecvent pentru evaluarea,influentei lor ca gi pentru adoptarea unor miisuri preventive in cadrul actiunii de promovare a siiniitiitii.

Epidemiologia este de asemenea interesatii de evolutia bolii (istoricul bolii), at2t pe plan individual c2t gi din punct de vedere a1 grupurilor. Aplicarea principiilor gi metodelor epidemiologice la probleme care se intllnesc in practica medicalii cu pacienti individuali a dus la dezvoltarea epidemiologiei clinice. Astfel, eI;idemiologia oferii un sprijin puternic atat medicinei clinice, c2t gi celei preventive.

Adesea, epidemiologia este folositii pentru descrierea stiirii de siiniitate a grupurilor de populatie. Cunoagterea "cantitiitii de boa12 in cadrul populatiilor este esentialii pentru autoritiitile sanitare care cautii sii foloseascii resurse limitate in vederea obtinerii celui mai bun efect posibil prin identificarea unor programe de siiniitate prioritare pentru prevenirea gi ingrijirea bolilor. fn unele domenii de specialitate, cum sunt epidemiologia mediului gi epidemiologia ocupationalii, accentul se pune pe studii populationale in prezenta unor anumite tipuri de expunere la factori de mediu.


Fig.l.2. Utilizarea epidemiologiei Factori genetici

L 1. Etiologie

Factori de mediu (inclusiv stil de via@) Moarte Q

3. Descrierea sttirii de sinitate a populatiilor Stare de

sHnitate

Proportia cazurilor de boall, modificarea ei in timp, corelatia cu vlrsta etc.

I

Tratament Tngrijiri medicale

4. Evaluarea interventiei Boali medicale

2. lstoricul bolii

Promovarea sanititii Misuri preventive

Se~ ic i i publice de sinitate

Recent, epidemiologii au inceput s l se implice in evaluarea eficientei ~i eficacitltii serviciilor de slnltate, prin determinarea duratei de spitalizare

I -

corespunzltoare diferitelor conditii specifice, a rezultatelor tratlrii hipertensiunii arteriale, a eficientei mlsurilor sanitare in vederea controlului bolilor diareice, a impactului pe care ?l au asupra slnltlt i i publice reducerea aditivelor de plumb la benzine qi aqa mai departe.

Boali clinici

Realizdrile epidemiologiei

Modifidti subclinice

Stare de slnltate

Variola

,

Eliminarea variolei din lume a contribuit in mod substantial la slnltatea qi bunbstarea a milioane de oameni, in special in unele dintre cele mai slrace


tgri din lume. Aceasta ilustreazii atiit realiziirile ciit gi limitiirile siiniitiitii publice moderne. Prin anii 1790 S-a demonstrat cii infectia cu varicelii oferii protectie fat5 de virusul variolei, dar a fost nevoie de aproape 200 de ani pentru ca beneficiile acestei descoperiri s i fie acceptate gi aplicate pretu- tindeni in lume.

OMS a coordonat timp de multi ani o campanie intensii pentru eliminarea variolei; epidemiologia a jucat un rol central in aceastii campanie, oferind inforrnatiile necesare cu privire la distributia cazurilor, la modul, mecanismele gi nivelurile de transmitere a bolii, identifichd izbucnirile acesteia gi evaluiind mgsurile de control. fn 1967, ciind OMS a propus un program de eradicare a variolei, egalonat pe 10 ani, in fiecare an surveneau 10-15 milioane de cazuri noi, soldate cu 2 milioane de decese in 31 de tiiri. fn perioada 1967-1976 S-a produs o sciidere rapidii a numiirului de t i r i care continuau sii raporteze cazuri noi de variolii, iar in 1976 doar douii tiiri mai declarau astfel de cazuri. Ultimul caz de variolii care a apiirut in mod natural a fost inregistrat in 1977 (vezi Fig.l.3.). 0 investitie initial5 de 200 milioane de dolari USA a adus economii estimate la circa 1500 milioane dolari USA pe an, majoritatea acestora fiind inregistrate in tiirile bogate unde programele de vaccinare nu mai sunt necesare.

Anul

CE ESTE EPIDEMIOL OGIA?

La succesul acestui program au contribuit mai multi factori: efortul comun a1 tuturor guvernelor, o bun5 definire a obiectivelor, stabilirea unui orar precis, existenp unui personal bine pregiitit gi adoptarea unei strategii flexibilii. fn afarii de acestea, boala avea multe caracteristici care Eceau ca eliminarea ei s5 fie posibilii, iar pe de altii parte exista gi un vaccin terrnostabil.

Intoxicatia cu metil-mercur

Mercurul era cunoscut ca fiind o substantl periculoasii incii din Evul Mediu. Recent, el a devenit un simbol a1 riscurilor pe cere le reprezintii poluarea mediului. fn anii 1950, compugi care contineau mercur au fost deversati intr- un mic golf odatii cu apa evacuatii de la o fabric5 din Minamata, in Japonia. Aceasta a dus la o acumulare de mercur in tesuturile pegtilor gi a determinat intoxicarea gravii a celor care au consumat acegti pegti (OMS, 1976).

Epidemiologia a jucat un rol crucial in identificarea cauzelor gi in controlul uneia din primele epidemii cunoscute provocatii de poluarea mediului. Pri- mele cazuri au fost considerate ca fiind o formii de meningitii infectioasii. S-a observat curiind cii din cei 121 de pacienti care prezentau boala, majoritatea locuiau in apropierea Golfului Minamata. 0 anchetii efectuatii printre cei afectati de boal5, precum gi printre cei care nu au manifestat simptomele acesteia, a pus in evident; faptul cii victimele erau aproape in exclusivitate membri ai unor familii a ciiror principal5 ocupatie era pescuitul. Cei care vizitau aceste familii, sau care consumau doar cantitiiti mici de pegte, nu au fost afectati de boalii. S-a ajuns la concluzia c l exist5 ceva in tesuturile pegtilor care a provocat intoxicarea pacientilor gi c5 nu era vorba de o boalii transmisibilii sau cu caracter genetic.

Aceasta a fost prima epidemie de intoxicatie cu metil-mercur prin consum de pegte, gi au fost necesari ciltiva ani de cercetiiri pentru a identifica cu exac- titate cauza intoxicatiei. Boala Minamata a devenit una dintre cel mai bine documentate boli de mediu. Un a1 doilea episod S-a produs in anii 1960, intr-o altii regiune a Japoniei, iar de atunci S-au mai raportat gi alte cazuri, mai putin grave, de intoxicatie cu metil-mercur in ciiteva alte tiiri (OMS, 1990b).

Febra reumaticg gi cardiopatia reumaticii

Febra reumaticii gi boala cardiac5 reumaticii sunt de obicei asociate cu sHr5cia gi in mod special cu conditiile de locuit insalubre gi aglomerate, ambele favoriziind riispiindirea infectiilor streptococice ale ciiilor respiratorii superioare.

BAZELE EPIDEMICXOCIEI

fn multe dintre t5rile dezvoltate declinul febrei reumatice a coincis cu inceputul secolului a1 XX, mult inainte de introducerea unor medicamente eficace cum sunt sulfamidele gi penicilina (vezi Fig.l.4.). fn prezent, aceast5 boa15 aproape a disp5rut din t5rile dezvoltate, degi mai existi "buzunare" de incident5 relativ crescut5 in cadrul grupurilor dezavantajate social gi economic. i n multe dintre t5rile in curs de dezvoltare, febra reumatic5 este una dintre formele cele mai obignuite de boa15 cardiac5 (OMS, 1988a).

Epidemiologia a contribuit la intelegerea cauzelor febrei reumatice gi a bolii cardiace reumatile, pprecum gi la dezvoltarea metodelor de prevenire a acesteia din urm5. Studiile epidemiologice au scos in evidenti rolul factorilor sociali gi economici care contribuie la aparitia cazurilor de febr5 reumaticg gi la diseminarea infectiilor faringiene streptococice. fn mod evident, cauzalitatea acestor boli este mai complex5 decgt cea a intoxicatiei cu metil-mercur, care are un singur factor cauzal specific.

Fig.l.4. Cazuri de febrii reumaticH raportate in Danemarca intre 1862 gi 1962

Anul

Boli provocate de lipsa de iod

Deficienta de iod, care se manifest5 curent in unele regiuni muntoase, pro- voacH scHderea tonusului fizic gi psihic, asociat5 cu o sintezH deficitarg a

i cretinismul au secolul XX S-au

an S-a propus utilizarea s5rii iodate pentru

aceasta S-au efectuat primele incercgri pe scar5 mare, impliciind 5000 de fete din Akron, (Ohio, USA), cu viirste intre 11 gi 18 ani. Efectele profilactice gi terapeutice au fost impresionante gi sarea iodat5 a fost introdus5 pe scar5 general5 in numeroase tgri, incepiind din 1924.

Utilizarea siirii iodate este eficienti deoarece sarea este folosit5 de toate segmentele societ5tii la un nivel aproape constant, in tot cursul anului. Succesul profilaxiei depinde de productia gi distributia eficientg a sHii iodate gi necesitg obligativitate legal&, control a1 calitgtii gi instruirea populatiei.

Epidemiologia a contribuit la identificarea gi la solutionarea problemei defi- cientei de iod, gi tot ea a ar5tat c5 m5surile profilactice pe scar5 larg5 sunt eficiente. De asemenea, se folosesc metode epidemiologice pentru monitorizarea programelor de iddinare. Cu tdate acestea, au survenit numeroase intiirzieri, inutile, in folosirea cunogtintelor dobbdite, care ar fi putut s5 reduc5 suferinta a milioane de persoane in acele t5ri in curs de dezvoltare unde deficitul de iod este inc5.endemic.

Hipertensiunea arterial5

Hipertensiunea arterial5 este o problem5 de stk5tate important5 atiit in lumea dezvoltatg, ciit gi in !&rile in curs de dezvoltare. Piin5 la 20% din populatia general5 cu viirste intre 35 gi 64 de ani, provenind din t5ri attit de diferite cum sunt Statele Unite gi China, sufer5 de hipertensiune. Epidemio- logia a definit dimensiunile problemei, a stabilit evolutia bolii gi consecinple pentru sgniitate dac5 ea nu este tratat5 gi a contribuit la stabilirea nivelului de presiune arterial5 la care este nevoie S& se inceap5 tratamentul. Acest nivel influenteaz5 num5rul de persoane care trebuie tratate gi pennite de asemenea s5 se estimeze costurile tratamentului. Astfel, in Statele Unite, 53% dintre biirbatii de ras5 caucaziang cu viirste cuprinse intre 65 gi 74 de ani pot fi considerati ca fiind hipertensivi conform indicatiilor curente de tratarnent, in timp ce un punct de vedere mai conservator (vezi Tabelul 1.2.) sugereaz5 c5 numai 17% din aceast5 populatie ar trebui s5 fie considerat5 hipertensiv5. Hipertensiunea arterial5 poate f i in mare miisurii prevenitg, iar studiile epidemiologjce sunt un element-cheie in evaluarea strategiilor preventive.


Tabelul 1.2. Proportia de biirbafi americani de ras& caucazianii cu vlrste cuprinse intre 65 gi 74 de ani gi cu presiune arterial& crescutii conform criteriilor de hipertensiune

Presiune arterial& (sistolicddistolicii) Procent din uouulatie

Fumatul, azbestul qi cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar era inainte o boa15 rar5, dar din anii 1930 se constat5 o cregtere dramatic5 a frecventei acestei boli, in special in @rile industrializate. Primele studii epidemiologice care au stabilit leg5tura intre cancerul pulmonar gi fumat au fost publicate in anii 1950. Cercetgrile ulterioare au confirmat gceastii asociatie la un mare numar de populatii diferite. fn fumul de tutun au fost identificate numeroase substante capabile sii provoace cancer.

fn prezent, este limpede c5 principala cauz5 a cregterii num5rului de decese prin cancer pulmonar o constituie fumatul. Exist5 insi gi alte cauze, curn sunt pulberile azbestice gi poluarea atmosfericii urban& Fumatul gi expunerea la azbest interactioneazg, determingnd rate excesiv de ridicate de cancer pulmonar in riindurile muncitorilor care fumeaz5 gi sunt in acelagi timp expu~i la pulberi azbestice (vezi Tabelul 1.3.).

Studiile epidemiologice ofer5 posibilitatea m5sur5rii cantitative a diferitilor factori cauzali din mediu care contribuie la aparitia bolilor. Conceptul de cauzalitate este discutat in Capitolul5.

Tabelul 1.3. Ratele de mortalitate prin cancer pulmonar (la 100.000 de locuitori), standardizate in funcfie de vlrsti, in raport cu fumatul gi expunerea profesionali la pulberi azbestice.

Expunere de azbest Fumat Rata mortalitiifii prin cancer uulmonar


Fractura de gold

Cercetiirile epidemiologice privind riinirile implicii adesea o colaborare intre specialigtii in epidemiologie gi cei din domeniul asistenFi sociale gi a1 siiniitiitii mediului. Riinirile legate de ciideri, in mod special fractura colului femu- ral (cunoscutii gi sub numele de fracturii de gold) la persoane viirstnice, au atras mult atentia cercetiitorilor in ultimii ani, din cauza implicatiilor pe care le determinii, la nivelul serviciilor de siiniitate, nevoile populatiei viirstnice.

Dintre toate riinirile, fracturile de gold determinii cel mai mare numiir de zile de spitalizare, iar costurile economice asociate cu fractura de gold sunt considerabile. Majoritatea fracturilor de gold sunt consecinta unei ciideri, iar majoritatea deceselor asociate ciiderilor sunt provocate de complicatii ale fracturilor, in special la persoanele viirstnice. Fracturile la viirstnici sunt asociate cu o tendint5 crescutii la ciideri, cu intensitatea traumatismului asociat ciiderii gi cu capacitatea oaselor de a rezista la ciidere (Cummings & Nevitt, 1989). Cu toate acestea, importanta relativii a acestor factori este incert5 gi in consecintii strategia optimii de prevenire a fracturii de gold nu este clarii. Singurul domeniu in care exist5 un acord general este acela c5 folosirea estrogenilor de c5tre femei in perioada post-menopauzii reduce pierderea de substantii osoasii gi poate juca un rol in prevenirea fracturilor de gold la unele femei. fn ultimii doi ani utilizarea estrogenilor a dat rezultate mai bune deciit inainte degi durata ideal5 a tratamentului gi doza optimii nu au fost incH stabilite. Relevanta acestor observatii pentru femeile mai viirstnice (peste 75 de ani) nu poate fi determinatii deoarece aproape toate studiile epidemiologice efectuate piin5 in prezent au exclus acest grup de viirstii.

0 datii cu cregterea numiirului de persoane viirstnice din populatia generalii, este de agteptat ca numiirul fracturilor de gold sii creascii in mod proportional dacii nu se fac eforturi pentru prevenirea lor. Epidemiologia poate juca aici un rol esential, examinhd atiit factorii modificabili ciit gi pe cei ce nu pot fi modificati in cadrul efortului de a reduce numiirul de fracturi.

Sindromul de imunodeficientii dobiinditii (Acquired irnrnunodeficiency syndrome - AIDS) a fost identificat pentru prima datii ca o entitate patologicii distinct5 in Statele Unite, in anul 1981 (Gottlieb et al., 1981). fn aprilie 1992 se raportaserii 484.148 de cazuri, dintre care 45% in Statele Unite, 13% in Europa, 30% in Africa gi 12% in Asia gi in alte regiuni (OMS, 1992a).


Numiirul de cazuri este, foarte. Wobabil, mult mai mare deciit numEiru1 de bolnavi raportati. Adeviirata dimensiune a problemei este datii nu doar de numHul de persoane care au simptome legate de sindromul SIDA, ci gi de numiirul de persoane care sunt infectate cu virusul care cauzeazii boala (Human immunodeficiency virus - HIV) (vezi Fig.l.5.).

Fig.l.5. SIDA: epidemia asc -i.

Aprox. 8-1 0 milioane de adulti infectay cu HIV care nu au facut boala

Piinii la 50% din persoanele care sunt infectate cu HIV vor face boala SIDA in urmiitorii 10 ani, iar 50% dintre cei care fac boala mor in circa 18 luni de la diagnosticare. h Statele Unite SIDA este deja o cauzii de moarte prematurii mai important5 d e d t bolile pulmonare obstructive gi diabetul zaharat.

Virusul se ghegte in anumite lichide organice, in special in sbge , lichidul seminal gi lichidele uterovaginale, iar transmiterea se produce rnai ales prin contact sexual sau prin folosirea in comun a acelor de siring& Virusul este de asemenea transmis prin transfuzia de s h g e contarninat sau produse derivate din siinge precum gi de la o femeie infectatii la copilul ei in cursul sarcinii sau a1 nagterii.

Cazurile de SIDA-boa15 au o rat5 de mortalitate ridicatii, degi unele medicamente noi gi costisitoare, cum este zidovudina (AZT), pot intiirzia evolutia fatal& Studiile epidemiologice au fost esentiale pentru identificarea epidemiei, deterrninhd modul de transmitere, identifichd factorii de risc gi evaluiind interventiile indreptate spre tratamentul bolii gi spre prevenirea gi controlul epidemiei. Nu S-a giisit incii nici un medicament complet eficace gi


nici un vaccin preventiv. Controlul sdngelui donat, ihcurajarea mHsurilor de protectie in timpul actului sexual gi evitarea utiliziirii in comun a acelor de seringg sunt principalele ciii prin care se poate controla in prezent rgspdndirea SIDA.

1.1 Tabelul 1.1. (pag.1) aratii CH S-au diagnosticat de 40 de ori mai multe cazuri de holerii intr-o zonH a oragului decdt in cealaltii. Reflect5 aceastH cifrH riscul de contaminare cu holerH in fiecare dintre cele douH zone ?

1.2 Cum ar fi putut fi verificat mai departe rolul aproviziontirii cu apH in determinarea deceselor prin holerg ?

1.3 De ce credeti c5 studiul prezentat in Fig.l.1. se refer5 exclusiv la doctori ?

1.4 Ce concluzii pot f i trase din Fig.l.l.?

1.5 Ce factori trebuie luati in considerare atunci cdnd se interpreteazg distributia geograficii a unei boli ?

1.6 Ce modificgri S-au produs in frecventa raportat5 a febrei reumatice in Danemarca in perioada reprezentath in Fig.l.4? Ce anume poate explica aceste modificHri?

1.7 Ce ne spune Tabelul 1.3. despre contributia expunerii la pulberile de azbest .yi a fumatului la riscul de cancer pulmonar?

Capitolul 2

Evaluarea stdrii de sdndtate ~i a stdrii de boald

Definifia stdrii de sandtate gi a stdrii de boald

Cea mai ambitioasg definitie a stiirii de sHn5tate este cea propus5 de OMS in 1948, care spune c&: "s5n5tatea este o stare de bine complet la nivel fizic, mintal qi social, qi nu doar simpla absent5 a bolii sau infirmitgtii". AceastH definitie, d e ~ i criticat5 din cauza dificultqii de a a defini gi m5sura "starea de bine", rimiine un ideal. fn 1977 Adunarea Mondial5 a S5nHtHtii a conchis c5 principala tint5 a statelor membre ale OMS ar trebui s5 fie ca, piin5 in anul 2000, toti oamenii s5 ating5 un nivel de shniitate care s5 le permit5 s5 duc5 o via@ productiv5 din punct de vedere social gi economic.

Sunt necesare definitii mai practice ale st5rii de s5n5tate gi ale celei de boalii: epidemiologia se concentreazg asupra unor aspecte ale s5n5t5tii care sunt relativ ugor de mgsurat gi care sunt considerate prioritare. fn cadrul comu- nitHtilor in care S-au realizat progrese in prevenirea deceselor premature qi a infirmitgtilor, se acord5 o atentie sporit5 mentineri st5rii de s5n5tate. De exemplu, Carta de la Ottawa, din 1986 (vezi Capitolul 10), reprezint5 o nou5 initiativ5 international5 major5 pentru promovarea shCit5tii.

Definitiile folosite de epidemiologi pentru starea de s5n5tate tind s5 fie simple, cum ar fi: "prezenta bolii" gi "absenta bolii". Elaborarea de criterii care sii permit5 stabilirea prezentei unei boli necesit5 definirea st5rii de normalitate qi a celei de anormalitate. ins5 de multe ori, este dificil s5 se defi- neasc5 ce anume este hormal gi deci nu este posibil, in multe cazuri, s5 se facii o deosebire intre normal gi anormal.

Criteriile de diagnostic se bazeaz5 de obicei pe simptome, semne gi pe rezultatele analizelor. Astfel, hepatita poate fi identificat5 prin prezenta anticor- pilor specifici in siinge, iar azbestoza prin simptomele gi semnele unor


schimbiiri specifice ale functiei pulmonare, prin punerea in evidentii cu metode radiologice a fibrozei tesutului pulmonar gi a ingrogiirii pleurei, asociate unui istoric de expunere la fibre de azbest. & Tabelu12.1. este prezentat un exemplu mai complex, criteriile Jones modificate pentru diagnosticul febrei reumatice aga cum sunt acestea propuse de Asociatia Cardiologicii Americanii. Diagnosticul se poate face pe baza ctitol-va manifestiiri ale bolii, unele dintre semne fiind mai importante dectit altele.

fn unele situa$ii sunt necesare criterii foarte simple. De exemplu, reducerea mortalitltii prin pneumonie bacterianii la copiii din tiirile in curs de dezvoltare depinde de un diagnostic precoce ei un tratament rapid. Indicatiile de tratament propuse de OMS recomandii ca detectarea cazurilor de pneumonie sti se bazeze exclusiv pe semnele clinice, Grii auscultare, f i r5 examen radiologic g i Grii teste de laborator. Singurul instrument de care este nevoie este un mecanism simplu de miisurare a frecventei respiratorii. Utilizarea antibioticelor pentru tratarea cazurilor suspecte de pneumonie, bazatii exclusiv pe examenul fizic, este justificatri in acele conditii in care rata de imbolntiviri prin pneumonie bacterianii este semnificativii (OMS, 1993).

Tabelul 2.1. Criteriile Jones (revizuite) pentml diagnosticul febrei reumatice acute

Existl o probabilitate inalti de febrl reumaticg in cazul prezentei a douii manifestiiri majore, sau a unei manifestiri majore asociatii cu dou& manifestiri minore, cu conditia ca acestea s i fi fost precedate de o infectie cu streptococ de Grup A.

ManifestPri majore Carditi Poliartriti Coree Eritem marginat Noduli subcutanati

Manifestiiri minore Clinic:

febri artralgii febrg reumatici sau cardiopatie reumaticii in antecedente

Laborator: prezenta reactantilor de fazH acutl:

VSH crescut, protein& C-reactivg, leucocitozg

interval P-R crescut pe ECG

0 definitie de caz clinic pentru SIDA la adult$, propusii h 1985 gi revizuitii ulterior (OMS, 1986), se referii la existen+ a cel putjn douii sernne majore asociate cu cel putin un semn minor, in absenta altor cauze cunoscute de supresie a

sistemului imun, cum ar fi cancerul sau malnutritia gravii. Aceast5 defmitie a fost testatii fn Zair gi S-a dovedit a fi adecvatii (Colebunders gi colab. 1987).

Criteriile de diagnostic se pot schimba cu rapiditate, pe miisurii ce se acumuleazii noi cunogtinte sau se introduc noi tehnici. De exemplu, criteriile initiale propuse de OMS pentru diagnosticul infarctului de miocard acut, in vederea utiliziirii in cadrul studiilor epidemiologice, au fost modificate prin introducerea unei metode obiective, Codul Minnesota pentru evaluarea electrocardio- gramelor (Prineas gi colab. 1982).

Oricare ar fi definitiile folosite in epidemiologie, este esential ca ele sii fie clare, sii fie ugor.de folosit gi ugor de evaluat intr-un mod standardizat, in circumstante foarte variate gi de ciitre persoane foarte diferite. Definitiile folosite in practica clinic6 sunt mai putin strict specificate iar judecata clinic6 este mai important5 in stabilirea diagnosticului, deoarece orienteazii succe- siunea de teste ce conduc la stabilirea diagnosticului pozitiv. Studiile epidemiologice pot sii foloseascii date care rezultii din practica clinics, dar ele se bazeazii adesea pe date culese in vederea detectiirii c l t mai precoce a bolii. Principiile sunt descrise in Capitolul 6, ca gi, de exemplu, intr-o publicatie a OMS cu privire la detectarea precoce a bolilor profesionale (OMS, 1987~).

Evaluarea frecventei hboln&irilor

Populatia cu risc

Clteva dintre metodele de miisurare a frecventei imbolnEivirilor se bazeazii pe conceptele fundamentale de prevalent& gi incident%. Din piicate, epidemiologii nu au ajuns incii la o intelegere cu privire la definitiile termenilor folositi in acest domeniu. fn textul de fat5 acegti termeni sunt folositi aga cum sunt ei definiti in Dic#ionarul a!e Epidemiologie (Last, 1988).

Este important sii se observe cii calculul parametrilor privitori la frecventa imbolniivirilor depinde de evaluarea corectii a numiirului de persoane considerate. fn mod ideal aceste cifre ar trebui sii includii doar acele persoane care sunt potential susceptibile fat5 de boala studiatii. fn mod evident, biirbatii nu vor fi inclugi intr-un calcul cu privire la frecventa carcinomului de col uterin.

Acea parte a populatiei care este susceptibilii la o boalii este denumitii populatia cu risc (vezi Fig.2.1.). Aceastii populatie poate fi definitii pe baza factorilor demografici sau a celor de mediu. De exemplu, bolile profesionale nu se manifest5 declt in r h d u l celor care lucreazii, astfel inclt populatia cu


risc este cea care constituie forta de munc5; in unele t5ri bruceloza se manifest% exclusiv printre cei care au contact cu animalele infectate, astfel incgt populatia cu risc de a face bruceloz5 const5 din persoane care muncesc in gospod%rii rurale 8i in abatoare.

Fig.2.1. Populatia cu risc in cadrul unui studiu privind carcinomul de col uterin

Populatia total& Fernei Grupa de risc (grupe de virsta)

Prevalenta unei boli reprezint5 num5rul de cazuri dintr-o populatie definit5, la un moment dat in timp, in timp ce incidents bolii este num5rul de cazuri noi care apar intr-o perioad5 dat5 intr-o anumit5 populatie. Acestea sunt moduri fundamental diferite de a m5sura frecventa imboln5virilor cu o anurnit5 boal5, iar relatia dintre prevalent5 ~i incident5 variaz5 de la o boa15 la alta. Astfel, in cazul diabetului poate s5 existe o prevalent5 crescut5 gi o incident5 mic5, in timp ce in cazul guturaiului obignuit exist5 o prevalent5 redus5 gi o incident5 ridicat5. Guturaiul este mai frecvent dec2t diabetul, dar are o durat5 scurt5, in timp ce, o dat5 dobandit, diabetul este permanent.

MHsurarea prevalenpi gi a incidenpi presupune, h principal, nurnkarea cazurilor care apar htr-o populatie definit.5 cu risc. N u m i d de cazuri h sine, f"ar5 referin$% la populatia cu risc, poate uneori s6 perrnit.5 evaluarea dimensiunii generale a unei probleme de sEinHtate, sau a unor tendinp pe terrnen scurt, de exemplu in cursul unei epidemii. Revista Weekly Epidemiological Record, publi- cat5 de OMS, contine date despre incident5 sub forma num5rului de cazuri, care, in ciuda naturii lor rudimentare, pot oferi informatii utile despre evolutia epidemiilor de boli transmisibile, cum sunt holera sau denga.

Datele despre prevalent5 sau incident5 devin mult mai folositoare dac5 sunt convertite in rate (vezi Tabelul 1.1., pag.6). 0 rat6 se calculeaz5 prin imp5r-

tirea numiirului de cazuri la numiirul corespunziitor de persoane care compun populatia cu risc, gi se exprimii sub forma cazurilor la 10" persoane. Unii epidemiologi folosesc terrnenul "rata numai pentru miisurarea cazurilor de boalii manifestate in unitatea de timp (siiptiimtinii, an, etc.). Cu toate acestea, folosind aceastii definitie, doar rata incidentei ar f i o rat6 adevgratii. fn textul de fat5 se folosegte definitia clasicii a ratei.

Rata prevalentei

Rata prevalentei (P) pentru o boa15 datii se calculeazii dupii cum urmeazii:

Numiirul de persoane cu boala sau conditia respectivii

P = la timpul dat ( ~ 1 0 ~ ) Numiirul de persoane din populatia cu risc la timpul

specificat

Date cu privire la populatia cu risc nu sunt totdeauna disponibile, astfel inciit fn multe studii se folosegte totalul populatiei din zona studiatii, ca o aproxirnatie.

Rata prevalentei este adesea exprimat5 sub forma cazurilor la 1000 sau la 100 de indivizi din populatia datii. fn acest caz, P trebuie sii fie multiplicat cu factorul corespunziitor 10". Dacii datele au fost colectate pentru un punct in timp, P reprezintii "rata de prevalent5 a punctului". Uneori este de preferat sii se foloseascii "rata de prevalentii a perioadei", calculatii ca numiirul total de persoane despre care se gtie CH au avut o boalii, sau o conditie datii, oriciind in intervalul perioadei specificate, impiirtit la numiirul total a1 persoanelor care compun populatia cu risc de a face boala, sau de a avea conditia datii, la mijlocul perioadei specificate.

Existii ctitiva factori care pot influents rata prevalentei. Dintre acegtia trebuie mentionati urmiitorii:

gravitatea bolii (daci un mare numiir dintre cei care contracteazii boala decedeazii din cauza ei, rata de prevalent8 scade) durata bolii (dacii durata unei boli este redusii, rata de prevalent5 a acesteia va f i mai micii dectit dacH durata este indelungatii) numiirul de cazuri noi (dacii un mare numiir de persoane contracteazii o boalii, rata de prevalentii a acesteia este mai mare dectit dacii doar un numPr mic de persohe sunt afectate).

fn Fig.2.2. sunt prezentati sumar factorii care influenteazii ratele de prevalentii.


Fig. 2.2. Factori care influenteazk ratele de prevalent5 observate

urmatorii factori

Durata prelungith a bolii

Prelungirea vietii pacientului far& tratament

I Crepterea numdrului de cazuri (a inoidenfei) I

Rata de prevalent& este redusa de urmHtorii factori

Durata swrta a bolii

Numar mare de decese determinate de boa1

Sdderea numBrului de cazuri (a incidentei)

Migrarea persoanelor s&n&toase (din afae)

I Migrarea cazurilor (din afarh) I I I

Posibilith!i de diagnostic mai bune (raportare mai b u d )

Migrarea persoanelor sHnHtoase (in afari)

Migrarea persoanelor susceptibile (din afar&)

Deoarece ratele de prevalent5 sunt influentate de un numlr atiit de mare de factori care nu au legHturH cu cauzele bolii, studiile de prevalent5 nu oferl date solide cu privire la cauzalitate. Cu toate acestea, m5surarea ratelor de prevalent5 este utill pentru evaluarea nevoii de ingrijiri $i pentru planifi-

Migrarea wurilor de boalh (Tn afar&)

Imbunhtii~irea ratei de vindecare

carea serviciilor de sh l t a t e . Adesea ratele de prevalent5 sunt folosite pentru a m5sura aparitia semnelor unei boli ce se instaleazl in care instalarea bolii de face in mod gradat, cum este cazul cu diabetul adultului sau artrita reumatoid5. Rata de prevalent5 a diabetului zaharat non-dependent de insulin5 a fost m5suratH in diferite populatii pe baza criteriilor propuse de OMS (vezi Tabelul2.2.). S-a observat c5 aceastH rat5 variaz5 foarte mult de la o populatie la alta, ceea ce subliniazl importanta factorilor geografici sau etnici in determinarea bolii $i indid variatiile nevoii de servicii de s5nHtate pentru diabetici in cadrul a diferite populatii.

Tabelul 2.2. Rata prevalenfei diabetului zaharat non-dependent de insulin5 in anumite populatii

Locull~o~~latia Gru~ul de viirsti (ani) Rata ~revalentei (%l L 1 9 1

. , I . .

Indieni din insula Fiji 20+ 13.5 Indonezia Israel Malta Mexicani din SUA Insula Nauru Indieni Pima (SUA) SUA 20-74 6.9

EVALUAREA STARII DE SANATATE $1 A STAR// DE BOALA

Rata incidentei

in calculul ratei de incidentii numiiriitorul reprezintii numiirul de evenimente noi care survin intr-o perioadii definit5 de timp, iar numitorul este populatia cu risc de a f i afectatii de eveniment in acea perioadii. Modul cel mai precis de a calcula ratele de incident5 este s5 se calculeze ceea ce Last (1988) numegte "rata incidentei de persoanbtimp". Fiecare persoanii din populatia studiat5 contribuie cu un an-persoanii la numitor pentru fiecare an de observatie, inainte de aparitia bolii, sau persoana este pierdutii din urmiirire.

Rata incidentei (I) se calculeazii dupii cum urmeazii:

Numiirul de persoane care se imbolniivesc

I = in perioada specificatii Suma duratei de timp in care fiecare persoanii (X lon )

din populatia datii este la risc

Num5riitorul se refer5 strict doar la primele cazuri de boal& Unit5tile ratei de incident5 trebuie s5 includii totdeauna o dirnensiune de timp (zi, lung, an, etc.).

Pentru fiecare individ din populatie, timpul la risc este ace1 interval cursul ciiruia persoana sub observatie nu se imbolniivegte. Numitorul pentru calculul ratei incidentei este suma tuturor perioadelor fir5 boalii in perioada de timp definitH de studiu.

Rata incidentei ia in considerare perioadele de timp variabile in cursul c5rora persoanele nu sunt bolnave, gi deci sunt la risc sii facii boala. Dat fiind cii este posibil ca aceste perioade fir5 bbalii sii nu poat5 fi m5surate cu precizie, numitorul este adesea calculat cu aproximatie prin inmultirea dimensiunii medii a populatiei studiate, cu durata perioadei de studiu. Aceastii modalitate de calcul este destul de precis5 dacii dimensiunea populatiei este stabilii gi dacii rata incidentei este joasii.

fn cadrul unui studiu efectuat in Statele Unite, S-a determinat rata incidentei accidentelor vasculare cerebrale acute la 118.539 femei cu vgrste cuprinse intre 30 qi 55 de ani, care nu prezentau semne de boa15 coronarianii, ictus sau cancer in 1976 (vezi Tabelul2.3.). fn cei opt ani de urmiirire (care au totalizat 908.447 ani-persoan5) au fost descoperite 274 cazuri de ictus. Incidents glo- balii a ictusului a fost de 30,2 la 100.000 ani-persoanii de observatie. Rata a fost mai inaltii la fumiitoare decgt la non-fumiitoare, iar rata pentru cele care au abandonat fumatul a fost intermediarii.

Tabelul 2.3. Relafia dintre fumat gi rata incidenfei ictus-ulk intr-o cohortii de 118 539 femei

Categoria de Nr. cazuri Nr. ani-persoanii Rata incidentei ictusului -

fumiitor de ictus de observafie (la 100 00 ani-persoanii) Nefumltoare 70 359 954 17,7 Ex-fumltoare 65 232 712 27,9 Fumltoare 139 280 141 49,6 Total 274 908 447 30,2

Rata de incident6 cumulativg sau riscul

Rata cumulativii de incident5 este o mkurii mai simplii a aparqiei unei boli sau a stiirii de sibiitate. Ea mkoarii nurnai numitorul de la inceputul unui studiu.

Rata de incidentii cumulativii (CI) poate fi calculatii dupii cum urmeazii:

Nurniirul de persoane care se imbolnHvesc intr -0 perioada specificatii Cl = Nurniirul persoanelor care nu sunt bolnave din totalul (X Ion)

populatiei la risc la inceputul perioadei

Rata de incident5 cumulativii este adesea prezentatii ca numiirul de cazuri la 1000 de indivizi. Referindu-rie din nou la Tabelul 2.3., rata cumulativii pentru ictus pe perioada celor opt ani de urmiirire a fost de 2,311000 (274 cazuri 1 118 539 femei care au fost inregistrate la invceputul studiului). Din punct de vedere statistic, incidents cumulativii este riscul probabil a1 indivizilor din populatie de a face boala in timpul perioadei specificate.

.

Perioada poate avea orice duratii, dar ea este de obicei de cativa ani, sau chiar egalii cu durata vietii. Rata incidentei cumulative este deci similar5 cu conceptul de "risc letal", utilizat in tabelele de asiguriiri gi de calcul al duratei de via@ Rata incidentei cumulative este simplii, lucru care o face sH fie potrivitii pentru comunicarea ciitre factorii de decizie a informatiilor privitoare la starea de siiniitate. De exemplu, statisticile privitoare la decesul prin accident sau violent6 a1 biirbatilor din Sri Lanka gi Japonia pot fi cornparate folosind ratele anuale de deces pentru fiecare grup de varstii de cinci ani, aga cum sunt comunicate in World Health Statistics Annual 1989 (OMS, 1990a). Pentru fiecare grup de varstii ratele sunt mai ridicate in Sri Lanka decat in Japonia, dar diferentele variazii. Dacii se calculeazii rata de incidentii cumulativii a deceselor intre 15 gi 59 de ani se constatii CH riscul unui biirbat japonez de 15 ani de a deceda ca urmare a unui accident sau violentei este de

EVALUAREA STARII DE SANATATE $I A STARII DE BOALA

2811000, in timp ce pentru un Sri Lankez de aceeagi viirstii riscul este de 73/1000. Aceste cifre sunt relativ ueor de interpretat gi oferii o evaluare sumarii gi utilii, riscul de mortalitate, sau rata cumulativii de mortalitate, care permite sii se compare riscurile de siiniitate la diferite populatii.

Rata de mortalitate

Mortalitatea cazului este o miisurii a gravit%ii unei boli gi se definegte ca proportia de cazuri dintr-o boa15 sau situatie (conditie) specific5 care sunt fatale intr-o perioadii de timp specificatii.

Numiir de decese determinate de o boalii intr-o perioadii specificatii de timp

Rata de fatalitate (%) = Numiir de cazuri de boa15 diagnosticate

xl00

in aceeagi perioadii

Aceasta este, strict vorbind, raportul decesekazuri, dar este adesea numitg rata fatalitiitilor (sau rata cazurilor fatale).

Relatiile dintre diferitele evalugri

Rata prevalentei depinde atiit de rata incidentei ciit gi de durata bolii. Cu conditia ca rata prevalentei (P) sii fie sciizutii, ~i sii nu aibii variatii semnificative cu timpul, ea poate fi calculatii dupii cum urmeazii:

P = rata incidentei X durata medie a bolii

Rata cumulativii a incidentei unei boli depinde atiit de rata incidentei, cAt gi de durata perioadei care ne intereseazii. Deoarece rata incidentei se modificii de obicei cu viirsta, trebuie considerate adesea ratele de incident6 specifice pe viirste. Rata cumulativii a incidentei este o aproximatie utilii a ratei incidentei atunci ciind rata este sciizutii sau c k d perioada de studiu este scurtii.

Sii consider& diferitele miisuri ale apa+iei bolilor in cadrul unui exemplu ipotetic a gapte persoane cercetate tirnp de gapte ani. in Fig.2.3 se poate vedea cii:

rata incidentei bolii in perioada de eapte ani este reprezentatii de numiirul de evenimente noi (3) impiirfit la suma duratei de timp cu risc de a contracta boala pentru populatia respectivii (33 persoane-ani), adicii 9 , l cazuri la 100 persoane-ani;

BAZELE EPlDEMlOLOGlN

rata incidentei cumulative este numiirul de evenimente noi (3) impiirtit la numiirul de persoane cu risc care ins& nu au contractat boala la inceputul perioadei (7), adicii 43 de cazuri la 100 de persoane in timpul celor gapte ani; durata medie a bolii este numiirul total de ani de boa15 Pmpiifiit la num5rul de cazuri, adicli 1013 = 3,3 ani; rata prevalentei depinde de punctul in timp la care are loc studiul; la inceputul anului 4, de exemplu, este raportul num&rului de persoane care suferii de boala respectivii (2) la numiirul de persoane din populatia observatii la ace1 timp (6), adicH 33 de cazuri la 100 de persoane. formula prezentatii la pag. ... pentru rata de prevalent& va da o preva- lent5 medie estimatti de 30 de cazuri la 100 de persoane (9,l X 3,3).

Fig.2.3. Exemple de calcul a1 aparifiei bolilor

Perioada de timp in care SUBlECTll subiecfii observag au fost

sanltogi (in ani) I i

1 2 3 4 5 6 7 Anii fn care s-a desfiigurat studiul

m Perioada de sanltate

Perioada de boala >S Cercetare intrerupta

Deces

EVALUAREA STARII DE SANA TAT€ $1 A STARII DE BOALA

Utilizarea informafiei disponibile

Mortalitate

Adesea, epidemiologii incep studiul privind starea de siiniitate a unei populatii prin culegerea de informatii care sunt disponibile in mod obignuit. fn multe t&ri decesul gi cauza acestuia sunt inregistrate pe un certificat de deces standard, care contine de asemenea informatii despre vbrsta, sexul, data nagterii gi locul de regedintii a1 persoanei decedate. Datele sunt expuse unui numiir de erori, dar, din punct de vedere epidemiologic, ele oferii adesea informatii foarte valoroase cu privire la tendinple stiirii de shiitate a popu1at;iei. Utilitatea datelor depinde de numeroqi factori, inclusiv de c&t de complete sunt acestea, gi cbt sunt de exact inregistrate cauzele decesului, in special in cazul persoanelor vbrstnice, la care numiirul de autopsii este adesea mic.

Din piicate, in numeroase tiiri nu sunt incii disponibile statistici elementare privind decesele, in special din cauza faptului cii resursele existente nu permit stabilirea unor registre de decese de rutinii. Acolo unde exist5 registre nationale, acestea pot sii fie incomplete, piiturile siirace ale populatiei pot sii nu fie incluse, decesele pot sii nu fie raportate din motive culturale sau religioa- se, iar viirsta in momentul decesului poate sii fie incorect raportatii. Pentru epidemiologi asigurarea unor date exacte privind decesele este o prioritate.

Procedurile de clasificare asupra ciirora S-a c5zut de acord pe plan international, sunt listate in International Classification of Diseases (WHO, 1992b), ele fiind revizuite la intervale regulate pentru a lua in considerare aparitia unor noi boli ~i a introduce modificgri ale criteriilor folosite pentru codificarea cauzelor de deces. Datele sunt exprimate sub forma ratelor de mortalitate. Codificarea cauzelor de deces este foarte complex5 gi nu a devenit incii o problem5 de rutinii in toate tiirile.

Rata mortalitiitii, sau rata mortalitiitii brute, se calculeazii dupg cum urmeazii:

NumiYul de decese intr-o perioadii specificatCi ) Rata mortalitGii brute =

Populatia total5 medie in acea perioadii

Principalul dezavantaj a1 acestei rate este acela c5 nu ia in considerare faptul c5 gansele de a muri variazii in functie de varstii, sex, rasii, clasii soeio-


economic5, gi de alti factori. fn general nu este potrivit s5 se foloseasc5 aceast5 rat5 pentru compararea diferitelor perioade de timp sau a diferitelor regiuni geografice. De exemplu, modelul mortalitiitii in zonele urbane recent dezvoltate, cu numeroase familii tinere, este probabil foarte diferit de cel observat in localitiitile balneare de pe litoral in care tr5iesc de preferin$& multe familii de pensionari. Comparatia ratelor de mortalitate intre grupuri cu structuri de viirst5 diferite se bazeaz5 de obicei pe rate standardizate in functie de viirst5 (vezi pag. 35).

Ratele de mortalitate pot fi exprimate eficient pentru grupuri specifice dintr-o populatie, grupuri care sunt definite prin vfirst5, ras5, sex, ocupatie sau localizare geografic5, sau pentru cauze specifice de deces. De exemplu, o rat5 de mortalitate specific5 pentru viirst5 gi sex este definit5 dup5 cum urmeaz5:

Numiirul total de decese care survin intr - un grup specific

din punct de vedere a1 vbstei Q i sexului dintr - o populatie dat5, - - . intr - o regiune definit5 a i intr - o perioad5 anurnit5 de timp

Totalul estimat a1 populatiei de acelag i sex, (X Ion)

8 i din aceeag i grup5 de viirst5, din aceeag i regiune g i in aceeag i perioadi de timp

Uneori, mortalitatea unei populatii este descris5 folosind rata de 'mortalitate proportional5, care de fapt este un raport: num5rul de decese determinate de o anumit5 cauz5 la 100 sau la 1000 din totalul deceselor care S-au produs in aceeagi perioadii.

0 rat5 proportional5 nu exprim5 riscul membrilor unei populatii de a contracta o anumit5 boal5, sau de a deceda din cauza acesteia. Compararea datelor proportionale intre grupuri poate sugera deosebiri interesante. Cu toate acestea, afar5 de cazul in'care ratele brute de mortalitate sau ratele de mortalitate specifice pentru grup sunt cunoscute, nu va fi clar dac5 diferenta dintre grupuri se refer5 la variafia num5rir8torului sau a numitorului. De exemplu, ratele proportionale de mortalitate pentru cancer sunt mult mai mari in @rile dezvoltate, care au o populatie numeroas5 de vbrstnici, deciit in @rile in curs de dezvoltare, care au un num5r mic de cet5teni in viirst5, gi aceasta chiar dac5 riscul efectiv de cancer in cursul vietii este identic.

Mortalitatea inainte gi imediat dup i nagtere

Rata de mortalitate infantil5 este folosit5 in mod obianuit ca un indicator a1 nivelului de sdnHtate dintr-o comunitate. Aceast5 rat5 m5soar5 mortalitatea

EVALUAREA STARII DE SANATATE $1 A STARII DE BOALA

copiilor in primul an de viatii, numiir5torul fiind numiirul de niiscuti vii din acelagi an.

Rata de mortalitate infantilii se calculeaz5 dupH cum urrneazii:

Num5.d de decese in curs de un an a1 copiilor

cu v h t a mai rnicii de un an Rata de mortalitate infantilii = X loo0

Num5.d de niisculj vii din acelag i an

Utilizarea ratei de mortalitate infantil5 ca indicator general a1 stiirii de s5n5tate a unei populatii se bazeaz5 pe presupunerea c5 aceast5 rat5 este deosebit de sensibilii la modificiirile socio-economice gi la interventiile in domeniul ingrijirilor (serviciilor) de siiniitate. Ratele de mortalitate infantil5 variazri foarte mult (vezi Tabelul 2.4). 0 rat5 halt5 de mortalitate infantilii trebuie sii atragri atentia profesionigtilor din domeniul serviciilor de siiniitate asupra necesitiitii de a efectua cercetiiri gi actiuni preventive pe un front larg.

Tabelu12.4 ~ a t e l e de mortalitate infantilii in clteva )iiri, 1987

Tara Rata de mortalitate infantilii (la 1000 de niiscuti vii)

Japonia 4 3 Suedia 6,1 Elvetia 6 3 Canada 7,3 Franta 7 3 Australia 8,7 Anglia ~i Tara Galilor 9,o Statele Unite 10,l Portugalia 13,l Cuba 13,3 Ungaria 15,8 Polonia 16,2 Chile 18,5 Fiji 19,8 Iugoslavia 25,l Ecuador 47,7 Maroc* 90,O Bangladesh* 124 Etiopia* 152 Afganistan* 189

Sursa: WHO, 1990a * Cifre estimate de UNICEF (1987)

BAZEL E EPIDEMIOLOGIEI

Alte m5sur5tori ale mortalit5tii la copiii mici includ rata de mortalitate fetal5, fetii n5scuti moei (sau moartea fetal5 tardivg), rata de mortalitate perinatal5, rata de mortalitate neonatal5, gi rata de mortalitate post-neonatal5. Indicatii precise privind definitiile notiunilor de fZt n5scut mort, de moarte fetal5 gi de fit n5scut viu pot fi g5site in International Classification of Diseases (WHO, 1992b) gi in Teaching Health Statistics (Lwanga gi Tze, 1986).

Rata de mortalitate infantil5 se bazeaz5 pe decesele copiilor in virst5 de 1 piin5 la 4 ani, gi este important5 deoarece accidentele, malnutritia gi bolile infectioase sunt cauze obignuite de deces in cadrul acestui grup de vhrst5.

Acolo unde nu exist5 registre exacte de deces, mortalitatea infantilg poate fi estimat5 din informatiile culese prin anchete la domiciliu, anchete in care, initial, se pune urmltoarea intrebare:

"fn ultimii doi ani, v-au murit copii care aveau 5 ani, sau mai putin de 5 ani?"

Dac5 riispunsul este afirmativ se vor pune urm5toarele trei intrebrui adifionale:

"Cu d t e luni in urm5 a survenit decesul?" "Cate luni avea copilul in momentul decesului?" "Era un b5iat sau o fatg?"

Dac5, in cursul unei anchete, se s t r b g gi date cu privire la num5rul gi viirstele copiilor care trgiesc, se pot face estim5ri destul de exacte cu privire la ratele de mortalitate neonatal5 gi infantilk Dac5 nu sunt deja disponibile informatii precise, gi mortalitatea adultilor poate fi evaluati tot in cadrul anchetelor domiciliare.

Anchetele domiciliare ridic5 totugi unele probleme. Una dintre acestea este c5 subiectii pot s5 nu inteleagii intervalul de timp menfionat in intrebare, iar, pe de alt5 parte, copiii care au decedat la scurt timp dupH nagtere pot fi l5sati deoparte. fn fine, din motive culturale, pot fi raportate mai multe decese de b5ieti deciit de fete. Cu toate acestea, ancheta domiciliarg este singura me- tod5 ce poate fi aplicat5 in unele comunit5ti. Mfisurarea mortalitiitii infantile in comunit5tile cu venituri mici este deosebit de important5 pentru planifica- tori, pe care ii ajut5 s5 incerce s5 rezolve problemele 'de echitate in domeniul serviciilor de sdn5tate. Dimensiunile unor probleme de s5n5tate nu pot fi identificate dac5 lipsesc datele fiabile. Detalii cu privire la aceast5 metod5 pot fi g5site in Handbook of Household Surveys (United Nations, 1984), sau in Asking Demographic Questions (Lucas gi Kane, 1985).


Rata de mortalitate matern5 variaz5 enorm, de la aproximativ 101100 000 in Europa, la peste 500/100 000 in Africa. Nici chiar o astfel de comparatie nu poate reflecta riscul mult rnai mare de a deceda din cauze legate de sarcin5 pe care il au femeile din Africa. Acestea au un num5r mult rnai mare de sarcini, iar riscul ca o femeie s5 moar5 din cauze legate de sarcin5 ar putea fi de 400 de ori rnai mare in @rile in curs de dezvoltare decgt in cele dezvoltate.

Speranta de viapi

Speranta de via@ este un alt parametru frecvent utilizat pentru a m5sura starea de s5n5tate a unei populatii. Ea este definit5 ca num5rul mediu de ani pe care o persoan5 de a anumit5 vCirst5 il va putea tr5i dac5 rata de mortalitate curent5 va continua. Motivele care determin5 diferentele in speranta de viat5 a cet5tenilor din diferite t5ri nu sunt totdeauna ugor de determinat; pot s5 apar5 diferite explicatii, in functie de evalugrile care se folosesc. Speranta de via!& la nagtere, ca m5sur5 general5 a st5rii de sgngtate, acord5 o rnai mare important5 deceselor in perioada copil5riei decCit celor care survin in perioadele ulterioare ale vietii. fn Tabelul 2.5 se prezint5 date din patru t5ri care au statistici de mortalitate relativ exacte. fn @rile cel rnai putin dezvoltate, speranta de viat5 la nagtere poate fi de numai 40-50 de ani.

Tabelu12.5 Speranta de viatit (in ani), in patru tHri, pentru anumite vPrste

Vkrsta Mauritius Bulgaria Statele Unite Japonia La nagtere 65,O 68,3 71,6 75,8 La 45 de ani 25,3 27,3 30,4 32,9 La 65 de ani 11,7 12,6 15,O 16,2

Au mai fost propugi gi alti parametri pentru evaluarea st5rii de sgngtate, bazati pe datele privitoare la mortalitate. Unul dintre acegtia, ce const5 in anii potentiali de viat5 pierduti, se bazeaz5 pe anii care au fost pierduti din cauza unei mo$i premature (inainte de o anumit5 vCirst5, determinat5 in mod arbitrar). Mgsuriitori rnai complexe iau in considerare nu numai durata vietii, ci qi unele notiuni legate de calitatea acesteia, cum ar fi durata de via@ Gr5 incapacitate gi anii de viat5 ajustati din punct de vedere a1 calitgtii; acegtia din urm5 sunt tot rnai des folositi pentru estimarea raportului cost/eficienf5 a1 diverselor proceduri, aga cum se descrie in capitolul 10.

fn Ghana a fost introdus5 o metod5 (de c5tre Ghana Health Assessment Project Team, 1981) care are drept scop evaluarea cantitativg a importantei relative a diferitelor probleme deboalipentru starea general5 de s5n5tate a


unei populatii. Metoda miisoarii impactul unei boli asupra unei comunitiiti prin numiirul de zile de viatii siiniitoasii pierdute din cauza bolii gi decesului ca o consecintii a bolii respective. Aceastii miisuriitoare este derivatii dintr-o combinatie a informatiilor privitoare la rata incidentei, la fatalitatea cazurilor gi la gravitatea gi durata incapacitiitii produsii de boalii. fn Ghana S-a estimat c5 malaria, rujeola, pneumonia infantilii, siclemia gi malnutritia gra- v5 sunt cele rnai importante cinci cauze de pierdere a zilelor de via@ sh i i - toas5, iar luate impreunii, reprezintii 34% din totalul zilelor de via@ siinH- toasii pierdute din cauze de boalii.

Ratele standardizate

0 rat5 de mortalitate standardizatii in functie de vArstii (uneori descrisii ca "rat5 ajustatii cu vArsta") reprezintii o miisurii sumarii a ratei mortalitiitii pe care ar putea sii o aibii o populatie, dacl aceasta ar avea o structurii de vArstii standard. Standardizarea este necesarii atunci cAnd se comparii intre ele douH sau rnai multe populatii care diferii din punctul de vedere a1 unor caracteristici fundamentale (viirstii, rasii, stare socio-economicii, etc.), caracteristici ce pot influenta in mod independent riscul de deces. Douii astfel de standarde populationale frecvent folosite sunt standardul Segi pentru populatia mon- dial5 gi populatia europeanii standard (WHO, 1990a). Standardizarea ratelor se poate face direct sau indirect. Metoda indirectii se folosegte rnai frecvent. fn aceastii metodii se aplicii ratele de imbolnhire ale populatiei standard la populatiile care sunt comparate. Procedura d5 numiirul de cazuri la care ne- am putea agtepta dacii ratele specifice pentru vArst6 din populatia standard S-ar aplica la populatia studiatii. Alegerea unei popuktii standard este arbitrarii. Detalii cu privire la metodele de standardizare a ratelor se giisesc in lucrarea lui Lwanga gi Tye (1986). Ratele standardizate se folosesc, atunci cgnd sunt relevante, atiit pentru morbiditate cAt gi pentru mortalitate.

Standardizarea in functie de vArst5 a ratelor eliminii influenta distributiei diferite, a grupelor de varstii, asupra ratelor de morbiditate sau de mortalitate care sunt comparate. Astfel, de exemplu, exist6 o mare variatie intre tHri in ceea ce privegte ratele brute de ,mortalitate prin boli ale sistemului circulator care sunt raportate (Tabelul2.6). Finlanda are o rat5 brut5 de circa cinci ori rnai mare deciit Mexicul, dar rata standardizatii este numai de circa douH ori rnai mare. Egiptul este prezentat in Tabelul 2.6'ca avAnd cea mai ridicatii rat5 standardizatii pentru vArsti gi cea rnai inaltii rat6 specific5 pentru vbrstii, degi ratele brute sunt numai o jumiitate din cele raportate prntru Finlanda.

EVALUAREA STARII DE SANATATE $1 A STARII DE BOALA

Tabelu12.6. Ratele de mortalitate standardizate pentru vlrst5 (la 100.000 de locuitori) in bolile sistemului circulator in anumite t5ri (1980)

Rata Rata Rata specific5 pentru brut5 standardizatii vlrst5

(toate vlrstele 45-54 ani 55-64 ani

Finlanda 49 1 277 204 63 1 Noua ZeelandFi 369 254 184 559 Franta 368 164 97 266 Japonia 247 154 95 227 Egipt 192 299 301 790 Venezuela 115 219 177 497 Mexic 95 163 132 327

Calcule efectuate pe baza datelor OMS, 1987a

Diferentele intre aceste tiiri nu sunt deci at2t de importante c2t par atunci ~ 2 n d se evalueazii ratele brute. TBrile in curs de dezvoltare au populatii in care proportia de tineri este mult mai mare dec2t .tn @rile dezvoltate, iar tinerii au rate sciizute de boli cardiovasculare, prin comparatie cu persoanele mai viirstnice. Toate aceste rate sunt, desigur, influentate de calitatea datelor originale cu privire la cauza decesului.

fn timp ce in Tabelu12.6 standardizarea este efectuatii pentru toatii gama de varste, in Tabelu12.7 este reprezentatii numai grupa de viirstii cuprinsB intre 30 gi 69 de ani. Ratele de mortalitate pentru boala coronarianii gi accidentele vasculare cerebrale sunt standardizate pentru o parte a populatiei standard (populatia mondialii Segi) pentru a ne asigura cii comparatiile nu sunt influentate de distributia diferitB a v2rstelor din diferitele populatii. Tabelul 2.7 reflect5 mari variatii ale ratelor, precum gi deosebiri importante intre biirbati gi femei, in special in ceea ce privegte boala coronarianii.

Tabelu12.7. Ratele de mortalitate standardizate pentru vlrst5 (la 100.000 de locuitori) in grupul de vdrst.5 30-69 de ani pentru boa15 coronariank qi accident vascular cerebral.

BoalH coronarian5 Accident vascular cerebral BHrbati Femei B5rbati Femei

Irlanda de Nord 406 130 62 50 Scotia 398 142 73 57 Finlanda 390 79 74 43 Cehoslovacia 346 101 130 75 Anglia gi Tara Galilor 318 94 52 40


Boalii coronarianii Accident vascular cerebral Biirbaf i Femei Biirbaf i Femei

Noua ZeelandH 296 94 46 38 Australia 247 76 44 33 SUA 235 80 34 26 Polonia 230 54 72 47 Grecia 135 33 60 44 Portugalia 104 32 20 74 Franta Japonia 94 20 45 2 1 Japonia 38 13 79 45

SursH: Uemura ei Pisa (1988)

Morbiditatea

Ratele de mortalitate sunt deosebit de utile pentru cercetarea bolilor care au o fatalitate de caz ridicatii. Totugi, numeroase boli au o fatalitate de caz redusii (de ex, varicele gambelor, artrita reumatoidii, varicela gi parotidita epidemics). fn aceste cazuri, datele cu privire la morbiditate (frecventa cu care este intglnitii boala) sunt mai utile decst ratele de mortalitate. Datele de morbiditate sunt adesea utile pentru clarificarea anumitor tendinte ale mortalitiitii. Schimbiirile care survin in ratele de mortalitate pot fi datorate schimbiirilor ce apar in ratele de morbiditate, sau in fatalitatea de caz. Astfel, de exemplu, recenta sciidere a ratelor de mortalitate determinatii de bolile cardiovasculare, sciidere ce se observii in numeroase tiiri dezvoltate, poate sii se datoreze unei reduceri fie in incidents acestor boli, fie in sciiderea fatalitiitii de caz. Deoarece structura grupelor de varstii dintr-o populatie se modificii in timp, analiza tendintelor in timp trebuie sii se bazeze pe ratele de morbiditate qi de mortalitate standardizate pentru vgrstii.

fn multe tiiri, unele date cu privire la morbiditate sunt colectate in confor- mitate cu dispozitiile legale (cu privire la raportarea bolilor transmisibile). Bolile care necesitii carantinii, cum sunt holera gi alte boli transmisibile grave (febra de Lassa, SIDA) sunt adesea incluse printre bolile a ciiror aparitie trebuie anuntatii. Anuntarea acestor boli depinde de prezentarea bolnavului la medic, de stabilirea unui diagnostic corect ~i de inaintarea datelor ciitre autoritiitile de siiniitate publicii. Din cauza acestor conditii, este posibil ca multe cazuri sii nu fie anuntate niciodatii. fn cazul bolilor cu important5 major5 pentru siiniitatea publicii, raportiirile sunt comunicate gi la OMS care le public5 in Weekly Epidemiological Record.

Alte surse de infonnatii cu privire la morbiditate sunt datele despre interniirile gi externiirile in gi din spital, consultatiile acordate in cadrul retelei de

EVALUAREA STAR// DE SANATATE $1 A STARII DE BOALA

ingrijiri primare, policlinici gi servicii de specialitate (de exemplu, tratamentele apljcate ca urmare a accidentelor), precum ~i registrele pentru anumite patologii, cum sunt registrul de cancer gi cel de malformatii congenitale. Pentru a putea fi folosite in cadrul studiilor epidemiologice, toate aceste date trebuie s5 fie relevante gi ugor accesibile. i n unele tiiri, natura confidential5 a figelor medicale poate face inaccesibile pentru cercetarea epidemiologic5, datele inregistrate la spitale. Un sistem de inregistrare care este axat pe datele administrative gilsau financiare, mai curilnd decgt pe caracteristicile individuale gi de diagnostic, poate s l reducii valoarea epidemiologid a datelor de rutin5 de la serviciile de sgnltate.

Ratele de internare in spital sunt influentate de factori diferiti de cei de morbiditate a populatiei, printre acegtia numlriindu-se disponibilitatea de paturi, politicile de internare in spital gi factorii sociali. Cregterea dramatic5 a intern5rilor in spital pentru astm la copiii din Noua Zeelandii intre 1960 gi 1980, de exemplu, poate avea multe explicatii, inclusiv schimbiiri in ceea ce privegte incidents afectiunii gi a politicii cu privire la internarea in spital (vezi Tabelul 2.8). i n cazul in care se inregistreazii mai curiind interniirile in spital decBt persoanele internate, nu se poate face distinctia intre prima internare gi re-internHile ulterioare. Populatia deservitl de un spital (numii- rHtorul) - poate fi greu de determinat.

Tabelu12.8. Rata interniirilor in spital pentru astm la 100.000 de locuitori pe grupe de vtirstii (Auckland, Noua Zeelandii).

And Gruoa de v6rsti.i (in ani) 1960 1970 1980

.- - - . - --- -- - Sursa: Jackson gi Mitchell, 1983. Reproducerea cu permisiunea editorului.

Datorit5 numeroaselor limit5ri in privinta datelor de morbiditate inregistrate in mod obignuit, multe dintre studiile epidemiologice asupra morbiditgtii se bazeaz5 pe colectarea datelor noi cu ajutorul chestionarelor special elaborate gi cu metode de triaj. Acest lucru permite cercetiitorilor sH aibl mai multii incredere 4n datele gi ratele calculate cu acestea.

Miisur5torile care se fac privesc, tot mai mult, nu numai aparitia bolilor, cum este cazul ratelor de inciden* gi de morbiditate, ci qi persistenta consecin-

BAZELE EPlDEMlOLOGlN

telor bolii: reducerea capacitiitii, handicapuri, etc. Acestea au fost definite dupii cum urmeazii (OMS, 1980b):

reducerea capacitlifii: orice anorrnalitate sau pierdere a unei structuri sau functii psihologice, fiziologice sau anatomice;

incapacitate: orice limitare sau pierdere a capacitiitii de a efectua o activitate in felul gi in limitele considerate normale pentru o fiintii umanii (rezultatii din reducerea capacitiitii - determinatii de boalii);

handicap: un dezavantaj pentru o persoanii datii, care rezultii dintr-o incapacitate sau o reducere a capacitqif, dezavantaj care limiteazii sau impiedicii indeplinirea de ciitre acea persoanii a unui rol care este normal (in functie de sex, viirstii factori sociali gi culturali).

Mgsurarea prevalentei incapacitiitii sau a reducerii capacitiitii ridicii probleme foarte mari, gi chiar mai mult decdt morbiditatea, acestea sunt afectate de factori sociali externi. Aceste miisuriiri devin ins5 tot mai importante pentru acele societiiti in care morbiditatea acutii gi bolile fatale sunt in sciidere, gi in care numiirul persoanelor vgrstnice este in cregtere.

Cornpararea aparifiei bolilor

Miisurarea aparitiei bolilor: sau a altor stiiri de siiniitate este doar inceputul procesului epidemiologic. Urmiitorul pas esential il constituie compararea aparitiei bolilor la douii grupuri de persoane care au fost expuse in mod diferit. Din punct de vedere calitativ, o persoanii poate fie sii fie expusii, fie nu, la un factor care este studiat. Adesea, grupul depersoane care nu au fost expuse factorului respectiv este folosit drept grup de referin@. Din punct de vedere cantitativ, persoanele expuse pot avea niveluri diferite de duratii gi intensitate a expunerii (vezi Capitolul 9). Cantitatea totalii de factor care a ajuns la un individ se numegte doz5.

Procesul de comparare a aparitiei factorilor poate fi folosit pentru calculul riscului pe care-l va avea asupra siiniitiitii expunerea la un factor dat. Se pot face atiit comparatii relative, cat qi absolute. Miisuriitorile descriu puterea unei asocieri intre expunere gi rezultat.


Cornpararea absolutii

l Diferenta de risc

Diferenta de risc, denumitii i risc atribuibil (expunere), exces de risc, sau risc absolut, este diferenta dintre atele de apari$ie ale fenomenului la grupul expus gi la cel non-expus. Este o m& iitoare utilii a dimensiunilor problemei de sSln5tate publicii determinate de exp ere. De exemplu, din datele prezentate in Tabelul 2.3, diferenp de risc din p d de vedere a1 incidenpi accidentului vascular cerebral la femeile care fumeazii, comparatii cu cea a femeilor care nu au b a t niciodatii este de 31,9 la 100.000 de persoane-ani (49,6-17,7).

Frac fiunea atribuibilii (expunerea)

Fractiunea atribuibilg (expunerea) sau fractiunea etiologicg (expunere) se determing prin impiqirea diferentei de risc la rata de aparitie la populatia expusg. fn cazul datelor din Tabelul 2.3, fractiunea atribuibilg fumatului la femeile care fumea.5 qi care suferg un accident vascular cerebral este (49,6-17,7) /49,6 X 100 = 64%.

Atunci cdnd se crede c5 o anumitg expunere este cauza unei boli date, fractiunea atribuibilg este propoeia bolii in sdnul populatiei specifice care ar fi eliminatii dacg nu ar exista expunerea. fn exemplul de mai sus ne-am putea agtepta s5 realiziim o reducere cu 64% a riscului de accident vascular cerebral printre femeile fumiitoare dacH acestea ar inceta sH fumeze, presupungnd cii fumatul este atdt un factor cauzal, cdt gi prevenibil. Practiunea atribuibilg este un instrument util pentru evaluarea prioritiitilor in vederea actiunilor de sgniitate publicii. De exemplu, atat fumatul cgt gi poluarea atmosfericg sunt cauzatoare de cancer pulmonar, dar fractiunea atribuibilg fumatului este de obicei mult mai mare decgt cea care se datoreazg poluiirii atmosferice. Doar in comtmit5tile cu o prevalent5 faarte redus5 a fumatului gi cu o poluare atmosfericg putemicii atat in interiorul cgt gi in afara locuintelor, aceasta din urmH va constitui probabil cauza major5 a cancerului pulmonar. fn rnajori- tatea tEirilor, controlul asupra fumatului trebuie sii aib5 prioritate in cadrul programelor de prevenire a cancerului pulmonar.

Riscul atribuibil populafiei'

Riscul atribuibil populatiei, sau fractiunea atribuibilg populatiei, mgsoarg rata in exces a bolii in cadrul totalului populatiei studiate care poate fi

39


atribuitii expunerii. Aceasti mkuriitoare este utilii pentru determinarea importantei relative a expunerilor pentru intreaga populatie gi este propoeia in care rata incidentei pentru intreaga populatie ar fi redusii dacii expunerea ar fi eliminatii. Aceasta poate fi estimatii cu ajutorul formulei urmiitoare:

unde I, este incidenta ratei bolii in populatia total5 gi I,, este incidenta ratei bolii in grupul non-expus.

Din datele prezentate in Tabelul 2.3, riscul atribuibil populatiei, sau fractiunea atribuibilii (populatiei) se calculeazii dupii cum urmeazii:

ceea ce corespunde la 41,4%

Raportul riscului sau riscul relativ este raportul riscului de aparitie a1 unei bolii la persoanele expuse, fa@ de riscul aparitiei bolii la persoanele non- expuse. Raportul de risc a1 unui accident vascular cerebral la femeile fumiitoare, comparat cu cel a1 femeilor care nu au fumat niciodatii este de 2,8 (49,6/17,7) (vezi Tabelul2.3).

Raportul de risc este un indicator mai bun a1 intensitiitii unei asocieri declt diferenta de risc, deoarece el este exprimat in relatie cu un nivel de bazii a1 aparitiei. i n acest fel el este pus in relatie cu miirimea ratei de incident5 a nivelului bazal, spre deosebire de diferenta de risc; populatiile ;U diferente de risc similare pot sii aibii raporturi de risc foarte diferite, in functie de miirimea ratelor la nivelul bazal. Raportul de risc este folosit pentru evaluarea probabilitiitii ca o asociere sii reprezinte o relatie cauzalii. De exemplu, raportul de risc de cancer pulmonar la marii fumiitori comparat cu cel a1 nefumiitorilor este de aproximativ 20. Acesta este un raport foarte inalt gi a ra t i c5 asociatia nu este inthpliitoare. Desigur c5 gi raporturi de risc mai mici pot t o t u ~ i indica o relatie cauzalii, dar trebuie sii fim atenti sii eliminiim alte explicatii posibile (vezi Capitolul5).

EVALUAREA STAR// DE SANATATE$/ A STAR// DE BOALA l

Mortalitatea standardizatii este un tip special de raport de risc in care modelul observat de mortalitate intr-un grup este comparat cu ceea ce era de agteptat dacii ratele de mortalitate specifice pentru viirstii ar fi fost aceleagi ca la populatia de referintii specificatii. Procedeul, denumit standardizare \

indirectii, permite ajustarea diferentelor intre populatia studiatii gi cea de referintii, determinate de distributia pe viirste.

2.1 Care sunt cele trei miisuriitori epidemiologice de frecventii a bolii, gi care este relatia dintre ele?

2.2 Este rata de prevalent5 o miisuriitoare utilii a frecventei diabetului non-dependent de insulin6 in populatii diferite? Care sunt explicatiile posibile pentru variatia ratelor de prevalent5 a diabetului reprezentate in Tabelul2.2.?

2.3 De ce au fost standardizate pentru viirstii ratele de decese determinate de boala coronarianii din Tabelul 2.7? Care sunt explicatiile posibile pentru variatiile prezentate in tabel?

2.4 Care sunt miisuriitorile folosite pentru a compara frecventa unei boli in cadrul unor populatii, gi care sunt informatiile pe care le oferii ele?

2.5 Riscul relativ de cancer pulm8nar asociat cu fumatul pasiv este redus, dar riscul atribuibil populatiei este considerabil. Care este explicatia acestui fapt?

Capitolul 3

Tipuri de studiu

Observafii $i experimente

Studiile epidemiologice pot f i clasificate ca studii observationale gi studii experimentale. Tipurile cele mai obiqnuite de studiu epidemiologic sunt prezentate in Tabelul 3.1, impreunH cu unitgtile de studiu gi numele lor alternative. Termenii din coloana de pe partea st6ngH a tabelului sunt cei folositi pe tot parcursul prezentului volum.

Tabelul3.1. Tipuri de studiu epiderniologic

Ti~ul de studiu Denumirea alternativH Unitatea de studiu

~ t u d i i observationale

Studii descriptive Studii analitice

Ecologice Corelationale Populatii fn sectiune De prevalent5 Persoane Caz-control Referint5 de caz Persoane De cohort5 De unniirire Persoane

Studii experimentale Studii interventioniste

Trial de control randomizat Trial clinic Pacienti Trial in teren Persoane slin5toase Trial comunitar Studii de intementie CornunitIti

comunitar5

Studiile observationale permit naturii sH-gi urmeze cursul: cercetHtorul mH- soar5 dar nu intervine. Acest tip de studiu include cercetiirile ce pot fi numite descriptive sau analitice. Un studiu descriptiv se limiteazH la descrierea aparitiei unei boli in s h u l unei populatii gi constituie adesea primul pas in cadrul unei cercetHri epidemiologice. Un studiu analitic merge mai departe prin analizarea relatiei dintre starea de siinstate qi diferite alte variabile. f n


afara studiilor descriptive cele mai simple, studiile epidemiologice au un caracter analitic.

Informatiile descriptive limitate, cum sunt seriile de caz, in care sunt descrise caracteristicile unui numiir de pacienti afectati de o boa15 specific&, dar care nu sunt comparati cu persoane dintr-o populatie de referintii, sunt adesea la originea unor studii epidemiologice mai detaliate. De exemplu, Gottlieb et al. (1981) au descris cazurile a patru biirbati tineri care prezentau semnele unei forme rare de pneumonie, deschizhd in acest fel calea unor vaste studii epidemiologice asupra a ceea ce urma sii devinii cunoscut ca sindromul SIDA.

Studiile experimentale sau de interventie implicg o incercare activH de a schimba un element determinant a1 bolii, curn ar fi expunerea sau comportamentul, sau progresul bolii, prin tratament, gi se aseamiinii din punct de vedere a1 modului in care sunt concepute cu studiile experimentale din alte domenii ale gtiintei. Aceste studii sunt totugi supuse unor constrhgeri suplimentare, deoarece poate fi pus5 in joc siinitatea persoanelor din grupul investigat. Modelul de studiu experimental cel rnai frecvent utilizat este trialul controlat randomizat care are drept subieGi pacientii. Trialurile in teren gi cele comunitare constituie alte modele de studiu epidemiologic experimental, h care participantii sunt fie persoane s k i b a s e , fie comunitH$i de persoane.

fn toate studiile epidemiologice este esential sii existe o definitie clarii a unui caz din boala care este studiatii, de ex., simptomele, semnele sau alte caracteristici care aratii c5 persoana suferii de acea boalii. Este de asemenea necesar sii existe o definitie clarii a unei persoane expuse, cu alte cuvinte sii fie definite caracteristicile care identificii o persoanH ce este expusii la factorul cercetat. i n lipsa unor definitii clare a bolii gi expunerii vor fi i n thp ina t e mari dificultiiti in interpretarea datelor care rezultg dintr-un studiu epidemiologic.

Epidemiologie observafionald

Studii descriptive

0 simplii descriere a stiirii de skiitate a unei comunitqi, bazatii pe date care sunt disponibile in mod obignuit, sau pe date care se obtin in cadrul unei anchete speciale, aga cum se descrie in Capitolul 2, constituie adesea primul pas in efectuarea unei cercetiiri epidemiologice. fn numeroase tiiri acest tip de studiu este efectuat de un centru national pentru statisticii privind starea de siiniitate. Studiile descriptive nu incearcii sii analizeze legiiturile dintre

expunere gi efect. fn mod curent, ele se bazeazii pe statisticile de mortalitate gi examineazii tipurile de mortalitate pe criterii de vgrstii, sex sau grup etnic, in intervale specificate de timp sau in diferite tiiri.

Un exemplu de date descriptive este prezentat 2n Figura 3.1, care prezintH modul in care a evoluat mortalitatea maternH in Suedia incephd cu jumii- tatea secolului a1 XVIII-lea. Diagrama prezintii ratele de mortalitate maternii la 100.000 de copii niiscuti vii. Datele pot avea o mare valoare pentru identificarea factorilor care au determinat tendinta de sciidere a mortalitiitii materne. Este interesant sii se considere in acest context schimbiirile posibik care au intervenit in conditiile de viatii ale femeilor tinere intre 1860 gi 1870L gi care ar putea explica cregterea temporarg a mortalitiitii materne in ace1 interval de timp.

Figura 3.1. Ratele de mprtalitate maternii Pn Suedia (1750-1975)

BAZELE EPlDEMlOLOGlEl '

Figura 3.2 se bazeaz5 gi ea pe datele statistice privind mortalitatea gi ofer5 un exemplu de modificare a ratelor de mortalitate care au survenit in timp in trei t5ri. Se vede c5 ratele de mortalitate prin accident vascular cerebral au diminuat pe parcursul ciitorva decenii in dou5 din aceste $5ri, dar c5 ele au crescut in cazul Bulgariei. UrmHtorul pas in continuarea acestei cercetgri ar consta din obtinerea de informatii cu privire la comparabilitatea certificatelor de deces, a schimb5rilor in ceea ce privegte incidents gi fatalitatea cazurilor de boal5, gi a modificBrilor factorilor de risc in respectivele populatii.

F'igura 3.2. Ratele de mortalitate prin accident vascular cerebral standardizate pentru vht i i la biirbaw intre 40 gi 69 de ani din trei fiiri intre 1970 gi 1985.

400 - Bulgaria - - o - - Finlanda - -0- - Japonia

fn Tabelul 3.2 sunt prezentate rezultatele studiilor descriptive asupra fumatului in unele insule din Pacific. Se crede in general c5 populatia din zonele urbane ale t5rilor in curs de dezvoltare fumeaz5 mai mult deciit populatia rural5, dar studiile prezentate aici arat5 c5 in insulele Fiji gi in Samoa de Vest populatia rural5 este cea care fumeaz5 mai mult deciit cea urban5.

Tabelul 3.3 prezint5 rezultatele unui studiu descriptiv cu privire la markeri serologici ai hepatitei la copiii din zona central5 a Tunisiei, qi arat5 c5 prevalenta cregte cu viirsta. La viirsta de 7-9 ani peste 20% dintre ei au fost expugi la virusul hepatitei B.

Tabelu13.2. Prevalenta fumatului la b5rbatii adulfi in unele insule din Pacific

Tara Procent de fumiitori Urban Rural

Fiji Malanezieni 66 88 Indieni din Asia 42 62

Kiribati 88 84 Noua Caledonie 76 41 Samoa de Vest 57 75

Tabelul 3.3. Prevalenta markerilor hepatitei B in slngele copiiilor din zona central5 a Tunisiei, pe grupe de vlrstii

Grupa de vlrstii Prevalenfa markerilor (in ani) hepatitei B (in procente)

1-3 7

Studii ecologice

Studiile ecologice sau corelationale sunt de asemenea la originea a numeroase procese epidemiologice. fn cadrul unui studiu ecologic unit5tile de analizi sunt populatiile sau grupurile de persoane gi nu persoanele izolate. De exemplu, intr- una din $515 S-a demonstrat c5 exist5 o relatie intre vhzarea unui anurnit medicament anti-astmatic gi apar$ia unui nurn5r excesiv de mare de decese prin astm (Crane et al., 1989). Astfel de relatii pot fi studiate prin compararea populawor din diferite tk-i in acelagi interval de timp sau populatia aceleiagi trui la intervale de timp diferite. AceastH ultim5 modalitate de abordare a problemei pennite sii se evite unii fadori de confuzie socio-economici (vezi paginile 65-67), care constituie o problemrl, potential5 in cAdrul studiilor ecologice.

Degi sunt simplu de efectuat, ,yi tentantedin acest punct de vedere, studiile ecologice sunt adesea dificil de interpretat deoarece este rareori posibil s5 se examineze in mod direct toate explicatiile posibile pentru faptele constatate. fn mod uzual, studiile ecologice se bazeaz5 pe date care au fost colectate in alte scopuri: este posibil ca datele cu privire la diferite expuneri ,yi la factorii socio-economici s5 nu fie disponibile. fn afar5 de aceasta, dat fiind c5 unitatea de analiz5 este o populatie sau un grup de persoane, leg5tura individual5 intre expunere gi efect nu poate fi f5cutg. Unul dintre avantajele studiilor


ecologice este acelaa cii permit folosirea datelor care provin de la populatii cu 'caracteristici foarte diferite. De exemplu, Figura 3.3 prezintii ratele de cancer esofagian in comunitiiti cu consumuri diferite de sare; mortalitatea ridicatg prin cancer esofagian in unele regiuni ale Provinciei Henan din China pare sii fie asociatii cu un consum ridicat de sare. Este totugi dificil sii se elimine existenta altor factori cu rol posibil in aceastii mortalitate, cum ar fi consumul crescut de alcool in zonele unde exist9 un consum ridicat de sare gi o mortalitate crescutii prin cancer esofagian, alcoolul fiind cunoscut ca factor de risc pentru aceastii boalii.

Figura 3.3. Asocierea dintre cantitatea de sare vlndutH gi mortalitatea prin cancer esofagian in unele zone ale Provinciei Henan, China

Kg de de sare vandutelpersoani/an

0 eroare, a studiilor ecologice rezultii din aceea c5 se trag concluzii inadec- vate pe baza datelor ecologice. Asocferea care se observii intre variabilele la nivel de grup nu reflect5 in mod necesar asocierea care existii la nivel individual. fn ciuda acestui handicap, studiile ecologice au oferit adesea un punct de pornire fructuos pentru studii epidemiologice mai detaliate.

Studii in sectiune

Studiile in sectiune miisoarii prevalenta bolii qi sunt denumite adesea studii de prevalentii. fntr-un studiu de tip sectional se efectueazg in acelagi timp

m5surarea expunerii gi a efectului. Evaluarea motivelor care determin5 asocierile puse in evident5 in cadrul unui studiu de tip sectional este dificil5. fntrebarea principal5 pe care trebuie s5 ne-o punem este dac5 expunerea precede sau urmeaz5 efectului. Dac5 se gtie c5 datele privitoare la expunere reprezintH expunerea inainte de aparitia vreunui efect, analiza datelor poate f i abordat5 in acelagi fel in care se face analiza in studiile de cohort&.

Studiile sectionale sunt relativ ugor de efectuat gi nu implic5 cheltuieli importante. Ele sunt utile pentru cercetarea expunerilor care constituie caracteristici fixe ale persoanelor, cum sunt etnicitatea, situatia socio-economic5, grupa de siinge. fn cazul unor epidemii care apar brusc, un studiu de tip sectional care implic5 mhsurarea ciitorva expuneri este adesea calea cea mai ugoar5 de a incepe cercetarea cauzelor epidemiei.

fn ciiteva t5ri se efectueaz5 in mod regulat anchete de tip sectional pe egantioane reprezentative de populatie, concentrate asupra caracteristicilor personale gi demografice, a obiceiurilor legate de boa15 gi de s5n5tate. Frec- venta bolilor gi a altor caracteristici este apoi examinatii in relatie cu viirsta, .

sexul gi etnicitatea. Datele obtinute cu ajutorul studiilor sectionale contribuie la evaluarea nevoilor de s5nHtate ale populatiilor.

Anchetele de tip sectional privitoare la morbiditate gi la utilizarea serviciilor de s5n5tate din diferite t5ri dau adesea rezultate foarte variabile, care reflect5 de obicei variatii ale metodelor de anchet5 care au fost folosite, ca gi diferente reale intre populatii. Comparatiile intre morbiditate gi ratele de utilizare (a serviciilor de sgnitate) pot fi stiinjenite din cauza lipsei de standardizare a metodelor de anchet5. S-au Ecut recomand5ri pentru imbunHt5tirea metodologiilor de anchet5 prin interviuri privind s5n5tatea in @rile in curs de dezvoltare (Ross gi Vaughan, 1986). Trebuie s5 se acorde atentie scopurilor pentru care se efectueaz5 ancheta, chestionarele trebuie s5 fie bine concepute iar egantionul ales s5 fie corespunz5tor.

Studii caz-control

Studiile de tip caz-control sunt economice gi simplu de efectuat, fiind folosite tot mai mult pentru cercetarea cauzelor bolilor, in special a bolilor rare. Aceste studii includ persoanele care prezint5 o boa15 (sau o alt5 variabil5) care ne intereseazii gi un grup de control (grup de referin45 sau de comparatie) constituit din persoane care nu sunt afectate de respectiva boa15 (sau de o alt5 variabil5 pe care o studiem). Se compar5 aparitia cauzei posibile la cele dou5 grupuri (de cazuri gi respectiv de control). Se colecteaz5 date care


privesc mai mult deciit un singur punct in timp. Astfel, studiile de tip caz- control sunt studii longitudinale, spre deosebire de studiile de tip sectional. Aceste studii de caz-control au rnai fost numite gi studii retrospective deoarece cerce- titorul priveqte hapoi, de la boali spre o cauzH posibilg a acesteia. 0 atare denu- mire poate s i creeze coduzie, deoarece termenele de retrospediv gi prospediv sunt folosite tot rnai mult pentru a descrie timpul la care S-a ficut colectarea datelor in raport cu data curentg. & acest sens un studiu de tip caz-control poate f i retrospectiv, in care caz toate datele se refer6 la timpul trecut, sau prospectiv, h care caz colectarea datelor continui odati cu trecerea timpului.

Un studiu de tip caz-control incepe cu alegerea cazurilor, care trebuie sH reprezinte toate cazurile dintr-o populatie specificati (Figura 3.4). Sarcina cea mai dificilii este aceea de a selections persoanele de control, astfel inclt sH se eqantioneze prevalenta de expunere din popula$ie care a generat cazurile. Mai mult, alegerea persoanelor de control gi a cazurilor nu trebuie sH fie influentat5 de situatia expunerii, va fi determinatii in acelagi fel pentru ambele categorii. Nu este necesar6 includerea tuturor cazurilor gi a tuturor persoanelor de control; de fapt ele pot fi restrbnse la orice sub-grup specific, cum ar fi persoane viirstnice, b6rbati sau femei.

Figura 3.4. Proiectarea unui studiu de tip caz-control

TlMP - . - . - . - , . - . - . - . - . - . - . - a -&

Se incepe cu:

........ (P ersoane bolnave) Persoane non-expuse 4---:

Populatie

Persoane expuse Cazurile de control

(persoane sgngtoase) Persoane non-expuse

Persoane expuse

Persoanele de control trebuie s6 fie persoane care ar fi fost desemnate cazuri de studiu daci ar f i contractat boala. fn mod ideal, studiile de tip caz-control folosesc cazuri noi pentru a evita dificultatea de a izola factori legati de cauzalitate gi supravietuire, degi S-au efectuat adesea studii in care S-au

4- -: I Cazurile de boa15 I

TlPURl DE STUDIU

folosit datele de prevalent5 (de exemplu studiile de tip caz-control ale malfor- matiilor congenitale).

Un aspect important a1 studiilor de tip caz-control este determinarea punctului la care se incepe studiul gi durata expunerii atiit pentru cazuri, ciit gi pentru persoanele de control. fn preg5tirea studiului, situatia expunerii cazurilor se determinii de obicei dup5 aparitia bolii (date retrospective), prin intreb5ri directe adresate persoanei afectate, unei rude sau unui prieten a1 acesteia. Riispunsurile pot fi influentate de faptul c5 persoana interogatii are cunogtinte cu privire la ipoteza cercetatii, sau de faptul c5 a traversat experienta bolii ins5gi. Expunerea este uneori determinat5 cu ajutorul studiilor de biochimie (plumbemie sau cadmiu urinar), miisuriitori ale c5ror rezultate pot fi afectate de boal5. Aceast5 problem5 poate fi evitat5 dac5 exist5 date precise cu privire la expunere, date care se obtin de la un sistem de inregistrare sigur (de exemplu registrele de angajati in industrie), sau dac5 studiul caz-control este efectuat prospectiv, astfel inciit datele legate de expunere Bunt colectate inainte de aparitia gi evolutia bolii. Unul dintre modelele de acest tip este aga-numitul studiul caz-control incuibat (vezi pagina 55).

Un exemplu clasic de studiu caz-control l-a constituit descoperirea relatiei dintre talidomidii gi o serie de malformatii neobignuite ale membrelor la copiii n5scuti in Republica Federal5 German5 in perioada 1959-1960; studiul, efectuat in 1961, compara copiii normali cu cei afectati (Mellin gi Katzenstein, 1962). Din cele 46 de mame ai c5ror copii aveau malformatii tipice, 41 luaser5 talidomid5 intre cea de-a 4-a ; ~ i cea de-a 9-a sGpt5mAnii de sarcin5, spre deosebire de cele 300 de mame alese drept control, ai ciiror copiii erau normali, gi care nu luaser5 medicamentul in acea perioadii de timp.

Un alt exemplu de utilizare a studiilor de tip caz-control este prezentat in Tabelul 3.4. A fost studiatii ingestia de came la persoane din Papua-Noua Guinee care au prezentat boala denumitg enterit5 necrozant5 gi la cele care nu au prezentat aceast5 boal5. Ingestia de carne era mai frecvent5 la cei care aveau boala (50 din 61 de cazuri) decAt la cei care nu o aveau (16 din 57).

Tabelul 3.4. Asocierea intre consumul recent de came qi aparitia enteritei necrozante fn Papua-Noua Guinee.

Expunere (ingestia recent6 de carne)

Boala I Da Nu Total

(enterita necrozant6) Nu Total

Da I 50 11 I 6 1 16 41 66 52

57 118


fn cadrul studiilor caz-control, asocierea unei expuneri cu o boa15 se m5soar5 prin calculul raporturilor de gans5, care este raportul dintre ~ansele de expunere in cazurile de boa15 gi ~ansele de expunere la persoanele de control. Pentru datele din Tabelu13.4, raportul ganselor este dat de formula:

care arat5 c5 este de 11,6 ori mai probabil ca cei ce au prezentat boala s5 fi ingerat recent came deciit cei care au servit drept martori.

Raportul ganselor este foarte aseminEitor cu raportul de risc (vezi paginile 39-41), in special in cazul bolilor rare.

Studiile de 'cohort5

Studiile de cohort5, numite gi studii de urmiirire sau de incident5, incep cu un grup de persoane (cohort5) care nu sunt bolnave, gi care sunt clasificate in sub-grupuri conform expunerii la o cauzii potential5 de boa15 sau la un alt fenomen (vezi Figura 3.5). Variabilele care ne intereseaz5 sunt specificate gi m5surate gi intreaga cohort5 este urm5rit5 pentru a vedea care sunt deosebirile in aparitia ulterioarg a cazurilor noi (de boa15 sau alt fenomen) intre grupurile care au fost expuse gi cele care nu au fost expuse. Deoarece datele colectate se refer5 la puncte diferite in timp, studiile de cohort5 sunt longitudinale, la fel cum sunt studiile caz-control.

Figura 3.5. Proiectarea unui studiu de cohort&

TlMP -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-. * direclia anchetei

-b

1 I....., 71

Studiile de cohort5 au rnai fost numite gi studii prospective, dar aceast5 terminologie poate crea confuzie gi trebuie evitatii. &a cum S-a ar5tat la pagina 50, termenul "prospectiv" se referii la timpul la care se face colectarea datelor gi nu la relatia dintre expunere gi efect. Astfel, este posibil ca studiile de cohort5 sii fie prospective sau retrospective.

Studiile de cohort5 ofer% cea rnai bunii informatie cu privire la cauzalitatea bolii gi constituie cea rnai directii miisuriitoare a riscului de a face o boalii. Degi sunt simple din punct de vedere conceptual, studiile de cohortii reprezintii o sarcinii complex5 gi pot sii necesite un timp indelungat deoarece boala poate s5 aparii la un timp lung dupii expunere. De exemplu, perioada de inductie pentru leucemia provocat5 de radiatii (cu alte cuvinte, timpul necesar pentru ca o cauz% specific5 sii determine un rezultat) este de rnai multi ani, gi este necesar sii se urmiireascii participantii la studiu pe intreaga perioadii de timp corespunziitoare. Multe dintre expunerile cercetate sunt pe termen lung gi pentru a se obtine informatii corecte despre ele este necesar sii se colecteze date in perioade indelungate de timp. Cu toate acestea, in cazul, sii spunem, a1 fumatului, multe persoane au obiceiuri stabile gi este posibil sii se colecteze informatiile cu privire la expunerea lor anterioarii in momentul in care este definitii cohorta.

i n cazul expunerilor acute de scurt5 duratii relatia cauzii-efect poate sii fie evident5 in ceea ce privegte efectele acute, dar studiile de cohort5 sunt folosite gi pentru cercetarea efectelor tardive sau cronice. Unul dintre exemple este intoxicatia catastrofal5 a locuitorilor din jurul unei uzine de pesticide din Bhopal, India, in 1984. Una dintre substantele chimice intermediare in procesul de fabricare, metilizocianatul, S-a scurs dintr-un rezervor iar vaporii S-au riispiindit in zona locuitii inconjuriitoare ucig6nd peste 2000 de persoane gi provociind intoxicarea a altor 200.000. Efectele acute au fost ugor de studiat cu ajutorul unei cercetiiri sectionale, dar efectele cronice, rnai putin evidente, precum gi cele care au apiirut dupii un timp rnai indelungat de latentii rnai sunt studiate gi in prezent cu ajutorul ui model de tip cohort%.

Dat fiind c5 studiile de cohortii incep cu persoane expuse gi cu persoane non- expuse, dificultiitile de miisurare a expunerii, sau giisisea datelor existente despre expunerile individuale sunt importante pentru determinarea facilitiitii cu care poate f i efectuat acest tip de studiu. Dac% boala este rarii at6t in grupul expus ciit gi in cel non-expus pot apiirea probleme determinate de necesitatea de a asigura un grup de studiu suficient de mare.


Cheltuielile legate de efectuarea studiilor de cohort5 pot fi limitate prin folosirea surselor de rutin5 cu privire la mortalitate gi morbiditate, cum sunt registrele de stare civil5 sau registrele nationale pentru decese, in desfigu- rarea procedurilor de urmgrire. fn Figura 3.6 sunt prezentate date bazate pe un studiu populational a1 unei cohorte de 5914 de copii din zona de sud a Braziliei. Sunt ilustrate de mortalitate pentru copii cu diferite greut5ti la nagtere. Decesul in cursul primului an de via@ se observ5 cel mai adesea la copiii cu greutatea cea mai mic5 gi cel mai rar la cei cu greutatea cea mai mare. fn mod ideal, in cadrul studiilor de cohort5 toti subiectii trebuei urm5- riti direct, dar acest lucru nu este totdeauna ugor de realizat. In cadrul studiului brazilian, proportia de copii care au putut fi localizati pentru urm5rire a fost redus5 la grupul cu cel mai ridicat nivel de venituri, ca gi la cel cu veniturile cele mai mici, din cauza marii mobilitgti a persoanelor care intr5 in compozitia acestora.

Figura 3.6. Ratele de mortalitate infantilk in functie de greutatea la nagtere in sudul Braziliei

500

VBrsta la deces

-n 28+364 zile

I I m 7+27 zile

2499 2999 3499 Greutatea la na~tere (in g.)

Costurile pot f i uneori reduse dac5 se foloseate o cohort5 istoric5 (identificat5 pe baza inregistrgrilor la o expunere anterioarg). De exemplu, date privind

expunerea membrilor fortelor armate la c5derile radioactive care au survenit in zona de testare a bombelor nucleare sunt folosite in prezent pentru a examina posibilul rol cauzal a1 dezvoltiirii cazurilor de cancer in ultimii 30 de ani. Acest tip de cercetare se numegte studiu retrospectiv sau de cohort5 istoricg, deoarece toat5 expunerea gi efectele acesteia (boala) au survenit inainte de inceperea studiului. Acest tip de studiu este relativ obignuit pentru cercetarea cancerelor profesionale.

Un alt model de studiu caz-control care perrnite o reducere a costurilor cercetiirilor epidemiologice este aga-numitul studiu caz-control incuibat. fn acest model cazurile gi perechile lor de control (martorii) sunt ambele * selectionate dintr-o cohort5 definit5 despre care exist5 unele informatii cu privire la expunere gi la factorii de risc. Se culeg gi se analizeaz5 informatii suplimentare detaliate despre noile cazuri in studiu, ca gi asupra martorilor. Acest model este deosebit de util in acele situatii in care mhurarea detaliilor privind expunerea este costisitoare.

Dat fiind c5 studiile de cohort5 investigheaz5, pentru inceput, persoane siinitoase, este posibil s5 se examineze o gamii intreag5 de aspecte (spre deosebire de ceea ce se poate realiza cu studiile de tip caz-control). De exemplu, studiul Framingham, un studiu de cohort5 care a debutat in 1948, a studiat factorii de risc nu numai pentru bolile cardiovasculare, ci gi pentru o gam5 largii de alte boli, printre care bolile aparatului respirator gi ale sistemului musculo-scheletic.

Degi costul rHm2ne una dintre limitiirile majore ale studiilor de cohort5 de dimensiuni mari, S-au elaborat metode pentru a efectua astfel de studii in conditii mai ieftine. fn studiul pe care se bazeaz5 datele din Tabelul 2.3, informatia a fost culeas5 in mod regulat de la un num5r mare de surori (personal de ingrijire) folosindu-se chestionare auto-administrate trimise prin pogt5. Sunt testate metode pe sub-egantioane, qi se folosesc surse de informatii de rutin5 pentru a se obtine date cu privire la rezultatele bolilor. Printre multe alte probleme a fost examinat5 gi relatia dintre fumat gi riscul de accident vascular cerebral la femei. Degi accidentul vascular cerebral este o cauzii relativ obignuitg de deces, el este totugi rareori int2lnit la femeile mai tinere; din acest motiv este necesarii o cohort5 mare pentru a putea studia cauzele lui.

fn Tabelele 3.5 gi 3.6 sunt prezentate pe scurt aplicatiile, avantajele gi dezavantajele principalelor tipuri de studii observationale.


Tabelu13.5. Aplicafiile diferitelor modele de studii observafionale"

Ecologice Sectionale Caz-control Cohort5 Cercetarea bolilor rare ++++ - +++++ -

Cercetarea cauzelor rare ++ - - +++++ Testarea efectelor + ++ - +++++

multiple ale cauzelor Studiul expunerilor qi a1 ++ ++ ++++ +++

determinantilor multipli Mlsurarea relatiilor ++ - + +++++

temporale Masurarea direct5 a - - +C +++++

incidentei Investigarea perioadelor - - +++ -

lungi de latentk a Numlrul de semne (+) indici gradul in care metoda corespunde nevoilor studiului

Semnul (-) ara t l c l metoda nu este potriviti pentru studiul respectiv b Dacl este un studiu prospectiv c Dacl este un studiu bazat pe populatie

Tabelu13.6. Avantajele gi dezavantajele diferitelor modele de studii observationale

Ecoloeiic Sectional Caz-control Cohort5 Probabilitate de:

eroare de selectie NA mediu mare mic eroare de evocare NA mare mare mic pierdere la urmlrire NA NA mic mare factori de confuzie mare mediu mediu mic

Timpul necesar mic mediu mediu mare Cost mic mediu mediu mare

NA : Nu se aplicl

Epidemiologie experimental&

Interventia sau experimentarea implic5 incercarea de a schimba o variabil5 la un grup sau la mai multe grupuri de persoane. Aceasta ar putea insemna, de exemplu, eliminarea unui factor din dieta alimentar5 despre care se crede c5 provoac5 alergie, sau testarea unui nou tratament asupra unui grup selectionat de pacienti. Efectele unei interventii se m5soar5 prin compararea rezultatelor obtinute in grupul experimental cu cele obtinute in grupul de control (martor). Dat fiind c5 interventiile sunt determinate strict prin protocol, consideratiile etice sunt de o important5 capital5 atunci c3nd se proiec- teaz5 astfel de studii. De exemplu, nici unui pacient nu i se va refuza un

tratament corespunziitor ca urmare a participiirii sale la un experiment, iar tratamentul care este testat trebuie sii fie acceptabil in lumina cunogtintelor curente.

Acest tip de studiu poate imbriica trei forme:

trialul controlat randomizat trialul in teren

+ trialul in cornunitate

Trialurile controlate randomizate

Un trial de control randomizat (sau trial clinic randomizat) este un experiment epidemiologic conceput pentru studiul unui regim de tratament preventiv sau curativ. Persoane din populatie sunt alocate in mod randomizat unor grupuri, denumite de obicei grupuri de tratament qi grupuri martor, iar rezultatele sunt evaluate prin compararea evenimentelor din cele douii (sau mai multe) grupuri. Rezultatul care ne intereseazii variazii, dar poate consta in aparitia unei noi boli sau restabilirea dupii boalH.

Modul in care se proiecteazii un trial de control randomizat este prezentat in Figura 3.7. Pentru a ne asigura CH grupurile care sunt comparate sunt echi- valente, pacientii sunt alocati (respectivelor grupuri) in mod randomizat. fn limitele gansei, randomizarea asigurii o posibilitate de comparare a celor douii grupuri la inceputul investigatiei; orice diferente apar intre grupuri sunt rezultatul int&npliirii, nefiind determinate de eroarea congtientii sau incon- ~tientg, a1 cercetiitorilor.

Interventia care este testatii poate fi un nou medicament sau un nou regim (de tratament), cum ar fi mobilizarea rapid5 dupii infarctul miocardic.Toti subiectii inclugi in trial trebuie sii se conformeze criteriilor care corespund investigatiei, qi pot f i specificate qi alte criterii in vederea asiguriirii unui grup rezonabil de omogen de persoane, cum ar fi, de exemplu, pacienti cu boalii de lung5 duratii sau cu forme ugoare de boalg. fn Figura 3.8 sunt prezentate detaliile unui trial de control randomizat care a constat in externarea din spital la scurt timp dupii un infarct miocardic. Studiul sugereazii c5 pentru pacientii selectionati cu grijii, gi care au suferit un infarct miocardic fiirH complicatii, externarea dupii trei zile de spitalizare nu este diiuniitoare. Un numiir mai mic dintre acegtia au trebuit sii fie re-internati, d e d t din grupul de pacienti care au fost spitalizati un timp mai indelungat. Cu toate acestea, doar un numiir mic din totalul pacientilor cu infarct miocardic au fost incluqi

57


in acest studiu, puterea lui fiind astfel limitat5 din cauza dimensiunii mici a eeantionului (vezi pag. 62).

Figura 3.7. Proiectarea unui trial de control randomizat

I Non-participanli (nu corespund criteriilor) 1

Control (martor)

Tratament

Trialurile de control randomizate au fost utilizate pentru evaluarea noilor tratamente de combatere a bolilor acute in tHrile in curs de dezvoltare. De exemplu, un trial privind utilizarea unei solutii de rehidratare oral5 care era bazat5 pe orez sau pe glucoz5 a implicat un num5r de 342 pacienti cu diaree acut5 apoas5 in cursul unei epidemii de holer5 din Bangladesh in 1983 (Molla et al., 1985). Pacientii au fost distribuiti randomizat pentru tratament fie cu solutie de rehidratare oral5 pe baz5 de orez, fie pe baz5 de glucoz5. Studiul a ar5tat c5 componenta glucozic5 a solutiei de rehidratare oral5 putea fi inlocuit5 cu pulbere de orez, obtiniindu-se in acest fel rezultate mai bune, aga

cum S-a constatat prin sciiderea numiirului de scaune gi prin absorbtia crescutii a solutiei. Astfel de studii sunt importante pentru a cregte eficienta resurselor pentru s5nHtate in tiirile in curs de dezvoltare. Glucoza este un . produs costisitor, care trebuie manufacturat gi care nu este totdeauna disponibil in acele tiiri in care bolile diareice constituie o problem5 majorii.

Figura 3.8. Trial controlat randomizat a1 externirii rapide dupi infarctul de miocard

Pacienti cu infarct de miocard

(507)

Cazuri necomplicate Cazuri complicate, excluse din trial

";"' (328) Randornizafi Nu au fost inclu~i

in studiu "I"' (99) Externati rapid Externafi mai tsrziu

(40) (40)

Rezultate: 0 Decese

10 Reinternare in spital 5 Re-infarctizare 8 Pacienti cu angin5

Trialuri in teren

Spre deosebire de trialurile clinice, trialurile care se efectueazii in teren implicii persoane care nu prezintii semne de boa15 dar despre care se presupune c5 sunt expuse la riscuri; colectarea de date are loc "in teren", de obicei de la persoane din populatia general5 care nu sunt institutionalizate. Deoarece aceste persoane nu sunt bolnave iar scopul studiului este de a preveni aparitia unor boli care pot avea o frecventii redus5, trialurile in teren constituie uneori o sarcinii dificilii care necesitii o evaluare logistic5 gi financiarii atent5. De exemplu, unul din cele mai mari trialuri in teren intreprinse vreodatii a fost acela prin care S-a testat vaccinul Salk pentru prevenirea poliomielitei, in care au fost inclugi peste un milion de copii. Chiar studiul prevenirii bolii coronariene la biirbatii de vfirstii mijlocie cu risc crescut a


implicat trierea a 360.000 de persoane pentru a identifica 12.866 subiecti eligibili pentru trial. fn fiecare dintre aceste douii exemple S-a folosit randomizarea pentru a aloca participantii la diferite grupuri de tratament.

Un trial in teren pentru testarea unui nou vaccin impotriva Leishmaniozei cutanate din Lumea Nouii a fost efectuat in Brazilia (vezi Figura 3.9). S-au ales recruti din armata brazilianii cu rate relativ ridicate de infectie pentru a testa eficacita'tea vaccinului in raport cu cea a unui placebo. Vaccinul a determinat o rats ridicatii de conversii cutanate, indiciind in acest fel formarea de anticorpi. Cu toate acestea, boala a apiirut la acelagi numiir de persoane din fiecare grup, ceea ce a ariitat cii vaccinul nu este eficace, degi incidents bolii era probabil prea micii pentru a permite o evaluarea satisGciitoare.

Figura 3.9. Un trial pentru vaccinul impotriva Leishmaniozei cutanate din Lumea Noui

Tratament Martori (cu vaccin) (au primit placebo)

Cazuri Da Nu Da Nu

de boalii 32 635 37 608

Metoda de trial in teren se poate folosi pentru evaluarea interventiilor pentru reducerea expunerii, firii ca prin aceasta sii se miisoare in mod obligatoriu gi aparitia unor efecte in ceea ce privegte starea de siiniitate. De exemplu, au fost testate Pn acest fel diferite metode de protectie impotriva efectului pesti- cidelor, qi mgsurarea plumbemiei la copii a demonstrat c5 eliminarea vopse- lelor care contin plumb din mediul domestic oferii protectie (impotriva unei plumbemii crescute). Astfel de interventii pot f i uneori efectuate pe scar2 redusg ~i la un cost mic.

Trialurile cornunitare

fn acest tip de experiment, grupurile la care se efectueazii tratamente sunt constituite din comunitiiti gi nu din persoane. Acest mod de abordare a

problemelor este deosebit de bine adaptat la studiul acelor boli care igi au originea in conditiile sociale (ale comunitHtii), gi care, la riindul lor, pot fi influentate mai ugor de interventiile indreptate asupra comportamentului de grup, ca gi asupra comportamentului individual. Un exemplu bun in acest sens il constitute bolile cardiovasculare, care se preteaz5 bine la trialurile de tip comunitar (Farquhar et al., 1977), cateva astfel de trialuri fiind in curs de desf5gurare (Salonen et al., 1986). Una dintre cauzele limitative ale unor astfel de studii o constitue faptul c5 ele nu pot include deciit un num5r mic de comunit5ti gi c5 nu se poate aplica randomizarea comunitHtilor, fiind necesar sii se foloseasc5 alte metode pentru a verifica dac5 diferentele constatate la terminarea studiului pot fi atribuite interventiei sau diferentelor inerente intre comunitgti. Mai mult, este dificil s5 se izoleze comunitiitile in care are loc intenrentia de schimb5rile care pot s5 afecteze intreaga societate. Un astfel de studiu comport5 deci riscul de a subestima efectul interventiei.

Erori potenfiale In studiile epidemiologice

Unul dintre scopurile importante ale studiilor epidemiologice este acela de a m5sura cu acuratete aparitia bolilor (sau a altor evenimente). M5suritorile epidemiologice nu sunt, totugi, ugor de efectuat, gi exist5 numeroase posibili- t5ti de eroare in cursul lor. Se acordii mult5 atentie reducerii erorilor, dar pentru c5 ele nu pot f i niciodat5 complet eliminate, se incearc5 evaluarea importantei lor. Erorile pot fi intiimpl5toare sau sistematice.

Erorile intiimpliitoare

Erorile intiimplgtoare reprezint5 neconcordantele, datorate exclusiv intbm- plgrii, dintre o observatie efectuat5 la un egantion, gi valoarea real5 de la nivelul populatiei. Ele determin5 o lips5 de precizie in mgsurarea unei asocieri. Exist5 trei surse importante de erori intiimpl5toare: variatia biologic5 individuals, eroarea de egantionaj gi eroarea de m5surare.

Eroarea intiimpl5toare nu poate fi niciodat5 eliminat5 complet deoarece nu putem studia deciit un egantion din populatie, deoarece survin totdeauna variatii individuale gi pentru c5 nici o m5surHtoare nu este perfect exact5. Eroarea intampl5toare poate fi redusii prin m5surarea atent5 a expunerii gi a rezultatului, lucru care va face ca m5suriitorile individuale s5 fie, atat ciit este cu putint5, precise. Erorile de egantionaj apar ca o component5 a procesului de selectionare a participantilor la studiu, care sunt totdeauna un


eeantion dintr-o populatie mai mare; cea mai bun5 cale de a reduce eroarea este de a cregte dimensiunea egantionului studiat.

Calculul dimensiunii egantionului

Dimensiunea dorit5 a studiului pe care ni-l propunem poate fi evaluat5 cu ajutorul unor formule standard. Sunt necesare informatii cu privire la urm5- toarele variabile, inainte de a se folosi formulele:

nivelul necesar de semnificatie statistic5 a rezultatului agteptat; gansa acceptabil5 de a ignora efectul real; m5rimea efectului cercetat; cantitatea de boa15 in populatie; dimensiunile relative ale grupurilor care sunt comparate.

fn realitate, dimensiunea egantionului este adesea determinatg de considerente logistice gi financiare, deoarece trebuie s5 se fac5 totdeauna un compromis intre dimensiunile egantionului gi costuri. Un indreptar practic pentru determinarea dimensiunilor eeantionului in cadrul studiilor asupra s5n5- t5tii a fost publicat de OMS (Lwanga ei Lemeshow, 1991).

Precizia unui studiu poate fi totdeauna imbun5t5tit5 prin asigurarea unor dimensiuni relativ semnificative ale grupurilor. Aceasta este adesea o proble- m5 in studiile de tip caz-control (martor), atunci cdnd vor fi luate decizii cu privire la num5rul de martori care trebue selectionati pentru fiecare caz. Nu exist5 posibilitatea unei standardizgri a raportului ideal dintre num5rul de cazuri 8i cel a1 martorilor, deoarece acest lucru depinde de costurile relative ale acumul5rii de cazuri gi de martori. Dac5 num5rul de cazuri este mic, iar cel a1 martorilor este mare, se poate cregte raportul de martori fat5 de cazuri. De exemplu, in cadrul studiului caz-control cu privire la efectul talidomidei (vezi pag. 51), un num5r de 46 de copii afedati au fost comparati cu un num5r de 300 de copii normali. fn general ins5, nu are sens s5 se foloseascg rnai mult de 4 martori pentru fiecare caz. Este important sii ne a s igu rh c5 exist5 o similaritate suficieni-5 intre cazuri gi martori in momentul in care se face analiza datelor, de exemplu in ce eace privegte grupa de v6rst5 gi clasa social% dac5 majoritatea cazurilor gi doar cQiva dintre martori ar face parte din grupele de vdrst5 mai man, studiul ar fi ineficient gi S-ar risipi mult tirnp gi efort.

Erorile sistematice

Erorile sistematice apar in cadrul studiilor de epidemiologie atunci cdnd exist5 tendinta de a se obtine rezultate care sunt diferite in mod sistematic de

valorile reale. Un studiu cu o eroare sistematicii micii este un studiu cu acuratete mare. Acuratetea nu este afectatii de dimensiunea egantionului.

Eroarea sistematicii constituie un risc de tip special deoarece epidemiologii nu au, in mod obignuit, un control asupra participantilor, spre deosebire de situatia care se intalnegte in experimentele de laborator. fn afar5 de aceasta, este adesea dificil sii se obtinii egantioane reprezentative ale populatiei de origine. Unele variabile, de un mare interes pentru epidemiologie, sunt dificil de miisurat, printre acestea figurand tipul de personalitate, consumul de alcool, gi expunerea in trecut la conditii de mediu in schimbare rapidii, aceste dificultiiti putand duce la aparitia erorilor sistematice.

Sursele posibile de erori sistematice in domeniul epidemiologiei sunt numeroase gi diverse: au fost identificate piin5 in prezent peste 30 de astfel de erori. Principalele tipuri de erori sunt:

+ erorile de selectare; erorile de miisurare (de clasificare).

Confuzia, care determinii estimgri gregite a efectelor, nu este, strict vorbind, un tip de eroare, deoarece nu este rezultatul unei erori sistematice a modelului de cercetare. Confuzia apare din cauzii cii distributia non-randomizatii a factorilor de risc in populatia de origine apare qi in populatia care este studiatii.

Eroarea de selecfie

Eroarea de selectie apare in cazul in care exist5 o diferentii sistematicg intre caracteristicile persoanelor selectionate pentru studiu gi caracteristicile celor care nu au fost selectionati. Una dintre sursele evidente ale erorii de selectie o reprezintii auto-selectarea participantilor la studiu, fie deoarece nu se simt siiniitogi, fie pentru cii sunt foarte preocupati de riscul de expunere. Se cunoagte foarte bine faptul CH persoanele care rgspund unei invitatii de a participa la un studiu cu privire la efectele fumatului sunt diferite, din punct de vedere a1 obiceiurilor lor de fumiitori, de cei care nu riispund la invitatie, aceqtia din urmii fiind de obicei fum5tori inveterati. fn studiile asupra siiniitiitii copiiilor, dacii se solicit5 cooperarea pgrintilor, exist5 riscul aparitiei erorii de selectie. fntr-un studiu de cohort5 a1 nou-niiscu$ilor (Victora et al., 1987), proportia de copii care au putut fi urmgriti efectiv timp de 12 luni a variat in functie de veniturile piirintilor. Dacii persoanele care participii de la inceput la un studiu, sau care continua sii participe la el prezintii asocieri


diferite fat5 de persoanele care nu se angajeazii in studiu, va apare o eroare in estimarea asocierii intre expunere gi rezultatul acesteia.

0 eroare important5 de tip selectie este introdus5 in studiu atunci cAnd boala, sau un alt factor studiat face, prin el insugi, ca persoanele s5 nu fie disponibile pentru studiu. De exemplu, intr-o fabric5 in care muncitorii sunt expugi la formaldehidg, cei care sufer5 cel mai mult din cauza iritatiei oculare vor renunta la slujb5, fie din proprie initiativi, fie ca urmare a recomand5- rilor medicale. Restul muncitorilor sunt mai putin afectati, astfel i n d t un studiu de prevalent5 la locul de munc5 asupra asocierii dintre expunerea la formaldehid5 gi iritatia ocular5 poate s5 dea rezultate foarte ingelgtoare.

fn cadrul studiilor de epidemiologie ocupational5 (profesional5) apare, prin definitie, o eroare de selectionare foarte important5, denurnit5 efectul muncitorului siiniitos (vezi Capitolul 9); muncitorii trebuie s5 fie suficient de s5niitogi pentru a-gi indeplini sarcinile profesionale, cei grav bolnavi sau incapabili fiind exclugi de la lucru. fn mod similar, dacii un studiu se bazeaz5 pe examenele medicale efectuate la un centru de shiitate gi dacl nu exist5 o urmiirire a participantilor care nu se rnai intorc pentru control, pot s5 apar5 rezultate marcate de eroare deoarece participantii care sunt bolnavi fie se aflii la domiciliu, fie sunt internati in spital. Orice proiect de studiu epidemiologic trebuie s5 ia in considerare acest tip de eroare de selectie.

Eroarea de mcisurare

Eroarea de miisurare apare in cazul in care m5suriitorile individuale sau clasificiirile bolilor sau expunerilor sunt inexacte (de exemplu nu m5soar5 corect ceea ce se presupune c5 trebuie s5 m5soare). Exist5 numeroase surse de eroare de mhurare iar efectele lor sunt de important5 variabilii. De exemplu, miisurHtorile biochimice sau fiziologice nu sunt niciodati absolut exacte gi diferite laboratoare dau adesea rezultate diferite cAnd este vorba de aceeagi prob5 de analizat. Dac5 probleme care provin de la grupul expus gi de la grupul martor sunt analizate randomizat de diferite laboratoare care nu dispun de suficiente proceduri de control a1 calitiitii, erorile vor f i gi ele randomizate, deci mai putin grave din punct de vedere a1 analizei epidemiologice, decAt dac5 toate probele provenind de la grupul expus ar fi analizate de un laborator, iar cele care provin de la grupul de control ar fi analizate de un laborator diferit. Dac5 laboratoarele produc rezultate care sunt sistematic diferite cAnd se analizeazii aceleagi probe, evaluarea epidemiologicii sufer5 o deformare, cap5t5 o eroare.

TIPURI DE STUDlU

3

0 form5 de eroare de m5surare deosebit de important5 in studiile retrospective de tip caz-control este cunoscut5 sub numele de eroare de evocare. Acest tip de eroare apare atunci c h d exist5 moduri diferite de evocare a \

\

informatiei pentru cazurile in studiu gi pentru martori. De exemplu, cazurile in studiu vor evoca cu mai mare probabilitate expunerile anterioare, mai ales dac5 este bine gtiut CH acestea sunt Bsociate cu boala care este studiat5 (sii spunem, lipsa de exercitiu fizic gi bolile de inim5). Eroarea de evocare poate fie s5 determine o exagerare a gradului de efect asociat cu expunerea (cum este cazul pacientilor cu afectiiuni cardiace care sunt mai hclinati sii admit5 c5 nu au Gcut exercitii fizice in trecut), fie s5 subestimeze efectul (pacientii fiind mai inclinati decat martorii sii t5giiduiasc5 expunerile anterioare).

Dac5 eroarea de mkurare apare in mod egal in cele dou5 grupuri care sunt comparate (eroare nediferentiatk), aceasta va avea aproape totdeauna un efect de subestimare a adevkatei puteri a relatiei. Aceast5 formii de eroare poate explica unele discrepanfe aparente intre rezultatele studiilor epidemiologice.

Confuzia

fn cazul studiului asocierii intre expunerea la o cauz5 (sau factor de risc) gi aparitia bolii, confuzia poate apare dac5 mai exist5 gi o alt5 expunere la populatia studiatii gi dac5 este asociat5 atat cu boala cat gi cu expunerea cercetat5. Apare o problem5 dac5 acest factor suplimentar - el insugi un factor determinant sau un factor de risc pentru siin5tate - este distribuit in mod inegal intre sub-grupurile expuse. Confuzia apare atunci cdnd efectele a dou5 expuneri (sau factori de risc) nu au fost separate gi se trage concluzia, incorectii, c5 efectul este datorat mai curdnd uneia decdt celeilalte variabile. De exemplu, in cadrul unui studiu privind asocierea dintre fumat gi cancerul pulmonar, vdrsta poate fi un factor de confuzie dacii varstele medii ale grupurilor de fum5tori gi de nefurn5tori din populatia studiat5 sunt foarte diferite, deoarece incidents cancerului pulmonar create cu vdrsta.

Confuzia poate avea o influent5 foarte importantl, putand merge p h i i la schimbarea directiei unei asocieri. 0 variabil5 care poate sH joace un rol de protectie, ajunge s5 fie consideratii, dup5 ce S-a eliminat factorul de confuzie, ca fiind un element viithiibr. Preocuparea cea mai obignuit5 legatii de confuzie este c5 poate crea aparenta unei rela$ii de tip cauzii-efect, care nu exist5 in realitate. Pentru ca o variabil5 s5 poatii genera confuzie trebuie ca ea s5 fie, in sine, un determinant a1 aparitiei bolii (adic5 s5 fie un factor de risc). Astfel, in cadrul unui studiu privind influenta radonului in determinarea cancerului pulmonar, fumatul nu este un factor de confuzie dac5 obiceiul fumatului este identic la grupul expus la radon tji la martori.

65


Viirsta gi categoria social5 sunt adesea factori de confuzie in cadrul studiilor epidemiologice. 0 asociere intre hipertensiune gi boala coronarianl poate s5 reprezinte, de fapt, schimb5ri concomitente ale celor dou5 variabile, schim- b5ri care survin o dat5 cu cregterea vgrstei; efectul potential de confuzie datorat viirstei trebuie s5 fie luat in considerare gi dac5 se face astfel se vede c5 hipertensiunea cregte cu adev5rat riscul de boa15 coronarian5.

Un alt exemplu de confuzie este prezentat in Figura 3.10. Confuzia poate explica relatia pus5 in evident5 intre consumul de cafea gi riscul de boa15 coronarian5, deoarece se gtie c5 consumul de cafea este asociat cu fumatul: persoanele care beau cafea sunt mai susceptibile s5 fie fum5tori deciit persoanele care nu beau cafea. Se gtie de asemenea c5 fumatul este una din cauzele bolii coronariene. Este deci posibil ca relatia dintre consumul de cafea Si boala coronarian5 s5 reflecte doar asocierea cauzal5 cunoscut5 dintre fumat qi boala coronarian5. fn aceast5 situatie, fumatul este factorul de confuzie a1 relatiei aparente intre consumul de cafea gi boala coronarian5.

Figura 3.10. Confuzie: consumul de cafea, fumatul gi boala coronarianii

EXPUNERE - BOALA (consumul de cafea) (boala coronarianii)

VARlABlLA CONFUNDATA (fumatul)

Controlul factorului de confuzie

Exist5 c2teva metode care permit controlul confuziei, fie prin conceptul experimental, fie in momentul analizei rezultatelor.

Metodele care se folosesc de obicei pentru a controla confuzia prin conceptul studiului epidemiologic sunt urm5toarele:

randomizarea; restrictia; potrivirea.

fn stadidl de analiz5 a rezultatelor, confuzia poate fi controlat5 prin:

stratificare; statistic5.

TlPURl DE STUDlU

~andomizaria este aplicabilii numai in cadrul studiilor experimentale. Este metoda idealii pentru a ne asigura c5 variabilele potential confuzionante sunt distribuite in mod egal intre grupurile care sunt comparate. Dimensiunile egantionului trebuie sii fie suficient de mari pentru a evita maldistributia randomizatii a acestor variabile. Randomizarea evitii asocierea intre variabile potential confundante gi expunerea care este studiat5.

Restricfia poate fi folositii pentru a limita studiul la acele persoane care au anumite caracteristici. De exemplu, in cadrul unui studiu privind efectele consumului de cafea asupra bolii coronariene, participarea la studiu poate fi limitatii doar la acele persoane care nu sunt fumiitoare, inl5turdnd astfel efectul de confuzie potential pe care l-ar introduce fumatul.

Dac5 se folosegte potrivirea pentru a controla confuzia, participantii la studiu sunt alegi astfel incdt s5 ne asiguriim c5 variabilele potential confuzionante sunt distribuite in mod uniform in cadrul celor dou5 grupuri care sunt comparate. De exemplu, intr-un studiu de tip caz-control privind exercitiul fizic gi boala coronarian5, fiecare pacient cu boalii cardiac5 va avea drept martor o persoan5 de aceeagi vdrst5 gi de acelagi sex, pentru a ne asigura c5 nici vdrsta gi nici sexul nu vor provoca confuzie. Metoda potrivirii a fost folosit5 pe larg in studiile de tip caz-control dar ea poate duce la probleme legate de selectionarea martorilor in cazul in care criteriile de potrivire sunt prea stricte sau prea numeroase, lucru cunoscut gi sub numele de "over- matching" (sau "supra-potrivire").

Matching-ul poate f i costisitor gi necesitii mult timp, dar este deosebit de util dacii exist5 riscul unei suprapuneri a cazurilor gi martorilor, cum este cazul in care vdrsta pacientilor este mai mare decdt cea a martorilor.

in studiile de dimensiuni mari, este preferabil s5 se controleze confuzia in faza de analizii, mai curkd decdt in cea in care este planificat studiul. fn acest caz, confkzia poate fi controlat5 prin stratificare, ceea ce implicii mgsurarea intensitgtii asocierilor in cadrul unor categorii bine definite gi omogene (straturi) are variabilei ce prezintii risc de a di confundat5. Dacii vdrsta este o astfel de variabil5, asocierea poate fi m5surat5, sii spunem, pe grupuri de vdrst5 de 10 ani. D a d sexul sau etnicitatea este variabila in cauzii, asocierea se m5soarii in mod separat la biirbati gi la femei, sau in diferitele grupuri etnice. Existii metode care permit s5 se reprezinte sumar asocierea general5 printr-o medie ponderatii a estimiirilor calculate pentru fiecare strat separat.

Degi stratificarea este simplii din punct de vedere conceptual gi relativ ugor de realizat, ea este adesea limitat5 de dimensiunea studiului gi nu poate

BAZEL E EPlDEMlOL OGlEl

contribui la controlul mai multor factori in acela~i timp, lucru care poate fi adesea necesar. fn astfel de situatii se va folosi modelarea matematicci (variabilele multiple), pentru a estima intensitatea asocierilor, fiind efectuat in acelagi timp gi controlul unui numiir de variabile confuzionante. Existii o gamii de tehnici statistice pentru efectuarea acestor analize (Dixon gi Massey, 1969).

Validitatea

Validitatea este o expresie a gradului in care un test este capabil sii miisoare ceea ce trebuie sii miisoare. Un studiu este valid dacii rezultatele lui corespund adeviirului. Nu trebuie sii existe eroare sistematicii (vezi pag. 62-63), iar eroarea intiimpliitoare trebuie sii fie cAt se poate de micii. fn Figura 3.11 se prezintii relatia dintre valoarea adeviiratii gi valorile miisuriitorilor efectuate at5t pentru validitate mare ~i micii, cAt gi pentru fiabilitate mare gi micii. i n cazul unei fiabilitiiti reduse, dar a1 unei validitiiti inalte, valorile obtinute prin miisurare se intind pe o plajii largii, dar media valorilor miisurate este apropiatii de valoarea realii. Pe de altii parte, o fiabilitate inaltii (obtinerea repetatii a aceloragi valori atunci cgnd se practicii aceeagi miisuriitoare - repetabilitate) nu asigurii validitatea deoarece rezultatele pot fi, toate, diferite de valoarea realii. Existii douii tipuri de validitate: internii gi externii.

Figura 3.11. Validitate gi fiabilitate

Validitate

Mare M i d

Valori rn8surate Valori rn8surate

Fiabilitate Valoarea real8 Valoarea real5

I Valori rnasurate Valori rnisurate

I Valoarea real8 Valoarea real5

Validitatea intern$

Validitatea internii este gradul in care rezultatele unei observatii sunt corecte pentru grupul determinat de persoane studiate. De exemplu, miisurarea concentratiei hemoglobinei trebuie sii diferentieze in mod precis persoanele anemice participante la studiu, aga cum sunt ele definite de conditiile stabilite. Analiza siingelui intr-un alt laborator poate s5 duc5 la rezultate diferite din cauza unei erori sistematice, dar evaluarea asocierii cu anemia poate totugi S% fie valid5 din punct de vedere intern.

Pentru ca un studiu sii ducii la rezultate utile, el trebuie s5 aibii validitate internii, degi chiar un studiu care este perfect valid din punct de vedere intern poate sii nu aibii nici un fel de valoare, deoarece rezultatele obtinute nu pot fi comparate cu cele pe care le obtin alte studii. Validitatea intern5 poate fi amenintat5 de toate sursele de eroare sistematicii, dar poate fi amelioratii printr-o proiectare atentii a studiului gi prin acordarea atentiei necesare tuturor detaliilor.

Validitatea extern$

Validitatea externii, sau potentialul de generalizare este miisura in care rezultatele unui studiu se aplicii ,yi persoanelor care nu au luat parte la el, sau, de exemplu laboratoarelor care nu au fost implicate in efectuarea cercetiirii. Validitatea internii este necesar5, dar nu garanteazii validitatea externii g.i este mai ugor de realizat. Validitatea externii necesitii un control de calitate extern a1 miisuriitorilor efectuate ~i o evaluare cu privire la gradul in care rezultatele studiului pot fi extrapolate. Aceasta nu presupune ca egantionul studiat sii fie reprezentativ pentru o populatie de referint5. De exemplu, date care aratii c5 o sciidere a colesterolului sangvin la biirbati este relevant5 gi pentru femei trebuie sii fie judecate in functie de validitatea extern5 a studiului pentru biirbati. Validitatea externii trebuie verificatii in toate studiile ce examinteazii ipoteze clar exprimate gi care se referii la populatii bine definite.

Aspecte de eticd

Declaratia de la Helsinki intitulatii Ethics and Epidemiology: International Guidelines, publicat5 de Consiliul pentru Organizatiile Internationale de Stiinte Medicale, contine indrumiiri cu privire la atitudinea general5 care


trebuie adoptatii in domeniul cercetiirii biomedicale (Bankowski et al., 1991). Practica epidemiologicii cere respectarea principiilor fundamentale ale eticii biomedicale gi presupune obligatii speciale fat5 de individ gi de comunitate, nu numai in ceea ce privegte participantii la studii, ci gi pentru toti cei a ciiror siingtatea poate fi protejatii sau imbuniitiititii prin aplicarea rezultatelor cercetiirilor. Persoanele care au fost expuse la riscuri ce le pot afecta siiniitatea trebuie sii inteleagii cii este posibil ca studiile epidemiologice la care participii sii nu le amelioreze situatia lor personal;, dar pot contribui la protejarea siiniitiitii a multe alte mii de persoane.

Participantii la studiile de epidemiologie trebuie sii fie infonnati cu privire la scopul studiului gi trebuie sii-gi dea consimtiim&ntul in mod liber gi voluntar. De asemenea, ei trebuie sii se poatii retrage din studiu in orice moment in care doresc acest lucru. Uneori este complicat sii se cearii acordul oficial atunci ~ 2 n d se constultii documente medicale de rutinii. Epidemiologii trebuie ins; sii respecte permanent caracterul confidential a1 acestora gi viata personal5 a celor studiati. Ei au obligatia sH explice comunitiitii ce anume fac qi pentru care motiv, gi de asemenea sH transmitii rezultatul studiilor, cu explicatii privind semnificatia lor, comunitiitilor implicate. Toate propunerile privind studiile de epidemiologie trebuie sii fie prezentate comitetelor de eticii constituite conform normelor legale, inainte de a incepe studiul propriu-zis.

3.1 Care sunt aplicatiile qi dezavantajele principalelor modele de studii epidemiologice?

3.2 Schitati proiectul unui studiu de tip caz-control (martor) gi a1 unui studiu de cohort5 care sii examineze asociatia dintre ingestia de griisimi qi cancerul intestinal.

3.3 Care este eroarea intiimpliitoare gi cum poate f i redusg?

3.4 Care sunt principalele tipuri de erori sistematice in cadrul studiilor epidemiologice, qi cum pot fi reduse efectele lor?

Capitolul4

Elemente de statistica

statistica este gtiinta recoltiirii gi analiziirii datele care sunt supuse variatiei randomizate (Last 1988). Termenul se aplicii gi datelor insiigi, precum ~i m5- suriitorilor care se bazeazii pe acestea. fn mod evident, statistica este un instrument foarte important pentru epidemiologie. fn prezentul capitol se prezintii pe scurt c2teva concepte gi tehnici de statistic5 fundamentals. Citi- torul care intentioneazii sii pregiiteascii gi sii efectueze studii ulterioare va avea nevoie gi de alte inforrnatii (vezi, de exemplu, Colton, 1974; Dixon gi Massez, 1969; Lwanga gi Tye, 1986).

Distribufii 3i masuratori sumare

Distributii

Metodele de prezentare a datelor depind in parte de tipul de date care au fost colectate. Existii patru mari categorii de scale de miisurare: (1) scala nomina- 15, in care observatiile sunt clasificate pe categorii (de ex., clasificarea bolilor, clasificarea pe sexe); (2) scala ordinalii, care atribuie un rang categoriilor (de ex., slabii, moderatii qi gravs); (3) scala intervalelor, in care este definitii' distanta dintre douii miisuriitori (de ex., temperatura, scorul la testele de inteligentii) gi (4) scala de raporturi, in care se definegte a t i t distanta, ciit gi raportul dintre douii miisuriitori (de ex., lungimea, incidents bolii, numiirul de copii). At2t in cazul scalei de raporturi, cat .ti in cel a1 scalei de intervale este posibil sii se specifice mgsura in care o determinare este mai mare dec2t cealaltii (de ex., 70 grade C este o valoare cu 35 grade C mai mare dec2t valoarea de 35 de gradec, un metru este cu 50 cm mai lung dec2t 50 cm). Cu toate acestea, o scalii de raporturi are posibilitatea suplimentars de a speci- fica raportul dintre douii miisuriitori (de ex., un metru este de douii ori rnai lung dec2t 50 cm).


Scalele de miisurare sunt denumite continue dacii ele pot fi rafinate in mod continuu pentru a permite miisuriitori din ce in ce mai precise. De exemplu, indiferent cit de precis6 este miisurarea lungimii este totdeauna posibil sii se efectueze o miisurare gi mai exact5 prin sub-divizarea instrumentului folosit pentru miisurare. Miisur5torile se numesc discrete dacii astfel de imbunii- t5tiri nu sunt totdeauna cu putint5. De exemplu, nu este totdeauna posibil sii se imbunHtZiteascH in mod continuu miisurarea numlrului de copii deoarece nu exist5 valori posibile intre 0 gi 1, intre 1 gi 2, gi aga mai departe.

Datele pot f i prezentate in diferite forme, inclusiv tabele de frecventii, histograme, grafice, tabele gi reprezentiiri in form; de "pliicint8" (pie-charts).

0 distributie a frecventei poate f i adesea prezentatii sub forma unui tabel care aratii de ciite ori acea datii, cu caracteristicile sale particulare apare intr-un set de date (Lwanga qi Tze, 1986). Distributia ne spune ciite, sau ce proportii din grup are fiecare valoare, sau gam5 de valori, din numiirul total de valori posibile (vezi Tabelul 4.1). Un tabel de frecvente poate fi folosit pentru orice tip de scalii de miisurare. Dacii este necesar, datele pot fi grupate ca in Tabelu14.1.

Tabelu14.1. Distribufia concentrafiei mercurului in firele de pHr la 300 de elevi de liceu

Concentrafia mercurului NumHr de elevi (in microgramelg)

0-0,49 95

0 distributie a frecventelor poate fi reprezentatii grafic cu ajutorul coloanelor, dacH este vorba de date discrete, sau cu ajutorul unei histograme, dacl este vorba de date continue. fn cazul graficului cu coloane, frecventele sunt ingi- ruite pe una din axe, de obicei pe cea verticalii, iar categoriile sunt listate pe cealaltti axH, de obicei pe cea orizontalg. Frecventa fieciirui grup este repre- zentati de lungimea respectivei coloane (vezi Figura 4.1, ca exemplu de grafic cu coloane). 0 histogram6 este similar;, cu exceptia faptului CH in loc de categorii se folosesc intervale. fn Figura 4.2 este reprezentatii o histogramii a

. frecventei distributiei din Tabelu14.1.

ELEMENTE DE STATISTICA

Figura 4.1. Grafic cu coloane care aratl prevalenta artritei reumatoide la blrbatii gi femeile peste 55 de ani in Statele Unite gi in Indonezia

m BSrbati

Femei

. - - - - - - - -

V

SUA lndonezia

Figura 4.2. Histogram6 reprezentlnd concentratia mercurului in firele de pHr la 300 de elevi de liceu


fntr-o histogram&, dimensiunea intervalelor alese poate sii varieze. Cu cat sunt mai mici intervalele, cu atat va f i mai detaliatii histograma. Pe miisurii ce intervalele devin mai mici ei mai numeroase, aspectul histogramei devine tot mai asemgniitor unei curbe. fn Figura 4.3 este prezentatii o curb& care aproximeazii distributia prezentatii in Figura 4.2. Distributiile frecventei pentru miisuriitorile continue sunt adesea reprezentate sub forma unor curbe.

Figura 4.3. Curbli adaptat5 pentru a coincide cu clztt.de prezentate in Figura 4.2.

Dou& dintre caracteristicile fundamentale care pot fi utilizate pentru repre- zentarea sumara a distributiilor datelor din scala de intervale gi din cea de raporturi sunt m&sur&torile tendintelor centrale (denumite gi localiziiri centrale; ce eace indic& mijlocul distributiei), gi miisuriitorile de variabilitate (care indic& rgspbndirea valorilor).

Miisurarea tendintei centrale

Valoarea medie, valoarea medianl ei modul sunt cele trei miisuriitori ale tendintei centrale a unei distributii.


Media (sau valoarea medie) este reprezentatii prin semnul f ei poate fi calculatii din distributia frecventei prin insumarea valorilor tuturor observatiilor (X,), rezultatul fiind divizat prin num5rul de observatii efectuate (n).

Valoarea medianii (sau valoarea mijlocie) este valoarea de pe scali care imparte distributia in douii piirti egale. Jumitate din observatii au o valoare rnai micii sau egalii cu cea a mediei, iar cealaltii jumiitate are valori rnai mari sau egale cu valoarea mediei. Pentru calcularea valorii mediane a unui set de observatii, observatiile trebuie ordonate conform valorii lor pe scara de miisurare. Dacii numiirul de observatii este un num5r pereche, atunci valoarea medianii este media valorilor celor dou6 observatii din mijloc. De exemplu, pentru a giisi care este valoarea median5 a numerelor 3, 8, 2, 4, 7, 8, acestea sunt ordonate in ordinea rangului lor, dup5 cum urmeazii: 2,3,4,7,8,8. in acest caz valoarea medianii este media celor douii cifre din mijloc, 4 gi 7, deci este egalii cu 53 .

Modul este valoarea care apare cel rnai frecvent intr-un set de observatii. i n exemplul de rnai sus modul este 8.

Miisurile de variabilitate

Degi miisurile de tendint5 central5 sunt foarte utile pentru a prezenta sumar distributia frecventelor, ele nu indicii riispiindirea valorilor gi nici curbele cu forme diferite care pot avea aceeagi tendint5 centralii. Este deci necesar sii se obtinii informatii cu privire la variabilitate, in afar5 de miisuriitorile pentru tendint5 centrali, pentru a avea o idee rnai clar5 cu privire la forma distributiei.

Gama (range), gama semicuartilii (semiquartile range) gi deviatia standard sunt miisurile utilizate in mod obignuit pentru evaluarea variabilitgtii sau dispersiei. Gama indic5 distanta dintre valorile cele rnai mici gi valorile cele rnai mari. Gama sernicuartilii se bazeazii pe cuartile, care reprezintii diviziuni ale unei distributii in subgrupuri egale gi ordonate, denumite decile sau zecimi; cuartile sau sferturi; chintile sau cincimi; tertile, sau treimi, qi centile, sau sutimi. Gama semicuartilii este gama celor douii cuartile din mijloc. Astfel, gama semicuartilii reprezint5 distanta dintre limitele superioare gi cele inferioare ale jumiitiitii din mijloc a distributiei.

Deviatia standard este riidiicina piitratii a variantei. Pentru a calcula varianta piitratele diferentelor dintre observatiile individuale ale mediei sunt adunate la un loc, iar suma rezultatii a piitratelor este divizatii cu numiirul de


observatii minus unu. Abreviatiile s2 gi S, sau SD sunt folosite adesea pentru a ne referi la variant5 gi respectiv la deviatia standard.

n

Astfel s2 = (xi - n2 /(n - l) 1

Distributiile normale gi log-normale

Deviatia standard este deosebit de folositoare in acele cazuri in care distributia este aproximativ normal5 (Gaussiang), adic5 are o form5 sime- tricii, de clopot (vezi Figura 4.4). Aceasta este situatia considerat5 ca fiind cea mai frecvent5 pentru multe dintre caracteristicile biologice, printre care ingltimea, greutatea gi presiunea arterial&

Figura 4.4. Curba de distributie normal&

-1,96SD -lSD medie 1SD 1,96SD

Distributia normal5 are caracteristici extrem de utile. Un mare num5r din testele gi calculele statistice pot fi folosite dac5 observatiile urmeaz5 o distributie normal5. fn afar5 de aceasta, aproximativ dou5 treimi din valorile care se ggsesc intr-o curb5 de distributie normal5 au o deviatie standard fat5 de medie, iar aproximativ 95% au dou5 deviatii standard fat5 de medie.

Distributia log-normal5 este gi ea folosit5 in mod obignuit fn epidemiologie. Ea este puternic deviat5, dar logaritmii valorilor sunt distribuiti in mod normal. Nivelul unor substante chimice din ssngele persoanelor care au fost expuse la poluare au adesea o distributie log-normal5 (vezi Cap.9). Folosind logaritmii valorilor g5site in siinge se pot analiza datele folosind toate caracteristicile unei distributii normale. Media logaritmilor poate f i convertit5 prin anti-logaritrni pentru a obtine media geometric5 a datelor. fn cazul


distributiilor deviate care sunt apropiate de log-normal, aceastH medie va fi aproape de valoarea median&. Prin convertirea deviatiei standard a logaritmilor se poate calcula deviatia geometric5 standard a valorilor mburate.

Evaiuarea

Populatii gi egantioane

fn mod normal nu este cu putintH sii se studieze in intregime o populatie de care suntem interesati. De aceea este necesar sii se aleagii un egantion gi sH se stabileascii relatia intre caracteristicile acestuia gi cele ale intregii populatii. fn mod ideal fiecare individ din cadrul populatiei din care a fost ales egantionul are o gansii de a fi inclus in egantion. Un egantion randomizat simplu este un egantion in care orice membru a1 populatiei respective are o gansH de a fi inclus. Un mod obignuit de a selecta un egantion randomizat simplu este acela de a folosi tabele numerice randomizate care se giisesc in multe cHrti de statistic5 elementarii (de ex. Dixon gi Massey, 1969). Primul pas este de a atribui un numiir unic fiecgrui individ din populatie. Cel de-a1 doilea pas este de a alege un punct de plecare in tabela numeric5 randomi- zatH (se poate incepe in orice punct a1 tabelei). Se citegte num5rul de la care se pornegte. DacH numHrul corespunde numHrului din egantion, respectivul individ va fi ales (pentru a fi inclus in egantion). Se repetH procedura cu urmHtorul numir din tabelul numeric randomizat gi se continu5 p8nH cAnd se alege numiirul necesar de observatii pentru constituirea egantionului dorit.

Numerele randomizate care sunt date in majoritatea ciiqilor contin cinci sau gase cifre. DacH dimensiunea populatiei studiate poate fi exprimat5 cu numai douH sau trei cifre, aga cum se petrec lucrurile de obicei, este mai eficace sii se considere doar primele douH sau trei cifre ale numerelor randomizate.

Unele programe de computer gi unele calculatoare manuale pot s5 genereze numere randomizate de orice lungime. Acestea pot fi folosite in locul tabelelor de numere randomizate.

DacH se iau e~antioane repetate din aceeagi populatie, miisurile statistice de tendint6 centralii gi variabilitate, cum sunt media, valoarea median5 gi deviatia standard, pot sH varieze de la un egantion la altul. Gradul de variatie depinde atAt de variatia care exist5 in populatie, c8t gi de dimensiunea egantioanelor. Una dintre cele mai importante reguli ale statisticii este CH, gi in cazurile in care populatia de bazH nu este distribuitg normal, mediile egantioanelor vor fi distribuite aproximativ normal, dacii dimensiunea


egantionului este suficient de mare. Deviatia standard a mediilor egantionului este numitii eroarea standard a mediei ei se calculeazii prin impiirtirea deviatiei standard a unui egantion la r5dgcina p5tratH a dimensiunii egantionului: ,

SE = S/&

Eroarea standard a mediei este uneori folositii in mod incorect pentru a sumariza datele. Spre deosebire de deviatia standard, aceasta nu sumari- zeaz5 variabilitatea care apare in cadrul observatiilor gi nici nu permite sii se aprecieze gama lor. Eroarea standard a mediei este totdeauna mai mic5 deciit deviatia standard a egantionului.

Intervalele de confident5 (de incredere)

0 datii ce S-a stabilit egantionul, el poate fi utilizat pentru estimarea caracteristicilor populatiei de bazEi. Deoarece estimiirile variazii de la un egantion la altul, este important s5 gtim ciit de apropiatii este estimarea derivatii din oricare din egantioane fat5 de valoarea populatiei de bazii. Unul din modurile de a afla acest lucru este s5 se construiascl un interval de confident5 in jurul estimgrii, adic5 s5 se construiascii o gaml de valori in jurul estimgrii, care va avea o probabilitate specificat5 de a include adev5ratele valori ale populatiei. Probabilitatea specificat5 se numegte nivel de confident5 iar punctele terrni- nale ale intervalului de confidentii sunt limitele confidentei.

Pentru a calcula limitele confidentei in jurul unei medii estimate a populatiei, este necesar s5 avem miisuriitorile (1) variatiei cum este deviatia standard a populatiei o, (2) media estimatiiF (3) dimensiunea egantionului (n) $i (4) probabilitatea specificat5 de a include adev5rata valoare a populatiei. Dacii presupunem c5 populatia de baz5 este distribuit5 in mod normal cu o deviatie standard o, atunci formula pentru calcularea limitelor unui interval de incredere de 95% in jurul mediei este dup5 cum urmeazii:

1,96 o limita inferioarii = F - -

6

1,96 o limita superioarii = F+-

&

(pentru un interval de incredere de 90% se va inlocui 1,96 cu 1,67).

Pentru ilustrare s i presupunem c5 un egantion randomizat de 100 de muncitori dintr-o fabric5 prezinti o concentratie sanguini medie (Z) a plumbului

de 90 micrograme/litru. S5 mai presupunem c5 nivelul concentratiei plumbului in s h g e este distribuit normal, cu o deviatie standard de 10 (de ex.., o = 10). in acest caz limitele intervalului de incredere de 95% in jurul estimgrii pot fi calculate dupi cum urmeazi:

- 1 ,96~10 limita inferioari = 90 - m = 88,04

1,96 X 10 limita superioarii = 90 + m = 91,96

Astfel, intervalul de incredere variazi intre 88,04 gi 91,96

0 estimare a egantionului este prezentati de obicei impreunB cu intervalul ei de incredere. Este important s i se realizeze c5 dimensiunea intervalului de incredere este in relatie cu dimensiunea egantionului: cu c2t este mai mare egantionul, cu at% va fi mai mic intervalul de incredere pentru un nivel dat de incredere. Dimensiunea intervalului de incredere este deasemenea in relatie cu nivelul specificat de incredere. Pentru un set de date anumit, cu c6t este mai inalt nivelul de incredere specificat, cu at2t este mai larg intervalul de incredere. Acest lucru poate fi vizut foarte clar din Figura 4.5 care prezintB intervalele de incredere asociate cu diferite nivele de incredere pentru aceleagi date.

Figura 4.5. Intervalele de confident& asociate cu diferite niveluri de incredere

Concentratia plumbului in s3nge (in ~ g l l )


lnferenfa statistic6

Testarea ipotezei

Testarea ipotezei este metoda folositii de statisticieni gi epidemiologi pentru a determina cgt de probabil este ca diferentele observate intre date sii fie datorate in intregime unei erori de egantionaj gi unor diferente in populatia de bazii. fn acest proces este utilii ipoteza zero. Aceasta afirmii c5 orice diferente observate se datoreazii in intregime erorilor de egantionaj (cu alte cuvinte, intiimpliirii).

0 formulii statistic5 (bazatii pe presupuneri despre distributia datelor in populatia de bazii) este folositii pentru a calcula probabilitatea cii diferente cel putin la fel de mari ca cele constatate in datele observate vor surveni ca rezultat a1 intgmpliirii. Aceastii probabilitate este cunoscutii ca valoarea P. Dacii valoarea P este micii, aceasta aratii cii diferente cel putin la fel de mari ca cele observate se produc din intiimplare doar intr-o populatie micii dintre toate egantioanele de aceeagi dimensiune. Acest lucru este considerat ca fiind o dovadii c5 este improbabil (degi nu imposibil) ca rezultatele observate sH fie determinate doar de intgmplare. Dacii valoarea lui P este mare, aceasta aratii c5 diferente cel putin la fel de mari ca cele observate vor apiirea ca rezultat a1 intgmpliirii intr-un numiir mare de egantioane posibile, chiar dacii astfel de diferente nu se constatii in populatia de bazii (din care sunt extrase egantioanele).

f n cadrul testiirii ipotezei, ipoteza zero este fie acceptat5 fie respins5, dupii cum valoarea lui P este deasupra sau dedesubtul unui punct predeterminat, cunoscut sub numele de nivel a1 testului de semnificatie (sau test de semnificatie). Dacii valoarea lui P este sub acest punct, ipoteza zero este respinsii. Dacii valoarea lui P este deasupra acestui punct, sau este egalii cu aceasta, ipoteza zero este acceptatii. fn mod obignuit se alege fie valoarea de 0,05 (5%) fie cea de 0,01(1%) ca nivel de semnificatie pentru testarea ipotezei zero.

S5 presupunem, de exemplu, CH se gtie faptul cii intr-o anumitii tar5 greutatea la nagtere a biiietilor este distribuitii normal cu o medie de 3,3 kg gi o deviatie standard de 0,5. S5 presupunem de asemenea c5 intr-un egantion de 100 de biiieti niiscuti in cadrul unui sub-grup etnic (din acea populatie) media greutiitii la nagtere este de 3,2 kg. Dorim sii determiniim dacii greutatea medie la nagtere in respectivul sub-grup etnic este diferitii de greutatea la nagtere a biiietilor care se nasc in intreaga tarii. Ipoteza zero ar afirma c5 greutatea medie la nagtere in cadrul sub-grupului etnic este de 3,3 kg.

fn cadrul acestui exemplu testul statistic corect este z: ?c-/l z=- c/&

unde = media egantionului

y = media cunoscutii pentru intreaga tarii o = deviatia standard cunoscut5 n = dimensiunea egantionului

fn cazul exemplului de mai sus: 3,2 - 3,3 = -2

= 0 , 5 / m

Valoarea statistic5 z a fost construit5 in aga fel inciit, dac5 ipoteza zero ar fi adev5rat5 (cu alte cuvinte, dac5 greutatea la nagtere in populatia egantionatii ar fi distribuit5 in mod normal cu o medie de y gi o deviatie standard de o), atunci distributia lui z in cadrul tuturor egantioanelor posibile de dimensiune n a r fi apropiatd de cea a unei distributii normale cu o medie 0 vi o deviatie standard de 1. 0 caracteristic5 important5 a acestei distributii este aceea c5 aria de sub curba normal5 la dreapta liniei z = a (vezi Figura 4.6) poate fi interpretatii ca probabilitatea cu care valorile lui z sunt mai mari decgt a. fn mod similar, aria de sub curba din stiinga liniei z = - a d5 probabilitatea cu care valorile lui z sunt mai mici dectlt - a. Din acest motiv, valoarea lui P asociat5 cu o anumit5 valoare z = a, este egal5 cu aria de sub curba normal5 la dreapta lui z = a, plus aria de sub curb5 la stgnga lui z = - a.

Figura 4.6. Ariile de sub curba normalii

probabilitatea ca valorile lui z s8

fie -a

Probabilitatea ca valorile lui z s8

fie > a


fn cazul exemplului de rnai sus, consultarea tabelelor corespunzHtoare ale distributiilor normale, care poate fi gHsitH in numeroase manuale de statisticii (gi care dH lui P valorile pentru ariile de sub curba normal5 asociate cu fiecare valoare a lui z) aratH CH aria de sub curb5 din partea sthgH a lui z = - 2 este de 0,023. fn mod similar, aria de sub curb5 din partea~ dreaptH a lui z = 2 este de 0,023. Deci, valoarea lui P asociatH cu aceastii valoare a lui z este de 0,046.

Acest caz este interpretat ca indiciind CH, dacii ipoteza zero ar fi adeviiratii (adicii, greutatea la nagtere a biiietilor din sub-grupul etnic ar fi normal distri- buitH cu o medie de 3,3 gi o deviatie standard de 0,5), doar 4,6% din totalul egantioanelor posibile de c2te 100 de bHieti nou-nHscuti ar avea greutHti medii la nagtere care sH difere cu 100 g sau rnai mult, fa@ de greutatea de 3,3 kg.

DacH am decis sH alegem un nivel de semnificatie de 5% pentru testul statistic, vom respinge ipoteza zero gi vom accepta alternativa c5 media populatiei nu este egalii cu 3,3. D a d ins5 am ales ca nivel de semnificatie valoarea de l%, ipoteza zero va f i acceptatg. Expresia "statistic semnificativ" se folosegte pentru a arHta CH un rezultat a dus la respingerea ipotezei zero. Este important sH ne amintim CH ipoteza zero nu este niciodatii adeviiratg sau falsH, ci CH este numai acceptat6 sau respins5 la un nivel dat de semnificatie. Valoarea P este influentat5 atdt de puterea asocierii, c2t gi de dimensiunea egantionului. 0 valoare micH a lui P poate sH corespundg unei asocieri slabe gi o diferentH intre douH grupuri poate sH nu aibH semnificatie statistic5 dacH dimensiunea egantionului nu este suficient de mare (vezi paginile ...).

Multe dintre testele statistice presupun o comparatie intre douH cantitHti (in exemplul de rnai sus se compara media egantionului cu media cunoscutii pentru intreaga tar$. De obicei, testul statistic perrnite diferente in ambele sensuri (fiecare dintre cantitHti poate fi rnai mare deciit cealaltH; media pentru intreaga tar5 poate sH fi fost rnai mare deciit media egantionului, sau rnai micH dec2t aceasta). Acest tip de test este cunoscut ca un test cu douii pHrti, sau cu douH cozi. &a cum se petrec lucrurile in exemplul de rnai sus, valoarea lui P este calculatii pe baza probabilitHtilor ambelor cozi ale distributiei egantioanelor. (Astfel, in exemplul de rnai sus P este suma proba- bilitiitilor lui z > + 2 gi z < - 2).

ExistH totugi situatii in care ne intereseaza o diferentg intr-o singurg directie. De exemplu, se poate testa dacH un tratament specific este rnai bun deciit un placebo (cazul in care tratamentul este rnai prost; deciit un placebo ne-fiind interesant). fn acest caz, este corect sH se folose~ascii un test "cu o singurH coadii", Calculul unui astfel de test este identic cu cel care se folosegte pentru testul dublu. Diferenta dintre cele douH tipuri de test constii in' modul de

ELEMENTE DE STA TISTICA

calcul a1 valorii lui P. Un test simplu se bazeaz5 pe probabilit5tile unei singure pgrti, sau ale unei singure cozi din distributia egantioanelor, in timp ce un test dublu (cu dou5 cozi) insumeaz5 probabilit5tile ambelor capete (cozi) ale distributiei. De aceea, valoarea lui P asociat5 cu testul simplu (cu o coad5) este egal5 cu jum5tate din valoarea lui P care este asociat6 cu testul dublu.

Exist5 gi alte imprejur5ri in care se poate presupune fgr5 eroare c5 o cantitate este mai mare decdt cealalt5. De exemplu, in cadrul unui studiu asupra efectelor factorilor negativi din mediu, datele care au rezultat ca urmare a experiment5rilor anterioare f6cute pe animale, sau seriile de caz, pot s5 fi demonstrat deja consecintele eventuale ale expunerii (la respectivii factori de risc din mediu). S-a dovedit astfel c5 expunerea prenatal5 la metil-mercur provoach leziuni ale sistemului nervos central gi tulbur5ri de dezvoltare la animale. Un studiu efectuat la Minamata, in Japonia, cu privire la paralizia cerebral5, a pus in evident6 faptul c5 un astfel de sindrom apare frecvent la copiii femeilor care au consumat in timpul sarcinii pegte ce continea o concentratie mare de metil-mercur (OMS, 1990). Studii epidemiologice ulterioare vor putea deci s5 se bazeze pe presupunerea c5 o astfel de expunere nu va fi benefic5 pentru copii, deci in acest caz un test statistic "cu o singur5 coad5" va fi corespunz5tor.

Avantajul unui test cu o singur5 coad5 este c5 dimensiunile egantionului pot fi mai mici decat cele care sunt necesare pentru a obtine acelagi grad de precizie cu un test cu dou5 cozi. Trebuie totugi s5 se sublinieze faptul c5 testele simple (cu o singur5 coad5) se vor folosi doar in acele cazuri in care diferentele intr-o singur5 directie sunt ceea ce ne intereseazg, sau in cazul in care exist5 informatii anterioare c5 diferentele care exist5 sunt intr-o singur5 directie. Indiferent ce mod de abordare se alege, pentru aplicarea testelor de semnificatie, metodele gi m5sur5torile aplicate trebuie explicate limpede in planul de studiu gi in raportul despre studiu.

Un alt set de teste statistice utile este cunoscut ca grupul testelor t, care sunt in mod special importante pentru egantioanele mici. De exemplu, se poate testa ipoteza c5 media populatiei este egal5 cu o valoare predeterminat5, p, atunci c h d deviatia standard a populatiei de baz5 nu este cunoscu~, dar se cunoagte care este deviatia standard a egantionului. Formula corespunz5toare este:

F - p t=- S/&

unde s - este deviatia standard a egantionului iar t are n -1 grade de libertate.


Acest test este similar cu cel descris mai sus. Cu toate acestea, statistica z se folosegte atunci ciind deviatia standard a populatiei este cunoscuti, in timp ce statistica t se folosegte atunci ciind aceasti deviatie standard nu este cunoscutii gi este estimati pe baza deviatiei standard a egantionului.

Distributia t poate de asemenea s i fie folositH petru a testa daci mediile a douii egantioane independente sunt statistic diferite. Testul presupune c i ambele egantioane au fost extrase din aceeagi populatie, sau din doui populati care au aceeagi varianti. fn acest caz testul statistic este dupi cum urmeazii:

unde % = media primului egantion Z2 = media celui de-a1 doilea egantion n, = dimensiunea primului egantion n2 = dimensiunea celui de-a1 doilea egantion S , = deviatia standard a primului egantion s2 = deviatia standard a celui de-a1 doilea egantion

2 (nl-1)s1+(n2-1)s~ S = P n, +n2 - 2

Alte utiliziiri ale distributiei t includ testarea regresiei liniare gi a semnifi- catiei coeficientilor de corelatie.

Erorile de tip I gi erorile de tip I1

Aga cum S-a ariitat mai sus, in cadrul analizei statistice o ipotezi nu va fi niciodatg demonstratii ca fiind adeviratii sau falsii, ea fiind doar acceptatii sau respinsii pe baza testelor statistice. Exist5 doui tipuri de erori care sunt asociate cu aceastii decizie: respingerea ipotezei zero ciind ea este de fapt adeviiratii (eroare de tip I denumiti gi eroare alfa), gi acceptarea ipotezei zero atunci ciind ea este falsi (eroare de tip I1 sau eroare beta). Probabilitatea de a comite o eroare de tip I este dat i de nivelul de semnificatie a1 testului statistic, care trebuie totdeauna mentionat atunci c k d sunt prezentate rezultatele.

De exemplu, trialurile clinice randomizate pentru medicamente pot s i determine atiit erori de tip I, ciit gi erori de tip 11. Pe baza rezultatelor se poate trage concluzia c5 un tratament nou este mai eficace, ciind, de fapt, el este de eficienti egalg cu un tratament.standard. Acest tip de eroare care duce la o

concluzie fals pozitiv5, c5 tratamentul nou ar fi rnai eficace, este o eroare de tip I. Pe de alt5 parte, un tratament nou care este cu adev5rat rnai eficace poate s5 fie considerat ca fiind ineficient. 0 astfel de concluzie negativ5 constituie o eroare de tip 11.

Probabilitatea de a respinge o ipotezii zero atunci clnd ea este falsii este cunoscut5 sub numele de putere a testului statistic gi este egal5 cu unu minus probabilitatea unei erori de tip I. Puterea unui test depinde de dimensiunea egantionului - cu c l t este egantionul rnai mare cu a t l t este rnai mare, puterea testului - toate celelalte elemente fiind egale. Puterea unui test depinde de asemenea de nivelul de semnificatie care a fost ales. Pentru un egantion de indiferent ce dimensiune, cu cl t este rnai inalt nivelul de semnificatie (cu alte cuvinte, cu c l t este rnai redus5 probabilitatea unei erori de tip I), cu a t l t este rnai mic5 puterea (adic5 riscul de a comite o eroare de tip I1 devine rnai mare). fn mod obignuit, studiile epidemiologice au drept tint5 s5 obtin5 o putere de 0,8 la un nivel de semnificatie de 0,05. Aceasta inseamn5 c5 probabilitatea de a comite o eroare de tip I1 (0,2) este de patru ori rnai mare declt probabilitatea de a comite o eroare de tip I (0,05) ceea ce reflect5 faptul c5, in majoritatea studiilor, o eroare de tip I este considerat5 a fi mult rnai grav5 declt o eroare de tip 11. fn cazul in care rezultatele studiului sunt negative se va comunica gi puterea testului.

Puterea unui test este un element important atunci clnd se planific5 un studiu epidemiologic, deoarece arat5 c l t de probabil este ca testul s5 aib5 un rezultat statistic semnificativ in diferite imprejurgri.

Deosebirile dintre semnificatia statistics, clinic6 qi de ssniitate public5

Metodele statistice ofer5 o estimare a probabilitgtii ca diferentele ce se observ5 intre diferitele grupuri s5 se datoreze intiimplgrii. Semnificatia cli- nic5 gi de sHn5tate public5, pe de alt5 parte, se refer5 la relevanta observatiilor pentru practica clinic5 gi de s5n5tate publicl. Deoarece semnificatia statistic5 este in parte dependent5 de dimensiunea egantionului, este posibil ca deosebiri mici gi lipsite de important5 clinic5 s5 capete semnificatie statistic5. Pe de alt5 parte, un rezultat care este important din punct de vedere a1 perspectivei sinEit5tii publice poate f i trecut cu vederea deoarece egantionul studiat nu este suficient de mare pentru a doblndi semnificatie statistic5, ceea ce inseamn5 c5 studiul este prea mic pentru a trage concluzii sigure. Atunci clnd se judec5 gi se interpreteaz5 datele, epidemiologii trebuie s5 fie mereu atenti la semnificatia lor a t l t din punct de vedere clinic, c l t gi din cel a1 s5nHtHtii publice.


Relatia dintre doub variabile

Studiile epidemiologice vizeazii adeseori evaluarea relatiei dintre douii variabile. Dupl ce S-a examinat distributia fieclrei variabile in mod separat, este util s l se fac2 o tabelare incrucigatii a datelor, in care frecventele ambelor variabile s2 fie prezentate sub formii de tabel. fn Tabelul 3.4 (de la pag. 51) este prezentat un astfel de exemplua douii variabile nominale (prezenta enteritei necrozante gi ingestia de came). Variabilele de interval pot fi gi ele tabe- late folosind intervalele dintre sub-grupe.

Exist5 mai multe cli prin care se poate evalua asocierea dintre doul variabile. Trei diqtre cele mai utilizate metode sunt descrise mai jos.

Testul chi-piitrat

CBnd dou2 variabile sunt de tip categoric, se folosegte in mod obignuit testul

chi-piitrat (x2) pentru a examina ipoteza zero cii distributiile variabilelor sunt independente una de alta (cu alte cuvinte, cii frecventa de a se giisi intr- o categorie a variabilei A este aceeagi pentru toate categoriile variabilei B). fn Tabelul 4.2 este reprezentatii distributia a douii variabile, A gi B, gi ecuatia

necesarii pentru calcularea lui (x2) statistc5 corespunz2tor in scopul testiirii unei asocieri dintre ele.

Tabelul4.2. Calcularea lui chi-pitrat statistic

Variabila B

Variabila A prezentH absenti Total

prezenzi

absenti Total a + c b + d n

Pentru datele din Tabelu13.4 ipoteza zero ar f i cii cele douii variabile, ingestia recent2 de came gi enterita necrozantl, sunt independente una de cealaltii. Pentru un nivel de semnificatie de 0,05 valoarea cut-off pentru chi-piitrat pentru un tabel 2 X 2 este de 3,84 (tabelele pentru chi-piitrat se giisesc in


cii$ile de statistic5 elementarii). Dacii valoarea calculatii a lui chi-piitrat este rnai mare de 3,84, ipoteza zero trebuie respinsii la nivelul de sernnificatie de 5%.

Substituind valorile din Tabelu13.4 observiim cii chi-piitrat = 32,57. Deci vom repinge ipoteza zero gi vom accepta alternativa c5 exist5 o asociere intre ingestia recent& de carne gi enterita necrozantii.

Corelatia

Corelatia poate fi consideratii ca gradul in care douii variabile se schimbii impreunii. Corelatia se miisoarii prin coeficientul de corelafie. fn studiile epidemiologice se folosesc adesea mai multi astfel de coeficienti de corelatie. Toti acegti coeficienti au o gamii de valori intre + 1 gi -1, valoarea zero indicAnd lipsa de corelatie, iar valorile + l qi respectiv -1 indicAnd o corelare perfect pozitivii sau una perfect negativii. Produsul Pearson a1 coeficientului de corelatie momentan (r) miisoarii gradul de relatie liniarii intre douii variabile. & cazul in care exist5 o corelatie liniarii perfect5 intre douii variabile aceasta inseamnii cii toate valorile, observate se situeazii pe o dreaptii iar r = 1,O sau -1,O.

Formula pentru produsul Pearson pentru variabilele X gi y este:

Este important sii se sublinieze cii produsul Pearson miisoarii numai gradul de relatie liniarii gi cii douii variabile pot sii se giiseascii intr-o relatie foarte strgnsii intr-un mod non-liniar, dar sH aibii in acelagi timp un coeficient de corelatie foarte redus.

Alti doi coeficienti de corelatie folositi adesea in epidemiologie sunt coeficientul Spearman, de corelatie rang-ordin (r , ) gi coeficientul Kendall de corelatie rang-ordin (7) . Arnbii coeficienti sunt aplicabili datelor ordonate conform rangului. Pentru a intelege mai bine utilizarea acestor coeficienti cititorii sunt sfiituiti sH consulte lucrarea lui Siege1 gi Casterllan, 1988.

Regresia

Analiza de regresie poate fi consideratii ca fiind ciiutarea gi giisirea celui mai bun model matematic pentru a deosebi o variabilii de alta. 0 variabilii este consideratii a fi o variabilii dependentii, valoarea acesteia variind in functie


de una sau mai multe variabile independente. Forma cea mai obignuitii de regresie este regresia liniarii, in care modelul matematic este o linie dreaptii; ecuatia de regresie este ecuatia liniei drepte care se adapteazii cel mai bine la datele respective.

Linia de regresie din Figura 4.7 se bazeazii pe datele care privesc prevalenta copiilor subponderali ~i importul energetic pe cap de locuitor in 11 tiiri din Asia. Datele aratfi c5 exist5 o relatie liniarii negativH ^mtre aceste dou5 variabile, dar, aea cum se poate vedea din grafic, relatia este departe de a fi perfectii.

Figura 4.7. Regresia prevalenfei copiilor subponderali pe baza importului energetic pe cap de locuitor in 11 fiiri asiatice

Aportul energetic zilnidcopil (kcal)

Linia de regresie pentru acest exemplu este: y = 162,5 - 0,05x

unde y = prevalenta (%) a copiilor subponderali X = importul de energie (in kilocalorii pe zi)

Degi exemplul implicii doar o singurH variabilii independentii, regresiile im- plic5 adesea c6teva astfel de variabile; acest din urmH caz se numegte regresie multiplii.

Alte modele de regresie folosite in mod obignuit iau in considerare relatia non-liniarfi dintre variabile, in aceastii categorie in t rhd: regresia polinomia- 15, regresia logisticii ei hazardurile proportionale.

4.1 Estimati media gi valoarea medianii a datelor din Tabelul 4.1. De ce au acestea valori diferite?

4.2 fn cadrul unui studiu care cerceteazii efectele terapeutice ale unor doze mari gi ale unor doze reduse de medicamente antideprimante, pacientii au fost distribuiti randomizat la unul dintre cele douii regi- muri de administrare (doze mari gi doze mici respectiv). Ei au fost evaluati la inceputul studiului, dupii 14 zile gi dupii 28 de zile de tratament folosind o scalii standardizatii de evaluare. Pentru compararea celor douii grupuri, care ar trebui sii fie metoda de test pe care ati folosi-o, cea simplii sau cea cu "douii cozi"? Explicati motivul.

4.3 Dati un exemplu de situatie in care ar fi mai util sii se examineze valoarea medianii a unei distributii decat valoarea medie a acesteia.

Capitolul 5

Cauzalitatea in epidemiologie

Unul dintre principalele teluri ale epidemiologiei este acelea de a contribui la prevenirea gi controlul bolilor, precum gi la promovarea s5nEitEitii prin descoperirea cauzelor imbolnHvirilor gi a modului in care aceste cauze pot fi modificate. &a cum S-a ar5tat in Capitolul 1, disciplina de epidemiologie a repurtat succese remarcabile in aceste privinte. Actualul capitol descrie modul de abordare ale cauzalitgtii in epidemiologie.

Conceptul de cauz6

fntelegerea cauzelor bolilor este important5 pentru skiitate, nu numai pentru a preveni boala ci gi pentru diagnosticul acesteia gi aplicarea unui tratament corect. Conceptul de cauz6 este la originea multor controverse, atat in epidemiologie cat ~i in alte domenii ale qtiintei. Filozofia gtiintei continu5 s5 contribuie la intelegerea procesului prin care se realizeaz5 inferintele cauzale, cu alte cuvinte, stabilegte leg5tura logic5 dintre cauzele postulate gi rezultatele lor. Conceptul de cauz5 are intelesuri diferite in diferite contexte gi nu exist5 nici o definitie care s6 se potriveascl in toate domeniile gtiintei.

Cauza unei boli este un eveniment, o conditie caracteristic5, sau o combinatie a acestor factori care joac5 un rol important in producerea bolii. fn mod logic, o cauz5 trebue s5 precead5 boala. 0 cauz5 este considerat6 suficient5 atunci cand produce sau initiaz5 o boa15 in mod inevitabil. &a este denumit5 nece- sarH atunci cand o boa15 nu se poate dezvolta in absenta ei.

0 cauz5 suficient5 nu reprezint5 de obicei de un singur factor, ci adesea include mai multe componente. fn general, nu este necesar s5 fie identificate toate componentele unei cauze necesare inainte de a lua mhsuri efective de prevenire a imbolnZivirii, deoarece indepgrtarea unei componente poate s5 interfereze actiunea celorlalte gi astfel poate s5 previn5 boala. De exemplu,


fumatul este una dintre componentele cauzei suficiente a cancerului pulmonar. Fumatul singur, nu este suficient pentru a produce boala: unele persoane fumeazii 50 de ani fir5 sii prezinte cancer pulmonar; alti factori, majoritatea necunoscuti, sunt necesari pentru a determina aparitia cancerului pulmonar, in afara fumatului. Cu toate acestea, incetarea fumatului reduce numiirul de cazuri de cancer pulmonar intr-o populatie, chiar dac5 celelalte componente ale cauzei nu sunt modificate.

Fiecare cauzii suficient5 are o cauzii necesarii ca o component5 a ei. De exemplu, in cazul studiului epidemii de origine alimentarii se poate constata cii o salatii cu carne de pas6re gi un desert cu frigcii au fost ambele, suficiente pentru a cauza o diaree cu salmonella. Aparitia salmonelei este o cauzii necesarii a acestei boli. fn mod similar, exist5 diferite componente in imbolniivirea de tuberculozii, dar bacilul tuberculozei este o cauzii necesarii (vezi Figura 5.1). Un factor cauzal de sine stiitiitor nu este adesea nici necesar gi nici suficient, un exemplu in acest sens fiind fumatul ca factor in determinarea accidentelor vasculare cerebrale.

Figura 5.1. Cauzele tuberculozei

Expunere lnvazie la bacterie tisulara

Factori genetici

Factori de risc pentru tuberculoza I Mecanismele tuberculozei

Modalitatea obignuitii de abordare a problemelor in epidemiologie este aceea de a incepe cu boala qi de a c5uta care sunt cauzele acesteia. Este de asemenea posibil sii se inceapii cu o cauzii potential5 (de exemplu, poluarea aerului) ei sii se cerceteze efectele sale. Epidemiologia cuprinde un grup intreg de relatii. De exemplu, clasa social6 este asociatii cu o serie de probleme de siiniitate. Clasele sociale inferioare, evaluate pe baza venitului, educatiei,

CAUZA LITATEA IN EPlDEMlOLOGlE

locuintei gi ocupatiei, par sii duc5 la o susceptibilitate general5 pentru o stare de siiniitate precarii, mai curdnd decdt sii aibii un efect specific. 0 gamii de cauze specifice de boa15 pot sii explice de ce oamenii siiraci sunt mai bolnti- viciogi, printre acestea numiirilndu-se expunerea la agenti infectiogi, din cauza suprapopul5rii, hrana insuficientii gi conditiile de lucru periculoase.

Epidemiologii au fost criticati, in special de ciitre oamenii de gtiintii care lucreazii in laborator, deoarece nu folosesc conceptul de cauzii in sensul de singurii conditie pentru producerea bolii. 0 astfel de viziune restrictiv5 asupra cauzalitiitii nu ia ins& in considerare cauzalitatea multifactorialii a bolilor qi nevoia de a concentra actiunile strategice asupra acelor factori care pot fi influentati. Specialigtii de laborator pot sugera, de exemplu, c5 boala coronarianii are drept cauz5 fundamental5 mecanismele celylare care sunt implicate in proliferarea tesuturilor din peretele arterial. Cercetiirile indreptate asupra deterrniniirii relatiilor patogene sunt evident importante, dar conceptul de cauzalitate trebue sii aibii o aplicare mai largii.

Adesea este posibil s5 se realizeze progrese majore in prevenirea bolilor prin abordarea celor mai indepgrtate cauze de mediu. Schimbiirile de mediu au fost eficace in prevenirea epidemiilor de holerii, inainte ca agentul cauzal, vibrionul holeric, sii f i fost identificat, f ir5 sii mai vorbim despre intelegerea mecansimului de actiune a1 acestuia (vezi Figura 5.2). Este, ins5, interesant faptul CB, incii din 1854, Snow S-a gdndit c5 un organism viu este agentul determinant a1 bolii (vezi pagina 5).

Figura 5.2. Cauzele holerei

Expunere Efectele toxinelor holerice la a ~ 3 asuDra celulelor ~arietale

Factori genetici contaiinat8 intestinale Factor, ,,, ,,,,,, . - - ~ .- .

4 Factori de risc pentru holer8

,- Mecanismele holerei


Cauze simple qi cauze multiple

Lucriirile lui Pasteur asupra microorganismelor au dus la formularea, mai intgi de ciitre Henle gi apoi de ciitre Koch, a urmiitoarelor reguli utilizate pentru a stabili dacii un organism viu specific provoacii o anumitii boalii:

organismul trebuie sii fie prezent in toate cazurile de boalii + organismul trebuie sii poatii fi izolat ei crescut in culturi pure

organismul trebuie, atunci cgnd este inoculat la un animal susceptibil, sii cauzeze boala specific5 organismul trebuie sii poatii fi obtinut de la animalul (infectat) gi sii poatii fi identificat.

Antraxul a fost prima boalii care S-a conformat tuturor acestor reguli, care S-

au dovedit utile gi pentru alte boli infectioase.

Cu toate acestea, pentru majoritatea bolilor, atat infectioase cgt gi neinfec- tioase, regulile lui Koch pentru determinarea cauzei nu sunt adecvate. Multe cauze actioneaz; simultan iar altele, de exemplu fumatul, pot f i cauza mai multor boli. i n afarii de aceasta, organismul care a cauzat boala poate sii disparii dupii ce a determinat boala, &and in acest fel imposibilii evidentierea lui la o persoanii bolnavii. Reguli ca cele enuntate de Koch au valoare atunci ~ 2 n d cauza specific5 este un agent infectios puternic, ceea ce este o situatie putin obignuitii; susceptibilitatea datoratii altor factori ~i o cantitate suficient; de agent cauzal ("doza infectioasa) sunt de obicei necesare pentru ca boala s5 se manifeste clinic.

Factori de cauzalitate

Trei tipuri de factori joacii un rol in cauzalitatea bolilor. Toti trei pdt f i necesari, dar rareori sunt suficienti pentru a cauza o anumitii boalii sau stare.

+ Factorii predispozanti, cum sunt varsta, sexul ~i bolile anterioare, pot crea o stare de susceptibilitate fat5 de un agent a1 unei boli.

+ Factorii adjuvanti, cum sunt veniturile scgzute, alimentatia insuficientii, locuinta insalubrii, ingrijirile medicale necorespunziitoare, pot sii favorizeze aparitia gi evolutia bolilor. Dimpotrivii, circumstantele care ajutii la vindecarea bolilor sau la piistrarea unei stiiri de siiniitate satisGcHtoare pot f i considerati ei ca factori adjuvanti.

Factorii precipitanti cum sunt expunerea la un agent specific cauzator de boa15 sau la un agent nociv pot fi asociati cu debutul unei boli sau a1 unei stgri de boalg. Factorii de accentuare cum sunt expunerea repetatii (la un agent cauzal) sau munca deosebit de grea pot sii agraveze o boa15 existent5 sau starea de boalii.

Termenul "factor de risc" este folosit in mod obignuit pentru a descrie factorii care sunt asociati in mod pozitiv cu riscul de a dezvolta boala, dar care nu sunt suficienti pentru a o cauza. Acest concept este util in cadrul unor programe practice de preventie (vezi, de exemplu, Chigan, 1988). Unii factori de risc (cum este fumatul) sunt asociati cu cilteva boli, iar unele boli (cum este boala coronarianii) sunt asociate cu mai multi factori de risc. Studiile epide- rniologice pot sii miisoare contributia relativii a fieciirui factor la aparifia bolii, precum gi reducerea potentialg a acesteia care corespunde elimingrii fieciirui factor de risc.

Efectul a douii sau mai multe cauze care actioneazg impreunii este adesea mai mare declt ne-am putea agtepta pe baza simplei insumiiri a efectelor lor individuale. Acest fenomen, denurnit interactiune, este ilustrat de riscul deosebit de mare a1 cancerului pulmonar la persoanele care fumeazH gi care sunt expuse la pulberea de azbest (Tabelul 1.3, pag. 14); riscul de cancer pulmonar la acest grup este mult mai mare deciit ar sugera simpla insumare a riscurilor pe care le reprezintii fumatul, respectiv inhalarea pulberii de azbest.

Stabilirea cauzelor unei boli

Termenul folosit pentru procesul prin care se determinii dacii asociatiile observate sunt probabil cauzale este cel de inferentg cauzalg; in acest proces se folosesc o serie de norme prestabilite, dar un rol important il are gi rationamentul logic a1 cercetgtorului. fnainte de a evalua posibilitatea ca o asociere sii fie cauzalg, trebuie sii fie excluse alte explicatii, cum ar fi *

hazardul, eroarea gi confuzia. Modul in care se evalueazii acegti factori a fost descris in capitolele 3 gi 4. Etapele care trebuie parcurse pentru a evalua natura relatiei dintre o posibilii cauzg gi un rezultat sunt prezentate in Figura 5.3.


Figura 5.3. Evaluarea relafiei dintre o cauzl posibill gi un rezultat

seleqiei sau unei erori de mgsurare ?

Poate fi rezultatul

Poate fi cauzalg ? 9 * Se aplid recomandgrile

$i se trag concluzii

0 abordare sistematicii pentru a determina natura unei asociatii a fost cea aplicatii de Ministerului Siiniitiitii din Statele Unite pentru a stabili rolul fumatului ca agent cauzal a1 cancerului pulmonar (United States Public Health Service, 1964). Acest mod de lucru a fost dezvoltat ulterior de Hill (1965). Pe baza acestor concepte au fost elaborate o serie de "recomandiiri de cauzalitate". fn Tabelul 5.1 aceste concepte sunt listate in secventa de testare pe care epidemiologul trebuie sii o utilizeze pentru a ajunge la o concluzie in legiitur5 cu cauza unei boli.

Relatiile temporale

Relatia temporalii este esentialii - cauza trebuie sii preceadii efectul. Acest lucru este de obicei evident, degi pot apiirea dificultiiti in cadrul studiilor de tip caz-control (martor) sau a1 celor in sectiune, atunci cAnd miisurarea cauzelor posibile gi a efectelor se desfiigoarii in acelagi timp iar efectul poate, de fapt, sii modifice expunerea (vezi pag. 49-51). fn situatiile in care cauza

este o expunere ce poate avea loc la diferite niveluri, este esential sii se atingii un nivel suficient de inalt inainte ca boala sii-gi facfi aparitia, pentru ca sii existe o relatie temporal5 corectii. Miisuriirile repetate ale expunerii la intervale de timp diferite gi in locuri diferite pot aduce noi dovezi in sprijinul ipotezei initiale.

Tabelu15.1. Norme pentru stabilirea relatiei de cauzalitate

Relatia temporal5 Cauza precede efectul? (element esential) Plauzabilitate Corespunde asociatia cauzal5 altor cunogtinte?

(mecanism de actiune, experimente pe animale) Consistent5 Au mai pus in evident5 gi alte studii date similare? Puterea (asocierii) Care este puterea asocierii intre cauz5 qi efect?

(riscul relativ) Relatia doz5-r5spuns Exist5 o asociere intre expunerea crescut5 la cauza

posibil5 gi un efect mai mare? Reversibilitate indep5rtarea cauzei posibile duce la reducerea

riscului de boall? Organizarea studiului Datele obtinute se bazeaz5 pe un studiu bine

conceput? Evaluarea dovezilor Cbte tipuri de dovezi duc la concluzie?

Figura 5.4. prezintii un exemplu de miisuriitori efectuate in timp, ale expunerii gi efectelor. Exemplul ilustreazii o cregtere bruscii a utiliziirilor centurilor de sigurantii din automobile de ciitre conduciitorii auto din Marea Britanie, ca urmare a faptului cii aceasta a devenit obligatorie cu incepere din ianuarie 1983. Simultan cu utilizarea centurilor a scHzGt gi numiirul de riiniri prin accidente. Dat fiind faptul cii cifrele se refer5 atgt la conduciitori c2t gi la pasageri, este posibil ca ele sii subestimeze accidentele suferite doar de ciitre conduciitorii auto. Intervalele de timp sugereazii foarte bine efectul protector a1 centurilor de sigurantii. Un studiu de cohort5 efectuat inainte de 1983 ar fi putut sii miisoare in mod gi mai exact acest efect.

Plauzibilitatea

0 asociere este plauzibilii, deci mai probabil sii fie de naturii cauzalii, dacii ea. corespunde cunogtintelor anterioare. De exemplu, experientele de laborator pot sii fi demonstrat felul in care expunerea la un anumit factor poate s5 ducii la modificiiri asociate cu efectul miisurat. Cu toate acestea, plauzibilitatea biologic5 este un concept relativ gi unele asocieri neplauzibile pot sii fie de fapt, cauzale. De exemplu, piirerea predominant5 in anii 1830 cu privire la cauzele holerei era c5 "miasmele" sunt cauza bolii, gi nu contagiunea.


Contagiunea nu a fost sprijinitl de fapte decgt dupii publicarea lucriirilor lui Snow; mult mai tarziu, Pasteur gi colaboratorii lui au identifkat agentul cauzal a1 bolii. Lipsa de plauzibilitate poate s5 reflecte pur gi simplu lipsa cunogtintelor medicale. Scepticismul care mai exist5 inc5 in ceea ce privegte efectele terapeutice ale homeopatiei gi acupuncturii pot fi atribuite, cel putin partial, lipsei de inforrnatii in legiituri cu un mecanism biologic plauzibil a1 acestora.

Figura 5.4. Frecvenfa utilizlrii centurilor de siguranfl gi numlrul de accidente grave gi fatale in Marea Britanie.

lntrarea in vigoare a legii privind obligativitatea folosirii centurii de siguranp

h-+.'? 1 Accidente grave t ' . I

qi fatale J *' *'*, . ; / "; 1 C % ; I : I

+..----c-.+.'

l", I ;, Utilizarea centurilor / ,

de siguranta R /

--e- . e - - - 4 e - - - R

, 1 1 1 1 , 1 1 1 1 1 1

Studiul despre consecintele pe care le are o expunere la nivele reduse de plumb asupra st5rii de skiitate constituie un exemplu a1 unei situatii opuse. Experientele pe animale demonstreazg un efect a1 plumbului asupra sistemului nervos central. Efecte similare puse in evident5 in cadrul unui studiu epidemiologic pe copii sunt deci plauzibile, dar, din cauza fa~torilor de confuzie qi a dificultiitilor de miisurare, studiile epidemiologice au dus la rezultate contradictorii. Cu toate acestea, evaluarea tuturor datelor epidemiologice disponibile duce la concluzia c5 ~i la copii apar efecte datorate unei expuneri la concentratii reduse de plumb (Mushak et al., 1989).

I F M A M I I I A S O N D L--- - - - - - - - 1 9 8 3 - - - - - - - - - - 4 I t

- / H - - - - . F - *-----

-

.*---+---+--. ;*.. J

4- 4-*., ;

S. 2 .,*. l- - I'

-

, , , , , I l l

4000

3000

2000

1000

0

Consistenta

Consistenta este demonstratii (pus5 in evidentii) prin rnai multe studii care duc la aceleagi rezultate. Acest lucru este deosebit de important atunci ciind se folosesc diverse modele de studiu in conditii diferite, deoarece, in aceste conditii, posibilitatea ca toate studiile sii continii aceleagi erori este minim5. Cu toate acestea, o lipsii de consistentii nu exclude o asociere cauzalii deoarece diferite nivele de expunere, precum gi alte conditii, pot sii reducii impactul efectului pe care il are factorul cauzal in cadrul anumitor studii. Mai mult de atiit, atunci cgnd rezultatele rnai multor studii sunt interpretate, acele studii care au fost cel rnai bine concepute (proiectate) trebuie sii aibii cea rnai mare greutate (in evaluarea datelor obtinute).

Existii tehnici care permit sii se reuneascii rezultatele unui numiir de studii care au examinat aceleagi probleme, in special trialurile controlate randomizate. Aceastii.tehnic5, denumitii meta-analizii, combing rezultatele unor studii bine concepute, fiecare dintre ele fiind efectuate pe egantioane relativ mici, pentru a obtine o estimare general5 rnai bunii a efectului (Sacks et al., 1987).

fn Figura 5.5 sunt reprezentate rezultatele a 11 trialuri efectuate asupra efectului medicamentelor beta-blocante in prevenirea deceselor dup5 infarctul de miocard. Unul dintre motivele importante pentru evidenta inconsis- ten@ a rezultatelor este faptul cii unele studii rnai vechi au fost efectuate pe egantioane de dimensiuni reduse. Riscul relativ estimat pentru fiecare studiu este marcat cu o cruce; liniile orizontale indicii intervalele de incredere de 95%. fn ceea ce privegte rezultatele agregate ale tuturor trialurilor, care acoperii un numiir important de evenimente, intervalul de de 95% este foarte ingust. i n general, tratamentul cu beta-blocante dup5 infarctul de miocard indicii o reducere a ratei de decese de circa 35%; intervalul de de 95% arat5 c5 reducerea este de cel putin 20% gi czpoate sii ajungii la 50%.

Puterea asocierii

0 asociere puternicii intre cauza posibilii gi efect, miisuratii in functie de dimensiunea raportului de risc (riscul relativ, vezi pag. 40), este rnai probabil sii fie real5 decgt o asociere slabii, care poate sii fie influentatii de confuzie gi de erori. Riscurile relative rnai mari de 2 pot fi considerate ca puternice. De exemplu, fumiitorii au o cregtere de douii ori a riscului de a face un infarct miocardic acut, prin comparatie cu nefumiitorii. Riscul de cancer pulmonar la fumiitori in comparatie cu nefumiitorii a fost evaluat, in functie de studii, de

BAZELE EPIDEMIOLOGIH

la 4 ori la 20 de ori mai mare. Astfel de asocieri, atat de puternice, sunt totugi rare in epidemiologie.

Figura 5.5. Meta-analiza unui numiir selectionat de trialuri randomizate cu privire la prevenirea deceselor dupii infarctul de miocard.

Faptul c i o asociere este slabii nu exclude posibilitatea ca ea sii fie cauzalii; puterea unei asocieri depinde de prevalenta relativii a altor cauze posibile. De exemplu, studii bazate pe observatie au demonstrat existenta unei asocieri slabe intre regimul alimentar gi riscul de boalii coronarianii; gi, cu toate cii s- au efectuat studii experimentale pe populatii selectionate, nici unul dintre acestea nu a dat rezultate complet satisf5cGtoare. i n ciuda acestor fapte, se crede c i regimul alimentar este un factor cauzal major a1 unei rate inalte de boli coronariene, in multe dintre tiirile industrializate.

- "

"

., Trialuri individuale

m ., m

.a m

., " ..

m

Total trialuri - I I I I

Motivul probabil pentru care este dificil sii se identifice factorii alimentari ca fiind factori de risc pentru boala coronarianii este faptul cii dieta alimentarii a numeroase populatii este relativ omogenii gi c5 variatia in timp este rnai mare pentru un individ decdt pentru o populatie. Dacii toatii lumea consumii, mai mult sau mai putin, aceleaai alimente, nu este posibil sii se identifice dieta alimentarii ca fiind un factor de risc. fn consecintii, datele ecologice capitii o important5 mai mare. Aceasti situatie a fost caracterizatii de Rose (1985) ca fiind cea a individului bolnav gi a unei populatii bolnave, intelegiind

.. n

I I I I

CAUZALITATEA IN EPlDEMlOLOGlE

prin aceasta c5 in multe tiiri industrializate populatii intregi sunt expuse la risc de ciitre un factor negativ.

0 relatie dozii-r5spuns apare atunci cand schimbgrile in nivelul unei cauze posibile sunt asociate cu schimbiiri in prevalenta sau incidents efectului (vezi pag. 23-25). fn Tabelul 5.2 este ilustratti relatia, doz5 rgspund dintre zgomot gi pierderea auzului: prevalenta pierderii auzului cregte proportional cu intensitatea poluiirii sonore gi cu timpul de expunere.

Demonstra$ea unei relatii clare de tip doz5-r5spuns in cadrul unor studii Gr5 posibilitiiti de eroare constituie o dovad$ puternicii in sprijinul existentei unei relatii cauzale intre expunere sau dozii (vezi pag. 148-150) gi boalii.

Tabelu15.2. Procentul persoanelor cu pierderea auzului

Intensitatea medie a zgomotului unei Timpul de expunere (ani)

zile de lucru de 8 ore (decibeli)

Reversibilitatea

Atunci cand indepiirtarea unei cauze posibile are drept rezultat o reducere a riscului de boalii, posibilitatea ca relatia cauzalii sii fie real5 cregterea. De exemplu, incetarea fumatului este asociat5 cu o reducere a riscului de cancer pulmonar in comparatie cu riscul persoanelor care continu5 s5 fumeze. Aceast5 observatie int5regte probabilitatea cii existii o relatie cauzalii intre fumat gi cancerul pulmonar. Dacii ins5 cauza determin5 schimbiiri rapide gi ireversibile care determinii aparitia bolii, fie cii se continuii sau nu expunerea la factorul cauzal (de ex. expunerea la HN), reversibilitatea nu poate f i considerat5 drept o conditie de cauzalitate.


Modul de concepere a studiului

Capacitatea modului de concepere a unui studiu de a demonstra existenta cauzalitgtii este un element de mare important5 (vezi Tabelul 5.3). Cele rnai bune rezultate se obtin in cadrul studiilor de tip trial controlat gi randomizat, bine concepute gi corect efectuate (vezi pagina 57). Cu toate acestea, rareori se pot obtine date din astfel de studii gi de cele rnai multe ori ne baziim pe efectele campaniilor de tratament gi de prevenire. Alte studii experimentale, cum sunt studiile de teren gi trialurile comunitare, se utilizeaz5 rareori pentru a cerceta cauzalitatea. Cel rnai adesea datele se obtin prin studii bazate pe observatie (vezi pagina 44); aproape toate datele cu privire la efectele fumatului asupra s5nPtHtii au fost obtinute prin studii de observatie.

Tabelul 5.3. Capacitatea relativii a diferitelor tipuri de studiu de a dovedi cauzalitatea

Tipul de studiu Capacitatea de a dovedi cauzalitatea

Trial controlat randomizat PuternicH Studiu de cohort5 ModeratH Studiu caz-control ModeratH Studiu h sectiune SlabH Studiu ecologic Slab5

Studiile de cohort5 sunt cele rnai bune, imediat dup5 trialul randomizat, deoarece, dac5 ele sunt bine efectuate, eroarea este minim5. Din nou trebuie spus c5 astfel de studii nu sunt totdeauna disponibile. Degi studiile de tip caz- control (martor) comport5 riscul chtorva forme de erori, rezultatele obtinute cu ajutorul studiilor de anvergur6 de acest fel, bine concepute, ofer6 date bune cu privire la natura cauzal5 a unei asocieri: adesea ra$ionamentul se face pe aceast5 baz5, in absenta datelor care s5 provini din alte tipuri de studii. Studiile in sectiune sunt rnai putin capabile sii confirme cauzalitatea, deoarece ele nu asigur6 nici o evident5' direct6 cu privire la secventa temporal5 a evenimentelor.

Studiile ecologice ofer5 tipul de dovezi cel rnai putin satisficitoare cu privire la cauzalitate deoarece comport5 riscul de extrapolare incorecti la individ pornind de la date care se refer5 la regiuni sau t5ri (vezi pagina 45). Cu toate acestea, pentru anumite tipuri de expunere care nu pot fi miisurate individual (cum sunt poluarea atmosfericg, reziduurile de pesticide din alimente, concentratia fluorului in apa de bgut), datele rezultate din studiile ecologice

CAUZALITATEA IN EPlDEMlOLOGlE

sunt foarte importante. Totugi, astfel de studii au fost rareori considerate ca fiind relevante pentru stabilirea cauzalitiitii. fn 1968 a fost intreruptii viin- zarea fiirii retetii a medicamentelor bronho-dilatatoare, in Anglia gi in Tara Galilor, din cauza faptului cii o cregtere a numiirului de decese provocate de astm in perioada 1959-1966 a coincis cu o cre5tere in volumul vAnz5rilor de medicamente bronho-dilatatoare. fn ciuda faptului cii datele existente care stabileau o legiiturii intre utilizarea medicamentelor bronho-dilatatoare gi decesele bolnavilor de astm erau foarte limitate, evidenta ecolo- gicii a fost consideratii suficientii; dupii douii decenii, aceastii relatie continuii s5 facii obiectul unor controversegi pare sii fie relevant5 in legiiturii cu decesele inregistrate recent printre astmaticii tineri din Noua Zeelandii (Crane et al. 1989).

Evaluarea dovezilor obtinute

Este regretabil c5 nu existii criterii complet fiabile pentru a determina dac5 o asociere este sau nu cauzalii. Inferenta cauzalii este de obicei o presupunere, rationamentul trebuie fiicut pe baza dovezilor de care dispunem: riimiine totdeauna un grad de incertitudine. Datele sunt adesea contradictorii gi trebuie sii se acorde importanta diferitelor tipuri de date atunci cAnd se iau decizii. fn judecarea diferitelor aspecte ale cauzalitiitii la care ne-am referit mai sus, o relatie temporal5 corectii este esentialii. Odatii ce o astfel de relatie a reugit a fi stabilitii, se poate acorda o valoare maxim5 plauzibilitiitii, consistentei gi relatiei dozkrgspuns. Probabilitatea unei asocieri cauzale este amplificatii atunci ciind mai multe tipuri de date conduc spre aceeagi concluzie. Datele rezultate din studii foarte bine concepute sunt deosebit de importante, in special dac5 ele sunt efectuate in diferite locuri.

5.1 Ce este inferenta cauzalii?

5.2 Comentati afirmatia: "Epidemiologia este singura disciplinii gtiintific5 esentialii pentru inferenta cauzal5".

5.3 Enumerati criteriile utilizate in mod obignuit pentru evaluarea naturii cauzale a asocierilor observate.


5.4 S-a pus in evident5 o asociere statistic semnificativii in cadrul unui studiu de tip caz-control (martor) intre utilizarea unui medicament impotriva astmului gi riscul de deces prin astm la persoanele tinere. Ati recomanda retragerea de pe piat5 a respectivului medicament pe baza acestor date?

5.5 fn cursul unei epidemii de boalii neurologicii de cauzii necunoscutii, familiile pacientilor au sugerat c i la originea bolii S-ar afla uleiul de giitit alterat, de o anumitii marcii. L u h d in considerare criteriile de cauzalitate din Tabelul 5.1, ce ati incerca sii demonstrati in primul riind? Ce tip de studiu vi se pare cii ar fi cel mai potrivit? fn ce stadiu ati interveni in cazul in care datele ce S-ar obtine ar ariita c5 uleiul poate fi cauza bolii?

Capitolul 6

Epidemiologie )i preventie

Scopul prevenfiei

Sciiderea ratei mortalitiitii care S-a inregistrat in Regatul Unit in secolul a1 =-lea S-a datorat, in primul rlnd, unei reduceri a deceselor provocate de bolile infectioase. 0 sciidere similar5 se observii in prezent in numeroase tiiri in curs de dezvoltare, in special ca urmare a imbuniitiitirii generale a standardelor de via@, mai ales in ce eace privegte nutritia gi instalatiile sanitare. Un control semnificativ asupra anumitor boli a putut f i realizat prin miisuri de prevenire specifice (de exemplu, imunizare impotriva poliomielitei), dar in general, rolul tratamentelor medicale specifice a fost limitat.

fn Figura 6.1 este reprezentatii rata deceselor prin tuberculozii care S-au produs in Anglia gi Tara Galilor in perioada 1840-1968 gi marcheazii momentul introducerii miisurilor terapeutice gi preventive specifice. Cea mai mare parte a reducerii in rata mortalitiitii prin tuberculozii a avut loc inainte de introducerea acestor miisuri gi a fost atribuitii imbuniitiitilor care S-au produs in ceea ce privegte nutritia gi canalizarea (instalatiile sanitare).

Contributia relativii a preventiei gi respectiv a interventiilor medico-chirurgicale, la scHderea mortalitiitii prin bolile cardiovasculare in clteva dintre t5rile industrializate riimane un subiect controversat; exist5 ins6 date certe care sugereazii cii influents cea mai mare a fost exercitatii de activitiitile preventive.

fn Figura 6.2 este prezentat modul variabil in care infectiile gi bolile cronice au contribuit la mortalitatea total5 in Statele Unite intre anii 1900 gi 1973. Astfel, in 1900 aproximativ 40% din otalul deceselor erau determinate de 11 boli infectioase, 19% din decese prin trei grupuri de afectiuni cronice majore (boa15 coronarianii, accidente vasculare cerebrale gi cancer), 4% se datorau accidentelor iar restul(37%) tuturor celorlalte cauze de deces. Pe la inceputul anilor '70 doar 6% din decese se datorau aceloragi 11 boli infectioase, 59% se


datorau aceloragi trei categorii de boli cronice, 8% se datorau accidentelor gi 27% restului cauzelor.

Figura 6.1. Ratele de deces prin tuberculozii standardizate pe vGrstii, in Anglia gi Tara Galilor intre 1840 gi 1968.

Cu toate acestea, schimbiirile care apar in cursul timpului sunt influentate de schimbarea in structura de varstii a populatiei, ca gi de fluxul gi refluxul (cregterea gi sciiderea) bolilor epidemice. Schimbiirile in rata mortalitiitii care apar in timp in tiirile dezvoltate economic au fost deosebit de importante la grupele de viirstii tinere, acele grupe de viirstg care bolile infectioase deter- minau inainte numiirul cel mai mare de decese, in timp ce in prezent accidentele rutiere sunt cea mai importantii cauzg de deces la copii in multe dintre tgrile dezvoltate.

Cregterea proportionalii a mortalitiitii determinate de bolile cardiace, cancer gi accidentele cerebro-vasculare care se obsewii in Figura 6.2 este explicatg in parte prin cregterea ponderii persoanelor varstnice in populatie. Pentru a evalua corect tendintele este necesarii o analizii a datelor standardizate conform vhstei.

Modelele in continug schimbare ale mortalitiitii gi morbiditiitii in timp pentru diferite tgri aratii cii majoritatea cauzelor de boalii pot f i prevenite. Date

suplimentare in acelaqi sens sunt oferite qi de variatia geograficii a aparitiei bolilor in diferite t&ri qi in interiorul tiirilor, ca qi de observatiile ce demonstreazii c5 populatia care imigreazii intr-o tar5 capHt5 cu timpul aceleaqi boli ca populatia de origineii din tara respectiv5. De exemplu, rata cancerului gastric la cei niiscuti in Hawai din p5rinti de origin5 japonez5, este mai micii deciit in Japonia (Haenszel et al., 1972). Faptul c5 este nevoie de o generatie pentru ca ratele sii scadii demonstreaz5 importanta pe care o are expunerea la un anumit factor, cum ar fi, de exemplu, dieta alimentarg, in perioada de inceput a vietii.

Figura 6.2. Schimbgrile modului in care bolile cronice gi infecfioase au contribuit la totalul mortalitfifii in Statele Unite intre 1900 gi 1973.

100

Toate celelalte

Prin identificarea cauzelor de boa15 care pot fi modificate, epidemiologia poate s5 joace un rol central in prevenirea bolilor. Numeroasele studii epidemiologice cu privire la boala coronarianii care au fost efectuate in ultimii 40

' de ani au scos in evident5 dimensiunile problemei, cauzele principale ale acesteia qi strategiile cele mai potrivite pentru prevenirea qi controlul ei, contribuind in acest fel la sc5derea mortalitiitii prin boa15 coronarianii in ciiteva tiiri. fn mod similar, epidemiologia a contribuit la reducerea incidentei


bolilor profesionale, a celor transmise prin alimente qi a leziunilor provocate de accidentele rutiere.

fn afar5 de epidemiologi, exist5 gi alte persoane implicate in prevenirea bolilor, cum ar fi specialigtii in inginerie sanitarl, in controlul polu5rii mediului, expertii in chimia mediului, personalul mediu din domeniul sgn5t5tii publice, medicii sociologi, psihologii gi specialigtii in economie sanitar5. Nevoia de a intreprinde actiuni de prevenire dgtig5 tot mai mult teren gi este acceptat5 in toate tgrile, pe m5sur5 ce limitele medicinei moderne devin tot mai evidente iar costurile ingrijirii medicale cresc neincetat.

Nivelurile de prevenire (a bolilor)

Exist5 patru niveluri de prevenire, care coresptnd diferitelor faze din evolutia unei boli (vezi Tabelul6.1):

nivelul primordial; nivelul primar; nivelul secundar; nivelul tertiar.

Toate nivelurile sunt importante gi complementare, deqi prevenirea primordial; gi cea primar; contribuie in cea mai mare m5sur5 la s5n5tatea gi bung- starea intregii populatii.

Tabelu16.1. Nivelurile de prevenire (a bolilor)

Nivelul de provenire Faza de boalii vnta urmiitoare

Primordial Conditiile de bazl care duc la Totalul populatiei gi cauzarea bolii grupuri selectionate

Primar Factori cauzali specifici Totalul populatiei, grupuri selectionate gi persoane slnltoase

Secundar Stadiile incipiente ale bolii Pacienti Tertiar Stadiile tardive ale bolii Pacienti

(tratament gi reabilitare)

Prevenirea primordial5

Acest nivel de prevenire, cel mai recent identificat dintre toate, S-a dezvoltat ca rezultat a1 acumuliirii cunoqtintelor despre epidemiologia bolilor cardio-

vasculare. Se gtie c5 boala coronariang apare pe scar5 larg5 doar dac5 exist5 o cauz5 fundamental5: o alimentatie bogat5 in gr5simi animale. Acolo unde aceast5 cauz5 este in mare m&m5 absent5, curn este cazul Chinei gi Japoniei, boala coronariang r h h e o cauz5 rar5 de morbiditate gi mortalitate, in ciuda frecvenki ridicate a altor factori de risc curn sunt fumatul gi hipertensiunea arterial5 (Blackburn, 1979). Cu toate acestea, cancerul pulrnonar indus de fumat este in cregtere iar accidentele vasculare cerebrale determinate de hipertensiunea arterial5 sunt frecvente, atat in Japonia cat gi in China.

Scopul prevenirii primordiale este acela de a impiedica aparitia gi stabilirea unor modele sociale, economice gi culturale de viat5 despre care se gtie c5 pot contribui la cregterea riscului de boal5. Mortalitatea datorat5 bolilor infectioase este in sc5dere intr-un mare numiir de t5ri in curs de dezvoltare gi speranta de viat5 este in cregtere. fn consecinta, bolile netransmisibile, in special r5nirile neintentionate, cancerul gi bolile coronariene capat5 o impor- tant5 relativ mai mare ca probleme de s5n5tate public5, chiar dac5 bolile infectioase g i parazitare nu sunt complet sub control.

fn unele t5ri in curs de dezvoltare boala coronarian5 devine o problem5 important5 pentru grupurile sociale urbane cu venituri mijlocii gi mari, care au dobandit deja un comportament cu risc crescut. Pe m5sur5 ce survine dezvoltarea socio-economic5, ne putem agtepta ca factorii de risc s5 devin5 mai larg r5spanditi gi s5 duc5 la o cregtere major5 a bolilor cardiovasculare.

Prevenirea primordial5 este de asemenea necesar5 in leggtur5 cu efectele globale ale polu5rii atmosferice (efectul de ser5, distrugerea stratului de ozon, ploile acide) gi cu efectele pe care le are smog-ul urban asupra s5n5t5tii (boli pulmonare gi cardiace). De exemplu, concentratiile de bioxid de sulf in atmosfera catorva orage mari depggegte concentratiile maxime admise de OMS (vezi Figura 6.3). fn majoritatea t5rilor este nevoie de adoptarea unei politici de s5n5tate public5 destinatg prevenirii fenomenele care se afl5 la originea acestor situatii, in vederea protejgrii s5n5t5tii.

Din pgcate, importanta prevenirii primordiale a fost adesea inteleas5 prea tarziu. fn multe @ri, cauzele fundamentale care se afl5 la originea unor boli specifice sunt deja prezente, degi epidemiile propriu-zise sunt abia in curs de dezvoltare. Fumatul este in cregtere in numeroase t5ri in curs de dezvoltare in timp ce consumul general de tig5ri este in curs de sc5dere in multe din @rile dezvoltate (vezi Figura 6.4). fn @rile care sunt acum expuse la campaniile de promovare a vhz5rii de tiggri, epidemia de cancer pulmonar nu va deveni o realitate decat peste circa 30 de ani. Se estimeaza c5 in anul2010 in China se vor produce peste un milion de decese din cauza efectelor fumatului, in cazul in care nu se face un efort major pentru reducerea acestuia (Crofton, 1987).


Figura 6.3. Nivelul bioxidului de sulf (concentratii anuale) in clteva orage

Shanghai

Tokio

Copenhaga

Helsinki

m

Milano

Sao Paolo

Frankfurt

Paris

Londra

Shenyang

New York

Melbourne I Limitele

Gama de medii individuale anuale (in diferite zone)

stabilite de Media Valori ce OMS combinata depti~esc

la locul lirnitele determinlrii stabilite

1980-84

Figura 6.4. Modificarea consumului total de tigHri in gase zone ale lumii intre 1970 $i 1985.

140

120

100

80

60

40

.. 20 L. . , , . . . .

Africa

Asia

America Centralg ~i de Sud

Oceania Europa

Canada ~i SUA

1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 Anul

Prevenirea primordial5 eficient5 in acest domeniu necesit5 reglementgri stricte din partea guvernelor, precurn gi actiuni cu caracter fiscal care s l opreasc5 promovarea vhz5rii de tig5ri gi r5spAndirea obiceiului de a fuma. Putine guverne au manifestat vointa politic5 de a actiona pentru prevenirea epidemiilor determinate de fumat. Toate t5rile au nevoie s5 evite dezvoltarea unui stil de viat5 gi a unui model de consum dHun5toare inainte ca acestea sH p5- trundH in societate gi in culturii. Cu cAt vor fi interventiile mai prompte, cu at& se vor dovedi a fi mai eficiente din punct de vedere a1 costurilor (Manton, 1988).

Interventia primordial5 pentru boala coronarim5 ar trebui sH includg o politic; national5 gi programe alimentare care s5 implice sectorul agricol, industria alimentar5 gi sectorul de importlexport pentru alimente. De asemenea, ar trebuie promovate politici de descurajare a fumatului, programe pentru prevenirea hipertensiunii arteriale, precum gi programe de promovare a activitiitii fizice. Exemplul fumatului aratii c5 guvernul trebuie sH se implice foarte mult, pentru realizarea programelor de prevenire primordial5.

Prevenirea primarii

Scopul prevenirii primare este acela de a limita incidenta bolii prin controlul cauzelor gi factorilor de risc. Incidents ridicatii a bolii coronariene in majoritatea t5rilor dezvoltate industrial este datorat5 nivelului h a l t a1 factorilor de risc ai intregii populatii, gi nu problemelor unui grup minoritar. Relatia dintre colesterolul seric gi riscul de boa15 coronarim5 este prezentatg in Figura 6.5. Distributia colesterolului este ugor deviat5 la dreapta. Doar o mic5 minoritate a populatiei are o concentratie de colesterol seric mai mare de 8 mimol/litru, adicii un risc foarte ridicat de a dezvolta boalii coronariang. Majoritatea deceselor atribuite bolii coronariene se produc la persoane cu nivel de colesterol seric in zona median5 a distributiei concentratiilor de colesterol, cu alte cuvinte in zona care contine majoritatea populatiei. fn acest caz, prevenirea pri- mar5 se realizeaz5 prin schimbgri care s5 reduc5 riscul mediu pentru intreaga populatie. Modul cel mai practic de a face acest lucru este de a deplasa intreaga distributie a nivelurilor de colesterol seric la valori mai mici. Aceast5 abordare a problemei este sprijinit5 gi de o comparatie a modului de distributie a nivelurilor de colesterol seric la populatia din Japonia gi la cea din Finlanda (vezi Figura 6.6). Dupii cum se poate vedea, suprapunerea este redusii: persoanele care in Japonia sunt considerate a avea un nivel de colesterol seric crescut sunt considerate in Finlanda ca avAnd un nivel de colesterol seric redus; rata deceselor prin boa15 coronarim5 in Japonia este de 1/10 din cea observat5 in Finlanda. fn vederea prevenirii primare (a bolii coronariene) S-a propus deja o tint5 practic5 pentru valorile medii ale colesterolului seric (vezi Figura 6.7).

BAZELE EPlDEMIOLOGlEl

Figura 6.5. Relatia dintre colesterolul seric (histogram&) gi mortalitatea prin boall coronarianl (linia intreruptl) la blrbatii intre 55 gi 64 de ani.

6 0 160 190 220 250 280 31 0 340 370 mgldl

Colesterol seric

Un alt exemplu de prevenire primarii care are in vedere practic Pntreaga populatie este reducerea poluiirii atmosferice in zonele urbane prin sciiderea emisiunilor de bioxid de sulf gi a altor substante (nocive) de ciitre automobile, de unitiitile industriale gi de sistemele de inciilzire casnice. OMS a elaborat o serie de recomandiiri cu privire la calitatea aerului OMS, a ciiror aplicare a r duce, dac5 S-ar face, la prevenire primarii. i n numeroase orage ins5, valorile mentionate de recomandiiri sunt depiigite (vezi Figura 6.3).

0 abordare similar5 este aplicabilii in mediul industrial, unde prevenirea prirnarii insearnnii reducerea expunerii p h i i la niveluri care nu diiuneazg shHt5tii. in mod ideal, riscurile (profesionale) ar trebui eliminate cu totul; de exemplu benzenul, un solvent organic care poate cauza cancer, a fost interzis h industria multor tiiri. DacH acest lucru nu este cu putintii, pot fi stabilite lirnite maxime de expunere, qi acest lucru S-a Ecut intr-adeviir in numeroase tiiri.

Alte exemple de prevenire primarii sunt utilizarea prezervativului pentru prevenirea infectiei HIV gi elaborarea unui sistem de schimbare a acelor de seringii pentru narcomanii care folosesc droguri administrate intravenos, in vederea prevenirii imbolniivirii cu hepatitii B gi a infectiirii cu HIV.

Programele educative care informeaz5 populatia despre modalitfitile de transmitere gi cele de evitare a infectiei HIV, constituie o parte esentialH a prevenirii primare a acestei boli. Un alt mod important de prevenire a bolilor transmisibile este utilizarea sistematicg a imunizgrii, aga cum S-a Ecut pentru eradicarea variolei.

Figura 6.6. Distribuga nivelurilor de colesteml seric in Japonia gi in Finlanda

l- Sudul L Japoniei

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10rnmol/l Colesteroi seric

Prevenirea primar5 presupune douH strategii care adesea sunt complementare gi care reflect5 dou5 puncte de vedere cu privire la etiologia bolilor. Prevenirea se poate focaliza asupra intregii populatii cu scopul de a reduce riscul mediu (strategia populationalQ,'sau se poate concentra asupra grupurilor cu risc crescut din cauza unei expuneri deosebite (strategia individual5 pentru persoanele cu risc crescut). Studiile epidemiologice au ar5tat CH, degi strategia individual5 pentru persoanele cu risc crescut, care are drept scop protejarea individului, este mai eficient5 pentru persoanele cu cel mai mare risc de a face o boa15 specific%, aceste persoane contribuie doar in mic5 m5- sur5 la sarcina general5 pe care o reprezint5 boala pentru populatie in tota- litatea ei. fn acest caz se recornand5 aplicarea strategiei populationale, sau o combinatie a celor dou5 tipuri de strategii. Avantajele gi dezavantajele celor dou5 tipuri de strategii sunt prezentate in Tabelu16.2.


Figura 6.7. Valorile recornandate pentru concentrafiile medii ale colesterolului seric intr-o populafie

Media ideal3

2 3 4 5 6 7 8 mmolll Colesterol seric

Tabelu16.2. Avantajele gi dezavantajele strategiilor de prevenire primarii

Strategic populafionalSi Strategic individual6

Avantaje radical5 bun5 pentru individ

potential mare pentru intreaga populatie motivatie personal5 crescltoare din punct de vedere motivatie pentm medic comportamental raport risclbeneficiu bun

Dezavantaje beneficiu individual redus identificare dificilti a celor cu risc motivatie slab5 a subiectilor crescut motivatie slab5 pentru medic efect temporar raportul beneficiulrisc poate fi redus efect limitat

necorespunzitoare din punct de vedere comportamental

Avantajul major a1 strategiei populationale este faptul c l nu necesitl identificarea grupurilor cu risc crescut. Principalul dezavantaj este acela c l oferl un beneficiu redus pe plan individual, deoarece riscul individual absolut de a face boala este foarte mic. De exemplu, majoritatea celor care conduc un auto- mobil vor folosi centura de sigurantl toatii viata f i r5 s i sufere nici un fel de accident de circulatie. Utilizarea largl a centurilor de sigurantl a adus beneficii insemnate multor societlti (umane) dar aparent beneficii neinsemnate majoritGii indivizilor. Acest fenomen poartii numele de paradoxul preven$iei (Rose, 1985).

fn ceea ce privegte strategia pentru grupurile de persoane cu risc crescut, programele de abandonare a fumatului sunt foarte bune deoarece majoritatea fum5torilor doresc s5 abandoneze acest obicei gi au deci o puternicii motivatie, ca gi medicii de altfel. Beneficiul interventiilor indreptate asupra persoanelor cu risc crescut vor fi probabil mai mari decgt orice efect negativ, cum ar fi efectul pe termen scurt at priviirii de nicotin5. Dac5 strategia pentru persoanele cu risc crescut este incununat5 de succes, ea va aduce beneficii gi nefumiitorilor prin reducerea "fumatului pasiv". Dezavantajul unei astfel de strategii este c5 necesit5 de obicei un program de triaj pentru identificarea grupului cu risc crescut, lucru care uneori este dificil gi costisitor.

Prevenirea secundarii

Prevenirea secundar5 are drept scop sii vindece pacientii gi sii reduc5 consecintele mai grave ale bolilor printr-un diagnostic gi un tratament precoce. Ea include m5suri care sunt disponibile pentru individ gi pentru populatie, care permit o detectare precoce gi o interventie prompt5 gi eficace. Aceastii prevenire este aplicatii in perioada dintre instalarea bolii gi momentul normal a1 diagnosticului gi are drept tint5 reducerea prevalentei bolii. Prevenirea secundar5 se poate aplica doar in cazul bolilor a ciiror istorie natural5 include o perioad5 precoce care este ugor de identificat gi de tratat, astfel incgt evolutia spre un stadiu mai grav a1 bolii s5 poat5 fi oprit5. Cele dou5 conditii principale pentru a se putea realiza un program de prevenire secundar5 util sunt existenta unor metode sigure gi precise de detectie a bolilor, preferabil in stadiul preclinic, gi existenta unor metode eficiente de interventie.

Cancerul cervical constituie un exemplu a1 importantei prevenirii secundare gi ilustreazii in acelagi timp dificultgfile de evaluare a programelor de prevenire. fn Figura 6.8 se aratii asocierea dintre rata de screening gi rata mortalit5tii prin cancer cervical. Cu toate acestea, datele reprezentate au fost controversate deoarece ratele de mortalitate prin cancer cervical erau deja in scgdere inainte de a f i fost organizate gi incepute programele de triaj. Alte studii vin in sprijinul acestor programe de triaj, care sunt in prezent aplicate pe scar5 larg5 intr-un mare numiir de t5ri.

Un alt exemplu este triajul pentru a pune in evident5 fenilcetonuria la nou- ngscuti. fn cazul in care acegti copiii sunt identificati chiar de la nagtere, li se poate administra o diet5 alimentar5 special5 care le va permite sii se dezvolte normal. Dac5 nu li se administreazg aceastii diet5 alimentarii vor deveni retardati mintal gi vor avea nevoie de ingrijiri speciale in tot cursul vietii. fn ciuda incidentei reduse a acestei boli metabolice (2-41100.000 de nagteri) programele de prevenire secundar5 au un rapost cost/eficientB foarte bun.


Figura 6.8. Relafia dintre sclderea ratelor de deces prin cancer cervical intre 1960 gi 1962 gi intre 1970 gi 1972, gi ratele de screening ale populafiei intr-o serie de provincii ale Canadei.

100 200 300 400 Rata rnedie de triaj (la 1000 de femei)

Alte exemple de m5suri de prevenire secundar5 care se folosesc pe scar5 mare sunt m5sur5torile presiunii arteriale gi tratamentul hipertensiunii la persoanele de viirst5 mijlocie qi la cele viirstnice, m5sur5torile pentru evaluarea pierderii auzului gi consilierea cu privire la protectia impotriva zgomotului la muncitorii industriali, testele cutanate gi radioscopiile toracice pentru diagnosticul tuberculozei, precum gi tratamentul ulterior a1 acestei boli.

Prevenirea teGiar6

Scopul prevenirii teeiare este acela de a reduce evolutia gi complicatiile unei boli declarate. Acest tip de prevenire constituie un aspect important a1 medicinii terapeutice gi de reabilitare. Prevenirea tertiar5 const5 in aplicarea de m5suri care au ca scop reducerea incapacitgtii gi sechelelor, reducerea sufe- rintei determinate de boa15 gi promovarea adaptgrii pacientilor la conditiile unor boli incurabile. Prevenirea tertiar5 este deseori dificil de separat de tratamentul propriu-zis a1 bolilor deoarece unul dintre telurile principale ale tratamentului bolilor cronice este de a preveni recurentele.

EPlDEMlOLOGlE $I PREVEN TIE

Reabilitarea pacientilor cu poliomielit5, a celor care au suferit accidente vasculare cerebrale, rhir i , a celor care gi-au pierdut vederea, g.a.m.d., este foarte impor- tant5 pentru a-i face pe acegtia capabili s5 continue participarea lor la viata cotidian5. Prevenirea teGiar5 poate s5 insemne o imbun5tEitire substantial5 a st5rii de bine individuale, poate ajuta la cregterea venitului farniliei, atat %I t5rile dezvoltate cat gi in cele in curs de dezvoltare.

Triajul

Triajul este procesul prin care boli sau deficiente inaparente sunt identificate prin teste care pot f i aplicate rapid pe scar5 larg5. Testele de triaj separ5 persoanele aparent s5niitoase de acelea care pot suferi de o boalH. Triajul nu are, de obicei, un scop diagnostic gi presupune o urm5rire eficientg, investigatii gi tratament. Securitatea este de o important5 capital&, deoarece initia- tiva triajului apartine de obicei serviciilor de sHn5tate public5, mai curand decat celor care sunt inclugi in procesul de triaj.

Exist5 diferite tipuri de triaj, fiecare dintre ele avand un scop diferit:

triajul de masdi implic5 triajul intregii populatii; triajul multiplu sau cu faze multiple implic5 utilizarea unei varietiiti de teste de triaj care se efectueaz5 cu acelagi prilej; triajul fintit a1 grupurilor cu expunere specific5, cum ar fi muncitorii din topitoriile de plumb. Este un tip de triaj care se folosegte adesea in cazul bolilor profesionale sau a1 celor determinate de factori din mediul inconjur5tor; triajul de identificare a cazurilor, sau triajul oportunist este limitat la pacientii care se adreseazH unui medic cu un alt motiv.

Criteriile care trebuie indeplinite inainte de instituirea unui program de triaj au fost descrise de Wilson gi Jiingner (1968). Principalele criterii sunt redate in Tabelul 6.3. Ele sunt legate de caracteristicile bolii, de tratamentul acesteia gi de testele de triaj. Boala trebuie sH fie suficient de important5 (grav5) dac5 diagnosticul ei nu se face precoce: defectele metabolice congenitale - cum este fenilcetonuria, indeplinesc acest criteriu, la fel ca unele cancere, cum este cancerul de col uterin.

Costul unui program de triaj trebuie s5 fie evaluat in functie de num5rul de cazuri detectate, precum gi in functie de consecintele non-efectu5rii triajului. fn general, prevalenta stadiului preclinic a1 bolii trebuie s5 fie mare in populatia ce va fi supus5 triajului, dar uneori poate fi util s5 se efectueze un


triaj chiar pentru boli cu prevalent5 redus5, dar care pot avea consecinte grave, cum este fenilcetonuria. Boala trebuie s5 aib5 un interval rezonabil de timp intre momentul in care poate fi diagnosticat5 cu ajutorul triajului gi cel in care devine manifest5 (prezenta de simptome la pacienti). Hipertensiunea are un astfel de interval foarte indelungat, ca gi pierderea auzului determi- natH de zgomot; cancerul pancreatic ins5 are doar un timp scurt (intre posibilitatea detectirii prin triaj gi manifestarea simptomelor bolii). Un timp scurt implic5 o boa15 care progreseaz5 rapid, iar tratamentul care ar fi Pnceput dup5 efectuarea triajului nu va f i mai eficace deciit cel instituit ca urmare a procedurilor uzuale de diagnostic.

Tabe16.3. Criterii pentru instituirea unui program de triaj

Testul de diagnostic

Boala Grevii Prevalent& inaltl in studiul preclinic Istoria natural5 a bolii este cunoscutii PerioadL de timp indelungatg intre primele semne de

boall gi boala declaratl Sensibil ei specific Simplu gi ieftin Lipsit de risc ei acceptabil Sigur (fiabil)

Diagnostic gi tratament Existenta unor conditii adecvate Existl tratament eficace, acceptabil gi lipsit de riscuri

Tratamentul precoce trebuie s5 fie mai eficient ?n reducerea mortalit5tii sau a morbiditgtii deciit tratamentul inceput dup5 manifestarea evident5 a bolii, aga cum este cazul, de exemplu, in tratamentul cancerului de col uterin in situ. Un tratament nu trebue numai s5 fie eficace, ci s5 fie gi acceptabil pentru persoanele care sunt lipsite de sirnptome (m momentul triajului), gi trebuie s5 fie lipsit de riscuri. DacH nu exist5 un tratament eficace un diagnostic precoce nu face deciit sH creasc5 perioada de tirnp in care pacientul este congtient de boala sa; acest efect este cunoscut sub nurnele de eroare de tirnp sau de durat5.

h cazul in care se efectueaz5 un triaj tintit la un grup care este expus in mod special, criteriile pentru efectuarea triajului nu sunt obligatoriu la fel de stricte ca cele pentru triajul efectuat in populatia generals. Efectul obtinut s- ar putea sH fie minor (de exemplu, inlgturarea st5rii de great5, sau cefalee) dar triajul poate totugi sH aibe o prioritate inalt5 dac5 se imbun5t5tegte astfel capacitatea de lucru sau starea de bine a pacientului. Acest tip de triaj este obignuit la locurile de muncH. Pe de alt5 parte, multe efecte asupra stHrii de sHnHtate care sunt determinate de expunerea la riscurile din mediul incon- jurHtor au un caracter gradat, gi prevenirea efectelor minore poate, in acelagi

EPlDEMlOLOGlE $I PREVEN TIE

timp, sg determine gi o prevenire a efectelor mai serioase. Triajul tintit este in multe tgri o obligatie legal5 pentru unele categorii de muncitori cum sunt cei ce sunt expugi la efectul plumbului, a1 azbestului, minerii, cei ce sunt

, expugi la riscuri majore ale poluiirii din mediul inconjuriitor gi alte grupuri. Dupii efectuarea procesului de triaj initial se folosesc, in functie de necesitgti, gi alte teste care sunt potrivite situatiei.

Testul de triaj, trebuie sii fie ieftin, ugor de efectuat, acceptabil pentru public gi valid. Un test este fiabil dacii d5 rezultate constante gi este valid dacg cla- sificg corect, pe baza specificitiitii gi a sensibilitiitii, persoanele investigate in persoane care au gi persoane care nu au boala.

Sensibilitatea este proporfia de persoane cu adevHrat bolnave din populatia care a fost supusg triajului, gi care au fost identificate ca fiind bolnave pe baza testului de triaj. Specificitatea este proportia de persoane cu adeviirat siingtoase care sunt identificate ca atare cu ajutorul testului de triaj.

Metodele pentru calcularea acestor factori, precum 8i valorile lor predictive pozitive gi negative sunt prezentate in Tabelu16.4.

Tabelu16.4. Validitatea unui test de triaj

Stare de boali

Testul de triaj Pozitiv

Total a + c b + d a + b + c + d

a = numiir de cazuri pozitive; b = numiir de cazuri fals pozitive c = numiir de cazuri fals negative; d = numlr de cazuri real negative

Sensibilitate = probabilitatea ca un test sli fie pozitiv la persoanele bolnave = a/(a+c)

Specificitate = probabilitatea ca un test sii fie negativ la persoanele care nu sunt bolnave

= d/(b+d) Valoarea de = probabilitatea ca persoana sli fie bolnavli atunci ctmd testul este predictie pozitivii pozitiv

= a,(a+b) Valoarea de = probabilitatea ca persoana sii nu fie bolnavii dacii testul predictie negativii este negativ

= d/(c+d)

Capitolul 7

Epidemiologia bolilor transmisibile

lntroducere

0 boa15 transmisibilii sau infectioasiL este o boalii cauzatl de transmiterea unui agent infectios specific, sau a produselor sale toxice, de la o persoan5 infectatii sau de la un animal la o gazd5 susceptibil5, in mod direct sau indirect. Unele dintre cele rnai mari triumfuri ale epidemiologiei au fost prevenirea gi controlul bolilor transmisibile, aga cum a fost cazul lucr5rilor lui Snow asupra holerei, gi, rnai recent, eradicarea variolei.

Bolile transmisibile continu5 sii prezinte cea rnai important5 problem6 acut5 de siiniitate in toate t5rile. fn @rile dezvoltate, infectiile acute ale c5ilor respiratorii superioare constituie o mare parte a morbiditHtii gi a timpului pierdut de la lucru, degi doar in cazul copiilor, a1 persoanelor vdrstnice gi a1 infirmilor aceste boli sunt la originea unei mortalitgti semnificative. fn majoritatea t5rilor in curs de dezvoltare, bolile transmisibile continu5 s5 fie cauza cea rnai important5, atdt a morbiditgtii cdt ai a mortalitiitii.

Cel rnai semnificativ eveniment inregistrat recent in acest domeniu a fost aparitia de boli noi. Febra Lassa, o boa15 viral5 transmisi de roziitoare, a fost identificatii pentru prima datii in Nigeria, in 1969. Boala legionarilor, provocatii de un bacil Gram-negativ, care a ap5rut la Philadelphia in 1976, a fost depistatii datoritii transmiterii prin sistemul de aer conditionat. SIDA este cea rnai devastatoare dintre toate bolile transmisibile recente.

Epidemiile ~i boala endernicd

0 epidemie este aparitia intr-o comunitate sau intr-o regiune a unor cazuri de boa15 care fie sunt in numH deosebit de mare, fie sunt neobianuite pentru locul gi la timpul respectiv (BrCs, 1986). Atunci cAnd se descrie o epidemie, trebuie s5 se specifice clar perioada de timp, regiunea geograficii gi particula- ritgtile grupului comunitar in care au ap5rut cazurile de boalH.


Numiirul de cazuri care indicii prezenta unei epidemii variazii in functie de agentul cauzal, de dimensiunile gi tipul populatiei expuse, experienta anterioarii sau lipsa de expunere la boala respectivii, precum gi de momentul gi locul unde a apiirut. Identificarea aparitiei unei epidemii depinde de asemenea de frecventa normalii a bolii in zonii, la populatia specificatii, in cursul aceluiagi anotimp a1 anului. Un numiir foarte mic de cazuri de boa15 care nu au fost identificate anterior intr-o anumitii regiune, asociate in timp gi din punct de vedere a1 locului, pot fi suficiente pentru a f i considerate o epidemie. De exemplu, primele comuniciiri cu privire la sindromul care a ajuns sii fie cunoscut ca SIDA se refereau la numai patru cazuri de pneumonie cu Pneurnocystis carinii la tineri homosexuali (Gottlieb et al., 1981). fnainte de aceste comuniciiri, boala respectivg apiirea numai la bolnavii a1 ciiror sistem imunitar era grav compromis. Dezvoltarea rapid6 in New York a unei epidemii de sarcom Kaposi, o altii manifestare a SIDA, este prezentatii in Figura 7.1: douii cazuri in 1977 gi 1978 gi 88 de cazuri in 1982.

Figura 7.1. Sarcomul Kaposi la New York

100

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 Anul

La originea epidemiilor poate fi un punct-sursii sau contagiunea. fn cazul unei epidemii la originea c5reia se giisegte un punct-surs5, persoanele susceptibile sunt expuse mai mult sau mai putin simultan la o sursii de infectie. Aceasta are drept rezultat o cregtere foarte rapid5 a numiirului de cazuri, adesea intr-un interval de numai cilteva ore. Epidemia de holerii descrisg in Capitolul 1 este un exemplu de epidemie la originea ciireia se giisea un punct- sursii (vezi Figura 7.2).

EPlDEMlOLOGlA BOLILOR TRANSMISIBILE

Figura 7.2. Epidemia de holerii de la Londra, august-septembrie 1854

I 6 O L

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 ' 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

August Septembrie

Spre deosebire de aceastH origine, in cazul unei epidemii prin contagiune boala trece de la o persoan5 la alta ~i creBterea numhlu i de cazuri este mai lentH. Un exemplu in acest sens il constituie epidemia de rujeol5 care a izbucnit la copiii Bcolari dintr-o mic5 insulH din Marea Chinei de Sud (vezi Figura 7.3).

Figura 7.3. Epidemia de rujeolii la copiii gcolari dintr-o micii insulii

Data inceputului epidemiei

100

80 .- L g 6 0 -

a, W

40 Z

20

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Septembrie Octornbrie

- -

-- Toti copiii - imunizati irnpotriva rujeolei

I

- A I - I

I T ,Q !

i - -

o *

S

* l

>t


Copiii nu fuseser5 protejati impotriva bolii nici prin imunizare gi nici prin contact anterior cu boala. Epidemia a fost de dimensiuni mici gi lipsit5 de complicatii, fiind controlat5 ugor prin vaccinarea tuturor copiilor. Totugi, impactul economic a fost considerabil.

0 boa15 endemic5 este de obicei prezentii intr-o arie geograflc5 sau intr-un grup de populatie, avgnd o prevalent5 gii o incident5 relativ ridicate in comparatie cu alte zone geografice sau cu alte populatii. Bolile endemice, cum este malaria, se numHr5 printre problemele majore de s5n5tate ale t5rilor in curs de dezvoltare. Dac5 se schimb5 conditiile, fie ale gazdei, fie ale mediului, o boa15 endemic5 poate s5 devin5 epidemic5. De exemplu, in Europa, reducerea incidentei variolei realizat5 la inceputul secolului XX, a fost modificat5 in cursul primului r5zboi mondial (vezi Tabelul7.1).

Tabelu17.1. Decese prin varioli in clteva firi europene, 1900-1919

Numir decese ra~ortate

(milioane) Finlanda 3 295 155 182 1.605 Germania 65 165 23 1 136 1.323 Italia 34 18.590 2.149 8.773 17.453 Rusia 134 218.000 221.000 200.000 535.000*

Lanful de infecfie

Bolile transmisibile sunt rezultatul interactiunii dintre agentul cauzal, procesul de transmisie gi gazd5. Controlul acestor boli poate s5 implice modificarea uneia sau mai multor componente, fiecare dintre ele fiind influentat5 de mediul inconjur5tor. Aceste boli pot avea o gam5 vast5 de efecte, care variaz5 de la infectia inaparent5 la boala grav5 qi la deces (vezi Figura 7.4).

Principalul efort a1 epidemiologiei bolilor transmisibile este indreptat spre clarificarea procesului de infectie pentru a dezvolta, implementa gi evalua m5suri de control adecvate. Cunoa~terea fiec5rui factor din lanful de infectie poate f i necesar5 inainte de a se initia o interventie eficientii. Acest lucru nu este ins5 totdeauna necesar; o boa15 poate fi controlat5 doar pe baza unor cunogtinte limitate ale lantului ei specific de infectie. De exemplu, imbun5t5ti- rea aprovizioniirii cu ap5 potabil5 la Londra a prevenit alte epidemii de hole-

rH cu 30 de ani inainte ca agentul bolii s5 fie identificat. Pe de alt5 parte, cunoagterea nu este suficientii pentru a preveni epidemiile, gi holera r5mhe una dintre cauzele importante de mortalitate gi de boa15 in multe p5ei ale lumii.

Figura 7.4. Spectrul bolilor transmisbile

Far51 sernne I

sau simptome Boala clinics cu sernne $i sirnptorne F I

l I

Agentul infectios

Un mare num5r de microorganisme pot sii determine boli la om. Infectia const5 in p5trunderea gi dezvoltarea sau multiplicarea agentului infectios in gazd5. Infectia nu este echivalent5 cu boala. Unele infectii nu produc o boa15 clinic5. Caracteristicile specifice fiecgrui agent sunt importante pentru determinarea naturii infectiei, adic5 a tipurilor de toxin5 pe care le produce agentul infectios gii a structurii sale fizice. Rezultatul final a1 infectiei este determinat de un mare num5r de factori care intervin in toate stadiile lantului de infeefie. Patogenicitatea agentului este capacitatea lui de a produce boala gii se m5soar5 prin raportul dintre numiirul de persoane care dezvolt5 boala clinic5 gi numiirul de persoane care au fost expuse infectiei. VirulenFa este o m5sur5 a gravit5tii bolii gi poate varia de la foarte redus5 la foarte mare. 0 dat5 ce un virus a fost atenuat in laborator gi are o virulent5 redus5, el poate fi folosit pentru imunizare, aga cum este cazul cu virusul poliomielitei. Infectivitatea este capacitatea agentului cauzal a1 bolii de a invada gi de a produce infectia la gazd5. Doza infectant6 a unui agent este cantitatea necesarg pentru a cauza infectia la subiectii susceptibili.

Habitatul natural a1 agentului infectios se numegte rezervorul acestuia, qi poate include omul, animalele gi surse din mediul inconjurgtor. Sursa de infectie este persoana sau obiectul de la care gazda se contamineaza cu agentul bolii. Pentru a se elabora m5suri de control eficace este necesar sii fie cunoscute at% rezervorul cZit gi sursa. 0 surs5 important5 de infectie o poate constitui un purtgtor, adic5 o persoan5 infectat5 care nu prezint5 semnele de boa15 clinic5. Durata st5rii de purt5tor variazii foarte mult de la un agent infectios la altul. PurtHtorii pot fi asimptomatici pe toat5 durata infectiei sau starea de purt5tor poate fi limitat5 la o fazH anume a bolii. PurtHtorii joacH un rol important in rgspiindirea mondial5 a virusului HIV: in America de

BAZEL E EPlDEMlOLOGlN

Nord cgteva din cazurile de la inceputul epidemiei au putut fi atribuite unui steward de pe liniile aeriene, care, desigur, ciiliitorea foarte mult (~ch i l t s , -1988).

Transmiterea

Aceasta este cea de-a doua verigii a lantului de infectie qi constii in riispgndirea agentului infectios prin mediul inconjuriitor, la o alt5 persoan5. Transmiterea poate fi direct5 sau indirect5 (vezi Tabelul7.2).

Tabelu17.2. Metode de transmitere a unui agent infecfios

Transmitere directi Transmitere indirect5

Atingere Prin vehicul (alimente contaminate, Siirut api, prosoape, unelte agricole, etc.) Contact sexual Prin vectori (animale, insecte) Alt fel de contact (nagtere, proceduri Prin aer, la distanp mare piciituri, praf)

medicale, injectare de droguri, aliptare) Parenteral (injectii cu seringi Pe cale aerianii (distante mici) (piciituri, contaminate)

striinut, tuse) Transfuzie (de sange) Transplacentar

Transmiterea direct5 const5 in transferul imediat a1 agentului infectios de la o gazdii infectat5 sau de la'un'tezervor, la un punct corespunziitor de intrare prin care se poate produce infectia la om. Aceasta se poate produce prin contact direct, cum este atingerea, siirutul sau contactul sexual, sau prin riispgndirea direct5 a piciiturilor prin striinut sau tuse. Tranfuziile de siinge ~i infectia transplacentarii de la mama la G t pot constitui alte mijloace importante de transmitere a infectiilor.

Transmiterea indirect5 poate sii aibH loc prin vehicule, vectori sau prin aer. Transmiterea indirectii prin vehicule se produce pe calea materialelor contaminate, cum sunt alimentele, imbriiciimintea, agternuturile, ustensilele de preparat alimente. Transmiterea prin vectori se produce atunci ciind agentul infectios este purtat de un animal sau de o insectii (denumitii vector) la o gazdii susceptibilg. Agentul poate sau nu sH se inmulteascii in vectorul s5u. Transmiterea la mare distant5 pe cale aerianii are loc prin diseminarea unor pic5turi foarte fine la un punct de intrare corespunziitor, de obicei, tractul respirator. Particulele de pulberi faciliteazii de asemenea transmiterea pe calea aerului, de exemplu a sporilor de ciuperci.

A face o deosebire intre tipurile de transmitere este un element important atunci c h d se aleg metode de control a1 bolilor transmisibile. Transmiterea direct5 poate fi interuptH prin controlarea adecvat5 a sursei; transmiterea indirect5 necesit5 moduri de abordare diferite, cum ar f i asigurarea de plase contra tgntarilor, ventilatie corespunz5toare, refrigerarea alimentelor, reducerea aglomer5rii 8i cantitgti suficiente de ace 8i seringi de unic5 folosint5.

Gazda

Gazda este cea de-a treia verigH in lantul infectiei gi este definit5 ca persoana sau animalul care oferg un loc potrivit pentru dezvoltarea qi multiplicarea agentului infectios in conditii naturale. Punctele de intrare in gazd5 variazii in functie de agent qi includ pielea, membranele mucoase, tractul respirator qi cel digestiv.

Reactia gazdei fat5 de infectie este foarte variabilg, fiind determinat5 de interactiunea gazdei, a agentului patogen qi a factorilor implicati in transmitere. Infectia poate f i inaparent5 sau clinicH (uaoar5 sau grav5). Perioada de incubare - timpul care se scurge intre pgtrunderea agentului infectios qi aparitia primelor semne sau simptome ale bolii - variaz5 de la cgteva zile (in cazul infectiilor alimentare produse de salmonele) la cgtiva ani (pentru SIDA).

Un element determinant important a1 rezultatului infectiei este gradul de rezistent5 sau imunitate a1 gazdei, indus in mod natural sau prin vaccinare. Imunitatea se dezvolt5 dupH infectie, dup5 imunizare sau dupH transmiterea de anticorpi materni prin placentg. Imunizarea este protectia persoanelor susceptibile fat5 de bolile transmisibile prin administrarea unui agent infectios viu, modificat (sea cum este cazul pentru febra galbenH), a unei suspensii de organisme omorgte (cum este cazul in tusea convulsiv5), sau a unui agent inactiv (cazul tetanosului).

Mediul inconjuri=itor

Mediul inconjur5tor joacH un rol critic in dezvoltarea bolilor transmisibile. Igiena generalii, temperatura mediului, gradul de poluare a aerului gi calitatea apei se num5rH printre factorii care influenteazH toate stadiile lantului infectios. fn afar5 de acestea, factorii socio-economici, cum sunt densitatea populatiei, supra-aglomerarea qi gradul de sHr5cie, au o mare important5.


lnvestigarea ~i controlul epidemiilor de boli transmisibile

Investigarea

Scopul investigiirii unei epidemii este de a identifica cauza acesteia gi cele rnai bune mijloace de a controla. Aceasta presupune desfZgurarea unei activitiiti epidemiologice sistematice gi detaliate. Investigarea unei epidemii implicii urmHtoarele etape: investigatiile preliminare; identificarea cazurilor; adunarea gi analiza datelor; implementarea mhurilor de control; carnpania de informare gi urmiirirea. 0 investigatie permite uneori efectuarea rnai multor etape simultan.

fn stadiul initial a1 investigatiei se vor verifica diagnosticele cazurilor suspecte gi se va confirma existenta epidemiei. Investigatia preliminarii duce de asemenea la formularea de ipoteze cu privire la sursa gi riispbdirea bolii, iar aceasta va determina, la r b d u l siiu, miisuri imediate de control. Raportarea precoce a unei epidemii se poate baza pe observatii Gcute de un mic numiir de cadre sanitare, sau poate sii reflecte cifre care au fost colectate pentru o boalii transmisibilii cu notificare (anuntare) obligatorie, un sistem care functioneazii in majoritatea tiirilor. Uneori sunt necesare rapoarte care sii parvinii din rnai multe districte (judete): numiirul de cazuri dintr-o singurii zonii poate f i prea mic pentru a atrage atentia asupra unei epidemii.

Supravegherea este o parte esentialii a controlului bolilor. Exist5 un numiir de modalitiiti de efectuare a supravegherii pentru controlul bolilor transmisibile, cel rnai important dintre acestea fiind un sistem de rutinii de raportare a cazurilor in cadrul sistemului de siiniitate. Aceasta necesitii o examinare continuii a tuturor aspectelor care privesc aparitia gi riispgndirea bolilor, folosind, in general, metode practice, uniforme gi care se remarcii rnai adesea prin rapiditatea lor decgt prin totala lor acuratete. Analiza datelor obtinute printr-un sistem de supraveghere aratii dacii a existat o cregtere semnificativii a numiirului de cazuri raportate. Din piicate, in multe $615, sistemele de supraveghere nu sunt adecvate, in special dacii se bazeazii pe anuntarea voluntarii a bolilor.

Sistemele de informatii de tip santinelii sunt acele sisteme in cadrul ciirora un numiir limitat de medici generaligti raporteazii cu privire la o list5 definitH de subiecte alese cu grijH care se pot schimba din tirnp in timp. Aceste sisteme sunt folosite tot rnai mult pentru a obtine informatii suplimentare pentru supravegherea at& a bolilor transmisibile cgt qi a celor netransmisibile. 0 retea-santinelii urmiiregte cu atentie un eqantion de populatie, oferind

EPlDEMlOLOGlA BOLILOR TRANSMISIBILE

rapoarte regulate gi standardizate despre unele boli specifice gi despre proceduri efectuate in cadrul retelei de ingrijiri primare. Are loc un feedback regulat de informatii gi participantii au de obicei o leg5tur5 permanent5 cu cercetgtorii.

Investigatia unei presupuse epidemii se bazeaz5 pe identificarea sistematic5 de cazuri noi ~i necesit5 prin urrnare o definire clar5 a ceea ce constituie un caz. Este in general necesar s5 se colecteze informatii detaliate despre cel putin un egantion din cazuri. Cazurile care sunt raportate la inceputul unei epidemii reprezint5 cel mai adesea doar o mic5 proportie din total. Este nevoie de o num5r5toare atent5 a tuturor cazurilor pentru a se putea face o descriere complet5 a dimensiunilor reale ale epidemiei. De indat5 ce o epidemie a fost confirmat&, prioritatea num5rul unu este controlul ei. fn cazul epidemiilor cu contagiozitate sever5 este adesea necesar s5 se urmHreasc5 contactii cazurilor raportate pentru a se asigura identificarea tuturor cazurilor qi pentru a limita rgspgndirea bolii.

Managementul gi controlul epidemiilor

Managementul unei epidemii implic5 tratarea cazurilor, prevenirea r5spgn- dirii bolii gi monitorizarea efectului m5surilor de control. Tratamentul este simplu, afar5 de cazul in care este vorba de o epidemie pe scar5 mare, mai ales dac5 aceasta apare pe fondul unor fenomene de catastrofi social5 sau de mediu, in care caz pot f i necesare ajutoare externe. Mgsurile de s5n5tate public5 necesar5 in cazurile de urgent5 determinate de epidemii au fost descrise in detaliu de Bres (1986).

M5surile de control pot fi indreptate impotriva sursei gi disemingrii bolii gi spre protejarea persoanelor care sunt expuse la boal5. fn mod obignuit, toate aceste c5i de control sunt necesare. fn unele cazuri totugi, indepgrtarea sursei de infectie poate f i singura actiune necesarg, cum este cazul retragerii din vgnzare a alimentelor contaminate. 0 component5 esential5 a m5surilor de control este informarea personalului sanitar gi a publicului cu privire la ca~zele~probabile, la riscul de a contracta boala qi la m5surile de control esentiale. Acest lucru este deosebit de important dac5 persoanele expuse trebuiesc protejate fie prin imunizare fie prin chemoterapie, de exemplu pentru a limita o epidemie de meningit5 meningococic5.

Odat5 ce S-au implementat m5surile de control, supravegherea trebuie s5 continue pentru a asigura acceptabilitatea gi eficacitatea lor. Acest lucru poate s5 fie relativ uSor de %cut in cazul epidemiilor de scurt5 durat5, cu


caracter acut, dar este dificil atunci ciind este vorba de epidemii pe tennen indelungat, de exemplu o epidemie de meningit5 meningococicii, care necesitii programe de imunizare pe scar5 largii. Studiile de urmiirire, epidemiologice gi de laborator pot fi indicate. Astfel, h cazul programelor de imunizare anti-hepatit5 B cu doze mici gi relativ putin costisitoare, poate f i necesar s5 se efectueze investigatii pe tennen lung hainte ca valoarea lor s5 poatii fi stabilitii.

Programele de imunizare sistematicii pot fi foarte eficace. De exemplu, pe baza succesului repurtat in multe tiiri dezvoltate, OMS propune eradicarea poliomielitei pAnH in anul 2000 (WHO, 1989b). Aplicarea metodelor epidemiologice la investigarea gi controlul epidemiilor de boli transmisibile pune incii probleme cadrelor de siiniitate. Investigarea trebuie efectuatii rapid qi adesea cu resurse limitate. 0 investigatie incununatii de succes este foarte satisfiiciitoare, dar dac5 nu se iau miisuri eficiente nu va avea nici o valoare. Istoricul epidemiei de SIDA din Statele Unite ilustreazii atiit valoarea ciit gi limitele epidemiologiei in acest context. La finele anului 1982, un an dupii publicarea primelor comuniciiri gtiintifice despre noua boal5, epidemiologii de la Centrul pentru Controlul Bolilor de la Atlanta aveau deja o imagine clarii despre natura epidemiei gi despre miisurile de control care ar fi fost necesare sii se aplice, degi multe detalii unnau abia s5 fie identificate. De atunci S-au fiicut eforturi viguroase, pe plan national cat gi la nivel global pentru a controla epidemia de SIDA, programele de educatie sunt esentiale deoarece SIDA poate fi controlatii doar dacii se iau miisuri preventive individuale (de cHtre fiecare persoanii in parte). Epidemiologia a adus deci o contributie major5 la intelegerea pandemiei de SIDA, dar faptul CH oamenii au dobiindit cunogtinte despre boalii nu inseamn5 neapiirat c5 vor lua miisurile de prevenire necesare.

7.1 fn Figura 6.2 este reprezentatii contributia bolilor infectioase la tota- litatea deceselor care au survenit in Statele Unite in perioada 1900- 1973. Care sunt explicatiile posibile pentru schimbgrile observate?

7.2 Dacii ati conduce Directia Sanitarii Judetean5 cum ati monitoriza recurenta rujeolei gi cum ati detecta o epidemie in judetul dvs.?

7.3 Descrieti lantul infectiei in cazul infectiilor alimentare determinate de salmonele.

Capitolul 8

Epidemiologie clinicd

lntroducere

Epidemiologia clinic5 const5 in aplicarea principiilor gi metodelor epidemiologiei la practica medicinei clinice. De origine relativ recent5, aceast5 dis- ciplin5 continu5 s5-gi imbuniit5teasc5 metodele care au fost elaborate initial pentru epidemiologie gi s5 le integreze in gtiinta medicinwi clinice. Epi- demiologia clinic5 este una din gtintele medicale fundamentale, deqi in majoritatea gcolilor de medicing ea nu este incH recunoscut5. Ea include metodele folosite de clinicieni pentru efectuarea bilantului activitgtii gi rezultatelor obtinute in practica medicinei clinice.

S-a spus c5 "epidemiologie clinics este o contradictie in termeni; epidemiologia se ocup5 de populatii, iar medicina clinic5 se ocup5 de persoane. Acest conflict aparent este rezolvat atunci c b d se observ5 c5 medicina clinic5 se ocup5 de o anumit5 populatie de pacienti gi nu de populatie in sensul de comunitate. Nu exist5 nici un fel de indoial5 c5 epidemiologia joac5 un rol important in imbunHt5tirea practicii clinice a medicilor, surorilor, fiziotera- peutilor gi a multor alti profesionigti din domeniul s5nHtHtii. Justificarea pentru aceast5 discipling este c5 luarea de decizii in domeniul clinic ar trebui s5 se bazeze pe principii qtiintifice solide; aceasta presupune, printre altele, efectuarea de cercet5ri relevante, cu o solid5 baz5 epidemiologic5.

Preocup5rile principale ale epidemiologiei clinice sunt: definirea st5rii de normalitate gi de anormalitate; precizia testelor de diagnostic; evolutia gi prognosticul bolii; eficacitatea tratamentului gi prevenirea in practica clinic&.

Definirea stdrii de normalitate gi a celei de anormalitate

Prima prioritate a oric5rei consultatii clinice este s5 determine dac5 semnele ~i simptomele pacientului, sau dac5 rezultatele testelor clinice (analizelor de laborator clinic) sunt normale sau anormale. Acest lucru trebuie s5 fie f5cut


inainte de a trece la alte actiuni, fie c5 ar fi vorba de investigatii, de tratament sau de simpla monitorizare a cazului. Lucrurile ar fi simple dac5 ar exista totdeauna o deosebire limpede intre persoanele normale gi cele anormale. Din p5cate lucrurile stau rareori astfel, cu exceptia tulburgrilor genetice determinate de o singuri genii dominant5. fn mod ocazional distributiile, frecventelor se suprapun, dar cel mai adesea exist5 o singur5 distributie iar persoanele aga-zis anormale se g5sesc la cap5tul dinspre coad5 a1 distributiei normale. fn aceast5 situatie se folosesc trei tipuri de criterii pentru a-i ajuta pe clinicieni s5 ia o decizie practic5.

Este normal ceea ce este comun

Criteriul care se folosegte in mod obignuit in practic5 este acela de a considera c5 valorile care apar frecvent sunt normale, in timp ce acele valori care apar rareori sunt considerate anormale. 0 valoare arbitrar5 in distributia frecventelor (adesea dou5 deviatii standard deasupra sau dedesubtul mediei) este considerat5 a f i limita normalitgtii; toate valorile dincolo de acest punct sunt considerate anormale. Aceasta este ceea ce se cheam5 o definitie opera- tional5 a anormalitiitii. Dac5 distributia este de fapt Gaussian5 (normal5 din punct de vedere statistic) aceast5 limit5 ar considera c5 2,5% dintr-o populatie este anormal5. 0 abordare diferit5, care nu presupune o distributie statistic normal5, este cea denurnit5 percentil5: punctul de 95 de percentili este adesea considerat ca fiind linia ce desparte normalul gi anormalul, ceea ce duce la concluzia c5 5% din totalul unei populatii este anormal5.

0 limitare major5 a acestui criteriu a1 normalit5tii este aceea c5 pentru majoritatea variabilelor nu exist5 o baz5 biologic5 pentru a utiliza un punct arbitrar ca limit5 a anormalit5tii. Astfel, in ceea ce privegte colesterolul seric gi presiunea arterial5. exist5 un risc din ce in ce mai mare de a face o boa15 cardiovascular5 pe m5sur5 ce nivelurile respective cresc. Chiar in limitele normale, determinate ca atare prin metode statistice, exist5 un risc crescut de boa15 prin comparatie cu nivelele inferioare. Majoritatea deceselor prin boa15 coronariang survin la persoane ale c5ror nivele de colesterol seric sunt in limite obignuite; doar o mic5 propo$ie de cazuri de deces au loc la valori foarte ridicate ale colesterolului (vezi Figura 6.5, pagina 102).

Anormalitatea asociatii cu boala

Un a1 doilea criteriu este bazat pe distributia observatiilor care includ at2t persoanele normale ciit gi pe cele bolnave, incerciind s5 defineascii un punct-

limitii care sii separe in mod clar cele douii grupuri. 0 comparatie a celor douii distributii de frecventii aratii adesea o suprapunere considerabilii, aga cum se poate observa in cazul distributiei concentratiilor de colesterol seric la persoanele cu gi fiirii boa15 coronarianii. Alegerea unui punct care sii separe clar cazurile de boalii de celelalte este evident imposibilii (vezi Figura 8.1). Existii totdeauna persoane normale de partea cealaltii a limitei stabilite pentru anormalitate, precum gi cazuri de boalii de partea normal5 a limitei.

Figura 8.1. Procentul distribufiei nivelului colesterolului seric (milimoliflitru) la biirbafi intre 50 gi 62 de ani care au fiicut, sau nu au fccut, ulterior boali coronarianii

Colesterol seric

40

30 5 '2- s al 9 2 2 0 - a

10

0

Aceste douii tipuri de erori de clasificare pot fi exprimate cantitativ in termeni de sensibilitate gi de specificitate a unui test, aga cum S-a ariitat la pagina .... Sensibilitatea este acea proportie de persoane cu adeviirat bolnave care sunt clasificate ca anormale cu ajutorul testului. Spe- cificitatea este proportia de persoane cu adeviirat normale care sunt clasificate ca atare cu ajutorul testului. Totdeauna trebuie sii se stabileascii un echilibru intre sensibilitate gi specificitate, cresc8nd una sau reducgnd-o pe cealaltii.

- - Persoane f l r i

boall coronarianl -.-.- Persoane cu

boall coronariang -

-

'. \

I I I I l

2 3 4 5 6 7 8 9 10mmol/l


Anormalul ca fiind tratabil

Dificultatea de a face o distinctie intre normal gi anormal folosind criteriile de rnai sus a dus la utilizarea criteriului determinat prin evidenta rezultatii din trialurile controlate randomizate, care indicii nivelul la care tratamentul face rnai mult bine declt riiu. Din nefericire, acest gen de informatie este rareori disponibilii in practica clinicii.

Tratamentul hipertensiunii arteriale este un bun exemplu atiit pentru avantajele, ciit qi pentru limitiirile acestui tip de criteriu (Collins et al., 1990). Trialurile clinice de inceput au ariitat in mod cert c5 tratarea unei tensiuni diastolice ridicate (egalii sau rnai mare de 120 mm Hg) are efecte benefice. Trialurile ulterioare au indicat cii beneficiile tratamentului sunt mai mari dacii el se aplicii la un nivel a1 presiunii diastolice rnai putin inalt, de, sii spunem, 95 mm Hg, care este in prezent nivelul de tratament recomandat in multe t5ri. Aceastii modalitate de abordare a problemei nu ia ins5 in considerare aspectul economic, qi nici alte aspecte ale tratamentului, fiind deci relativ simplistii. Odatii cu elaborarea gi aplicarea unor analize sofisticate de tip cost/eficientii va fi posibil sii se introducii criteriul costului in luarea deciziilor clinice. Va fi in curiind posibil sii se determine nivele de presiune arterial5, la biirbati qi la femei, pe grupe de viirstii, la care tratamentul anti- hipertensiv are un sens nu numai medical ci g,i economic. Tratamentul unei femei tinere cu o presiune diastolicii de 90 mm Hg care are riscuri rpici de a face o boalii cardiovascularii va f i mult rnai putin eficient din punct de vedere a1 costului declt tratamentul unui biirbat rnai vlrstnic, cu o presiune diastolicii de 105 mm Hg care are un risc mult rnai mare de a face o boalii cardiovascularii.

Ceea ce este considerat ca fiind tratabil se modificii cu timpul; acest lucru este ilustrat de definitia schimbiitoare a nivelurilor de presiune arterialii care sunt tratabile (Figura 8.2). Pe miisurii ce se acumuleazii noi date, bazate pe trialuri clinice bine efectuate, nivelurile la care se recomandii tratament vor continua sii se schimbe. Fiecare dintre punctele-limit5 propuse are ins5 importante implicatii logistice gi de cost, care trebuie luate in considerare. Rezultatele celui rnai recent trial efectuat de Medical Research Council din Regatul Unit au ariitat c5 are loc un hiper-tratarnent, existand in acest moment tendinta de a creqte nivelul de presiune diastolicii la care se recomandii tratament anti-hipertensiv (Medical Research Council Working Party, 1985).

Figura 8.2. Tratamentul hipertensiunii: schimbgrile care au survenit in timp cu privire la definirea nivelului la care se recornand& tratament

+ lntroducerea terapiei farmacologice

Trialul "Veteran's Administration"

Trialul australian

. Trialul din SUA

Trialul 'Medical Research Council"

1955 1965 1975 1985 Anul

Testele de diagnostic

Primul obiectiv in cazul unei situatii clinice este s l se stabileascg diagnosticul bolii, dacH aceasta este tratabilg. Scopul testHrii diagnosticului este de a ajuta la confirmarea unui diagnostic sugerat, uneori, de caracteristicile demografice gi de simptomele pacientului. fn acest sens diagnosticul este, sau cel putin ar trebui sH fie, un proces gtiintific, degi nu este totdeauna clar dacH clinicianul incearcH sH verifice sau sH infirme o ipotezii. Degi testul de diagnostic implicH de obicei investigatii de laborator (microbiologice, biochimice, fiziologice, anatomice), principiile care ajutH la determinarea valorii acestor teste trebuie de asemenea sH fie aplicate la evaluarea valorii diagnostice a simptomelor gi semnelor.

Valoarea testului

0 boa15 poate fi prezentH sau absent5 gi un test diagnostic poate avea un rezultat fie pozitiv, fie negativ. ExistH patru combinatii posibile pentru starea de boalg gi rezultatele testelor, aga cum se aratH in Figura 8.3., gi care sunt descrise, in relatie cu testele de triaj, la pagina 119.


Figura 8.3. Relafia dintre rezultatul unui test diagnostic rqi existenfa bolii

BOALA Prezents Absents

Pozitiv

TEST

Negativ

i n douii dintre aceste combinatii testul a dat riispunsuri corecte (adeviirat pozitive ei adeviirat negative), iar in alte douH situatii a dat riispunsuri greeite (fals-pozitive ei fals-negative). Aceastii clasificare poate f i fiicutii numai atunci ciind exist5 metode absolut precise pentru determinarea prezentei sau absentei bolii, care pot fi comparate cu gradul de precizie a1 altor teste. 0 astfel de metodii este rareori disponibil5, mai ales in cazurile in care este vorba de boli netransmisibile. Din acest motiv, qi deoarece testele de mare precizie sunt fie invazive, fie costisitoare se folosesc teste mai simple ~i mai ieftine in practica clinic5 de rutini. Cu toate acestea, este esential sii se determine validitatea, acuratetea qi precizia acestor teste obignuite.

Adevsrat Pozitiv

Fals Negativ

Cunoaeterea altor caracteristici ale testelor este de asemenea esentialii pentru determinarea utilitiitii lor practice. De o important5 deosebit5 sunt valorile predictive pozitivii gi negativii ale testului, prima indiciind probabilitatea existentei bolii la un pacient cu un rezultat anormal, in timp ce valoarea predictivii negativii este probabilitatea ca pacientul sii nu aibH boala dac5 rezultatul testului este negativ.

Fals Pozitiv

Adevsrat Negativ

Valoarea predictivii depinde de sensibilitatea 8i de specificitatea testului qi, ceea ce este mai important, de prevalenta bolii in populatia care este testatii. Chiar dac5 testul are specificitate gi sensibilitate mare, dacii prevalenta este micii valoarea predictiv5 a testului poate sii fie foarte redusii. Consideriind marea variatie a prevalentei, aceasta este cel mai important element care determinii valoarea testului, mai mult decat specificitatea .yi sensibilitatea.

Evolutia $i prognosticul bolii

Termenul de "evolutie" se refer5 la stadiile bolii, care includ:

instalarea stiirii patologice stadiul asimptomatic, de la instalarea bolii piin5 la aparitia primelor semne sau simptome stadiul in care boala este clinic evident5 gi poate s5 aibii remisiuni gi recgderi, s5 regreseze spontan sau s5 evolueze spre decesul bolnavului

Detectarea gi tratamentul in oricare stadiu pot modifica evolutia bolii, dar efectele tratamentului pot f i determinate doar dac5 se cunoagte evolutia acesteia in absenta tratamentului.

Prognosticul constii in prevederea cursului bolii gi exprim5 probabilitatea ca un anumit eveniment s5 aibii loc in viitor. Predictia se bazeaz5 pe grupuri definite de pacienti, rezultatul putgnd fi complet diferit pentru pacientii individuali. Cu toate acestea, cunoagterea unui prognostic probabil este util5 pentru a alege tratamentul cel mai eficace. Factorii de prognostic sunt caracteristici asociate cu rezultatele bolii la pacientii care o au. De exemplu, la un pacient cu infarct miocardic acut, prognosticul este in relatie direct5 cu functia miocardului.

Pentru a putea face un prognostic bun asupra rezultatelor bolii sunt necesare informatii epidemiologice. Experienta clinic5 in sine nu este suficientii deoarece cel mai adesea ea se bazeazii pe un grup limitat de pacienti gi pe o urm5rire inadecvat5. De exemplu, pacientii examinati de un medic nu sunt in mod obligatoriu reprezentativi pentru toti pacientii care suferii de boala respectivii. Pacientii pot s5 fie selectati in functie de gravitatea simptomelor sau de alte particularitiiti ale bolii lor, sau in functie de caracteristicile personale, sociale, sau demografice ale pacientilor insigi. fn afar5 de aceasta, dat fiind cii multi dintre medici nu urm5resc in mod sistematic pacientii ei au adesea un punct de vedere limitat, uneori excesiv de pesimist, asupra prognosticului bolii. Din aceste motive sunt necesare studii epidemiologice pentru a descrie in mod precis evolutia gi prognosticul bolii.

fn mod ideal, evaluarea prognosticului ar trebui s5 includ5 m5surarea tuturor rezultatelor relevante (ale bolii) 8i nu doar a riscului de deces, deoarece pacientii sunt cel mai adesea tot atiit de interesati de calitatea vietii lor ciit gi de durata acesteia. fn cadrul studiilor pentru determinarea evolutiei gi prognosticului bolii, sectia pacientilor trebuie f5cut5 in mod randomizat,


deoarece o eroare de selectare ar putea afecta in mod grav informatia obtinut5. De exemplu, prognosticul pacientilor cu dureri toracice internati in spital are mai multe ganse s5 fie mai grav decdt a1 celor examinati de cadre sanitare in comunitate.

Prognosticul in termeni de mortalitate este miisurat ca fiind rata de decese a cazurilor, sau probabilitatea de a supravietui. Atdt datele de la instalarea bolii cgt gi durata urm5ririi trebuie sH fie clar specificate. Analiza supravie- tuirii este o metod5 simpl5 de a evalua prognosticul. Modelul de supravie- @ire dup5 infarctul acut de miocard este reprezentat in Figura 8.4. Aproxi- mativ 70% dintre pacienti erau in via@ la incheierea primului an (dup5 accident) majoritatea deceselor survenind imediat dup5 infarct. Nu exista nici o diferentg important5 intre supravietuirea grupului studiat in 1974 gi a celui studiat in 1981, in ciuda eforturilor de prevenire secundar5 a bolii coronariene.

Figura 8.4. Supraviefuirea dupii infarctul acut de miocard, Auckland, 1974 qi 1981

limp (zile)

Analiza tabelelor de viat5 este o metod5 mai sofisticatii care incearcii sii prevad5 instalarea evenimentelor in timp, pe baza modelelor anterioare ale tuturor pacientilor cu risc. in urmiirirea cohortelor de pacienti pentru determinarea prognosticului poate sii aparii o eroare din cauza modului in care a fost asamblat5 cohorta gi din cauza unei urm5riri incomplete. De exemplu, in cazul cohortei de copii brazilieni nou-ngscuti, descris5 la pagina 54, gradul de urmgrire a variat in functie de nivelul venitului mamelor.

Eficienfa tratamentului

Unele tratamente sunt atiit de evident avantajoase inciit nu au nevoie de o evaluare formalii; acest lucru este valabil pentru antibioticele administrate pentru tratarea pneumoniei sau pentru interventiile chirurgicale care se efectueazii in cazul traumatismelor grave. Cu toate acestea, o astfel de situatie este relativ rarii in medicinii. fn mod obignuit, efectele tratamentului sunt mult mai putin evidente, gi in majoritatea cazurilor este necesar sii se efectueze cercetiiri pentru a se stabili valoarea lor. Nu numai CB interventiile specifice au nevoie de confirmarea faptului c5 fac mai mult bine deciit riiu pacientilor care le folosesc (cu alte cuvinte, cii sunt teoretic eficace), dar trebuie sii se poatii demonstra cii fac mai mult bine deciit riiu acelor pacienti ciirora le sunt administrate (cu alte cuvinte, trebue sii fie practic eficace).

fn cadrul studiilor cu privire la eficacitate este bine sii se includii doar pacientii care manifest5 probabilitatea de compliant5. Comp1ianf;a este m5- sura in care pacientii se conformeazii sfaturilor medicului. Eficienta practicii poate f i determinatii prin studiul rezultatelor la un grup de persoane ciirora li S-a oferit tratamentul, dar dintre care doar unii vor f i complianti. Din punct de vedere practic, eficienta este o miisurii mai utilii deciit eficacitatea.

Metoda cea mai potrivitii pentru miisurarea eficientei gi a eficacitgtii este cea a trialului clinic controlat randomizat, aga cum se descrie la pag. 57-59. Exist5 ins2 numeroase situatii in care astfel de trialuri nu pot fi folosite, gi numai o micii parte a tratamentelor medicale curente au fost evaluate pe o astfel de bazii.

Prevenirea Tn practica clinicG

Cunogtintele solide de epidemiologie stimuleazii practicarea metodelor de prevenire in contextul practicii clinice obignuite. 0 mare parte a acestei preveniri se desfiigoarii la nivel secundar sau tertiar, dar se pot implementa gi miisuri de prevenire primarii pe o bazii rutinierii (vezi Capitolul 6). Pediatrii au inteles de mult timp acest lucru, prin implicarea, de exemplu, in programele de imunizare a copiilor, prin triajul pentru defectele metabolice congenitale, cum este fenilcetonuria gi prin utilizarea graficelor standard de cregtere pentru copii. fngrijirile prenatale constituie un alt exemplu bun care ilustreazii integrarea prevenirii in practica clinic5 de rutinii, fie de ciitre medicul practician, fie de alte cadre care lucreazii in domeniul sgniitiitii.


S-a demonstrat c5 cei ce lucreazii in domeniul sanitar pot sH convingii cel putin o parte dintre pacientii lor sii abandoneze obiceiul fumatului. Un trial controlat a1 diferitelor interventii anti-fumat, efectuate in cadrul activitiitii de medicinii generalii, a argtat CH sfaturile pe care medicii le dau pacientilor lor in cadrul practicii de rutin5 au un efect util gi cii eficienta poate fi imbuniitg- titii folosind o varietate de tehnici (vezi Figura 8.5). Dacii toti cei ce lucreazg in sectorul de siiniitate ar f i capabili sEi obtinH fie gi succese mici in reducerea fumatului, impactul asupra sHniitiitii populatiei ar fi substantial.

Figura 8.5. Abandonarea fumatului (raportat5 personal) dupii un an de wmiirh.

Martor Consiliere + Consiliere + documentatie documentatie +

demonstratie cu oxid de carbon

8.1 De ce se spune despre termenul "epidemiologie clinic2 cii ar f i o contradictie in termeni ?

8.2 0 definitie a anormalitiitii folositii in mod obi~nuit se bazeazg pe frecventa valorilor care apar intr-o populatie. Care sunt 1imitHrile acestei definitii?

8.3 fn tabelul de mai jos se comparii rezultatele obtinute cu un nou test pentru evidentierea cancerului cu cele obtinute folosind un pachet de

teste utilizate curent. Care este sensibilitatea, dar specificitatea noului test? L-ati recomanda pentru a fi introdus in uzul general?

Diagnostic complet (adev5rata stare a pacientului)

Boala este prezent5 Boala este absent5

Pozitiv Noul test

Negativ

8.4 Ce determing valoarea predictivH pozitivg a unui test de triaj?

Capitolul 9

Epidemiologia mediului Rconjur6tor 2i a bolilor profesionale

Mediul Tnconjurator qi sdnatatea

Mediul inconjuriitor uman constii din elementele de bazii: aerul pe care-] respiriim, apa pe care o bem, alimentele pe care le ingeriim, climatul in care triiim gi spatiul disponibil pentru a ne migca. in afar5 de aceasta, existiim intr-un mediu social gi spiritual care este foarte important pentru siiniitatea noastrii fizicii gi psihicii.

Majoritatea bolilor sunt cauzate sau influentate de factori din mediul inconjuriitor. 0 intelegere a ciiilor prin care factori specifici din acest mediu pot sii afecteze siiniitatea este deci de o importantii crucialii pentru programele de prevenire a bolilor. Epidemiologia mediului inconjuriitor oferii o bazii gtiinti- ficii pentru studierea gi interpretarea relatiilor dintre mediul inconjuriitor gi siiniitatea populatiilor. Epidemiologia ocupationalii (a bolilor profesionale) se ocupii in mod special de factorii din mediu care actioneazii la locurile de muncii. Factorii de mediu care pot sii cauzeze boli sau sii contribuie la acestea sunt clasificati in Figura 9.1.

fntr-un sens larg, orice boalii este cauzatii fie de factori de mediu fie de factori genetici, acegtia din urmii incluzgnd deteriorarea natural& a corpului o datii cu inaintarea in viirstii. Contributia relativii a diferitilor factori la morbiditatea gi mortalitatea general5 dintr-o comunitate este dificil de miisurat, deoarece bolile importante au o cauzalitate multifactorialii. S-au publicat diferite estimiiri pentru unele tipuri de boli gi pentru anumiti factori din mediu. De exemplu, se estimeazii cii 80% dintre toate tipurile de cancer sunt cauzate de factori de mediu (inclusiv fumatul ~i dieta alimentarii). Inter- pretarea acestor tipuri de evaluiiri trebue s5 ia in considerare distributia pe viirste a bolilor considerate. Un cancer care apare la o persoanii in viirstii de 85 de ani nu are acelagi impact asupra comunitiifii gi a status-ului de siiniitate a1 acesteia ca un cancer care ar afecta o persoan5 de 35 de ani.


Figura 9.1. Factori din mediul inconjurfitor care pot afecta siinfitatea

FACTOR11 ACCIDEN FACTOR1 PSlHOLOGlCl stress, munca in schimbur relatiile interumane

FACTOR1 FlZlCl zgomot, climr2, muncr2, IuminS.

FACTOR1 BIOLOGIC1 radiafii, factori bacterii, virusuri,

TELOR

lr

FACTOR1 CHlMlCl produse chimice, praf, droguri, tutun, iritanti ai pielii, aditivi alimentari

fn studiile epidemiologice asupra factorilor din mediu, fiecare factor este adesea analizat in mod izolat. Trebuie s5 ne amintim ins5 c5 exist5 multe c5i prin care factorii de mediu pot influents in mod reciproc efectele pe care le exercitii fiecare dintre ei. Acest lucru ar putea explica diferentele dintre rezultatele studiilor epidemiologice observationale care S-au efectuat in diferite locuri. Efectul unui factor din mediu asupra unui individ depinde foarte mult de caracteristicile persoanei respective, cum ar f i sexul, viirsta gi conditia fizicii (vezi Figura 9.2).

Metodele folosite in studiile de epidemiologie ocupationalii qi in cele de epidemiologie a factorilor generali din mediu sunt aceleagi ca cele utilizate in alte ramuri ale epidemiologiei. Cu toate acestea, un aspect important a1 epidemiologiei ocupationale este faptul c5 aceasta se ocup5 de obicei de o populatie adult5 de vfirstii t5niir5 sau mijlocie, adesea fiind vorba de o

EPIDEMIOLOGIA MEDlULUl ~NCONIURATOR

populatie in care predomin5 sexul masculin. Mai mult, in cazul epidemiologiei ocupationale grupurile cele mai expuse sunt relativ sgngtoase, cel putin atunci csnd incep s5 munceasc5. Aceasta a dat nagtere termenului de "efectul muncitorului siingtos", care indict3 faptul c5 populatia care munceate are o morbiditate gi o mrtalitate mai redus5 deciit populatia in intregul s5u.

Figura 9.2. Caracteristicile individuale care modificii efectul factorilor din mediul exterior

Personalitate

Pe de alt5 parte, studiile epidemiologice asupra factorilor din mediul incon- jur5tor general trebuie s5 includ5, in mod normal, copii, viirstnici gi persoane bolnave. Acest lucru este de o mare important5 atunci cgnd se folosesc rezultatele studiilor de epidemiologie ocupational5 in vederea stabilirii de standarde de sigurant5 pentru riscuri specifice din mediu. Persoanele expuse din populatia general5 sunt mai sensibile decgt muncitorii industriali. De exemplu, efectele plumbului apar la copii gi la femeile adulte la un nivel de expunere mai redus decst la biirbatii adulti (vezi Tabelul9.1).


Tabelul 9.1. Nivelurile sanguine la care mai mult de 5% din populatie va prezenta efectul indicat de intensitate

Efectul Intensitatea Populatia biochimic* efectului

Inhibarea ALAD in Inhibitie mai mare adulti eritrocite de 70% copii

ALA in urin5 peste 10 mgAitru adulti, copii FEP in eritrocite cre~tere perceptibilg bHrbati adulti

femei adulte c o ~ i i

Nivel sanguin (ctgn)

300 250-300 500 300 250 200

'g ALAD = dehidrogenaza acidului aminolevulinic ALA = acid aminolevulinic FEP = protoporfirin5 eritrocitarg liber5

Accentul principal in cazul epidemiologiei mediului qi a celei ocupationale se pune pe studiile asupra cauzelor bolilor. fn prezent, se acord5 o atentie spo- ritii evalugrii miisurilor preventive specifice care reduc expunerea gi impactului pe care il au serviciile de boli profesionale. 0 expunere la factori de mediu care comportii risc este adesea rezultatul unei activitiiti industriale sau agricole care aduce beneficii comunitiitii, ~i eliminarea acestora ar putea s5 se dovedeascii a fi costisitoare pentru societate. Cu toate acestea, poluarea mediului inconjur5tor este adesea costisitoare ea insiigi Si poate diiuna chiar terenurilor agricole sau proprietiitilor industriale, nu numai siiniitiitii populatiei. Analizele epidemiologice ajutii autoritgtile de s5n5tate public5 sii stabileascii un echilibru acceptabil intre riscurile de s5niitate qi costurile economice ale prevenirii.

Epidemiologia mediului va trebui sH fac5 fat5 unor noi probleme in deceniile ce vor urma din cauza modificiirilor de mediu ce afecteazii intreaga planet&. Vor f i necesare studii cu privire la impactul potential asupra stiirii de s5n5tate a1 schimbiirilor de temperaturii globale, pierderilor din stratul de ozon, a1 cregterii intensitiitii radiatiei ultraviolete, precipitatiilor acide gi aspectelor dinamicii demografice (McMichael, 1991).

Expunere ~i dozd

Concepte generale

Studiile epidemiologice asupra efectelor factorilor din mediu se adreseazii adesea unor factori foarte specifici care pot fi miisurati cantitativ. Conceptele

EPlDEMlOLOGlA MEDIULUI INCONJURATOR

de expunere gi dozH (vezi pag. 101) sunt deci deosebit de importante in cazul epidemiologiei mediului gi a celei ocupationale.

Expunerea are douH dimensiuni: nivel gi durat5. fn cazul factorilor de mediu care cauzeazii efecte acute, mai mult sau mai putin imediat dup5 ce incepe expunerea, nivelul expunerii curente determinH dacH se produc efecte (de exemplu, "Epidemia de smog de la Londra", de decese provocate de boli cardiace gi pulmonare - vezi Figura 9.3).

Figura 9.3. Epidemia de smog de la Londra, decembrie 1952

Concentratia poluantului

SO Furn decese (pe zi) ( P P ~ (rngIm3)

- - - - - - - - - - - - -~--- - - - - - - - - -~--- - - - - - - - - - - , I l I I !

I l l I I

Cu toate acestea, multi factori de mediu produc efecte doar dupH o perioads de expunere prelungitg. Acest lucru este valabil pentru substantele chimice care se acumuleaz5 in corp (de exemplu, cadmiul), gi pentru riscurile care au un efect cumulativ (de exemplu, radiatia sau zgomotul). i n cazul acestor riscuri, nivelurile de expunere din trecut, precum gi durata expunerii sunt mai importante decitt nivelul de expunere curent. Expunerea total5 (pentru doza extern$ trebue sH fie estimat5. Ea este adesea aproximatg ca fiind un produs a1 duratei de expunere qi a1 nivelului de expunere.


fn cadrul studiilor epidemiologice S-au folosit toate felurile de calcul privind expunerea gi doza pentru a cuantifica relatia dintre factorul de mediu gi starea de s5n5tate a populatiei. De exemplu, in Figura 1.1 expunerea este prezentat5 numai in termeni de nivel a1 expunerii (num5r de tig5ri fumate pe zi). fn Tabelul 5.2 se prezint5 efectul combinat a1 duratei gi nivelului de expunere asupra pierderii auzului determinatg de zgomot. Doza extern5 poate de asemenea sH fie exprimat5 sub forma unei mHsurHri combinate, cum ar fi num5rul de pachete-ani, pentru fumat, sau de fibre-ani (sau particule- ani) pentru expunerea la azbest la locul de muncH (vezi Figura 9.4).

Figura 9.4. Relafia dintre expunerea la azbest (particule-ani) qi riscul relativ de cancer pulmonar

Monitorizarea biologicii

l000 2000 Expunere (106 particule I cf X ani)

Dac5 factorul de mediu studiat este o substant5 chimic5, nivelul de expunere gi doza pot uneori s5 fie estimate prin mHsurarea concentratiei din tesuturi sau din lichidele biologice. AceastH modalitate se nume~te monitorizare biologic&. Cel mai adesea se folosesc sgngele gi urina pentru monitorizarea biologic5 a anumitor substante chimice sau alte lichide biologice sau tesuturi: firele de pHr sunt utilizate in studiile privind absorbtia de metilmercur din

carnea de pegte, unghiile au fost folosite pentru studiul expunerii la arsenic, analiza fecalelor poate furniza informatii cu privire la expunerea recent5 la metale ingerate prin hran5, laptele matern este un material potrivit pentru evaluarea expunerii la pesticidele organoclorurate gi alte hidrocarburi clo- rinate - cum sunt bifenilii policlorinati gi dioxina, iar biopsiile de grgsime, tesut osos, tesut pulmonar, hepatic gi renal sunt folosite pentru studii asupra pacientilor despre care se crede c5 sunt otr5viti.

Interpretarea datelor care rezultEi din monitorizarea biologic5 necesit5 cunoqtinfe detaliate despre cinetica gi metabolizarea chimicalelor, inclusiv date privind absorbtia, transportul, acumularea gi excretia lor. Din cauza ratei foarte rapide de excretare a unor substank chimice nu este posibil s5 se m5soare decgt cea mai recent5 expunere Ia acestea. Uneori un tesut sau fluid organic poate furniza indicatii cu privire la expunerea recent5, iar un altul poate s5 indice doza total5. Deoarece, pentru a ajunge la materialul biologic indicator, substan@ chimic5 necesit5 o absorbtie prealabil5, doza care se m5soar5 in acest fel este nurnit5 doz5 absorbit5 sau doz5 internti, spre deosebire de doza extern;, care se poate estima prin mHsur5ri efectuate in mediul inconjuriitor.

in Figura 9.5 este reprezentat5 cregterea rapid5 a cadrniului in s b g e in primele luni dup5 ce a inceput expunerea, in timp ce in urin5 cadmiul nu este detectabil. Pe de alt5 parte, dup5 o expunere prelungit5 se observ5 o corelatie s t rb s5 intre cadmiul urinar gi doza total5 de cadmiu din organism (vezi Figura 9.6).

Figura 9.5. Nivelul urinar a1 cadmiului in timpul primului an de expunere profesionalii

m - * a, \ incetarea 5 B expunerii ', l expunerii

t . . - A A A A I A I

*I Aug Sept

1 - Oct Nov Dec I lan Febr

U

Mar Aor

I III

Mai lun

Timp Luni


Figura 9.6. Relafia dintre doza de cadmiu ~i cadmiul urinar

0 20 40 60 80 VgrsG (ani)

MiSsur5torile individuale qi cele de grup

M5sur5torile individuale ale expunerii variazii cu timpul. Frecventa miisu- rgtorilor qi metoda folositii in studiile epidemiologice, pentru a estima expunerea sau doza, trebuie sii fie luate in calcul cu multii atentie. Metoda de estimare trebuie s5 fie valid5 (vezi Capitolul 2) iar miisuriitorile trebuie sH fie insotite de procedurile corespunziitoare de asigurare a calit5tii.

Exist5 de asemenea o variatie in expunerea sau doza observate la diferite persoane. Chiar persoane care lucreazii una liingii alta in fabric5 pot s5 aibii niveluri diferite de expunere din cauza unor obiceiuri de lucru diferite, sau a deosebirilor in ceea ce prive~te distributia local5 a substantei poluante. De exemplu, o instalatie poate sii lase sii scape gaze, in timp ce o instalatie invecinat5 poate s5 nu piardii gaze. Dacii se mgsoarii expunerea sau doza prin

monitorizare biologicii, o sursii suplimentarii de variatie o poate reprezenta diferenta ratelor de absorbtie gi excretie individual5 pentru substanta chimicii respectivii. Chiar persoane care au aceiagi dozii externii pot, in cele din urmii, sii aibe doze interne diferite.

Unul dintre modurile de prezentare a variatiilor este cel care folosegte curbele de distributie (Capitolul 4). Distributiile diferitelor doze de substante chimice sunt adesea deformate gi corespund unei distributii de tip log- norrnalii, rnai curiind deciit unei distributii normale. fn mod ideal, forma distributiei dozelor trebuie testatii in cadrul fieciirui studiu epidemiologic in cazul in care se efectueazii miisuriitori cantitative. Dacii distributiile sunt de tip log-normal, este necesar sii se facii comparatii pe grupuri, folosind mijloace geometrice rnai curiind decit aritmetice, gi apliciind deviatii standard (vezi pagina 76).

Atunci cdnd sunt prezentate expunerile sau dozele pentru grupuri, se folosesc in mod obignuit metode aritmetice sau geometrice. Un alt mod de a prezenta datele este sub forma cuantilelor sau percentilelor (proportionalii) (vezi Capitolul 4). De exemplu, atunci ciind ne intereseazii doza de plumb la un grup de copii, media poate fi rnai putin interesantii deciit proportia de indivizi care prezintii o concentratie rnai mare deciit pragul (Figura 9.7). Dacii nivelul de plumb din siinge, care ne intereseazii din punct de vedere a1 efectelor pe care le are plumbul asupra creierului, este de 400 microgrameAitru, informatiile despre media (care era de 300 microgrameAitru in 1971) observatii la grupul respectiv nu ne poate da indicatii despre numiirul de copii care ar putea fi afectati de expunerea la plumb. Era rnai important sii gtim c5 25% dintre copii aveau, in 1971, o plumbemie rnai mare de 400 micro-

- grameAitru. fn anul 1976 media pe grup a sciizut la 200 micrograme/litru iar proportia de copii care prezentau valori peste 400 microgrameAitru era de numai 4%.

Aceleagi considerente cu privire la prezentarea mediilor sau propori$ilor sunt importante gi in cazurile in care se miisoarii efectele. Existii o preocupare cresciindii cu privire la efectele substantelor chimice din mediul inconjuriitor asupra dezvoltiirii intelectuale a copiilor gi asupra comportamentului lor. fn cfiteva studii S-a efectuat gi determinarea coeficientului de inteligentii. Diferentele intre media Q1 a grupurilor studiate sunt adesea foarte mici (vezi Tabelul 9.2) gi sub-grupurile de interes deosebit constau din copii cu Q1 deosebit de sciizut. Cu toate acestea, o sciidere micii a mediei QI, de la 107 la 102, poate determina o cregtere important5 a proportiei de indivizi cu un Q1 sub 70 (de la 0,6% la 2,0%).


Figura 9.7. Distributia cumulativii a plumbemiei la copiii negri din oragul New York in 1971 gi in 1976

Tabelul 9.2. Scorurile realizate pe Scala de Inteligenfii Wechsler pentru Copii (revizuitii) (WISC-R) la subiecti cu nivel ridicat gi respectiv nivel redus de plumb dentar

WISC-R Nivel redus Nivel inalt Valoarea P (< 10 m&) mgflrg)

(medie) (medie)

Test complet Q 106,6 102,l 0,03 Q1 verbal 103,9 99,3 0,03

Informatie 10,5 9,4 0,04 Vocabular 11,O 10,O 0,05 Gama cifrelor 10,6 9,3 0,02 AritmeticEi 10,4 10,l 0,49 intelegere 11,O 10,2 0,OB Similaritiiti 10,s 10,3 0,36

Performant5 Q1 108,7 104,9 0,OB Completarea imaginii 12,2 11,3 0,03 Aranjarea imaginii 11,3 10,s 0,38 Imagine general5 11,O 10,3 0,15 Asamblare de obiecte 11,9 10,6 0,54 Codificare 11,0 10,9 0,90 Labirint 10,6 10,l 0,37

fn studiile epidemiologice asupra cancerului cauzat de factori din mediul inconjuriitor sau de factori profesionali, se folosegte uneori un alt mod de prezentare a dozei de grup. Este vorba de doza populationalii, care se obtine prin insumarea dozelor individuale. Teoria care se giisegte la baza acestei metode este CH aceastii dozii a populatiei totale este cea care determinii numiirul de cancere ulterioare. fn cazul radiatiei se consider5 c5 o dozii populationalii de 50 Sievert (Sv) va cauza un ckcer fatal. Dacii doza se refer5 la o populatie de 100 de persoane, fiecare dintre acestea cu o dozii de 0,5 Sv, sau la 10.000 de persoane, fiecare cu o dozii de 5 mSv, rezultatul este acelagi, un caz de cancer fatal. Acest calcul se bazeazii pe presupunerea fundamental6 cii nu exist5 nici un prag inferior a1 dozei individuale la care riscul de cancer sii fie zero, gi CH riscul de cancer cregte liniar o datii cu doza.

Relafiile dozd-efect

fn cazul multor factori din mediul inconjuriitor, efectele acestora variazii de la modificiiri fiziologice gi biochimice foarte fine, pan5 la boa15 gravii gi moarte, aga cum se explicii in Capitolul 2. fn mod normal, cu cat este doza mai mare, cu at& este efectul rnai intens gi rnai grav. Aceastii relatie dintre dozii gi efect, denumitii relatie dozii-efect, (vezi Figura 9.8), se poate stabili fie pentru o persoanii fie pentru un grup (prin doza medie la care apare fiecare efect). Nu toti indivizii reactioneazii in acelagi fel la o expunere datii la factorii din mediul inconjuriitor, astfel inciit relatia dozii-efect pentru un individ diferii de valoarea observatii la grup.

Relatia dozii-efect oferii informatii valoroase pentru planificarea studiilor epidemiologice. Unele efecte pot fi rnai ugor de miisurat deciit altele, iar unele pot avea o semnificatie deosebitii pentru siiniitatea publicii. Relatia dozH-efect il ajutH pe cercetiitor sii aleagii efectul cel rnai potrivit pentru studiu.

fn cursul procesului de stabilire a standardelor de sigurantii, relatia dozii- efect oferii de asemenea informatii importante asupra efectelor care trebuie prevenite gi asupra celor care pot fi folosite pentru scopuri de triaj. fn cazul in care un standard de sigurantii este stabilit la un nivel la care efectele mai putin grave sunt prevenite, este foarte probabil CH gi efectele grave vor fi prevenite, deoarece ele apar la doze rnai mari.

Relafiile dozd-rdspuns

fn epidemiologie, rgspunsul este definit ca proportia dintr-un grup expus la care apar efecte specifice. fn Figura 9.9. se reprezintii relatia dozh-riispuns care se observii cel rnai adesea in cadrul studiilor de epidemiologie.


Figura 9.8. Relatia dozk-efect (pentru carboxihemoglobina in slnge)

Gradul efectului

Deces 1 Stare de

incongtien!8 t

Concentratia de carboxihemoglobina in sange (%)

Figura 9.9. Relatia dozH-rHspuns

La doze mici aproape nimeni nu suferi vreun efect, iar la doze ridicate aproape toatii lumea suferii efecte. Acest lucru reflect5 variabilitatea sensibilitiitii individuale la factorul studiat. Curba in form6 de S din Figura 9.9 este de tipul la care trebuie sii ne agteptiim dacii sensibilitatea individualii urmeazii o distributie normalii. fn studiile de epidemiologie a mediului gi de epidemiologie ocupationalii S-a constatat adesea existenta unor relatii dozii-riispuns de acest fel (cu o curb5 de acest fel).

Fenomenul dozii-riispuns poate, in unele cazuri, sii fie aproximat sub forma unei relatii liniare, mai ales dacii este vorba de o gamii ingustii de riispunsuri de micii intensitate. Aceastii modalitate de abordare a problemei a fost folositii, de exemplu, pentru a studia relatia dintre riscul de cancer gi doza de radiatie, sau de azbest (Figura 9.4).

Relatia doz6riispuns poate fi modificatii de diferiti factori, cum ar fi vgrsta. Acest lucru S-a observat in special in legiiturii cu pierderea auzului cauzatii de zgomote puternice (WHO, 1980a), unul dintre cele mai obignuite efecte asupra siiniitiitii exercitate la locul de muncii.

Evaluarea gi managementul riscului

fn ultimii ani S-a acordat o atentie crescgndii utiliziirii principiilor de epidemiologie in vederea estimiirii riscului potential pentru siiniitatea muncitorilor din mediul industrial sau agricol, at& inainte de introducerea gi dezvoltarea unor noi activitiiti, cgt gi in timpul desGguriirii lor. Evaluarea impactului pe care-l are mediul inconjuriitor (analiza predictivii) gi bilantul de mediu (analiza situatiilor existente) au devenit, in multe tiiri, conditii legale obligatorii (pentru desGgurarea unor activitiiti). Efectul pe care-l au asupra siiniitiitii aceste activitiiti constituie una dintre aplicatiile importante ale evaluHii riscurilor. Astfel de evaluiiri se folosesc pentru a prevedea problemele potentiale de siiniitate pe care le pot ridica utilizarea de noi substante chimice sau de noi tehnologii. Termenul de management a1 riscului se aplicii la planificarea gi implementarea actiunilor indreptate spre reducerea sau eliminarea riscurilor de siiniitate (WHO, 1989~).

Primul pas in actiunea de evaluare a riscului este identificarea noilor riscuri de mediu pentru siiniitate pe care le pot crea de tehnologiile sau proiectele studiate. Existii riscuri provocate de substante chimice? in acest caz, care sunt substantele implicate? Existii riscuri biologice?, etc. (vezi Figura 9.1). Pasul urmiitor implicii o analizii a tipului de efect asupra siiniitiitii pe care il poate determina fiecare dintre riscurile studiate (evaluarea riscului). Infor-


matia poate fi obtinut5 prin trecerea in revist5 a literaturii gtiintifice pentru fiecare risc in parte, sau prin compararea cu unele evaluiri fiabile asupra riscurilor, cum sunt Environmental Health Criteria Series, publicate de OMS, sau Monograph Series, publicate de International Agency for Research on Cancer (IARC), gi, la nevoie, completand datele prin studii asupra persoanelor expuse la riscurile respective.

A1 treilea pas este acela de a m b u r a sau estima nivelurile reale de expunere ale persoanelor potential afectate, inclusiv populatia general5 gi fo6a de muncg. Evaluarea expunerii umane va trebui s5 ia in consideratie monitorizarea mediului, monitorizarea biologic5 gi informatii relevante despre istoricul expunerii gi schimb5rilor care au survenit in timp. Un a1 patrulea pas va consta din combinarea datelor privind expunerea sub-grupurilor din populatia expus5, cu relatia doz5-efect gi doz5-r5spun.s pentru fiecare factor de risc, in vederea calcul5rii riscului probabil in populatia respectiv5. Studiile epidemiologice se pot folosi de asemenea pentru m5surarea direct5 a riscurilor pentru s5n5tate. Riscul poate fi prezentat ca o cregtere potential5 a riscului relativ pentru anumite tulburiiri de skiitate, sau o cregtere a numiirului de cazuri de anumite boli gi simptome.

Managementul riscului implic5 trei etape. fn primul rand trebuie evaluate estimiirile privitoare la riscul de s5n5tate in relatie cu un "risc acceptabil" predeterminat, sau in relatie cu alte riscuri de s5n5tate din aceeagi comunitate. in cadrul acestui proces se folosesc adesea instrumente de protectie a s5n5tHtii de tipul limitelor maxime de expunere, limite de s5n5tate public5, etc. Problema fundamental5 const5 in stabilirea necesit5tii reale de a adopta actiuni preventive deoarece riscul de sintitate estimat este prea mare.

fn cazul in care se decide sii se adopte o actiune preventiv5, urmiitorul pas in managementul riscului va consta in reducerea expunerii. Aceasta poate implica nevoia de a modifica procesul pentru a se elimina anumite riscuri, instalarea de echipament pentru controlul polugrii, reamplasarea proiectelor considerate riscante, etc.

fn fine, managementul riscului implic5 de asemenea monitorizarea expunerii gi a riscurilor de siin5tate dup5 ce sistemele de control au fost instalate. Este important s5 ne asigur5m c5 se realizeazg cu adeviirat protectia dorit5 gi c5 se iau Gr5 intgrziere orice alte mbur i de protectie suplimentare care sunt necesare. Un rol important revine, in aceastii fazii de management a1 riscului, evalu5rilor expunerii umane gi anchetelor epidemiologice.

EPlDEMlOLOGlA MEDIULUI ~NCONIURA TOR

Caracteristici speciale ale epidemiologiei mediului gi ale celei ocupafionale

Utilizarea epidemiologiei in aceste domenii include ceea ce S-a prezentat in Capitolul 1, adicii, etiologia, evolutia, descrierea st5rii de siin5tate a unei populatii gi evaluarea interventiilor serviciilor de s5niitate. 0 caracteristic5 specialii a multora din studiile etiologice care se fac in domeniul epidemiologiei ocupationale este utilizarea datelor pe care le detine compania (intreprin- derea, etc.) sau sindicatul, cu privire la expunerile anterioare la riscuri specifice sau anumite tipuri de muncii. Cu ajutorul acestor date se pot efectua studii retrospective de cohort5 gi in acest fel au fost deja identificate o serie de asocieri intre riscurile profesionale gi efectele lor asupra sgniitiitii.

Relafiile dozii-efect gi dozii-rgspuns sunt deosebit de importante in epidemiologia mediului gi in cea ocupationalii deoarece ele constituie baza pentru stabilirea standardelor de securitate. Relatia doz5-efect poate fi utilizatii pentru a se decide care este efectul cel mai important care trebuie prevenit. Dacii S-a luat o hot5rgre cu privire la un nivel de riispuns acceptabil, atunci relatia dozii-riispuns stabilegte doza maximii acceptabilg. OMS a elaborat o serie de indicatii cu privire la calitatea aerului (WHO, 1987d) gi cu privire la limitele maxime de expunere profesionalii bazate pe starea de siiniitate (WHO, 1980c), folosind acest mod de abordare a problemelor. Ca urmare a accidentului survenit la centrala nuclear5 de la Cernobil, au fost de asemenea stabilite indicatii privind contaminarea radioactivii a alimentelor (WHO, 1988b). fn cazul multor factori de mediu ins5, datele de care dispunem nu sunt suficiente pentru a permite stabilirea de standarde precise, iar baza pentru definirea unor astfel de standarde in aceste situatii o constituie experienta practicii sau o aproximatie bazat5 pe inforrnatiile disponibile. Sunt necesare studii epidemiologice suplimentare in acest domeniu pentru a se obtine mai mute informatii cu privire la relatiile doz5-riispuns.

Aga cum s-a ariitat mai inainte, studiile de epidemiologie ocupationali?i includ adesea doar biirbati siin5togi din punct de vedere fizic. Grupul de muncitori expugi are o rat5 de mortalitate general; mai mic5 decgt grupul de aceeagi vgrstii din populatia general5. AceastH rat5 de mortalitate inferioarii se numegte "efectul muncitorului s5nHtos" (McMichael, 1976) gi trebuie sii fie luatii in consideratie de fiecare dat5 ciind se face comparatia intre rata mortalitiitii la un grup de muncitori gi rata mortalitgtii in populatia general&. Adeseori ratele de mortalitate in astfel de grupuri de muncitori reprezint5 70- 90% din rata mortalitgtii populatiei generale. Diferenta este determinatii de faptul c& in populatia general5 (nelucriitoare) sunt incluse qi persoane bolnave sau handicapate, care au de obicei rate de mortalitate mai mari.


Un tip special de analizii epidemiologicii, care joacii un rol important in sHnHtatea mediului ~i in cea ocupa$ionalH, este epidemiologia accidentelor gi a riinirilor. fn multe tiiri numiirul de accidente de circulatie este in cregtere ~i deoarece constituie o cauzii important5 de deces gi de incapacitate a numeroase persoane tinere, au un mare impact asupra siiniitiitii publice.

fn mod similar, riinirile accidentale se numiirg printre cele mai importante tipuri de afectiuni cauzate de factori care actioneazii la locul de muncii. Factorii de mediu asociati cu aceste riiniri sunt adesea mai dificil de identificat Bi de cuantificat decgt factorii care determinii, de exemplu, intoxicatiile chimice. fn plus, termenul de "accident" dii impresia cii riinirea se datoreazii unui eveniment intgmpliitor, notiune care nu incurajeazii efectuarea unor studii epidemiologice sistematice cu privire la factorii care provoacii riiniri accidentale sau neintentionate.

Figura 9.10. Relafia dintre vitezli, utilizarea centurilor de siguranffi gi frecvenfa rliniririlor la conduclitorii auto implicafi in accidente de circulafie

Raniri non-fatale FARA centura de siguranta

Raniri non-fatale CU centura de siguranta

Studiile in domeniul epidemiologiei accidentelor, privind expunerea qi doza, trebuie mHsurate adesea in mod indirect. fn Figura 9.10 este prezentatii

-.

EPlDEMlOLOGlA MEDlUL U1 ~NCON~URA TOR

relatia dintre viteza de deplasare a vehiculului (doza) gi frecventa r5nirilor (r5spunsul) la conduciitorii auto implicati in accidente rutiere. Aceasta este o informatie valoroas5 pentru dou5 tipuri de strategii de prevenire reducerea vitezei de deplasare gi utilizarea centurilor de sigurant5.

9.1 (a) Pentru care efecte exist5 o diferent5 de susceptibilitate la plumb intre grupurile din Tabelul9. l ?

(b) Care dintre grupuri este mai susceptibil?

9.2 (a) Care este rezultatul cre~terii dozei externe prezentate In Figura 9.4?

(b) De ce se calculeaz5 adesea dozele de azbest ca particule-ani sau fibre-ani?

9.3 (a) Nivelul sanguin a1 cadmiului cregte dup5 inceperea expunerii gi atinge un platou dup5 aproximativ 3 luni (Fig.9.5). Care este implicatia pentru utilizarea cadmiului sanguin ca m5sur5 a expunerii in cadrul unui studiu sectional a1 muncitorilor?

(b) La gase luni dup5 introducerea unui nou proces de productie intr- o topitorie de cupru a5are sisiiocoimea polu5ri cu cadmiu. Cum ar putea monitorizarea biologic5 a locuitorilor din zona presupus a fi poluatg s5 fac5 distinctia intre o nou5 problem5 de poluare cu cadmiu gi alta care exist5 de mult5 vreme?

9.4 Conduceti un departament de s5n5tate public5 intr-un orag de dimensiune medie in care functioneazii un numir de mari intreprinderi industriale. Muncitorii din aceste intreprinderi primesc ingrijiri medicale in cadrul unui sistem de asigur5ri de skiitate uniform, ceea ce inseamn5 cii toti muncitorii, inclusiv cei care sunt pensionari, yor fi ingrijiti, foarte probabil, la acelagi spital. Un medic a1 spitalului igi exprim5 ingrijorarea in legiitur5 cu numiirul mare de cazuri de cancer pulmonar descoperite la muncitori. Cum ati concepe un studiu initial pentru a investiga eventualele asocieri dintre expunerea profesional5 gi riscul crescut de a face cancer pulmonar?


9.5 Cum ar putea o analizii epidemiologicii a epidemiei de smog de la Londra din 1952, care a inclus decese prin afectiuni cardiace ~i pulmonare (vezi Figura 9.3) sii confirme cii epidemia de decese a fost cu adeviirat determinatii de smog?

9.6 Ce se intelege prin efectul muncitorului siiniitos gi cum poate acest efect sii introducii o eroare in studiile de epidemiologie ocupationalCi?

Capitolul 10

Epidemiologie, servicii de s5n5tate

Planificare $i evaluare sanitard

Utilizarea sistematicii a principiilor epidemiologiei qi a metodelor pentru planificarea qi evaluarea serviciilor de siiniitate este de datii relativ recentii. Distanta dintre evaluarea efectelor tratamentelor specifice qi evaluarea activitiitii generale a serviciilor de siiniitate este micii. Scopul final este de a elabora un proces rational pentru stabilirea prioritiitilor gi pentru alocarea unor resurse modeste pentru serviciile de siiniitate. Deoarece resursele destinate ingrijirii siiniitiitii sunt limitate in toate tiirile trebuie sii se facii alegeri intre strategiile alternative de imbunitiitire a stiirii de siiniitate.

Planificarea serviciilor de siinstate este un proces prin care se identificii obiectivele principale qi se aleg mijloace alternative de a atinge respectivele obiective. Evaluarea este procesul prin care se determinii, pe ciit se poate de obiectiv qi specific, relevanta, eficienta, eficacitatea qi impactul activitiitilor in raport cu obiectivele asupra ciirora S-a ciizut de acord.

fn acest capitol vom ilustra procesul de planificare in vederea evaluiirii unei interventii sanitare dirijate ciitre o boa15 specificii. Acelaqi proces este folosit qi in cadrul unor interventii de arnploare mai mare, cum ar f i dezvoltarea unui program de ingrijiri pentru vgrstnici, sau o nou5 modalitate de acordare a ingrijirilor pentru siiniitate in zonele rurale.

i n toate aceste activitiiti, epidemiologii lucreazii aliituri de o varietate de alti specialigti, impreunii cu care oferii informatii comunitiitii q i factorilor de decizie ai acesteia, astfel inciit sH se poat5 face o alegere politic5 pe baza unor cunoqtinte rezonabile qi a rezultatelor qi costurilor probabile.

Ciclul de planificare

fn Fig.lO.1 sunt prezentate etapele care trebuie parcurse in cadrul unui proces de planificare sanitarii qi se oferii un cadru util pentru identificarea


datelor de care au nevoie factorii de decizie. fn mod obi~nuit doar o parte din informatia necesarii pentru luarea deciziilor este disponibilii, ~i aceasta trebuie totdeauna sii fie evaluatii in mod critic. Dacg informatia este insuficientii trebuie adunate date noi pentru a ne asigura cii deciziile politice se pot face in mod rational.

Fig.lO.1. Ciclul de planificare sanitarii

Procesul este ciclic $i repetitiv, iar etapele sale sunt urmiitoarele:

1 Sarcina de boalg

(1) mgsurarea sau evaluarea sarcinii pe care o reprezintg boala; (2) identificarea cauzelor bolii; (3) miisurarea eficacitiitii diferitelor interventii comunitare; (4) evaluarea eficientei lor in termeni de resurse utilizate; (5) implementarea interventiilor; (6) monitorizarea activitiitilor; (7)re-evaluarea sarcinii pe care o reprezintl boala pentru a determina

dacii aceasta a fost redusii.

6 Monitorizare

Epidemiologia este implicatii in toate stadiile planificgrii. Natura ciclicg a procesului subliniazfi importanta monitoriziirii ~i evaluiirii pentru a determina dacii interventia a avut efectul dorit. Procesul este repetitiv, deoa-

4 Eficienlii

INTERVENTIILE

SANITARE

5 3

Implementare Eficacitatea comunikltii

4

rece fiecare ciclu de interventie are de obicei doar un impact redus asupra sarcinii pe care o reprezintg boala gi sunt necesare interventii repetate.

Sarcina reprezentatii de boa15

Miisurarea stiirii de s5niitate general5 a comunitiitii (vezi Cap. 2) este primul. pas a1 procesului de planificare sanitar5. EvaluHrile pot include ratele de prevalent5, ratele de incidentii, mortalitatea gi num5rul de cazuri in diferite boli. Procesul de m5surare a sarcinii pe care o reprezintii boala pentru comunitate trebuie s5 includii indicatori care evalueazii complet efectele pe care le are boala asupra societiitii. Datele privind mortalitatea reflect5 doar unul din aspectele siiniitiitii gi au o valoare limitatii in ce eace privegte acele afectiuni care sunt rareori fatale. Miisur5torile de morbiditate reflect5 un alt aspect important a1 sarcinii pe care o reprezintii boala. fn plus, se acordii o atentie crescutii miisuriirii consecintelor bolii, adicii incapacitiitii gi handicapurilor (vezi pag. ...). Sarcina reprezentat5 de boalii, in functie de numiirul de cazuri determinate de un anumit factor din mediul inconjuriitor, este denumitii impactul de siiniitate public5 a1 bolii.

De asemenea se acordii tot rnai multii atentie elaborgrii unor tehnici epidemiologice rnai bune pentru evaluarea problemelor de siin5tate gi a programelor de s5niitate din @rile in curs de dezvoltare. Evaluarea epidemiologicii rapidii constituie in prezent un domeniu bine definit a1 cercetiirii epidemiologice gi include: supravegherea unor zone mici, metode de egantionaj, metode de supraveghere, de triaj gi de evaluare a riscului individual, indicatori de risc gi ai stiirii de siiniitate a comunitfitii, precum gi metode de evaluare de tip caz-control (martor) (Smith, 1989).

Miisurarea sumarii a sarcinii pe care o reprezint5 boala pentru comunitate trebuie sii fie precisii gi ugor de interpretat. Un element important constii in introducerea unor m5suri care includ at& mortalitatea, cZit gi elemente privind calitatea vietii. Una dintre acestea, denumit5 ani de via@ ajustati pentru calitate, este folosit5 tot rnai des pentru analizarea raportului costleficacitate gi a raportului costheneficiu. 0 alta, denumitii speranta de via@ Gr5 incapacitate, sau speranta de viat5 s5n5toas5, a fost studiat5 rnai ales de c5tre demografi gi se folosegte tot rnai mult in t5rile industrializate (Robine, 1989). Utilizarea acestor indici sofisticati este legatii de multe elemente incerte ; ~ i se recornand5 prudent5 in interpretarea lor, degi oferii perspectiva unei alegeri rnai rationale a optiunilor in cadrul semiciilor de siiniitate.

Evaluarea serviciilor de sHn5tate trebuie sii inceapii cu acumularea de cunogtinte despre sarcina pe care o reprezintii boala (pentru comunitate) gi


efectele acesteia pe termen lung, in consecintii cuno~tinte despre nevoia gi cererea de servicii de siiniitate in cadrul populatiei. Nevoia se determinii atiit prin judeciiti de valoare ciit ~i prin capacitatea serviciilor de siiniitate de a influenta unele probleme particulare. Serviciile de siingtate pot sau nu sii satisfacii aceste nevoi. Dacii o nevoie nu este satisficutii, acest lucru poate sau nu sii fie perceput. Cererea, pe de altii parte, se refer5 la disponibilitatea ~i la capacitatea populatiei de a solicita, folosi, ~i in unele circumstante, de a pliiti servicii de siiniitate. Cererea pentru up serviciu de sfiniitate poate sii porneascH de la pacienti sau de la medici gi poate sii fie striins legatii de nevoie, sau sii fie mai mare deciit aceasta. Nu toate cererile pot f i satisficute de serviciile de siiniitate. Uneori sunt satisEcute ~i cereri care nu sunt necesare, cum este cazul investigatiilor sau interventiilor chirurgicale inutile.

MHsurarea nevoii presupune o bazii populationalii definitii, iar relatia dintre nevoie ~i cerere poate f i stabilitii numai prin cercetiiri epidemiologice. i n Statele Unite, de exemplu, anchetele comunitare asupra presiunii arteriale au stabilit frecventa hipertensiunii arteriale nediagnosticate (nevoie nesatis- fHcutH) ~i au demonstrat cum aceasta s-a redus din anii 1970 ca urrnare a programelor de control a1 presiunii arteriale (Tabelul 10.1).

Tabelul 10.1. Procentul din populatia adult& (18-74 de ani) din Statele Unite cu hipertensiune nediagnosticatg, in functie de rasa gi timp

RasZi 1971-1974 1876-1980

Albi 11,2 7,6 Negri 17,l 6,9

Cauzalitate

0 datH ce s-a miisurat sarcina pe care o reprezintii boala pentru comunitate, este necesar sii se identifice principalele cauze de boa15 care pot fi prevenite, astfel inciit sii poatH f i elaborate strategii de interventie. Ori de ciite ori este posibil, interventiile trebuie sii aib5 ca prim tel prevenirea bolii, dar desigur CH acest lucru nu este totdeauna posibil. Rolul epidemiologiei in identificarea factorilor cauzali ai bolilor este discutat mai pe larg in Capitolul5.

MBsurarea eficientei diferitelor interventii

Nevoia de miisurare a eficientei interventiilor este ilustratii in Tabelul 10.2, in care se aratii cum a sciizut durata interniirii in spital a pacientilor cu

infarct acut de miocard incepiind din 1950. Principalele intrebiiri care se pun, sugerate in acest caz de datele infiitigate sunt: "Sosegte bolnavul la spital la un timp mai scurt dupii simptomele initiale?", "Este tratamentul mai eficace?", "Care este durata de spitalizare optimii?", "Au de suferit unii dintre pacienti din cauza scurtiirii duratei de spitalizare (a externiirii premature)?" La aceste intrebiiri, riispunsurile adecvate se pot obtine cu ajutorul unor trialuri de control randomizate bine concepute (vezi pagina 141).

Tabelul 10.2. Variatia duratei de spitaliare a bolnavilor cu infarct acut de miocard fgrii complicafii

Timp Durata spitalizgrii

1950 4-8 s8pt. 1960 3 s8pt. 1970 2 s5ipt. 1980 7-10 zile 1988 4-5 zile

Cele mai importante inforrnatii de care este nevoie pentru a facilita luarea deciziilor cu privire la alocarea resurselor sunt cele care se refer5 la relatia dintre programele de interventie gi schimbiirile care survin in starea de siiniitate. Astfel de relatii pot fi caracterizate atiit in termeni calitativi ciit gi in termeni cantitativi. Pot fi descrise atiit structura organizatoricii a unui serviciu de siiniitate, ciit gi procesul de acordare a ingrijirilor de siiniitate (activitiitile desfiigurate de personalul de ingrijiri). Cu toate acestea, abordarea calitativii, degi importantii, oferii doar informatii limitate despre succesul final obtinut de un serviciu de sgniitate. $i datele cantitative trebuie analizate. Eficienta este miisuratii in termeni de reducere procentualii a morbiditiitii sau mortalitiitii ca urmare a unei interventii specifice.

Eficacitatea interventiilor in siinul unei comunitiiti este determinatii de numerogi factori, inclusiv urmiitorii:

Ciit de bine functioneazii interventia in conditii ideale, adicii atunci ciind se acordii toatii atentia diagnosticului gi managementului pe termen lung, precum gi urmiiririi cazului (eficacitate: vezi pag. ... ). 0 astfel de situatie se intglnegte in cazul trialurilor de control randomizate; dacH interventia nu functioneazii bine in aceste conditii, este putin probabil c5 ea va reugi in cadrul comunitiitii. Trialurile controlate randomizate bine efectuate, de exemplu, au ariitat cii tratamentul hipertensiunii moderate reduce rata de accident vascular cerebral (fatal gi non-fatal) cu aproximativ 40%. Cu toate acestea, eficacitatea


tratamentului anti-hipertensiv aplicat in comunitate este mai putin evident5 (Bonita gi Beaglehole, 1989) deoarece unele persoane ciirora li se oferii posibilitatea tratamentului nu urmeazii regimul prescris. Capacitntea de a tria gi de a stabili un diagnostic exact (vezi Cap.6); atgt furnizorul de servicii de siiniitate cgt gi consumatorul trebuie sii fie complianti in ceea ce privegte actiunea necesarii. Utilizarea corectii a interventiei de ciitre toti cei care ar putea beneficia de ea; aceasta inseamnii cii interventia trebuie sii fie atat disponibilii cgt gi acceptabilii pentru comunitate.

Eficienta

Eficienta miisoarg relatia dintre rezultatele obtinute gi efortul depus din punct de vedere financiar, a1 resurselor gi a1 timpului. Ea oferii o bazH pentru utilizarea optimii a resurselor gi presupune relatii complexe intre costul gi eficacitatea unei interventii. Acesta este un domeniu in care epidemiologia gi economia sanitarii sunt aplicate impreunii.

ExistH douii ciii principale de evaluare a eficientei. Analiza costleficacitate apreciazg raportul dintre cheltuielile financiare gi eficacitate: suma necesarii pentru un an de viatii clgtigat, suma necesarii pentru prevenirea unui nou caz, suma necesarii pentru clgtigarea unui an de via@ fir5 handicap, gi aga mai departe. i n cadrul analizei costlbeneficiy a t l t numiiriitorul cfit gi nurni- torul sunt exprimati in termeni monetari. Aceasta inseamnii cii beneficiul pentru siiniitate (de exemplu, numH de vieti salvate) trebuie sii fie miisurat ~i trebue sB i se atribuie o valoare monetarii. Dacii analiza costmeneficiu ara- tB CB beneficiul economic a1 programului este mai mare decgt costul lui, acesta are ganse serioase sH fie acceptat.

Analiza cost/eficacitate este mai ugor de efectuat declt analiza cost/beneficiu deoarece miisura eficacitiitii nu trebuie sii aibii o valoare monetarii. fn Tabelul 10.3 sunt prezentate pe scurt costurile estimative (calculate pentru Regatul Unit) pentru numiir de ani de via@ fir5 handicap cfigtigati ca rezultat a1 diferitelor proceduri.

Degi aceste estimiiri se bazeazii pe inforrnatii aproximative gi pe multe presupuneri, ele sunt utile pentru factorii de decizie care trebuie sii stabileascii prioritiiti. MHsurarea eficientei necesitH numeroase presupuneri gi ea trebue sB fie folositii cu foarte multii prudent$; este o operatie care are un cost gi rezultatele nu pot f i folosite decgt ca indicator.

Tabelul 10.3. Costul estimat pentru fiecare an suplimentar de via$& ajustat pentru calitate (fgrii handicap), clgtigat ca urmare a aplicgrii unor proceduri selectionate

Procedurg Cost per an clgtigat (in lire sterline)

Inclocuirea valvei aortice 900 Pacemaker 700 Transplant de cord 5000 Transplant de rinichi 3000 Hemadializg la spital 14000 Hemodializl la domiciliu l1000 Protezii de gold 750

fn t5rile in curs de dezvoltare exist5 in prezent un interes cresciind pentru aspectele economice ale programelor de sHnHtate propuse. Cu toate acestea, doar intr-un num5r mic de studii S-au efectuat analize economice oficiale. Principiile acestui tip de studii gi problemele pe care le ridic5 au fost analizate de Mills (1985).

Implementarea programului

Cel de-a1 cincelea stadiu a1 procesului de planificare incepe cu adoptarea deciziilor privind interventiile specifice gi ia in considerare problemele cu care este probabil c5 se va confrunta comunitatea. De exemplu, dacH se planificH triajul pentru cancer de siin cu ajutorul mamografiei, este important sH fim siguri CH exist5 echipamentul ~i personalul calificat necesare. fn acest stadiu se stabilesc tintele specifice cuantificate, de exemplu: "sii se reduc5 frecventa fumatului la femeile tinere de la 30% la 20% intr-o perioad5 de cinci ani". Acest tip de stabilire a obiectivelor este esentialg pentru evaluarea succesului unei interventii.

Monitorizarea . Monitorizarea este urm5rirea continuii a activitiitilor pentru a ne asigura c5 ele se desfii~oarii conform planificgrii. Monitorizarea trebuie sH se exercite in functie de conditiile programelor specifice, a ciiror reugit5 poate fi m5suratH . in diferite feluri, utiliziind criterii pe termen scurt, mediu sau lung.

l


fn cazul unui program comunitar anti-hipertensiune, monitorizarea poste include evaluarea regulat5 a urm5toarelor criterii:

instruirea personalului; disponibilitatea ~i precizia aparatelor de m&urat tensiunea (structural5); corectitudinea identificgrii cazurilor ~i procedurilor de management (evaluarea procesului); efectul asupra presiunii arteriale la pacientii tratati (evaluarea rezultatelor).

Re-evaluarea sarcinii pe care o reprezintii boala

Re-evaluarea este treapta final5 a procesului de planificare sanitar5 (Tabe- lul 10.4), gi primul pas in ciclul urm5tor de activitate (Fig.lO.1). Re-evaluarea presupune o repetare a mHsur5rii sarcinii pe care o reprezint5 boala in cadrul populatiei, de exemplu prin efectuarea de anchete repetate cu privire la presiunea arterial5 a populatiei.

Tabelul10.4. Planificare sanitara cazul hipertensiunii

Sarcina Anchete privind presiunea arteriall a populatiei $i controlul hipertensiunii

Etiologie Studii ecologice (starea ei presiunea arterialg) Studii observationale (greutate qi presiunea arteriall) Studii experimentale (reducerea greutitii)

Eficacitatea comunitarl Trialuri controlate randomizate Evaluarea programelor de triaj Studii asupra compliantei

Eficienta Studii asupra raportului cost/eficacitate Implementare Programe nationale de control a1 presiunii arteriale Monitorizare Evaluarea personalului vi a echipamentului

Efectul asupra calitltii vietii Re-evaluarea Noi mlsuritori ale presiunii arteriale la populatie

Epidemiologia, politica publicd $i politica sanitard

Politica public5 este constituit5 din suma deciziilor care dau form5 societ5tii. Ea ofer5 un cadru pentru dezvoltarea, de exemplu, a productiei industriale qi agricole, a managementului macroeconomic gi a serviciilor de sHn5tate. Ea definegte gama de optiuni din care persoanele particulare gi organizatiile pot

s5 aleag5 gi influenteaz5 astfel, in mod direct, mediul inconjuriitor gi stilul de viat5. Politica public5 este un determinant major a1 s5n5tHtii populatiei. Politica sanitarg se refer5 de obicei in mod specific la m5surile de ingrijire medical& dar sEin5tatea este influentat5 de o gam5 larg5, de decizii politice, nu numai de cele referitoare la domeniile medical sau sanitar. 0 adev5rat5 politic5 sanitar5 trebue deci s5 ofere un cadru pentru actiunile de promovarea s5n5t5tii in economia general5 a cornunitStii, ca gi in agricultur5, industrie, munc5, energie, transport gi educatie.

Pentru ca epidemiologia s5 aib5 succes in prevenirea gi controlul bolilor, cercetarea epidemiologic5 trebuie s5 influenteze politica public5, inclusiv politica sanitar5. PBn5 in prezent, epidemiologia nu gi-a realizat plenar potentialul din acest punct de vedere gi exist5 doar cBteva domenii in care importanta cercet5rii epidemiologice, aplicat5 la luarea deciziilor politice, este recunoscut8.

Influents epidemiologiei este de obicei mediat5 prin opinia public5. Factorii de decizie din multe t5ri mai cur2ind r5spund mai la opinia public5 decgt s5 o conduc5. Cregterea interesului manifestat de mass-media pentru cercetarea epidemiologic5 a f5cut s5 creasc5 congtientizarea publicului cu privire la acest subiect. Epidemiologia este adesea un factor important in influentarea opiniei publice: dar numai rareori este siqgurul factor.

0 dificultate major5 in aplicarea epidemiologiei la politica public5 este necesitatea de a determina cauza bolilor gi de a lua decizii in lipsa unor date complete. Unii epidemiologi cred c5 rolul lor trebuie s5 se limiteze la cercetarea epidemiologic5, in timp ce altii consider5 c5 trebuie s5 fie implicati direct in aplicarea rezultatelor cercetgrii la politica public5, aceast5 diferent5 reflectgnd preferinte personale, sociale gi culturale. Dac5 o problem5 de s5n5tate este controversat5, implicarea epidemiologilor in domeniul politicii publice poate s5 determine critici cu privire la eroare gi la uni-lateralitate.

f n aplicarea epidemiologiei la politica public5 intr-o tar5 dat5, trebuie luate decizii dificile cu privire la relevanta cercetgrilor efectuate in alte t5ri, deoarece este de obicei imposibil, gi probabil nu este nici necesar, s5 se repete unele studii de amplasare. Cu toate acestea, unele date cu caracter local sunt necesare pentru a putea prezenta argumente solide ~ 2 n d se solicit5 o schim- . bare politic5 sau interventii costisitoare.

f n 1986, Charta Ottawa pentru Promovarea S5n5t5tii a stabilit clar c5 s5ri5tatea este influentat5 de o multitudine de decizii politice. Politica de sCn5tate nu este exclusiv responsabilitatea departamentului pentru s5n5tate.


Deciziile politice adoptate de un mare num5r de institutii, atiit guverna- mentale c2t gi neguvernamentale, au un impact semnificativ asupra s5n5- t5tii. Este necesar ca la toate nivelurile de politic5 public5 s5 existe o preocupare pentru s5n5tate gi echitate. Politica agricol5 influenteaz5 disponibilitatea, pretul gi calitatea c5rnii gi a produselor lactate, politica de publicitate ai cea fiscal5 influenteazg pretul gi disponibilitatea tiggrilor, politica mijloa- celor de transport influenteazg poluarea aerului gi riscul de accidente rutiere.

Aceast5 abordare social5 general& degi este adeseori descrisii in termeni vagi, contrasteazg cu multe dintre aspectele politicii sanitare, care, degi bine ancoratii in rezultatele cercetgrilor epidemiologice, este dirijat5 aproape exclusiv c5tre individ gi grupuri, acordhd prea putin5 atentie gamei de optiuni potentiale.

fn multe tgri, strategia OMS privind sgnitatea pentru toti asigur5 o baz5 pentru politica sanitar5. Un element central a1 strategiei este stabilirea de obiective de siingtate. Modul in care acestea pot fi realizate variazi, dar in fiecare tar5 acest lucru se face in concordant5 cu cunogtintele epidemiologice.

fn 1980 S-a stabilit in Statele Unite o list5 de 226 obiective de skiitate, o list5 elaboratg qi cuprinzgtoare, a c5rei dat5 de realizare era 1990. La jumgtatea intervalului S-a evaluat progresul &cut. La acea dat5, aproximativ jum5tate din obiective erau realizate sau pe cale de a fi realizate conform planului (McGinnis, 1990; US Departament ofHealth and Human Services). qi in Noua ZeelandH a fost stabilit un set mai modest de obiective de s5nHtate (New Zealand Departament of Health, 1989).

0 politicd publicd sdndtoasd pusd Tn practicd

Obiectivul unei politici publice sHn5toase este s5 promoveze sgnltatea, adic5 sii ajute populatia pentru ca aceasta s5 aib5 un control sporit asupra propriei siiniit5ti gi posibilitatea de a o PmbunHt5ti. Este de asemenea esential s5 se creeze un mediu favorabil, care s5 sprijine gi s5 int5reasc5 actiunea comunitarii, sH dezvolte capabilit5tile personale gi s5 reorienteze serviciile de s5niitate (vezi Fig.lO.2).

Scala de timp pentru aplicarea cercet5rii epidemiologice in politic5 variaz5, mai ales atunci ~ 2 n d este vorba de bolile cronice, in care caz se m5soar5 mai cur&nd in decenii deciit in ani.

Figura 10.2. Politica publicii skniitoasii

fn Tabelul 10.5 sunt prezentate observatiile asupra cercetiirilor privind boala coronarianii gi deciziile care au rezultat pe plan politic in Statele Unite. Treptele de evolutie ale politicii publice se suprapun in acest caz procesului de planificare sanitarii discutat mai sus.

Pe la inceputul anilor 1950, semnificatia pentru siiniitatea public5 a bolii coronariene era deja cunoscutii, degi se gtia foarte putin despre factorii de risc. Experimentele pe animale stabiliserii o legiitura intre colesterolul seric ~i boala coronarianii, chiar inainte de inceperea marilor studii epidemiologice. Studii de patologie efectuate de mai multii vreme ariitaserii CH colesterolul este unul din componentii principali ai leziunilor aterosclerotice la om. Tot in acea perioadii, studii internationale importante au inceput sii examineze rolul


pe care il puteau juca lipidele din alimentatie gi S-au intreprins studii majore de tip cohortii. La sfiirgitul deceniului se acumulase o cantitate suficientii de date bazate pe observatii care subliniau importanta cregterii colesterolului seric, a hipertensiunii gi a fumatului, ca factori majori de risc pentru boala coronarianii.

Tabelul 10.5. Elaborarea unei politici publice sHnHtoase in privinta bolii coronariene in Statele Unite

Timp Eveniment

1960-1980 din 1960

din 1972

Este recunoscuti sarcina pentru comunitate a bolii coronariene Se acumuleaz5 date epidemiologice privitaore la importanta

factorilor majori de risc Se efectueazi studii experimentale tot mai sofisticate Declaratii oficiale (American Heart Association) cu privire la

semnificatia factorilor de risc gi importanta prevenirii Introducerea Prograrnului National de Educatie impotriva

Hipertensiunii Conferinta National5 pentru Consens asupra lipidelor gi bolii

coronariene Introducerea Programului National impotriva hipercolesterolemiei

Studiile observationale au fost completate in deceniul1960 de o prim5 fazii de trialuri care incercau sii modifice importul de griisimi alimentare, stabilind efectul asupra ratei bolii coronariene. Multe dintre aceste trialuri erau ins5 eronate qi nu putea sii producii dovezi convingiitoare, degi tendintele erau concordante. in scurt timp S-a ajuns la concluzia c5 nu se puteau efectua trialuri definitive cu privire la factorii alimentari q i boala coronarianii qi atentia S-a indreptat asupra medicamentelor cu efect hipocolesterolemiant. Un punct crucial a fost atins in anii 1980 cu programul din Statele Unite: Lipid Research Clinics Program (1984).

Din punct de vedere a1 politicii S-au fiicut, incepiind din 1980, multe declaratii oficiale privitoare la prima afirmatie a Asociatiei Americane de Cardiologie. fn 1985 S-a intrunit in Statele Unite o Conferintii Nationalii pentru Consens in cadrul ciireia s-a pus accentul pe efortul de prevenire al bolii coronariene, in special prin reducerea nivelului de colesterol, atiit la persoanele cu risc crescut ciit gi la populatia generalii. Acest program includea o campanie nationalii de educatie cu privire la nivelul ridicat a1 colesterolului seric, un program de standardizare pentru laboratoare gi realizarea de eforturi continue de a sciidea concentratia colesterolului prin strategii dirijate atiit asupra persoanelor cu risc crescut, ciit gi asupra populatiei generale.

&a cum se aratii in Tabelul 10.5, au fost necesari peste 30 de ani pentru introducerea unor politici cuprinziitoare de prevenire gi control a1 bolii coronariene.

Cu toate acestea, accentul politicii publice in problema bolii coronariene se pune in continuare pe incercarea de a modifica comportamentul individual, at& a1 membrilor profesiunii medicale, c6t gi a1 populatiei in general. Programele comunitare de prevenire pe termen lung au beneficiat de mai putin interes, iar dobgndirea unor obiceiuri alimentare siiniitoase, ca qi descurajarea fumatului la nivelul populatiei generale s-au bucurat de ~i mai putin5 atentie. Trebuie sii recunoa~tem c5 boala coronarianii este prima boa15 importantii, netransmisibilii, ciireia i se acordii o atentie at& de mare, din partea cercetiitorilor ca gi din partea factorilor de decizie politicii. Este posibil sii se intreprindii in viitor actiuni ~i mai rapide in vederea controlului principalelor boli netransmisibile, pe baza experientei acumulate deja.

Actiunea a fost adeseori mult mai rapidii in cazul bolilor transmisibile. SIDA a fost descrisii pentru prima datii in 1981 gi in interval de cinci ani erau deja implementate in ciiteva tiiri politici pentru limitarea diseminiirii bolii. Astfel, o lege care permitea distribuirea acelor sterile consumatorilor de droguri a fost aplicat5 in Olanda din 1986, iar restrictiile privind publicitatea pentru prezervative au fost suspendate in mai multe tiiri tot la mijlocul deceniului 1980. Cu toate acestea, chiar gi pentru SIDA, multi au considerat c5 actiunea a fost prea lent5 (Schilts, 1988).

10.1 Definiti treptele (etapele) unui ciclu de planificare sanitar5 cu privire la problema accidentelor prin ciidere la vsrstnici.

10.2 Aplicati principiile Chartei din Ottawa pentru Promovarea S5niitHtii la dezvoltarea unei politici publice siiniitoase cu privire la fumat.

Capitolul 11

Educatia continua h epidemiologie

Introducere

Dacii precedentele capitole au r e u ~ i t sii v5 capteze atentia, veti fi incurajat sii dezvoltati mai departe cunogtintele de epidemiologie pe care le-ati dobandit. Acest lucru poate fi realizat in mai multe feluri:

inviithd mai mult despre unele boli specifice printr-o lecturii critic5 a literaturii privind investigatiile epidemiologice; prin elaborarea gi executarea unor mici proiecte epidemiologice de felul celor care sunt incluse in cursurile pentru profesionigti; prin lecturi avansate in domeniul epidemiologiei, folosind manuale, mo- nografii, reviste; participiind la alte cursuri de epidemiologie

Cunogtinfe de epidemiologie privind unele boli specifice

Toti practicienii din domeniul sanitar, inclusiv medicii, managerii de sHnHtate publicii, cadrele care se ocupii de siiniitatea mediului inconjuriitor, cercetiitorii din domeniul siiniitiitii gi practicienii de siiniitate din judete, trebuie sii aibii cunogtinte specifice cu privire la un numiir de probleme de siiniitate gi de boli. Cunogtintele de epidemiologie sunt esenfiale, degi cantitatea qi felul acestora variazii in functie de indatoririle practicianului respectiv.

fn Tabelul 11.1 sunt prezentate elementele de bazii ale inforrnatiei epidemiologice care sunt necesare pentru a putea avea o imagine completii a unei boli specifice. Pentru unele boli sunt necesare informatii suplimentare, dar in majoritatea cazurilor acestea se giisesc in manualele obignuite.


Tabelul11.1. Informatii epidemiologice fundamentale despre o boall

Evolutia bolii la individ - evolutia cu vgrsta (pe bazH de cohort;) - indicatori precoce pentru triaj - impactul diferitelor tratamente - posibilitatea vindecgrii - nevoile de ingrijiri - impactul social

Etiologie - factori cauzali specifici - alti factori de risc

Dezvoltarea bolii in comunitate - tendintele in timp - variatii cu vdrsta (pe bazii de sectiune)

Diferente in ceea ce priveqte aparitia bolii - in functie de sex - in functie de grup etnic - in functie de clasa social; - in functie de ocupatie - in functie de zona geograficl

Posibilitlti de prevenire - actiuni specifice impotriva factorilor cauzali - actiuni generale impotriva altor factori de risc - impactul serviciilor medicale - impactul politicii sanitare

Cunoqtintele de epidemiologie trebuie completate cu cunoqtin* despre patologie, practica clinic5, farmacologie, reabilitare ~i impactul economic a1 bolii. Informatii referitoare la aspectele de inginerie, chimia qi sistemele implicate in preventie pot fi de asemenea necesare in functie de responsabilitiitile profesiunilor specifice.

Lectura critic& a rapoartelor publicate

0 problem5 major5 este informarea permanent5 qi aducerea la zi a datelor, chiar atunci ~ 2 n d este vorba de un domeniu ingust de specialitate. Aceasta

din cauza enormei cantitiiti de material, de calitate foarte variabilii, care este publicatii permanent.

Este deci necesar ca lectura materialelor medicale gi de siiniitate in general sii se facii in mod critic, astfel inc5t sii se poatii ajunge la o judecatii indepen- dent5 cu privire la fiabilitatea informatiei, la validitatea concluziilor gi interpretarea rezultatelor. Pentru a realiza acest deziderat este nevoie de o abordhre sistematicii gi de multii practicii.

Sistemul McMaster de lecturii critics clasificii articolele clinice in patru mari categorii:

evolutia bolii; cauzele bolii; beneficiul tratamentului; valoarea testelor de diagnostic.

Detaliile acestui sistem sunt prezentate de Sackett et al. (1985). Pentru cititor este important sii elaboreze un sistem de lecturii critic5 propriu. Cu practica devine mai ugor sii judeci calitatea articolelor. fn cazul in care se folosegte sistemul McMaster trebuie considerate urmiitoarele intrebiiri:

Care este intrebarea de la care a pornit cercetarea?

Primul pas pentru cititor constii in determinarea obiectivelor studiului, cu alte cuvinte care sunt intrebiirile adresate ipotezei care este testatii. Sumarul articolului ne ajutii sii determiniim dacii articolul este interesant gi relevant pentru situatia in care se giisegte cititorul, adicii dacii exist5 pacienti sau subiecte care sunt asemiiniitoare pe plan local. Problema major% care trebuie luatii in considerare ciind se citegte rezumatul este: "Dacii rezultatele prezentate sunt adeviirate, este oare informatia utilii?" Dacii riispunsul este negativ, nu mai este necesar sii se continue lectura articolului. Dacii ins5 rezultatele pot f i interesante, trebuie sii se determine dacii ele sunt gi valide. Atentia se va concentra deci asupra evaluiirii acuratetii rezultatelor; aceasta inseamnii cii metodele de lucru folosite trebuie studiate in mod critic.

La ce populatie se referci studiul ?

Cine este inclus gi cine este exclus? Subiectii constituie un egantion din populatia-tintii? DacH nu, de ce? Cum a fost selectionat egantionul? Existii date care aratii c5 selectia S-a fiicut randomizat, spre deosebire de o selectionare sistematicii sau de oauto-selectie voluntarfi?


Care sunt sursele posibile de eroare in cadrul selectiei? Cum poate afecta procesul de selectie rezultatele studiului?

+ Este egantionul destul de mare pentru a riispunde intrebiirii pe care o pune studiul?

in cazul in care trebuie sii determingm care va f i pasul urmgtor (in functie de natura studiului - (experimental, de comparare a efectului unor tratamente, anchetii efectuatg cu scopul de a observa ei a estima cantitgti gi relatii, etc.), sunt necesare modalitiiti diferite de abordare.

fn cazul in care este vorba de un studiu experimental urmgtoarele intrebiiri sunt relevante:

Cum au fost distributi pacientii pentru diferite tratamente: randomizat sau in alt fel? Ce grupuri de control au fost incluse (placebo, martori ne-controlati, ambele sau niciunul)? Cum au fost comparate tratamentele? Riispunsul, sau rezultatul, au fost comparate in mod obiectiv?

+ Au fost efectuate analize chimice sau alt fel de miisuriitori sprijinite de de proceduri de asigurare a calitgtii?

fn cazul unei anchete sunt necesare urmiitoarele intrebiiri:

Procesul de colectare a datelor a fost adecvat (inclusiv elaborarea ches- tionarului $i pre-testarea)?

+ Ce tehnici S-au folosit pentru procesarea non-riispunsurilor qifsau a riispunsurilor incomplete?

+ Ce surse de eroare sunt evidente? + Au fost efectuate analize chimice sau alt fel de miisuriitori sprijinite de

proceduri de asigurare a calitiitii?

Curn sunt prezentate datele?

Existii suficiente grafice gifsau tabele clare? Cifrele sunt concordante? Egantionul este justificat in totalitate? Deviatiile standard sunt prezentate cu medii, intervale de incredere, coeficienti de regresie sau alte elemente statistice, in afar5 de datele brute? Este egantionul descris corect in relatie cu variabilele legate de subiect? Exist5 suficiente date, in sensul cii grupurile tratate erau in linii mari similare inainte de inceperea tratamentului?

Evaluarea gi interpretarea rezultatelor

fn functie de scopul urmiirit (experiment sau anchetii) trebuie puse diferite intrebiiri.

Astfel, in cazul unui experiment (terapeutic):

Este ipoteza testatii exprimatii clar din punct de vedere a1 termenilor statistici? Analiza statistic5 pare sii fie corespunziitoare? Este analiza statisticii prezentatii suficient de detaliat? (o valoare P singurii nu este suficientii; ea trebuie s5 fie insotit5 de datele numerice la care se refer5 ca qi de num5rul total implicat, de preferint5 cu intervalele de incredere). Analiza include toate persoanele care au fost introduse in studiu? Procedurile statistice au fost interpretate corect? Riispunde analiza statisticii intrebiirii puse de cercetare?

fn cazul unei anchete:

Au fost ficute estimiirile corespunziitoare gi S-au efectuat testele statistice? S-a efectuat o analiz5 multi-variabilii (dacii era necesarii) pe un set complet de date? Cum au fost tratate datele de observatie care lipseau? Rezultatele au fost interpretate corect? Au fost cumva trecute cu vederea interactiuni relevante intre variabile? Riispunde analiza statisticii intrebiirii puse de cercetare?

Evaluarea final&

Atunci ~ 2 n d se cktaresc datele, pot f i puse urm5toarele intreb5ri:

Merita sii fie pus5 intrebarea de cercetare, qi care ar putea fi consecintele diferitelor riispunsuri posibile? Sugereazii cercetarea anumite strategii de actiune? A fiicut autorul incerciiri adecvate pentru a riispunde intrebiirilor? Ar fi putut fi ameliorat in mod important proiectul studiului? Impiedicii oare lipsa unor informatii o evaluare corectii a raportului? A luat autorul in consideratie rezultatele unor studii efectuate pe teme similare?

Planificarea unui proiect de cercetare

Participantilor la multe dintre cursurile de epidemiologie fundamentalii li se cere sii elaboreze planul unei cercetiiri. fn unele cazuri, exercitiul este dus


mai departe gi se cere celor care l-au efectuat sii aplice proiectul de studiu gi s5 analizeze datele rezultate, degi in mod obignuit, astfel de lucruri se cer numai acelora care au urmat cursuri post-universitare de epidemiologie. De la lectura criticii piin8 la elaborarea unui proiect de cercetare exist5 o progre- sie naturalg. Proiectarea unui studiu sub o supraveghere adecvatii gi cu ajutorul unui cadru cu experientii este un mijloc foarte bun de a inviita principiile gi metodele epidemiologiei.

Alegerea unui proiect

Coordonatorul proiectului trebuie sH indeplineascii un rol activ in alegerea subiectului gi contactarea participantilor din comunitate. Proiectele studentilor nu trebuie sH fie prea ambitioase din cauza timpului gi resurselor limitate. i n mod ideal acest gen de proiecte au o importantii local5 gi sunt relevante pentru un serviciu sanitar, unul din membrii ciiruia poate participa la proiect.

Proiectele studentilor sunt adesea activitiiti de grup. Lucrul in grup poate f i nu numai benefic ci gi stimulant, deoarece numeroase institutii de educatie incurajeazg numai munca ~i realiziirile individuale. Conflictele, determinate uneori de o distributie inegalii a sarcinilor, trebuie sii fie totdeauna rezolvate gi implicarea coordonatorului in toate stadiile de realizare a unui astfel de proiect este crucial; pentru succesul acestuia.

Autorii au experienta unor proiecte studentegti organizate in doug tiiri. Studentii urmau cursurile anilor 5 gi 6 de facultate medicalii. Proiectele implicau grupuri de ciite 8 studenti care trebuiau sii lucreze opt jumiitgti de zi. Proiectele care au avut succes erau cele pe teme precise, interesante pentru studenti. Rezultatele celor mai bune proiecte au fost publicate gi multe dintre ele au fost de mare interes pentru personalul serviciilor sanitare. Proiectele cele mai interesante se refereau la:

contaminarea mediului gi riscurile potentiale in jurul unui dispozitiv de incinerare a degeurilor; cancerul pulmonar la minerii din minele de fier; atitudini gi comportamente in legiiturg cu portul ciigtilor de protectie la bicicligti; obiceiurile de la masa de priinz ale elevilor de gcoalii primarii; cuno~tintele gi atitudinea medicilor generaligti fat5 de hipercolesterolemie; precizia clasificiirii etnice in certificatele de deces; valoarea miisurilor de protectie impotriva expunerii la pesticide pentru pietele de legume; evaluarea riscului pentru siiniitate a expunerii la gazele anestezice pentru personalul din siilile de operatie.

Preggtirea protocolului de cercetare

Obiectivul initial a1 elaboriirii unui proiect de cercetare este pregiitirea unui document scris, denumit protocol de cercetare, care descrie studiul propus in detaliu. Multe puncte ale propunerii trebuie prezentate in mod logic. Lista intrebgrilor care unneazii se bazeazii pe cea lui Warren (1978).

Care este problema? Care sunt scopurile generale gi htrebEuile exacte la care trebuie dat un rhpuns? Ce date gtiintifice noi poate aduce studiul? Ce se cunoagte deja despre problemii? Ce model de studiu se va folosi? Care sunt avantajele ai dezavantajele modelului? Va fi necesarii o interventie? Ce populatie se va studia? Va fi necesar un egantion? Curn va f i ales egantionul? Care sunt criteriile pentru includerea in studiu? Ciiti participanti sunt necesari? Ce date vor f i colectate? Care sunt variabilele cele mai interesante? Care sunt variabilele cu risc de a fi confundate? Curn vor fi colectate datele? Metodele propuse sunt fiabile gi valide? Exist5 metode corespunziitoare de asigurare a calitiitii? Cine va colecta datele? Curn vor fi inregistrate datele? Ce fel de instruire este necesarii pentru observatori? Curn vor fi prelucrate gi analizate datele? Este necesarii computerizarea? Curn vor f i introduse datele? Ce analize sunt planificate? Cine va analiza datele? Ce tabele gi date numerice sunt necesare? Studiul este etic? Ce comitet de eticii va examina proiectul? Ce informatii sunt necesare pentru participanti? Curn se va obtine consimtgm&ntul participantilor? Vor avea nevoie unii dintre participanti sg aibg o trimitere? Curn se va organiza aceasta? Ce urmiirire este necesarii?


Care este calendarul studiului? Cine rHspunde de fiecare etapH? Este nevoie de un studiu-pilot? Dac5 da, cgti participanti sunt necesari? Cfit va dura proiectul-pilot? Participantii la studiul-pilot vor fi incluei in studiul principal? Cgt va costa studiul? De unde vor proveni banii? Ce resurse, in afar5 de bani, sunt necesare? Cum vor fi popularizate rezultatele studiului? Cum se poate ca rezultatele gi implicatiile studiului pentru siiniitatea

public5 sH fie aduse la cunogtinta comunitiitii gtiintifice, factorilor de decizie qi comunitiitii in general?

Vor fi scrise articole gi rapoarte pe tema studiului? Cum vor obtine participantii un feedback? Cum vor fi aplicate rezultatele?

Conducerea proiectului

0 datH ce protocolul a fost redactat, el ar trebui sii fie irnpHr$it catorva persoane avizate pentru comentarii, 8i ulterior revizuit, dacH acest lucru este necesar. fn cazul studiilor epidemiologice importante exist5 adesea intgrzieri substantiale intre pregiitirea protocolului ~i inceperea proiectului, din cauza prelucrHrii cererilor de subventii. Cu toate acestea, in cazul proiectelor elaborate de studenti, acestea trebuie intocmite in aga fel incat s5 poatii fi realizate repede gi eficient, deoarece timpul disponibil este adesea foarte limitat.

Proiectele studentegti nu trebuie sii necesite resurse importante, iar condu- cHtorul programului trebuie sii-ei asume responsabilitatea pentru a obtine acele resurse care sunt necesare. El are de asemenea responsabilitatea supunerii din timp a proiectului pentru avizul de eticii.

Proiectele de grup necesitii o impHrtire rezonabilii a muncii ~i este adesea de folos dacH unul dintre membrii grupului iei asuniii responsabilitatea pentru mentinerea IegHturii cu condamnatul. Progresele inregistrate trebuie revizuite in mod regulat gi trebuie sii se prevadH timp pentru pre-testarea chestionarelor Bi pentru studiul-pilot cu privire la toate aspectele proceselor de e~antionare si de culegere a datelor.

Proiectul trebuie sH se incheie cu o prezentare verbal& in fata intregului an (de studenti), prezentarea fiind precedatii, dacii este posibil, de o repetitie.

EDUCA JIA CONTINUA TN EPlDEMlOLOGlE

Prezentarea va fi urmat5 de un raport scris care va putea fi citit de c5tre persoanele interesate. Raportul va putea fi utilizat in scopuri educative (pentru cursuri), sau va putea servi ca baz5 pentru studii ulterioare.

Lecturi suplimentare

fn ultimul deceniu, literatura epidemiologicg a crescut enorm. Au fost publicate ctiteva lucr5ri excelente pentru studentii avansati, lista acestora puttind fi obtinut5 de la OMS (Prevention of Environmental Pollution, WHO, 1211 Geneva 27, Elvetia). i n Anexa 2 sunt prezentate o serie de reviste axate pe probleme de epidemiologie iar principalele reviste medicale gi de gtiinte ale sSn5tiitii public5 gi ele un num5r tot mai mare de articole care au teme de epidemiologie.

Diferite publicatii ale OMS contin informatii epidemiologice utile. Guvernele public5 adesea materiale in care sunt descrise situatii epidemiologice locale; astfel, unele departamente de statistic5 sanitar5 public5 rapoarte anuale cu privire la ratele de mortalitate gi la cele ale interngrilor in spital. Pe de alt5 parte, organizatiile neguvernamentale, cum sunt societgtile pentru combate- rea cancerului ~i fundatiile pentru bolile cardiace public5 qi ele materiale valoroase.

lnstruire aprofundata

fn prezent sunt disponibile numeroase cursuri pentru persoane care lucreaz5 in domenii diverse, in vederea formgrii post-universitare in epidemiologie. Birourile Regionale ale OMS, agentiile OMS cum ar f i International Agency for Research on Cancer, gi agentii neguvernamentale cum sunt International Society and Federation of Cardiology, efectueaz5 cursuri scurte, de obicei pe teme specifice. Cursuri de var5 cu plat5 sunt organizate atiit in America de Nord ctit gi in Europa. Cursuri de epidemiologie, care fac deobicei parte dintr- un program de Master in S5n5tate Public5 sunt accesibile la multe univer- sit5ti din intreaga lume. Multe dintre aceste cursuri au un continut vast, general la care se adaug5 material elaborat pentru satisfacerea unor preocu- p5ri specifice, cum ar f i epidemiologia bolilor cardiovasculare, evaluarea serviciilor de s5nHtate gi securitatea mediului gi profesional5. 0 list5 a cursurilor de formare in edidemiologie poate fi obtinut5 de la Division of Environmental Health, WHO, 1211 Geneva 27, Elvetia.


11.1 Cele ce urmeazg se bazeaz5i pe raportul preliminar a1 unui studiu pentru evaluarea aspirinei in prevenirea bolii coronariene, publicat in New England Journal of Medicine.

The Physician's Health Study este un trial randomizat, dublu- orb, controlat cu placebo prin care se testeazg efectul unei cantitgti de 325 mg de aspiring, administratii la douii zile, in reducerea mortalitgtii prin boli cardiovasculare. Participantii potentiali eligibili pentru studiu au fost toti medici de sex masculin, cu viirste cuprinse intre 40 gi 84 de ani, rezidenti in Statele Unite la inceputul studiului, in anul 1982. Au fost trimise scrisori de invitatie (de a participa la trial), fige de inscriere gi un chestionar de bazii unui numgr de 261.248 de medici identificati cu ajutorul unui calculator a1 Asociatiei Medicilor Americani. PiinH la data de 31 decembrie 1983, au rgspuns la invitatie un numHr de 112.528 de medici, dintre care 59.285 se declarau dispugi s5 participe la trial. Un mare numHr au fost exclugi in faza de inscriere din cauza unei compliante nesatisGcSitoare (evaluatii dupH numgrul tabletelor); medicii cu antecedente de siingerare gastri- c5 gi cu intolerant; la aspiring au fost de asemenea eliminati. Un total de 11.037 medici au fost repartizati randomizat s5 primeascg aspiring gi alti 11.034 au primit un placebo.

Studiul a ar5tat c5 aspirina are un puternic efect protector impotriva infarctului de miocard non-fatal. Ati fi dispus sii prescrieti administrarea de aspiring pentru prevenirea bolii coronariene?

11.2 Materialul de mai jos a fost extras dintr-un articol cu privire la mortalitatea prin astm in Noua Zeelandg, publicat in Lancet (Wilson et al., 1981).

Sumar fn ultimii doi ani S-a observat la Auckland o cregtere a numgrului de decese subite la tineri cu astm acut. Sunt trecute in revistH 22 de cazuri fatale. fn Noua Zeelandg, prescriptiile pentru tratamentul astmului brongic S-au schimbat, cu o cregtere marcat6 a preparatelor de teofiling cu administrare oral& in special pre- parate retard, care, la multi pacienti, au inlocuit steroizii gi

- -

cromoglicatul administrate prin inhalare. Se sugereazg c5 ar putea exista o toxicitate aditionals cind se administreazg teofili- .n5 impreung cu substante beta-2-agoniste in doze mari, ceea ce poate produce stop cardiac.

Metode Detalii cu privire la decesele prin astm acut au fost obtinute de la medicul legist din Auckland, de la Auckland Asthma Society, medici generaligti gi de la sectiile de terapie intensivg ale spitalului Auckland. S-a luat leggtura cu medicii gi rudele decedatilor, fiind obtinute descrieri ale deceselor gi ale tratamentului pe care- 1 primeau pacientii. Informatii statistice cu privire la cazurile de astm fatal in Noua Zeelandg in perioada 1974-1978 au fost obtinute de la Ministerul SHngtZitii din Noua ZeelandZi. La opt dintre pacientii care au fost examinati de medicul legist S-au efectuat necropsii.

Considerind metodele folosite, sunteti de acord cu sugestia c5 o interactiune toxicZi a medicamentelor duce la o cregtere a riscului fatal?

Anexa 1

RBspunsuri la htrebBri

1 . l Faptul c5 au survenit de 40 de ori rnai multe cazuri de holerii intr-o zon5 deciit in alta nu reflect5 riscul de contaminare cu holerii in cele douii , zone. Nu este corect sii se compare numiirul de decese din cele dou5 grupuri, deoarece populatia care era alimentatii cu apii de ciitre Southwark Company era de opt ori rnai mare deciit cea care primea apa de la Lambeth Company. Ratele de deces (numiirul de decese imp5rtit la populatia aprovizionatg cu apii) sunt cele care trebuie comparate. De fapt, rata de decese la populatia alimentat5 cu apii de c5tre Southwark Company era de cinci ori rnai mare deciit cea din zona Lambeth.

1.2 Cele rnai bune date provin din studiile de interventie. Epidemia din 1854 a fost redisii in mod spectaculos din momentul in care S-a indepfirtat mgnerul pompei de ap5. Epidemia S-a stins repede, degi datele sugereazii (iar Snow gtia aceasta) cii ea era deja pe cale de dispozitie inainte de aceastii actiune. Qi rnai convinggtoare a fost reducerea ratelor de holerii la populatia alimentatii cu apii de c5tre Lambeth Company in perioada 1849-1854 (inainte de epidemie), dupii ce Compania Lambeth a inceput sii extragii apa dintr-o zonii rnai putin contaminatg a Tamisei.

1 -3 Medicii constituie un bun grup de studiu deoarece sunt un grup profesional bine definit, cu un statut socio-economic asemiiniitor gi sunt relativ ugor de urm5rit. De asemenea, sunt interesati de problemele de sgn5- tate gi coopereazii la acest tip de studiu.

1 -4 Se poate trage concluzia c5 ratele de deces prin cancer pulmonar cresc in mod dramatic odatii cu numiirul de tigiiri fumate. Din datele prezentate ca atare este insii imposibil sii se afirme cu certitudine cii fumatul provoacg cancer pulmonar; un alt factor, asociat cu fumatul ar putea provoca boala. Cu toate acestea, in 1964, pe baza acestui studiu, gi a multor altora, Ministrul SHnSitHtii din Statele Unite a ajuns la concluzia c5 fumatul este cauza cancerului pulmonar.


1.5 Distributia populatiei este primul factor care trebuie luat in considerare. Concentrarea cazurilor intr-o anume zonH este interesantii doar dacii populatia este r5spCinditii prin toatii zonii respectivii. fn a1 doilea rZind, este nevoie sii se gtie dacii cercetarea pentru depistarea cazurilor a fost la fel de intensii in zonele fir5 cazuri de boalii, ca in zona in care au fost depistate cazurile. fn cursul epidemiei de la Minamata S-a efectuat o cercetare intensii in intreaga regiune gi S-a constatat c5 populatia din mai multe centre importante nu prezenta nici un caz de boalii.

1.6 Aparitia febrei reumatice a sciizut dramatic in Danemarca incii de la inceputul anilor 1900. Este posibil ca aceastg sciidere sii fie realii, degi este important sii se incerce excluderea influentelor exercitate de modul de diagnosticare gi de raportare a cazurilor. Deoarece un tratament eficace pentru febra reumaticii a inceput sii se foloseascii din anii 1940, cea mai mare parte a reducerii cazurilor se datoreazii imbuniitiitilor socio-economice, adicii calitiitii habitatului gi alimentatiei. Existii de asemenea posibilitatea ca agentul cauzal (organismul riispunziitor de boal5) sii fi devenit mai putin virulent.

1.7 Biirbatii care nu fumeazii gi care nu sunt expugi la pulbere de azbest au cele mai mici rate de cancer pulmonar, urmati, in ordine cresciitoare, de b5rbatii expugi numai la pulbere de azbest, b5rbati care fumeazii dar nu sunt expugi la pulbere de azbest, gi de cei care fumeazii gi sunt de asemenea expugi la pulbere de azbest. Acesta este un exemplu a1 interactiune in care doi factori actioneazii impreunii pentru a produce o rat5 foarte ridicatii de boal5. Din punct de vedere a1 siiniitiitii publice, este important sii ne asiguriim cii persoanele care sunt expuse la pulbere de azbest nu furneazii, gi, se intelege de la sine, sii se reducii expunerea la pulberea de azbest.

2.1 Cele trei miisuri sunt rata de prevalentii, rata incidentei gi incidents cumulativii. Rata de prevalent5 este propoGia din populatie care este afectatii de o boalii sau de o conditie datii, la un anumit punct in timp gi este aproximativ egalii cu rata incidentei inmultitii cu durata bolii. Rata incidentei miisoari rata cu care apar cazurile noi intr-o populatie; ea poate sii ia in considerare perioade variabile de timp in care persoanele nu prezint5 boala. Incidents cumulativii miisoarii numitorul (populatia la risc) doar la un singur moment in timp (de obicei la inceputul studiului) gi astfel miisoar5 riscul individual de a contracta o boalii intr-o perioadii specificatii.

2.2 Rata de prevalent5 este o miisurii utilii a frecventei cazurilor de diabet non-insulino-dependent deoarece diabetul are o incident5 relativ redus5

gi deoarece ar fi necesare o populatie foarte numeroasii gi un timp indelungat de studiu pentru a giisi un numiir suficient de mare de cazuri pentru a mHsura rata incidentei. Variatia din Tabelul 2.2 poate sii reflecte diferente in ceea ce privegte miisurarea. Este necesar sii se evalueze c&t de adecvate sunt metodele utilizate in cadrul diferitelor anchete; de asemenea trebuie examinate, printre altele, ratele de riispuns la anchetH gi metodele de laborator. Trebuie totugi sii se observe c5 criteriile standard sunt aplicate pe baza glicemiei observate dupii administrarea unei doze standard de glucozii. Este deci foarte probabil c5 o mare parte a variatiei prevalentei diabetului este realii, gi se datoreazg, cel putin partial, unor variatii alimentare, exercitiului fizic gi altor elemente ale stilului de viatii.

2.3 Standardizarea de virstii asigurii c5 diferentele dintre ratele de deces nu se datoreazg pur gi simplu distributiei populatiei pe grupe de virstii. Prima explicatie posibilii pentru variatia intre grupe este legatii de calitatea informatiei consemnate in certificatul de deces. Este necesar sii se stabileascii c5 diferentele sunt reale 8i cii ele nu se datoreazii unor variatii in ceea ce privegte practica diagnosticului gi a inregistriirii. De fapt trebuie sii se demonstreze c5 diferentele sunt reale. Variatia ratelor de deces poate sii se datoreze fie variatiilor in ratele de incidentH, fie ratei de fatalitate a cazurilor (case-fatality).

2.4. Diferenta de risc gi raportul de risc (vezi paginile 39-40).

2.5 Degi riscul relativ este de circa 1,5 riscul ce poate fi atribuit populatiei este de aproximativ 20% (adicii circa 20% din cazurile de cancer pulmonat intr-o populatie tipicii dintr-o tar5 dezvoltatii pot fi puse pe seama fumatului pasiv), ceea ce rezultii din faptul cii aproape jumiitate din totalul populatiei este expusii la fumat pasiv.

3.1 Principalele modele de studiu epidemiologic sunt ancheta sectionalii, studiul de tip caz-control (martor), studiul de cohortii gi trialul controlat randomizat. Aspectele pozitive gi 1imitHrile diferitelor modele sunt prezentate pe scurt in text gi in Tabelele 3.5 gi 3.6.

3.2 Studiul caz-control (martor) trebuie sH inceapii cu cazurile de cancer intestinal, de preferintii cele diagnosticate recent, gi cu un grup de martori (care nu au boala) din aceeagi populatie (pentru a evita eroarea de selectie). Atit pacientii c i t gi martorii vor fi chestionati in legiiturii cu regimul lor alimentar obignuit din trecut. Eroarea de miisurare poate

BAZEL E EPlDEMlOL OGlEl

constitui o problem5. Este dificil s5 ne amintim de regimul alimentar in mod precis, iar aparitia bolii poate s5 ne influenteze in acest sens. Analiza va compara continutul regimului alimentar la pacienti gi la martori, efectuiindu-se in acelagi timp un control a1 factorilor de confuzie.

fn studiul de cohort5 se adun5 date detaliate despre regimul alimentar la un mare num5r de persoane care nu au boli intestinale; cohorta este urm5rit5 timp de citiva ani gi sunt identificate toate cazurile noi de cancer intestinal. Riscul de boa15 este apoi corelat cu continutul in gr5- simi a1 regimului alimentar la inceputul ~i in cursul studiului. Elabora- rea modelului de studiu prezint5 multe probleme logistice, dar riscul de erpare sistematic5 este mai mic.

3.3 Eroarea intiimpliitoare este reprezint5 abaterea unei valori observate fat5 de valoarea real5 existent5 in cadrul populatiei respective care se datoreazfi exclusiv intiimplhii. Ea poate fi redus5 prin cregterea dimensiunii egantionului studiat gi prin imbun5t5tirea metodei de m5surare.

3.4 Eroarea sistematicg apare atunci ciind exist5 tendinta de a se produce rezultate care difer5 in mod sistematic de valorile reale. Principalele surse de eroare sistematic5 sunt eroarea de selectie gi eroarea de m5surare.

Eroarea de selectie apare atunci ~ 2 n d persoanele care iau parte la studiu sunt in mod sistematic diferite de celelalte (care nu iau parte la studiu). Posibilitatea erorii de sele4ie poate fi redus5 prin definirea clar5 gi explicit5 a criteriilor de includere in studiu, prin cunoagterea evolutiei ~i a tratamentului bolii gi printr-o rat5 inalt5 de r5spuns.

Eroarea de mfisurare apare in cazul in care exist5 o eroare siste- maticfi de mfisurare sau de clasificare a participantilor la studiu. Ea poate fi redus5 prin utilizarea unui proiect bine conceput, care implic5, de exemplu, criterii standard pentru boal5, o atentie detaliat5 acordat5 controlului calit5tii metodelor de m5surare gi colect5rii datelor f5rB a se cunoagte starea de boa15 a participantului.

4 1 Estimgrile aproximative ale mediei aritmetice gi ale valorii mediane sunt 1 gi respectiv 0,75. Valorile difer5 din cauz5 c5 distributia este defonnat5.

4.2 La aceast5 intrebare nu exist5 un r5spuns bun sau un r5spuns gregit. Un test cu o singur5 coad5 poate fi justificat dac5 cercet5torul are date care sugereazfi c5 probabilitatea ca dozele reduse de medicament d aib5 o valoare terapeuticfi mai mare este neglijabil5. De asemenea, un astfel de test este justificat dacfi cercet5torul este interesat doar in testarea unei ipoteze unilaterale. Pe de altii parte, dac5 efectele terapeutice pot s5 scad5 cu cregterea dozei, este necesar sfi se aplice un test dublu (two-tailed).

4.3 fn cazul in care se studiazii o variabilii a ciirei distributie este foarte deformatii, cum ar fi, de exemplu, venitul pe cap de locuitor, valoarea median5 este mai utilii pentru m5surarea tendintei centrale dec8t media aritmeticii.

,

5.1 Procesul de determinare a1 probabilitiitii ca o asociere observatii sii fie de naturii int8mpliitoare.

5.2 Aceastii afirmatie este rezonabilii deoarece, in ultim5 instantii, datele ce provin din studiul populatiilor (date epidemiologice) sunt de obicei necesare inainte de a putea trage vreo concluzie asupra naturii int8mplii- toare a unei asocieri. Cu toate acestea, multe alte discipline gtiintifice contribuie la inferenta cauzalii.

5.3 Criteriile includ: natura temporalii a relatiei, plauzibilitate, consistentii, puterea asocierii, relatia doz5-riispuns, reversibilitate, modelul de studiu. Dintre acestea, doar natura temporal5 a relatiei este esentialii. i n ultimii instant5 este necesarii o evaluare personalii.

5.4 Doar pe baza acestor date nu putem f i siguri cii asocierea a fost de naturii cauzalg, gi nu se poate deci recomanda adoptarea politicii de retragere a medicamentului. Efectele erorii (mgsurarea, selectie) gi ale confuziei in cadrul acestui studiu, precum gi rolul gansei, trebuie gi ele evaluate. DacH erparea sau int8mplarea nu pot fi o explicatie probabilii, atunci pot f i aplicate criteriile cauzale. De fapt, dupii ce S-au luat in considerare toate datele, cercetiitorii din Noua Zeeland5 au ajuns la concluzia cii asocierea era probabil int2mpliitoare (Crane et al., 1989).

5.5 0 relatie temporal5 este foarte importantii. Au consumat pacientii ulei inainte sau dupii ce S-au imbolniivit? fn cazul in care nu exist5 informatii cu privire la natura substantei chimice din ulei care poate fi asociatii cu imbolniivirea, este imposibil s5 se considere asocierea ca fiind plauzibilii gi consistentii. Din acest motiv, relatia doz5-riispuns gi puterea asocierii, pe baza informatiilor privitoare la consumul de ulei, ar putea fi urmiitoarele subiecte de studiu. Dat fiind cii este urgent sii se descopere cauza probabilii, cel mai potrivit este sii se efectueze un studiu caz- control, o data cu analiza chimicii a uleiului gi egantioane de monitorizare biologicii. Ar fi prudent sii se intervinii de indatii ce S-a stabilit in mod clar o relatie temporal; gi dacii puterea asocierii pare sii fie mare, in special dacii nu exist5 o altii cauz5 probabilii.


6.1 Cele patru nivele de prevenire sunt: primordial, primar, secundar qi te$iar. Un program cuprinz5tor pentru prevenirea tuberculozei va include activit5ti la fiecare dintre aceste niveluri.

Prevenirea primordial5 ar implica oprirea intr5rii bacilului tuberculozei in comunitate. Persoanele care sunt originare din regiunile in care tuberculoza este endemic5 vor trebui s5 prezinte o dovad5 c5 nu sunt infectate cu tuberculoz5 inainte de a intra in zonele non-endemice. fn afar5 de aceasta pot fi abordati factorii care cresc riscul de tuberculoz5 (supra-aglomerare, sgrgcie, malnutritie).

Prevenirea primar5 include imunizarea qi descoperirea cazurilor, pentru a evita r5spdndirea bolii.

Programele de prevenire secundar5 trebuie s5 includ5 un tratament precoce qi eficient a1 persoanelor infectate.

fn fine, prevenirea teqiar5 implic5 reabilitarea pacientilor care sufer5 de efectele pe termen lung ale tuberculozei, ale sechelelor acesteia sau tratamentului ei.

6.2 Pentru ca o boa15 s5 se preteze la triaj trebuie ca ea s5 fie suficient de grav5, evolutia ei s5 fie cunoscut5, s5 treac5 o perioad5 indelungat5 intre aparitia primelor semne qi aparitia bolii manifeste, s5 existe un tratament eficient qi, de obicei, s5 aib5 o rat5 de prevalent5 ridicat5.

6,3 Pentru evaluarea programelor de triaj trebuie folosite toate tipurile de studiu. Trialul controlat randomizat este ideal, dar se folosesc qi studiile in sectiune, de cohort5 qi de tip caz-control (martor).

7.1 Proportia de decese datorate bolilor transmisibile a scHzut in Statele Unite cu incepere din 1950 qi bolile cronice au devenit mai importante. Schimb5rile demografice, creqterea populatiei viirstnice constituie una dintre explicatii. Ar f i util dac5 ar exista date de mortalitate specific5 pentru vgrst5 pentru bolile individuale, pentru a vedea care sunt tendintele fenomenului. Dou5 explicatii generale au fost propuse, pentru a justifica sc5derea mortalitgtii prin boli infectioase pe anumite grupe de vdrst5. Prima ar fi o reducere general5 a susceptibilitHtii gazdei din cauza unei nutritii qi unei igiene mai bune. Acesta este probabil factorul cel mai important, in special in ceea ce prive~te prima parte a imbun5- t5tirii. fn a1 doilea rdnd este vorba de rolul pe care l-ar fi putut juca interventiile medicale, in special cu incepere din anii 1950.

7.2 Trebuie s5 existe inregistrgri s5pt5miinale (dac5 nu cotidiene) ale cazurilor de rujeol5. Aceste inregistrgri trebuie Ecute de medicii generali~ti

~i de unitiitile sanitare din zonii. Trebuie stabilite ceea ce se numegte un nivel "normal" de bazii (douii sau mai putine cazuri pe siiptZlrn&Gi) g i un nivel-prag pentru o epidemie incipient5 (2-3 ori nivelul de bazii). C3nd pragul este depiieit trebuie s5 se intreprindii actiuni preventive. Pentru detalii suplimentare vezi Vaughan gi Morrow (1989).

7.3 Lantul infectiei in cazul salmonelozelor transmise pe cale alimentarii merge de la materiile fecale (umane sau animale, in special ggini) pSn5 la apii gi alimente care, atunci cgnd sunt consumate, duc la infectie. i n mod alternativ transmisia poate sii se facii de la materiile fecale la mgini ei apoi la hranii (in cursul prepariirii acesteia), ceea ce de asemenea duce la infectare.

8,1 Termenul este teoretic o contradictie, deoarece epidemiologia se ocupii de populatii, in timp ce medicina clinic5 se ocupii de indivizi. Cu toate acestea este un termen adecvat, deoarece epidemiologia clinicii studiazii populatii de pacienti.

8.2 Limitarea acestei definitii este determinatii de faptul c5 nu existii criterii biologice dupii care sii se stabileascii in mod arbitrar punctul de granit5 intre normal gi anormal. Pentru multe boli, riscul cregte o data cu cregterea factorilor de risc gi o mare parte a sarcinii reprezentate de boalii este suportatg de persoane "normale".

8,3 Sensibilitatea noului test = 8110 X 100 = 80%; specificitatea lui =

9000110 000 X 100 = 90%. Noul test pare sii fie bun; decizia de a-l folosi sau nu in studiile pe populatia generalii necesitii informatii cu privire la valoarea lui de predictie, care in acest caz este = 8/1008 = 0.008. Aceast5 valoare foarte redusii este legatii de prevalenta redusii a bolii. Din acest motiv nu este recomandabilii folosirea testului pentru populatia generalii.

8.4 Valoarea de predictie pozitivii a unui test de triaj este proportia de persoane cu rezultate pozitive care au boala. Determinantul major a1 valorii de predictie pozitivii este prevalenta bolii in stadiul pre-clinic in populatia supusii triajului. Dacg populatia are un risc redus pentru boala respectivii, majoritatea rezultatelor pozitive vor fi false. Valoarea de predictie depinde de asemenea de sensibilitatea gi specificitatea testului.

9.1 (a) Pentru FEP in eritrocite, gi probabil gi pentru ALAD. (b) Copii

BAZEL E EPlDEMlOLOGlN

9.2 (a) Un risc relativ din ce in ce mai mare de cancer pulmonar (b) Deoarece se gtie c5 cantitatea total5 (doza) de particule sau fibre de

azbest care au fost inhalate (concentratia X durata expunerii) este elementul determinant a1 riscului de boa15 provocat5 de azbest.

9.3 (a) Grupul de muncitori trebuie s5 fie stratificat conform duratei de expunere. Cei care au o duratii de expunere mai mic5 de trei luni vor avea niveluri de concentratie sangvin5 mai sc5zute deciit ceilalti muncitori, degi au fost expugi aceloragi conditii.

(b) 0 nou5 expunere la cadmiu ar fi caracterizat5 de o valoare medie crescut5 a cadmiului sangvin la populatie, in timp ce cadmiul urinar va continua s5 fie sc5zut. 0 expunere care se intinde ins5 pe o perioadi indelungatg va duce la o cregtere a concentratiei de cadmiu atst in ssnge ciit gi in urin5.

9.4 Se va incepe prin colectarea de cazuri, discutii cu serviciile medicale locale gi vizite la locul unde sunt amplasate intreprinderile suspecte, pentru a dezvolta o ipotez5 de studiu. Apoi se va efectua un studiu de tip caz-control (martor) a1 cazurilor de cancer pulmonar din localitate.

9.5 Ar fi utile date privitoare la decesele din anii anteriori (Gr5 smog) gi la cauzele de deces specifice pentru viirst5. Date provenind de la experimente pe animale pot servi pentru demonstrarea efectelor smog-ului (de altfel, animalele prezentate la London Smithfield's Meat Market au suferit gi ele din cauza smog-ului). Asocierea strsns5 dintre smog gi agentii poluanti, pe de-o parte, gi cregterea num5rului de decese pe de alt5 parte constituie o dovadg important5 pentru existenta unei relatii cauzale.

9.6 Efectul muncitorului s5n5tos se refer5 la existenta unor rate de morbiditate gi de mortalitate scgzute, at6t in cadrul grupurilor de muncitori expuse la noxe cst gi printre celelalte. Motivul este c5 pentru a fi activ gi a munci o persoan5 trebuie s5 fie destul de sb5toas5. Persoanele bolnave sau cu un grad de incapacitate functional5 sunt excluse in mod selectiv din grupurile de studiu. DacH se alege un grup de control (martor) din populatia general5 poate s5 apar5 o eroare, deoarece grupul este inerent mai putin s5n5tos decZit muncitorii studiati.

10.1 fn diferitele stadii ale ciclului de planificare trebuie puse diferite intrebgri:

C&t de obignuite (frecvente) sunt accidentele prin c5deri la vsrstnici? Ce date epidemiologice sunt disponibile?

Ce studii sunt necesare? Cum pot f i prevenite ciiderile? Ce resurse pentru tratament sunt disponibile? Ciit de eficiente sunt serviciile de tratament? Ce servicii de reabilitare sunt disponibile; sunt ele eficiente? Care este raportul costleficient5 a1 acestor servicii? Ar trebui stabilite gi testate noi tipuri de servicii? S-a schirnbat numiirul ciiderilor de c h d au fost asigurate noi servicii?

10.2 Strategiile de promovare a s5nHtHtii implicii construirea unei politici publice siiniitoase, crearea unui mediu favorabil, intiirirea actiunilor comunitare, cregterea gradului de informare la nivel individual gi reorientarea serviciilor de s5n5tate.

fn ceea ce privegte fumatul, o politic5 public5 siinHtoas5 implicii actiuni din partea sectorului agricol care trebuie s5 incurajeze producerea altor recolte deciit cea de tutun, introducerea de m5suri fiscale care sii creascii taxele pe tutun g.i luarea de decizii de ordin comercial privind introducerea de restrictii la importul de tutun. Crearea unui mediu favorabil ar fi ajutatii de interzicerea reclamelor pentru tigiiri. Actiunea comunitarii ar fi int5ritH prin incurajarea introducerii in locurile publice a unor zone in care fumatul este interzis. Ar fi de asemenea util ca fumiitorii sH fie educati in sensul renuntiirii la fumat. Serviciile de s5n5tate ar putea s5 incurajeze adoptarea de m5suri pentru controlul fumatului, cum ar f i interzicerea fumatului. in toate locurile publice gi acordarea de ajutor fum5torilor cu risc crescut, printre care femeile insgrcinate gi pacientii cu afectiuni cardiovasculare gi respiratorii.

11 . l Acesta a fost un trial controlat randomizat bine organizat gi bine condus cu privire la utilizarea aspirinei pentru prevenirea primarii a mortalitgtii prin boli cardiovasculare. Studiul a fost efectuat pe medici americani (numai bgrbati), care, aga cum S-a demonstrat, erau foarte sgniitogi. Din totalul de 261000 de medici au participat 22000. Conditia de s5niitate a medicilor inseamn5 c5 studiul a avut o putere statistic5 mai redus5 deciit S-a intentionat la inceput. Extrapolarea rezultatelor la alte populatii este dificilii din cauza criteriilor de selectie care au limitat studiul la o populatie de medici care aveau o bun5 capacitate de compliantii gi care nu trebuiau sg sufere efecte negative ca rezultat a1 administrgrii de aspiring. Aceste caracteristici ale proiectului ii d5deau o mai mare probabilitate de succes. Sunt necesare gi alte studii pentru a confirma beneficiile administrgrii de aspiring. Este intotdeauna necesar sii se stabileascii un echilibru intre beneficii g i riscuri (efecte secundare gastro-intestinale, riscuri crescute de siingerare, etc.).


11.2 Dovezile ecologice cu privire la tratamentul astmului brongic se

1 bazeaz5 pe cregterea mortalitiitii prin astm. Este dificil s5 se trag5 aceast5 concluzie. Sunt prezentate inforrnatii doar despre pacienti care au decedat din cauza astmului, ne-fiind prezentate informatii cu privire la astmatici care nu au decedat. Acesta este un studiu de tip serie de cazuri gi nu exist5 martori. Un astfel de studiu, totugi, necesitii cercet5ri ulterioare. fn acest caz, o cercetare mai aprofundat5 a tendintelor mortalitgtii prin astm a pus in evident5 o alt5 epidemie de decese prin astm, a c5ror cauz5 este inc5 in curs de studiu, degi se pare CH a fost implicat un anumit medicament.

Anexa 2

Reviste de epidemiologie

American Journal of Epidemiology

Este revista oficialH a SocietHtii pentru Cercetgri de Epidemiologie gi apare bilunar. Contine o gamH vast5 de articole de sintez5, comentarii gi articole originale din toate ramurile epidemiologiei, cu un accent special pe cercetarea etiologicg. Informatii suplimentare de la: American journal of epidemiology, 2007E Monument Street, Baltimore, MD 21205, USA.

Annals of Epidemiology

Este revista oficial5 a Colegiului American de Epidemiologie. Apare trimestrial gi public5 rapoartele 1ucrHrilor originale despre epidemiologia bolilor acute gi cronice. Revista se adreseazH clinicienilor gi cercet5torilor din domeniul sHnHtHtii publice. Informatii suplimentare de la: Annals of epidemiology, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, 55 Pond Avenue, Brookline, MA 02146, USA.

Bulletin of the World Health Organization

AceastH revistH bilunarH public5 articole originale in englezH gi francezH (insotite de rezumate in cealaltH limb$ de autori din toate pHrtile globu- lui. Informatii suplimentare de la: Editor, Bulletin of the World Health Organization, WHO, 1211 Geneva 27, Elvetia.

. Epidemiologic Reviews

AceastH revistg anualH este sponsorizatH de Societatea Pentru CercetHri Epidemiologice gi de Asociatia Internationalg de Epidemiologie. PublicH articole de interes major cu privire la probleme-cheie ale epidemiologiei gi s5nHtHtii publice. Informatii suplimentare de la: American journal of epidemiology, 2007E Monument Street, Baltimore, MD 21205, USA.

Epidemiology

Revistii publicatii bilunar de Williams & Wilkins gi Epidemiology Resources Inc. ~i care abordeazii toate aspectele epidemiologiei. Informatii suplimentare de la: Willians & Wilkis, 248 E Preston Street, Baltimore, MD 21202, USA.

European Journal of Epidemiology

Revistii bilunarii, public5 articole privitoare la epidemiologia bolilor transmisibile gi netransmisibile gi la controlul acestora. Informatii suplimentare de la: European journal of epidemiology, Via Zandona 11, 00194 Roma, Italia.

International Journal of Epidemiology

Este revista oficialii a Asociatiei Internationale de Epidemiologie. Apare lunar gi public5 articole originale, sinteze gi scrisori ciitre editor despre cercetare gi inviitiimgnt in domeniul epidemiologiei. Toate articolele sunt disponibile in englezii, degi sunt acceptate gi articole in alte limbi. Fiecare numiir contine numeroase articole care acoperii o gamii vast5 de subiecte. Informatii suplimentare de la: Journal Subscriptions Department, Oxford University Press, Walton Street, Oxford, OX2 60P, Anglia.

Journal of Clinical Epidemiology

fnaintea aceastii revistH era publicatii sub titlul: Journal of chronic diseases. Apare lunar gi contine materiale de cercetare asupra bolilor cronice gi epidemiologiei clinice. Sunt publicate articole despre metodele gi rezultatele cercetiirilor. Informatii suplimentare de la: Journal of clinical epidemiology, Yale University School of Medicine, 333 Cedar Street, P:O.Box 3333, New Haven, CT 06510-8025, USA

Journal of Epidemiology and Community Health

Publicat trimestrial de ciitre British Medical Association, revista contine articole originale din domeniul epidemiologiei, siiniitiitii comunitare gi a1 organizatiei gi functioniirii serviciilor de siiniitate. Informatii suplimentare de la: British medical journal, BMA House, Tavistock Square, London WClH 9JR, Anglia.

REVISTE D€ EPIDEMIOLOGIE

Revue d Epide'miologie et de sante'publique (Epidemiology and Public Health)

EditatH trimestrial. Articole originale in limbile francezH tji englezH in domeniul epidemiologiei, sZinHtZitii comunitare gi evalu5rii serviciilor de s5n5tate. Informatii suplimentare de la: INSERM, U 149, 123 Boulevard de Port-Royal, F-75014, Paris, Franta.

World Health Statistics Quarterly

RevistH trimestrialg care public5 articole in englez5 gi francezH (cu un sumar in cealaltH limbH). Fiecare numHr are o temH gi articolele sunt, in general, solicitate de OMS, dar se iau in considerare gi articole trimise de autori. Informatii suplimentare de la: Editor, World Health Statistics Quaterly, WHO, 1211 Geneva 27, Elvetia.

BAZELE EPIDEMIOLOGIEI - WHO

Documents

Transcript of BAZELE EPIDEMIOLOGIEI - WHO