Ataki terrorystyczne w Oslo i na Utøya

doświadczenia terapeutyczne i wnioski praktyczne

Radosław Wilimski Klinika Kardiochirurgii I Katedry i Kliniki WUM

Department of Cardio-Thoracic Surgery University of Oslo

22.07.2011

• Oslo

• Utøya

Edward Munch „Krzyk”

Utøya

77

8 ofiar wybuchu w Regjeringskvartalet w centrum Oslo

69 ofiar ataku na Utøya

Atak bombowy w centrum Oslo

15.25 Wybuch bomby

15.26 Centrum koordynacyjne odbiera pierwsze powiadomienia. Na ok. 50% udziela odpowiedzi

15.30 Dwie karetki przyjeżdżają na miejsce – powstaje pierwszy punkt pomocy medycznej

15.29 Centrum koordynacyjne kieruje 10 kolejnych karetek z pobliskich dzielnic

15.32 Powiadomienie dyrekcji szpitala; tworzenie centrum akcji ratowniczej w szpitalu Ullevål

15.35 Powstaje drugi punkt pomocy medycznej i sztab kryzysowy dla opieki przedszpitalnej

15.41 Izba Przyjęd (IP) w Ullevål wysyła info na collingi „katastrofa”

15.48 IP w Ullevål ogłasza alarm żółty

15.51 41 karetek dociera w pobliże miejsca wybuchu

15.51 Pacjent 1 i 2 przyjeżdżają na izbę przyjęd Ullevål

15.54 Rusza sztab informacyjny/zawiadamiający w Ullevål

16.00 Pacjent 3 i 4 przyjeżdżają do IP Ullevål

16.08 IP w Ullevål ogłasza alarm czerwony

16.10 Pacjent 5, 6 i 7 przyjeżdżają do IP Ullevål

16.35 Zamieszczone zostają pierwsze informacje na stronie internetowej szpitala

16.40 Pacjent 8 przyjeżdża do IP Ullevål

16.45 Powstaje centrum pomocy dla rodzin poszkodowanych w hotelu szpitala Ullevål (uruchomiono specjalny nr tel info)

17.00 Akcja w centrum dobiega kooca, zespoły są kierowane do innych zadao

17.04 Pacjent 9 przyjeżdża do IP Ullevål

17.15 Pacjent 10 przyjeżdża do IP Ullevål (pacjent 11 przyjeżdża po północy)

17.26 Nordre Buskerud Politidistrikt przyjmuje meldunek o strzałach naUtøya

Atak na Utøya

17.28 Centrum koordynacyjne przyjmuje powiadomienie od rodziców o strzałach naUtøya

17.29 Oslo politidistrikt potwierdza, że informacje są prawdziwe

17.32 Helikopter LA 1-2 powiadomiony, startuje 17.42. Jest nad Utøya ca. 18.05 – nie ląduje z powodu złej pogody

17.33 21 karetek, 2 autokary i 1 motor wyruszają w kierunku Sundvolden

17.35 Rusza centrum prasowe w Ullevål; angielska wersja info na stronie internetowej

17.36 Konferencja prasowa (15 stacji telewizyjnych)

17.45 Wszystkie jednostki z Buskerud, Innlandet i Østfold zostają zwalniane z akcji w Oslo

17.50 IP w Ullevål otrzymuje informację o strzałach na Utøya

17.50 IP w Ullevål prosi policję o zamknięcie i zabezpieczenie terenu szpitala

17.53 LA 1-1 startuje z 4 dodatkowymi LA-lekarzami. Ląduje w Sollihøgda o godz. 18.15

18.25 Oddziały ratunkowe docierają na Utøya

18.27 Terrorysta ujęty przez policję

18.50 Segregacja i organizacja punktu medycznego

19.05 Pierwsze helikoptery lądują na Storøya

19.08 Segregacja i organizacja przeniesionego punktu medycznego na Storøya

19.30 Ewakuacja mostem powietrznym. Lekko ranni są transportowani busami

19.57 Pierwszy z 21 pacjentów z Utøya przylatuje do Ullevål, ostatni pacjent (nr 15) przylatuje o 1.07

21.15 Szpital Ullevål wydaje ogłoszenie dla krwiodawców

22.57 Obniżenie alarmu do żółtego

23.30 Premier odwiedza IP w Ullevål

Punkty pomocy medycznej po wybuchu bombowym w centrum Oslo

Punkty pomocy medycznej i drogi ewakuacji z wyspy Utøya

Główne uwagi praktyczne dotyczące postępowania przedszpitalnego

z ofiarami ataków terrorystcznych

Regjeringskvartalet w centrum Oslo i wyspa Utøya

Liczba pacjentów/personel medyczny w miejscach ataków 22.07.2011

Regjeringskvartalet Utøya

Pacjenci 71 (10 transp. do Ullevål) 21

Helikoptery (LA) - 3

Karetki z lekarzem 3 2

Dodatkowi lekarze (LA) 2 6

Dodatkowe pielęgniarki (LA) 2 2

Dodatkowi lekarze (pogotowie) 2

Dodatkowy personel karetek 15 13 (+ 10 w nocy)

Karetki OUS 41 23

Karetki – inne szpitale 18

Karetki – organizacje 11

Autokary do przewozu chorych 2 2

Autobusy 1 -

Liczba pacjentów leczonych w oddziale ratunkowym w centrum Oslo

Data Godzina Centrum Utøya Ogółem

22.07. 15.30-16.30 44 44

16.30-17.30 20 20

17.30-24.00 5 2 7

23.07. Cała doba 3 1 4

24.07. Cała doba 3 2 5

25.07. Cała doba 5 5

Ogółem 80 5 85

Oddział ratunkowy w centrum Oslo PERSONEL MEDYCZNY

22.07.2011

godz. Pielęgniarki Lekarze Radiolodzy Sekretarki Ogółem

15.00 9 6 3 0 18

16.00 30 17 7 4 57

Oddział ratunkowy – uwagi praktyczne

• Sterylne narzędzia skooczyły się około godz. 16.20 po przyjęciu 25 pacjentów.

• Segregacja i leczenie pacjentów przebiegały na tyle dobrze, że tylko 10 najciężej rannych pacjentów zostało skierowanych do szpitala Ullevål w celu dalszego leczenia.

• Dwóch pacjentów pozostawiono do obserwacji.

• Opieka psychologiczna zarówno dla pacjentów jak i personelu medycznego.

Personel medyczny na wyspie Utøya

6 lekarzy pogotowia lotniczego

2 pielęgniarki

1 paramedyk

• Pierwszy punkt medyczny ewakuowany z powodu zagrożenia wybuchem niezdetonowanych materiałów.

• Ogółem na wyspie działały 4 zespoły medyczne (lekarz + pielęgniarka/paramedyk)

Utøya – uwagi praktyczne

• Kłopoty z zasięgiem sieci komórkowej

i komunikacją.

• Początkowe rozproszenie miejsc ewakuacji pacjentów (transport wodny, lotniczy, lądowy)

Centrum leczenia urazów wielonarządowych w szpitalu Ullevål

Główne uwagi praktyczne dotyczące postępowania szpitalnego

z ofiarami ataków terrorystcznych

w Regjeringskvartalet w centrum Oslo

i z wyspy Utøya

Komunikacja/kierownictwo akcją

• System telefonicznego/SMS powiadamiania pracowników o katastrofie nie jest optymalny. Wiele osób dowiedziało się o wydarzeniach z mediów.

• Sztab dowodzący powinien posiadad oddzielne pomieszczenie w szpitalu z dostępem do wszystkich planów akcji ratowniczych i protokołów postępowania na danym terenie, telefonu, telewizji, internetu, intranetu, bezpośrednim dostępem do centrum koordynacyjnego.

• Co najmniej 2 osoby kierujące akcją ratunkową w Izbie Przyjęd (dysponujące 4 kluczowymi współpracownikami).

• Informacje dla mass mediów powinny byd udzielane przez możliwie jak najmniejszą liczbę osób (i nie jedynie przez pion administracyjny szpitala).

Szpitalny ruch chorych

• W momencie otrzymania komunikatu o wybuchu bombowym, wypełniona pacjentami izba przyjęd została ewakuowana w ciągu 15 min. Pierwsi pacjenci przyjechali po kilku minutach od wybuchu.

• Wszyscy pacjenci z oddziału pooperacyjnego (POOP) i 10/11 z intensywnej terapii (ICU) zostało przeniesionych do innych oddziałów (rola oddziałów Stepdown).

• Na te miejsca zostało przyjętych 22 pacjentów z ataków terrorystycznych. W samym szpitalu Ullevål w razie potrzeby liczbę wolnych łóżek można było zwiększyd do 39.

• Zabezpieczonych było 70 miejsc w POOP i ICU (łącznie z dwoma pozostałymi szpitalami w Oslo).

• Utrudnienia w komunikacji miejskiej (zamknięte ulice w centralnych dzielnicach) utrudniały transport pacjentów do innych szpitali.

• Pilne wypisy z oddziałów (w celu pozyskania dodatkowych miejsc) nie wpłynęły na jakośd opieki i spotkały się ze zrozumieniem ze strony pacjentów i ich rodzin.

Izba Przyjęd (1)

• W pierwszej dobie przyjęto w Izbie Przyjęd 25 pacjentów. • Zmobilizowanych zostało 20 Trauma Teamów i 12 zespołów operacyjnych. • Podczas pierwszych 30 min brakowało personelu

medycznego i w związku z tym szybkiego dostępu do sprzętu i leków.

• Całkowita liczba wyszkolonych pielęgniarek anestezjologicznych i instrumentariuszek w IP była niedostateczna.

Izba Przyjęd (2)

• Segregacja pacjentów w izbie przyjęd pod nadzorem koordynatorów akcji i liderów Trauma Teamów przebiegała sprawnie.

• Poczekalnia sprawdziła się jako miejsce organizacji Trauma Teamów dla zgłaszających się lekarzy (brakowało jedynie telefonów).

• Problemu nie stanowił liczbowy brak personelu ale pracowników z realnymi kompetencjami w leczeniu urazów wielonarządowych.

• Bardzo ważny jest ciągły nadzór nad pacjentem przez członków Trauma Team przyjmujących danego pacjenta aż do stabilizacji jego stanu w oddziale pooperacyjnym (POOP) (czyli nawet wiele godzin po przyjęciu). Koniecznośd szybkiego powrotu osób kompetentnych do Izby Przyjęd utrudniała takie postępowanie. Postanowiono o pozostawieniu na stałe doświadczonego lidera Trauma Team (chirurg) i anestezjologa w oddziale POOP.

Sale operacyjne

• W momencie ogłoszenia alarmu dwie sale operacyjne były zajęte.

• W najbardziej hektycznym momencie wykorzystywanych było jednoczasowo 6 sal operacyjnych.

• Żaden pacjent nie czekał na zabieg.

• Przeprowadzono 17 zabiegów operacyjnych 22/23.07.2011: – 16 ofiar ataków terrorystycznych

– 1 „zwykła” pilna operacja pacjenta szpitalnego

• Na POOP nie brakowało anestezjologów i pielęgniarek.

Oddziały szpitalne

• Lekarze oddziału kardio-torakochirurgii przyjęli w ciągu pierwszych 20 min (w ramach zespołów TT) 7 pacjentów. Wykonano 19 procedur zabiegowych. Nie wpłynęło to na jakośd pracy w oddziale.

• Do oddziałów chirurgii ogólnej i neurochirurgii przyjęto w sumie 28 pacjentów. Nie zakłóciło to w istotny sposób funkcjonowania tych oddziałów.

• Ogłoszenie czerwonego alarmu wpłynęło również na mobilizację zespołów w pozostałych dwóch szpitalach, umożliwiając szpitalowi Ullevål skupienie głównej uwagi na ofiarach terroru.

• Ze względu na dużą liczbę reoperacji, ostre dyżury gastrochirugiczne i ortopedyczne w kolejnych dobach przejęły inne szpitale. Również pacjenci z OZW lub świeżym udarem mózgu byli kierowani do innych ośrodków (przez kolejny tydzieo).

• Prawdopodobnie pilne wpisywanie pacjentów z oddziałów w pierwszej fazie po ogłoszeniu alarmu nie jest konieczne.

Sprzęt/leki/żywnośd

• W Izbie Przyjęd chwilowo zabrakło kołnierzy ortopedycznych.

• Brakowało powszechnej wiedzy o wyposażeniu wózków z pakietami narzędzi ze sterylizacji.

• Apel o krew – tylko zarejestrowani krwiodawcy a nie wszyscy chętni.

• Koniecznośd poprawy planu współpracy z apteką, pralnią i kuchnią.

• Pracownicy byli głodni.

Informacja i opieka dla rodzin ofiar

• Wieczorem 22.07. około 200 osób odwiedziło centrum dla rodzin ofiar ataków terrorystycznych w szpitalu Ullevål.

• Odebrano i odpowiedziano na 600 telefonów z pytaniami o pacjentów.

• Pomimo specjalnego numeru telefonicznego dla krewnych, większośd osób nadal dzwoniła na numer policyjny.

• Członkowie rodzin i najbliżsi ofiar objęci zostali opieką psychologów i duszpasterzy.

• Opieka psychologiczna została również skierowana do pracowników szpitala.

Pacjenci

• 32 pacjentów

– 11 z ataku bombowego w centrum Oslo

– 21 z Utøya

– 1 pacjent zmarł (dawca serca – transplantacja 23.07.)

• 19 pacjentów z ciężkimi obrażeniami ciała:

– 13 z Utøya

– 6 z Oslo

Kolejne doby leczenia w szpitalu w Ullevål

• 29.07. (tydzieo po atakach) 23 pacjentów

• 01.08. 22

• 17.08. 10

• 01.09. 2

• Ostatni pacjent został wypisany do innego ośrodka 11.10.2011

Mechanizm urazu - broo

Ruger Mini 14 Glock 17

Pociski typu „dum-dum”

Pociski

• U żadnego z postrzelonych pacjentów nie znaleziono ani jednego całego naboju !!!

• Pociski typu „dum-dum” eksplodują wewnątrz ciała. • Są groźniejsze od zwykłej amunicji ponieważ

pozostawiają większą ranę wylotową. • Są lżejsze, w związku z tym dokładnośd strzału jest

większa. • Wewnątrz ciała trajektoria pocisku jest

nieprzewidywalna. • Przeprowadzono badania radioaktywności

wystrzelonych pocisków, które wypadły negatywnie.

Kolejne doby leczenia

• Liczne rewizje i reoperacje

• Profilaktyka i leczenie infekcji

• VAC - terapia

• Normalna praca oddziałów „w tle”

• Opieka nad rodzinami i bliskimi

• Żaden z przyjętych pacjentów nie ucierpiał z powodu priorytetowego leczenia ciężej rannych

• Niedobór wyszkolonych w medycynie ratunkowej pielęgniarek i instrumentariuszek

• Koszty leczenia szpitalnego: min. 33 mln NOK (~ 19 mln PLN)

Główne elementy norweskiego systemu ratownictwa medycznego

• Plany działao w przypadkach wystąpienia katastrofy

• Transport i komunikacja

• Centra urazowe

• Organizacja szpitala

• Trauma Team

• Ustawiczne kształcenie

• Raportowanie

• Analiza jakości i kosztów leczenia

N

Lokalizacja i środki transportu do 5 centrów urazowych

Oslo

.

.

.

.

NORWEGIA

Szpital uniwersytecki Ullevål

• referencyjne centrum urazowe dla rejonu południowo-wschodniej Norwegii i zachodniej Szwecji

• 2,7 miliona mieszkaoców

Struktura organizacyjna centrum urazowego

Izba Przyjęd

Sala operacyjna

RTG

CT Angiografia

Oddział intensywnej opieki

Struktura organizacyjna centrum urazowego

Izba Przyjęd

Sala operacyjna

RTG

CT Angiografia

Oddział intensywnej opieki

Struktura organizacyjna centrum urazowego

Izba Przyjęd

Sala operacyjna

RTG

CT Angiografia

Oddział intensywnej opieki

Damage Control Surgery

Struktura organizacyjna centrum urazowego

Izba Przyjęd

Sala operacyjna

RTG

CT Angiografia

Oddział intensywnej opieki

Damage Control Surgery

Heiser

RTG

Wejście

Izba przyjęd

Heis CT

Windy do OPR

Rtg ekran

Od 1995 rokuTrauma Room dla 3 pacjentów

Trauma Team

Trauma Team 1. ”Najstarszy” stażem chirurg rezydent (Trauma Leader) 2. Anestezjolog specjalista 3. Anestezjolog rezydent 4. Kardio-torakochirurg rezydent 5. Radiolog 6. Pielęgniarka anestezjologiczna (1 – 2) 7. Instrumentariuszka (1 - 2) 8. Technik radiolog (1 – 2) 9. Laborant 10. Pielęgniarka izby przyjęd

W skład Trauma Team wchodzą również (w zależności od potrzeby):

• Ortopeda rezydent

• Neurochirurg rezydent

• … i wszyscy inni rezydenci i konsultanci

w razie potrzeby (w ciągu 30 min)

Trauma Team podział na ST lub LT (od 2011)

ST

• Stort Team

1. Chirurg (Team leader) 2. Chirurg rezydent badający pacjenta 3. Anestezjolog specjalista 4. Anestezjolog rezydent 5. Kardio-torakochirurg rezydent 6. Neurochirurg rezydent 7. Radiolog 8. Pielęgniarka anestezjologiczna (1–2) 9. Instrumentariuszka (1 - 2) 10. Technik radiolog (1 – 2) 11. Laborant 12. Pielęgniarka izby przyjęd

LT

• Lite Team

1. Chirurg (Team leader) 2. Chirurg rezydent badający pacjenta 3. Anestezjolog rezydent 4. Pielęgniarka anestezjologiczna (1) 5. Technik radiolog (1) 6. Laborant 7. Pielęgniarka izby przyjęd (1-2)

Trauma Leader

• ”Najstarszy” stażem chirurg rezydent w szpitalu

• Kurs – ATLS (Advanced Trauma Life Support) • Kurs z chirurgii wojennej i traumatologii • Przeszkolony w zakresie torakotomii

resuscytacyjnej, splenektomii, packingu zewnątrzotrzewnowego w zakładzie patologii

• Pracownik szpitala Ullevål od minimium 6 miesięcy • Chętny do pełnienia funkcji Team Leader

Procedury chirurgiczne wykonywane w izbie przyjęd:

• Szycie ran

• Diagnostyczne płukanie otrzewnej

• Drenaż

• Torakotomia resuscytacyjna, torakotomia boczna, sternotomia

• Laparotomia

• Packing miednicy

• Stabilizacja zewnętrzna złamao

„Oddział chirurgii urazowej”

1 konsultant – koordynator-kierownik

+ 1 konsultant • funkcja koordynacyjna od 2005 roku (nie oddział)

• codzienne wspólne odprawy i obchody

w oddziałach pooperacyjnym i intensywnej terapii

• cotygodniowe „Trauma meetings” (omawianie przypadków klinicznych z monitoringu video z IP)

• nadzór nad jakością leczenia

• kursy i szkolenia

• kliniczne badania naukowe

Christine Gaarder, 2011

Standardy postępowania

• Standardy postępowania

w UUS wydawane od 1984

• Ostatnie - 6 wydanie, kwiecieo 2011

• Podstawa do dyskusji nad przypadkami pacjentów podczas cotygodniowych spotkao

Alarmy urazowe The Trauma Registry, Ullevål University Hospital 2010

• Liczba alarmów urazowych (2000-03 r.) 650

• Liczba alarmów urazowych (2010 r.) 1350 ( śr. 3 alarmy/dobę)

• M vs K 70% vs 30%

• Dzieci < 14 r.ż. 9,5%

• Rany tępe vs penetrujące 90% vs 10%

• Przyjęcia w trybie nagłym 1132

• Pacjenci z ISS>15 526 (40%)

• Śmiertelnośd 6,6% (10 lat)

• Zmiennośd sezonowa

• Oszczędności z prawidłowego kodowania procedur dzięki bazie danych: 40 mln NOK

Trauma Center Ullevål Universitetet Sykehus,

Oslo

ANALIZA SKUTECZNEGO

DZIAŁANIA

udostępnił prof. Witold Rzyman

* Johan Pillgram Larsen

Overlege Trauma Team

Ullevål University Hospital, OSLO

1982-1987 zmniejszenie śmiertelności 50%

– Organizacja TraumaTeam

– Minimalne nakłady finansowe

1987-2000 zmniejszenie śmiertelności 20%

– Dalsza organizacja Trauma Team

– Maksymalne nakłady finansowe

Zespół koordynujący akcję ratowniczą w szpitalu Ullevål 22.07.2011

Pål Aksel Næss Tina Gaarder Johan Pillgram-Larsen

Serdeczne podziękowania

dla dr Johana Pillgrama-Larsena,

Współtwórcy centrum urazowego Ullevål,

za edukację, pomoc i przyjaźo.

Radosław Wilimski