1

Autoreferat

1. Imię i nazwisko: Justyna Dominika Kowalska

2. Posiadane dyplomy, stopnie naukowe/ artystyczne – z podaniem nazwy, miejsca i roku

ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej.

dyplom lekarza: Warszawska Akademia Medyczna, Wydział I Lekarski, Warszawa

1998

dyplom specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych, Łódź 2007

stopień doktora nauk medycznych: Uniwersytet Kopenhaski, Kopenhaga 2011

3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych.

Obecne zatrudnienie: Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych, Warszawski

Uniwersytet Medyczny, Adiunkt

Obecne zatrudnienie: Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza, Wojewódzki Szpital

Zakaźny, Starszy asystent

Listopad 2007 – Styczeń 2012: Uniwersytet Kopenhaski, Wydział Zdrowia

Publicznego, Asystent kliniczny

Październik 2001 – Październik 2007: Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie,

Młodszy i Starszy asystent

Listopad 2000 - Czerwiec 2001: SANEPID Stacja Warszawa-Zachód, Kierownik

Działu Epidemiologii

Marzec 1999 – Wrzesień 2000: Szpital Wolski, Warszawa, Lekarz satażysta

4. Wskazanie osiągnięcia wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o

stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U.

nr 65, poz. 595 ze zm.):

a) tytuł osiągnięcia naukowego będącego podstawą do wnioskowania o uzyskanie stopnia

naukowego doktora habilitowanego jest cykl prac jednotematycznych objętych wspólnym

tytułem:

Cykl prac zrealizowanych w obszarze badawczym: „Odległe efekty skojarzonego leczenia

antyretrowirusowego stosowanego w zakażeniu HIV-1 ze szczególnym uwzględnieniem

zachorowalności na choroby nie związane z AIDS oraz przyczyn zgonów.”

2

b) autorzy, tytuły publikacji, rok wydania, nazwa wydawnictwa:

Praca I. Justyna D. Kowalska, Joanne Reekie, Amanda Mocroft, Peter Reiss, Bruno

Ledergerber, Jose Gatell, Antonella d’Arminio Monforte, Andrew Phillips, Jens D. Lundgren,

and Ole Kirk, for the EuroSIDA study group. Long-term exposure to combination

antiretroviral therapy and risk of death from specific causes: no evidence for any previously

unidentified increased risk due to antiretroviral therapy. AIDS 2012;26:315–323

Praca II. Justyna D. Kowalska, Colette Smith, Jens D. Lundgren. System to classify cause

of deaths in HIV-positive persons: time to harmonize. AIDS 2012;26(14):1835-6.

Praca III. Joanne Reekie, Justyna D. Kowalska, Igor Karpov, Jurgen Rockstroh, Anders

Karlsson, Aza Rakhmanova, Andrzej Horban, Ole Kirk, Jens D. Lundgren, Amanda Mocroft,

for EuroSIDA in EuroCoord. Regional Differences in AIDS and Non-AIDS Related Mortality

in HIV-Positive Individuals across Europe and Argentina. PLoS One 2012;7: e41673.

Praca IV. Amanda Mocroft, Wendy P Bannister, Ole Kirk, Justyna D. Kowalska, Peter

Reiss, Antonella D’Arminio-Monforte, Jose Gatell, Martin Fisher, Hanna Trocha, Aza

Rakhmanova, Jens D Lundgren, the EuroSIDA Study in EuroCOORD. The clinical benefits

of antiretroviral therapy in severely immunocompromised HIV-1-infected patients with and

without complete viral suppression. Antiviral Therapy 2012;17:1291-1300

Praca V. Joanne Reekie, Jose M. Gatell, Israel Yust, Elzbieta Bakowska, Aza Rakhmanova,

Marcelo Losso, Maksym Krasnov, Patrick Francioli, Justyna D. Kowalska, Amanda

Mocroft, for EuroSIDA in EuroCoord. Fatal and nonfatal AIDS and non-AIDS events in HIV-

1-positive individuals with high CD4 cell counts according to viral load strata. AIDS

2011;25:2259–2268

c) omówienie celu naukowego ww. prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich

ewentualnego wykorzystania.

Wstęp

Powszechne wprowadzenie skojarzonego leczenie antyretrowirusowego (cART) w 1996 roku

znacząco poprawiło rokowania osób zakażonych HIV. W wieloośrodkowym, paneuropejskim

badaniu obserwacyjnym EuroSIDA śmiertelność w 1998 roku spadła do mniej niż jednej

3

piątej wartości obserwowanej w 1995 roku, co przypisuje się bezpośrednio leczeniu cART 1,2

.

Jednocześnie w okresie ostatnich dziesięciu lat obserwuje się istotną zmianę przyczyn

zgonów, charakteryzującą się systematycznym wzrostem udziału chorób niezwiązanych z

HIV 3‐5 w ogólnej śmiertelności, przy czym spektrum przyczyn zgonów osób zakażonych

HIV nie odpowiada temu obserwowanemu w populacji ogólnej 6‐9. Z obserwacji

przeprowadzonej przez The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration wynika, że

większość zgonów niezwiązanych z AIDS w latach 1996 i 2006 była wynikiem zachorowania

na nowotwory złośliwe, choroby układu krążenia, choroby wątroby lub zakażenia

niedefiniujące AIDS 10

. Jednocześnie obserwacji tych nie tłumaczy sama odmienność

populacji HIV pod względem tradycyjnych czynników ryzyka tj. częstsze palenia papierosów,

stosowania substancji psychoaktywnych czy niższy status socjoekonomiczny.

Moje dotychczasowe badania naukowe dotyczą poszukiwania możliwych związków

pomiędzy zakażeniem HIV a zwiększonym ryzykiem występowania chorób dotychczas z tym

zakażeniem nie utożsamianych, czego najczulszym wskaźnikiem jest wzrost śmiertelności w

ich przebiegu u osób leczonych cART. Wśród czynników odpowiedzialnych za wzrost ryzyka

wystąpienia chorób nie definiujących AIDS postuluje się obecnie kumulującą się w czasie

toksyczność leczenia antyretrowirusowego oraz bezpośredni wpływ przewlekłego zakażenia

retrowirusowego, na których skoncentrowała się moja praca naukowa opublikowana w

pracach objętych niniejszym cyklem habilitacyjnym.

Wpływ leczenia antyretrowirusowego na spektrum i częstość występowania chorób

definiujących i nie definiujących AIDS ze szczególnym uwzględnieniem zgonów w

przebiegu tych chorób. Praca I i II.

Podstawowym mechanizmem działania cART jest zahamowanie replikacji wirusa i tym

samym stworzenie warunków do regeneracji funkcji immunologicznych, obserwowanych w

badaniach laboratoryjnych poprzez zwiększenie liczby limfocytów CD4 i klinicznie przez

zmniejszenie ryzyka wystąpienia zachorowań na choroby definiujące AIDS, jak np.

pneumocystozowe zapalenie płuc czy toksoplazmozę ośrodkowego układu nerwowego.

Doniesienia z licznych badań naukowych wskazują na możliwość istnienia zależności

pomiędzy występowaniem chorób nie definiujących AIDS i zgonów z ich powodu, a

niedoborem odporności 11-13

. Sugeruje to istnienie pośredniego efektu ochronnego leczenia

antyretrowirusowego względem występowania tych chorób. Analizy w tej dziedzinie są

ogromnym wyzwaniem ze względu na wiele nakładających się czynników, a przede

4

wszystkim jednocześnie ochronny i toksyczny wpływ cART na niektóre funkcje organizmu i

narządy. Na przykład leczenie antyretrowirusowe może mieć ochronny efekt w stosunku do

ryzyka wystąpienia nefropatii 14

, ale jednocześnie niektóre leki antyretrowirusowe wykazują

znaczną nefrotoksyczność 15

. Podobnie obserwuje się wzrost zachorowań na nowotwory

złośliwe nie definiujące AIDS w grupie pacjentów zakażonych HIV, który zbiega się w czasie

z powszechnym wprowadzeniem terapii cART. Dotychczas jako potencjalny patomechanizm

wskazywano obserwowane w badaniach in vitro upośledzenie kontroli transformacji

nowotworowej16

, co tłumaczyło by klinicznie obserwowany wzrost zachorowań na

nowotwory przy obniżonej funkcji układu immunologicznego 17

. Nie można jednak

ostatecznie wykluczyć pro-onkogennego efektu samego leczenia antyretrowirusowego, biorąc

pod uwagę zbieżność wzrostu zachorowań z rozpowszechnionym stosowaniem cART. Choć

dotychczasowe badania przemawiają na korzyść bezpieczeństwa stosowanego leczenia to

grupa inhibitorów proteazy została ostatnio powiązana ze zwiększonym ryzykiem

występowania raka odbytu 18

.

Kolejnym przykładem jest zaobserwowane w badaniu D:A:D częstsze występowanie chorób

serca u pacjentów zakażonych HIV, przy czym incydenty kardiologiczne występują w tej

grupie nie tylko częściej niż w populacji ogólnej, ale także u znacznie młodszych osób 19

.

Niektóre leki antyretrowirusowe powiązane zostały ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia

zawału, niezależnym od wywoływanej przez cART dyslipidemii 20

.

Jeżeli leczenie antyretrowirusowe związane jest istotnie z rozwojem niektórych chorób nie

definiujących AIDS, a związek ten ma przynajmniej częściowo liniowy charakter, częstość

zachorowań oraz zgonów powinna wzrastać wraz z czasem trwania leczenia. Obecnie

dysponujemy dostatecznie długim czasem obserwacji by zadać takie pytanie badawcze co

stało się tematem pracy I włączonej do cyklu habilitacyjnego.

Zależność pomiędzy czasem leczenia antyretrowirusowego a ryzykiem wystąpienia zgonu w

przebiegu chorób definiujących i nie definiujących AIDS. Praca I.

W niniejszej pracy badano zmiany spektrum przyczyn zgonów u pacjentów będących na

skojarzonym leczeniu antyretrowirusowym mniej niż 2 lata (grupa referencyjna), 2-3.99 lat,

4-5.99 lat i powyżej 6 lat. W analizach uwzględniono jedynie czas w którym pacjenci byli na

leczeniu i jedynie zdarzenia kliniczne występujące w jego trakcie. Przyczyny zgonów

związanych z AIDS zostały sklasyfikowane w następujących kategoriach: infekcje nie

definiujące AIDS, choroby wątroby, nowotwory złośliwe nie definiujące AIDS, choroby

układu krążenia, nagłe zgony (śmierć w przebiegu wypadku, zabójstwo, samobójstwo,

5

eutanazja nadużywanie substancji psychoaktywnych), inne przyczyny (jeżeli w danej grupie

występowało poniżej 20 zgonów) i nieznane przyczyny śmierć.

Ogółem w badaniu obserwowano 1297 zgonów, w tym 32% z powodu AIDS, 9% w

przebiegu zakażeń nie-AIDS, 14% w związku z chorobami wątroby, 10% w wyniku chorób

układu krążenia, 7% nagłych zgonów i 7% innych przyczyn. Dwanaście procent zgonów nie

związanych z AIDS wystąpiło w przebiegu nieznanej przyczyny wyjściowej.

Wraz ze wzrostem czasu leczenia antyretrowirusowego obserwowano znaczny spadek

śmiertelności, głównie dotyczący zgonów w przebiegu AIDS, z redukcją ryzyka takiego

zgonu o 14% z każdym dodatkowym rokiem leczenia. Efekt czasu leczenia na zgony nie

związane z AIDS był marginalny i nie wykazał istotności statystycznej.

W analizach skupiających się na poszczególnych przyczynach zgonów stwierdzono znaczący

spadek częstości występowania zgonów nagłych oraz nieznanych przyczyn śmierci z biegiem

czasu leczenia. Efekt ten zdaje się wyjaśniać ogólna poprawa stanu zdrowia i warunków życia

osób zakażonych HIV będących na leczeniu cART umożliwiająca stabilizację zatrudnienia a

tym samym poprawę warunków socjoekonomicznych.

Brak wzrostu ryzyka zgonu z powodu infekcji nie definiujących AIDS, chorób wątroby,

nowotworów złośliwych i choroby układu krążenia stanowi najistotniejszy wniosek tej pracy

wykazując, że toksyczność cART nie ma istotnego epidemiologicznie udziału w

śmiertelności.

Interesującą obserwacją jest wzrost częstość zgonów z powodu nowotworów oraz w grupie

innych zgonów wraz z czasem leczenia, mimo że różnica miedzy grupami nie osiągnęła

znamienności statystycznej. Obie grupy są dość heterogenne i nie można wykluczyć, że łączą

w sobie jednostki chorobowe o odmiennym patomechanizmie, a tym samym mogące mieć

zupełnie przeciwny związek z efektami cART. Ze względu na niską liczbę zdarzeń

klinicznych, nie byliśmy w stanie rozszerzyć analizy na bardziej specyficzne przyczyny

zgonów połączonych razem w tych grupach, takich jak przewlekła niewydolność nerek, czy

cukrzyca typu II, które mogłyby być czulszym wskaźnikiem ubocznych efektów leczenia lub

jego dodatkowych korzyści. Z tej samej przyczyny nie udało nam się przeprowadzić analizy

dla poszczególnych leków wchodzących w stosowane schematy cART. Prezentowane analizy

nie uwzględniają więc odmienności profilu toksyczności poszczególnych leków

antyretrowirusowych, co wraz z czasem trwania obserwacji i zgromadzeniem większej liczby

zdarzeń klinicznych stanie się możliwe i będzie stanowić właściwą kontynuację dotychczas

prowadzonych badań w tym zakresie.

6

Czas na harmonizację i unifikacje

W Pracy II budując na doświadczeniu pochodzącym z ostatnich lat poświęconych pracy nad

interpretacją danych klinicznych dotyczących przyczyn zgonów w populacji HIV oraz

koordynacji wieloośrodkowych projektów koncentrujących się na klinicznych punktach

końcowych podejmuję wraz z profesorem Jensem Lundgrenem (Copenhagen HIV

Programme, University of Kopenhagen) i doktor Colette Smith (Faculty of Population

Health Sciences, University College of London) dyskusję argumentującą potrzebę

wprowadzenia spójności nie tylko w zakresie definiowania zdarzeń klinicznych, ale także

sposobu ich oceny i recenzowania 5,22,23

. W szczególny sposób powinno to dotyczyć ustalania

przyczyn zgonów, które pozostają najbardziej czułym wskaźnikiem rzeczywistej

zachorowalności.

Różnice regionalne a spektrum przyczyn zgonów obserwowane w Europie. Praca III.

Wyniki publikowane przez różne badania obserwacyjne wykazują rozbieżności w zakresie

częstości występowania poszczególnych przyczyn zgonów mogące wskazywać na istotny

wpływ lokalnych uwarunkowań zdrowotnych i socjoekonomicznych. Biorąc pod uwagę fakt,

że zwiększenie częstości występowania zgonów z konkretnych przyczyn to swoisty ‘czubek

góry lodowej’ i czuły wskaźnik epidemiologiczny, obserwacja trendów śmiertelności na

poziomie regionalnym jest niezbędnym krokiem do zunifikowania standardów opieki

zdrowotnej nad pacjentami zakażonymi HIV w Europie, a tym samym dalszej poprawy

rokowań zdrowotnych osób żyjących z zakażeniem HIV. Stało się to celem badawczym

pracy III.

Badanie EuroSIDA stwarza wyjątkową możliwość do przeprowadzenia takich analiz ze

względu na proporcjonalny udział w tym badaniu ośrodków pochodzących ze wszystkich

regionów Europy. Do badania włączono ponad 16.500 pacjentów ze 103 ośrodków

klinicznych w 32 krajach. Na potrzeby analizy Europę podzielona na sześć następujących

regionów: południowy (Grecja, Izrael, Portugalia, Włochy i Hiszpania), środkowo-zachodni

(Austria, Belgia, Francja, Niemcy, Luksemburg i Szwajcaria), północny (Dania, Finlandia,

Irlandia, Holandia, Norwegia, Szwecja i Wielka Brytania), środkowo-wschodni (Bułgaria,

Chorwacja, Czechy, Węgry, Polska, Rumunia, Serbia i Słowacja ) i wschodni (Białoruś,

Estonia, Litwa, Łotwa, Federacja Rosyjska i Ukraina). Region południowy został

uwzględniony w analizach jako grupa porównawcza dla pozostałych regionów.

7

Po uwzględnieniu czynników demograficznych, wyników badań laboratoryjnych,

odmienności w leczeniu cART analizy wykazały znaczące różnice w częstości występowania

poszczególnych przyczyn zgonów wśród osób zakażonych HIV w różnych regionach Europy.

Osoby w Europie Wschodniej mają zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn związanych z

AIDS, natomiast osoby w Europie Północnej mają najwyższy wskaźnik śmiertelność z

powodu chorób niezwiązaną z AIDS. Różnice w częstości zgonów związanych z AIDS

można częściowo wytłumaczyć różnicami demograficznymi, zaawansowaniem choroby

(poziomem limfocytów CD4) i dostępem do stosowania cART. Epidemia w Europie

Wschodniej jest „młodsza”, gdyż gwałtowny wzrost zakażeń HIV nastąpił w 1995 roku, co

też w znacznym stopniu tłumaczy różnice obserwowane w stosunku do innych rejonów

Europy.

Zwiększona liczba zgonów nie związanych z AIDS w Europie Północnej jest trudniejsza do

interpretacji i nie da się wyjaśnić czynnikami demograficznymi, czy też gorszym dostępem do

opieki zdrowotnej. Różnica ta najprawdopodobniej wynika z różnic istniejących pomiędzy

populacją ogólną tego regionu. Na przykład mężczyźni z Europy Północnej maja o 5% a

kobiety aż o 25% wyższe ryzyko zgonu, niż ich rówieśnicy z Europy Południowej. Do

jakiego stopnia zjawisko to przekłada się na populacje HIV nie jest jednoznaczne i wymaga

dalszych badań 21

.

Powyższe analizy wskazują na istotny wpływ czynników regionalnych na ryzyko wystąpienia

zgonu zarówno w przebiegu chorób definiujących, jak i nie definiujących AIDS. Ustalenia te

stanowią istotny element dla zrozumienia i oceny strategii leczenia HIV i polityki zdrowotnej

w Europie.

Zależność pomiędzy immunosupresją, replikacją HIV a występowaniem chorób nie

definiujących AIDS u pacjentów leczonych antyretrowirusowo. Praca IV i V.

Jak już wspomniano we wstępie, istotną rolę w rozwoju chorób nie związanych z AIDS, obok

toksyczności samego leczenia, może stanowić bezpośredni wpływ replikacji HIV.

Z dotychczasowych badań klinicznych i obserwacyjnych wiadomo, że efektem replikacji HIV

jest aktywacja czynników stanu zapalnego i krzepnięcia, które nawet u osób stosujących

cART nigdy nie powracają do poziomów obserwowanych u osób nie zakażonych HIV. W

badaniu SMART zaobserwowano związek pomiędzy częstością występowania incydentów

wieńcowych u osób zakażonych HIV, a podwyższonymi markerami stanu zapalnego, w tym

miedzy innymi białek ostrej fazy i produktów ich degradacji (D-dimery, wysoce czułe białko

8

C-reaktywne, fibrynogen) oraz mediatorów stanu zapalnego (IL-6) 11,12

. Zależność ta

występowała w ścisłym związku z przerwaniem leczenia cART i brakiem kontroli nad

replikacją wirusa.

Dokładne rozdzielenie efektów związanych z replikacja HIV, od tych wynikających z

immunosupresji jest bardzo trudne i wymaga ścisłej współpracy klinicystów stawiających

odpowiednie pytanie badawcze, epidemiologów oraz zespołu statystyków, w szczególności

przy próbie interpretacji wyników analiz danych pochodzących z wieloośrodkowych badań

obserwacyjnych. Próba wyjaśnienia tych zależności została podjęta w pracy IV i V.

Wpływ replikacji HIV na zachorowania i zgony związane i nie związane z AIDS u pacjentów z

głębokimi niedoborami odporności. Praca IV

Celem tego badania było określenie, czy istnieje niezależny od poziomu CD4 efekt ochronny

skojarzonego leczenia (cART) w stosunku do wystąpienia zdarzeń klinicznych u pacjentów z

trwającą głęboką immunosupresją. Odpowiedzi na tak istotne pytanie kliniczne może udzielić

jedynie wieloletnia obserwacja porejestracyjnego stosowania cART prowadzona na dużej

populacji pacjentów zakażonych HIV. Warunki takie spełniało w szczególny sposób badanie

EuroSIDA posiadające w swojej obserwacji zarówno pacjentów leczonych jak i nie

leczonych, w tym pacjentów leczonych z niepełną skutecznością i trwająca aktywną

replikacją HIV.

Ogółem włączono do badania 3780 pacjentów z CD4 poniżej 200 komórek/ml dzieląc ich na

pięć grup. Grupę 1 stanowili pacjenci leczeni z pełną skutecznością (HIV RNA <50). Grupa

druga i czwarta to pacjenci leczeni z niepełną skutecznością (odpowiednio HIV RNA 50-

99999 i >100000). W grupie 3 i 5 znaleźli się pacjenci nie leczeni z różnym poziomem

replikacji HIV (odpowiednio 50-99999 i >100000). Łącznie we wszystkich grupach

obserwowano 428 zdarzeń klinicznych, które definiowano w oparciu o wcześniejszą pracę

naukową mającą na celu precyzyjne określenie definicji poszczególnych chorób, a zwłaszcza

wyjściowej przyczyny zgonu, prowadzonej pod moim nadzorem i przy aktywnym udziale

21,22.

W porównaniu z grupą 1 w grupie 2 obserwowano podobną częstość zachorowań, natomiast

w grupach 3, 4 i 5 znacząco wyższą. Po uwzględnieniu w analizie czynników

demograficznych, różnic w stosowanym schemacie cART, profilaktyki lekowej zakażeń,

współistniejących chorób i ich leczenia wykazano, że zastosowanie cART zmniejszało o 40%

ryzyko wystąpienia zdarzeń klinicznych. Efekt ten był silniej zaznaczony w przypadku AIDS

niż chorób nie definiujących AIDS.

9

Nie rzadko w praktyce klinicznej obserwuje się brak odpowiedzi na leczenie

antyretrowirusowe, definiowane wynikami badań laboratoryjnych jako brak wzrostu

ilościowego komórek CD4 oraz jakościowej poprawy poszczególnych komponent układu

limfocytarnego. Analiza ponad 3000 pacjentów z aktualnymi CD4 <200/mm3 wykazała, że

stosowanie cART wiązało się z mniejszą częstością występowania zarówno AIDS jak i

chorób nie związanych z AIDS, nawet przy aktywnej replikacji wirusa.

Udokumentowanie zysku wynikającego z dalszego stosowania potencjalnie toksycznego

leczenia w takiej sytuacji, przekłada się na konkretne zalecenia kliniczne pozwalając na

uzasadnione dalsze stosowanie terapii w tej grupie pacjentów. Należy jednak zastrzec, że w

powyższych analizach nie uwzględniano ryzyka wystąpienia oporności HIV na leki

antyretrowirusowe związanego z ich stosowaniem przy niepełnej supresji replikacji, co może

prowadzić do znaczącego ograniczenia opcji terapeutycznych w przyszłości.

Obserwowany w pracy IV silny związek między wzrostem wiremii i zwiększeniem ryzyka

AIDS, będący w zgodzie z wcześniejszymi doniesieniami z badania SMART 11

sugeruje, że

minimalna replikacja HIV jest niezależnym, od upośledzenia funkcjonowania układu

immunologicznego, czynnikiem chorobotwórczym. Jednak w świetle przeprowadzonych

analiz utrzymanie supresji wirusa na leczeniu cART nie miało znaczącego wpływu

ochronnego na wystąpienie zdarzeń nie związanych z AIDS, chociaż obserwowano

nieznacznie zwiększone ryzyko w grupie pacjentów nie leczonych cART z HIV RNA >

100000 w porównaniu do tych na cART z pełnym efektem leczenia (HIV RNA <50). Jednym

z możliwych wyjaśnień jest to, że supresja wirusa może być słabszym od immunosupresji

bezpośrednim czynnikiem ryzyka wystąpienia dysfunkcji narządowej. Hipoteza ta stała się

punktem wyjścia do przeprowadzenia następnych badań, których wyniki zostały

opublikowane w Pracy V.

Wpływ replikacji HIV na częstość zachorowań i zgonów u osób z wysokim poziomem

limfocytów CD4. Praca V

Opublikowana praca V prezentuje serię analiz przeprowadzonych w paneuropejskim,

wieloośrodkowym, prospektywnym badaniu obserwacyjnym EuroSIDA, koncentrujących się

na wyjaśnieniu zależności pomiędzy replikacją HIV, niedoborem odporności a ryzykiem

wystąpienia chorób nie związanych z AIDS.

W tym celu porównano częstość występowania zachorowań i zgonów na choroby definiujące

i nie definiujące AIDS u osób z wysokim poziomem komórek CD4 (> 350 komórek / ml)

10

przy poziomach replikacji HIV zdefiniowanych jako: niski (HIV RNA<500 Kopii/ml), średni

(500–9999.9 kopii/ml) i wysoki (>10000 kopii/ml).

Ogółem w zdefiniowanej grupie pacjentów obserwowano 354 przypadki zachorowań na

AIDS i 572 nie związane z AIDS, co umożliwiło oddzielną analizę w zakresie nowotworów

nie definiujących AIDS, chorób naczyniowo-sercowych, zapalenia trzustki oraz chorób

wątroby.

U osób z poziomem limfocytów CD4 powyżej 350 komórek/ml obserwowano związek

pomiędzy niekontrolowana replikacją HIV a częstością zachorowań i zgonów na AIDS,

będący w spójności z wynikami badań dotychczas opublikowanych, jednak nie

koncentrujących się na pacjentach z względnie dobra funkcją układu immunologicznego.

Dalsze analizy wykazały związek pomiędzy niekontrolowaną replikacją HIV, a chorobami nie

definiującymi AIDS w postaci 66% wzrostu ryzyka zachorowań nie-AIDS u osób z grupy

średniej i wysokiej replikacji w porównaniu z grupą niskiej replikacji HIV. Zależność ta

ujawniała się dopiero po uwzględnieniu w analizach czynników wikłających, a zwłaszcza

wieku, regionu Europy oraz faktu leczenia antyretrowirusowego. Natomiast zarówno w

analizach jedno- jak i wieloczynnikowych nie obserwowano istotnej różnicy w częstości

zachorowań i zgonów pomiędzy grupami ze średnią i wysoka replikacją.

Chociaż powyższe wyniki należy interpretować z ostrożnością, mogą one sugerować, że

niekontrolowana replikacja HIV ma raczej charakter jakościowy (efekt „on-off”) niż

ilościowy. Podobnie Ferry i wsp. sugerowali, że aktywność HIV może wywoływać niedobory

odporności o innym charakterze, niż te definiowane poprzez poziom komórek CD424

.

Analizy uwzględniające poszczególne grupy chorób nie definiujących AIDS nie wykazały

istotnego wzrostu ryzyka wraz ze wzrostem aktywności replikacji HIV dla którejkolwiek z

nich. Przyczyną może być zbyt mała liczba punktów końcowych, pomimo włączenia do

poszczególnych grup także zgonów z powodu wyżej wymienionych chorób. Wskazuje to jak

istotne jest utrzymanie dalszej współpracy międzynarodowej pomiędzy poszczególnymi

badaniami kohortowymi, w szczególności pochodzącymi z regionów o podobnych

uwarunkowaniach społecznych i zdrowotnych.

Wnioski i perspektywy badawcze

Mimo znaczącej poprawy rokowań zdrowotnych, śmiertelność w grupie osób zakażonych

HIV jest nadal wyższa niż w populacji ogólnej. Przy braku metod pozwalających na

eradykację zakażenia, które mogłyby być dostępne na przestrzeni najbliższych 10-20 lat 25

,

11

dalsza poprawa jakości i długości życia pacjentów zależy więc od optymalizacji

dotychczasowych strategii leczenia. Cel ten można osiągnąć poprzez dalszą identyfikację

czynników ryzyka, w tym także wpływu uwarunkowań środowiskowych i specyfiki regionu

na prognozy zdrowotne w tej grupie chorych. Jak wykazano w Pracy III, różnice pomiędzy

poszczególnymi rejonami Europy są znaczące, co ogranicza możliwość bezpośredniego

przeniesienia wniosków z badań międzynarodowych na warunki polskie. Dodatkowym

atutem badań na lokalnych populacjach jest dysponowanie znacznie szerszą i bardziej

szczegółową informacją na temat stanu zdrowia i czynników ryzyka.

Dlatego też w swojej dalszej pracy naukowej chciałabym przenieść doświadczenia nabyte w

międzynarodowej współpracy na grunt polski prowadząc badania trendów w występowaniu

zgonów w przebiegu chorób nie związanych z AIDS. Celem takich badań będzie

identyfikacja czynników pozwalających na obniżenie śmiertelności i zachorowalności w

grupie osób zakażonych HIV w Polsce, a tym samym zwiększenie skuteczności leczenia

pojmowanego jako proces holistyczny obejmujący zarówno farmakoterapię, jak i inne

elementy poprawy stanu zdrowia.

Bibliografia:

1. Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C i wsp. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA

study: an observational study. Lancet 2003;362(9377):22-9.

2. Jensen-Fangel S, Pedersen L, Pedersen C i wsp. Low mortality in HIV-infected patients starting highly

active antiretroviral therapy: a comparison with the general population. AIDS 2004;18(1):89-97.

3. Mocroft A, Brettle R, Kirk O i wsp. Changes in the cause of death among HIV positive subjects across

Europe: results from the EuroSIDA study. AIDS 2002;16(12):1663-71.

4. Lewden C, May T, Rosenthal E i wsp. Changes in Causes of Death Among Adults Infected by HIV

Between 2000 and 2005: The "Mortalite 2000 and 2005" Surveys (ANRS EN19 and Mortavic). J

Acquir Immune Defic Syndr 2008;48(5):590-8.

5. Smith C, Geskus R, Walker S i wsp. Effective therapy has altered the spectrum of cause-specific

mortality following HIV seroconversion. AIDS 2006;20(5):741-9.

6. Smith C. Factors associated with specific causes of death amongst HIV-positive individuals in the

D:A:D Study. AIDS 2010;24(10):1537-48.

7. Martinez E, Milinkovic A, Buira E i wsp. Incidence and causes of death in HIV-infected persons

receiving highly active antiretroviral therapy compared with estimates for the general population of

similar age and from the same geographical area. HIV Med 2007;8(4):251-8.

8. Hansen AB, Lohse N, Gerstoft J i wsp. Cause-specific excess mortality in siblings of patients co-

infected with HIV and hepatitis C virus. PLoS One 2007;2(1):e738.

9. Obel N, Thomsen HF, Kronborg G i wsp. Ischemic heart disease in HIV-infected and HIV-uninfected

individuals: a population-based cohort study. Clin Infect Dis 2007;44(12):1625-31.

10. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated

with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis

2010;50(10):1387-96.

11. El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD i wsp. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral

treatment. N Engl J Med 2006;355(22):2283-96

12. Neuhaus J, Angus B, Kowalska JD i wsp. Risk of All-cause Mortality Associated with Non-fatal AIDS

and Serious Non-AIDS Events among Adults Infected with HIV. AIDS 2010;24(5):697-706.

12

13. Mocroft A, Reiss P, Gasiorowski J i wsp. Serious fatal and nonfatal non-AIDS-defining illnesses in

Europe. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55:262–270.

14. Lescure FX, Flateau C, Pacanowski J i wsp. HIV-associated kidney glomerular diseases: changes with

time and HAART. Nephrol Dial Transplant 2012;27(6):2349-55

15. Mocroft A, Kirk O, Reiss P i wsp. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and

antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11):1667-78.

16. Killebrew D, Shiramizu B. Pathogenesis of HIV associated non-Hodgkin lymphoma. Curr HIV Res

2004;2(3):215-21.

17. Reekie J, Kosa C, Engsig F i wsp. Relationship between current level of immune-deficiency and non-

acquired immunodeficiency syndrome defining malignancies. Cancer 2010;116(22):5306-15.

18. Chao C, Leyden WA, Xu L i wsp. Exposure to antiretroviral therapy and risk of cancer in HIV-infected

persons. AIDS 2012;26(17):2223-31.

19. Friis-Møller N, Weber R, Reiss P i wsp. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients--association

with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS. 2003 May 23;17(8):1179-93.

20. Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy/INSIGHT; DAD Study Groups. Use of

nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients.

AIDS 2008;22(14):F17-24

21. Vollset SE i wsp. Does the southern European cardiovascular mortality advantage extend to total

mortality? 50-year trends in death risks between 40 and 70 years of age in Western European men and

women. Scand J Public Health 2010;38: 127-134.

22. Kowalska JD, Mocroft A, Ledergerber B i wsp. A standardized algorithm for determining the

underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-AIDS related: results from the EuroSIDA

study. HIV Clinical Trials 2011;12(2):109-117

23. Kowalska JD, Friis-Møller N, Kirk O i wsp. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project -

Initial Results and Evaluation of Methodology. Epidemiology 2011;22(4):516-523.

24. Ferry T, Raffi F, Collin-Filleul F i wsp. Uncontrolled viral replication as a risk factor for non-AIDS

severe clinical events in HIV-infected patients on long-term antiretroviral therapy:

APROCO/COPILOTE (ANRS CO8) cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 51:407–415.

25. Dolgin E. Underestimate of HIV reservoirs threatens purging approach. Nat Med 2013;19(4):384-385

5. Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo – badawczych oraz dydaktyczno-

popularyzatorskich.

Sumaryczny impact factor według listy Journal Citation Reports (JCR), zgodnie z

rokiem opublikowania:

51,62

Liczba cytowań publikacji według bazy Web of Science (WoS):

ogólna 232

bez autocytowań 210

Indeks Hirscha według bazy Web of Science (WoS):

6

Łączna liczba publikacji naukowych umieszczonych i nie umieszczonych na liście

JCR :

19

Streszczenia prezentowanie na międzynarodowych i krajowych konferencjach

naukowych:

26

W tym prezentacji ustnych:

13

8

W dziedzinie chorób zakaźnych pracuję klinicznie od 2001 roku, kiedy to rozpoczęłam pracę

w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie. Od 2002 roku rozwinęły się także moje

zainteresowania naukowe, koncentrując w szczególności na dziedzinie HIV/AIDS. Moje

pierwsze publikacje dotyczyły specyficznych aspektów terapii stosowanych u pacjentów z

głębokimi niedoborami odporności, jak ten prezentowany w pracy Zastosowanie żywienia

pozajelitowego u chorych na AIDS (prezentacja przypadków na XVI International Conference

of PSPEN, Jachranka 2002). W szczególności interesowały mnie jednostki chorobowe,

których diagnostyka i leczenie stanowiły wyjątkową trudność u osób z zaburzeniami

odporności, jak gruźlica (High rate of negative Tuberculin Skin Tests in the group of HIV-

positive patients who underwent full BCG-vaccination schedule. 16th

IAS Conference,

Toronto 2006), grzybice układowe (Cryptococcal meningo-encephalitis in HIV-infected

patients – still high mortality despite treatment. 15th

IAS Conference 2004) czy nowotwory

(AIDS-related malignancies among HIV-infected patients hospitalized between 1993-2005 in

the Department No.4 of the Hospital of Infectious Diseases in Warsaw, V Zjazd PTN AIDS

Łagów 2005, HIV AIDS Rev 2005). Szereg prac poświęciłam eksplorowaniu wzajemnych

wpływów zakażenia HIV i towarzyszących koinfekcji bakteryjnych (The prevalence of

Helicobacter pylori infection in HIV-positive patients co-infected with HCV. 7th International

Conference on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow 2004; The correlation between HCV

and Helicobacter pylori infection among HIV positive and HIV negative patients. 3rd IAS

Conference, Rio de Janeiro 2005) i wirusowych (Detectability of HBV DNA in the serum of

HIV-positive and anti-HBc-positive patients in relation to ALT elevation, HCV co-infection

and HBsAg test result - an approach to efficient screening schedule for active HBV infection.

Reviews in Antiviral Therapy 2006; Comparison of early virologic response among patients

with chronic hepatitis C infected with genotype non 2/3 treated with pegylated interferon alfa-

2b and ribavirin in dependance with hepatic fibrosis stages. EASL. Journal of Hepatology

2007)

Swoje badania naukowe w zakresie problematyki diagnostycznej w rozpoznawaniu gruźlicy

prowadziłam nie tylko w grupie pacjentów z niedoborami odporności (Badania przesiewowe

w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy w grupie pacjentów HIV+. Zjazd Walny PTN AIDS

2007, Dębe; Tuberculin Skin Test reactivity rates among adults with Human

Immunodeficiency Virus in relation to age, transmission mode and lymphocyte CD4 count,

HIV AIDS Rev 2007), ale także w grupie pracowników służby zdrowia zajmujących się tymi

14

pacjentami (Single IFN- assay testing is of limited use for health care workers occupational

exposure screening in a high tuberculosis prevalence country. Conference on Rethinking the

Epidemiology of Tuberculosis Infection.Vancouver 2007; Interferon gamma release assay for

identification of latent Mycobacterium tuberculosis infection in HIV hospital staff - the

association between occupational and non-occupational exposure HIV AIDS Rev 2013).

Wraz z powszechnym stosowaniem wysoce skutecznego leczenia antyretrowirusowego

(HAART) oraz pojawieniem się wielu publikacji potwierdzających dramatyczną poprawę

rokowań zdrowotnych pacjentów zakażonych HIV moje zainteresowania naukowe

skoncentrowały się na obserwacji i ocenie odległych efektów leczenia antyretrowirusowego, a

w szczególności związku pomiędzy jego toksycznością a wzrostem częstości zachorowań na

choroby nie związane z HIV.

Moje zainteresowania działaniami ubocznymi leczenia antyretrowirusowego dotyczą także

tolerancji i toksyczności takich terapii stosowanych u osób nie zakażonych HIV, jako grupy

porównawczej. Badania takie w wyjątkowy sposób umożliwiało prowadzenie w Poradni

Profilaktyczno-Leczniczej profilaktyki po ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny.

Zebrany i opracowany przeze mnie materiał naukowy obejmował 475 osób HIV(-) i

analizował zarówno tolerancję leczenia antyretrowirusowego w tej grupie, jak i czynniki

wpływające na realizowanie zaleceń poekspozycyjnych. Zagadnieniu temu poświęciłam pracę

zatytułowaną Factors influencing time from exposure to post-exposure prophylaxis of HIV

infection in patients consulted in 2001-2004 in out-patient clinic of Hospital for Infectious

Diseases in Warsaw (Przegl Epidemiol 2007) oraz Post-exposure prophylaxis of HIV

infection in out-patient clinic of Hospital for Infectious Diseases in Warsaw in 2001-2002

(Przegl Epidemiol 2006), których wyniki były wcześniej prezentowane w formie streszczeń

na międzynarodowej konferencji Europejskiego Towarzystwa AIDS w Dublinie w 2005 roku

oraz w formie prezentacji ustnej podczas konferencji PTEiLChZ w 2006 roku w warszawie.

Ze względów metodologicznych badania nad wpływem toksyczności leków anty-

retrowirusowych powinny być prowadzone poprzez analizę materiału naukowego

pochodzącego z badań obserwacyjnych zapewniających po pierwsze długoletnia obserwację,

po drugie możliwość zgromadzenia dostatecznej liczby zdarzeń klinicznych. Z tego powodu

swoje dalsze badania kontynuowałam w ramach współpracy pomiędzy Wojewódzkim

Szpitalem Zakaźnym a Copenhagen HIV Programme na Uniwersytecie Kopenhaskim.

Pierwsze analizy powstały w ramach stypendium naukowego jakie przyznane zostało mi

15

przez Europejskie towarzystwo naukowe EACS i dotyczyły oceny czynników ryzyka

wpływajacych na prognozy u osób leczonych cART (Current haemoglobin levels are more

predictive of disease progression than haemoglobin measured at baseline in patients

receiving antiretroviral treatment for HIV-1 infection. AIDS Res Hum Retroviruses 2007). Za

niniejszą publikację otrzymałam II0

Nagrodę PTN AIDS w roku 2008.

Doświadczenia zdobyte podczas tej współpracy oraz wiedza kliniczna wynikająca z opieki

nad pacjentami zakażonymi HIV pozwoliły mi na dalsze rozwinięcie hipotez badawczych w

zakresie oceny pozytywnych i negatywnych efektów cART.

W ramach pracy doktorskiej skupiłam się na aspektach metodologicznych, w tym braku

metod gotowych do użycia w badaniach prowadzonych w dziedzinie HIV oraz podjęłam

próbę ich opracowania. W pracy Implementing the number needed to harm in clinical

practice: Risk of myocardial infarction in HIV-1 infected patients treated with abacavir (HIV

Med 2010) zaproponowałam praktyczne zastosowanie parametru epidemiologicznego do

szacowania ryzyka i zysku dla poszczególnych elementów terapii. Za ustną prezentację

wyników tej pracy podczas 9th

International Conference on Drug Therapy in HIV Infection w

Glasgow otrzymałam w 2008 roku Junior Scholarship Award (The relationship between an

adverse effect of antiretroviral treatment and underlying risk illustrated by NNTH. Risk of

myocardial infarction and abacavir use). Wyniki badania prezentowałam także podczas 1st

Central European Conference w 2008 roku w Warszawie (Risk of myocardial infarction

attributable to abacavir: Analysis to assess the number needed to treat to harm). W celu

popularyzacji metody opracowałam i nadzorowałam wdrożenie narzędzia elektronicznego

powalającego na ocenę wzrostu ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego u pacjentów

zakażonych HIV-1 leczonych abakawirem (www.cphiv.dk/TOOLS/NNHforabacavir/tabid/

436/Default.aspx).

Ponieważ przyczyny śmierci są wyjątkowo czułym parametrem wskazującym na wzrost

udziału pewnych zachorowań w aspekcie populacyjnym, dalszą część doktoratu poświęciłam

poszukiwaniu właściwej metodologii oceny wyjściowej przyczyny zgonu, w zakresie której w

materiale pochodzącym z wieloośrodkowych badań jest najwięcej niezgodności. W latach

2007-2011 koordynowałam międzynarodowy projekt Coding Causes of Death in HIV

(CoDe), którego celem było wyłonienie właściwej procedury gromadzenia, weryfikacji i

kwalifikacji informacji dotyczącej zgonów osób zakażonych HIV a także ich przyczyn.

Efektem tej pracy była publikacja p.t. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project -

Initial Results and Evaluation of Methodology. (Epidemiology 2011), od momentu ukazania

16

się cytowana 15 razy. W roku 2012, w ramach projektu EuroCoord Training and Outreach

finansowanego przez komisję europejską, współtworzyłam modułu w systemie e-learningu

mający na celu udostępnienie narzędzia szkoleniowego dla badaczy i monitorów

wieloośrodkowych badań wprowadzających metodologię CoDe (http://www.eurocoord.net/

training/training_modules.htm).

Obecnie metodologia CoDe została zaadaptowana przez kilkanaście badań, zarówno

obserwacyjnych i klinicznych. Dalszy mój udział w projekcie polega na czynnym udziale w

pracy Grupy Roboczej jak również pełnienia roli eksperta i konsultanta w projektach

wykorzystujących metodę CoDe (Decreasing mortality and changing patterns of causes of

death in the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med 2013) oraz recenzowaniu publikacji

tematycznie z nią związanych w czasopismach HIV Medicine i AIDS Reviews.

Dużą uwagę poświęcam popularyzacji tej metody na gruncie polskich badań naukowych w

dziedzinie HIV. W 2011 roku prezentowałam ten temat na zaproszenie PTN AIDS podczas

2nd AIDS Conference of Central Europe w Jachrance (Mortality in HIV-positive patients on

cART - The EuroSIDA study and CoDe project). W roku 2012 otrzymałam grant naukowy

Fundacji Rozwoju Nauki Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego na projekt PolCoDe,

prowadzony w ścisłej współpracy z polską kohortą obserwacyjną POLCA (Polish

Observational Cohort of HIV Patients).

Trzecim elementem mojej pracy doktorskiej było opracowanie algorytmu pozwalającego na

retrospektywne usystematyzowanie zgromadzonego materiału klinicznego, zaprezentowane

podczas wystąpienia ustnego Estimating AIDS and non-AIDS related deaths for patients with

missing death data (12th

EACS Conference, Kolonia 2009) oraz w formie streszczenia

podczas 13th

International Workshop on HIV Observational Databases, Lisbona 2009

(Estimating the cause of death with computerized algorithms for patients with missing death

data in observational cohort studies). Zwieńczeniem tej pracy była publikacja p.t. A

standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as

AIDS or non-AIDS related: results from the EuroSIDA study (HIV Clinical Trials 2011),

cytowana dotychczas 8 razy.

Bazując na opracowanej w ramach doktoratu metodologii mogłam kontynuować badania w

interesującej mnie problematyce klinicznej, a więc śledzić trendy w zachorowalności i

śmiertelności nie związanej z AIDS oraz czynniki na nie wpływające. Podstawowym

środowiskiem moich badań było międzynarodowe, prospektywne badanie obserwacyjne

17

EuroSIDA, w którym w latach 2007-2011 brałam udział w zespole koordynacyjnym oraz

nadzorowałam jego rozwój na Europę Centralną i Wschodnią. Badaniem objętych jest 16.500

pacjentów z 103 ośrodków klinicznych w 32 krajach Europy. Wyniki badań prezentowane

były podczas 14th

International Workshop on HIV Observational Databases w 2010 roku w

Sitges (Trends in AIDS and cause specific non-AIDS related deaths in the EuroSIDA cohort

study) oraz w publikacji Serious Fatal and Non-Fatal Non-AIDS Defining Illnesses in Europe

(J Acquir Immune Defic Syndr 2010). Za prezentację prac nad powiązaniami pomiędzy

stosowaniem terapii antyretrowirusowej a ryzykiem zgonu z przyczyn nie związanych z AIDS

podczas 18th

Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections w USA w 2011 roku

otrzymałam Young Investigator Award.

Publikacje Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial

infarction in HIV-infected patients (AIDS 2008), Risk of All-cause Mortality Associated with

Non-fatal AIDS and Serious Non-AIDS Events among Adults Infected with HIV (AIDS 2010)

and Trends over time in underlying causes of death in the D:A:D Study from 1999 to 2011

(19th

International AIDS Conference, Waszyngton, USA 2012) powstały w ramach mojej

współpracy z Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy/INSIGHT oraz mojego

udziału w Mortality D:A:D Group.

W każdym z badań uczestniczyłam na wszystkich poziomach pracy naukowej: osobiście

brałam udział w koordynacji projektów i gromadzeniu materiału badawczego, co dawało mi

duże doświadczenie i pomoc w formułowaniu stawianych hipotez naukowych. Samodzielnie

prowadziłam analizy statystyczne lub pozostawałam w ścisłej współpracy z zespołami

statystycznymi z Research Department of Infection and Population Health, University College

London i Biostatistics Division, University of Minnesota.

Pozostałe prace badawcze skupiają się na analizie związku zachorowań nie definiujących

AIDS z upośledzeniem odporności, efektami replikacji HIV u osób na leczeniu cART. Prace

te objęte zostały cyklem habilitacyjnym, zas w puncie 4c opisane został ich cel naukowy,

osiągnięte wyniki i ich ewentualne wykorzystanie.

Działalność dydaktyczna:

Działalność dydaktyczną rozpoczęłam w ramach prowadzenia kursów Centrum Medycznego

Kształcenia Podyplomowego w Warszawie dla lekarzy stażystów z HIV/AIDS (Warszawa

18

2006-2007). W latach 2007-2011 pracowałam jako asystent kliniczny na Wydziale Zdrowia

Publicznego Uniwersytetu Kopenhaskiego (Faculty of Health Sciences, University of

Copenhagen) i prowadziłam zajęcia w ramach studiów magisterskich Master of International

Health oraz Master of HIV, w tym w 2011 roku także w systemie e-learningu, w którym

koordynowałam powstanie dwóch paneli tematycznych. W trakcie zajęć Master of HIV

nadzorowałam indywidualnych studentów piszących prace dyplomowe.

Jako wykładowca brałam udział w programach edukacyjnych dla lekarzy z Europy

Wschodniej finansowanych z funduszy unijnych, w tym ACTIVATE Programme (Białoruś

2009) oraz Pharmacovigilance Training Course on Cohort Event Monitoring of Antiretroviral

Medicines (Ukraina 2011) zorganizowanym przez World Health Organisation. Kolejnym

projektem z tej serii jest HIV Pharmacovigillance. Jest to projekt stworzenia bazy

informacyjnej na temat działań ubocznych leczenia antyretrowirusowego w zakresie

porejestracyjnego stosowania leków koordynowany przez Uppsala Monitoring Centre i

finansowany ze środków Komisji Europejskiej (FP-7). Mój współudział polega na

opracowaniu i merytorycznym nadzorze paneli Dermatology i Hematology (www.hivpv.org).

Obecnie prowadzę zajęcia dydaktyczne na wydziale anglojęzycznym (English Division)

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w ramach programu studiów cztero- i

pięcioletnich oraz programu wymiany studenckiej Erasmus.

Warszawa, dn…………………… dr n. med. Justyna Kowalska

2006-20aT. W latach 20a7.20|1 pracowałam jako asystent kliniczny na Wydziale Zdrowia

Publicznego Uniwersytetu Kopenhaskiego (Faculty of Health Sciences, University of

Copenhagen) i prowadził'arł. zajęcia w ramach studiów magisterskich Master of Intemational

Health oraz Master of HIV, w tym w 2011 roku takŻe w systemie e-learningu, w którym

koordynowałam powstanie dwóch paneli tematycznych. W trakcie zajęć Master of HIV

nadzorowałam indywidualnych studentów piszących prace dyplomowe.

Jako wykładowca brałam udział w programach edukacyjnych dla Lekarzy z Europy

Wschodniej finansowanych z funduszy unijnych, w tym ACTIVATE Programme (Białoruś

2009) oraz Pharmacovigilance Training Course on Cohort Event Monitoring of Antiretroviral

Medicines (Ukraina 20L1) zorgatizowanym przez World Health Organisation. Kolejnym

projektem z tej serii jest HIV Pharmacovigillance. Jest to projekt stworzenia bazy

informacyjnej na temat działań ubocznych leczenia antyretrowirusowego w zakresie

porejestracyjnego stosowania leków koordynowany ptzez Uppsala Monitoring Centre ifinansowany zę środków Komisji Europejskiej (FP-7). Mój współudział polega na

opracowaniu i merytorycznym nadzorze paneli Dermatology i Hematology (www.hivpv.org).

obecnie prowadzę zajęcia dydaktyczne na wydziale anglojęzycznym @nglish Division)

Warszawskiego Uniwersytefu Medycznego w ramach programu studiów czterc- ipięcioletnich oruz programu wymiany studenckiej Erasmus.

Warszawa, d,. . .r).,Ą , .ł. 6..,ł ,!ł.( .i

,'l r\

f{r,fi1-,,"I dr n.Jmed. Justyna Kowalska

18