Antropometría General y Craneofacial en neonatos. Caso Bogotá durante los años 2011-2014

Yuly Andrea Gamboa Criado

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Odontología, Departamento de Salud Oral Posgrado Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar

Bogotá, D.C., Colombia Mayo de 2016

Antropometría General y Craneofacial en neonatos. Caso Bogotá durante los años 2011-2014

Yuly Andrea Gamboa Criado

Trabajo Final de Posgrado presentado como requisito parcial para optar al título de Especialista en Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar

Directora: Laila Yaned González Bejarano

Profesor Asociado

Codirector: Clementina Infante Contreras DD.

Profesora Titular Universidad Nacional de Colombia

Línea de Investigación Biometría Craneofacial

Grupo de investigación en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Odontología, Departamento de Salud Oral Posgrado Estomatología Pediátrica y Ortopedia Maxilar

Bogotá, D.C., Colombia Mayo de 2016

Dedicado a cada persona que crea en las capacidades diversas de los seres humanos.

Agradecimientos

Al universo por conspirar para poder realizar este proyecto. A la Profesora Laila González, por su amor, dedicación y por tener siempre una sonrisa para realizar cada proyecto. Por darme la oportunidad de descubrir nuevos caminos académicos, por existir y aportar felicidad a mi vida. A la Profesora Clementina Infante y a Julián Escobar por el tiempo y aportes para la construcción de este trabajo. A mi familia, por ser el pilar de mi existencia, a mis amigos por ocupar parte de su vida en brindarme apoyo para lograr este proyecto y a mis bebés que siempre estuvieron a mi lado recordándome que “querer es poder”.

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Resumen

Antecedentes: La antropometría craneofacial se ha utilizado en neonatos para describir regiones craneofaciales y los factores que pueden afectar su crecimiento. En Colombia los estudios realizados en infancia temprana, no describen a profundidad este grupo poblacional. Objetivo: Describir características de peso, longitud y estructuras craneofaciales y nasolabiales en las dimensiones de altura, profundidad y anchura de una población de neonatos Bogotanos en el periodo comprendido entre el 2011-2014 en un contexto socioeconómico y ecogeográfico y establecer las correlaciones entre variables generales y craneofaciales. Sujetos y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo, muestreo de tipo intencional no probabilístico, por criterios de inclusión y exclusión (OMS), 86 neonatos 44 niños y 42 niñas nacidos en Instituciones públicas y privadas de Bogotá entre los años 2011-2014. Se tuvieron en cuenta 2 variables generales (peso, longitud) y 20 craneofaciales (12 de anchura, 5 de altura y 3 de profundidad). Los datos se obtuvieron de la base de datos producto de un estudio longitudinal en niños de 0-3 años y de la rotación de puericultura en salud oral en la Sala de partos de una entidad de Salud en Bogotá, Colombia. Se realizaron análisis estadísticos descriptivos y exploratorios, de agrupación, clasificación y correlación. Se utilizó el Software estadístico R 9.1 versión libre. Resultados: Se encontró correlación entre las variables, peso y longitud de cor = 0.67, anchura bicigomática y anchura de cara inferior de cor=0,770 y las variables profundidad del maxilar y profundidad de la mandíbula presentó un cor=0,689 representando una correlación positiva entre estas tres pares de variables. Al analizar las condiciones socioeconómicas encontradas es posible que los neonatos presenten riesgo inminente para alcanzar un crecimiento general y craneofacial adecuado, acorde con los indicadores y los criterios de salud de la OMS. Conclusión: En la población de este estudio se encontró que las medidas antropométricas de peso, longitud y de las estructuras craneofaciales, y nasolabiales presentaron similitud con algunas referencias internacionales sin embargo el contexto socioeconómico en el que se encuentran no favorece su crecimiento. Esta condición alerta a la necesidad de incluir a este grupo de recién nacidos en programas de crecimiento y desarrollo infantil para un monitoreo periódico. Palabras clave: Craneofacial, Neonatos, Antropometría, Biometría, Crecimiento

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Summary Background. Craniofacial anthropometry has been used in neonates for describing the factors that can modify the growth pattern in some craniofacial regions. In Colombia the studies in early childhood don’t described in depth this population group. Objetive. To describe characteristics such as weight, size and nasolabial and craniofacial structures, in height depth and within a population of neonates in Bogota between 2011-2014, in a socioeconomically and ecogeographical context, to establish a correlation between general and craniofacial variables. Materials and Methods. Retrospective descriptive study, with an intentional not probabilistic sampling due to the inclusion and exclusion criteria. 86 neonates 44 males and 42 females born in Bogotá between 2011 - 2014 in public and private institutions. 2 general variables (weight and size) and 12 craniofacial variables (12 of with, 5 of height and 3 of depth) were analyzed. Data was obtained from a previous longitudinal study in childs between 0-3 year and in the childcare rotation maternity ward in a public institution in Bogota, Colombia. Descriptive and exploratory statistical analyzes were performed, using de statistical software R9.1 free version. Results. Correlation between weight and size variables were obtained, with a cor=0.67, bicigomatic width and inferior facial width cor=0.770. Maxillary depth and mandibular depth variables had a cor =0.689, showing a positive correlation between this three pair of variables. In analyzing the socio-economic conditions found that neonates may present an imminent risk to achieve adequate, general and craniofacial growth health indicators and health WHO criteria. Conclusions. In the population of this study we found that anthropometric measurements of weight, height, craniofacial and nasolabial structures, to showed similarity with some international references. However, the socioeconomic context in which they growth, is not favorable. This condition to alert the need, include this group of newborns in growth programs and child development for periodic monitoring Keywords. Craniofacial, Neonates, Anthropometric, Biometry, Growth.

Tabla de contenido

Resumen V Summary VI Lista de Figuras IX Lista de Gráficas X Lista de Tablas XI Lista de Anexos XII Introducción 3 Marco Conceptual 5

1.1 Antropometría general y craneofacial. 5 1.2 Descripción del crecimiento en la etapa prenatal. 6 1.3 Etapa Perinatal 8

1.3.1 Examen clínico del recién nacido, generalidades 8 1.3.2 Valoración estomatológica 9 1.3.3 Cambios craneofaciales perinatales 14

1.4 Crecimiento en la etapa neonatal 15 1.4.1 Descripción de la etapa neonatal 15 1.4.2 Crecimiento general (peso / longitud-longitud) 16 1.4.3 Crecimiento Craneofacial 17 1.4.4 Relación entre crecimiento general (peso/longitud) y craneofacial 19 1.4.5. Función motora oral en etapa neonatal. 19

1.5 Estudios de crecimiento mundiales y en Colombia 20 2 Contexto ecogeográfico-sociodemográfico 24 3 Metodología Estadística 27 4 Materiales y métodos 29

4.1 Población y Muestra 29 4.2 Criterios de inclusión 29 4.3 Criterios de exclusión 29 4.4 Método 29

4.4.1 Medición del error 30 5 Resultados 31

5.1 Resultados error del método 31 5.2 Descripción de la muestra 32 5.3 Medidas Antropométricas 34 5.4 Resultados cuantitativos 35

5.4.1 Variables generales 35

5.4.2 Variables anchura 35 5.4.3 Variables anchura 36 5.4.4 Variables altura 37 5.4.5 Variables profundidad 38

5.5 Resultados funcionales 39 5.6 Correlación de variables 40

6 Discusión 48 7 Conclusiones 52 8 Aplicaciones clínicas 53 Referencias Bibliográficas 63

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Lista de Figuras Fig. 1. Fotografía extraoral. Estructuras craneofaciales y orales 9 Fig. 2. Estructuras intraorales 10 Fig. 3. Función de mamar 10 Fig. 4 Cambio de forma del cráneo al nacer 15 Fig. 5 Localidad de Engativá 25 Fig. 6 Medidas Antropométricas 62

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Lista de Gráficas Gráfica 1.Tasa de Natalidad Colombia. 26 Gráfica 2. Descripción de la muestra por sexo 32 Gráfica 3 Distribución de los individuos por el vínculo de pareja 33 Gráfica 4. Distribución de individuos por estrato socioeconómico. 33 Gráfica 5. Distribución de las variables anchura (grupo 1) según sexo 36 Gráfica 6. Distribución de las variables de anchura (grupo 2) según sexo 37 Gráfica 7. Distribución de las variables altura según sexo 38 Gráfica 8. Distribución de las variables de profundidad según sexo 39 Gráfica 9. Variable - Mamada 40 Gráfica 10. Correlación entre medidas de profundidad del maxilar y la mandíbula. 41 Gráfica 11. Correlación entre anchuras bicigomáticas y cara inferior. 42 Gráfica 12. Correlación entre perímetro cefálico y edad de la madre. 43 Gráfica 13. Biplot de variables craneofaciales e individuos 45 Gráfica 14. Círculo de correlacion de variables 45 Gráfica 15. Mapa de individuos 46 Gráfica 16. Agrupación por características individuales 47

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Lista de Tablas Tabla 1. Examen clínico y valoración estomatológica 10 Tabla 2. Resultados del error del método 31 Tabla 3. Descripción de los padres por edad en años 32 Tabla 4. Distribución de individuos por género e ingresos según SMMLV 34 Tabla 5. Medidas antropométricas 34 Tabla 6. Distribución de las variables peso y longitud según sexo 35 Tabla 7. Distribución de las variables de anchura (grupo 1) según sexo 35 Tabla 8. Distribución de las variables de anchura (grupo 2) según sexo 36 Tabla 9. Distribución de las variables altura según sexo 37 Tabla 10. Distribución de las variables de profundidad según sexo 38 Tabla 11. Distribución tipo de mamada por sexo 39 Tabla 12. Correlación de Pearson PC-peso-longitud 43 Tabla 13. Correlación de Pearson peso-longitud con variables de anchura-altura-

profundidad. 44 Tabla 14.Comparación de estudios antropométricos en neonatos¡Error! Marcador no definido. Tabla 15. Variables generales (definiciones) 60 Tabla 16 Variables craneofaciales (definiciones) 60

XII

Lista de Anexos Anexo A. Formulario de datos 54 Anexo B. Formato consentimiento informado 58 Anexo C. Definición de variables 60

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Introducción La antropometría es una técnica de medición ampliamente utilizada como una herramienta para describir los cambios en las dimensiones y proporciones de las estructuras del cuerpo y de las regiones craneofaciales en diferentes etapas de la vida; útil en estudios de crecimiento infantil y en la construcción de indicadores de salud, aplicaciones que han permitido avances en la investigación en crecimiento y desarrollo, medicina forense, cirugía reconstructiva y genética clínica (1,2)

La evaluación del crecimiento prenatal se basa en mediciones e índices antropométricos, representados en tablas y curvas de crecimiento que han servido para predecir el riesgo de mortalidad posnatal (3) y evaluar el estado de salud y bienestar de un individuo desde el nacimiento incluso hasta la edad adulta (4). La antropometría neonatal hace parte del examen clínico de rutina realizado por el equipo médico inmediatamente después del nacimiento (5). Mediciones como la longitud o longitud, el peso y el perímetro cefálico al nacer, aportan información sobre las condiciones de salud y alertan un riesgo en caso de alejarse de la normalidad (6). Su interpretación permite un diagnóstico temprano y es por esta razón que se tienen en cuenta para los controles periódicos en los programas de crecimiento y desarrollo; su comportamiento es interpretado generalmente mediante las curvas de crecimiento (5,7).

La antropometría craneofacial se utiliza en etapas tempranas para describir el comportamiento de crecimiento de las estructuras craneofaciales en las tres dimensiones del espacio, altura, anchura y profundidad (1,5), la mayoría de los estudios en neonatos (8–10), son descriptivos (11) y las relaciones entre las dimensiones craneofaciales en el momento del nacimiento y entre éstas y el peso y longitud al nacer (12,13). En cuanto a la influencia de los factores genéticos y ambientales en las dimensiones antropométricas generales (longitud y peso) y craneofaciales, se reportan factores ecogeográficos como la altitud (14,15), el clima (14), consumo de tabaco (16), psicoactivos (17) la malnutrición fetal (18–20), condiciones del parto (21), edad gestacional, edad de los padres (13); nivel educativo (17), estrato y nivel socioeconómico (22,23). Conocer a profundidad estos factores en el contexto socioeconómico colombiano de los neonatos, aporta el saber cómo pueden influenciar el crecimiento craneofacial, funcional y oral temprano (5,14,23) para hacer un diagnóstico temprano y realizar

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monitoreo y un manejo oportuno de anomalías congénitas y alteraciones del desarrollo. Identificar defectos faciales menores ayuda a reconocer síndromes genéticos con malformaciones múltiples que alertan sobre alteraciones mayores (2); evidenciados en estudios de prevalencia de anomalías en el crecimiento y desarrollo como los de Mardones et al.,, Pardo et al., entre otros(24,25).

En Colombia la evidencia es poca, acerca de las características antropométricas craneofaciales del neonato y las condiciones prenatales y perinatales que pueden interferir en su crecimiento postnatal. Se tiene como referencia un estudio descriptivo de crecimiento craneofacial en niños de 0-6 meses (11), un estudio longitudinal en niños de 0 a 3 años (5), el cual encontró la influencia de la lactancia materna y el peso al nacer como un factor condicionante del crecimiento en longitud desde el nacimiento hasta los 6 meses (5).También se cuenta con un estudio antropométrico transversal en niños de 0-4 años (5). Sin embargo, con relación al grupo de recién nacidos se requiere una caracterización antropométrica que sirva de referencia a poblaciones en condiciones similares. Además, la mayoría de los estudios encontrados y los análisis del crecimiento craneofacial se han realizado en otras poblaciones y etnias (caucásicos, mongoloides, indios) (1,26–32)que viven en condiciones socioeconómicas y ecogeográficas diferentes a las nuestras. Esta situación conlleva a que la valoración se realice de una manera subjetiva al carecer de medidas cuantitativas (que se ajusten a las características de nuestra población) con las cuales se puedan realizar comparaciones.

Por consiguiente Colombia requiere de estudios para entender la normalidad por medio de la construcción de referencias antropométricas que apoyen los programas de promoción de la salud, el diagnóstico temprano de anomalías congénitas y el tratamiento quirúrgico correctivo en niños con malformaciones (5).

Por tal motivo este trabajo tiene como objetivo general describir características de peso, longitud y estructuras craneofaciales y nasolabiales en las dimensiones altura, profundidad y anchura de una población de neonatos Bogotanos en el periodo comprendido entre el 2011-2014 y como objeticos específicos establecer las correlaciones entre variables generales y craneofaciales en un contexto socioeconómico.

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Marco Conceptual

1.1 Antropometría general y craneofacial. La antropometría es una técnica de medición, con un enfoque descriptivo del crecimiento(4). Estudia las dimensiones y proporciones del cuerpo y de las estructuras craneofaciales, con el fin de identificar cambios físicos en un individuo, diferentes etnias y poblaciones. Según Cho et al. 2006 (8), la antropometría facial, permite observar la variación entre diferentes poblaciones y los rasgos faciales aportan información para la identificación personal (3). Es por lo anterior que se hace necesario precisar los siguientes términos: Crecimiento: Proceso de incremento de la masa de un ser vivo, que se produce por el aumento del número de células o de la masa celular; ocurre básicamente por dos mecanismos: la hiperplasia y la hipertrofia, los cuales contribuyen al crecimiento humano aunque operan con diferente intensidad en distintos momentos de la vida (4). Desarrollo: Proceso mediante el cual los seres humanos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de los fenómenos de maduración, diferenciación e integración de funciones (14). La antropometría craneofacial se basa en la ubicación de puntos anatómicos visibles y palpables. Se han descrito diferentes técnicas como la antropometría directa, la fotogrametría 2D (33), y la estereofotogrametría 3D. El estudio de Prieto F & Salazar A en el 2009 (33), reportó resultados similares entre la estereofotogrametría y la antropometría directa; lo que no sucedió con el método de fotogrametría 2D, que mostró medidas distantes a los otros dos métodos. La antropometría directa (34–36)se considera como una técnica de bajo riesgo y es más económica, comparada con las otras técnicas. Se menciona como desventaja el error del método, si no se cuenta con entrenamiento y calibración con un experto (5). El instrumento de medición más utilizado es la cinta métrica pediátrica retráctil de 12mm de ancho (5,37) La antropometría craneofacial, ha sido utilizada en recién nacidos, para obtener valores normales y establecer las relaciones entre las dimensiones, para evaluar el comportamiento del crecimiento y caracterizar una población determinada, comparar las variaciones entre etnias, género y ubicación geográfica(26,38); en genética clínica para identificar rasgos dismórficos y en cirugía reconstructiva (2)

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En Colombia, se conocen hasta el momento tres estudios, que tienen en cuenta variables craneofaciales en recién nacidos, uno de ellos (11) tuvo como objetivo describir el crecimiento y desarrollo craneofacial en 45 niños y niñas de 0-6 meses y los otros estudios, establecieron patrones de crecimiento general y craneofacial en 265 niños de 0-3 años, residentes de Bogotá a partir de un estudio longitudinal utilizando los modelos longitudinales mixtos (5) y el otro estudio caracterizó el comportamiento del crecimiento en niños de 0-4 años con una perspectiva Bayesiana (7).

1.2 Descripción del crecimiento en la etapa prenatal. Durante la vida intrauterina, la velocidad de crecimiento es mayor y se registra gran influencia materna(39). Durante el primer trimestre de gestación, se produce la organogénesis; en este periodo el embrión es susceptible a la influencia de agentes teratógenos, puesto que en esta etapa se diferencian la mayoría de órganos. En la vida intrauterina se generan cambios de acuerdo con los meses de gestación. La cabeza tiene un desarrollo más lento con relación al resto del cuerpo. Al iniciar el tercer mes, constituye aproximadamente la mitad de la longitud Vertex-Nalga, hacia el quinto mes la tercera parte y en el momento del nacimiento alrededor de una cuarta parte de la longitud Vertex-Talón (40). Así mismo, durante el periodo embrionario se formancavidades y prominencias que posteriormente darán origen a lo que serán los procesos auditivo, ocular, nasal e intermaxilar, conformándose el complejo craneofacial (CCF), el cual inicia con la migración de las células de la cresta neural hacia los primordios faciales. Al tercer mes de VIU, la cara adquiere un aspecto más humano, pues los ojos que se encontraban laterales se desplazan tomando una posición más ventral y las orejas se ubican cercanas a su posición definitiva(7,40,41). Entre las estructuras esqueléticas craneofaciales formadas tempranamente están la cápsula nasal cartilaginosa (etmoides), el esfenoides, las cápsulas auditivas y los cartílagos basio-occipitales. Todos estos cartílagos se originan inicialmente como un único cartílago continuo en la línea media subyacentes al encéfalo (39). Aunque la cápsula etmoidal y los cartílagos esfenoidales y basio-occipitales están formados inicialmente por una única unidad cartilaginosa, posteriormente se separan para formar huesos individuales por osificación endocondral. Estos se sitúan subyacentes al encéfalo, le sirven de soporte y forman la base de cráneo. (39,40)

La cubierta protectora del encéfalo está formada por huesos membranosos: el frontal, parietal y porciones escamosas de los huesos temporal e interoccipital (42). Los huesos faciales que también son membranosos, complementan el esqueleto

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facial y se desarrollan por encima de la capsula nasal: premaxila, maxilar, cigomático y porción petrosa del temporal (39,40). Con el fin de promover y facilitar el crecimiento de los huesos principales en la cara, se desarrolla un sistema de articulaciones fibrosas entre las superficies óseas denominadas suturas. Entre las suturas faciales se encuentran la cigomaticomaxilar, frontomaxilar y temporocigomatica, las cuales permiten expansión de los huesos y los mantienen en posición controlando su relación con los huesos adyacentes (40). Según Moore & Persaud (43) el primordio facial aparece tempranamente hacia la cuarta semana de gestación a lo largo del estomodeo o boca primitiva. Los centros organizadores prosencefálicos y romboncefálicos tienen una influencia inductiva sobre el desarrollo facial.

El estudio de Morimoto N. et al. (44) presenta los cambios 3D de la forma del cráneo durante el periodo fetal por medio de tomografía y análisis de morfometría geométrica. Confirma que, durante el periodo ontogénico prenatal, la tasa de crecimiento de la longitud del cráneo es mayor que la anchura y la altura. Así como la tasa de crecimiento de la longitud posterior es menor que la de la base craneal anterior.

Se han realizado diversos estudios para reportar el tamaño fetal, a través de la longitud, el peso, el diámetro biparietal y el perímetro cefálico, entre otras mediciones (7). Actualmente el crecimiento intrauterino se evalúa mediante la categorización del peso de acuerdo al tiempo gestacional considerándose como bajo para la edad gestacional (BEG) los niños que se encuentren por debajo del percentil 10. La evaluación de la proporcionalidad corporal mediante índices antropométricos es una herramienta para predecir la mortalidad posnatal (3) y se realiza con el fin de establecer las condiciones óptimas de salud con respecto a la edad gestacional (3,7,40).

Por otra parte, el segundo trimestre es el periodo de tiempo en el que se registra el pico máximo de crecimiento en longitud, el feto llega al 70% de lo que será la longitud media a término. En el tercer trimestre (período subcrítico) ocurre la mayor ganancia de peso obtenido en los 2,5 últimos meses, el feto tiene una ganancia del 50% de lo que será su peso a término (7). El pico máximo de velocidad de crecimiento en longitud aparece alrededor de la semana 20 de gestación, observándose durante este proceso, el crecimiento de un óvulo que mide micras y se desarrolla convirtiéndose en un feto que finalmente llega a medir aproximadamente 50cm (4). Este proceso de crecimiento general prenatal influenciado directamente por la madre, dará el punto de partida a lo que posteriormente será el crecimiento y desarrollo del neonato que puede verse

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afectado por factores como el retraso del crecimiento fetal, (4,24,41,42), la desnutrición materna y fetal (18,19,45), el embarazo múltiple, peso al nacer (5) y sexo (46,47).

Los primeros estudios antropométricos prenatales en los que se construyeron las primeras tablas y curvas de crecimiento fetal fueron en 1920 por Streeter, Scammon y Calkins en 1929, se basaron en piezas de necropsias en diferentes etapas del desarrollo fetal, generando medidas de peso, longitud, craneales y de extremidades (46,48,49). Beltrán et al.. (46) en Vizcaya, España, construyeron curvas de crecimiento, encontraron que el crecimiento del perímetro cefálico en neonatos permaneció estable, mientras que entre las semanas 27 y 32 de VIU registraron aumento de crecimiento en longitud entre el percentil 10 y 90,con una ganancia en crecimiento ponderal máxima, entre las semanas 32 y 34 de VIU (46). Del mismo modo estudios realizados por Lubchenco et al. Babson et al. (50), y Usher R McLean F. (21)explican el comportamiento del crecimiento prenatal a través de curvas, considerando indispensable establecer patrones específicos para cada población, puesto que factores intrínsecos y extrínsecos determinarán el comportamiento del crecimiento. (5,7,16,49,51)

Por consiguiente, se hace necesario la evaluación del crecimiento desde la vida intrauterina y en el momento del nacimiento ya que como lo explica López Y et al (7), la etapa prenatal “refleja una multiplicidad de factores que hacen del mismo un indicador sensible del estado de salud y bienestar de un niño incluso hasta su edad adulta”.

1.3 Etapa Perinatal Etapa relacionada con el momento del nacimiento. Cuando el Odontólogo tiene la oportunidad de trabajar en un Hospital Materno-Infantil es importante que haga parte del equipo de perinatología con el fin de apoyar y fomentar la lactancia materna y el alojamiento conjunto con normas y estrategias de trabajo según valoración general y oral (52). El equipo de perinatología encargado de la valoración del recién nacido generalmente está compuesto por especialistas en las áreas de Gineco-Obstetricia, Pediatría, Perintología, Neonatología, Enfermería (neonatal, perinatal), Nutrición, Estomatología Pediátrica, Terapia física, Fonoaudiología, Oftalmología y Psicología (53,54).

1.3.1 Examen clínico del recién nacido, generalidades Para el examen clínico se buscará condiciones de temperatura e iluminación adecuada. El niño debe estar despierto de tal manera que pueda responder a los

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estímulos. Las manos del examinador deben estar bien lavadas y tibias procurando tener la temperatura del bebé, acariciándolo y hablándole con suavidad (53,54). El examen clínico debe ser sistemático y ordenado, de la cabeza a los pies para poder obtener la información posible y detectar características clínicas que nos indiquen algún tipo de alteración como la actividad, tonicidad muscular, reflejos, asimetrías y/o malformaciones cráneo faciales que puedan presentarse aisladas o como parte de un síndrome (55)

1.3.2 Valoración estomatológica La valoración estomatológica debe hacerse con guantes utilizando en lo posible el dedo meñique o índice y deslizándolo suavemente sobre las superficies a examinar sobre todo cuando se va a valorar la mamada. La luz de la linterna debe iluminar solo la boca y no deben utilizarse ni espejos de boca ni baja lenguas porque los tejidos fácilmente se pueden lacerar. Se debe aprovechar cuando el niño está con boca abierta para la valoración intraoral y cuando está siendo amamantado para valorar la función de mamar, deglutir y respirar. (53,54) Para entender el papel de la boca y del complejo estomatognático se debe conocer la anatomía y fisiología de las estructuras orales tal como se presenta en la Tabla 1.

1.3.2.1 Valoración Extraoral

Fig. 1. Fotografía extraoral. Estructuras craneofaciales y orales

Extraoral Piel y faneras Integridad, tono, color textura. Implantación de las orejas Posición de los maxilares Complejo craneofacial Tonicidad Muscular y Función Integridad de las estructuras (presencia de hendiduras)

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1.3.2.2 Valoración Intraoral

Aprovechar Cuando el niño este llorando o con boca abierta

Fig. 2. Estructuras intraorales Fig. 3. Función de mamar

Tabla 1. Examen clínico y valoración estomatológica(53)

Piel y Faneras

Generalmente el primer día, la piel está recubierta de una sustancia blanquecina, la vérnix caseosa, abundante en los pliegues cutáneos. La piel es lisa y suave, pero se ve a menudo enrojecida. Las manos y los pies pueden estar violáceos y secos, algo arrugados por su larga permanencia en el líquido amniótico. Uno o dos días después del nacimiento la piel se descama. Algunas veces el cuerpo está recubierto por un fino revestimiento piloso de color oscuro denominado lanugo, más denso en los hombros y espalda Puede aparecer cianosis fisiológica asociada a hipotermia o a circulación lenta en el neonato cuando se presenta es en manos, pies y alrededor de la boca. Sí la cianosis aparece en mucosas podría ser patológica. La palidez puede reflejar anemia y el color amarillo puede indicar ictericia fisiológica si se presenta a las 48 horas que desaparece al final de la segunda semana o patológica si aparece a las primeras 36 horas. Las petequias en la cara que serían el resultado de trauma durante el período expulsivo. Si son generalizadas se podría tratar de alguna alteración hematológica.

Uñas Si están demasiado largas indican postmadurez y si son demasiado cortas e hipoplásicas indican premadurez

El llanto Es fuerte y vigoroso. Cuando está alterado se pueden detectar patologías neurológicas, alteraciones metabólicas como la hipoglicemia y algunos síndromes.

Orofaringe Paladar Mucosas Rodetes Frenillos Piso de boca Lengua

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La actitud Cuando está en posición fetal, con los brazos y piernas flexionadas indica un tono muscular pasivo. Las alteraciones en la actitud reflejan hipertonicidad o hipotonicidad muscular.

Actividad

Se debe valorar los movimientos de los cuatro miembros en forma activa y espontánea. También la actividad de los músculos de la cara y orbiculares de los labios en función de mamada. Ante una disminución de los mismos, podemos pensar en parálisis observada con mayor frecuencia en los miembros superiores y en parálisis facial. También pueden disminuir los movimientos por fracturas a nivel de clavícula o del húmero.

Cabeza y cara La cabeza es más grande en relación al cuerpo por el gran crecimiento del encéfalo en la etapa del desarrollo fetal.

Perímetro cefálico

Distancia tomada entre bregma y la eminencia occipital. En el recién nacido es de 34 a 35cm alcanzando 44cm a los seis meses y 47cm al año. Siempre debe ubicarse en tablas para establecer estándares y hacer seguimiento de la tendencia de la curva, analizada en todos los casos en paralelo al desarrollo neuropsicológico. Si la medida del perímetro cefálico está por encima del percentil 90 para la edad gestacional sería una macrocefalia y si está por debajo del percentil 10 para la edad gestacional sería una microcefalia.

Forma del cráneo

El recién nacido tiene tendencia a ser dolicocéfalo, al moldearse los huesos del cráneo durante el paso por el canal de parto por cabalgamiento de las suturas, las que no deben exceder de 0, 5cm de espesor. Después del nacimiento el cráneo puede ser: Dolicocéfalo (contorno oval, alargado de adelante a atrás) Braquicéfalo (su anchura equivale aproximadamente a su largo) Plagiocéfalo (cráneo asimétrico por cierre unilateral de sutura coronal).

Fontanelas Se encuentran dos fontanelas. La fontanela anterior es de forma romboidea, cuya distancia entre los bordes opuestos no debe exceder de 3cm y una posterior occipital no mayor de 1cm.

Ojos

En el recién nacido normal se ven las hendiduras palpebrales horizontales, escleras azules y libres de secreciones. Si se observa signos de inflamación en el canto interno del ojo acompañado de secreción purulenta, se debe descartar una conjuntivitis en el recién nacido. También se debe valorar si hay hipotelorismo e hipertelorismo teniendo en cuenta la distancia intercántica que se mide entre los cantos internos de los ojos. Hipotelorismo: distancia intercántica menor que la medida entre el ángulo interno y externo del ojo. Hipertelorismo: distancia intercántica mayor que la medida entre el ángulo interno y externo del ojo. Hendiduras palpebrales: Observar si son simétricas o asimétricas. En las facies mongoloides las hendiduras palpebrales tienen una inclinación de abajo-arriba desde el ángulo interno del ojo. Facies antimongoloides las hendiduras palpebrales tienen una inclinación de arriba-abajo desde el ángulo interno del ojo.

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Nariz

Observar la permeabilidad de las fosas nasales, la dirección del tabique nasal y la movilidad simétrica de las alas de la nariz. En niños con hendiduras labio palatinas se pueden observar desviaciones del tabique, la columnela y alas de la nariz. .

Orejas

La implantación normal se comprueba cuando al prolongar una línea horizontal imaginaria, desde el ángulo externo del ojo, está llega al borde superior de implantación o el trago. Además de la implantación se debe valorar tamaño, morfología, permeabilidad del conducto auditivo externo, presencia de fístulas y de apéndices pre auriculares.

Tipo facial

Normalmente el recién nacido tiene un tipo facial leptoprosopo (la distancia intercigomática es menor que la distancia nasion de tejidos blandos a mentón) por la misma posición retrusiva de la mandíbula. Esta posición se ve reflejada en un perfil convexo.

Maxilares

Deben palparse comparativamente para detectar asimetrías, alteraciones de tamaño, volumen, posibles fracturas sufridas por instrumentación o maniobras invertidas durante el parto. Se deben valorar los maxilares en función de apertura y cierre y en los movimientos protrusivos y retrusivos durante la mamada. La mandíbula está en una posición bastante posterior en relación al maxilar superior y durante el amamantamiento la mandíbula se desplaza hacia abajo y hacia delante para ejercer la mamada.

La boca

La apertura bucal, en el recién nacido puede ser grande sin que esto signifique alteración salvo en casos que el niño manifieste dolor al abrir la boca. El tamaño, la forma y el tono muscular de los labios y la lengua son determinantes para las funciones de mamada y deglución.

La lengua

Debe ser simétrica, móvil, protruir en forma leve y tomar forma acanalada al ser estimulada, característica correspondiente al reflejo normal de mamar. Puede estar aumentada de tamaño (macroglosia) o disminuida de tamaño (microglosia) en algunos síndromes. La lengua grande puede deberse a hipertrofia del tejido muscular, hemangiomas o a infiltrado coloide como en el caso del hipotiroidismo. También puede estar hacia atrás, glosoptosis, como en la secuencia de Pierre Robin.

La salivación Es escasa; su aumento nos debe hacer sospechar de atresia esofágica. El sentido del gusto es limitado. Sólo percibe el sabor ácido y el dulce.

Paladar El tamaño y la profundidad del paladar, está relacionada con el tamaño, forma y posición de la lengua, tanto en reposo como en las funciones de mamada y deglución

Los frenillos

El frenillo labial superior está normalmente implantado en el reborde alveolar, se observa como una brida ancha y fuerte que se inserta en la papila palatina. Durante la mamada el frenillo se estira lo suficiente como para estimular el crecimiento de la premaxila y tomar la posición definitiva cuando crece el reborde alveolar y erupcionan los incisivos superiores temporales. El frenillo labial inferior es más corto y pequeño y se ubica en el fondo del

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vestíbulo, sin alcanzar el reborde. Anormalmente puede tener una inserción más alta. En este caso debe ser evaluado por el especialista, ya que dificulta la eversión del labio inferior necesaria para una buena mamada y posteriormente interfiere en la erupción de los incisivos inferiores. Frenillo lingual: cuando presenta una inserción corta, o este se extiende casi hasta la punta de la lengua, impide un desplazamiento normal o dificulta la mamada.

Los rodetes maxilares

Guardan relación entre sí en sentido antero-posterior, transversal y vertical. En el recién nacido el rodete mandibular está más atrás del rodete maxilar. Esto permite a la punta de la lengua ubicarse entre ellos para adosarse al pezón y la mandíbula se desplaza libremente hacía adelante en los movimientos de mamada.

La ATM

Puede valorarse desde el punto de vista de facilidad de los movimientos durante la mamada, así como ruidos que puedan producir. Es necesario distinguirlos de los mioclonos del palatofaríngeo que con frecuencia aparecen en el recién nacido.

Orofaringe

Se distinguen las amígdalas palatinas que con las amígdalas faríngeas forman el anillo de Waldeyer. Para realizar el examen se recomienda no usar baja lenguas, se debe aprovechar cuando el niño abra bien la boca o grite.

El cuello El cuello es corto y poco visible, no deben palparse masas ni inclinación lateral de la cabeza que haga sospechar de escoliosis congénita.

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Reflejos En el recién nacido

Durante la gestación se han preparado todas las estructuras, tanto en el niño como en la madre para que se desarrollen los mecanismos instintivos y reflejos que garanticen un amamantamiento adecuado: -El reflejo de búsqueda del pezón: El niño abre la boca para buscar el pezón cuando se roza la mejilla con el seno o con los dedos. Mide la actividad de los músculos cutáneos de la cara y el VII par. -El reflejo de mamada: con la introducción del dedo del propio paciente o del operador (con guantes utilizando el dedo índice o meñique) se desliza suavemente sobre el paladar duro siguiendo la dirección del rafe medio hasta el nivel del paladar duro con el paladar blando. Normalmente se desencadena el reflejo de mamada protruyendo y acanalando la lengua. La mamada debe ser vigorosa, rítmica y coordinada con la ventilación y la deglución. -El reflejo de deglución: permite tragar el alimento líquido cuando éste es derramado en la base de la lengua y se ha cerrado sincrónicamente el paso a la vía respiratoria. EL reflejo de mamada y deglución miden la actividad de los nervios VII, IX, X XII. Los anteriores reflejos son importantes para la lactancia materna. -Reflejo de extrusión: hace que el niño rechace y expulse cualquier elemento que no sea líquido o que no le sea grato al primer contacto con su boca. -Reflejo de mordida: se estimula tocando con el dedo el reborde alveolar inferior y el niño inmediatamente cierra la boca mordiendo el dedo. Si se quiere estimular la mamada se debe evitar estimular este reflejo porque incita al niño a que muerda el pezón. Este reflejo mide la actividad de los músculos de la masticación y el VII par. Reflejo de lateralidad: se estimula tocando con los dedos los bordes de la lengua produciendo que ésta se dirija hacia donde está el dedo. Este reflejo mide la actividad de los músculos de la lengua y del hipogloso mayor.

1.3.3 Cambios craneofaciales perinatales Durante el parto se producen diversos cambios de posición del feto en presentación cefálica para que éste se introduzca en la pelvis. Los movimientos más comunes son los de flexión. Al principio el vértice de la cabeza coincide con el centro del estrecho superior, a medida que avanza el parto y se flexiona la cabeza, en el centro de la pelvis se sitúa la fontanela menor, esta posición denominada presentación de vértice o presentación occipucio es considerada como fisiológica o normal(56,57) La flexión que realiza la cabeza hace que el diámetro fronto-occipital sea sustituido por el suboccipito-bregmático, capaz de adaptarse mejor a los diámetros de la pelvis. Durante el parto también se puede generar cambios de actitud para adaptarse mejor al estrecho superior de la pelvis, esto se traduce en movimientos de lateroflexión de la cabeza del feto (57). Estos cambios de posición generan un moldeamiento de la cabeza del feto que se refleja en una reducción de los diámetros cefálicos. Las suturas interóseas tienen cierta movilidad permitiendo que los huesos puedan cabalgar unos sobre otros

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generando de esta manera una disminución en el perímetro de la cabeza, debido a la estrechez del canal vaginal quien moldea la cabeza dándole un forma oblonga en lugar de redonda. Esta deformación de la cabeza es común y generalmente desaparece al cabo de unos días u horas (58), como se puede observar en la Fig. 4.

Fig. 4 Cambio de forma del cráneo al nacer. Tomado de FR, Loza EM. (58)

1.4 Crecimiento en la etapa neonatal 1.4.1 Descripción de la etapa neonatal

La etapa neonatal comprende las primeras 4 semanas de vida, posterior al parto momento en el cuál se constituye un tiempo de transición entre el útero y una existencia independiente (56). El recién nacido también denominado neonato, es el bebé de 4 semanas de vida o menos (52) y el período neonatal precoz corresponde a los primeros 7 días de vida (59).

Con relación a la edad gestacional, los recién nacidos se clasifican según criterio de la OMS (60) en:

RNPR (Recién nacido pretérmino): nacidos con < de 37 semanas de gestación.

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RNT (Recién nacido a término): nacidos entre 37- 40 semanas de gestación.

RNPT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos con más 40 semanas de gestación.

Según González LY (5) en cuanto a patrones de crecimiento craneofacial y la construcción de curvas de crecimiento se evidencio una pendiente mayor para el grupo de 0 a 12 meses. En el examen clínico de neonatos, la evaluación de peso, longitud y perímetro cefálico pueden proporcionar indicios sobre problemas potenciales o anormalidades. El peso promedio de un neonato nacido a término es 3,4 kg. La cabeza del neonato muestra un grado de variabilidad en el examen “normal” , por el moldeamiento que presenta el cráneo al pasar por el canal vaginal, lo que puede llegar a hacer que se dificulte un poco la encontrar verdaderas lesiones patológicos (61).

1.4.2 Crecimiento general (peso / longitud-talla) En el periodo de la primera infancia (nacimiento hasta los 3 años) las condiciones de normalidad de crecimiento y desarrollo se manifiestan a través de cambios como: aumento de la talla en más de un 40% o más, siendo el primer año de vida, el que mayor evidencia de crecimiento tiene. Durante los primeros 3 años erupcionan los dientes temporales y finaliza la erupción de dentición temporal.; aumenta la talla, pasa de 50 cm hasta 1m y aumenta el peso de 3 a 12Kg (42).

Estos cambios son evidentes clínicamente y se cuantifican durante la primera infancia, por medio de mediciones como el peso y la longitud para el caso de recién nacidos; están determinados por factores tanto endógenos como exógenos que interactúan y son muy difíciles de separar para establecer su influencia e importancia en el crecimiento de manera aislada (42)

Los patrones de crecimiento para la Organización Mundial de la Salud (OMS) una vez realizado el estudio de “Nuevos Patrones de Crecimiento” (60) implantan un acontecimiento de gran relevancia mundial, ya que estos fueron creados con la intensión de que los mismos fueran un patrón de referencia globalmente aplicables donde estos describieran el crecimiento de los niños y niñas menores de 5 años en condiciones nutricionales óptimas y en ausencia de impedimentos externos. Estos datos para las nuevas gráficas se derivaban de un estudio multicéntrico de los patrones de crecimiento entre 1997 y 2003 realizado en poblaciones de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omás y Estados Unidos con el propósito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y desarrollo de los niños y niñas en todo el mundo combinado con un seguimiento longitudinal (0 - 24 meses) y un estudio transversal

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(18 - 71 meses) con 8440 niños sanos. (7,60,62). El estudio multicéntrico de la OMS concluye que “el crecimiento de niños y niñas durante los primeros 5 años de vida es similar a lo largo de diversas regiones del mundo, cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de salud son satisfechas”(60).

Pardo et al., (25) realizaron un estudio en una cohorte de 1151 niños de 0 – 1 año de edad. El objetivo fue elaborar instrumentos sencillos y de fácil aplicación en la población chilena, para evaluar los efectos sinérgicos de variables familiares, de la madre y el niño, con el nivel de alteraciones en el crecimiento infantil. Trazaron dos escalas (biomédica y de incompetencia familiar) que en su punto de intersección indicaba el riesgo de deterioro en el crecimiento.

García B. (22) realizó un estudio retrospectivo en 114 neonatos cubanos con bajo peso mediado por la prematurez. Encontró una incidencia del 58,7% y factores de riesgo prenatales como la hipertensión arterial, hábitos como el tabaquismo e infecciones vaginales.

Guevara J., et al (17) realizaron estudio de casos y controles en 158 neonatos con bajo peso al nacer, después de realizar el análisis concluyeron que variables como ganancia de peso y enfermedades maternas asociadas al embarazo como hipertensión arterial, sepsis urinaria, infección vaginal y anemia, constituían un factor de riesgo para un nacimiento de niños con bajo peso.

1.4.3 Crecimiento Craneofacial

El crecimiento craneofacial es un proceso complejo de la evolución y el desarrollo que involucra tanto la parte ambiental, como la información genética y el desarrollo de diversos tejidos óseos que se originan por separado luego se ensamblan con los tejidos blandos, desarrollándose procesos sincrónicos de soporte y protección (63,64).

Durante el nacimiento por parto vaginal pueden presentarse lesiones extra craneales como el Caput succedaneum, una colección de fluido serosanguíneo sobre el periostio. En éste se observa edema en el cuero cabelludo con púrpura y equimosis que se resuelve pocos días después del parto (65,66).

Sardi M., et al. (67) realizan un estudio cuyo objetivo fue evaluar si el cráneo sigue un patrón de crecimiento allométrico, como en otros periodos ontogénicos y establecer la variación en la forma de la bóveda craneal y la cara. Evaluaron 54 cráneos cada uno con 30 puntos de referencia 3D, obteniendo variaciones significativas en la forma de la bóveda craneal, pequeñas variaciones en la base del

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cráneo y ninguna para la cara. Por lo anterior lo autores concluyen que el crecimiento del cerebro es el determinante de los cambios de forma craneofacial, produciendo una elongación relativa.

Shajari H., et al. (68) realiza estudio transversal en 400 neonatos iraníes para determinar los valores normales del tamaño de la fontanela anterior en el primer día de vida, usando métodos estándar. Encontraron una correlación no significativa media del tamaño de la fontanela anterior y el PC con la edad gestacional. También se encontró una diferencia significativa en el tamaño de la fontanela anterior entre niños y niñas, no encontraron diferencia significativa en el tamaño de la fontanela anterior entre niños nacidos por parto vaginal y cesárea.

Otros estudios, el de Faix RG 1982 (69) y el de Adeyemo AA et al., (10) realizaron en 200 neonatos, mediciones de la fontanela de blancos y negros, obtuvieron una medida promedio en la fontanela anterior de 4,0cm (+/-1,0). Estos dos estudios muestran la diferencia que presenta el tamaño de la fontanela anterior en neonatos negros y caucásicos siendo mayor el tamaño en la fontanela anterior de neonatos negros.

Existen factores asociados directamente con las condiciones de bienestar y salud del neonato, nivel educativo de los padres, condiciones socioeconómicas las cuales pueden reflejarse en las dimensiones del Perímetro Cefálico (PC) y peso al nacer como lo muestra Neel N. & Alvarez JO., (20) en el estudio realizado en madres y neonatos en una población de Guatemala.

Estudios han referido que el tamaño y la forma del cráneo pueden presentar cambios por adaptación climática, donde en un clima cálido y seco el cráneo presenta una respuesta adaptativa a la dolicocefalia. Wehby GL et al., (14) identificó efectos negativos del aumento de la altitud sobre el peso al nacer en América de sur, siendo menores lo efectos en niños que no tuvieron problemas durante la gestación.

Las curvas de crecimiento han sido la forma en la que los estudios de crecimiento han graficado la mediciones antropométricas, longitud, peso y perímetro cefálico como indicadores de salud sexo y edad. El estudio de González L., et al. (70) realizado en niños de 0 a 3 años construyeron curvas de crecimiento en las que se obtuvo una mayor pendiente de crecimiento de 0 a 12 meses.

La malnutrición durante la gestación se ha asociado con una disminución de las dimensiones craneofaciales, más aun si ésta se prolonga en los primeros tres años de vida, del mismo modo se puede observar alteraciones a nivel dental en la calidad, textura y cronología de erupción (18–20,71)

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1.4.4 Relación entre crecimiento general (peso/longitud) y craneofacial

Los estudios de crecimiento en los que relaciona el crecimiento general con el craneofacial se basan en análisis cefalométricos en niños después de los 4 años. Fishman LS.,(12) en su estudio demuestra como un retraso en el crecimiento esqueletal se manifestará a nivel facial. Por otra parte Bishara et al, (72) y Singh et al, (73) no encontraron relación entre las dimensiones mandibulares, el crecimiento facial vertical y el crecimiento estatural. Hunter CJ (13) reporta que el crecimiento facial máximo se alcanza después del pico estatural. Revisiones bibliográficas evidencian relación entre el crecimiento de los maxilares con la madurez esquelética sin embargo la relación del crecimiento de éste con el crecimiento facial era menor. (5,12,13,74)

Geraedts EJ, et al. (75) en una muestra de 14500 niños turcos y marroquíes realizaron cálculos de correlación, encontrando una fuerte relación de asociación entre la circunferencia de la cabeza y la estatura y el peso, debido a que los niños con alguna deficiencia de crecimiento tendían a mostrar medidas menores. Observaron la más alta correlación al nacer (0-2 meses) entre la circunferencia de la cabeza y el peso o la estatura, seguido por un periodo estable y un pico en la adolescencia.

1.4.5. Función motora oral en etapa neonatal.

Las funciones orofaciales son realizadas por el sistema estomatognático y en el neonato la ventilación, mamada y deglución, conforman el tríptico funcional, el cual debe valorarse desde el momento del nacimiento con el fin de identificar normalidad o alteración de alguna de las funciones orales para hacer intervención temprana (66).

El patrón de mamada más temprano observado en los bebés se va adquiriendo gradualmente durante el segundo y tercer trimestre e implica movimientos protrusivos y retrusivos de la lengua (76). Por otra parte el segundo patrón de mamada se desarrolla sobre los 6 meses, en este patrón de mamada el cuerpo de la lengua realiza movimientos verticales con una intensa actividad de sus músculos intrínsecos. En este patrón la fuerza de cierre de los labios, sumado al patrón de movimiento lingual permite que se genere una presión negativa en la cavidad oral promoviendo un factor importante en el cambio de los patrones de la lengua de una dirección anteroposterior a una dirección vertical (77).

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Una de las actividades más complejas del sistema estomatognático es la coordinación de la mamada y la deglución e integrar la ventilación pulmonar. Esta coordinación de funciones está codificada genéticamente para iniciar el amamantamiento. Definido como un tríptico funcional coordinado y armónico de tres funciones mamada-deglución-ventilación (78).

Durante este proceso los maxilares tienen un mejor desarrollo, se presenta una disminución en la relación anteroposterior y la sobremordida horizontal por el adelantamiento de la mandíbula. Leite-Cavalcanti et al., (79), realizaron un estudio transversal para verificar la prevalencia de hábitos de mamada nutritiva y no nutritiva y la presencia de maloclusiones donde se encontró una relación entre la presencia de hábitos de mamada y maloclusiones estadísticamente significativa (p<0.01), estableciendo que la presencia de hábitos aumenta 12 veces la posibilidad de maloclusión (OR=12,47) frente a los niños que no presentan hábitos.

La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, se asocia positivamente con el desarrollo del arco dental en el segmento dental sagital anterior y en la anchura del arco en dentición temporal (71). Sum et al, encontraron que los niños que reciben lactancia materna exclusiva por 6 meses o menos tuvieron mayor anchura intercanina e intermolar y concluyen que la duración de la lactancia materna exclusiva es directamente proporcional a la dimensión transversal en la dentición temporal (71), asumiendo este resultado probablemente a la reducción de la las fuerzas de los buccinadores durante la lactancia en comparación con la alimentación con biberón, el uso del chupete, y los hábitos de mamada.

1.5 Estudios de crecimiento mundiales y en Colombia

Desde la antigüedad y el renacimiento el cuerpo humano y las proporciones del mismo fueron estudiadas por los artistas, teniendo como ejemplo clásico “El hombre vitruaviano” o “El estudio de las proporciones de la cabeza y los ojos” de Leonardo da Vinci (80) Sin embargo los primero estudios científicos sobre crecimiento datan del siglo XVII donde el más representativo fue el realizado por el duque de Montbeillard en 1759, ya que éste realizo un estudio longitudinal sobre su hijo midiéndolo desde el nacimiento hasta su madurez(81) Hacia el siglo XIX se desarrollan los métodos cuantitativos antropométricos y la estadística, destacándose exponentes como Adolphe Quételet, Lugui Plagiani y Fran Boas. Para el siglo XX se tienen en cuenta para estudiar el crecimiento factores ecogeográficos, nutricionales y cambios socioeconómicos (81)

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Estudios como el de Aberbeen entre 1923 y 1927, la encuesta infantil de Oxford entre 1944 y 1947, el estudio de Harpenden fueron estudios longitudinales a 5, 4 y 10 años respectivamente. Este último estudio evaluó si las provisiones alimenticias durante la segunda guerra mundial eran las adecuadas para niños en crecimiento. La metodología utilizada se basó en mediciones antropométricas (7,81)

Hacia 1958, toman fuerza publicaciones relacionadas con la evaluación del crecimiento, tales como las de Falkner F., Tanner J: M: y Whitehouse R: J. En el Instituto de Salud del niño en París Francia, se miden 224 niños, el 40% de la muestra fue medida desde el nacimiento hasta la madurez. Se establecieron Métodos de análisis de maduración esquelética conocido como TW (Tanner Whitehouse I, II, III), el esquema de las etapas de desarrollo sexual, y en 1962 se realizó el primer estudio de crecimiento longitudinal en gemelos monocigóticos y dicigóticos, demostrando de esta manera una utilidad considerable de los diseños longitudinales (7,51)

En 1974 la Academia Nacional de ciencias de EE. UU., recomendó realizar nuevas referencias de crecimiento utilizando mediciones antropométricas. El estudio no consideró variables como la ascendencia, el tipo de alimentación y las condiciones ecogeográficas, restándole validez para ser considerado como un estudio de referencia y poderlo aplicar a la población infantil a nivel mundial (7,81).

Omotade O. (9) realizó un estudio en 508 neonatos, 252 de raza blanca (ingleses) y 256 de raza negra (nigerianos), comparó medidas antropométricas faciales, mostró que los dos grupos de neonatos presentaban la misma distancia Intercantal interna, mientras que la distancia intercantal externa y la longitud de la fisura palpebral fueron significativamente más pequeños en el grupo de neonatos blancos

Farkas et al., (27) realizaron un estudio morfométrico analizando los cambios relacionados con la edad en el crecimiento Intercantal y biocular en una población caucásica (norteamericana) sana de 1594 individuos, entre 1-18 años de edad. Mostraron que el crecimiento de la anchura biocular con respecto a la edad es pequeño, pero continuo hasta el periodo de maduración, en las mujeres hasta los 13 años y en los hombres hasta los 15 años.

Farkas L et al., (30), realizaron un estudio antropométrico de la cabeza, en 1537 caucásicos (norteamericanos) entre 1 y 18 años de edad. Tomaron 5 medidas de la cabeza, observando un crecimiento temprano entre 1-4 años de edad, en la altura y longitud de la cabeza; en la anchura de la frente, el crecimiento se produjo entre 1 – 6 años de edad, mientras que el ancho de la cabeza y el perímetro cefálico, mostraron una tasa de crecimiento continuo pero lento durante este periodo.

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Las medidas antropométricas realizadas en la zona nasolabial por Farkas L. et al., (29), en 1593 caucásicos (norteamericanos) entre 1 y 18 años de edad, mostraron un crecimiento rápido del labio superior, la altura y punta de la nariz, entre 1 – 4 años de edad. Hallazgo útil en la planificación del tiempo y el tipo de cirugía reconstructiva, además de la previsión de cambios en las regiones intervenidas.

En el estudio antropométrico de la cara, de Farkas et al., (28) se utilizaron medidas verticales, horizontales y de superficie para calcular los cambios relacionados con la edad y las relaciones entre las estructuras faciales, La altura y anchura de la mandíbula mostraron un desarrollo significativo entre 1 - 5 años, mientras que la altura de la cara, la altura facial superior, la anchura facial y dos medidas de profundidad, mostraron un crecimiento continuo y gradual después de los 5 años de edad.

Cho et al., (8) realizaron un estudio antropométrico del labio superior y nariz en bebés menores de 1 año, dividieron la muestra en cuatro grupos, obteniendo en una muestra de 40 neonatos (hasta 2 semanas de edad) las siguientes medidas: anchura y altura media de la columnela (3,2 mm y 4,7 mm respectivamente), longitud entre las bases alares 13,7mm, longitud de la base de la punta de cupido 9,5 mm, longitud de base lateral de Columnela a la punta del arco de cupido 8,4mm, longitud de base central de la columnela al centro del arco de cupido 8,3mm, anchura de una de la punta del arco de cupido 2,7mm, longitud intercomisural 26,8mm, anchura de la columnela en base Filtrum 3,1mm, anchura del Filtrum en porción media 3,7mm, altura de la proyección de la punta de la nariz 8,7mm, anchura de la nariz 20,7mm. Se espera que estos datos sean útiles para pacientes con labio fisurado bilateral

En Centro América se realizó un estudio entre 1969 y 1977 en niños de 0 a 7 años, el cual confirmó que una alimentación inadecuada y reducida en proteínas puede ocasionar una disminución de la velocidad de crecimiento físico y desarrollo mental. En Suramérica se encuentra el estudio longitudinal realizado en el Hospital pediátrico de Pelotas, Brasil, en 5914 niños nacidos en el año 1982. Evaluó diversos factores, encontrando que los pesos más bajos de los niños durante el nacimiento estaban asociados a bajo nivel cultural de la madre, ingresos familiares bajos y al hábito de fumar durante el embarazo(82)

González G. et al., (15) construyeron curvas de distribución de peso a nacer para la edad gestacional en 63620 lactantes sanos peruanos a altitudes bajas y altas. Teniendo resultados estadísticamente significativos después de 35 y 33 semanas. A bajas altitudes los valores del percentil 10 fueron superiores. En las curvas de crecimiento de Perú, el peso al nacer fue mayor en cada edad gestacional a las curvas de Lubchenco.

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En Colombia se realizó un estudio en 12138 niños de Bogotá de 0 a 20 años que hacían parte de 4 estratos socioeconómicos, los datos encontrados para longitud y peso fueron distribuidos en tablas por sexo y edad. La longitud y el peso bajo estuvieron más relacionados con los estratos socioeconómicos menos favorecidos (83)

Castro et al., (11) realizaron un estudio descriptivo de crecimiento y desarrollo craneofacial y de los arcos dentales en 45 individuos de ambos sexos, con un seguimiento a los 6 meses de edad, encontrando una mayor pendiente de crecimiento del perímetro cefálico de 0-6 meses. En el cráneo encontraron un aumento de variables primero en anchura seguida de altura y al final en profundidad. En cuanto a los arcos dentales observaron un aumento de todas sus dimensiones predominando el crecimiento en cuanto a longitud de los dos maxilares

El estudio longitudinal realizado por González LY. (5) en niños de 0-3 años en una muestra de 265 niños habitantes de Bogotá, descendientes de población cundiboyacense, encontraron 4 categorías jerárquicas de variables que influyeron en el crecimiento craneofacial: funcionales orales, ecogeográficas, de bienestar y socioeconómicas. Del mismo modo este estudio reveló mayores incrementos en mediciones craneofaciales en el siguiente orden, altura, anchura y profundidad, siendo mayores en niños que en niñas.

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Contexto ecogeográfico-sociodemográfico Colombia es un país situado en la esquina noreste de América del sur, la superficie colombiana es de 2,129,748 km2 con un área total de las cuales 1,141,748 kms2 corresponden a su territorio continental y los restantes 988000 kms2 a su extensión marítima (84). Su población para el año 2014 fue de 47,662000 habitantes, su capital es Bogotá (85) con una población al 2015 de 7,878,783 de las cuales 121.437 corresponde a menores de 1 año (62.355 hombres y 59.071 mujeres) (86). El distrito capital se subdivide en 20 localidades, para el desarrollo de este trabajo se tendrá en cuenta la localidad #10 (Engativá), población objeto del estudio. La localidad de Engativá se encuentra situada en el sector noroccidental de Bogotá, limita al norte con la localidad de Suba, con el río Juan Amarillo y el Humedal Jaboque; al oriente con las localidades de Barrios Unidos y Teusaquillo, con la Avenida del Congreso Eucarístico; al sur con la localidad de Fontibón, con las Avenidas José Celestino Mutis y Jorge Eliécer Gaitán; y al occidente con los municipios de Cota y Funza, con el río Bogotá de por medio (87). La localidad de Engativá presenta un población de total de 874.755 habitantes de los cuales 11.746 son menores de 1 año (5.998 hombres y 5.748 mujeres) (86).

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Fig. 5 Localidad de Engativá Tomado de Secretaría Distrital de Planeación (87)

La ley 1098 de 2006 que constituye el código de la infancia y la adolescencia tiene como fin “garantizar tanto a los niños, las niñas y los adolescentes su pleno y armonioso desarrollo para que crezcan en el seno de la familia y de la comunidad, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión” (artículo 1) (88). En Bogotá la estructura de fecundidad presenta una cúspide dilatada, las mujeres concentran su fecundidad entre los 20-29 años de edad, esto es similar a la edad en la que las mujeres planean tener hijos, sin embargo, en la localidad de Engativá en los años 2005 -2015 se evidenció mayor fecundidad en adolescentes (mujeres de 15 a 19 años). Las cuales durante el primer quinquenio participaron con el 9.1% del total de la fecundidad de Bogotá, (87).

La tasa de natalidad en Colombia ha presentado una disminución progresiva desde el año 2000, entre los años 2009 y 2010 se evidencia menor capacidad de renovación pasando 19,86 nacimientos por cada mil personas a 17,76 nacimientos por cada mil personas, y continuado la disminución a partir del 2010 como se puede observar en la Gráfica.1

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Gráfica 1.Tasa de Natalidad Colombia. Tomado de datosmacro.com (85) De acuerdo a los resultados preliminares de 2014 del DANE (89) de “las Estadísticas Vitales que recogen información sobre nacimientos y defunciones reportadas al 31 de diciembre de 2015, el 51,3% del total de nacimientos correspondieron a hombres y el 48,7% a mujeres. Por grupos de edad de la madre, de los 667.017 nacimientos, la mayor proporción se presentó en mujeres entre los 20 y los 24 años con un total de 194.852, equivalente al 29,2% del total de nacimientos”. La localidad de Engativá al ser comparada con Bogotá presenta una menor capacidad de renovación, pues mientras en Bogotá nacieron 16,83 niño por cada mil habitantes en el quinquenio 2005-2010, Engativá presenta 14,54 nacimientos por cada mil habitantes durante el mismo lapso de tiempo y en el quinquenio 2010-2015 se proyectó una reducción a 13,62 por cada mil habitantes (87). Con relación a la organización por estrato de la localidad, está dada principalmente en estratos 1, 2 y 3 con 149.354 (90).

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Metodología Estadística

La estadística descriptiva estudia procedimientos apropiados para organizar y resumir convenientemente la información contenida en un conjunto de datos, los cuales son representados por medio de gráficas. Este tipo de estadística sólo permite obtener conclusiones para los conjuntos de datos recogidos (ej. variables antropométricas) y no para las poblaciones de las que han sido extraídos (91). Los datos se presentan en tablas, proceso denominado tabulación y se representan por medio de gráficas. Calcula los parámetros estadísticos mediante medidas de tendencia central y de dispersión). Los estudios antropométricos generales y craneofaciales(1,32,34,81,92) utilizan la estadística descriptiva como un método para caracterizar las variables , los incrementos de crecimiento y sus variaciones.

La estadística descriptiva también desarrolla técnicas que estudian la dependencia que puede existir entre dos o más características observadas en una serie de individuos. Denominadas técnicas de regresión y correlación (91,93,94).

El coeficiente de correlación de Pearson es una medida de la relación lineal entre dos variables cuantitativas. A diferencia de la covarianza, la correlación de Pearson es independiente de la escala de medida de las variables. Este coeficiente mide el grado de relación o correlación que hay entre las variables, el coeficiente varía entre -1 y 1, donde -1 indica una correlación lineal perfecta y negativa, 1 indica una correlación lineal perfecta y positiva y el valor 0 indica que no hay relación lineal (94).

La regresión lineal es un modelo lineal creado para establecer la relación de dependencia que hay entre una variable respuesta y varias covariables explicativas, sin embargo, siempre hay un término aleatorio de error, el objetivo es hacer que el error en este modelo sea mínimo y que de esta manera el modelo explique (mediante las covariables) de manera “perfecta” la variables respuesta. El coeficiente de determinación o 𝑅! indica el porcentaje de variación explicada por el modelo, es decir, que tan bien explica el modelo nuestro conjunto de datos (95). El Análisis de Componentes Principales (ACP) es una técnica estadística de síntesis de la información, o reducción de la dimensión (número de variables). Es decir, ante un grupo de datos con muchas variables, el objetivo será reducirlas a un menor número perdiendo la menor cantidad de información posible. Los nuevos componentes principales o factores serán una combinación lineal de las variables originales, y además serán independientes entre sí (94).

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En el presente trabajo, la metodología estadística utilizada corresponde a la descrita previamente, se iniciará con la estadística descriptiva y luego se realizará un análisis exploratorio de los datos para establecer las relaciones entre las variables antropométricas generales y craneofaciales, identificando las variaciones y grados de agrupación.

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Materiales y métodos

1.6 Población y Muestra Tipo de estudio: Retrospectivo descriptivo Población objeto: Nacidos vivos en Instituciones públicas y privadas de Bogotá entre los años 2011-2014. Muestreo de tipo intencional no probabilístico, por criterios de inclusión y exclusión (OMS), descritos en González LY, 2013 (5) Muestra: 86 neonatos que comprende 44 niños y 42 niñas nacidos en Instituciones públicas y privadas de Bogotá entre los años 2011-2014, resultado de las mediciones antropométricas craneofaciales obtenidas de dos fuentes: 1. De la base de datos de la Tesis de Maestría Titulada “Biometría Craneofacial en

niños de 0 a 3 años. Un estudio longitudinal Caso Colombia” de González LY, en 2013 (5)

2. De la rotación de Puericultura en salud oral los días jueves - por la Sala de partos del Hospital de Engativá en el periodo 2012 – 2014.

1.7 Criterios de inclusión

Recién nacidos a término, sistémicamente sanos, edad gestacional (37-40) semanas, peso al nacer (2600-3500g), madres no fumadoras.

1.8 Criterios de exclusión Recién nacidos cuyas madres reportaron antecedentes prenatales sistémicos, infecciones, hábitos (cigarrillo, fármacos) y malnutrición fetal.

1.9 Método • Formatos para registro de los datos antropométricos (variables dependientes) y

un grupo de variables independientes (ecogeográficas, socioeconómicas, de bienestar y funcionales orales). (Anexo A)

30

• Consentimiento informado: autorización firmada por padres o acudientes del niño para la obtención de los datos, toma de las mediciones y valoración estomatológica. Presentado en el Anexo B.

• Instrumentos de medición: los instrumentos se calibraron teniendo en cuenta las

instrucciones de la OMS. Para medir la longitud y las dimensiones craneofaciales, se utilizó el infantómetro y cinta métrica de 12mm de ancho marca SECA, la medición se leyó en centímetros y milímetros, registrando el último milímetro que se ve. Para medir el peso se utilizó la báscula pesa bebé marca Health o meter Professional 386KGS-01, con capacidad de 25 Kg, calibrada a 100 gramos.

• Para las mediciones se tuvo en cuenta los protocolos de la OMS. Los examinadores se entrenaron por un experto y luego se calibraron para calcular el error del método intra e interexaminador se realizó un análisis de varianza (ANOVA) con dos factores (tiempo y observador) y mediante la prueba F, con un valor de p < 0,05. González LY (5).

• Registro de variables cuantitativas 2 generales (longitud y peso) y 20

craneofaciales en el formato. La definición de cada una de las variables se encuentra en el Anexo C.

• Registro de variables cualitativas funcionales: se valoró y se registró la función de

mamada con fuerza o mamada débil. También se registró si había coordinación del tríptico funcional mamada, ventilación y deglución.

1.9.1 Medición del error

Para evaluar el error del método, se realizó calibración de los instrumentos de medición, monitoreo de la calidad de los datos recolectados en el formato registro y entrenamiento de los examinadores para la calibración en la toma de las mediciones. Dos examinadores tomaron 21 variables en dos tiempos diferentes con intervalo de 1 mes, sobre una muestra de 10 niños escogidos al azar; se calculó el error del método intraobservador e interobservador por medio de una prueba F con dos factores (tiempo y observador), con un nivel de confianza del 95%

31

Resultados

1.10 Resultados error del método No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las mediciones intra e interobservador, resultado que se evidenció de la prueba F del ANOVA y los valores altos del estadístico p. Tabla 2. Resultados del error del método

Tipo de variables

Variables Tiempo (error

intraobservador)

Individuos (error

interobservador)

P valor P valor Generales Peso 0.9214 0.8781

Longitud 0.9846 0.9846 Anchura Perímetro Cefálico 0.9615 0.7355

Cabeza 0.9405 0.4385 Frente 0.9530 0.4782 Intercantal externa 0.9610 0.9520 Intercantal interna 0.9445 0.9230 Palpebral 0.9734 0.9467 Cara inferior 0.8465 0.0979 Bicigomática 0.5517 0.1279 nariz 0.5120 0.2551 Boca 0.9676 0.3942 Filtrum 0.9270 0.5218 Columnela 0.9256 0.5190

Altura Craneofacial Total 0.6958 0.1255 Facial 0.8229 0.0840 Nariz 0.8463 0.3426 Longitud de la columnela 0.5323 0.2657 Longitud del filtrum 0.8195 0.3238

Profundidad Longitud antero posterior de la

cabeza

0.9943 0.0563 Profundidad del maxilar 0.9115 0.2521 Profundidad de la mandíbula 0.9215 0.0498

En la tabla 2. Se observa error interobservador en la variable profundidad de la mandíbula con un valor de p = 0.0498

32

1.11 Descripción de la muestra

Gráfica 2. Descripción de la muestra por sexo La gráfica 2 presenta la distribución por sexo del total de los recién nacidos intervenidos 100% (n=86), el 51% fueron niños (n=44) y el 49% niñas (n=42). Tabla 3. Descripción de los padres por edad en años

Mínimo Media Máximo

Madres 16 23.8 41

Padres 16 27.3 61

En la tabla 3. Se observa que la edad mínima de las madres fue de 16 años y la máxima de 41 años, con una media de 23.8 años, mientras que en el caso de los padres varia la edad máxima, llegando a un límite de 61 años y una media de 27.3 años.

49%51%

Niñas

Niños

33

Gráfica 3 Distribución de los individuos por el vínculo de pareja

Hay un predominio de parejas en unión libre muy marcado, el cual representa el 61% de la población evaluada, seguido por la condición de madre soltera con el 23%, casados con el 10% y separados el 6%.

Gráfica 4. Distribución de individuos por estrato socioeconómico.

Frente a la muestra evaluada, hay una mayor concentración de niños y niñas en el estrato socio-económico 2, estrato en donde se concentra el 46,7% de la muestra.

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 SinDatos

Niñas Niños

10%

61%

6%

23%

Casados UnionLibre Separados MadreSoltera

34

Tabla 4. Distribución de individuos por género e ingresos según SMMLV Sexo Niñas Niños Total

Ingresos n % n % n % < 1 SMMVL 12 29.2 15 35.7 27 32.5 1 SMMVL 26 63.4 21 50 47 56.6 Entre 2 y 3 SMMVL 1 2.4 1 2.3 2 2.4 Sin dato 2 4.8 5 11.9 7 8.4 Total 41 100 42 100 83 100

En la tabla 4. El 56,6% de la muestra presentan ingresos familiares que corresponden a un salario mínimo siendo del 63,4% en el grupo de niñas y del 50% en el grupo de niños.

1.12 Medidas Antropométricas Tabla 5. Medidas antropométricas

Variables Femenino Masculino

Mínimo Media Máximo Mínimo Media Máximo

Generales Peso 2430,0 3077,9 3950,0 2160,0 3016,5 3630,0

Longitud 47,0 50,3 53,0 45,0 50,3 54,0

Perímetro Cefálico 29,5 33,3 35,5 30,0 33,6 35,5

Anchura

Cabeza 8,5 9,5 11,0 8,0 9,4 11,0

Frente 5,0 6,2 7,5 5,0 6,1 7,0

Bicigomática 7,0 8,0 9,0 6,5 7,9 9,5

Cara inferior 6,5 7,6 8,5 6,0 7,5 9,0

Intercantal externa 6,0 6,6 8,0 5,5 6,7 8,0

Intercantal interna 1,5 2,1 2,5 1,5 2,1 2,5

Palpebral 1,5 2,2 3,0 2,0 2,4 3,0

Nariz 1,8 2,2 2,8 1,8 2,2 2,8

Columnela 0,3 0,7 1,1 0,3 0,6 1,2

Filtrum 0,2 0,4 1,9 0,2 0,4 1,0

Boca 2,0 2,6 3,3 2,1 2,7 3,5

Altura

Craneofacialtotal 9,0 10,2 12,0 9,0 10,6 13,0

Facial anterior 4,8 5,7 7,5 5,0 5,8 7,5

Nariz 1,8 2,3 3,0 1,8 2,3 3,0

Longitud columnela 0,3 0,5 0,9 0,3 0,5 0,9

Longitud filtrum 0,2 0,8 1,0 0,3 0,8 1,0

35

Profundidad

Longitudanteroposterior de lacabeza 11,0 12,6 14,0 11,0 12,5 15,0

Maxilar 6,0 7,0 8,0 5,5 7,0 8,0

Mandíbula 6,0 7,1 8,0 6,0 7,1 8,0

En la tabla 5. Se observa la similitud en las medidas antropométricas tomadas para niños y niñas, lo cual nos lleva a que la muestra de neonatos del hospital de Engativá entre los años 2011-2014, no presenta dimorfismo por sexo. 1.13 Resultados cuantitativos

1.13.1 Variables generales Tabla 6. Distribución de las variables peso y longitud según sexo

Variables Generales Niñas Niños Media Media

Peso 3077 3016,5 Longitud 50,3 50,3

En la tabla 6. No se observa dimorfismo sexual en las medidas de peso, longitud.

1.13.2 Variables anchura Para efectos de este trabajo las variables de anchura craneofaciales se dividieron en dos grupos. El grupo 1 corresponde a PC, cabeza, frente, bicigomática, cara inferior y el grupo 2 corresponde a las medidas intercantales y nasolabiales. Tabla 7. Distribución de las variables de anchura (grupo 1) según sexo

Variables Anchura (grupo 1) Niñas Niños Media Media

Perímetro Cefálico (PC) 33,3 33,6 Cabeza 9,5 9,4 Frente 6,2 6,1 Bicigomática 8,0 7,9 Cara inferior 7,6 7,5

36

Gráfica 5. Distribución de las variables anchura (grupo 1) según sexo En la tabla 7. No se observa dimorfismo sexual en las variables de anchura externa. La diferencia entre niños y niñas para estas variables es de 0,1.

1.13.3 Variables anchura Tabla 8. Distribución de las variables de anchura (Grupo 2) según sexo

Variables Anchura (grupo 2) Niñas Niños Media Media

Intercantal externa 6,6 6,7 Intercantal interna 2,1 2,1 Palpebral 2,2 2,4 Nariz 2,2 2,2 Columnela 0,7 0,6 Filtrum 0,4 0,4 Boca 2,6 2,7

0

5

10

15

20

25

30

35

PerímetroCefálico(PC)

Cabeza Frente Bicigomática Carainferior

33,3

9,56,2 8 7,6

33,6

9,46,1 7,9 7,5

NiñasMedia NiñosMedia

37

Gráfica 6. Distribución de las variables de anchura ( grupo 2) según sexo En las variables de anchura del grupo 2 se puede observar que la media para las medidas Intercantal interna, nariz y filtrum niños y niñas presentan los mismos valores, por otra parte la anchura Intercantal externa, palpebral y boca, presentan una diferencia de 0,1cm siendo mayor en niños, mientras que la anchura de la Columnela es mayor en niñas con 0,1cm. Sin embargo no se observa un dimorfismo sexual para estas variables.

1.13.4 Variables altura Tabla 9. Distribución de las variables altura según sexo

Variables Altura Niñas Niños Media Media

Craneofacial total 10,2 10,6 Facial anterior 5,7 5,8 Nariz 2,3 2,3 Longitud columnela 0,5 0,5 Longitud filtrum 0,8 0,8

-

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Intercantalexterna

Intercantalinterna

Palpebral Nariz Columnela Filtrum Boca

6,6

2,1 2,2 2,2

0,7 0,4

2,6

6,7

2,1 2,4 2,2

0,6 0,4

2,7

NiñasMedia NiñosMedia

38

Gráfica 7. Distribución de las variables altura según sexo En la tabla 9. se puede evidenciar que la media de altura craneofacial total fue 0,4 cm mayor en niños que en niñas, la altura facial anterior fue 0,1cm mayor en niños. Mientras que la media de altura de la nariz, longitud de Columnela y longitud Filtrum es igual para niños y niñas.

1.13.5 Variables profundidad Tabla 10. Distribución de las variables de profundidad según sexo

Variables Profundidad Niñas Niños Media Media

Longitud anteroposterior de la cabeza 12,6 12,5 Maxilar 7,0 7,0 Mandíbula 7,1 7,1

024681012

Craneofacialtotal

Facialanterior

Nariz Longitudcolumnela

LongitudRiltrum

10,2

5,7

2,30,5 0,8

10,6

5,8

2,30,5 0,8

NiñasMedia NiñosMedia

39

Gráfica 8. Distribución de las variables de profundidad según sexo En la tabla 10. de variable de profundidad no se evidencia un dimorfismo sexual. Sin embargo la media de longitud de la cabeza es mayor 0,1cm en niñas que en niños. 1.14 Resultados funcionales Se observó coordinación del tríptico funcional (mamada-ventilación-deglución) en el total de los niños y niñas observados. Tabla 11. Distribución tipo de mamada por sexo

Tipo de mamada Niñas Niños

Mamada con fuerza 42 41 Mamada débil

3

-

5,0

10,0

15,0

Longitudanteroposteriorde

lacabeza

Maxilar Mandibula

12,6

7,0 7,1

12,5

7,0 7,1

NiñasMedia NiñosMedia

40

Gráfica 9. Variable - Mamada En la tabla 11. se evidencia que el 3,48% del total de la muestra (3 niños) presentaron mamada débil.

1.15 Correlación de variables

Una vez realizado el análisis descriptivo y exploratorio de los datos, se procede a estudiar la estructura de correlación que tienen las variables del conjunto de datos, por la naturaleza de las variables y los resultados de la revisión de la literatura (5,8,9,65), se realiza un análisis exploratorio de los datos para establecer las correlaciones entre las variables antropométricas generales y craneofaciales.

Se inicia el análisis exploratorio partiendo del supuesto de la correlación que existe entre la profundidad del maxilar y la profundidad de la mandíbula, para tal fin se construye un diagrama de dispersión y se calcula el coeficiente de correlación de Pearson.

Debido a la posible correlación entre estas dos variables se piensa en ajustar una regresión lineal simple donde la variable respuesta es la profundidad de la mandíbula y la variable explicativa es la profundidad del maxilar.

El modelo resultante de esta regresión es:

051015202530354045

Niñas Niños

42 41

3Núm

erodeindividuos

Distribucióndetipodemamadasegúnsexo

Mamadaconfuerza

Mamadadébil

41

Pmand = 1.32 + 0.82*Pmax Sin embargo el coeficiente R2 ajustado es de 0.5892 lo cual indica que la variable profundidad del maxilar explica en un 58.9% la variabilidad de la profundidad del maxilar.

Finalmente el modelo de regresión resulta no ser muy adecuado, en el diagrama de dispersión se ajusta la línea de color azul que es la recta de la regresión estimada, se obtiene el coeficiente de correlación de Pearson = 0.77 que representa una correlación lineal positiva entre estas dos variables.

Gráfica 10. Correlación entre medidas de profundidad del maxilar y la mandíbula. Con la anchura bicigomática y la anchura de la cara inferior, los pasos a seguir son los mismos, se ajusta una regresión lineal para establecer un posible modelo que explique una variable de manera lineal con base en la otra, se construye el diagrama de dispersión y se calcula el coeficiente de correlación de Pearson.

En este caso, la variable explicada o respuesta es la anchura de la cara inferior y la variable explicativa es la anchura bicigomática.

El modelo al ajustar la regresión es:

AncCarInf = 2.004 + 0.69 AncBic Para este modelo el coeficiente R2 ajustado es de 0.46, es decir, que el modelo solo explica el 46% de la variabilidad de los datos.

42

Nuevamente debido a que el coeficiente R2 ajustado es tan bajo la regresión no es una buena alternativa, la recta azul en el diagrama de dispersión es la recta de la regresión ajustada y el coeficiente de correlación de Pearson es de 0.68, la correlación entre estas dos variables es una correlación lineal positiva.

Gráfica 11. Correlación entre anchuras bicigomáticas y cara inferior. Ahora se plantea si la edad de la madre tiene alguna relación con el perímetro cefálico del niño (57,96), sin embargo, como en las anteriores ocasiones el ajustar la regresión no ha dado resultados, se hace el diagrama de dispersión y se calcula el coeficiente de correlación de Pearson. El coeficiente de correlación de Pearson es del 0.034, lo cual sugiere que entre estas dos variables hay independencia lineal.

43

Gráfica 12. Correlación entre perímetro cefálico y edad de la madre. Se quiere establecer una relación entre el peso y la longitud con el perímetro cefálico, así que se ajustará un modelo de regresión lineal múltiple, previamente se presenta la matriz de correlación para estas tres variables. Tabla 12. Correlación de Pearson PC-peso-longitud

Perímetro cefálico Longitud Peso

Perímetro cefálico 1 0.22 0.14

Longitud 0.22 1 0.67

Peso 0.14 0.67 1

Se evidencia que la relación entre el perímetro y las otras dos variables es muy poca, aunque la relación fuerte es entre peso y longitud.

Al ajustar el modelo de regresión, el coeficiente R2 ajustado es del 0.018, así que el modelo de regresión lineal múltiple no sirve para establecer esta relación y por lo tanto ni siquiera se presenta el modelo estimado.

44

Por otro lado, puede ser que el peso sea una variable que este asociado con las medidas tomadas de altura y anchura, tales como altura facial anterior, anchura bicigomática entre otras, así que a continuación se presentan las correlaciones de Pearson que hay entre la variable peso, longitud y las demás variables.

Tabla 13. Correlación de Pearson peso-longitud con variables de anchura-altura-profundidad.

Peso Longitud

Peso 1 0.67

Longitud 0.67 1

Perímetro cefálico 0.14 0.22

Longitud anteroposterior de la cabeza 0.09 0.11

Anchura de la cabeza 0.39 0.29

Altura cráneo facial total 0.25 0.32

Altura facial anterior -0.13 -0.1

Anchura Bicigomática 0.37 0.09

Anchura cara inferior 0.36 0.13

Profundidad del maxilar 0.44 0.3

Profundidad de la mandíbula 0.37 0.24

Al parecer el peso y longitud son las variables que tienen (aunque no es fuerte) una correlación con la mayoría de las variables, las variables más relacionadas con el peso son la longitud y la profundidad del maxilar, mientras que las más relacionadas con la longitud son el peso y la profundidad del maxilar. En el análisis de componentes principales se observa el comportamiento de todas las variables de manera conjunta, para esto se presenta el “biplot” que realiza el gráfico de variables e individuos al tiempo (Gráfico 13) y el círculo de correlaciones (Gráfico 14)

45

Gráfica 13. Biplot de variables craneofaciales e individuos

Gráfica 14. Círculo de correlación de variables

46

En el biplot, Gráfica 13. donde aparecen individuos y variables, y la Gráfica 14., círculo de correlaciones (en el primer y segundo componente), podemos ver las correlaciones entre variables, los resultados más significativos muestran que hay correlación entre variables como se ve en la gráfica 14: anchura de cara inferior, anchura bicigomática y longitud antero posterior de la cabeza; perímetro cefálico, altura cráneo facial total y altura facial anterior; profundidad del maxilar, longitud y profundidad de la mandíbula; anchura de la cabeza y peso.

Gráfica 15. En el mapa de individuos no se observa diferencia en los dos grupos, niños y niñas.

47

Gráfica 16. Agrupación por características individuales Se observa la distribución de la muestra en 2 cluster. Agrupación dada por características individuales sin distinción por sexo. El cluster 1, agrupa el 34.9% de los individuos y el cluster 2, el 12.9% .

48

Discusión El presente estudio es de tipo retrospectivo descriptivo, se desarrolló a partir de una muestra de tipo intencional no probabilística, que consideró criterios de inclusión y exclusión (OMS). La muestra consistió en 86 neonatos (44 niños y 42 niñas), nacidos en Instituciones públicas y privadas de Bogotá entre los años 2011-2014. Los datos se obtuvieron de la base de datos de la tesis de Maestría de González, LY et al.,(5) y de la rotación de puericultura de los Residentes del posgrado de Estomatología y ortopedia maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia por la sala de partos del Hospital de Engativá. Se realizó entrenamiento y calibración de dos examinadores para minimizar el error intra e interexaminador. Se calculó el error del método por medio de una prueba F de dos factores del ANOVA (Tabla 3), con un nivel de confianza del 95%. Al realizar la descripción de la muestra se encontró que la media para la edad de las madres fue de 23,8 años y la de los padres fue de 27,3. Teniendo presente que en esta localidad es donde se presenta el mayor porcentaje de madres adolescentes de la ciudad de Bogotá (87). Por otra parte en el vínculo de pareja se evidenció un predominio de parejas en unión libre representado por el 61% y la condición de madre soltera fue del 23%. En cuanto al estrato socioeconómico se evidenció que el 46.7% de la población son de estrato socioeconómico 2, con ingresos familiares correspondientes a 1 SMMLV en el 56,6%. Al analizar las condiciones socioeconómicas encontradas es posible que los neonatos presenten riesgo inminente para alcanzar un crecimiento general y craneofacial adecuado, acorde con los indicadores de salud y los criterios de salud OMS, tal como lo reportan algunos estudios de correlación, entre el crecimiento general y las condiciones socioeconómicas como los ingresos, nivel cultural, condiciones de hacinamiento, madres adolescentes (13,24,25,73) De la misma manera, se reporta la influencia de los factores socioeconómicos en las dimensiones del Perímetro cefálico (PC) y el peso al nacer (20) en el estudio realizado en madres y neonatos en una población de Guatemala. Sin embargo, el estudio de González LY et al.,(5), muestra por medio del método árboles de regresión que si los niños se alimentan con lactancia materna predominante hasta los seis meses y se garantiza condiciones de protección en salud y bienestar, las variables más influyentes en el crecimiento son las funcionales orales como la lactancia materna, el lugar de nacimiento de los padres y abuelos, el peso al nacer y la escolaridad de los padres (5).

Los hallazgos de este trabajo, indican que no hubo dimorfismo significativo en las medidas antropométricas de los neonatos, datos que coinciden con la mayoría de

49

los estudios antropométricos realizados tanto en población colombiana como en otras poblaciones (1,8–10,32,92,97–100)

En cuanto al patrón de mamada el 96,52%, los neonatos de la muestra presentaron un adecuado patrón de mamada, lo que puede favorecer la lactancia materna y el crecimiento general y craneofacial (5,7,11,71,76)

Se encontró correlación entre las variables, anchura bicigomática y anchura de cara inferior con un cor=0,680 y las variables profundidad del maxilar y profundidad de la mandíbula presentó un cor=0,655 representando una correlación positiva entre estas dos pares de variables. Esta correlación con valores similares entre las variables, tanto de anchura de la cara como de profundidad de los maxilares pudieran indicar un desarrollo facial armónico hasta el momento del nacimiento que puede fortalecerse con la influencia de los factores funcionales como la actividad muscular durante la mamada los primeros seis meses y con la función masticatoria mediada por la masticación (11,76,77)

En cuanto a la relación entre el perímetro cefálico con el peso y la longitud se encontró una baja correlación entre estas variables, contrario a un estudio (101) realizado en 14500 niños turcos y marroquíes de 0-2 meses, quienes encontraron una alta correlación en estas mismas variables.

Al realizar las gráfico biplot, se obtuvieron relaciones entre las variables como: 1) Anchura de cara inferior, anchura bicigomática y longitud antero posterior de la cabeza. 2) Perímetro cefálico, altura cráneo facial total y altura facial anterior. 3) Profundidad del maxilar, longitud y profundidad de la mandíbula. 4) Anchura de la cabeza y peso. Estos hallazgos no son comparables con los estudios encontrados, pues la mayoría son de tipo descriptivo realizado en la etapa prenatal o postnatal y débil en la etapa neonatal. Algunos de los estudios antropométricos referenciados en esta etapa (1,31,32,102) describen las características antropométricas y las diferencias entre etnias, poblaciones y agrupaciones por regiones craneofaciales (6,26,27,27,29,30) o presentan los incrementos de crecimiento a partir del nacimiento mediante curvas de crecimiento general y craneofacial (5,70,103)

Los estudios antropométricos usados como referencia en nuestro país de poblaciones caucásica no contemplan la población objeto de este trabajo (neonatos), sin embargo, se realiza la búsqueda de estudios en los que se realizaron mediciones en neonatos para construir una tabla de comparación de medidas entre poblaciones, Tabla 14.

En la variables generales peso, longitud y perímetro cefálico, se encontró que las medidas para el perímetro cefálico para niños y niñas de este estudio fue de 33,6mm

50

niños y 33,3mm niñas es relativamente similar a las medidas obtenidas para niños y niñas en poblaciones de Reino Unido (35,5mm y 34,8mm) (9), Nigeria (34,9mm y 34,2mm) (9), India (34,5mm y 34,2mm(32), Norte de India (33,2mm y 33,1mm) (1), Irán (34,9mm) (92), Cuba (34,7mm y 34,4mm) (97) Brasil (34,5mm y 34,2mm)(100) y Argentina (34,5 mm y 34,2mm) (98) respectivamente, sin embargo, se evidencia un menor diámetro del PC en niños y niñas del Norte de India.

La media de peso de la población de este estudio para niños fue de 3016,5 g y 3077,9 g en niñas, medida significativamente más baja que para las poblaciones de cuba (3330,8g niños y 3250,2g niñas) (97) y Argentina (3420 g niños y 3340g niñas)(98), en esta variable se puede observar la presencia de dimorfismo por sexo siendo para este estudio mayor el peso en niñas que en niños, contrario a lo observado en población cubana y argentina.

Para las variables de anchura no se presenta dimorfismo por sexo, al compararlas con otras las poblaciones, se observó que nuestra muestra presentó tamaños mayores con sus respectivos valores en variables de anchura de cabeza (9,4mm niños, 9,5 niñas) con respecto a población de India(32) e Iran(92), cara inferior (7,5 niños, 7,6 niñas) con respecto a población Argentina (98) y columnela (0,6 niños, 0,7 niñas) con respecto a población de Korea (8)

Por otra parte se observaron medidas menores en nuestra muestra para variables de anchura como frente y palpebral con respecto a población argentina. De la misma manera variables de anchura como bicigomática, intercantales, nariz, Filtrum y boca se intermedias con las poblaciones comparadas, sin embargo la población de Sikkim de India(32) presentó variables con medias muy pequeñas dadas las características de la población estudiada.

Para las variables de altura (facial anterior, nariz y longitud columnela) se observan medidas mayores que en poblaciones del norte de India, Irán y Argentina, No se encontró medidas de comparación en neonatos para altura craneofacial, en cuanto a la longitud de Filtrum las medidas obtenidas fueron menores que la de población de India, Norte de India y argentina.

Para las variables de profundidad se encontraron medidas de comparación con población de Irán, Argentina y Brasil en la variable longitud anteroposterior de la cabeza. En la cual se observó que la muestra de la población de Brasil presenta longitudes de casi 10mm mas que la población de nuestro estudio y de población Iraní y Argentina. Por otra parte no se encontraron medidas de profundidad de maxilar y mandíbula para realizar comparación entre poblaciones.

51

Tabl

a 14

.Com

para

ción

de

estu

dios

ant

ropo

mét

ricos

en

neon

atos

52

Conclusiones

• Una vez descritas características de peso, longitud y estructuras craneofaciales en las tres dimensiones, en una población de neonatos bogotanos en el periodo de tiempo de 2011-2014 se evidenció correlación positiva de tres pares de variables.

• En la población de este estudio se encontró que las medidas antropométricas de peso, longitud y de las estructuras craneofaciales, presentaron similitud con algunas referencias internacionales sin embargo el contexto socioeconómico para el crecimiento infantil no es muy favorable.

• Tras la descripción de variables generales y craneofaciales no se observó dimorfismo sexual en neonatos.

• No existen suficientes estudios de antropometría craneofacial en neonatos, para establecer comparaciones de poblaciones a nivel local, continental y mundial.

• El examen clínico de los neonatos requiere de herramientas que contribuyan a la determinación de alteraciones a nivel craneofacial basada en datos acordes a las características de la población colombiana.

53

Aplicaciones clínicas

• Se propone el uso de estas mediciones antropométricas con el fin de proporcionar una herramienta a la consulta para determinar de manera temprana la presencia de alteraciones a nivel craneofacial en neonatos.

• Del mismo modo es importante tener presente en la consulta factores socioeconómicos de los pacientes para que de esta manera se pueda se puedan prevenir, controlar y manejar de manera oportuna la presencia de alteraciones.

54

Anexo A. Formulario de datos

55

56

57

58

Anexo B. Formato consentimiento informado

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Anexo C. Definición de variables Las variables se agruparon en 2 variables generales y 20 craneofaciales (12 de anchura, 5 de altura y 3 de profundidad. Se utilizó como criterio la revisión de la literatura (5,36,104) Tabla 15. Variables generales (definiciones)

Generales

Peso

Representa la masa corporal total de un individuo (tejido magro, tejido graso y fluidos intra y extracelulares), y se utiliza para monitorear el crecimiento de los niños, reflejando el balance energético.

Longitud

Es un indicador del tamaño corporal y de la longitud de los huesos, tiene la ventaja sobre el peso de que no se ve alterado por el estado hídrico del paciente y los cambios a largo plazo reflejan el estado de nutrición crónico.

Adaptado de Infante C., (104), González LY,(5) Cárdenas (36).

• Peso y longitud: Son los parámetros antropométricos más comúnmente utilizados para valorar el crecimiento fetal. Éstas mediciones y su relación con la edad gestacional han permitido clasificar a los recién nacidos (47).

Tabla 16 Variables craneofaciales (definiciones)

Anchura

Perímetro Cefálico

Es la medida del contorno de la cabeza en su parte más grande, ubicado sobre las orejas y cejas. Distancia tomada entre glabela y la eminencia occipital.

Cabeza Punto más lateral de la cabeza eurión-eurión, eur-eur.

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Frente

Punto más lateral de la frente. Se deben palpar las dos prominencias laterales del hueso frontal como punto de referencia, luego se toma la medida con cinta flexible sin tocar al niño, solo viendo la proyección, lo más cerca posible, se mide tres veces.

Bicigomática Distancia entre anchura de la cara superior Zigión-Zigión, Zg-Zg.

Cara inferior Distancia entre el punto Gonion-Gonion, Go-Go

Intercantal externa

Distancia entre los cantos externos de los ojos ex - ex.

Intercantal interna

Distancia medida entre los cantos internos de los ojos. In-In

Palpebral Se mide desde el canto interno al canto externo del mismo ojo.

Nariz Distancia entre el punto más lateral del ala de la nariz de cada lado. Alar-alar

Columnela

Distancia entre ambos bordes de la columnela. Se debe medir con un minicalibrador Vernier o con una regla plástica. En algunos defectos de la región nasal pueden existir alteraciones importantes en la forma de la columnela y en otros casos puede observarse agenesia de ésta.

Filtrum Medida entre los dos pilares cph-cph

Boca

Anchura de la boca o distancia intercomisural se mide entre los ángulos de ésta o queilos (Que-Que) punto más lateral de la comisura labial.

Altura

Craneofacial total

Distancia existente entre el vertex y Gnation en el plano vertical.

Facial anterior Distancia existente entre (n-gn) en el plano vertical

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Nariz Distancia medida entre el punto nasión-subnasal

Longitud columnela

La columnela es la estructura que divide ambas narinas. Se mide preferiblemente con regla plástica transparente intentando no ejercer demasiada presión sobre esta estructura.

Longitud filtrum

Se mide desde la base de la nariz o subnasal (sn) hasta el borde superior del labio superior o vermillion (vm).

Profundidad

Longitud anteroposterior

de la cabeza

Distancia tomada entre (G-Op) Glabela-Opistion. Se mide con la cinta flexible, el niño mirando al frente, lo más quieto posible, no se debe tocar al niño.

Maxilar Distancia entre t-sn tragus.-subnasal

Mandíbula Distancia entre t-gn tragus-gnation

Adaptado de Infante C., (104), González LY,(5) Cárdenas (36). Fig. 6 Medidas Antropométricas

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Referencias Bibliográficas 1. Agnihotri G, Singh D. Craniofacial anthropometry in newborns and infants. Iran J Pediatr. 2007;17(4):332–8. 2. Anibor E, Eboh DEO, Etetafia MO. A study of craniofacial parameters and total body height. Pelagia Res Libr Adv Appl Sci Res. 2011;2:400–5. 3. Villalobos-Alcázar G, Guzmán-Bárcenas J, Alonso-de la Vega P, Ortiz-Rodríguez V, Casanueva E. Evaluación antropométrica del recién nacido. Variabilidad de los observadores. Perinatol Reprod Hum. 2002;16(2):74–9. 4. Figueroa de Quintero O. Conceptos básicos de crecimiento y maduración física. Rev Vitae. 2012;(50). 5. González LY. Biometría Craneofacial en niños de 0-3 años Un estudio longitudinal-Caso Colombia. 2013 [cited 2014 Oct 27]; Available from: http://www.bdigital.unal.edu.co/39483/1/5500522.2013.pdf 6. Saavedra Ontiveros M de los D, Santos Francisco Z, Thompson Chagoyán OC, Noguera Suárez E, Vidal Millán S, Chavira Estefan S del C. Antropometría facial en niños mexicanos de 0-12 años de edad. Bol Méd Hosp Infant Méx. 2000;57(12):672–81. 7. López Rodríguez YN, Contreras CI, Cuervo EC. Antropometría craneofacial en niños de 0 a 4 años-una perspectiva bayesiana [Internet]. Universidad Nacional de Colombia; [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://www.bdigital.unal.edu.co/48854/ 8. Cho BC, Kim JY, Yang JD, Chung HY, Park JW, Hwang JH. Anthropometric study of the upper lip and the nose of infants less than a year of age. J Craniofac Surg. 2006 Jan;17(1):57–61. 9. Omotade OO. Facial measurements in the newborn (towards syndrome delineation). J Med Genet. 1990 Jun;27(6):358–62. 10. Adeyemo AA, Omotade OO, Olowu JA. Facial and ear dimensions in term Nigerian neonates. East Afr Med J. 1998 May;75(5):304–7. 11. Castro Villamizar P, Pulido González AM. Estudio descriptivo de crecimiento y desarrollo craneofacial y de los arcos dentales en una población infantil colombiana desde el nacimiento hasta los seis meses de edad [Internet]. Universidad El Bosque. Facultad de Medicina; 1996 [cited 2016 Jan 24]. Available from: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=190319&indexSearch=ID 12. Fishman LS. Chronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial growth. Angle Orthod. 1979 Jul;49(3):181–9. 13. Hunter CJ. The Correlation Of Facial Growth With Body Height And Skeletal Maturation At Adolescence*. Angle Orthod. 1966;36(1):44–54. 14. Wehby GL, Castilla EE, Lopez-Camelo J. The impact of altitude on infant health in South America. Econ Hum Biol. 2010;8(2):197–211. 15. Gonzales GF, Tapia V. Birth weight charts for gestational age in 63 620

64

healthy infants born in Peruvian public hospitals at low and at high altitude. Acta Paediatr. 2009;98(3):454–8. 16. Germa A, Marret S, Thiriez G, Rousseau S, Hascoët J-M, Paulsson-Björnsson L, et al. Neonatal factors associated with alteration of palatal morphology in very preterm children: The EPIPAGE cohort study. Early Hum Dev. 2012 Jun;88(6):413–20. 17. Guevara Cosme JA, Montero Hechavarría E, Fernández Miralles RM, Cordero Isaac R, Villamil Blanco Y. Factores de riesgo del bajo peso al nacer en el hospital materno de Palma Soriano durante un trienio. Medisan. 2009;13(2):0–0. 18. Machado Martínez M. Efectos de la malnutrición fetal en el crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial [Internet]. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara; 2010 [cited 2014 Nov 17]. Available from: http://tesis.repo.sld.cu/105/ 19. Pérez AB, Martínez MM, Hernández RC, Fiu EB. Relación entre las dimensiones craneofaciales y la malnutrición fetal. Rev Cuba Ortod. 1988;13(2):99–106. 20. Neel NR, Alvarez JO. Factores de riesgo de malnutrición fetal en un grupo de madres y neonatos guatemaltecos. 1991 [cited 2016 Feb 24]; Available from: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/16659 21. Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks. J Pediatr. 1969;74(6):901–10. 22. García Baños LG. Factores de riesgo asociados al bajo peso al nacer. Rev Cuba Salud Pública. 2012;38(2):238–45. 23. Ireton MJ. Relación entre las variables biométricas, ecogeográficas, socioeconómicas y nutricionales con el crecimiento de infantes y adolescentes en la población escolar de Yopal Casanare. Tesis Doctoral] Disponible en Biblioteca central. Universidad Nacional de Colombia. 570.15195 167r. 2003.[Consultado en Septiembre de 2010]; 2003. 24. Mardones-Restat F, Jones de Mardones G. Prediccion de fallas del crecimiento en ninos menores de un ano. Bol Oficina Sanit Panam. 1987;103(5):450–62. 25. Pardo RA, Nazer J, Cifuentes L. Prevalencia al nacimiento de malformaciones congénitas y de menor peso de nacimiento en hijos de madres adolescentes. Rev Médica Chile. 2003;131(10):1165–72. 26. Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. International Anthropometric Study of Facial Morphology in Various Ethnic Groups/Races: J Craniofac Surg. 2005 Jul;16(4):615–46. 27. Farkas LG, Posnick JC, Hreczko TM, Pron GE. Growth patterns in the orbital region: a morphometric study. Cleft Palate-Craniofacial J Off Publ Am Cleft Palate-Craniofacial Assoc. 1992 Jul;29(4):315–8. 28. Farkas LG, Posnick JC, Hreczko TM. Growth patterns of the face: a morphometric study. Cleft Palate-Craniofacial J Off Publ Am Cleft Palate-Craniofacial Assoc. 1992 Jul;29(4):308–15. 29. Farkas LG, Posnick JC, Hreczko TM, Pron GE. Growth patterns of the

65

nasolabial region: a morphometric study. Cleft Palate-Craniofacial J Off Publ Am Cleft Palate-Craniofacial Assoc. 1992 Jul;29(4):318–24. 30. Farkas LG, Posnick JC, Hreczko TM. Anthropometric growth study of the head. Cleft Palate Craniofac J. 1992;29(4):303–8. 31. Cho BC, Kim JY, Yang JD, Chung HY, Park JW, Hwang JH. Anthropometric study of the upper lip and the nose of infants less than a year of age. J Craniofac Surg. 2006 Jan;17(1):57–61. 32. Sinha P, Tamang BK, Chakraborty S. Craniofacial anthropometry in newborns of Sikkimese origin. J Laryngol Otol. 2014 Jun;128(6):527–30. 33. Prieto F, Salazar A. Antropometría de la boca a partir de dos vistas stereo and colorbased mouth antropometry. Dyna. 2010;77(162):225–35. 34. Neazoa ZYO, Ferrer M. Antropometría craneofacial en recién nacidos sanos en el hospital central universitario Dr. Antonio María de Barquisimeto [Trabajo de grado]. [Barquisimeto, Venezuela]: Universidad centroccidental “Lisandro Alvarado”; 2008. 35. Salazar R G, Rocha MA, Mardones S F. ¿Es útil la antropometría para estimar la composición corporal en niños preescolares? Rev Chil Pediatría. 2003 Jan;74(1):37–45. 36. Cárdenas-López C, Haua-Navarro K, Suverza-Fernández A, Perichart-Perera O. Mediciones antropométricas en el neonato. Bol Méd Hosp Infant México. 2005;62(3):214–24. 37. Esteban BM, Tresguerres JAF. Retrasos del crecimiento. Ediciones Díaz de Santos; 1996. 466 p. 38. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Garza C, Yang H. Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference: implications for child health programmes. Public Health Nutr. 2006;9(07):942–7. 39. Avery JK, Chiego Jr DJ. Principios de histología y embriología con orientación clínica/. 2007 [cited 2016 Jan 21]; Available from: http://www.sidalc.net/cgi-bin/wxis.exe/?IsisScript=SUV.xis&method=post&formato=2&cantidad=1&expresion=mfn=006549 40. Sadler TW, Langman J. Langman embriología médica: con orientación clínica. Ed. Médica Panamericana; 2007. 408 p. 41. Collantes AG. Crecimiento y Desarrollo [Internet]. 2009 [cited 2014 Nov 16]. Available from: http://www.galeno.sld.cu/crecedes/articulos/edad.html 42. Laffitte GO, Ysla RF. Crecimiento y desarrollo craneofacial. [Internet]. 2009. Available from: http://articulos.sld.cu/ortodoncia/files/2009/12/crec-y-des-preg.pdf 43. Moore KL, Persaud TVN. The fetal period. Dev Hum Clin Oriented Embryol Phila PA WB Saunders Co. 1998;109. 44. Morimoto N, Ogihara N, Katayama K, Shiota K. Three-dimensional ontogenetic shape changes in the human cranium during the fetal period. J Anat. 2008;212(5):627–35. 45. Lemus Lago ER, Lima Enríquez E, Batista Moliner R, Ocampo L de la R. Bajo peso al nacer, crecimiento y desarrollo en el primer año de vida. Rev Cuba

66

Med Gen Integral. 1997 Apr;13(2):150–8. 46. Beltrán PD, Marcos JM, Gómez JR-A, Uribe AL, del Rey LF-L, Cortés MB, et al. Curvas de desarrollo fetal de los recién nacidos en el Hospital de Cruces (Vizcaya). I. Peso. Esp Pediatr. 1996;44:50–4. 47. Carrascosa Lezcano A, Ferrández Longás A, Yeste Fernández D, García-Dihinx Villanova J y, Romo Montejo A, Copil Copil A, et al. Estudio transversal español de crecimiento 2008. Parte I: valores de peso y longitud en recién nacidos de 26-42 semanas de edad gestacional. In: Anales de Pediatria [Internet]. Elsevier; 2008 [cited 2014 Nov 17]. p. 544–51. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403308702042 48. Streeter GL, others. Weight, sitting height, head size, foot length and menstrual age of the human embryo. Contrib Embryol. 1920;11:143–70. 49. Scammon RE, Calkins LA. The development and growth of the external dimensions of the human body in the fetal period. University of Minnesota Press; 1929. 50. Babson SG, Benda GI. Growth graphs for the clinical assesment of infants of varying gestational age. J Pediatr. 1976;89(5):814–20. 51. González LY, Tejedor FH, López LA, Infante C. Curvas de crecimiento del perímetro cefálico en niños de 0 a 3 años. Una nueva aproximación. Rev Fac Odontol Univ Antioquia [Internet]. 2014 [cited 2014 Nov 17];26(1). Available from: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/odont/article/viewArticle/15651 52. OReilly DM. Medline Plus. Enciclopedia Médica en Español [base de datos en Internet]. Bethesda: National Library of Medicine (US).[actualizado 11 septiembre 2007; citado 7 octubre 2007];[alrededor de 3 p.]. 53. Bonilla AO. Atención estomatológica al binomio madre hij@. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Odontologia; 2006. 54. Hernández G, Olivar A, Torres MH. Guías de manejo en estomatología pediátrica. ECOE Ediciones. 1998; 55. Rojas E, Sarmiento F. Pediatría diagnóstico y tratamiento. Univ Nac Colomb Bogotá Celsus. 2003; 56. Daza P, Mejía J. Semiología neonatal. 2013 [cited 2016 May 3]; Available from: http://bibliotecadigital.univalle.edu.co/handle/10893/5806 57. Dupuis O, Ruimark S, Corinne D, Simone T, André D, René-Charles R. Fetal head position during the second stage of labor: comparison of digital vaginal examination and transabdominal ultrasonographic examination. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;123(2):193–7. 58. (D.O.) FR, Loza EM. Osteopatía y pediatría. Ed. Médica Panamericana; 2005. 336 p. 59. Javier Cifuentes R., Patricio Ventura-Juncá T. Manual de pediatría. Recién nacido, concepto, riesgo y clasificación. [Internet]. 2002. Available from: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Indice.html 60. Valdivia DDC, Soto DMM. Los Nuevos Patrones de Crecimiento de la OMS [Internet]. Catalogado por el Centro de Información y Documentación OPS/OMS Bolivia; 2007. Available from: http://www.ops.org.bo/textocompleto/naiepi-

67

patrones-crecimiento.pdf 61. Lowe MC, Woolridge DP. The normal newborn exam, or is it? Emerg Med Clin North Am. 2007;25(4):921–46. 62. Gonzalo Mansilla C. Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. Rev Actual Clínica Investiga. :341. 63. Richtsmeier JT, Flaherty K. Hand in glove: brain and skull in development and dysmorphogenesis. Acta Neuropathol (Berl). 2013;125(4):469–89. 64. Motch Perrine SM, Cole TM 3rd, Martínez-Abadías N, Aldridge K, Jabs EW, Richtsmeier JT. Craniofacial divergence by distinct prenatal growth patterns in Fgfr2 mutant mice. BMC Dev Biol. 2014 Feb 28;14:8–8. 65. Petrikovsky BM, Schneider E, Smith-Levitin M, Gross B. Cephalhematoma and caput succedaneum: Do they always occur in labor? Am J Obstet Gynecol. 1998 Oct;179(4):906–8. 66. Uhing MR. Management of birth injuries. Clin Perinatol. 2005;32(1):19–38. 67. Sardi ML, Ventrice F, Ramírez Rozzi F. Allometries throughout the late prenatal and early postnatal human craniofacial ontogeny. Anat Rec Hoboken NJ 2007. 2007 Sep;290(9):1112–20. 68. Shajari H, Rashidiranjbar N, Ashrafy M. Anterior fontanelle size in healthy Iranian neonates on the first day of life. Acta Med Iran. 2011;49(8):543–6. 69. Faix RG. Fontanelle size in black and white term newborn infants. J Pediatr. 1982;100(2):304–6. 70. González LYB, Tejedor FH, López LAP, Infante CC. Head circumference growth curves in children 0 to 3 years of age. A new approach. Rev Fac Odontol Univ Antioquia. 2014 Dec;26(1):13–32. 71. Martín Moreno V, Molina Cabrerizo M, Gómez Gómez C. Duración de la lactancia materna, erupción de los primeros dientes temporales y desarrollo antropométrico alcanzado a los dos años de vida. Nutr Hosp. 2006;21(3):362–8. 72. Bishara SE, Jorgensen GJ, Jakobsen JR. Changes in facial dimensions assessed from lateral and frontal photographs. Part I–Methodology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995;108(4):389–93. 73. Singh IJ, Savara BS, Miller PA. Interrelations of selected measurements of the face and body in pre-adolescent and adolescent girls. Growth. 1967 Jun;31(2):119–31. 74. Flores-Mir C, Nebbe B, Major PW. Use of Skeletal Maturation Based on Hand-Wrist Radiographic Analysis as a Predictor of Facial Growth: A Systematic Review. Angle Orthod. 2004 Feb 1;74(1):118–24. 75. Geraedts EJ, Van Dommelen P, Caliebe J, Visser R, Ranke MB, Van Buuren S, et al. Association between head circumference and body size. Horm Res Paediatr. 2011;75(3):213–9. 76. Bosnich Mienert J, Durán Barría J, Ponce Mancilla V, Valdés Navarrete F. Evaluación de los reflejos orofaciales, succión nutritiva y succión no nutritiva en lactantes prematuros y de término, de 3 y 6 meses de edad. 2010 [cited 2016 Mar 1]; Available from: http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/114158/Evaluaci%F3n%20de%20los%20reflejos%20orofaciales%20SN%20y%20SNN%20en%20lactantes%20prem

68

aturos%20y%20de%20t%E9rmino%20de%203%20y%206%20meses.pdf?sequence=1 77. Bakke M, Bergendal B, McAllister A, Sjogreen L, Asten P. Development and evaluation of a comprehensive screening for orofacial dysfunction. Swed Dent J. 2007;31(2):75–84. 78. Bleeckx D, Postlaux G. Deglución. Evaluación y reeducación. EMC - Kinesiterapia - Med Física. 2002;23(2):1–11. 79. Leite-Cavalcanti A, Medeiros-Bezerra PK, Moura C. Breast-feeding, bottle-feeding, sucking habits and malocclusion in brazilian preschool children. Rev Salud Pública. 2007 Jun;9(2):194–204. 80. Dávila MFB. Las proporciones divinas. Cir Plástica. 2005;15(2):118–24. 81. González LY, others. Antecedentes históricos del estudio del crecimiento general y craneofacial humano en la primera infancia. Acta Odontológica Colomb Vol 2 Núm 1 2012 133-149 2027-7822 [Internet]. 2011 [cited 2014 Oct 27]; Available from: http://www.bdigital.unal.edu.co/31049/ 82. Almeida ACD, da Costa Mendes L, Sad IR, Ramos EG, Fonseca VM, Peixoto MVM. Use of a monitoring tool for growth and development in Brazilian children – systematic review. Rev Paul Pediatr Engl Ed. 2016 Mar;34(1):122–31. 83. Luna Jaspe H, Ariza Macías J, Mora Parra JO, Pardo Tellez F, others. Estudio seccional de crecimiento, desarrollo y nutrición en 12.138 niños de bogotá, colombia. Rev Fac Med Vol 37 Núm 1 1971 58-70 2357-3848 0120-0011 [Internet]. 1970 [cited 2015 Aug 14]; Available from: http://www.bdigital.unal.edu.co/24885/ 84. Colombia Info [Internet]. Available from: http://www.colombia.com/colombia-info/informacion-general/geografia/ 85. Colombia - Población 2016 [Internet]. datosmacro.com. [cited 2016 Apr 7]. Available from: http://www.datosmacro.com/demografia/poblacion/colombia 86. Alcaldía Mayor de Bogotá. Secretaría Distrital de Planeación (2012). Plan Desarro 2012-2016 [Internet]. Available from: http://www.sdp.gov.co/PortalSDP/InformacionTomaDecisiones/Estadisticas/ProyeccionPoblacion 87. Secretaria distrital de planeacion, Bayona SMR, Olaya CA. Monografía Engativá 2011 [Internet]. Available from: http://www.sdp.gov.co/portal/page/portal/PortalSDP/InformacionTomaDecisiones/Estadisticas/Documentos/An%E1lisis/DICE072-MonografiaEngativa-31122011.pdf 88. Congreso de Colombia. Codigo de la infancia y la Adolescencia (2006). Ley 1098 2006. 89. DANE. Nacimientos [Internet]. Available from: https://www.dane.gov.co/index.php/es/poblacion-y-registros-vitales/nacimientos-y-defunciones/nacimientos-y-defunciones/118-demograficas/estadisticas-vitales/2879-nacimientos 90. Proyeccion poblacion, Viviendas, Hogares y Personas por Estrato. [Internet]. Available from: http://www.sdp.gov.co/portal/page/portal/PortalSDP/InformacionTomaDecisiones/Estadisticas/ProyeccionPoblacion 91. Análisis Descriptivo de conjunto de datos. [Internet]. 2009 2010. Available

69

from: http://matematicas.unex.es/~mota/ciencias_ambientales/tema2_nuevo.pdf 92. Golalipour MJ, Haidari K, Jahanshahi M, Frahani MR. The shapes of head and face in normal male newborns in South-East of Caspian sea (Iran-Gorgan). J Anat Soc India. 2003;52(1):28–31. 93. Fernández SF, Sánchez JMC, Córdoba A, Cordero JM, Largo AC. Estadística descriptiva. ESIC Editorial; 2002. 576 p. 94. Terrádez-Gurrea M. Análisis de componentes principales. Esp UOC. 2012; 95. Zamudio AL. Regresión Lineal Y No Lineal en Contexto. EAE; 2012. 76 p. 96. Yan X, Kruger JA, Nielsen PMF, Nash MP. Effects of fetal head shape variation on the second stage of labour. J Biomech. 2015 Jun 25;48(9):1593–9. 97. León Medina D, Medina DL, Negrín JGS, Carmona YM. Variables antropométricas básicas y craneofaciales en el primer semestre de vida de niños sanos. Rev Cienc Médicas Pinar Río. 2015 Dec 28;19(6):1054–62. 98. Lapunzina P, Aiello H. Manual de antropometría normal y patológica: fetal, neonatal, niños y adultos [Internet]. Masson; 2002 [cited 2016 Apr 25]. Available from: http://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=120703 99. De Onis M, Organization WH, others. WHO child growth standards [Internet]. Taylor & Francis; 2006 [cited 2016 Jan 25]. Available from: http://www.who.int/entity/childgrowth/publications/obesity_risk/en/ 100. Mota M, Melo A, Burak C, Daltro C, Rodrigues B, Lucena R. Anthropometric cranial measures of normal newborn. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(3A):626–9. 101. Telatar B, Comert S, Vitrinel A, Erginoz E. Anthropometric measurements of term neonates from a state hospital in Turkey. 2009 [cited 2016 May 11]; Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/117778 102. Özkagnici A, Büyükmumcu M, Zengin N, Gündüz K, Koç H. Ocular and periorbital anthropometric measurements in term Turkish newborns. Surg Radiol Anat. 2001 Dec;23(5):321–4. 103. Pittaluga P, Díaz A, Mena N, Corvalán V, others. Curva de crecimiento intrauterino para prematuros entre 23 a 36 semanas de edad gestacional. Rev Chil Pediatría. 2002;73(2):135–41. 104. Infante C, Lorena María Rosas, Benavides BC. Manual de ortopedia maxilar. Modelo diagnóstico de maloclusiones para pacientes en crecimiento. Primera. 2010. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia;