O uso ideal da radioterapia no linfoma de Hodgkin

Robson Ferrigno

• A radioterapia foi utilizada por muitos anos como tratamento exclusivo

para Doença de Hodgkin

• A dose e volume utilizados levaram a toxicidades tardia severas e

segundas neoplasias (mama, tireóide e pulmão)

• Com o emprego da quimioterapia, pode-se diminuir dose e volume de

radiação proporcionando toxicidade menor e efetividade maior com

regime combinado

• A necessidade de consolidação das áreas inicialmente acometidas com

radioterapia após quimioterapia efetiva é ainda objeto de controvérsia

• Como 90% dos pacientes em estádios iniciais são curados, a preocupação

atual da estratégia terapêutica é com relação à toxicidade tardia e chances

de segundo tumor primário

Doença de Hodgkin

Radioterapia exclusiva (1960 – 1990)

Manto

Anos 60 – 80

“EFRT”

Cadeia envolvida

Anos 90

“IFRT”

Local envolvido (PET)

Atualmente

“INRT”

Evolução dos volumes de irradiação

Hodgson DC et al. Cancer 2007

Manto: 35 Gy IFRT: 20 – 35 Gy

Diminuição de 2ª tumor em mama:

Manto para IFRT com 35 Gy: 63%

Manto para IFRT com 20 Gy: 77%

Diminuição de 2ª tumor em pulmão:

Manto para IFRT com 35 Gy: 21%

Manto para IFRT com 20 Gy: 57%

De Bruin ML et al. J Clin Oncol 2009

• 1.122 mulheres com DH que receberam radioterapia

• 1965 – 1995

• Dose de 35 – 40 Gy em Manto ou IFRT

• Idade < 51 anos

• Incidência de câncer de mama após 30 anos: 19%

• Em mulheres tratadas idade < 21 anos: 26%

• Manto: aumentou em incidência em 2,7 vezes em relação a IFRT

De Bruin ML et al. J Clin Oncol 2009

• Estádios I – II favoráveis

• Estádios I – II desfavoráveis

• Estádios III – IV

Estratificação por prognóstico

EORTC• Idade < 50 anos

• Sem bulky mediastinal (<1/3)

• VHS < 50mm/h sem sintomas B

• VHS < 30mm/h com sintomas B

• Doença limitada a até 3 cadeias

Eur J Cancer 1992; 28:1847

GHSH• Sem doença extranodal

• Sem bulky mediastinal (<1/3)

• VHS < 50mm/h sem sintomas B

• VHS < 30mm/h com sintomas B

• Doença limitada a até 2 cadeias

N Engl J Med. 2010; 363:640

Estádios I e II favoráveis

Estádios I – II favoráveis

I e II FAV

6 EBVP

RC

619

No RT

IFRT 36Gy

Noordjik et al. J Clin Oncol 2005

SLD 4 a

70%

87%

IFRT 20Gy 84%

P < 0,001

SG 4 a

93%

95%

96%

P = 0,89

EORTC H9F

E.C. I e II favoráveis

1370 Pacientes

2 ABVD 4 ABVD

IFRT 20Gy IFRT 30Gy IFRT 20Gy IFRT 30Gy

Sem doença extranodal

Sem bulky mediastinal (<1/3)

VHS < 50mm/h sem sintomas B

VHS < 30mm/h com sintomas B

Doença limitada em até 2 cadeias

GHSG HD 10

GHSG HD 10

Engert A et al. N Engl J Med 2010

(4 x ABVD + 30 Gy) Vs (2 x ABVD + 20 Gy)

GHSG HD 10

Engert A et al. N Engl J Med 2010

GHSG HD 10

Sasse et al. J Clin Oncol 2017

• 2 x ABVD → IFRT 20Gy é igualmente efetivo e menos tóxico do

que 4 ABVD → 30 Gy para pacientes estádios I e II favoráveis

seguindo os critérios específicos do estudo alemão

• Estudo realizado na era pré PET/CT

GHSG HD 10

Contexto do PET/CT

E.C. I e II favoráveis

2009 – 2015

1150 pacientes

2 x ABVD

PET +/-

IFRT 20Gy FU IFRT 20Gy

GHSG HD 16

2 x ABVD

PET -2 x ABVD

PET +

GHSG HD 16

Eich HT et al. ASTRO 2019

GHSG HD 16

Eich HT et al. ASTRO 2019

Estádios I – II desfavoráveis

• Análise sistemática da literatura

• 5 estudos prospectivos e aleatorizados

• 1245 pacientes

• Estádios iniciais favoráveis e desfavoráveis

• Comparação entre QT exclusiva e QT→RT

Herbst C, et al. Hematologica 2010

Sobrevida livre de doença

Herbst C, et al. Hematologica 2010

Sobrevida global

Herbst C, et al. Hematologica 2010

EC I e II

Desfavorável

1395

4 ABVD

4 BEACOPP

SLP SG

88%

87% 94%

95%

82%

87%

94%

95%

IFRT 30Gy

IFRT 20Gy

IFRT 30Gy

IFRT 20Gy

GHSG HD 11

4 ABVD + 20 Gy 4 ABVD + 20 Gy

Eicht HT, et al. J Clin Oncol 2010

• 4 x BEACOPP (BASELINE) e 20 Gy não é inferior à 30 Gy, porém, após 4 x ABVD,

deve-se prescrever 30 Gy em campos envolvidos

• Houve maior toxicidade (hematológica) no grupo de QT com BEACOPP

• Toxicidade maior nos grupos de radioterapia com 30 Gy (mucosite e disfagia)

• Sem diferença para mortalidade ou segunda neoplasia entre os grupos

• 4 x ABVD seguida de 30 Gy IFRT se resposta completa é alternativa mais

razoável para estádios I e II desfavoráveis

GHSG HD 11

E.C. I e II

Desfavoráveis

1655

4 x ABVD

IFRT 30Gy IFRT 30Gy

GHSG HD 14

2 x ABVD

2 x eBEACOPP

GHSG HD 14

Sobrevida livre de falha Sobrevida Global

Toxicidade hematológica maior com BEACOPP: 80% Vs 24%

von Tresckow B, et al. J Clin Oncol 2012

7,2%

Contexto do PET/CT

E.C. I e II

Desfavorável

1100

Aberto em 2011

PET - PET +

IFRT 30Gy No RT IFRT 30Gy INRT 30Gy

GHSG HD 17

2 x eBEACOPP

2 x ABVD

E.C. IA e IIA

Sem “bulky”

68% favorável

602

2003 – 2009

PET + PET -

1 x ABVD

IFRT 30Gy IFRT 30Gy No RT

3 x ABVD

UK NCRI RAPID

145 420

UK NCRI RAPID

Radford J, et al. N Eng J Med 2015

PET/CT - PET/CT -

3-year PFS: 97,1% Vs 90,8%

EORTC H10

André MPE, et al. J Clin Oncol 2017

Sobrevida Livre de progressão Sobrevida Global

PET/CT + (18,8%)

90,6%

77,4%

89,3%

96%

EORTC H10

Sobrevida Livre de progressão

PET / CT -Favorável Desavorável

87%

99%

85,6%

92,1%

André MPE, et al. J Clin Oncol 2017

(4 ciclos)

(6 ciclos)

André MPE, et al. J Clin Oncol 2017

Estudos na era do PET/CT

RAPID / EORTC H10 / GHSG HD 16

Estudo N Indicador Resultado Diferença

RAPID 602 SLP 3 anos No RT: 90,8%

RT: 97,1%

6,3%

(F e D)

EORTC H10 1950 SLP 5 anos No RT: 87,1%

RT: 99%

11,9%

(F)

SLP 5 anos No RT: 89,6%

RT: 92,1%

2,5%

(D)

GHSG HD16 1150 SLP 5 anos No RT: 86,1%

RT: 93,4%

7,3%

(F)

Vargo JA ASTRO 2019

Vargo JA ASTRO 2019

Estádios III e IV

333

EC III - IV

6 – 8 MOPP/ABVD

RP

Aleman BM, Red J 2007

No RT

RC

IFRT 24Gy

SLD 5a

85%

79%

79%IFRT 30Gy

EORTC H3-4

EC III – IV

8 BEACOPP (E) → RT

4 BEACOPP (E) + 4 BEACOPP

Eicht et al. Red J 2007

8 BEACOPP (E)

SLD: 95% RT Vs 88% No RT

4 BEACOPP (E) → 4 BEACOPP + RT

GHSG HD 12

EC III – IV

2182

8 x eBEACOPP

8 x BEACOPP

6 x eBEACOPP

RP ≥ 2,5 cm

PET +

RC

PET -

RT 30 Gy

FU

705

711

710

GHSG HD 15

EC III – IV

2182

8 x eBEACOPP

8 x BEACOPP

Engert A et al. Lancet 2012

SLD 5 a

84,4%

85,4%

6 x eBEACOPP

SG 5 a

91,9%

95,3%

94,5%

89,3%

GHSG HD 15

Mortalidade

7,5%

4,6%

5,2%

Engert A et al. Lancet 2012

• Para pacientes não bulky e RC após ABVD → observação

• Pacientes bulky mediastinal: ABVD → RT consolidação com dose de 20 – 36 Gy na

região do bulky inicial

• Os pacientes tratados com ABVD e RP: Se PET + → biópsia. Se biópsia +: tratar como

recaída. Ou alternativamente RT de consolidação com seguimento curto e cuidadoso

• Se BEACOPP e RC ou PET- → Sem RT

Estádios III e IV Recomendações

Conclusões

• A radioterapia de consolidação após quimioterapia diminui a recaída local

sem alterar a sobrevida global nos pacientes estádios I e II favoráveis e

desfavoráveis mesmo em resposta completa com PET negativo

• A radioterapia possui benefício fortemente sugestivo nos EC III e IV após

quimioterapia com apresentação “bulky” ou na RP com PET +

• Ainda são necessários mais estudos e seguimentos mais longos que

mostrem a quimioterapia exclusiva como tratamento mais seguro e efetivo

nos pacientes EC I e II com PET negativo após quimioterapia

Obrigado