GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań

F318- Sz Wydanie 1 Strona 1 z 2

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA DO ZNIECZULENIA Z-O DO PORODU PP 7

Data i godzina ......................................... Imię i nazwisko pacjentki

PESEL

Numer Księgi Głównej

Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie największego bezpieczeństwa pa-cjentce podczas znieczulenia. W pewnych sytuacjach klinicznych (na przykład podczas po-rodu) możne on wykonywać analgezję regionalną (przewodową) obejmującą tylko określoną część ciała.

Poród jest naturalnym procesem, podczas którego większość kobiet odczuwa ból. Ból może być złagodzony przez podanie środków przeciwbólowych. Analgezja zewnątrzoponowa jest dobrą metodą łagodzenia bólu porodowego. Analgezja taka tylko w niewielkim stopniu obciąża organizm w przeciwieństwie do znieczulenia ogólne-go. Wbrew obawom niektórych pacjentek analgezja regionalna w okolicy kręgosłupa (nado-ponowa lub rdzeniowa) niezwykle rzadko powoduje uszkodzenie nerwów.

Zastosowana analgezja zewnątrzoponowa ma na celu zminimalizowanie bólu podczas porodu i uczynienie go akceptowalnym, ale całkowicie go nie znosi.

Anestezjolog wprowadza plastikowy cewnik do struktur kręgosłupa rodzącej kobiety i przez ten cewnik podaje leki miejscowo znieczulające. Generalnie jest to metoda bezpiecz-na, stosowana w naszym szpitalu od wielu lat a poważne powikłania zdarzają się niesłycha-nie rzadko, musimy jednak poinformować o możliwym ryzyku wystąpienia tych powikłań. Często występujące objawy uboczne: Pani nogi mogą być ciężkie, mogą wystąpić trudności w chodzeniu i oddawaniu moczu oraz świąd skóry. Pani ciśnienie krwi może się obniżyć. Jeżeli spadek ciśnienia będzie duży to podamy dożylnie płyny i odpowiednie leki, które to ciśnienie unormują. Możliwe problemy podczas analgezji zewn ątrzoponowej do porodu: Część badań naukowych sugeruje, że analgezja zastosowana we wczesnym okresie porodu może zwiększyć ryzyko porodu zabiegowego. Inne badania tego jednak nie potwierdzają. Wiele kobiet cierpi na bóle pleców podczas ciąży i po porodzie. Aktualne badania sugerują, że zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej nie wpływa na nasilenie się tego bólu. W nie-których przypadkach po takiej analgezji mogą utrzymywać się przez wiele dni obszary zdrę-twienia w dolnych partiach ciała i w obrębie kończyn dolnych.

Ankieta ta służy do zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Prosimy bardzo dokładnie od-powiedzieć na podane na odwrocie pytania. Wszystkie niejasności prosimy poruszyć pod-czas rozmowy z anestezjologiem i podpisa ć zgodę na analgezj ę zewnątrzoponow ą do porodu .

WYPEŁNIA ANESTEZJOLOG

Wskazania do znieczulenia z-o: ................................................................................................

Ryzyko ASA: ............; BP, HR:.........................................

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, inne: .......................................................................

...................................................................................................................................................

Problemy związane ze znieczuleniem:......................................................................................

.....................................................................................................................................................

GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań

F318- Sz Wydanie 1 Strona 2 z 2

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA DO ZNIECZULENIA Z-O DO PORODU PP 7

PROSZĘ PRZECZYTAĆ PONIŻSZE PYTANIA i ZAKRE ŚLIĆ WŁAŚCIWĄ ODPOWIEDŹ

tak nie nie wiem

Jest Pani w ciąży. Czy ciąża przebiegła bez powikłań ? Jeśli wystąpiły proszę podać jakie: Czy była Pani operowana wcześniej ? Kiedy: Rodzaj zabiegu i znieczulenia: Czy dobrze zniosła pani znieczulenie ? Czy miała Pani transfuzję krwi ? Kiedy: Czy dobrze zniosła Pani tę transfuzję? Czy choruje lub chorowała Pani na : - serce: zawał, choroba niedokrwienna, wada serca, - krążenie: nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności, - choroby naczyń: żylaki, inne: - gruźlicę, rozedmę, pylicę, astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, - żołądek: choroba wrzodowa, zapalenie, - wątrobę: żółtaczka, stłuszczenie, marskość, - zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu moczu, - cukrzycę, dnę moczanową, porfirię, - tarczycę: wole obojętne, nadczynność, niedoczynność, - choroby oczu: jaskra, - choroby nerwów: porażenie, drgawki, padaczka, udar, - zmiany nastroju: depresja, nerwica, - choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienie mięśni, - choroby krwi: skłonności do krwawień, siniaków, - uczulenia: leki, plaster, katar sienny, inne: .

Inne schorzenia:.

Czy Pani pali? Jeśli tak to ile:

Czy używa Pan(-i) środki nasenne? Jeśli tak to jakie:

Protezy zębowe wyjmowane.

Szkła kontaktowe. Proteza oka.

Jakie leki przyjmuje Pani obecnie: .............................................................................................................................................................................

Oświadczenie Pacjentki i zgoda na znieczulenie Dr .......................................................przeprowadził(-a) ze mną rozmowę wyjaśniającą problem analgezji do porodu. Podczas tej rozmowy mogłam pytać o problemy dotyczące rodzaju analgezji, związanego z tym ryzy-ka oraz o inne okoliczności. Nie mam więcej pytań. Wiem, że mogą wystąpić w trakcie lub po wykonaniu na-stępujące powikłania:

• nieskuteczna analgezja • gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego a także szybkie wchłanianie środka znieczulenia przewodo-

wego, które spowoduje zawroty głowy oraz nudności i wymioty • bóle głowy wymagające leczenia (założenie tzw. „łaty”) • utrzymujące się po analgezji zaburzenia czucia i/lub osłabienie kończyn dolnych oraz bóle pleców • złamanie igły lub urwanie cewnika podczas wykonywania analgezji, które będzie wymagało interwen-

cji chirurgicznej • krwiak w miejscu analgezji, który będzie wymagał interwencji chirurgicznej • odczyn zapalny w miejscu analgezji • zatrzymanie oddechu i czynności serca wymagające leczenia na oddziale intensywnej terapii

Prosz ę o wykonanie analgezji zewn ątrzoponowej pomimo mo żliwo ści wyst ąpienia nieprzewidzianych wymienionych komplikacji, które b ędą wymagały dodatkowego leczenia. Zostałam poinformow ana o technice wykonania analgezji zewn ątrzoponowej oraz o mo żliwo ść wyst ąpienia wymienionych powi-kłań. Zrozumiałam, że nikt nie mo że dać gwarancji, że uzyskamy zamierzony bez powikła ń rezultat. Podpis pacjentki: .................................. Podpis i pieczęć lekarza: ..............................................